Slide de Patrocínio

• Sanofi

Papel das Terapias Ablativas nas Metástases Hepáticas

TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos

Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de CâncerEditor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

5º Congresso Brasileiro de Cirurgia Hepato-Pancreato-Biliar

Métodos complementares de TratamentoMétodos complementares de Tratamento

Apoptose e Necrose

QT sistêmica

QT intra-arterial

QT sis + intrarterial

Quimioembolização

Etanolização

Crioterapia

Radiofrequência

Microondas

Laser

Radioisótopos

Eletrólise

Métodos

químicos

Métodos

físicos

Combinados / Thermodox

Tratamentos Combinados

LiverMets Survey 2012 – Estratégias para aumento da ressecabilidade

Sobrevida Metástases ColorretaisSobrevida Metástases Colorretais

Tratamento Sobrevida

Quimioterapia sistêmica 22 meses (0 – 5% / 5a)

Crioterapia 0 - 13% / 5 a

Radiofrequência 0 - 30% / 5 a

Cirurgia 30 - 50% / 5 a

Todos os métodos são seguros... se bem indicados. Todos os métodos são seguros... se bem indicados.

Tratamento Mortalidade (%)

Ressecção < 5,0

Quimioembolização 1,0

QT – intrarterial 1,0 – 2,0

Crioterapia 0, 9

Radiofrequência 2,7

SIRT 1,9

(Hippocrates. Corpus. Kos. 400 BC)

O QUE NÃO FOR CURADO PELA FACA SERÁ CURADO PELO FOGO...

Gerador

Radioablação

Radiofrequência

Ondas eletromagnéticas “à direita” do espectro eletromagnético

Raios Gama e

X

UV Luz visível

Infra-vermelho

Micro-ondas RF

< Energia

> Comprimento de onda

< Freqüência

Radiofrequência

• 400.000 e 1.250.000 Hz

Grande onda (650m) de cargas elétricas que partem do eletrodo ativo através do corpo para o eletrodo dispersor perdendo energia e gerando calor.

Estágios da Radioablação

Aquecimentopor fricção

Conduçãodo Calor

Condução com o tempo . . .

Princípios da Radiofrequência (RF)

• Agitação iônica aquecimento friccional

Tecido próximo ao eletrodo é fonte de calor

Produz temperaturas > 90°C ( > 45-50°C = necrose tumoral )

Aspecto ecográfico do guarda-chuva aberto

RFA assistida por Laparoscopia

Agulha RFA

Diafragma

Fígado Cirrótico

Antes da Ablação

Após Ablação

Bipolar

50 °C

100 °C

37 °C

Perda de CalorEfeito dos Vasos Maiores

Computer 3D-Model Geometry

Cortesia do Dr. Dieter Haemmerich

Influência Negativa do Fluxo Sangüíneo

1 Ano de Follow-Up* Sem novas metástases

TC

Tumor metastático colorectal (aprox. 5 x

4.5cm)

6 meses pós RF (aprox. 3 x 3 cm)

12 meses pós RF(aprox. 2 x 2 cm)

TCs de Follow-up

Pré-op CT Ultrassom

1a semana Pós-op 3 mês Pós-op 6 mês Pós-op

Recidiva

Pré-op CT

1a semana Pós-op 3 mês Pós-op

Recidiva?

Pré-op CT

1a semana Pós-op 3 mês Pós-op 6 mês Pós-op

Pathfinder and RFA

Radiofrequency ablation vs hepatic resection for solitary colorectal liver metastasis: A meta-analysis.

Yun-Zi Wu et al . World J Gastroenterol.2011 September 28; 17(36): 4143-148.

• METODOS: Pesquisa bibliografica de estudos comparando RF e Ressecção para metástases colorretais únicas.

• RESULTADOS: 7 estudos não randomizados. Total de 847 pacientes: 273 tratados com RFA e 574 tratados com ressecção.

• Sobrevida em 5a melhor no grupo Ressecção X RF (OR: 0.41, 95% CI: 0.22-0.90, P = 0.008).

• Recidiva local maior na RF X Ressecção (OR: 4.89, 95% CI: 1.73-13.87, P = 0.003).

• Sem diferenças quanto a Morbi-Mortalidade.

CONCLUSÃO

Ressecção Superior a RF

Outros Métodos Ablativos

• Microondas• Laser• Eletroporação• Radioterapia Estereotaxica• Thermodox (doxorubicina)• HIFU – High Intensity Focused Ultrasound• Crioterapia

Ablação por Microondas• Microondas induz um campo magnético ultra rápido

(2450 MHz), provocando a rotação das moléculas de água em torno da agulha localizada no tumor.

• O diâmetro é menor que a RF (> 2 cm) – Mais sessões mas com tempo curto (60 seg). Não necessita de placa.

• Matsukawa et al relataram 24 pac com CHC e metástases . 60% CHC e 57% das metástases completamente destruídos com resultados melhores que a RF em tumores pequenos.

• Dong et al realizaram ablação por microondas em tumores até 8,7 cm de diâmetro. Seguimento de 23 meses 3 pac com CHC morreram por outra causa e 3 CHC e 5 metástases, desenvolveram novos nódulos.

• As complicações são semelhantes a da RF.

Ablação por Laser• Realizado em equipamento de RM

• Agulha não metálica colocada no tumor com liberação de energia luminosa.

• Avaliado o gradiente de temperatura em tempo real.

• Quando o tumor e adjacências atinem a temperatura desejadas identificada no monitor o laser é desligado.

• Em tumores grandes varias agulhas podem ser inseridas simultaneamente.

• Procedimento de 2 a 5 – min. Sob anestesia.

Eletroporação• The NanoKnife (AngioDynamics) – o principio da eletroporação irreversível as células são

expostas a um campo elétrico potente com alta voltagem ( até 3000 V), o que cria múltiplos orifícios na membrana na célula e a morte celular.

• Não é um método Térmico.

• Não há estudos comparativos estudando este método. • A redução de tamanho da lesão tratada é mais rápida do que a RF (até 1 mês) pós tratamento.

• Permite tratamento próximo a vasos com baixo risco de lesão destes.

Radioterapia EstereotaxicaLong-term effect of stereotactic body radiation therapy for primary hepatocellular carcinoma ineligible for local ablation therapy or surgical resection. Stereotactic radiotherapy for liver Cancer.

Jung H Kwon et al . BMC Cancer 2010, 10:475 doi:10.1186/1471-2407-10-475

Métodos• 42 CHC ≤ 100 cc e inelegíveis a ablação ou ressecção tratados com SBRT: 30-39 Gy . • Volume médio de 15.4 cc e seguimento mediano de 28.7 meses.

Resultados• Resposta completa em 59.6% e parcial em 26.2%.• Progressão fora do campo em 18 pac. (42.9%) e metástases a distância em 12 (28.6%) pac.• Resposta completa local em 59.6%. • Sobrevida 1a e 3a foram 92.9% e 58.6%, respectivamente. • Tumores pequenos tiveram melhor sobrevida.• Sem toxicicidade , somente um caso de falência hepática actínica.

Conclusão• SBRT é uma técnica promissora para pequenos CHC inelegíveis a RF ou Ressecção.

Thermodox

Está em Fase IIIPode ser usada com RFA ou MW externo

HIFU – High Intensity Focused Ultrasond

A crioterapia é um tratamento onde se objetiva a destruição tumoral pelo

congelamento.

Isto se da pois durante os ciclos de congelamento e descongelamento há

formação de cristais de gelo no citoplasma e que lesam a membrana da célula

Crioterapia

Crioterapia

Equipamento de Crioablação de Argônio e Hélio. O fluxo do argônio leva a congelamento e em seguida o fluxo de hélio ao descongelamento.

Crioterapia

Crioprobe com a bola de congelamento.

Crioterapia

Fase de congelamento onde notamos, após o posicionamento no centro da lesão, o probe e o parênquima hepático congelados.

Crioterapia

O procedimento é realizado sob controle ultrasonográfico. Observamos aqui a imagem de sombra acústica decorente da formação da bola de gelo.

Crioterapia

Durante a fase de descongelamento a lesão se torna hipoecogenica e parece desaparecer.

Crioterapia

Fase de descongelamento. Deve-se aguardar até que o probe se solte para poder retira-lo

Crioterapia

Após a retirada do probe os eventuais sangramentos podem ser controlados por sutura, eletrocoagulação

ou coagulação a argônio, como acima.

LiverMets Survey 2012

Recomendação B Nível de Evidência 3

• Até 2cm – RFA

• 3-5 cm – Microwave

• > 5cm – Stereotactic radiation

Conclusão

Os métodos de ablação devem ser vistos como complementares à cirurgia e à

quimioterapia e não como concorrentes.

www.cirurgiaonline.com.br

MUITO OBRIGADO !

carloseduardo@cirurgiaonline.com.br(21) 9132-7752 ou (21) 2103-1500