Passaporte
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INFORMAÇÕES PESSOAIS
Sobrenome (todas as variações exatamente como consta no passaporte)
Fraga Machado
Nome (todas as variações exatamente como consta no passaporte)
Altanira
Nome completo no Alfabeto Nativo ( caso não possua, informar “Não se aplica” Você já usou outros nomes ( exemplo:
solteira, religiosa, profissional, pseudônimo, etc. ) ?
(x ) Não( ) Sim: Informar:
a) Outros sobrenomes utilizados:Altanira Honorato Fraga
b) Outros Nomes utilizados:Sexo: ( ) Masculino
( x ) Feminino
Estado Civil oficial:
( ) Casado( ) Solteiro( x ) Viúvo( ) Divorciado( ) Separado Legalmente( ) outros – especifique:
Data de Nascimento 22 de Fevereiro de 1948Cidade de Nascimento ConquistaEstado de Nascimento Minas Gerais
País de Nascimento BrasilNacionalidade: Brasileira
Você possuiu outra nacionalidade além da indicada acima?
(x ) Não( ) Sim: Informar qual a nacionalidade e se possuir passaporte válido, informar numero do passaporte e validade do mesmo:
Número do CPF: Caso não possua informar “Não se Aplica
123452616-68
Número do RG: Caso não possua informar “ Não se Aplica “
482087 SSP-GO
Número do Social Security U.S. A: Caso não possua informar “ Não se Aplica “
INFORMAÇÕES SOBRE ENDEREÇO/ CONTATOS Informações sobre Endereço Residencial
Rua / Avenida / nºApto/Bloco Rua João Velasco de Andrade n° 626 Apto 502Bairro Santa Mônica
Cidade UberlândiaEstado Minas Gerais
CEP 38408-202País Brasil
Este é o endereço para onde o seu passaporte deverá ser enviado após
finalização do processo?
( x) Sim ( ) Não: neste caso informar abaixo para onde o passaporte deve ser enviado:
Rua / Avenida / Apto/ NºBairro
Cidade
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EstadoCEPPaís
Fones: ( fone residencial é obrigatório). Nos outros casos, se não possuir informar “Não se aplica “. Fone residencial com DDD (34) 3213-4363
Fone do Local de trabalho ou Escola se estudante com DDD
Não se aplica
Fone celular com DDD (34) 9962-5922Email: [email protected]
INFORMAÇÕES SOBRE PASSAPORTE Série e Número do Passaporte: FL208609
Número do controle do seu passaporte (Book Number ): caso não possua
informar “Não se Aplica “( passaporte brasileiro não se aplica)
Não se aplica
País emissor do passaporte: BRACidade onde foi emitido o passaporte: Uberlândia
Estado onde foi emitido o passaporte: Minas GeraisPaís onde foi emitido o passaporte: Brasil
Data de emissão do passaporte (dd/mm/aaaa)
21/Outubro/2014
Data de vencimento do passaporte (dd/mm/aaaa)
20/Outubro/2019
Você já teve algum passaporte roubado ou perdido ?
( x) Não( ) Sim: neste caso informar o número do passaporte ( caso não saiba anotar “ NÃO SEI “ ) : Informar o país que emitiu o passaporte:
INFORMAÇÕES SOBRE A VIAGEM AOS EUA Você é o aplicante principal deste pedido de visto? SIM
Se você é o aplicante principal: informar seu motivo da viagem /classificação de visto requerido:
( ) Negócios, conferência ( B1 )(x) Turismo, Visita Familiar ( B2 )( ) Negócios e Turismo ( B1, B2 )( ) Visto de Fronteira ( BCC ) ( ) Estudante ( F, J M, Q )( ) Outros: Especificar a categoria / classificação
Se você não é o aplicante principal deverá informar: (estes campos só devem ser preenchidos para acompanhantes de visto de trabalho ou estudos):
Sobrenome do aplicante principalNome do aplicante principalCategoria do visto requerido ( ) Estudante ( F, J M, Q ): neste caso informar o número
da Sevis ID( ) Outros: Especificar a categoria / classificação: neste caso informar o número da Petição quando necessário ( Visto L, H )
Você já tem planos específicos de viagem ?( ) Sim: informar:
Data de chegada nos EUA ( dd/mm/aaaa) Cidade de desembarque nos EUA
Data da saída dos EUA ( dd/mm/aaaa)Cidade da saída do EUA
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Locais a Visitar ( Cidade / Estado ) ( ) Não: informar:
Data pretendida de chegada nos EUA ( dd/mm/aaaa)
Tempo de permanência pretendidoEndereço pretendido nos EUA:
Rua /Av /NºCidade Estado CEP
Quem vai pagar sua viagem?(x) Recursos próprios, eu mesmo irei pagar minhas despesas de viagem
( ) Outra pessoa( física) irá pagar as despesas de minha viagem. Neste caso informar:Sobrenome ( s ) da pessoa:
Nome ( s ) da pessoa:Telefone da pessoa com DDD:
Email da pessoa ( caso não possua informar não se aplica )
Parentesco do pagador da viagem com o requerente:
Endereço completo do pagador da viagem: ( Rua / Av. / Nº / Bairro /
Cidade / Estado / País / Cep )* Se for o mesmo endereço do requerente
apenas anotar: “mesmo endereço do aplicante )
( ) Empresa / Cia ou Organização irá pagar a viagem. InformarNome completo da empresa / organização
que esta pagando a viagemTelefone da empresa com DDD:
Relação da empresa com o requerente:Endereço completo da Cia ou organização
que está custeando a viagem:
INFORMAÇÕES SOBRE COMPANHEIROS DE VIAGEMExistem outras pessoas viajando com você ? ( ) Não
( x ) Sim: Neste caso informar: sobrenome / nome / parentescoSobrenome (s) Nome (s) Parentesco
Honorato Fraga Célia Prima
Ou você esta viajando com grupo ou Organização?( x ) Não
( ) Sim: Neste caso informar o nome do Grupo ou Organização:
INFORMAÇÕES SOBRE VIAGENS ANTERIORES AOS EUAVocê já esteve nos E.U.A ? ( x ) Não
( ) Sim: informar suas 05 ÚLTIMAS visitas (dia / mês/ ano) e tempo de permanência em cada uma: Data completa de entrada nos EUA para a
visita ( dia / mês / ano) Tempo de permanência em cada entrada
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Você possui / mantém uma carteira de habilitação AMERICANA? ( x ) Não ( ) Sim: informar ( inclusive se tiver mais de uma Licença )
Número da Licença de Motorista ( caso não tenha a informação anotar “ não sei “
Estado emissor da Licença
Você já teve um visto EUA emitido? ( x ) Não ( ) Sim: informar
Data completa do último visto emitido (dia / mês / ano )
Número do visto emitido:Você esta aplicando um mesmo tipo de visto ( conforme o anterior ) ?
( ) Sim ( x ) Não Você esta aplicando no mesmo país onde seu visto foi emitido e este país é a sua principal residência ?
( ) Sim ( x ) Não Você já forneceu as digitais de todos os seus dedos quando da obtenção do último visto USA recebido?
( ) Sim ( x ) Não Você já teve algum visto EUA roubado ou perdido / extraviado ?
( ) Sim : informar o ano do roubo / extravio( x ) Não
Você já teve algum visto EUA cancelado ou revogado?( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto cancelado)
( ) Não Alguma vez lhe foi recusado um pedido de visto dos EUA, ou lhe foi recusada a admissão nos EUA ou
lhe foi retirado um cartão de admissão no ponto de entrada?( ) Sim : explicar /detalhes (onde, quando e tipo de visto recusado)
( ) Não
INFORMAÇÕES SOBRE CONTATOS NOS EUANome do contato ou organização nos EUA – em caso de parentes/amigos ou contatos comerciais nos
EUA:Sobrenome ( S )
Nome ( S )Nome da Empresa / Organização
Relação / Parentesco com vocêEndereço completo ( Rua /Av. Nº /
Bairro / Cidade / Estado / Cep Fone com DDD
Email ( não não possuir anotar “ Não se Aplica “ )
INFORMAÇÕES SOBRE SEUS FAMILIARES DADOS DO PAI:
Nome completo do pai: Bernardo Honorato Fraga
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Data de nascimento 16/Março/1919Seu pai esta nos EUA ? (x) Não
( ) Sim : informarSituação do pai nos EUA: ( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não SeiDADOS DA MÃE:
Nome completo da mãe: Maria Bernardelli FragaData de nascimento 23/Setembro/1925
Sua mãe esta nos EUA ? (x) Não ( ) Sim: informar:
Situação da mãe nos EUA: ( ) U.S Citizen ( ) U.S Legal Permant Resident
( ) NONIMMIGRANT ( ) Outros / Não Sei
Você tem algum parente imediato, não incluindo os pais, nos Estados Unidos?( ) Não
( ) Sim: informar: Nome completo do parente imediato
Parentesco:Situação: ( ) U.S Citizen
( ) U.S Legal Permant Resident( ) NONIMMIGRANT
( ) Outros / Não Sei
Forneça as informações de seu cônjuge atual. Se divorciado/ separado / viúvo, insira as informações cônjuge anterior. Se for solteiro informar “não se aplica “
Nome completo: Domingos leite MachadoData de Nascimento: 22/12/1947
Nacionalidade: BrasileiroCidade de Nascimento: Capitólio – MG
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / Cidade / Estado / Cep
( ) O mesmo do aplicante( ) O mesmo do contato nos EUA
( x ) Eu não sei ( ) Outro: informar
INFORMAÇÕES SOBRE OCUPAÇÃO ATUAL
Ocupação atual (se desempregado, explique): AposentadaNome completo da empresa (se trabalhar) e/ou da escola (se estudar)- caso estudar e
trabalhar, informar de ambos:Endereço completo (Rua /Av. Nº / Bairro /
Cidade / Estado / CEP / País
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Salário Mensal em Moeda Local ( se empregado ). Caso não tenha, informar
“não se aplica “
7.000,00 (sete mil reais)
Descreva brevemente suas funções diárias:
Telefone comercial com DDD:Fax comercial com DDD:
e-mail comercial:
INFORMAÇÕES SOBRE: OCUPAÇÕES ANTERIORES (trabalho, estudos, serviço militar)
Trabalhos Anteriores ao atual: informar os 2 últimos locais de trabalho, como empregado ou empregador, sem contar o atual
Nome completo da empresa: Escola Estadual Belchior de Faria 1° GrauEndereço completo ( Rua /Av. Nº /
Bairro / Cidade / Estado / Cep / PaísRua dos Machados n° 327 Centro Centralina, Minas Gerais, 38390-000 Brasil
Telefone com DDD (34) 32671265Último Cargo Supervisor Pedágogica
Nome completo do supervisor/gerente: Eliene da Silva Data de admissão ( dd-mm-aaaa) 1971Data de demissão ( dd-mm-aaaa) 1995
Descreva brevemente suas funções: Professora, Supervisora Pedagógica, Diretora
Nome completo da empresa:Endereço completo ( Rua /Av. Nº /
Bairro / Cidade / Estado / Cep / PaísTelefone com DDD
Último CargoNome completo do supervisor/gerente:
Data de admissão ( dd-mm-aaaa)Data de demissão ( dd-mm-aaaa)
Descreva brevemente suas funções:Dados da Formação escolar a partir do Segundo Grau/Ensino Médio ( Inclusive ):Caso tenha estudado apenas a Escola Primária anotar: “somente escola primária”
Nome da Instituição: E E “Wilson de Melo” 1º e 2º Graus
Endereço completo ( Rua /Av. Nº / Bairro / Cidade / Estado / Cep / País
Rua Antõnio Virgílio dos Santos Nº 55 Centro Centralina MG Brasil
Curso de Estudo Data do Início ( dd-mm-aaaa)
Data do Término ( dd-mm-aaaa )
Você viajou para outros países nos últimos 5 anos ?
( x ) Não( ) Sim: informar todos os países que visitou nos últimos 5
anos.Você já pertencia, contribuiu, ou trabalhava para uma organização
( ) Não( x ) Sim: informar o nome: APAE e Grupo Luta pela Vida
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profissional, social ou de caridade?Você tem alguma habilidade especializada
ou de formação, em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biológicas ou
experiência química ?
( ) Sim> explique:( x ) Não
Você prestou serviço militar ? ( x ) Não ( ) Sim: responder:País onde prestou o serviço militarNome do batalhão / tipo de serviço
Posição / PatenteEspecialidade Militar
Data do início do serviço ( dd-mm-aaaa)Data do término do serviço ( dd-mm-aaaa)Você já serviu , foi um membro, ou esteve
envolvido com uma unidade paramilitar, unidade de vigilante, grupo rebelde, o grupo de guerrilha, ou a organização
insurgente?
( )Sim > Explique:
( x ) Não
Atenção: após o preenchimento, o aplicante deverá conferir todas as respostas anotadas e verificar se o questionário está completo. Nenhum campo poderá ficar em branco/sem resposta: neste caso o processo ficará pendente e a responsabilidade será do requerente. Ressaltamos que não podemos dar continuidade em processos incompletos; uma vez que o sistema americano não permite campos em brancos ou incompletos.O preenchimento no sistema americano deverá ser em inglês e, portanto, todos os requerentes que desejarem preencher o rascunho já em inglês, poderão fazê-lo e assim, transcreveremos as mesmas na íntegra.
DE ACORDO com o preenchimento e as condições apresentadas:
____________________________________Assinatura do requerente
Data solicitada da entrevista:
Consulado onde deseja a entrevista: ( )SP ( )RJ ( x )DF ( )Recife-PEData pretendida: 1° opção: 2°opção: