Paulo R. Margotto (ESCS)-DFwww.paulomargotto.com.br ,

pmargotto@gmail.com I Congresso Materno-Infantil e Adolescente

do Piauí19 a 22 de agosto de 2008

Ênfase na Displasia Broncopulmonar

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(Ênfase na Displasia Broncopulmonar)- O uso do surfactante / A melhora na ventilação mecânica (VM) : ↓ mortalidade

- A lesão pulmonar e das vias aéreas: importante morbidade-Causas:

- Infecção pulmonar sistêmica- Complicações da VM

- Volutrauma

- Pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar

- Lesão traqueal /complicações da entubaçãoMiller JD, Carlo WA, 2008

- Volutrauma - Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer - redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:

-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina

- Altera a estrutura e função pulmonar

-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008

-Volutrauma - Estratégias protetoras pulmonares:

-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal

↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP

Atelectrauma :repetido colapso e re-abertura do alvéolo

- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma)

-Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

- Volutrauma

Miller JD, Carlo WA, 2008

Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros

ventilados(RN de 30 sem; 1400g)Ana Sílvia Scavacini, et

Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334

-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo.

-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada

-concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência)

-é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.

- Volutrauma - Mudanças apenas na estratégia ventilatória

(modo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial

No entanto, evitar:Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

Volutrauma

Miller JD, Carlo WA (2008)

- Escape de Ar:(pneumotórax/enfisema intersticial pulmonarPNEUMOTÓRAX-Incidência de Pneumotórax: 13% (501- 750g) e 2% (1250 – 1500g): 1990 a 2002

- Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g

- Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6)- Estratégias ventilatórias:

- Ventilação mecânica convencional-Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto

(↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97)

Ventilar com baixa complacência pulmonar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg

Kambu ,2004; Powers, 1993

Melhor estratégia

- Pneumotórax: Fatores de Risco- Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4)- Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23)- Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2)-Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5)- Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controles)- Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com penumotórax

Importante identificar estes RN de risco

Miller JD, Carlo WA, 2008)

Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central

Volpe,1995

PNEUMOTORAX e Hemorragia Intraventricular (HIV) 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV

PNEUMOTÓRAX

Margotto,PR

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA

DIMINUI O RETORNO VENOSO DC

PRESSÃO VENOSACENTRAL

RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA

VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR

PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%

FLUXO SANG.MG

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

PA

ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI)Escape de Ar do alvéolo que fica preso nos espaços intersticiais

do pulmão

Deve ser diferenciado de um broncograma aéreo(clássico da Doença da Membrana Hialina)

Enfisema intersticial pulmonar-Incidência: 3 – 5%-Fator contribuinte para DBP-Fatores de risco:

- Alta FiO2, alta pressão média nas vias aéreas, menor Apgar no 1º e 5 º min, maior dose pré-natal de sulfato de magnésio-Regressão logística multivariada evidenciou:

-Associação independente entre alta dose de sulfato de magnésio (dose cumulativa 10 g) pré-natal (OR = 19,8; IC: 1,5 – 2,63)

Interação entre citocinas pró-inflamatórias (devido ao trabalho de parto prematuro) e altas doses de sulfato de magnésio com alterações adversas específicas no desenvolvimento pulmonar favorecendo o EPI

Verma 2006

Mecanismo

Enfisema intersticial pulmonar- Estudo de Verma et al (2006)

-J Perinatol 2006: 26:197–200-Característica das crianças

Enfisema intersticial pulmonar- Estudo de Verma et al (2006)

-Jornal Perinatal 2006, 26: 197 – 200-Característica das mães

- Lesão Traqueal:-- Estenose subglótica: 1 – 2% dos RN entubados

- diâmetro externo do tubo pela idade gestacional > 0,1: maior incidência,

-Cisto subglótico: - Ocorre meses após a extubação (ocorreu em 10 de 11 com estenose subglótica) - Severo desconforto respiratório

- Perfuração traqueal- Deformidades palatais: ventilação prolongada - Como minimizar:

- Usar tubos de tamanho adequado, diminuir tentativas de reintubação ; desmame agressivo da ventilação mecânica

Miller JD, Carlo WA, 2008

A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos

pulmõesJ Peterson, 2006

1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação:

1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET =

7 cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm

Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA)

J Peterson, 2006

Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo).

Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular.

Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição encontrada com a Regra.

J Peterson, 2006

Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação

Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta

fique entre a vértebra T1-T2

*

*Tamanho doTubo (cm)

Idade gestacionalPós-concepção(sem)

Peso real (Kg)

Stephen T. Kempley,2008

Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal

(Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <1000g)

Displasia Broncopulmonar

-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida

-Severidade

Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36

sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem

Baraldi E, Filipone M, 2007

Leve: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29

- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM

Baraldi E, Filipone M,2007

Displasia Broncopulmonar

-

Baraldi E, Filipone M,2007

Displasia Broncopulmonar

- Fator favorito: Ventilação Mecânica (VM) Agravantes: -

deficiência de surfactante

- Altos VC

- Hiperinsulflação

- O inicio da VM: Chance de lesão pulmonar

- Tórax movimenta muito: volume alto

- Bebê rosado rapidamente: ventilação agressiva

Aceitar PaCO2 de 50 – 55mmHg Jobe A ,2004 , Ambalavanan, Carlo WA,2006

Nova Displasia X Citocinas pro-inflamatórias A Corioamnionite: o risco de DBP a exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar

por efeito direto no trato respiratório (Corticóide: efeito aditivo)

V.Mecânica: amplifica a resposta pró-inflamatória na DBP

Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica

Lesão Cerebral

Jobe, 2004 ;Kallapur, 2006 , Jobe ,2000 , Jobe ,2001 , Jobe ,2002

- Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13,4 vezes

- Inicia a inflamação – ativação de granulócitos e macrófagos

IL – 6 e 8, TNF – α

Parada da septação alveolar e inibição do desenv. vascular

- Uso do CPAP precoce: s/início da resposta pró-inflamatória

- Volutrauma

- Atelectrauma

Margotto,2004 ;Jobe, 2000, Jobe, 2001, Jobe, 2002, ; van Marter, 2002

Displasia Broncopulmonar

Estratégias Ventilatórias na Prevenção

1.Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva

1. PCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25

2. PCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e

intraventricular

Reduziu necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*

(16% x 1% p < 0,01)

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem*IGpc:idade gestacional pós-concepção

Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006

Displasia BroncopulmonarPermissiva Hipoxemia

-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)Alta Saturação: -O22 2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)

-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%

- Retinopatia: 4x (grupo alta)- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias- O2 com 36 sem IGpc: 45%x 17%

- Recomendação:

- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg

- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg

*reduz taxas de PaO2 >80mmHgAmbalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008

Displasia BroncopulmonarEstratégias Ventilatórias e Prevenção

-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar

-movimento da caixa torácica

-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderadas: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Ambalavanan,Carlo ,2006

Displasia BroncopulmonarEstratégias Ventilatórias e Prevenção

- EXTUBAÇÃO:

- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.7 (IC 95%:0,6 – 0,8)

- adequada resp. espontânea

- baixas parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O

- CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha

Previne falha extubação Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007 , Owen L, 2008 , Owen L(consulta)

PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10L/min;FiO2:mesma da venti. convenc

Displasia Broncopulmonar

Estratégias Ventilatórias e Prevenção

- Uso precoce de CPAP nasal: 610 RN – 25 – 28sem

(Morley, 2008) - com 28 dias: menos DBP e óbito

-menos dias em ventilação

-menos necessidade de surfactante

- com 36 sem IGpc: sem diferença

-Entubação – surfactante CPAP nasal

(Stevens TP,2004) -↓ incidência de VM (RR: 0,70 – IC:0,59 – 0,84)

(Cochrane) -↑ uso de surfactante (RR:1,59 –IC:1,35-1,88)

- DBP: redução incerta (RR:0,94-IC:0,2-4,35)

Displasia Broncopulmonar

Estratégias Ventilatórias e Prevenção

Uso de esteróide pré-natal

Evitar agressiva ventilação na Sala de Parto

CPAPNasal x NVI: Kugelman A et al

-diminuição da DBP (2% X 17%; RN <1500g: 5% X 33%) (a favor da NVI)

Evitar V. Mecânica sempre que possível (principalmente em RN de mães com corioamnionite): A NÃO INTUBAÇÃO PODE CONSTITUIR MEDIDA PROTETORA

Surfactante profilático: Usamos em todo RN com peso ao nascer <1250g▪ extubar para CPAP (>1000g)▪ < 1000 g: desmame agressivo ▪(PaCO2: 45 – 55 mmHg; PSaO2: 85 – 93%)

Metilxantinas Ambalavanan,Carlo ,2006Courtney, Barringhton, 2007

Obrigado!pmargotto@gmail.com