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Prof° André Montillo
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Generalidades:
Representam 3% das fraturas nas emergências Mais freqüentes nos jovens Politraumatizado: Traumas de Alta Energia Fraturas: Instabilidade:
• Hemodinâmica • Mecânica
Politraumatizado: ABC da Vida: Hemorragias Internas (“C”) • Pela própria fratura • Lesões Associadas: outros órgãos ou partes mole
Mortalidade das Fraturas Instáveis: 14 à 50% Atendimento Pré Hospitalar: Determinante no Prognóstico
• Hipotensos: 42% de Mortalidade • Normotensos: 3,4% de Mortalidade
No Idoso: menos freqüente • Trauma de Baixa Energia: osso insuficiente (osteoporótico) • Fratura Estável
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Anel Pélvico: • 2 Hemipelves • 1 Sacro
Hemipelves: 3 ossos • Ílio • Ísquio • Púbis
Posterior: • Articulações Sacroilíacas • Complexo Ligamentar Posterior: Estabilidade Biomecânica
Anterior: • Sínfise Púbica
Anéis Pélvicos: • Superior • Inferior
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Posterior: Complexo Ligamentar Posterior: Estabilidade
Ligamentar, são os ligamentos mais fortes do corpo humano: • Ligamentos Sacroilíacos:
Interósseos Anterior Posterior: Estabilidade Vertical: Mais Forte Biomecanicamente
• Ligamento Ilíaco-lombar • Ligamentos Sacroisquiais: Estabilidade Lateral (Rotacional) • Ligamentos Sacroespinhais
Anterior: Sínfise Púbica: • Anel Fibroso • Ligamentos Pubianos: Estabilidade Lateral (Rotacional)
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Asa do ílio
Corpo do Ísquio
Ramo Inferior do Púbis Túber Ísquiático
Ramo do Ísquio
Ramo Superior do Púbis
Corpo do Púbis
Corpo do Ílio
Crista Ilíaca
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Espinha Ilíaca
Tuberosidade Isquiática
Púbis
Superfície Articular
Asa do Ilíaco
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Ligamento Sacroilíaco Anterior
Ligamento Sacroespinhal
Ligamento Sacroisquial
Sacro (Osso Esponjoso)
Hemipelve (Osso Esponjoso)
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Ligamento Ilíaco -lombar
Ligamento Sacroilíaco Anterior
Ligamento Sacroisquial
Ligamento Sacroespinhal
Ligamentos Pubianos Anel Fibroso
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Ligamentos Sacroilíacos Posteriores
Ligamentos Sacroilíacos Posteriores
Ligamentos Sacroilíacos Interósseos
Ligamentos Sacroisquiais
Ligamentos Sacroespinhais
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Anel Superior
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Anel Inferior
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:
Osso Ilíaco
Ligamentos Sacroilíacos Posteriores
Ligamentos Sacroilíacos Interósseos
“Ponte Pênsil”
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles
Tipo A: Estável, arco posterior íntegro
• A1: fraturas por avulsão óssea • A2: fraturas da asa do ilíaco por trauma direto, sem desvio • A3: fraturas transversais de sacro ou cóccix, sem comprometimento do anel pélvico
Tipo B: Instável rotacional, lesão parcial do arco posterior
• B1: Instabilidade em rotação externa unilateral • B2: Instabilidade em rotação interna unilateral • B3: instabilidade rotacional bilateral: “livro aberto”< 2,5cm
Tipo C: Instável rotacional e vertical, lesão completa do arco posterior
• C1: Unilateral, Vertical • C2: Bilateral, Vertical e Rotacional • C3: Bilateral, Vertical nas 2 hemipelves: “livro aberto”> 2,5cm
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles
Tipo A: • Estáveis e minimamente desviadas
Tipo B: • Instável Lateralmente (Rotacionalmente) • Estável Verticalmente
Tipo C: • Instável Lateralmente • Instável Verticalmente
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles
Fraturas: • Estáveis Lateralmente • Estáveis Verticalmente
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles
Fraturas: • Estáveis Lateralmente • Estáveis Verticalmente
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles
Fraturas: • Instável Lateralmente • Estáveis Verticalmente
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles
Fraturas: • Instável Lateralmente • Instável Verticalmente
> 2,5cm
Livro Aberto
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:
Avaliação do Estado Geral Hemodinâmico: Politrauma Avaliação do Tipo de Trauma: Forças que determinam a fratura: Instabilidades da Fratura Avaliação das partes moles: Mecanismo do Trauma: Forças
Laterais e/ou Forças de Cisalhamento (Verticais) • Ferimentos: fraturas expostas • Contusões • Abrasões • Hematomas e equimose
Mobilidade Pélvica: Integridade do Complexo Ligamentar Posterior
• Instabilidade Vertical: pistonagem dos membros inferiores • Instabilidade Lateral: rotação das hemipelves
“Sinal de Destot”: hematomas nas genitálias Sinais de Instabilidades Pélvicas:
• Discrepâncias dos membros inferiores • Rotação dos membros inferiores
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:
Avaliação das Lesões Associadas: • Urológicas: 12%Ferimentos: fraturas expostas
Uretral bulbosa masculina Bexiga Vagina
• Proctológicas • Neurológica: 8%Abrasões • Vasculares: Artéria Glútea Superior, ramo da Artéria Ilíaca Interna
Exame do Toque: Fraturas Expostas Ocultas
• Vaginal • Retal
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico por Imagem: Após a Estabilização da Fratura
Raio X Panorâmico da Bacia: • Antero-Posterior: AP • AP com Inclinação caudal de 45° (In Let): Anel Superior • AP com inclinação cefálica de 45° (Out Let): Anel Inferior
TC com montagem em 3D Avaliação das Lesões Associadas:
• Raio X abdominal • TC abdominal • US abdominal e pélvico • Lavado peritoneal • Uretrocistograma • Arteriografias
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas Estáveis: • Tratamento conservador
Repouso no leito deambulação precoce
Fraturas Instáveis: Politraumatizado • Avaliação adequada no Pré-Hospitalar: ATLS • Avaliação Multidisciplinar • Tratamento Ortopédico na Emergência
Fixador Esterno Tração trans-esquelética no membro inferior
• Fixação Interna: na 1ª semana placas e parafusos barra óssea posterior
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:
Fraturas do Acetábulo: Generalidades:
São um desafio para os ortopedistas Produzidas por traumas de Alta Energia e Alta Velocidade São fratura articulares e traços de fraturas complexos Dificuldades no acesso cirúrgico Estado geral do paciente: Politraumatizado Redução Anatômica Cirúrgica Minuciosa com Fixação Estável e Mobilidade Precoce: Todo o peso corporal passa pelo acetábulo e qualquer irregularidade articular determinara degeneração articular precoce Prognóstico de difícil previsão
Fraturas do Acetábulo: Mecanismo de Trauma:
É o impacto da cabeça femoral no acetábulo que determina a fratura É portanto, a posição da cabeça femoral no momento do trauma, que determinará as características do traço de fratura do acetábulo Associações que agravam a fratura do acetábulo:
• Fratura da cabeça femoral • Luxação coxofemoral
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
O osso Ilíaco é formado pela fusão de 3 ossos: • Ílio • Ísquio • Púbe
Acetábulo: • 2 Colunas: Anterior e Posterior • 2 Paredes: Anterior e Posterior • Teto Acetabular:
região do ilíaco mais saliente sofre maior carga do peso corporal
Se fundem formando a cartilagem trirradiada que se localiza em uma cavidade denominada de
Acetábulo
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
Asa do ílio
Corpo do Ísquio
Ramo Inferior do Púbis Túber Ísquiático
Ramo do Ísquio
Ramo Superior do Púbis
Corpo do Púbis
Corpo do Ílio
Crista Ilíaca
Acetábulo
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
Acetábulo
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
Espinha Ilíaca
Tuberosidade Isquiática
Púbis
Superfície Articular
Asa do Ilíaco
Coluna Posterior
Parede Anterior
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
Coluna Anterior
Parede Posterior
Púbis
Tuberosidade Isquiática
Asa do Ilíaco
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
Forame Isquiático Maior
Nervo Ciático
Fraturas do Acetábulo: Anatomia:
Artéria Femoral
Artéria Circunflexa Medial Femoral
Artéria Femoral Profunda
Fraturas do Acetábulo: Classificação: Judet e Letournel
Fraturas Elementares: 1. Fraturas da Parede Posterior 2. Fraturas da Coluna Posterior 3. Fraturas da Parede Anterior 4. Fraturas da Coluna Anterior 5. Fraturas Transversas
Fraturas Complexas ou Associadas: 1. Fraturas em T 2. Fraturas da Coluna Posterior e da Parede Posterior 3. Fraturas Transversas com fratura da Parede Posterior 4. Fraturas da Coluna Anterior com fratura hemitransversa posterior 5. Fraturas de Dupla Coluna
Esta é uma classificação simples, mas pouco abrangente
Fraturas do Acetábulo: Classificação: Grupo AO Internacional
Tipo A: Apenas 1 elemento do acetábulo está lesado: menos grave
1. Fraturas da Parede Posterior 2. Fraturas da Coluna Posterior 3. Fraturas da Parede Anterior 4. Fraturas da Coluna Anterior
Tipo B: Fratura Transversa, ou associação de mais elementos 1. Fraturas em T 2. Fraturas da Coluna Posterior e da Parede Posterior 3. Fraturas Transversas com fratura da Parede Posterior 4. Fraturas da Coluna Anterior com fratura hemitransversa posterior
Tipo C: Fratura de Dupla Coluna e todas as suas variações: mais grave
A Classificação da AO Internacional é mais complexas, mas tem um espectro maior, permitindo uma melhor separação de grupos e subgrupos
de fraturas
Fraturas do Acetábulo: Classificação: Grupo AO Internacional
Fraturas do Acetábulo: Classificação: Grupo AO Internacional
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico:
Avaliação o Estado Geral: Politrauma (ATLS) Sinais de lesão pélvica: associação com fratura do acetábulo Difícil diagnóstico clínico Dor e Limitação da mobilidade do quadril Escoriação ou equimose em nível de trocanter maior ou joelho Encurtamento do membro inferior: luxação central
Quando Associada a luxação coxo-femoral o diagnóstico clínico torna-se mais evidente:
• Dor no quadril • Mobilização dolorosa • Bloqueio articular • Deformidade Clássica
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Associação com Luxação coxofemoral
Deformidades Clássicas: • Luxação Posterior: Fratura da Parede Posterior
Rotação interna do membro inferior Adução do quadril Avaliação do Nervo Ciático
• Luxação Anterior: Fraturas da Parede Anterior Rotação externa do membro inferior Abdução do quadril Avaliar o Feixe Vasculonervoso Femoral
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Anterior
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem:
Raio X Panorâmico da Bacia Raio X do Quadril:
• Incidência em AP • Incidência em Alar (obliqua externa):
Coluna Posterior Parede Anterior
• Incidência em Obturatriz (obliqua interna) Coluna Anterior Parede Posterior
TC de Quadril TC de Quadril com montagem em 3 D
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Incidência Alar
Coluna Posterior
Parede Anterior
Asa do Ilíaco
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Incidência Alar
Coluna Anterior
Parede Posterior
Foramen Obturatório
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: TC
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: TC
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: TC
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central
Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central
Fraturas do Acetábulo: Tratamento:
Fraturas do Acetábulo: Tratamento
Fraturas do Acetábulo: Tratamento:
Fraturas do Acetábulo: Tratamento:
Fraturas do Acetábulo: Tratamento: Tração Transesquelética
Fraturas do Acetábulo: Complicações:
Sistêmicas: Mortalidade • Óbito:
Hipovolemia Tromboembolismo pulmonar
• Tromboembolismo: TVP: trombose venosa profunda Embolia pulmonar
Locais: Morbidade • Lesão Vascular: rara e relacionada com o acesso cirúrgico • Lesão Nervosa: Nevo Ciático: pelo trauma ou pela cirurgia • Infecção (artrite séptica): pelo procedimento cirúrgico • Necrose da Cabeça Femoral: pelo acesso posterior cirúrgico ou pelo trauma • Ossificação Heterotópica: pelo acesso cirúrgico com grandes desinserções musculares é uma complicação Tardia • Má Redução e Falha na fixação • Artrose Pós-traumática: complicação mais comum