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I – Data:

17/02/08

II – Responsáveis Técnicos:

Silvana Márcia Bruschi Kelles; Christiane Guilherme Bretas; Izabel Cristina

Alves Mendonça; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres

Talim; Sandra de Oliveira Sapori Avelar;

III – Tema:

Embolização de artéria uterina para embolização de miomas

IV – Especialidade(s) envolvida(s):

Radiologia Intervencionista e Ginecologia

V – Códigos envolvidos:

Rol de procedimentos da ANS: Embolização de Artéria Uterina para tratamento

de miomas

CBHPM:4.08.13.74-6 -Porte 8C, número de auxiliares:01 e porte anestésico 05

VI – Questão Clínica / Mérito:

A embolização de artéria uterina, em pacientes com miomatose, é mais eficaz

e segura que outras técnicas cirúrgicas como histerectomia ou miomectomia

por cirurgia aberta ou vídeo-laparoscópica?

VII – Enfoque:

Tratamento

VIII – Introdução

A miomatose uterina é um achado extremamente freqüente. Estima-se sua

prevalência entre 30 a 40% das mulheres entre 25 e 45 anos de idade. A

maioria das pacientes é assintomática. As evidências científicas no manejo da

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miomatose são escassas. Não existem dados suficientes para decisões

verdadeiramente consistentes sobre a indicação de tratamento.

O risco de malignização do mioma é estimado em 0,1%, o que é considerado

insuficiente como justificativa para histerectomia profilática.

A sintomatologia decorrente da miomatose, às vezes, obriga a intervenção

médica. Sangramento aumentado com repercussão clínica é uma das causas

mais comuns de indicação de histerectomia.

A maior parte dos quadros de sangramento é provocada por miomas

submucosos, acessíveis ao tratamento por histeroscopia – ressecção ou

ablação.

A embolização do ramo da artéria uterina que nutre o mioma é a alternativa

analisada neste trabalho, como tratamento minimamente invasivo.

Conclusão do trabalho:

Descrição da tecnologia: O objetivo da embolização da artéria uterina

para tratamento da miomatose é a oclusão completa da artéria com

partículas embolizantes que provocarão oclusão do vaso e necrose

isquêmica do mioma sem outros efeitos sobre o útero. O procedimento é

realizado por radiologista intervencionista em pacientes internadas. O

procedimento necessita equipamento para angiografia de subtração

digital que possibilite múltiplas angulações. A paciente será submetida à

sedação intravenosa e analgesia durante o procedimento, sendo que a

analgesia deve permanecer no pós-operatório. Todo equipamento para

possível ressuscitação deve estar disponível e a equipe deve ter

treinamento para atuação em emergências.

É realizada uma punção na artéria femoral direita com progressão do cateter

até o ponto de vascularização do mioma. É realizada então a embolização. O

agente mais utilizado para embolização é o álcool polivinil (PVA) disponível em

partículas não biodegradáveis de vários tamanhos suspensas em solução de

contraste. Na medida em que as partículas atingem o vaso alvo, o fluxo do

contraste diminui até a oclusão da circulação, avaliada pela fluoroscopia.

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Todas as mulheres relatam dor importante após o procedimento, além de

náusea e vômitos que requerem a utilização de opiáceos, antinflamatórios não

esteróides e anti-eméticos potentes.1

Indicação da tecnologia:

A abordagem cirúrgica do mioma envolve a miomectomia, histerectomia

ou ressecção histeroscópica quando o mioma é submucoso. A

embolização de mioma surge como uma alternativa que, como outras,

permite conservar o útero. A indicação para embolização de artéria

uterina deveria ser restrita a pacientes com mioma sintomático com

indicação de cirurgia. A paciente deve ser informada sobre as limitações

do tratamento. Pacientes inférteis ou que desejam engravidar

representam um caso particular. Pacientes com contra-indicações para

cirurgia ou que tiveram cirurgia prévia sem sucesso, podem considerar a

embolização uma alternativa aceitável.

O tratamento não tem indicação para adenomiose. A paciente não deve

receber análogos de GnRH nos dois meses que antecedem o procedimento.

Miomas submucosos e intramurais respondem bem à embolização e

diminuem de tamanho entre 60% em seis meses e 70% após um ano do

tratamento. Alguns miomas vão desaparecer totalmente. A taxa de

recorrência de miomas após o tratamento não é conhecida.1

IX – Metodologia:

Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde – BVS

(LILACS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane ), PubMed

1. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas:Embolização terapêutica-

Embolization,therapeutic, mioma/tratamento- myoma/therapy,

Histerectomia- Hysterectomy

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2. Desenhos dos estudos procurados: revisão sistemática, ensaios clínicos

randomizados.

3. População incluída: mulheres na perimenopausa.

4. Período da pesquisa: atualização de 2003 a 2007.

5. Resultados da seleção bibliográfica:

[ x ] Estudos clínicos em humanos:

[ x ] estudos não randomizados: 05

[ x] Avaliação de Tecnologias: 02

[ x] Guidelines

[ x] metanálises e revisões sistemáticas:02

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Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001XX

Grau de

Recomendação

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

1A

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados

Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério

Diagnóstico de estudos nível 1B, em

diferentes centros clínicos

1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado

com Intervalo de Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de

referência Critério Diagnóstico testado em

um único centro clínico

A

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou

nada”

Sensibilidade e Especificidade próximas

de 100%

2A Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Estudos de Coorte


homogeneidade)

de estudos diagnósticos de nível > 2

2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de

Referência Critério Diagnóstico derivado

ou validado em amostras fragmentadas

ou banco de dados

2C Observação de Resultados Terapêuticos

(outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle


homogeneidade)

de estudos diagnósticos de nível > 3B

B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de forma

pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de

referência pobre ou não independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo

fisiológico ou estudo com animais)

X – Principais estudos encontrados:

Revisão sistemática

Gupta e colaboradores2 avaliaram por meio de revisão sistemática, a

comparação entre a embolização de artérias uterinas e procedimentos

cirúrgicos (histerectomia, miomectomia) no tratamento de miomas uterinos.

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Foram incluídos 2 estudos randomizados com 234 mulheres, com período de

seguimento pós-tratamento variável (6 meses a 2 anos). Os desfechos

avaliados englobaram média de permanência e complicações decorrentes dos

procedimentos, além da medida de efetividade (hemostasia) (Pinto 2003)9. O

estudo EMMY (2005)8, avaliou desfechos relativos a complicações peri e pós-

procedimento após 6 semanas por um período de seguimento de 2 anos. Mara

e colaboradores7 avaliaram desfechos como média de permanência hospitalar,

comorbidades (febre, infecção) e avaliação de efetividade (reintervenção, dor,

hemostasia, duração do período de recuperação) em um período de

seguimento médio de 17 meses. Os resultados, de um modo geral,

demonstraram que a embolização oferece vantagens sobre os procedimentos

cirúrgicos (histerectomia, miomectomia), principalmente no que se refere à

baixa permanência hospitalar e retorno às atividades normais. Os níveis de

satisfação (medidos por questionários de qualidade de vida) não demonstraram

diferenças entre os procedimentos. A embolização está associada a maiores

taxas de complicações menos graves no pós-operatório, como secreção

vaginal, hematoma no local da punção e síndrome pós embolização (dor, febre,

náusea e vômitos).Também relaciona-se a maiores taxas de procura por pronto

atendimento e readmissão hospitalar após alta, quando comparada à

histerectomia. Quanto às complicações mais graves não houve diferença entre

os dois grupos. Com relação à fertilidade, a histerectomia vincula-se à perda da

fertilidade se comparada à embolização. A revisão conclui que são necessários

mais estudos para sustentar a superioridade de um ou outro procedimento

avaliado.

Comentário: Revisão sistemática publicada na Colaboração Cochrane, que

exibe critérios de avaliação e randomização, homogeneidade quanto aos

desfechos avaliados, entretanto, evidencia baixo poder estatístico (pequeno

nº de pacientes). As conclusões da revisão, no entanto, são limitadas e

remetem à realização futura de mais estudos.

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Estudos de Avaliação de Tecnologias em Saúde

A revisão promovida pelo NICE3, abordou estudos sobre embolização de

artérias uterinas, histerectomia e miomectomia com delineamentos

metodológicos distintos (1 estudo randomizado, 2 estudos quasi-randomizados,

25 séries de casos). A revisão mostra, com base nos estudos que a compõem,

que a embolização de artérias uterinas promove redução do volume dos

miomas em torno de 40 a 75% além de melhora da sintomatologia associada

ao mioma (60 a 95% dos pacientes). O nível de complicações relacionadas ao

procedimento de embolização, em geral, é baixo. Dentre as complicações,

observaram-se o risco de infecção, febre, necessidade de histerectomia,

sangramentos e dor. Disfunção ovariana foi observada (2,5 a 14% das

pacientes) mas em nível inferior à histerectomia. Concluiu-se que a

embolização de artérias uterinas é um procedimento alternativo à

histerectomia, nas mulheres que pretendem manter a integridade uterina e a

potencial fertilidade.

Comentário: Revisão sistemática do NICE que se baseou em estudos de

baixa qualidade metodológica no que diz respeito à comparação entre

procedimentos terapêuticos (séries de casos, estudos quasi-

randomizados). Apenas 1 questionário de qualidade de vida avaliou os

pacientes por curto período de seguimento (6 meses, em média) e possuía

as características de avaliação adequadas. Não houve declaração de

potenciais conflitos de interesse.

A agência portenha IECS4 (Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy)

em 2006, avaliou a embolização de artérias uterinas em mulheres com miomas

uterinos. A revisão realizada baseou-se em estudos randomizados conhecidos

(Pinto 2003, EMMY 2005), avaliações de outras agências (NICE 2004) e

guidelines (American College of Gynecologists and Obstetricians 2005).11 A

embolização de artérias uterinas foi considerada pela agência como

procedimento alternativo à histerectomia, porém com muitas limitações. As

limitações se devem ao fato de haver poucos estudos randomizados e serem

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de baixa qualidade metodológica para suportar a indicação da tecnologia.

Dentre os aspectos observados pela revisão está o fato de que a embolização

deve ser avaliada como alternativa para mulheres que não possuem

expectativas quanto à gravidez, uma vez que há incertezas quanto à

probabilidade de gravidez após a embolização.

Estudos Clínicos Randomizados ou quasi-randomizados

O estudo randomizado REST5 foi realizado com a participação de 157

pacientes que se submeteram à embolização ou procedimentos cirúrgicos

(histerectomia, miomectomia) para tratamento de miomas uterinos. O desfecho

primário avaliado foi a qualidade de vida após 1 ano da realização do

procedimento (embolização ou procedimento cirúrgico) e os desfechos

secundários relacionavam-se à média de permanência hospitalar, necessidade

de intervenções adicionais, sangramento e dor. Dentre os resultados dos

estudos, não foram encontradas diferenças em 8 itens do formulário que avalia

qualidade de vida (SF-36), em 1 ano. A média de permanência hospitalar no

grupo embolização foi menor que no grupo cirúrgico (1 dia vs 5 dias, p<0,001)

assim como as complicações maiores (12% vs 20%, p=0,22). Algumas

pacientes (9%) que se submeteram à embolização necessitaram repetir um

procedimento terapêutico e após 1 ano de seguimento 13% das pacientes do

grupo embolização haviam retornado ao hospital em função de complicações

maiores ou necessidade de re-intervenção.

Comentário: Os autores declaram conflito de interesses e o estudo foi

parcialmente financiado pela empresa que produz o agente

responsável pela embolização (técnica de embolização não

especificada no estudo).

Goodwin e colaboradores6 realizaram estudo quasi-randomizado com 209

pacientes que se submeteram à embolização de artérias uterinas ou

miomectomia. O objetivo do estudo foi comparar os métodos terapêuticos, e os

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desfechos avaliados foram a qualidade de vida, média de permanência

hospitalar, sangramentos, dor, diferenças nas dimensões do útero, eventos

adversos. Os resultados demonstraram que as pacientes que se submeteram à

embolização permaneceram menos no hospital (1 dia vs 2,5 dias) , retornaram

mais rápido às suas atividades normais (15 dias vs 44 dias), ao trabalho (10

dias vs 37 dias) e o nível de eventos adversos ocorridos foi menor (22,1% vs

40,1%) quando comparado às pacientes submetidas à miomectomia. Em

relação à qualidade de vida global não foram observadas diferenças

significativas entre os 2 grupos de pacientes.

Comentário: Não houve declaração de conflito de interesses nem

citada fonte de financiamento. O estudo não possui delineamento

metodológico adequado (ensaio clínico randomizado) e observou-se

viés de seleção e avaliação.

Mara e colaboradores7 compararam os procedimentos de embolização de

artérias uterinas e miomectomia em mulheres jovens que desejavam preservar

a fertilidade. Um total de 63 mulheres foi submetida à embolização ou

miomectomia. Este estudo teve como objetivo avaliar qual das modalidades

demonstrava maior segurança para preservação da fertilidade, capacidade

invasiva e nível de complicações com período médio de seguimento de 17

meses. A embolização mostrou-se superior quanto à rapidez na execução do

procedimento, menor média de permanência hospitalar, menor perda

sanguínea, menor concentração de mediadores inflamatórios. Todavia, houve

maior necessidade de re-intervenções e taxas reduzidas de alívio sintomático

total após a embolização. Não houve diferenças significativas entre os métodos

quanto à satisfação, sucesso do procedimento, eventos adversos e níveis

hormonais de FSH medidos por 6 meses. Os resultados demonstraram que a

embolização e a miomectomia são procedimentos com taxa de sucesso

elevada e não estão associados a taxa de complicações elevada.

Comentário: Estudo randomizado com baixa casuística, baixa qualidade,

com baixa validade externa (apenas pacientes jovens), sem informações

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sobre tratamentos prévios e tamanho dos miomas. Não está descrito o

critério para randomização, procedimento de embolização, e não há

declaração de conflito de interesses. Período de seguimento foi curto para

avaliação da manutenção da fertilidade das pacientes do estudo.

O estudo EMMY8 comparou os procedimentos de embolização de artérias

uterinas e a histerectomia em pacientes portadoras de miomas uterinos que

apresentavam sintomatologia. Cento e setenta e sete pacientes foram

randomizadas e submetidas, respectivamente, a embolização ou histerectomia.

Os desfechos do estudo foram complicações peri e pós-procedimentos, média

de permanência hospitalar, taxa de readmissão em 6 semanas, visitas

hospitalares inesperadas. As pacientes que se submeteram à embolização

apresentaram maior taxa de complicações maiores (4,9% vs 2,7%, p=0,68),

taxas de readmissão mais elevadas (11,1% vs 0%, p=0,003) e média de

permanência hospitalar menor (2,5 dias vs 5,1 dias, p<0,001). O estudo

concluiu que os procedimentos avaliados são similares e que a embolização

apresenta vantagens importantes para o tratamento das pacientes portadoras

de miomas uterinos.

Comentário: A conclusão do estudo não é suportada pelas análises

realizadas: as complicações maiores foram semelhantes e houve mais

readmissões hospitalares para o grupo da embolização. O único desfecho

significativamente favorável à embolização foi a permanência hospitalar

menor no per-operatório, entretanto as mulheres tiveram que ser

readmitidas pós alta com mais freqüência.

Pinto e colaboradores9 compararam o procedimento de embolização de

artérias uterinas com a histerectomia abdominal no tratamento de miomas

uterinos. Em estudo prospectivo, randomizado e controlado com 57 pacientes

com miomas (>10 cm), as pacientes foram randomizadas em dois grupos

(embolização e histerectomia) e a segurança e efetividade dos procedimentos

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foi avaliada por meio dos desfechos: média de permanência hospitalar,

hemostasia, complicações ou eventos adversos maiores ou menores. As

pacientes do grupo da embolização obtiveram melhores resultados em: taxa de

hemostasia elevada (86%), menor permanência hospitalar (4,1 dias, p<0.001) e

menor incidência de complicações maiores decorrentes do procedimento

adotado (embolização). O estudo concluiu que a embolização é segura e eficaz

no tratamento do sangramento devido a miomas.

Comentário: Estudo de boa qualidade metodológica, porém com pequeno

número de participantes. Os autores descrevem informações relativas à

seleção dos pacientes (tratamento prévios recebidos pela pacientes),

critérios de avaliação (intenção de tratar), randomização, perdas e

exclusões de pacientes.

Guidelines

Andrews e colaboradores10 (Task Force on Uterine Artery Embolization /

Standard Division of the Society of Interventional Radiology) descreveram as

informações pertinentes ao método de embolização das artérias uterinas como

alternativa de tratamento de miomas uterinos. Dentre os pontos mais

importantes destacam-se:

1) Seleção da paciente: sangramento menstrual intenso, dor (pélvica,

lombar, pernas) e sintomas específicos (pressão pélvica, desconforto geral,

inchaço abdominal, incontinência urinária, compressão retal e uretral);

2) Contra-indicações para utilização da embolização: gravidez, infecções

pélvicas ativas, neoplasias malignas, coagulopatias, comprometimento

renal, alergia a contrastes radiológicos, endometriose;

3) Cuidados no período peri e pós-procedimento: é imperativo que a

assistência à paciente seja realizada no sentido de tratar a dor e náuseas

decorrentes do procedimento bem como as possíveis complicações

decorrentes de infecções, com a utilização racional de medicamentos.

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O guideline do “American College of Obstetricians and Gynecologists11

(ACOG), preconiza que para mulheres com miomas uterinos sintomáticos a

histerectomia é a única forma de promover a cura definitiva. Outras formas de

tratamento, determinadas no guideline, incluem a miomectomia como

alternativa importante para mulheres que desejam manter a integridade uterina

para posterior gravidez.

Existe uma revisão sistemática contratada pelo Ministério da Saúde e

disponível no site www.saude.gov"# �, com o título: EMBOLIZAÇÃO PARA O

TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO.

A conclusão dos revisores da Cochrane é a seguinte: A adoção da terapia

por embolização deve incluir a preferência da paciente, desde que seja

informada da possibilidade de gravidez futura, da sua intenção de preservar o

útero, quando a alternativa é a histerectomia. Os custos são aparentemente

menores, com menor período de internação. Foram constatados menor período

de limitação funcional pós-cirúrgica e menor risco de complicações

consideradas maiores com a técnica de embolização, quando comparada à

histerectomia. Há riscos de necrose uterina e tecidos distintos do trato

reprodutivo e choque séptico na embolização, mas ainda estão por ser

determinados. Diante do número de publicações disponíveis e o entusiasmo

dos adeptos da nova técnica, há urgência de estudos controlados de qualidade

metodológica adequada.12

Comentário: a possibilidade de gravidez futura não está definida em

nenhum dos trabalhos apresentados e não pode ser considerada como uma

garantia com esse método. Os custos foram analisados do ponto de vista de

permanência hospitalar exclusivamente, já que o custo da hemodinâmica,

cateteres, fluoroscopia, honorários médicos e o próprio PVA excedem em muito

os custos com a miomectomia ou histerectomia aberta ou por vídeo-

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laparoscopia. Os trabalhos são ainda inconclusivos sobre riscos de

complicações maiores e menores.

XI – Considerações finais:

O tratamento de miomas uterinos apresenta opções consagradas como a

histerectomia, miomectomia, e mais recentemente, a embolização de artérias

uterinas.

Poucos estudos clínicos randomizados compararam a embolização de artérias

uterinas com os procedimentos cirúrgicos citados (histerectomia,

miomectomia).

Os estudos randomizados encontrados5,7,8,9 que realizaram a comparação,

possuem qualidade metodológica baixa (com uma exceção, o estudo de Pinto

e colaboradores9), baixa casuística (que influencia o poder estatístico do

estudo) e heterogeneidade de resultados.

Os desfechos avaliados nos estudos apresentaram-se homogêneos e

centrados nas características clínicas (comorbidades, qualidade de vida,

sintomatologia). Os períodos de seguimento dos pacientes, demonstrados nos

estudos randomizados, mostraram-se curtos, o que limita a conclusão sobre a

efetividade e segurança da embolização frente aos procedimentos cirúrgicos

(histerectomia e miomectomia).

Tanto a embolização quanto a histerectomia atingem seus objetivos no sentido

de promover a minimização do sangramento nas pacientes e manutenção de

qualidade de vida. As diferenças entre os métodos relacionam-se à média de

permanência hospitalar, taxa de complicações maiores e menores, taxa de re-

intervenções e de visitas hospitalares esporádicas (Nível de evidência B).

O guideline descrito por Andrews e colaboradores enfatizou pontos importantes

sobre o tratamento de miomas uterinos: critérios de seleção de pacientes para

a realização da embolização (sangramento menstrual intenso, dor pélvica,

lombar, nas pernas, pressão pélvica, desconforto geral, inchaço abdominal,

incontinência urinária, compressão retal e uretral); contra-indicações para

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realização da embolização de artérias uterinas (gravidez, infecções pélvicas

ativas, malignidade, coagulopatias, comprometimento renal, alergia a

contrastes radiológicos, endometriose) bem como suas complicações (dor,

náuseas, infecções, recidivas de sangramentos). Já a ACOG em seu guideline

estabelece que o único procedimento que promove cura de miomas uterinos é

a histerectomia. Este fato é corroborado pelas evidências encontradas nos

estudos randomizados se for analisado o nível de reincidência de histerectomia

ou ainda quando há falha na embolização, em que se opta por procedimento

cirúrgico (histerectomia) (Nível de evidência C).

Baseado nas evidências encontradas sobre a embolização das artérias

uterinas em comparação a outras intervenções:

- Não diferem com relação ao resultado esperado (hemostasia, qualidade de

vida);

- Não permite definir com certeza se uma paciente poderá preservar a

fertilidade, e, posteriormente, engravidar;

- Apesar da menor média de permanência hospitalar observada nas

pacientes submetidas à embolização, este procedimento suscita maior nível de

visitas hospitalares esporádicas e taxas de re-intervenção, quando

comparados à histerectomia;

- A embolização de artérias uterinas possui critérios para seleção das

pacientes que se submeterão ao tratamento. Cabe ressaltar que este

procedimento também possui contra-indicações, uma vez que não é isento de

complicações;

Desse modo, ainda é precoce a indicação da embolização de artérias uterinas

para tratamento de miomas em relação aos procedimentos consagrados, uma

vez que os estudos randomizados comparando os métodos são limitados, não

possuem qualidade suficiente para garantir a segurança, efetividade e

superioridade da embolização frente à histerectomia ou miomectomia.

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OBSERVAÇÃO: APESAR DA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS

CONSISTENTES PARA BALIZAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO,

ENFATIZAMOS QUE MESMO FAZ PARTE DO ROL DE COBERTURAS DA

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

XIII – Referências: 1. Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists. Clinical Recomendation on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids. Report of a joint working Party. 2000, atualizado em 2006; Acesso em: 20 dez. 2007. Disponível em: http://www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder/ViewResource.aspx?resID=29872&tabID=288

�" Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization

for symptomatic uterine fibroids.(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, n.4, 2007. Oxford: Update Software.�

�3. Coleman P, Ayiku L, Nicholl J, Cross E. Systematic review of the efficacy

and safety of uterine artery embolisation in the treatment of fibroids. National Institute for Clinical Excellence Interventional Procedures Programme -NICE: 110 p., 2004. Acesso em: 19 nov. .2007. Disponível em: .http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ip/ip020systematicreview.pdf.

�4. Riviere AP et al. Uterine artery embolization for the management of uterine

fibroids. Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy: Ciudad de Buenos Aires, 2006. Acesso em 19 nov. 2007. Disponível em: http://www.iecs.org.ar

�5. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, Wu O, Murray LS, Twaddle S, et al.

Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. The REST Investigators. N Engl J Med 2007;356(4): 360-70.

�6. Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC, Stewart EA, Nosher JL, Sterling KM

et al. Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study. Fertil Steril 2006;85(1):14-21.

�7. Mara M, Fucikova Z, Maskova J, Kuzel D, Haakova L. Uterine fibroid

embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility: preliminary results of a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126(2): 226-33.

�8. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, de Blok S, Birnie E, Ankum

WM$�� %�� . Uterine artery embolization versus hysterctomy in the treatment of

� ��

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��

symptomatic uterine fibroids (EMMY Trial): peri and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193(5): 1618-29

�9. Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paúl L, Haya J, de la Cal MA, et al. Uterine

fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment: a prospective, randomized and controlled clinical trial. Radiology 2003;226(2): 425-31.

��! " Andrews RT, Spies JB, Sacks D, Worthington-Kirsch RL, Niedzwiecki GA,

Marx MV et al. Patient care and uterine artery embolization for leiomyomata.. J Vasc Interv Radiol 2004;15(2 Pt 1): 115-20. Acesso em: 19 nov. 2007. Disponível em: http://www.guidelines.gov �

11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Surgical

alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. 10 p., 2005 (revised). Acesso em: 19 nov 2007. Disponível em: http://www.guidelines.gov.

�12. Centro Cochrane do Brasil. Embolização para o tratamento de mioma

uterino. Acesso em: 20 dez. 2007. Disponível em:. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/embolizacao_para_mioma_uterino_txt.pdf

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�Anexo1 - Análise do Impacto Financeiro: O custo da embolização da artéria uterina, cotado em operadora de saúde (valores de novembro de 2007) foi de R$ 6.378,00 por procedimento.

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