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Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

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FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino. PATOLOGIA

DOENÇAS INFECCIOSAS (Professor Raimundo Sales)

As doenças infecciosas matam mais de 10 milhões de pessoas por ano nos países em desenvolvimento, onde a maior parte das crianças morre por infecções respiratórias e diarréias provocadas por vírus e bactérias comuns. Os postulados de Koch, assim como esse capítulo, ligam um microrganismo específico a uma patologia específica e suas manifestações clínicas. Em medicina, uma doença infecciosa ou doença transmissível é qualquer doença causada por um agente biológico (por exemplo: vírus, bactéria ou parasita), em contraste com causa física (por exemplo: queimadura ou intoxicação química). TRANSMISSÃO E DISSEMINAÇÃO DOS MICRÓBIOS Por muitas vezes, a via de entrada pra microrganismos é a própria superfície epitelial ou mucosas, que são barreiras da defesa imunológica inata. Os micróbios podem entrar no hospedeiro por inalação, ingestão, transmissão sexual, picadas de insetos ou animais. Estes apresentam propriedades quimiotáxicas que fazem com que os agentes patogênicos tenham afinidade pelo seu sítio de ação. Em geral, as infecções dos tratos respiratório, gastrointestinal ou genitourinário ocorrem em pessoas saudáveis e são causadas por microrganismos relativamente virulentos que são capazes de lesionar ou penetrar barreiras epiteliais intactas. As principais barreiras biológicas são:

• Pele: o ressecamento constante e a descamação do epitélio queratinizado impermeável serve como barreira, além da competição com as bactérias comensais.

• Trato gastrointestinal (TGI): a maioria dos patógenos gastrointestinais são transmitidos pela alimentação ou por bebidas contaminadas com material fecal. As principais barreiras deste sistema são: acidez gástrica, camada mucosa viscosa que reveste o intestino, as enzimas pancreáticas líticas e dos detergentes biliares, os anticorpos IgA secretados e a competição com as bactérias comensais no colo.

• Trato respiratório: as principais barreiras são os envoltórios mucociliares nas vias aéreas superiores e macrófagos e neutrófilos dentro dos alvéolos. Os microrganismos são contidos pelo muco secretado pelas células caliciformes e são transportados então pela ação ciliar de volta à garganta, onde são engolidos ou depurados. O dano à defesa mucociliar resulta de ataques repetidos por tabagistas e pacientes com fibrose cística, enquanto a lesão aguda ocorre em pacientes intubados e naqueles que aspiram acido gástrico.

• Trato urogenital: o trato urogenital é quase sempre invadido do exterior via uretra. O fluxo (do jato urinário) através do trato urinário várias vezes ao dia e a acidez secundária à hiperinfecção com lactobacilos são meios de prevenção a infecções.

Alguns microrganismos proliferam-se no local da infecção, ainda que outros penetrem na barreira epitelial e se propaguem em outros locais via vasos linfáticos, sangue ou nervos. A propagação microbiana segue, inicialmente, o plano tecidual de menor resistência e a anatomia linfática regional e vascular. No sangue, os microrganismos podem ser transportados livremente ou dentro de células hospedeiras. As manifestações de doença infecciosa podem surgir em locais distantes daqueles em que os micróbios entram. Os agentes infecciosos, para causar doenças, lesionam diretamente os tecidos ao penetrar nas células, liberam toxinas ou comprometem os vasos sanguíneos. Os micróbios também induzem respostas celulares que provocam lesão tecidual adicional, incluindo supuração, cicatrização e reações de hipersensibilidade. Os agentes infecciosos estabelecem a infecção e lesionam os tecidos de três maneiras: (1) eles podem contatar ou entrar nas células hospedeiras e causar diretamente a morte da célula; (2) podem liberar toxinas que destroem as células à


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distância ou danificar vasos sanguíneos, causando morte isquêmica; (3) podem induzir as respostas celulares do hospedeiro que, mesmo direcionadas contra o invasor, causam dano tecidual adicional.

• Mecanismo da lesão viral: os vírus podem danificar diretamente as células hospedeiras entrando nelas e replicando-se à custa do hospedeiro. A predileção dos vírus em infectar certas células e não outras é denominado tropismo tecidual e é determinada por vários fatores, incluindo: receptores da célula hospedeira aos vírus; fatores de transcrição celular que reconhecem o intensificador viral; barreiras anatômicas; temperatura local, pH e defesas do hospedeiro. Os vírus matam as células do hospedeiro por inibir o DNA, o RNA ou a síntese protéica da célula-hospedeira, por lesionar a membrana plasmática, por lisar as células e por induzir uma resposta imunológica do hospedeiro às células infectadas pelo vírus.

• Mecanismos da lesão bacteriana: o dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro depende da habilidade da bactéria em se aderir às células hospedeiras, invadir células e tecidos, e liberar toxinas. As adesinas bacterianas incluem os pêlos filamentosos e hemaglutininas, que determinam quais células do hospedeiro serão atacadas. As bactérias podem se reproduzir dentro dos fagolisossomas ou do citosol.

CATEGORIAS DE AGENTES INFECCIOSOS VÍRUS

� Constituem organismos intracelulares obrigatórios; � Contém DNA ou RNA dentro de um capsídeo ou revestimento protéico ou esférico, o qual pode ser circundando por uma

dupla camada lipídica (envelope); � Causa doença aguda (Ex: resfriados, gripes), latência por período prolongado e reativação a longo prazo (Ex: herpesvírus)

ou doença crônica (Ex: HBV e HIV). BACTERIÓFAGOS E PLASMÍDEOS São elementos genéticos móveis que codificam fatores de virulência bacteriana (Ex: adesinas, toxinas ou resistência ao antibiótico). BACTÉRIAS

� Carecem de núcleos, porém apresentam paredes celulares rígidas, contendo duas camadas duplas de fosfolipídios (espécies Gram-negativas) ou uma única dupla camada (bactérias Gram-positivas).

� São as principais causas de doença infecciosa severa; � Crescem no meio extracelular (Ex: Pneumococcus) ou intracelular (Ex: Mycobacterium tuberculosis)

CLAMÍDIA, RICKETISA E MICOPLASMA

� São similares às bactérias, porém carecem de certas estruturas (uma parede celular-micoplasma) ou capacidades metabólicas;

� As clamídias provocam infecções geniturinárias, conjuntivite e infecções respiratórias dos neonatos. � As Ricketsias são transmitidas por insetos, inclusive piolhos, carrapatos e ácaros. � Os microplasmas ligam-se à superfície das células epiteliais e provocam pneumonia atípica ou uretrite não-gonocócica.

FUNGOS

� Apresentam paredes celulares espessas, contento ergosterol, e crescem em seres humanos como tubos delgados e brotamento de células leveduriformes;

� Podem produzir em indivíduos saudáveis infecções superficiais, abcessos ou granulomas; em indivíduos imunocomprometidos, geram infecções sistêmicas caracterizadas por necrose tecidual, hemorragia e oclusão vascular.

� Em pacientes com AIDS, o organismo oportunista Pneumocystis carinii provoca uma pneumonia letal. PROTOZOÁRIOS

� São células únicas com um núcleo, uma membrana plasmática flexível e organelas citoplasmáticas complexas � O Trichomonas vaginalis é transmitido por via sexual.

HELMINTOS

� São organismos multicelulares altamente diferenciados com ciclos de vida complexos � Provocam doença em proporção ao número dos organismos infectantes

ECTOPARASITAS

� São artrópodes (Ex: piolho e carrapatos) que se fixam e vivem sobre a pele e podem ser vetores para outros patógenos. INFECÇÕES VIRAIS Para danificar as células do hospedeiro, os vírus necessitam ser reconhecidos por receptores das células hospedeiras. Os vírus possuem proteínas específicas na superfície celular que se ligam às proteínas particulares da


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superfície da célula hospedeira (Ex: a proteína gp120 do HIV liga-se ao CD4 nas células T). Vale ressaltar que a primeira célula que chega a um foco de infecção viral não é o neutrófilo, mas sim, o linfócito. Uma vez que os vírus estejam dentro das células hospedeiras, eles podem destruí-las ou causar dano tecidual de várias maneiras:

� Realizar uma fase epissomal, ou seja, utilizar do próprio citoplasma do hospedeiro para replicar sem ser necessário imprimir seu genoma. Entretanto, os vírus podem, por meio de uma transcriptase reversa, imprimir seu genoma e tomar o controle da maquinaria genética de uma célula;

� Inibindo a síntese de DNA, RNA ou de proteínas da célula hospedeira; � Danificar diretamente a integridade da membrana plasmática da célula hospedeira; � Causar a lise das células hospedeiras como faz o vírus influenza com as células epiteliais respiratórias e o

vírus da poliomielite e da raiva com os neurônios; � Manipular e induzir a morte programada das células (apoptose); � Induzir a ativação do sistema imune, em que os macrófagos podem atacar as células infectadas por vírus.

Estas células passam a apresentar proteínas (via MHC de classe I) que foram sintetizadas pelo genoma viral; � Podem danificar as células envolvidas na defesa antimicrobiana do hospedeiro, gerando infecções

secundárias; � Destruição viral de um tipo de célula que pode causar a morte de outras células que dependem delas; � Alguns vírus podem causar a proliferação e transformação celulares resultando em cânceres.

INFECÇÕES POR CITOMEGALOVÍRUS São infecções latentes crônicas (infecções por herpesvírus) de grande importância clínica. O citomaglovírus (CMV), um herpesvírus do grupo-β, pode produzir uma grande variedade de doenças, dependendo da idade do hospedeiro e, mais importante, da condição imune deste. O principal envelope glicoprotéico do CMV liga-se ao receptor de crescimento epidérmico do hospedeiro e passa a causar uma infecção do tipo mononuclear ou assintomática em indivíduos saudáveis, mas causa infecções sistêmicas devastadoras em neonatos e pacientes imunocomprometidos. Em cortes histológicos, não é possível observar o vírus dentro da célula, mas sim, os seus efeitos citopáticos na mesma. O que aparece é a visualização de inclusões mal definidas citoplasmáticas e nucleares, deixando a célula com um aspecto de olho de coruja devido a formação de uma grande esfera basofílica circundada por um halo claro. Pode atingir o epitélio, o endotélio, os pneumócitos e células do TGI. O CMV disseminado causa necrose focal com inflamação mínica em qualquer órgão. Pode ocorrer infecções congênitas, em que o vírus é adquirido da mãe com infecção primária (que não tem imunoglobulinas protetoras), desenvolvendo a doença da inclusão citomegálica (DIC). A DIC se parece com eritroblastose fetal. Os lactantes afetados podem sofrer retardo do crescimento intra-uterino, ser profundamente doentes e manifestar icterícia, hepatoesplenomegalia, anemia e encefalite. A manifestação clínica mais comum da infecção pelo CMV em hospedeiros imunocompetentes além do período neonatal é uma doença infecciosa do tipo mononucleose, com febre, linfocitose atípica, linfadenopatia, e hepatomegalia acompanhada por resultados de testes anormais da função hepática. Em indivíduos imunocomprometidos (pacientes beneficiários de transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea e pacientes com AIDS) apresentam uma séria disseminação do CMV, pondo em risco a sua vida por afetar principalmente os pulmões (pneumonite), TGI (colite) e retina (retinite). O sistema nervoso central é geralmente poupado. Na infecção pulmonar, um infiltrado mononuclear intersticial com focos de necrose se desenvolve acompanhado por células aumentadas típicas com inclusões. VÍRUS DO HERPES SIMPLES O HSV-1 (acomete o hemicorpo superior) e o HSV-2 (acomete principalmente o hemicorpo inferior) difere sorologicamente, porém são geneticamente similares e causam um conjunto similar de infecções primárias e recorrentes. São vírus grandes, com duplo filamento de DNA, circundados por um envelope, os quais são neurotrópicos e provocam o herpes simples (HSV-1), o herpes genital (HSV-2), cegueira corneal e encefalite (raramente). Nas infecções primárias, o HSV-1 e HSV-2 replicam-se e provocam lesões vesiculares na epiderme da pele e das mucosas. Nas infecções secundárias, os herpesvírus, que permanecem latentes nos neurônios, espalham-se, a partir dos gânglios regionais, para pele e membranas mucosas. A gengivoestomatite, geralmente encontrada em crianças, é causada pelo HSV-1. Trata-se de uma erupção vesicular que se estende da língua à retrofaringe e causa linfadenopatia cervical. O herpes genital é causado geralmente pelo HSV-2, sendo caracterizado pela formação de vesículas nas membranas da mucosa genital, bem como na genitália externa que são rapidamente convertidas em ulcerações superficiais, cercadas por um infiltrado inflamatório. As lesões por herpesvírus mostram grandes inclusões intranucleares portadoras do vírus, róseas ou purpúreas, com a produção de sincícios multinucleados, os quais são diagnosticados em esfregaços do líquido oriundo de vesículas intraepiteliais (preparações de Tzanck).


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VÍRUS VARICELA-ZOSTER Duas condições (varicela e herpes-zóster) são causadas pelo vírus varicela-zóster (VVZ). A infecção aguda com VVZ causa varicela (catapora); reativação do VVZ causa herpes-zóster. Varicela e herpes-zoster nada mais são que manifestações clínicas diferentes de uma mesma doença. Como o HSV, o VVZ infecta membranas mucosas, pele e neurônios e causa uma infecção primária auto-limitada em indivíduos imunocompetentes. Ao contrário da HSV, o VVZ é transmitido de forma epidérmica por aerossóis, dissemina-se hematogenicamente e causa lesões cutâneas vesiculares disseminadas. O VVZ infecta os neurônios e/ou células satélites em torno dos neurônios no gânglio da raiz nervosa dorsal sensitiva (por isso a razão de tanta dor, que é tratada com vitamina B1 que é antineurítica) e a infecção pode retornar muitos anos depois causando o herpes-zoster. A recorrência localizada do VVZ é mais frequente e dolorosa nos dermátomos inervados pelo gânglio do trigêmeo. O enxantema da varíola ocorre aproximadamente duas semanas após a infecção respiratória. Cada lesão avança rapidamente de uma mácula para uma vesícula, eu se parece com uma gota de orvalho numa pétala de rosa. No exame histológico, as vesículas da varíola contêm inclusões intranucleares nas células epiteliais como aquelas do HSV-1. Após poucos dias, a maioria das vesículas da varíola se rompe, descama e cura-se por regeneração, deixando cicatrizes. O herpes-zóster ocorre quando os VVZ que permaneceram por um longo período em latência no gânglio da raiz dorsal após uma infecção prévia de varicela são reativados e infectam nervos sensitivos que carregam o vírus para um ou dois dermátomos correspondentes. Ocorre dor especialmente forte quando os nervos trigêmio e facial são acometidos, causando paralisia facial (síndrome de Ramsay Hunt). Nos gânglios sensitivos, há um infiltrado predominantemente mononuclear, denso, com inclusões herpéticas mononucleares dentro dos neurônios e suas células de sustentação. VÍRUS DA HEPATITE A A hepatite A é uma doença aguda do fígado causada pelo vírus da Hepatite A (HAV � Familia: Picornaviridae; Gênero: Hepatovírus), geralmente de curso benigno. O vírus da Hepatite A é de RNA unicatenar (simples) positivo (é usado diretamente como mRNA na síntese proteica). Tem capsídeo icosaédrico, mas não possui envelope. O vírus é muito resistente a condições externas adversas (sobrevivendo em temperaturas relativamente altas, como a 60oC por 30min). A transmissão se dá por via oral-fecal, uma vez que o vírus não se encontra nas secreções naturais do corpo, sendo mais freqüente em crianças e adolescentes. É transmitido, por exemplo, por meio de alimentos contaminados ou água (do mar ou de piscinas, por exemplo). O período de incubação dura cerca de um mês (2 a 4 semanas). No intestino infecta os enterócitos da mucosa onde se multiplica. Daí dissemina-se pelo sangue, e depois infecta principalmente as células para as quais mostra a preferência, os hepatócitos do fígado (causando icterícia). Este tropismo é devido à abundância nessas células dos receptores membranares a que o vírus se liga durante a invasão. Os vírions produzidos são secretados nos canais biliares e daí migra para o duodeno, sendo expelidos nas fezes. Os sintomas são tantos devidos aos danos do vírus como à reação destrutiva para as células infectadas pelo sistema imunitário. No sangue, ocorre a produção de IgM e IgG anti-HAV, garantindo uma imunidade permanente ao indivíduo. Mais da metade dos doentes poderão ser assimtomáticos, particularmente crianças. Surgem geralmente de forma abrupta febre, dor abdominal, náuseas, alguma diarréia que se mantém durante cerca de um mês. Mais de metade dos doentes desenvolve icterícia. Em 99,9% dos casos segue-se a recuperação e cura sem problemas. Em 0,1% dos casos, o HVA pode gerar uma hepatite fulminante por insuficiência hepática aguda, diferentemente da hepatite B e C, que geram quadros mais complexos. A hepatite A, por se tratar de uma doença benigna, não provoca, portanto, uma fase crônica, sem cursar para uma fase de portador, cirrose ou hepatocarcinoma (cancro do fígado). VÍRUS DA HEPATITE B O vírus da hepatite B (HBV), o agente etiológico da “hepatite sérica”, é uma causa significante de doença hepática aguda e crônica em todo o mundo. É uma doença infecciosa frequentemente crónica causada pelo vírus da Hepatite B (HBV � Família: Hepadnaviridae; Gênero: Orthohepadnavirus), um vírus de DNA, mais complexo, com um período de incubação que pode chegar a 6 meses. A transmissão pode se dar por via parenteral (agulhas infectadas e transfusão sanguíena), perinatal (transmissão vertical, que geralmente forma portadores assintomáticos) e sexual. Diferentemente do HAV, está presente nas secreções corpóreas. A hepatite B apresenta uma fase aguda (de forma fulminante em 1% dos casos) mas que pode regridir; e pode progredir ainda para uma fase crônica (em uma pequena porcentagem), com cirrose hepática ou hepatocarcinoma. O vírus da hepatite D é um vírus defeituoso (não tem a capacidade de formar cápsulas e antígenos de superfície) que só ataca células já infectadas pelo HBV piorando o prognóstico dos doentes com hepatite B crônica. Isso acontece porque o HDV necessita de um antígeno de superfície gerado por infecções do HBV. Quando os dois vírus são contraídos simultaneamente por um mesmo indivíduo, desenvolve-se coinfecção, sendo um pouco mais grave. A superinfecção acontece naqueles casos em que a criança, portadora assintomática do vírus B, contraiu o vírus D, passando a apresentar um prognóstico mais reservado e mais grave que a coinfecção. A hepatite B pode, portanto, se manifestar clinicamente das seguintes maneiras:


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� Infecção assintomática; � Infecção aguda que pode regredir totalmente; � Raramente, desenvolver uma hepatite aguda fulminante; � Estado de portador assintomático (geralmente, acontece quando a via de transmissão foi vertical); � Hepatite crônica sem evolução; � Hepatite crônica com evolução para cirrose ou para hepatocarcinoma; � Desenvolvimento da hepatite D.

VÍRUS DA HEPATITE C A hepatite C é uma doença viral do fígado causada pelo vírus da hepatite C (HCV � Família: Flaviviridae; Gênero: Hepacivirus). A hepatite C pode ser considerada a mais temida e perigosa de todas as hepatites virais, devido à inexistência de vacina e limitações do tratamento, e a sua alta tendência para a cronicidade que complica eventualmente em cirrose hepática mortal. É uma das causas mais frequêntes de cirrose hepática de etiologia desconhecida. O vírus da hepatite C é um RNA-vírus flavivirus, um dos poucos dessa família (que inclui os vírus da dengue, febre amarela e Nilo ocidental) que não é transmitido por artrópodes. A transmissão deste vírus é feita por via parentérica (por transfusão sanguínea). Ele é capaz de sobreviver em temperaturas de 100oC por 2 minutos. Em 85% dos casos, incluindo quase todas as crianças, a hepatite inicial pode ser assintomática ou leve. O sistema imunitário não responde eficazmente ao vírus, e o resultado é cronicidade em 80% dos casos. Destes, 40% progridem rapidamente para cirrose e morte; 25% progridem lentamente com cirrose e morte ao fim de 10 anos; e outros 35% após 20 anos. O cancro do fígado surge em mais 5% após 30 anos. Os restantes tornam-se portadores a longo prazo, infecciosos. A incidência de hepatite C pôde ser reduzida pelo rastreamento adequado de doadores de sangue nas últimas décadas. Hoje, apenas 5% dos novos casos são adquiridos dessa forma. A melhor forma de prevenção reside no combate ao uso de drogas endovenosas. Há evidências de que o tratamento da hepatite C reduz o risco de surgimento do hepatocarcinoma. PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) Os vírus do papiloma humano (HPV) são vírus de DNA não-envelopados membros da família papovavírus. Alguns HPV causam papilomas (verrugas), tumores benignos de células escamosas sobre a pele, enquanto outros tipos de HPV estão associados a verrugas que podem evoluir para malignidades, particularmente, carcinoma de células escamosas do cérvix. Em resumo, os subtipos HPV1, HPV2 e HPV4 produzem verrugas vulgares; determinados subtipos produzem condilomas aculminados genitais e perineais. Estes grupos de lesões elementares da pele produzidas pelo HPV são genericamente chamadas de papilomas, neoplasias benignas. Os subtipos HPV16, HPV18 e HPV31 apresentam uma capacidade carcinogênica elevada, com a tendência de desenvolver câncer de colo do útero, de penis e de vagina. Em cortes histológicos, as mucosas acometidas por HPV apresentam células claras características com núcleos enrrugados semelhantes à uva-passa, sendo encontradas, geralmente, binucleações. Estas lesões consistem de alterações citoarquiteturais compatíveis com lesão HPV induzida. Nas camadas espinhosas superiores do epitélio, o HPV leva a uma vacuolização perinuclear característica nas células epiteliais (coilocitose) formando o próprio halo claro em torno do núcleo enrugado. VÍRUS INFLUENZA E PARA-INFLUENZA São vírus que acometem o trato respiratório. O vírus influenza é o agente etiológico da gripe, enquanto que o para-influenza causa a laringotraqueobronquite. Esta afecção é caracterizada por um edema na traquéia que causa uma estenose na mesma, fazendo com que a tosse da criança se assemelhe a um latido, daí a denominaçãode crup para esta patologia. O vírus influenza é, portanto, o causador da gripe. A sintomatologia clássica da doença engloba febre, dores musculares, tosse, dor de cabeça, irritação na garganta e secreções nasais. Os vírus se multiplicam no epitélio ciliado das vias respiratórias superiores e inferiores, causando necrose celular e irritação. OBS1: O Haemophilus influenzaa é uma bactéria resistente a penicilina casadora de meningite em crianças.


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VÍRUS EPSTEIN-BARR O EBV causa mononucleose infecciosa, uma disfunção linfoproliferativa autolimitada, benigna, associada ao desenvolvimento de leucopatia pilosa e um número de neoplasma, especialmente a maioria de certos linfomas e carcinomas nasofaríngeo. O EBV é transmitido por contato humano íntimo, frequentemente por meio da saliva duranta o beijo. A glicoproteína do envelope do EBV liga-se à CD21 (CR2), receptor do componente C3d do complemento, presente nas células B. A infecção viral começa nos tecidos linfóides da nasofaringe e orofaringe, particularmente as tonsilas. Devido a sua capacidade de infectar células epiteliais, pode alcançar os tecidos linfóides da submucosa. Os sintomas da mononucleose infecciosa (febre, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, dor de garganta e presença de linfócitos T ativados atípicos no sangue) aparecem sob a iniciação da resposta imune do hospedeiro. A imunidade celular mediada pelas células T citotóxica CD8+ e células NK (natural killers) é o componente mais importante desta resposta. INFECÇÕES BACTERIANAS O dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro (virulência bacteriana) depende da habilidade da bactéria em se aderir às células hospedeiras, invadir células e tecidos, ou liberar toxinas. As adesinas bacterianas são moléculas de superfície que se ligam às células hospedeiras. Diferentemente dos vírus que infectam uma grande variedade de células hospedeiras, as bactérias intracelulares facultativas infectam tanto as células epiteliais, macrófagos ou ambos. Para tal invasão intracelular, as bactérias fazem uso de um grande número de mecanismos. Qualquer substância bacteriana que contribui para uma doença pode ser considerada uma toxina. As toxinas são classificadas como endotoxinas, que são componentes da célula bacteriana, e exotoxinas, que são proteínas secretadas pela bactéria. Deve-se lembrar que o achado patológico causado por bactérias piogênicas é um processo inflamatório agudo com exsudato purulento. INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS Os organismos Staphylococcus aureus são piogênicos, imóveis, cocos Gram-positivos que formam agrupamentos em cachos de uva. Essas bactérias causam uma grande série de lesões cutâneas (bolhas, cabúnculos, impetigo, tersol, furúnculo, síndrome da pele escaldada) e também causam osteomielites, síndrome do choque tóxico, tampões, pneumonias, endocardite e envenenamento alimentar. O S. epidermidis, relacionada ao S. aureus, causa infecções oportunistas em pacientes cateterizados, pacientes com valvas cardíacas protéticas e viciados em drogas. O S. saprophyticus é uma causa comum de infecções do trato urinário em mulheres jovens. O S. aureus e outros virulentos possuem uma variedade de fatores de virulência: proteínas de superfície celular envolvidas na aderência, enzimas secretadas que degradam proteínas, toxinas, etc. Os Staphylococcus são distinguidos por seu grande número de plasmídeos, que decodificam as proteínas envolvidas na resistência antibiótica e outros fatores de virulência. A lipase do S. aureus degrada os lipídios sobre a superfície da pele, e sua expressão está correlacionada à habilidade da bactéria em produzir abscessos cutâneos. As toxinas esfoliativas também produzidas pelo S. aureus são proteases serinas que dividem a pele pela clivagem da proteína desmogleína 1, que é parte dos desmossomos que sustentam as células epidérmicas estritamente juntas. A esfoliação pode ocorrer no local da infecção cutânea estafilocócica (impetigo bolhoso) ou ser disseminada (síndrome estafilocócica da pele escaldada). Os superantígenos produzidos pelo S. aureus causam envenenamento alimentar e, de mais interesse, a síndrome do choque tóxico (hipotensão, insuficiência renal, coagulopatia, doença hepática, desconforto respiratório, enxantema eritematoso generalizado e necrose de tecido mole no local da infecção). Se a lesão estiver localizada na pele, nos pulmões, nos ossos ou nas valvas cardíacas, o S. aureus causa inflamação piogênica distinta para a sua destruição local. Um furúnculo é uma inflamação supurativa focal da pele e de tecido subcutâneo, tanto isolada como múltipla ou recorrente nas manifestações sucessivas. Um carbúnculo está associado à supuração profunda que se propaga lateralmente sob a fáscia subcutânea profunda e então se esconde superficialmente, para sair por erupção em seios cutâneos múltiplos adjacentes. A síndrome estafilocócica da pele escaldada (doença de Ritter) é causada pela liberação de citotoxinas esfoliativas A e B. Trata-se de uma dermatite esfoliativa, semelhante a uma queimadura solar, que se propaga sobre todo o corpo e forma bolhas frágeis, que levam à perda parcial de toda a pele. INFECÇÕES ESTREPTOCÓCICAS Os estreptococos são cocos Gram-positivos obrigatoriamente anaeróbios ou anaeróbios facultativos que crescem em pares ou cadeias e causam uma miríade de infecções supurativas da pele (erisipela, impetigo bolhoso, escarlatina), da orofaringe, dos pulmões e das valvas cardíacas, amigdalites, síndromes pós-estreptocócicas, incluindo febre reumática, glomerulonefrite por imunocomplexo e eritema nodoso. As doenças estreptocócicas conhecidas como


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não-supurativas são: doença reumática e glomerulonefrites. Os Streptococcus pyogenes causam faringite, escarlatina, erisipelas, impetigo, febre reumática, síndrome do choque tóxico e glomerulonefrite. As diferentes espécies de Streptococcus produzem muitos fatores de virulência e toxinas. Muitos deles, incluindo o S. pyogenes e S. pneumoniae, têm cápsulas que resistem à fagocitose. As infecções estreptocócicas são caracterizadas por infiltrados neutrofílicos intersticiais difusos com destruição mínima dos tecidos do hospedeiro. As lesões cutâneas causadas por estreptococos (furúnculos, carbúnculos e impetigo) lembram aquelas dos estafilococos. As erisipelas são muito comuns em pessoas de meia-idade, sendo caracterizada pela rápida propagação da tumefação cutânea eritematosa, que pode iniciar na face ou, menos frequentemente, no tronco ou nas extremidades. O exantema tem uma margem serpiginosa, bem dermacada e nítida, lembrando asas de borboleta. A infiltração leucocitária é mais intensa em torno dos vasos e dos anexos da pele. OBS²: As lesões estreptocócicas podem ser purulentas (escarlatina, erisipela, impetigo bolhoso, amigdalite, etc) e não-purulentas (doença reumática, glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica, cardiopatias por doenças valvares, etc). As bactérias que causam as lesões purulentas, por apresentarem semelhanças a alguns antígenos do organismo, podem causar reação cruzada que culmina na forma não-purulenta dessas doenças. DIFTERIA A difteria é causada por um bastonete Gram-positivo delgado com extremidades baqueteadas, o Corynebacterium diphtheriae, que é transmitido de pessoa a pessoa através de aerossóis ou dispersos na pele. A apresentação da doença pode ser assintomática ou desenvolver uma variedade de sinais e sintomas: lesões cutâneas, síndromes que inclue a formação de uma membrana faríngea rígida e lesão mediada por toxinas ao coração. A liberação de endotoxinas causa necrose do epitélio acompanhada por um derrame de um denso exsudato fibrinossupurativo. A coagulação do exsudato na superfície necrótica ulcerada cria uma membrana superficial de coloração acinzentada e preta. A infiltração neutrófila nos tecidos subjacentes é intensa e é acompanhada por congestão vascular marcada, edema intersticial e exsudação de fibrina. Quando a membrana se separa do leito da nasofaringe, da orofaringe, da laringe ou da traquéia, pode ocorrer sangramento e asfixia. Importante são as lesões cardíacas que as toxinas liberadas pelo agente etiológico causam. ANTRAZ O Bacillus anthracis é uma bactéria grande, em forma de bastonete, cujos esporos podem ser moídos a um pó fino, tornando uma arma biológica potente. Existem três principais síndromes de antraz: cutâneo (pápula prurítica que evolui gradativamente a vesícula, culminando úlcera coberta com uma escara), inalatório (tosse, febre, dor torácica e mediastinite hemorragia) e gastrointestinal (diarréia e morte). As lesões por antraz em qualquer local são caracterizadas por necrose e inflamação exsudativa com infiltração de neutrófilos e macrófagos. A presença de bactérias extracelulares Gram-positivas de formação sequencial em cadeia devem sugerir o diagnóstico. COQUELUCHE A coqueluche, causada pelo cocobacilo Gram-positivo Bordetella pertussis, trata-se de uma doença altamente comunicável e aguda, caracterizada por paroximos de tosse violenta acompanhada por um estridor inspiratório alto. A B. pertussis coloniza a borda ciliada do epitélio brônquico e invade os macrófagos, causando, assim, laringotraqueobronquites que, em casos graves, evoluem em erosões da mucosa brônquica, hiperemia e exsudato mucopurulento abundante. Os sintomas revelam tosses paroxísticas seguindas de dispnéia, com inspiração profunda e angustiada. OBS³: A vacina tríplice viral combate o tétano, a difteria e a coqueluche, sendo de grande importância por diminuir notoriamente a prevalência de tais patologias. CANCRÓIDE (CANCRO MOLE) O cancróide é uma infecção ulcerativa aguda, transmitida sexualmente e causada pelo Haemophilus ducreyi. O cancro mole, diferentemente da sífilis, desenvolve lesões de aspecto amolecido, disseminadas, mais escavadas e dolorosas. Após 4 a 7 dias da inoculação, o paciente desenvolve uma pápula eritematosa macia envolvendo a genitália externa. Com o passar de vários dias, a superfície da lesão primária se deteriora para produzir uma úlcera irregular. Ao contrário do cancro primário da sífilis, a úlcera do cancróide não é endurecida e podem estar presentes lesões múltiplas. Em casos não tratados, os nódulos inflamados e aumentados podem deteriorar a pele sobrejacente para produzir úlceras crônicas drenantes.


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SÍFILIS (CANCRO DURO) A sífilis é uma doença infecciosa causada pelo micoplasma Treponema pallidum, uma espiroqueta microaerofílica. O intercurso sexual da sífilis é o modo comum de propagação. A transmissão placentária do T. Pallidum ocorre prontamente, e a doença ativa durante a gestação resulta em sífilis congênita. A sífilis gera lesões únicas e isoladas, indolores e que podem regredir, sendo denominadas genericamente de cancro duro, ou sífilis primária. A sífilis secundária é caracterizada pela presença de lesões com aspecto rosado. A sífilis terciária é um quadro mais raro e de difícil prognóstico.

• Sífilis primária: ocorre aproximadamente 3 semanas após o contato, caracterizando-se por lesão (cancro) única firme, insensível, vermelha e localizada no local da invasão do treponema. O cancro é uma pápula avermelhada, firme e levemente elevada, que deteriora para criar uma úlcera superficial de base limpa. No exame histológico, os treponemas são visíveis na superfície da úlcera com corantes de prata ou por meio da imunofluorescência.

• Sífilis secundária: ocorre geralmente 2 a 10 semanas após o cancro primario e se deve à disseminação e proliferação das espiroquetas dentro da pele e tecidos mucocutâneos. As lesões cutâneas, que ocorrem frequentemente nas palmas das mãos ou nas solas dos pés, podem ser maculopalmares, escamosas ou pustulares.

• Sífilis terciária: é raro, porém ele ocorre em um terço dos pacientes sem tratamento. Apresenta três maifestações principais: sífilis cardiovascular (na forma de aortite sifilítica: dilatação gradativa da raiz e do arco aórtico, causando insuficiência valvar aórtica e aneurisma da aorta), neurossífilis (tabes dorsalis: destruição das divisões mediais das raízes posteriores dos nervos espinhais, acometendo fibras que formam os fascículos gracil e cuneiforme) e sífilis terciária supostamente benigna.

Fortuitamente, o agente etiológico da sífils é sensível à penicilina, sendo facilmente combatido com benzetacil®. O problema é que apenas um pequeno e seleto grupo da população tem acesso à informação e aos medicamentos, e neste grupo, a doença é facilmente disseminada não só entre os parceiros, mas a transmissão vertical (forma congênita) ainda é muito importante. CLAMÍDIAS A Chlamydia trachomatis é uma pequena bactéria Gram-negativa que é um parasita obrigatoriamente intracelular. São bactérias mais rudimentares responsáveis por causar as infecções uretrais mais comuns nos EUA. Tais bactérias são agentes etiológicos das chamadas linfogranulomas genitais ou venéreos (mais conhecidos como mula), caracterizados por grandes bulbos (linfoadenomegalias) resultados de uma reação inflamatória causada pelas clamídias, que entraram previamente por uma lesão e atingiram os linfonodos via circulação linfática. Estes linfonodos, com o tempo, podem fistulisar e serem destruídos e substituídos por tecido fibrosado (cicatriz). Os vasos linfáticos que antes chegavam a este linfonodo extravasam, causando um linfedema característico (elefantíase genital). Os linfogranulomas genitais são mais comuns em mulheres e, em países desenvolvidos, nos homossexuais. As lesões do linfogranuloma venéreo contêm resposta inflamatória neutrofílica e granolomatosa mistas, com um número variável de inclusões de clamídias no citoplasma de células epiteliais ou células inflamatórias. O envolvimento do linfonodo é caracterizado por uma reação inflamatória granulomatosa associada a focos de formas irregulares de necrose e infiltração neutrofílica. Com o tempo, a reação inflamatória é dominada por infiltrados inflamatórios inespecíficos crônicos e fibrose extensiva. INFECÇÕES CLOSTRÍDEAS O gênero Clostridium alberga bacilos Gram-positivos que crescem em condições anaeróbicas e produzem esporos que estão presentes no solo. Três tipos de doença são causados pelo Clostridium:

� A gangrena gasosa, causada pelo C. perfrigens. Observa-se um edema marcado e necrose enzimática de células musculares envolvidas 1 a 3 dias após a lesão. Um exsudato líquido extensivo, que é desprovido de células inflamatórias, causa tumefação da região afetada e da pele sobrejacente.

� O tétano, causado pelo C. tetani, que libera uma neurotoxina potente, denominada tetanoespasmina, que causa contrações convulsivas nos músculos esqueléticos;

� O C. botulinum que cresce em alimentos enlatados inadequadamente esterilizados e libera uma neurotoxinas potente que bloqueia a ação sináptica da acetilcolina e causa uma paralisia grave dos músculos respiratórios e esqueléticos (botulismo).

TUBERCULOSE O Mycobacterium tuberculosis, bastonete aeróbio Gram-positivo, é responsável pela maioria dos casos de tuberculose. Após o HIV, a tuberculose é a principal causa infecciosa de morte no mundo. A infecção com o M. tuberculosis leva tipicamente ao desenvolvimento de hipersensibilidade retardada aos antígenos do agente etiológico, que pode ser detectado pelo teste tuberculínico por meio da proteína purificada do M. tuberculosis (PPD). O achado


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patológico aqui, diferentemente das bactérias piogênicas, é um processo inflamatório crônico granulomatoso com necrose caseosa ao centro. As manifestações patológicas da tuberculose, como os granulomas caseificados e cavitação, são o resultado da hipersensibilidade que é parte e parcela da resposta imune do hospedeiro..

• Tuberculose primária: é a forma da doença que se desenvolve previamente numa pessoa não-exposta e, portanto, não sensibilizada. Começa quase sempre nos pulmões, atingindo o lobo superior dos mesmos, próximo à pleura. No centro do foco inflamatório, existe, quase sempre, necrose caseosa. Histologicamente, os locais de envolvimento ativo são marcados por uma reação inflamatória granulomatosa característica que forma os tubérculos caseificados e não-caseificados.

• Tuberculose secundária: é um padrão da doença que surge no hospedeiro previamente sensibilizado. Pode se manifestar na forma pulmonar (localizada no ápice dos lobos superiores de ambos os pulmões) e localizada (pode ser assintomática ou apresentar sintomas sistêmicos: febre de baixo grau, transpiração noturna, hemoptise, dor pleurítica, etc).

INFECÇÕES FÚNGICAS As infecções fúngicas são denominadas micoses. Os fungos são organismos eucariontes. CANDIDÍASE Residindo normalmente na pele, na boca, no trato gastrointestinal e na vagina, o gênero Candida são microrganismos versáteis. Todavia, a C. albicans é a causa mais frequente de infecções fúngicas humanas. Essas infecções variam de lesões superficiais em pessoas saudáveis para infecções disseminadas em pacientes imunocomprometidos. Uma única cepa de Candida pode ser bem-sucedida como um comensal ou um patógeno. Por apresentar vários tipos morfológicos, pode chegar a exibir antigenicidade e virulência. A Candida produz um número de enzimas que contribuem à invasão que podem estar envolvidas na degradação das proteínas da matriz extracelulares. As candidíases mais comuns tomam a forma de uma infecção superficial nas superfícies das mucosas da cavidade oral (sapinhos). A esofagite por cândida é comumente vista nos pacientes com AIDS. A vaginite por cândida (colpites) é uma forma comum de infecção vaginal em mulheres, especialmente em diabéticas, grávidas, ou nas que fazem uso de pílulas contraceptivas orais. CRIPTOCOCOSE O Cryptococcus neoformans é uma levedura encapsulada que causa meningoencefalite em indivíduos normais, porém mais frequentemente se apresenta como uma infecção oportunista em pacientes com AIDS, leucemia, linfoma, lúpus eritematoso sistêmico, etc. É responsável por desenvolver uma das doenças conhecidas como micoses profundas, com difícil prognóstico. O principal achado é de fungos na meninge (a qual forma exsudato gelatinoso na meninge), sendo uma infecção oportunista, principalmente pós-pneumonia estreptocócica. O C. neoformans está presente no solo e nos excrementos de pássaros (especialmente dos pombos) e infecta pacientes quando inalados. A cápsula de polissacarídeo do C. neoformans é o principal fator de virulência, prevenindo a fagocitose dos criptococos por macrófagos alveolares. O diagnóstico é feito por punção e exame do líquor ou por coloração por PAS. Ao contrário da Candida, os criptococos têm leveduras, porém não pseudo-hifas ou formas hifais. Nos pacientes imunocompetentes ou naqueles com doença prolongada, os fungos induzem uma reação granulomatosa crônica composta de macrófagos, linfócitos e células gigantes do tipo corpo estranho. Os neutrófilos e a supuração também podem ocorrer, bem como raras arterites granulomatosas do polígono de Willis. Em pessoas gravemente imunocomprometidas, o C. neoformans pode disseminar-se amplamente para a pele, o fígado, baço, as adrenais e os ossos. Podem ainda causar lesões de meninges, resultando em materiais gelatinosos. ASPERGILOSE O Aspergillus é um mofo ubiquitinoso que causa alergias (pulmão do cervejeiro) em diferentes pessoas saudáveis e sinusite, pneumonia e fungemia em indivíduos imunocomprometidos. As espécies de Aspergillus são transmitidas pelo ar por conídios, e o pulmão é a principal porta de entrada. As cavidades respiratórias, geralmente, colonizadas por fungos, resultam de tuberculose preexistente, bronquiectasias, infartos anteriores ou abscessos. Os pacientes com aspergilomas têm, geralmente, hemoptise recorrente. As lesões pulmonares por aspergilose invasiva tomam a forma de pneumonia necrosante com focos acinzentados, circulares e bem-definidios com margens hemorragias, referidas com frequência como lesões em alvo.


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HISTOPLASMOSE Histoplasma é um gênero de fungos que causa uma doença chamada histoplasmose, doença que simula os sintomas da tuberculose. OBS4: Todas estas infecções fúngicas ganharam mais importância epidemiológica depois da disseminação da AIDS. Para realizar o diagnóstico laboratorial de tais infecções por fungos, faz-se uso de coloração ideal: PAS (Ácido Periódico de Shift), que realça em vermelho a cápsula do fungo; ou por meio da impregnação por prata. INFECÇÕES PARASITÁRIAS (PROTOZOÁRIOS) Os protozoários são organismos unicelulares e eucariontes. Os protozoários parasíticos são transmitidos por insetos ou pela rota fecal-oral e, em humanos, ocupam principalmente o sangue ou intestino. TRICOMONAS VAGINALIS O Trichomonas vaginalis é um parasita eucariota flagelado anaérobio facultativo. O T. vaginalis é o agente causador da tricomoníase: caracterizada por corrimentos de odor pútrido, vaginite e ardor. Muitas mulheres que são infectadas pelo T. vaginalis usualmente desenvolvem poucos sintomas. Quando os sintomas surgem, caracterizam-se principalmente como corrimento abundante juntamente com um prurido (coceira) vaginal. Em outros casos, a mulher pode apresentar um corrimento fluido com pouca cor e ainda um certo desconforto na micção. A maioria dos homens não apresentam sintomas, e, quando existe, consiste em uma irritação na ponta do pênis ou da uretra. É incomum, mas possível, o comprometimento mais extenso no sexo masculino. MALÁRIA A malária é causada pelo parasita intracelular Plasmodium. O P. falciparum, que causa a malária grave, e os três outros parasitas da malária que infectam os humanos (P; vivax, P. ovale e P. malariae) são transmitidos pelos mosquito-fêmea Anopheles. Quando o mosquito suga o sangue, os esporozóitos são liberados no sangue humano e, dentro de minutos, atacam e invadem as células hepáticas pela ligação ao receptor do hepatócito às proteínas séricas trombospondina e properdina. Os parasitas alcançam, então, eritrócitos, causando a lise dessas células liberando cada vez mais merozoítos na circulação. Os parasitas estão presentes dentro das hemácias e há atividade fagocitária aumentada dos macrófagos no baço. Na infecção crônica da malária, o baço torna-se cada vez mais fibrótico e frágil, com uma cápsula espessa e trabéculas fibrosas. O parênquima é cinza ou preto devido às células fagocitárias contento o pigmento hemozoína indistintamente birrefringente, marrom-escuro granular. Com a progressão da malária, o fígado torna-se cada vez mais aumentado e pigmentado. As células de Kupffer são densamente carregadas com pigmento malárico. FILARÍASE LINFÁTICA A filaríase linfática é transmitida por mosquitos e causada por dois nematóides estritamente relacionadas, Wuchereria brancofti e Brugia malayi, que são responsáveis por 90% e 10%, respectivamente, das 90 milhões de infecções por todo o mundo. Estes parasitas, quando alcançam a corrente linfática e ativam respostas imunes que, por meio de uma reação inflamatória, estimula a formação de granulomas em torno dos parasitas adultos. Este fato gera uma obstrução definitiva dos vasos linfáticos, causando estase na circulação linfática, com a formação de linfedema e elefantíase. A filaríase crônica é caracterizada por linfedema persistente do escroto, do pênis, da vulva, da perna ou do braço. Frequentemente há hidrocele e aumento de linfonodo. A pele elefantóide mostra dilatação dos linfáticos dermais com infiltrados linfocíticos disseminados e depósitos focais de colesterol; a epiderme está espessa e hiperceratosa.

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