Paulo - Psicodiagnóstico Interventivo Em Pacientes Adultos Com Depressão

BOLETIM DE PSICOLOGIA, 2006, VOL. LVI, N 125: 153-170

MARIA SALETE LOPES LEGNAME DE PAULODepartamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da USP

RESUMO

Este trabalho apresenta uma reflexo sobre as mudanas atuais em Psicodiagnstico, com uma proposta queinclui a possibilidade de intervenes desde o incio do processo. Define o Psicodiagnstico Interventivo eprope um modelo de atendimento psicoteraputico breve para adultos com depresso. Os testes projetivosso utilizados como mediadores teraputicos, alm da vertente diagnstica. Apresenta tambm as possibilidadesde interveno a partir das tcnicas projetivas e um caso clnico ilustrativo do procedimento proposto.

Palavras-chave: Psicodiagnstico interventivo; tcnicas projetivas; depresso; adultos; Psicanlise.

ABSTRACT

INTERVENTIVE PSYCHODIAGNOSIS IN ADULTS DEPRESSIVE PATIENTSThis article presents a reflection about contemporary changes in Psychodiagnosis, proposing the possibility ofintervention from the beginning of the process. The study defines the Intervening Psychodiagnosis and proposesa model of care to adults suffering from depression in brief psychotherapy. The projective techniques were usedas therapeutic mediators of the intervening process, as well as diagnostic tools. The possibilities of interventionthrough the projective tests are presented and illustrated with a clinical case.

Key words: Therapeutic assessment; projectives techniques; depression; adults; Psychoanalysis.

1. Artigo baseado na Tese de doutorado da autora intitulada: O psicodiagnstico interventivo com pacientes deprimidos:alcances e possibilidades a partir do emprego de instrumentos projetivos como facilitadores do contato.

Endereo para correspondncia: R. Dr. Bacelar, 231 / cj. 46, Vila Clementino, So Paulo SP; CEP: 04026-000;Telefone: (11) 5083-3023; Fax: (11) 2273-8108; E-mail: [email protected]

PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO EMPACIENTES ADULTOS COM DEPRESSO1

MARIA SALETE LOPES LEGNAME DE PAULO

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INTRODUO

A clnica da atualidade tem demonstrado uma necessidade de pesquisas edesenvolvimento de tcnicas de interveno iniciais e eficazes para pessoas que procuramatendimento psicolgico. Quando o tema compreender as causas do sofrimento psquico,acredita-se que todas as contribuies so relevantes e bem vindas, na medida em que omundo mental um constante desafio nossa compreenso.

Em vrios anos de prtica clnica e docncia, tem sido possvel acompanhar aevoluo do Processo Psicodiagnstico nas ltimas dcadas, que inicialmente referia-se apenas avaliao e investigao psicolgica, com uma finalidade de encaminhamento. Atualmenteexistem diversos estudos que consideram uma nova concepo de Psicodiagnstico, incluindoa possibilidade de interveno teraputica, alm da vertente diagnstica (Barbieri, 2002;Trinca, 2002; Tardivo, 2004).

Com base nessa nova perspectiva de atendimento em PsicodiagnsticoInterventivo, este trabalho apresenta o resultado de uma pesquisa elaborada para investigaros aspectos psicodinmicos e as possibilidades de interveno nos quadros de depressoem adultos, a partir da utilizao das tcnicas projetivas como mediadoras do contatoteraputico (Paulo, 2004).

Alm disso, o trabalho em parceria de pesquisa com mdicos psiquiatrasestudando pacientes com depresso, tem oferecido uma experincia que amplia o interesseem investigar psicodinamicamente como esse quadro clnico se manifesta nos testesprojetivos, como compreender a vivncia atual do paciente depressivo, integrando osconceitos da teoria psicanaltica e principalmente como possvel ajudar essas pessoas emestado de profundo sofrimento psquico dentro da instituio. Como resultado desse trabalhoalguns estudos j foram apresentados e publicados, entre eles, Tardivo et al. (1999), Paulo(2000, 2003); Paulo et al. (2002; 2003).

DIAGNSTICO DE PERSONALIDADE

A evoluo do processo psicodiagnstico tem sido gradativa e os psiclogos,principalmente influenciados pelos conceitos psicanalticos, passaram a explorar mais o ricopotencial que tinham sua disposio (Ocampo et al., 1995).

PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO EM PACIENTES ADULTOS COM DEPRESSO

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Assim, baseada principalmente no raciocnio clnico, a avaliao psicolgica passaa ser um processo de tipo compreensivo, que visa a uma compreenso psicodinmica doindivduo e de suas dificuldades, sendo os instrumentos psicolgicos e as tcnicas projetivasmeios auxiliares na investigao da personalidade, em que prevalece a busca de compreensoda vida psquica e no a submisso a padres estabelecidos por teorias (Trinca, 1984).

Segundo Trinca (1983), o psicodiagnstico do tipo compreensivo objetiva umaanlise psicolgica globalizada do paciente com nfase no julgamento clnico, obtido com oauxlio de instrumentos disponveis: entrevistas, observaes, testes psicolgicos e examescomplementares. A anamnese e a explorao clnica da personalidade so os instrumentosfundamentais, que levam s concluses sobre a dinmica intrapsquica, interpessoal e scio-cultural, cuja interao resulta nos desajustamentos individuais.

A abordagem do diagnstico compreensivo dinmica e implica subordinar aavaliao psicolgica ao pensamento clnico. Significa um trabalho flexvel e no uniforme eimutvel, para enfocar as situaes mentais emergentes que estruturam o processo. Trata-se de um trabalho dinmico que vai ser elaborado em funo dos fatores emergentes erelevantes da situao e nico para cada caso clnico (Trinca, 1984).

A possibilidade de intervenes no psicodiagnstico foi mencionada por Ocampoe Arzeno (1995a) e Verthelyi (1993) na entrevista devolutiva como um momento de discussodos resultados que mobiliza mudanas internas. As autoras utilizavam assinalamentos duranteo processo eventualmente, nos casos de fracasso na comunicao, nas situaes de condutasestereotipadas, para ampliar informaes e para explorar a vivncia do entrevistado, o quepode ter um efeito na ansiedade presente ou no sentimento de culpa. Essas intervenesvisavam a alguma mudana de postura, interna ou externa, por parte do paciente com afinalidade de facilitar a reintrojeo dos resultados.

Buscando novas formas de trabalho, h algum tempo tm surgido estudos queincluem uma forma interventiva de atuao em psicodiagnstico, na qual o objetivo de diagnosticare compreender a problemtica do indivduo torna-se indissociado da ao de intervir. Ancona-Lopez (1995) destacou o processo de interveno a partir da reestruturao do atendimento emclnica-escola e criou as primeiras triagens grupais, seguidas dos grupos de espera empsicodiagnstico e de sensibilizao a pais e crianas encaminhados para psicoterapia.

Mais recentemente, em nosso meio, vrias pesquisas tm utilizado o modelointerventivo no psicodiagnstico. Barbieri (2002) investigou a eficincia do mtododiagnstico/teraputico com crianas com queixas de transtorno de conduta, utilizando a


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Consulta Teraputica, a Entrevista Familiar, a Bateria de Hammer e o CAT num enfoqueinterventivo. Trinca (2002) avaliou a possibilidade de interveno com o procedimento deDesenho-Estria em estudo com crianas em situao pr-cirrgica. Tardivo (2004) apresentouum trabalho de interveno com adolescentes a partir de desenhos temticos.

PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO

A evoluo dessa prtica clnica levou a uma nova concepo de psicodiagnstico,que busca integrar avaliao e interveno, neutralizando os possveis limites entre odiagnstico e a psicoterapia breve.

Assim denomina-se Psicodiagnstico Interventivo a uma forma de avaliaopsicolgica, subordinada ao pensamento clnico, para apreenso da dinmica intrapsquica,compreenso da problemtica do indivduo e interveno nos aspectos emergentes,relevantes e/ou determinantes dos desajustamentos responsveis por seu sofrimento psquicoe que, ao mesmo tempo, e por isso, permite uma interveno eficaz (Paulo, 2004). Esseprocesso prioriza o raciocnio clnico e utiliza os resultados dos instrumentos psicolgicosde uma forma flexvel, como um trabalho dinmico que se estrutura em funo dos aspectosemergentes e significativos da situao clnica e nico para cada paciente.

Trata-se de um psicodiagnstico com a aplicao de instrumentos psicolgicos,entre eles, os projetivos, necessrios avaliao da problemtica especfica, mas usadostambm como mediadores do contato teraputico. Implica em utilizar os dados, respostas,reaes fsicas ou emocionais do paciente e resultados obtidos na anlise das tcnicasprojetivas de modo flexvel, como ponto de partida para a interveno teraputica, o maisprecocemente possvel. Refere-se ao emprego de instrumentos projetivos, como facilitadoresda comunicao, como auxiliares na elaborao de intervenes e como mediadores docontato do psicoterapeuta com o mundo interno dos pacientes.

Considerando a necessidade de dispormos de meios eficientes de promoverintervenes imediatas e adequadas realidade social em que vivemos, o diagnstico interventivopermite promover experincias mutativas junto a pessoas que sofrem, diagnosticando e intervindodesde as primeiras consultas, como prope Winnicott (1971/1984), em Consultas Teraputicas.

importante salientar que, na literatura consultada, a grande maioria dostrabalhos na rea refere-se ao atendimento infantil, so escassos os estudos cientficos sobre


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Psicodiagnstico Interventivo com adultos ou que utilizem as tcnicas projetivas comoinstrumento mediador do trabalho psicoteraputico com pacientes adultos.

Assim, a conscincia dessas necessidades e a vivncia na evoluo do processode avaliao psicolgica, aliadas prtica clnica e ao interesse em Psicodiagnstico e TcnicasProjetivas, resultaram em uma pesquisa sobre Diagnstico Interventivo com adultos (Paulo,2004), descrita resumidamente a seguir. apresentado tambm um caso clnico ilustrativodo procedimento adotado no referido estudo.

DESCRIO DA PESQUISA

Foi realizada uma pesquisa qualitativa (Paulo, 2004) com a finalidade deinvestigar as possibilidades de aplicao de um modelo de Psicodiagnstico Interventivoem adultos depressivos.

Foram atendidos quatro pacientes, dois homens e duas mulheres, entre 31 e 57anos de idade, diagnosticados com depresso pelos seus psiquiatras. Os pacientes procuraramo atendimento psicolgico por uma demanda pessoal, com queixas caractersticas de umquadro depressivo e participaram de um processo teraputico breve de trs meses, utilizandotcnicas projetivas tambm como mediadoras do contato, alm de seu objetivo diagnstico.O Questionrio Desiderativo (QD) e o Teste de Relaes Objetais de Phillipson (TRO) foramescolhidos entre diversos testes projetivos, porque se mostraram apropriados devido fundamentao terica psicanaltica, para investigao e compreenso dos aspectospsicodinmicos envolvidos nos quadros de depresso.

Os testes foram aplicados de acordo com as propostas dos autores, o QD segundoNijamkin e Braude (2000) e o TRO segundo Phillipson (1979). Foram analisados tambmcom base em trabalhos anteriores, como Arzeno (1995), Grassano (1996), Ocampo e Arzeno(1995b, 1995c) e Piccolo e Schust (1995). Na anlise do QD e do TRO foram selecionados osaspectos mais significativos relacionados dinmica do quadro depressivo, segundo a teoriapsicanaltica, para direcionar o trabalho interpretativo.

A Teoria das Relaes Objetais, de Klein (1934/1981) forneceu o suporte para aanlise dos testes e para compreenso dos determinantes ligados depresso, direcionandoa elaborao das intervenes. Os resultados das tcnicas projetivas foram empregadoscomo ponto de partida para a interveno, direcionando os pontos emergentes a serem


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trabalhados nos encontros teraputicos, de acordo com o fundamento psicanaltico sobreos transtornos depressivos, utilizando vrias respostas como exemplos simblicos mediadoresda interpretao.

O Inventrio Beck para Depresso - BDI (Beck Depression Inventory), traduzido evalidado no Brasil por Cunha (2001), foi aplicado no incio e no final do processo deatendimento para avaliar a intensidade da depresso e a natureza dos sintomas depressivos.

Em um atendimento psicolgico, o terapeuta tem um enquadre e uma propostade estratgia clnica, mas, mesmo assim, as oportunidades de interveno surgem de formaimprevisvel. Tendo como objetivo, desde o incio do processo, a possibilidade de utilizar osdados dos instrumentos projetivos como facilitadores do contato com o paciente, algumasintervenes foram feitas na prpria sesso de aplicao do teste.

O embasamento terico das entrevistas seguiu o modelo de ConsultaTeraputica de Winnicott (1971/1984), considerando que os primeiros encontros possuemelementos de motivao do paciente, que mobilizam importantes aspectos da vida mental eque necessitam ser trabalhados e rearticulados. Essa disponibilidade do paciente tambmfavorece a capacidade de insight de suas dificuldades, se o material da primeira consultapuder ser interpretado pelo analista.

Em seu trabalho com crianas Winnicott (1984) utilizava o Jogo de Rabiscoscomo um meio auxiliar de entrar em contato com o paciente. De forma similar, so utilizadosnesta pesquisa os conceitos de Winnicott em adultos com depresso, empregando osinstrumentos projetivos como mediadores auxiliares na explorao do rico potencial doencontro teraputico.

Segundo o autor, nas primeiras entrevistas o psicoterapeuta ocupa o lugar deum objeto subjetivo para o paciente, uma vez que assimilado por este de acordo comexpectativas e crenas de que o analista poder ajud-lo ou ser compreensivo. A experinciaclnica tem mostrado evidncias de que as primeiras consultas possibilitam ao psicoterapeutaum espao maior de ao e interveno, pois o paciente normalmente mostra-se mais abertoe fornece ricos elementos para a interpretao.

Com base nesses dados, as intervenes foram elaboradas o mais precocementepossvel com o objetivo de compreender o paciente e faz-lo sentir-se acolhido em suasangstias, para que pudesse retornar com esperana de ser ajudado. Caso contrrio, se asprimeiras oportunidades so desperdiadas, corre-se o risco de que a pessoa depressiva no


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tolere a frustrao de no ser entendida, colocando a terapia como mais uma situao desuas convices de que no pode ser auxiliado.

Esta proposta de atendimento teraputico abreviado, com base no diagnsticointerventivo, teve tambm como fundamentao terica o referencial psicanaltico de autoresatuais, como Simon (1999) e Kehdy (2001) e seus pressupostos acerca dos benefcios da adaptaoe flexibilizao dos conceitos e tcnica da psicanlise aplicada psicoterapia psicanaltica.

MODELO DE ATENDIMENTO EM PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO

Os resultados da pesquisa de interveno com adultos foram satisfatrios, poisos pacientes apresentaram melhora na sintomatologia depressiva comparada ao incio doatendimento, o que possibilitou elaborar um modelo de atendimento a partir da experinciarealizada (Paulo, 2004).

A proposta baseada no Psicodiagnstico Interventivo, que se inicia com umaavaliao psicolgica subordinada ao pensamento clnico e inclui intervenes o maisprecocemente possvel. Esse atendimento neutraliza uma possvel distino entre osprocessos de investigao psicolgica e interveno teraputica e integra a possibilidadede avaliar e intervir psicologicamente.

O modelo de atendimento estruturado de acordo com uma seqncia deprocedimentos, num processo breve de aproximadamente 12 sesses de 50 minutos. Essasetapas no so seguidas rigorosamente, mas se referem a um modelo flexvel e adaptado snecessidades e estado emocional do paciente.

1) Entrevista inicialA etapa inicial uma entrevista clnica, com a finalidade de acolhimento e

interveno desde o incio, se necessrio. A abordagem da entrevista semi-dirigida paracoleta de dados de identificao e queixa principal, esclarecendo os pontos necessriospara a compreenso da problemtica atual. No final desse primeiro encontro apresenta-seo contrato de trabalho que constitui um processo de atendimento breve, de trs meses,com freqncia de uma sesso semanal de 50 minutos, marcando uma data final para otrmino do processo.


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2) Avaliao e aplicao dos instrumentos psicolgicosA partir da segunda sesso, sugere-se a aplicao do BDI para verificar o nvel

da intensidade da depresso no incio do atendimento. A anlise qualitativa das respostaspermite uma avaliao de contedo especfico dos aspectos da vida do paciente que estomais afetados pelos sintomas depressivos, bem como permite verificar quais aspectospermanecem preservados. Alguns itens do BDI podem necessitar de investigao maisdetalhada, deve-se ento complementar os dados sobre o modo de vida e dificuldadesmomentneas do paciente expressos nas respostas.

Na seqncia so aplicados os testes projetivos, iniciando pelo QD de acordocom as normas do manual e avaliado segundo Arzeno (1995), Grassano (1996), Nijamkin eBraude (2000), Ocampo e Arzeno (1995b), Piccolo e Schust (1995). Nesta etapa do processoo profissional j dispe de alguns dados sobre o paciente, incluindo as observaes de seucomportamento, comentrios e/ou reaes aplicao do teste, que lhe permitem decidirsobre a viabilidade e/ou necessidade de elaborar intervenes.

Na sesso seguinte e quando necessrio, no mximo em duas sesses, aplica-seo TRO, seguindo as normas do manual e a interpretao com base psicanaltica nos autoresque aprofundaram o conhecimento desta tcnica, entre eles, Grassano (1996), Ocampo eArzeno (1995c), Phillipson (1979), Rosa (1995). Neste momento o psiclogo j possui dadosimportantes que lhe permitem elaborar intervenes a partir de sua observao clnica e daanlise de interpretao dos instrumentos projetivos.

3) Sesses teraputicasEste atendimento tem como base a teoria e tcnica psicanaltica, seguindo o

modelo de Consulta Teraputica de Winnicott (1984), neste caso aplicada a adultos. Nassesses iniciais o profissional deve aguardar o material emergente. A partir das associaesdo paciente, o psiclogo pode elaborar intervenes integrando os dados obtidos nas tcnicasprojetivas com os aspectos centrais relacionados dinmica depressiva.

O trabalho de intervenes pode ocorrer desde o incio e requer uma atitudemental do psiclogo para apreenso do material significativo e emergente no encontroteraputico. Por meio do raciocnio clnico os dados obtidos nas tcnicas projetivas soutilizados para elaborar as intervenes que do um significado vivncia subjetiva dopaciente. Ou seja, as reaes do paciente, suas respostas, os smbolos significativos e aanlise dos testes servem como ponto de partida para o trabalho interpretativo.


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4) Possibilidades de IntervenoTodo psicodiagnstico um processo interventivo, na medida em que o contexto

da consulta, a atitude do psiclogo, as questes formuladas e os testes psicolgicos aplicadosmobilizam sempre alguma reao emocional no paciente. A prpria aplicao de um testeprojetivo uma varivel adicionada, que interfere na vivncia do paciente, em suasexpectativas ou temores a respeito do processo de atendimento. Avaliar o momento maisadequado para introduzir os assinalamentos necessrios depende da formao terica eexperincia clnica do psiclogo.

De acordo com os resultados apresentados na pesquisa (Paulo, 2004),dependendo do momento em que o profissional verbaliza suas observaes ou da finalidadede suas interpretaes as possibilidades de interveno, com base nos instrumentosprojetivos, podem ser:

interveno imediata a comunicao do psiclogo que se faz necessria nodecorrer da aplicao ou logo aps o trmino do teste, em virtude da reaoemocional do paciente ao teste.

interveno facilitadora refere-se a assinalamentos e questes reflexivas, como objetivo de facilitar as associaes livres e enriquecer o material clnico.

associao espontnea ao teste, inclui intervenes elaboradas pelo psiclogoa partir da referncia espontnea do paciente aos aspectos mobilizados peloteste projetivo.

interveno a partir de smbolos, so interpretaes que utilizam exemplossimblicos extrados das respostas ao teste e usados como modelosilustrativos para esclarecer o contedo a ser comunicado.

interpretao, refere-se elaborao de interpretao normalmente dematerial inconsciente, a partir da anlise do teste projetivo.

interpretao da relao transferencial, refere-se a intervenes elaboradas apartir da interpretao e anlise de contedo do teste que indicam projeoda relao teraputica.

5) Durao do processoO processo de psicodiagnstico interventivo deve ser adaptado e apropriado

s necessidades do paciente e s condies da instituio, considerando sempre que umtempo de elaborao interna necessrio. Como um processo teraputico abreviado, umtrabalho de aproximadamente trs meses ou 12 sesses mostrou-se til para beneficiarpacientes depressivos, na pesquisa realizada.


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6) ReavaliaoA reavaliao final feita pela observao clnica, relatos do paciente e

reaplicao do BDI. A integrao dessas informaes oferecem dados que indicam apossibilidade de encerramento ou a necessidade de encaminhamento do caso.

7) Trmino do processoO trabalho de encerramento feito nas trs ltimas sesses, em que as

intervenes so direcionadas a auxiliar o paciente na elaborao de angstias de separao,perda e luto, principal etiologia da depresso. Esta etapa inclui interpretaes da transfernciae o esclarecimento de possveis distores emocionais que ocorrem pela dificuldade desustentar-se por si mesmo.

8) Acompanhamento dos pacientes posteriormente aoPsicodiagnstico Interventivo importante planejar alguma forma de acompanhamento posterior ao trmino

do processo. Sugere-se um contato por telefone aps um ms e seis meses do encerramentodo atendimento, oferecendo uma entrevista, caso o paciente necessite e/ou aceite. Afinalidade desses contatos avaliar a retomada de desenvolvimento do paciente ou anecessidade de novo encaminhamento.

O modelo de atendimento proposto e as possibilidades de intervenoteraputica so flexveis e valorizam os momentos de acordo com o material de cada pacienteem particular. No possui um roteiro estruturado de como intervir ou interpretar, no existeinterpretao padro, mas as intervenes so elaboradas a partir do material clnicoassociado pelo prprio paciente. A experincia clnica e a sensibilidade do psiclogo sofundamentais para perceber o momento oportuno e respeitar a resistncia ou a capacidadede seu paciente de acompanhar o que est sendo comunicado.

ILUSTRAO DE CASO CLNICO

O material clnico apresentado a seguir refere-se ao atendimento de uma daspacientes da pesquisa, com alguns dados da entrevista inicial e queixa principal,significativos para compreenso do trabalho e vinhetas ilustrativas dos tipos de intervenoempregados a partir da anlise dos testes projetivos, que so recortes do atendimento. Oprocesso realizado segue o modelo proposto anteriormente de PsicodiagnsticoInterventivo (Paulo, 2004).


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Maria2 tem 52 anos, casada, possui nvel mdio de escolaridade e mantmuma atividade profissional. Com diagnstico de transtorno ansioso no especificado eepisdio depressivo grave sem sintomas psicticos - CID 10: F41.9; F32.2 respectivamente(OMS; 1996) - e medicada com Fluoxetina, 60mg / dia, como antidepressivo.

Na ocasio do atendimento estava muito desanimada para o trabalho, tinhamuito sono, dormia muito e sentia uma tristeza profunda, tinha vontade de chorar, mas noconseguia. Tinha dificuldade de concentrao para leitura e televiso, no tinha atividadesde lazer e no sentia prazer em nada do que fazia. Apresentava quedas e machucadosfreqentes, comia muito, engordou 20 Kg, tinha hrnia de disco, mas no se cuidava, no seimportava com a aparncia, nem com a sade.

Na avaliao inicial pelo BDI obteve um total de 36 pontos, que indica nvel dedepresso grave.

DADOS CLNICOS ILUSTRATIVOS

1) Interveno imediata e facilitadoraAs histrias contadas no TRO eram pobres e descritivas do estmulo da prancha,

a paciente no incluiu a cor, mas mostrava sensibilidade s nuances de claro-escuro dasfiguras, relacionando-as com sentimentos de tristeza.

A paciente estava bloqueada e a produo pobre no teste resultado do estadodepressivo. No final da aplicao foi iniciado um trabalho de interveno imediata em que apsicloga comeou a conversar com a paciente sobre seu estado interno desmotivado emontono, que aparece na dificuldade de elaborar as histrias propostas pelo teste. Almdisso, sua percepo das figuras indica ambientes frios e tristes. Esta interveno favoreceas associaes da paciente sobre o contedo emocional mobilizado pelo teste, o que facilitaseus relatos e queixas com relao sua vida real.

2) Associao espontneaNa prancha 5 (AG) do TRO, a paciente conta:

D idia de pessoas em sofrimento, que o vento est levando, um grupo de pessoas queuma ventania muito forte, ento representa o medo, o sofrimento. S. (?) Pela curvaturadelas. D impresso daqueles quadros que representam o fim do mundo. S.

2. O nome fictcio e alguns dados foram alterados para preservar a identificao.


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Esse sentimento interno de estar sem foras e de ser levado pela vida e pelosacontecimentos muito comum em pacientes com depresso (Grassano, 1996). O medo e aangstia de desamparo so trabalhados com ela. Ento a partir desse dilogo Maria lembra daprancha 5, que ela achou triste e ao mesmo tempo muito parecida com seu estado de esprito,o que favoreceu o trabalho na sesso sobre sua necessidade de acolhimento e cuidados.

Sua identificao com os personagens do teste e sua associao espontnea prancha 5 do TRO facilitam o trabalho interventivo sobre a angstia de desamparo, o medoe a sensao de catstrofe e pnico, que era uma de suas queixas.

3) Interveno a partir de smbolosNo QD, em resposta s escolhas negativas, Maria diz que no gostaria de ser:

Uma mquina, porque uma coisa totalmente industrializada, com botes no comandode outras e mesmo assim falvel.Uma planta com espinhos, deve ser bastante duro, bastante difcil voc conviver comespinhos, se a folha dela bater nos espinhos imagino que ela deva sofrer.

As respostas negativas ao QD condensam smbolos que permitem trabalhar osaspectos negativos que no aceita em si mesma, pois quando as defesas falham, ela temetambm ficar paralisada, privada de movimento e autonomia, sob o controle de outros,como uma mquina, simbolizada na resposta ao QD.

Paralelamente, a flor com espinhos revela a ambivalncia de sentimentos eimpulsos internos que favorecem as intervenes. Existe certo desequilbrio entre os impulsosamorosos e destrutivos em que predominam ataques ao objeto bom interno (Klein, 1934/1981). Este processo leva a sentimentos de desamparo, dor e aflio caractersticos de umestado melanclico porque no sente confiana no objeto introjetado.

Com base na teoria psicanaltica, a psicloga utiliza as respostas ao QD parainterpretar a ambivalncia e os impulsos destrutivos3, dizendo:

P: Deve ser muito sofrido conviver com os prprios espinhos como uma planta com espinhosque voc no gostaria de ser, porque se a folha dela bater nos espinhos ela deve sofrer.M: Eu tambm acho que esses tombos e machucados so de fundo emocional, mas nosei como. Ser que a mesma coisa de eu no conseguir me cuidar? No sigo asrecomendaes dos mdicos, por exemplo, de fazer caminhadas ou emagrecer, enquantoisso s piora meu problema de coluna.

3. Na descrio do material clnico utiliza-se a primeira pessoa para manter a narrativa fiel ao dilogo,no qual P: Pesquisadora e M: Maria, a paciente.


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interessante observar que, como resposta interveno de P, a prpria pacienteassocia espontaneamente suas quedas e machucados freqentes e sua falta de cuidados consigomesma, em funo de sua auto-estima prejudicada. Nessa sesso P procura tambm trabalharaspectos construtivos do ego por meio do modelo fornecido pela prpria paciente no QD,tentando favorecer a possibilidade de resgatar seus recursos construtivos internalizados.

4) InterpretaoNa prancha em branco do TRO a paciente relata:

Todas as figuras foram muito sugestivas, que levam a esta ltima, que uma pessoa emsofrimento, que no est se achando, que tem os seus momentos bons e ruins. Sabe oquadro O cu e o inferno de Tintoretto? Tem pessoas alegres e representa no cu e noinferno ao mesmo tempo, na alegria e na tormenta. Ao mesmo tempo tem a felicidade e ainfelicidade. Est no Louvre, na mesma sala que a Mona Lisa. No me emociono fcil, masme emocionei com o quadro que tem pessoas felizes e pessoas morrendo. um quadroenorme e ele conseguiu unir pessoas morrendo e pessoas felizes, jarros, flores, pessoas juntase no outro lado tambm tem um inferno, porque esto caindo do morro e caem mortas. Aoentrar nessa sala todo mundo vai direto Mona Lisa, mas eu me interessei por este, umquadro muito grande e que me emocionou (fica com lgrimas nos olhos).

importante ressaltar que no existe registro dessa obra de Tintorettodenominada O cu e o inferno. O quadro de Tintoretto que est no Museu do Louvrechama-se O Paraso e de fato muito grande e tem muitas pessoas em um local que indicao cu. Pode-se supor, ento, que o inferno, a tormenta, pessoas caindo e morrendo referem-se distoro e projeo de aspectos do mundo interno de Maria.

Durante as sesses seguintes, P aponta para a paciente que a lembrana de umquadro real est distorcida em sua mente, no qual agrega aspectos destrutivos e moribundos(Klein, 1934/1981). A lmina em branco favorece uma projeo clara dos aspectos depressivos,denegridos, agressivos, de violncia e morte que no aceita e no tolera em si mesma e,portanto, no reconhece como sendo seus. Dessa forma no pode integr-los. Projeta aambivalncia dos aspectos bons e maus, alegria e tormenta, felicidade e infelicidade, cu einferno, idealizao e destrutividade, vida e morte.

A paciente acompanha as interpretaes muito surpresa e diz:

No tem o inferno? No sei o que me lembro mas, se voc est falandoSer possvel? Por que ento eu me lembro de pessoas caindo, morrendo?


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Nesse momento Maria parece interessada em saber sobre seu processo e objetosinternos, P fala ento do estado mental depressivo e desanimado que pode, s vezes, distorceraquilo que vemos e distorcer principalmente a lembrana e o que permanece na mentecomo experincia interna. Com o auxlio de sua prpria histria no TRO a paciente tem uminsight sobre seus impulsos destrutivos, ponto central na dinmica do quadro depressivo,segundo Klein (1981). Ento ela diz:

Alm do quadro, eu posso na minha vida estar vendo coisas muito ruins aonde elas noexistem Ser que uma sensao minha?

A sesso termina e Maria ficou muito tranqila de poder abordar temas todifceis para ela.

EVOLUO CLNICA

A experincia com o trabalho interventivo a partir do QD e do TRO, com estapaciente, demonstrou que as intervenes utilizando respostas, imagens e histrias dostestes propiciaram um trabalho aprofundado de interpretao, em que os focos so captadose apontados para a paciente logo que possvel e as interpretaes podem prosseguir ouserem retomadas posteriormente. Trabalho este, que apenas uma entrevista devolutiva deinformaes sobre o teste no poderia conter. Essa forma de atendimento inclui um tempode elaborao, do intervalo entre as sesses, para que a interpretao fornecida possa seexpandir e retornar ampliada. No material clnico descrito, sobre o quadro de Tintoretto, asinterpretaes mais profundas s foram elaboradas no decorrer do processo teraputico,demonstrando que, neste modelo de atendimento, a interveno a partir do teste projetivotranscende o que seria uma entrevista devolutiva.

Na reavaliao final pelo BDI, aps trs meses de atendimento, a pacienteapresentou um total de 22 pontos, que indica depresso moderada, lembrando que elahavia obtido 36 pontos na avaliao inicial, que apontava um nvel de depresso grave.

A evoluo clnica e os relatos de Maria demonstraram sensvel recuperao daauto-estima, maior possibilidade de cuidados com a sade, reduo do sentimento de tristezae desnimo, melhora na capacidade de trabalhar e retomada do interesse pela sexualidade.


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CONCLUSO

O relato parcial do processo de atendimento apresentado associa a riqueza dastcnicas projetivas com o suporte terico psicanaltico para elaborao das intervenes,buscando uma compreenso que no se limita devoluo dos resultados dos testes.

A partir da pesquisa realizada pde-se concluir que o PsicodiagnsticoInterventivo, utilizando testes projetivos como facilitadores do contato, favoreceu aocorrncia de associaes livres e facilitou o trabalho interpretativo. Dessa forma, demonstrouque possvel ampliar o alcance da clnica psicanaltica promovendo uma continuidade noatendimento da avaliao interpretao psicolgica, favorecendo a possibilidade deexperincias mutativas desde os primeiros encontros teraputicos.

Sugerem-se novas pesquisas nesse campo, pois a tcnica interventivaapresentada neste trabalho pode ser expandida para outros instrumentos de avaliaopsicolgica, a outros quadros clnicos e a diferentes faixas etrias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Recebido em 29/08/2005Revisto em21/08/2006Aceito em 22/08/2006

Paulo - Psicodiagnóstico Interventivo Em Pacientes Adultos Com Depressão

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