2014/2015

Ana Isabel Gonçalves Ferreira

Parto pélvico vaginal – uma opção

clínica na atualidade?

março, 2015

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Obstetrícia e Ginecologia

Tipologia: Monografia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Diogo Ayres-de-Campos

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

Ana Isabel Gonçalves Ferreira

Parto pélvico vaginal – uma opção

clínica na atualidade?

março, 2015

IJIpORTO Projeto de Opção do 60 ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

UNIDADE CURRICULARPROJETO OE Opç:ÃO'OI,.l:kT",,,AO' Ij,QNOG"'''fl'''

FMU FACUU>ADE DE MEDICINAUNIVERSIDADE DO PORTO

Eu, A.rt\C\ lc..btl Crt:roeRlfilt/\ Ç~~U,\AíV , abaixo assinado,V , c .:

nO mecanografico RIJO 1Ol?i~ , estudante do 60 ano do Ciclo de Estudos Integrado em

Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta

integridade na elaboração deste projeto de opção.

Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,

assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as

frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou

redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, .2.-3 1Cj 1.<0 l5

Assinatura conforme cartão de identificação:

~ mC\ç l"'viALvv

DlpORTO Projecto de Opção do 6° ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO~ FACULDADE DE MEDICINAc==J UNIVERSIDADE DO PORTO

UNIDADE CURRICULAR

PROJETO DE o e c s oDI S a li: R l A ç Aoo ••• o N o G R A f I A

NOME

I Ana Isabel Gonçalves Ferreira

CARTÃO DE CIDADÃO OU PASSAPORTE(se estrangeiro) E-MAIL TELEFONE OU TELEMÓVEL

113999721 1anaisabelferreira91@gmail.com 1918325116

NÚMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO

120090137212015

DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO

1Obstetrícia e Ginecologia

TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa)

Parto pélvico vaginal - uma opção clínica na atualidade?

ORIENTADOR

I Doutor Diogo Ayres-de-Campos

COORIENTADOR (se aplicável)

É autorizada a reprodução integral desta DissertaçãojMonografia (riscar o que não interessa) para

efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela

FMUP.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, JQJ O,'S I J.J í~

Assinatura conforme cartão de identificação: _---:-----1~F+l-ro.o.~'-ÇL~.l.C(IWiJ\..Ç~.'~0"'---------------\j

PARTO PÉLVICO VAGINAL – UMA OPÇÃO CLÍNICA NA ATUALIDADE?

VAGINAL BREECH DELIVERY – IS IT STILL AN OPTION?

ABSTRACT

Breech presentation occurs in approximately 3 to 4% of all women with term

pregnancies, and since the publication of the Term Breech Trial, in 2000, in many centers these

fetuses are preferably born by planned cesarean section. However, some European centers

continue to offer planned vaginal delivery for women with singleton term pregnancies in breech

presentation under strict pre-labor selection criteria and intrapartum management guidelines.

This article reviews the evidence on the ideal mode of birth for term breech fetuses, in order to

evaluate the current safety of planned vaginal delivery in industrialized countries.

Keywords: Breech Presentation; Labor Presentation; Obstetric Labor Complications; Vaginal

Breech Delivery

INTRODUÇÃO

A apresentação pélvica ocorre em aproximadamente 3 a 4% das gestações a termo1 e

está globalmente associada a um risco aumentado de morbilidade e mortalidade fetais,

principalmente devido à maior incidência de prematuridade, malformações fetais, compressão

do cordão umbilical e lesões traumáticas durante o trabalho de parto2-4

. A incidência de prolapso

do cordão é inferior a 1% na apresentação pélvica modo nádegas, mas é cerca de 10% nos

modos joelhos e pés4. Assim, o diagnóstico de apresentação pélvica modo joelhos ou modo pés

durante o trabalho de parto e fora do período expulsivo é geralmente considerado uma indicação

para cesariana. Igual situação ocorre quando a cabeça fetal se encontra defletida ou existe uma

anomalia fetal incompatível com o parto vaginal3.

A melhor forma de nascimento para os restantes fetos em apresentação pélvica a termo

ainda não é clara. Se por um lado o parto pélvico vaginal expõe o feto a maior morbilidade, por

outro lado estudos observacionais mostram que a cesariana tem mais riscos de lesão de órgãos

adjacentes, hemorragia major, infeção, tromboembolismo, mortalidade materna, dificuldade

respiratória no recém-nascido, e em gestações subsequentes, mortalidade fetal, placenta prévia e

placenta anormalmente aderente5.

Em muitos hospitais, a cesariana é atualmente considerada o método de eleição nestas

situações6, sobretudo após a publicação em 2000 do “Term breech trial” (TBT)

7, um ensaio

clínico randomizado multicêntrico com grande impacto nesta área do conhecimento (ver

abaixo). Em apenas alguns meses, organizações como o Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG) e o American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG)

definiram a sua posição em favor da cesariana programada para todas as grávidas com fetos de

termo em apresentação pélvica, levando a uma descida quase imediata do número de partos

pélvicos vaginais8, 9

. Um questionário realizado em mais de 80 centros participantes no TBT,

indicou que 92.5% destes centros abandonaram completamente o parto pélvico vaginal em

detrimento da cesariana programada10

. Em 2002, a taxa de cesarianas nos fetos em apresentação

pélvica nos Estados Unidos foi de 86.9%11

.

Contudo, diversos hospitais europeus continuaram a oferecer a opção do parto pélvico

vaginal, usando critérios de seleção bem definidos, e a recente introdução de práticas de

assistência ao parto que evitam a manipulação fetal tem conduzido a uma revitalização do

interesse neste assunto6.

O objetivo deste artigo é rever a evidência científica sobre este tema, de forma a avaliar

a segurança atual do parto pélvico vaginal nos países industrializados.

O “TERM BREECH TRIAL”

O TBT foi um ensaio clínico randomizado realizado em 121 centros de 26 países, com o

objetivo de comparar a cesariana programada com o parto pélvico vaginal planeado, para fetos

de termo em apresentação pélvica7. Foram selecionadas grávidas com 37 ou mais semanas de

gestação, feto único em apresentação pélvica completa ou incompleta, estimativa de peso fetal

inferior a 4000 g, sem contraindicação para o parto pélvico vaginal ou evidência de anomalias

congénitas letais, sem condições que pudessem causar um problema mecânico no nascimento

(como a placenta prévia), sem suspeita de desproporção fetopélvica, sem hiperextensão da

cabeça ou modo pés. O protocolo do estudo assegurava que o parto pélvico vaginal fosse

assistido por um clínico experiente. O desfecho principal foi a mortalidade perinatal e neonatal e

a morbilidade neonatal grave. Os desfechos secundários foram a mortalidade e a morbilidade

materna grave nas seis semanas após o parto7.

Um total de 2083 mulheres participaram no estudo, destas 1042 foram randomizadas

para o grupo do parto pélvico vaginal planeado e as restantes 1041 para o da cesariana

programada. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos

no que diz respeito à mortalidade e morbilidade materna grave (p=0.357). No entanto, a

mortalidade perinatal e neonatal e a morbilidade neonatal grave foram significativamente

inferiores no grupo da cesariana programada (risco relativo [RR] 0.33; intervalo de confiança

[IC] 95% 0.19-0.56; p <0.00017).

Estes resultados permitiram concluir que a cesariana programada reduz de forma

significativa a mortalidade e morbilidade neonatal nos fetos em apresentação pélvica e não está

associada a um maior risco de complicações graves para mãe7. Por cada 14 cesarianas planeadas

adicionais prevenir-se-ía a morte ou uma complicação grave de um feto7.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TBT

Diversos autores questionaram a aplicabilidade dos resultados do TBT, especialmente

em países onde a taxa de mortalidade perinatal é baixa e o parto pélvico vaginal é realizado de

acordo com critérios de segurança bem definidos12, 13

.

O TBT mostra uma vantagem significativa da cesariana, mas só quando esta foi

efetuada antes do trabalho de parto ou na fase inicial do mesmo14

. Quando a cesariana foi

efetuada durante a fase ativa do trabalho de parto, a diferença no desfecho perinatal não foi

significativa14

. De notar que uma percentagem elevada de mulheres foi recrutada durante a fase

ativa do trabalho de parto, 50% no grupo da cesariana e 83% no grupo do parto pélvico

vaginal8.

Um dos critérios de exclusão foi a hiperextensão da cabeça do feto7. Esta condição é

geralmente considerada uma contraindicação para o parto pélvico vaginal e necessita de um

exame imagiológico para o diagnóstico8. No entanto, em mais de 30% das mulheres de ambos

os grupos não foram realizados exames imagiológicos para determinar a posição da cabeça7,

levando a que os resultados fossem mais favoráveis para o grupo da cesariana, já que um feto

com hiperextensão da cabeça que seja randomizado para o grupo do parto vaginal está em clara

desvantagem8.

Para estimativa do peso fetal não foram igualmente realizados exames imagiológicos

em mais de 40% das mulheres de ambos os grupos7. Assim, 5.8% dos fetos no grupo do parto

vaginal apresentavam um peso ao nascimento que excedia 4000 g, em comparação com 3.1% no

grupo da cesariana (p<0.002)7. Esta diferença advém provavelmente dos intervalos de tempo

entre a randomização e o nascimento não terem sido iguais nos dois grupos. A randomização foi

realizada às 37 semanas de gravidez e as cesarianas foram planeadas para as 38 semanas,

enquanto se aguardou pelo início espontâneo do parto pélvico vaginal. Consequentemente, os

fetos deste último grupo apresentavam uma maior possibilidade de continuarem o seu

crescimento e portanto de pesarem mais de 4000 g7, 8

.

Embora a ausência de uma estrutura pélvica apropriada tenha sido considerada um

motivo de exclusão do estudo, a pelvimetria imagiológica não foi realizada em mais de 90% das

mulheres de ambos os grupos e a pelvimetria clínica em cerca de 10% das mulheres de ambos

os grupos7. Alguns casos de mortalidade perinatal estiveram associados a desproporção

fetopélvica15

.

O desenho do estudo determinava que apenas fetos únicos de termo sem evidências de

malformações congénitas seriam incluídos7. No entanto, entre os 16 casos de morte perinatal,

existiram dois pares de gémeos, uma anencefalia e dois casos de morte intra-uterina ocorrida

antes da randomização7.

Em artigos subsequentes, os autores reconheceram que muitos centros participantes não

tinham uma avaliação ecográfica disponível por rotina, ao contrário do que acontece atualmente

em países industrializados16

.

O nível dos cuidados de saúde era de facto muito diferente entre os diversos centros

participantes. Os centros do estudo eram classificados como tendo um nível de cuidados de

saúde elevados (35.2%) se o nascimento por cesariana emergente fosse possível em 10 minutos,

se houvesse algum profissional de saúde no parto responsável pela rápida ressuscitação do feto e

se existissem profissionais de saúde e instalações capazes de ressuscitar e manter um bebé

ventilado por mais de 24 horas. Caso estas condições não se verificassem, o centro era

classificado como tendo cuidados de saúde normais (64.8%)7. Nestes últimos é particularmente

alarmante o intervalo de tempo de 60 minutos para a realização de uma cesariana, de 30 minutos

para uma intubação urgente e de 10 minutos para a colocação de uma máscara de oxigénio.

Estas diferenças colocam o parto vaginal em desvantagem, pela imprevisibilidade do momento

em que este ocorre, e questiona a generalização dos resultados aos centros do mundo ocidental8.

Apesar do protocolo do estudo requerer a presença de um clínico experiente em partos

pélvicos vaginais, 18.5% das mulheres nestas situações foram assistidas por um “obstetra em

treino”, 2.9% por uma enfermeira especialista, e uma mulher foi assistida por uma aluna de

enfermagem da especialidade16

. Vinte e três das 69 crianças que nasceram com morbilidade

significativa (33.3%) tiveram um nascimento assistido por um obstetra pouco experiente ou por

uma enfermeira, situações consideradas atualmente inaceitáveis em países ocidentais14

.

O ensaio terminou mais cedo do que previsto, devido a uma maior incidência de mortes

neonatais no grupo do parto pélvico vaginal7. No entanto, vários casos de mortalidade neste

grupo não estiveram relacionados com o modo de nascimento (Tabela 4 do TBT7). No caso 2

ocorreu uma morte intrauterina de gémeos e o caso 15 tratou-se também de uma morte

intrauterina de um feto em posição cefálica7. Os casos 6 e 9 representam bebés saudáveis que

tiveram alta para o domicílio e que faleceram com um síndrome de morte súbita do lactente ou

após episódios de vómitos e diarreia7. Nos casos 3 e 10, os batimentos cardíacos desapareceram

antes que se pudesse realizar uma cesariana7. Estas mortes parecem estar mais associadas com a

experiência da equipa de saúde e a inexistência de estruturas adequadas para efetuar uma

cesariana de emergência, do que com o modo de nascimento8. A monitorização contínua da

frequência cardíaca fetal poderia ter mostrado sinais mais precoces de hipoxia fetal17

.

Glezerman estima que apenas cinco bebés morreram em consequência do parto vaginal

pélvico e dois devido à cesariana, não havendo uma diferença estatisticamente significativa

entre os dois grupos (p=0.45)8 Esta conclusão não é refutada pelos autores

18.

Cerca de metade dos casos do TBT foram avaliados aos dois anos de idade e o risco de

mortalidade ou de atraso do neurodesenvolvimento não foi diferente entre os dois grupos (3.1%

na cesariana planeada e 2.8% no parto pélvico vaginal)19

. Das 18 crianças com morbilidade

neonatal grave que foram avaliadas aos dois anos, 17 apresentaram um desenvolvimento

neurológico normal e uma faleceu com uma estenose subglótica congénita19

. A única diferença

encontrada aos dois anos foi a menor incidência de “problemas médicos nos últimos meses” nas

crianças que nasceram por parto vaginal (p=0.02)19

. É possível que exista uma associação causal

entre a via do parto e a incidência de alergias e doenças auto-imunes na infância20

. Também ao

fim de dois anos, a única diferença significativa entre os dois grupos relativamente à

morbilidade materna, foi uma maior incidência de obstipação no grupo da cesariana programada

(RR 1.35; IC 95% 1.06-1.70; p=0.02)21

.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS POSTERIORES AO TBT

Em 2006 foi publicado o estudo prospetivo observacional multicêntrico PREMODA

(PREsentation et MODa d’Acouchement)22

, realizado em 138 maternidades em França e 36 na

Bélgica, onde participaram 8105 grávidas com um feto único de termo em apresentação pélvica.

O desfecho principal deste estudo foi uma variável composta que combinava a mortalidade fetal

e neonatal com a morbilidade neonatal grave. O modo de nascimento foi planeado de acordo

com os critérios de seleção recomendados pelo Collègue National des Gynécologues et

Obstétriciens Français. O parto pélvico vaginal podia ser efetuado se o feto não apresentasse

hiperextensão da cabeça e o peso fetal estimado estivesse entre 2500 e 3800 g, ambos

confirmados por ecografia. Para além disto, era necessário que o feto se encontrasse em

apresentação pélvica completa, a mãe apresentasse uma pelvimetria adequada, fosse possível a

cardiotocografia contínua durante o trabalho de parto e houvesse consentimento informado da

grávida22

. Verificou-se o uso da ecografia e da cardiotocografia intraparto em todos os partos e

da pelvimetria imagiológica em 82.4% dos casos7. Cerca de 32% dos bebés nasceram por parto

pélvico vaginal. Não ocorreram diferenças significativas na mortalidade neonatal e perinatal e

na morbilidade neonatal grave entre os dois modos de nascimento (odds ratio [OR] 1.10; IC

95% 0.75-1.6122

), exceto no índice de Apgar aos 5 minutos <4 que foi mais frequente no parto

pélvico vaginal (0.16 vs 0.02; OR 8.92; IC 95% 1.00-79.822

).

Um outro estudo retrospetivo observacional foi realizado na Universidade de Dublin na

Irlanda, com o objetivo de analisar os desfechos obstétrico e perinatal de fetos únicos de termo

em apresentação pélvica, quando eram cumpridos critérios de seleção para o parto pélvico

vaginal e de manipulação ante- e intra-parto13

. A cesariana deveria ser realizada se o feto

apresentasse um peso estimado superior a 3800 g, uma idade gestacional acima das 41 semanas,

modo joelhos ou pés, ou se a grávida manifestasse preferência por esta via. De acordo com o

protocolo do estudo, os partos seriam assistidos por um clínico experiente e estava contra-

indicada a indução ocitócica. Dos 641 casos selecionados, 146 nasceram por parto pélvico

vaginal (49%). Dois recém-nascidos (0.7%) apresentaram um valor de Apgar <7 aos 5 minutos,

mas desenvolvimento neurológico normal às 6 semanas de vida. Não ocorreu nenhuma morte

perinatal relacionada com o modo de nascimento, nem existiram casos relevantes de

traumatismo obstétrico ou de disfunção neurológica. Apenas três lactentes faleceram devido a

anomalias congénitas letais13

.

Na Finlândia foi publicado outro estudo observacional comparando o desfecho perinatal

entre os fetos de termo em apresentação pélvica que nasceram por parto pélvico vaginal, os que

nasceram por cesariana eletiva e os fetos em apresentação cefálica23

. As cesarianas eletivas nos

fetos em apresentação pélvica estavam indicadas se a bacia materna fosse considerada

inadequada, se o feto estivesse em modo pés, se apresentasse uma hiperextensão da cabeça, ou

se tivesse um peso estimado superior a 4000 g. O parto foi assistido por um obstetra experiente

e ocorreu monitorização cardiotocográfica contínua. A pelvimetria imagiológica fazia parte do

protocolo de avaliação antes do parto. Das 986 grávidas que participaram no estudo, 455

tiveram um parto pélvico vaginal. Os resultados não revelaram diferenças significativas na

morbilidade neonatal grave entre os três grupos, à exceção do índice de Apgar ao 1º minuto que

foi significativamente menor no parto pélvico vaginal do que nos restantes dois grupos e no

índice de Apgar ao 5º minuto que foi menor no parto pélvico vaginal do que na cesariana

(p=0.002), mas não foi diferente em relação ao parto vaginal cefálico (p=0.064)23

.

Estes estudos sugerem que nos centros onde o parto pélvico vaginal é praticado

regularmente por clínicos experientes, de acordo com condições rigorosas de seleção e de

segurança, este continua a ser uma opção segura em gestações unifetais13, 22, 23

.

Por outro lado, quando são avaliados num grande número de centros, onde a experiência

clínica, os critérios de seleção e as condições de segurança são muito variáveis, tal como

aconteceu num estudo recente com os dados nacionais Holandeses, os desfechos neonatais são

significativamente piores para o parto vaginal pélvico do que para a cesariana24

.

DISCUSSÃO

Apesar dos ensaios clínicos randomizados serem considerados a evidência científica

mais forte para avaliação dos procedimentos clínicos, estes estudos devem ser analisados

cuidadosamente, de forma a estabelecer como é que os seus resultados podem ser generalizados

para os diversos locais onde se praticam cuidados de saúde. Não estavam disponíveis em muitos

centros do TBT os cuidados de apoio ao parto pélvico vaginal que fazem parte da rotina

assistencial na maioria dos hospitais em países industrializados. Diversos estudos

observacionais posteriores sugerem que o parto pélvico vaginal é seguro quando há experiência,

condições de segurança e critérios de seleção rigorosos3, 6, 13, 22, 23, 25, 26

. Para além disso, a

ocorrência de situações em que a apresentação pélvica é apenas diagnosticada no período

expulsivo26, 27

ou em que está presente num segundo gémeo, demonstram a importância de se

manter a experiência clínica na assistência a este parto, e justificam a necessidade da

implementação de treinos regulares nesta área28

.

Para a seleção adequada dos casos parece ser essencial uma avaliação ecográfica na fase

inicial do trabalho de parto, de forma a determinar o modo de apresentação pélvica, estimar o

peso fetal e detetar a presença ou não de hiperextensão da cabeça fetal3, 29

. A maioria dos

autores está de acordo que a gestação deverá ser de termo e o feto não deve ter uma restrição do

crescimento fetal ou uma estimativa de peso inferior a 2500 g3. O valor máximo da estimativa

de peso considerado seguro para um parto pélvico vaginal é ainda fonte de alguma controvérsia.

Para alguns autores o cut-off deverá ser de 3750 g, enquanto outros referem o percentil 95 para a

idade gestacional.

Devido ao risco aumentado do prolapso do cordão umbilical, a cardiotocografia

contínua é recomendada em quase todos os centros, bem como o exame ginecológico após a

rotura espontânea3.

Existe consenso sobre a necessidade de um exame ginecológico no termo da gravidez

para excluir uma bacia estreita3 e a procidência do cordão umbilical

30. O uso de exames

radiológicos para pelvimetria permanece controverso e muitos centros demonstraram segurança

no parto pélvico sem esta avaliação13, 31

. Alguns autores defendem que deverá ser considerado

em mulheres nulíparas26

. Por outro lado, existe alguma evidência de que a melhor indicação

sobre a adequação da bacia é a rápida progressão do trabalho de parto3.

Na ausência de uma adequada progressão da dilatação cervical, a cesariana é

recomendada pela maioria dos autores. De acordo com os resultados do TBT e PREMODA,

espera-se que a dilatação cervical entre os 5 e os 10 cm demore no máximo 7 horas e que a

duração total do segundo estadio seja inferior a 2.5 horas, o que inclui 90 minutos anterior aos

esforços expulsivos e 60 minutos após o início destes3. A indução do trabalho de parto não está

geralmente recomendada, bem como a aceleração ocitócica, exceto no primeiro estadio do parto

quando ocorrem contrações irregulares4. A analgesia epidural não necessita de ser recomendada

por rotina, mas poderá ser oferecida às grávidas2.

Os profissionais de saúde presentes durante o período expulsivo devem ser experientes

na resolução de complicações do parto pélvico como os braços nucais e a retenção de cabeça

última. Existe alguma evidência de que não devem ocorrer trações fetais ou outras manipulações

antes da exteriorização do umbigo32

, pois estas manobras aumentam o risco de extensão dos

membros superiores e de retenção da cabeça. Na maioria dos centros recomenda-se a presença

de um profissional de saúde especializado em ressuscitação neonatal na altura do parto3.

Na maioria dos hospitais que oferecem a possibilidade de um parto vaginal nas

situações de apresentação pélvica a termo, existe um protocolo escrito sobre os critérios de

seleção supramencionados e os cuidados a serem prestados nestas situações.

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26. Vistad I, Cvancarova M, Hustad BL, Henriksen T. Vaginal breech delivery: results of a prospective

registration study. BMC pregnancy and childbirth. 2013;13:153.

27. Toivonen E, Palomaki O, Huhtala H, Uotila J. Selective vaginal breech delivery at term - still an option.

Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2012;91(10):1177-83.

28. Carcopino X, Shojai R, D'Ercole C, Boubli L. French trainees in obstetrics and gynaecology theoretical

training and practice of vaginal breech delivery: a national survey. European journal of obstetrics, gynecology, and

reproductive biology. 2007;135(1):17-20.

29. Westgren M, Grundsell H, Ingemarsson I, Muhlow A, Svenningsen NW. Hyperextension of the fetal head

in breech presentation. A study with long-term follow-up. British journal of obstetrics and gynaecology.

1981;88(2):101-4.

30. Kinugasa M, Sato T, Tamura M, Suzuki H, Miyazaki Y, Imanaka M. Antepartum detection of cord

presentation by transvaginal ultrasonography for term breech presentation: potential prediction and prevention of cord

prolapse. The journal of obstetrics and gynaecology research. 2007;33(5):612-8.

31. Giuliani A, Scholl WM, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton

breech deliveries at a single center. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;187(6):1694-8.

32. Dunn PM. Erich Bracht (1882-1969) of Berlin and his "breech" manoeuvre. Archives of disease in

childhood Fetal and neonatal edition. 2003;88(1):F76-7.

AGRADECIMENTOS

Um agradecimento especial ao Doutor Diogo Ayres-de-Campos não só por ter

aceite o convite para ser meu orientador, mas também pela sua disponibilidade, apoio

e espírito crítico presentes nas suas sugestões para a realização desta monografia.

Anexo

ACTA OBSTETRICA E

GINECOLOGICA PORTUGUESA Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia

Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology

REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS

REGRAS GERAIS

1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser

simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente

rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações.

2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser

elaborados a convite dos Editores.

3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente

publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas.

4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como

novas submissões.

5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em

consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas

e nas provas finais do artigo.

SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS

1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de

submissões da revista em www.editorialmanager.com/aogp.

2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:

ESTUDO ORIGINAL

ARTIGO DE REVISÃO

CASO CLÍNICO

ARTIGO DE OPINIÃO

CARTA AO EDITOR

Uma sub-secção dos artigos de opinião intitulada “Para lá da Ciencia” permite a submissão de textos sobre a vivência pessoal na

area da Obstetricia e Ginecologia e sobre aspectos históricos da Obstetricia/Ginecologia Portuguesa.

3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares

actuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são

aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é

designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista.

5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode

exceder 300 palavras tratando-se de estudos originais e 150 palavras nos restantes. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autores ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é

diferente de acordo com o tipo de artigo:

ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study

Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.

OUTROS – estrutura livre.

6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos

clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não

pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços.

INFORMATION FOR AUTHORS

GENERAL RULES FOR SUBMMITING ARTICLES

1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous

consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for

publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere.

2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative, except for revision articles that may also be submitted on

invitation from the Editors.

3. Data presented in the manuscript must not have been previously

published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific

meetings.

4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new

submissions.

5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in

accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in

the final proofs of the manuscript.

ONLINE SUBMISSION OF ARTICLES

1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site:

www.editorialmanager.com/aogp.

2. The journal accepts five different types of articles:

ORIGINAL STUDY

REVIEW ARTICLE

CASE REPORT

OPINION ARTICLE

LETTER TO THE EDITOR

A sub-section of opinion articles entitled "Beyond Science" allows the

submission of texts reporting personal experiences in the field of Obstetrics and Gynecology and historical aspects of the speciality in

Portugal.

3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces.

4. The list of authors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than

5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this

number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as “responsible for

correspondence” and his/her contact information should be made

available at the journal submission site.

5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstract in English, which should not exceed 300

words for original studies and 150 words for all other submissions. The text must not include any reference to the authors or to the

institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type:

ORIGINAL STUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.

OTHERS – free structure.

6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports

must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces.

8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar.

9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem

como de publicações anteriores dos dados.

PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS

1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e

figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada.

2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas,

usando a fonte Times New Roman de 11 pontos.

3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima

(excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo:

ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos,

Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras.

ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.

ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.

CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras.

4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem

incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação

prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de

consentimento informado dos participantes.

5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas

por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo.

6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente

relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®.

7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos

citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.

8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo.

9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras,

usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome

da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos

ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.

ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências.

ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.

ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.

CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências.

10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. Todos os autores deverão ser citados

Exemplo de artigos publicados em revistas: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.

Exemplo de Capítulos de livros:: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th

Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214.

11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em

numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem

superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem

duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros.

12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e

submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e

branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências.

13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf,

assinado por todos.

8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied.

9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as

about previous reports of the same data.

PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES

1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures

must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted.

2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point

Times New Roman font.

3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of

the main manuscript vary according to the type of article:

ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods,

Results and Discussion; limit of 3000 words.

REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words.

OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500 words.

CASE REPORT – separate sections with headings: Introduction, Case Report and Discussion; limit of 1500 words.

4. All research involving human subjects or animals should contain a

statement in the text regarding the existance of prior approval by an

appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed

consent from participants.

5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent

at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text.

6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they

should be accompanied by the symbol®.

7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited

in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised.

8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article.

9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using

arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press.

Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but

still under evaluation may not be cited as references.

ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references.

REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references.

OPINION ARTICLE – maximum of 20 references.

CASE REPORT – maximum of 20 references.

10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.All authors must be cited.

Example of articles published in scientific journals: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92.

Example of Book chapters: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB

Saunders;1999:1194-214.

11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman

numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the

table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given

in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables.

12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted

in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be

submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references.

13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’ Guarantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by

all.

CARTAS AO EDITOR

1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente

também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma

resposta dos autores do artigo original.

2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder

750 palavras nem 5 referências.

LETTERS TO THE EDITOR

1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special

interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original

article.

2. Letters to the Editor and replies from the authors should not

exceed 750 words nor 5 references.