Prematuridade Extrema(22-28 semanas)

Reanimação: dilema contínuo

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

SONHOS!

REALIDADE!

Objetivos desta apresentação:

Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto

• RN pré-termo extremo: Proposta de Atendimento

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão• RN pré-termo extremo

Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação)

Vida Vegetativa

Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade

A não interrupção grave conseqüências a criança

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999);Goldsmith (1998); Ginsberg (1998)

Fatores determinantes da necessidade de reanimar

• Médico: treinado para salvar vidas• Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “• Constrangimento legais• Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo

Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação

• Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar• Dê ao paciente o benefício da dúvida

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

Qual é a Qual é a amplitudeamplitude e a e a profundidadeprofundidade

do nosso do nosso conhecimento conhecimento na tomada de na tomada de

decisão?decisão?

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

Harvard Business School

David Norton1941 …

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

Margotto, PR, Rocha, DM

80,9

61,9 62,6

44,833,3

0

20

40

60

80

100

500-599 600-699 700-799 800-899 900-999

RN com peso ao nascer < 1000g Mortalildade por faixa ponderal na UTI Neonatal/HRAS

2000 - 2005

Margotto, PR, Rocha, DM

*

81,8290,48 87,76

75,964,5

46,7

20,8 20,66

4,8

0

25

50

75

100

23 sem 24 sem 25 sem 26 sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem

%

RN com peso ao nascer < 1000 g Taxa de Mortalidade por Idade Gestacional

na UTI Neonatal /HRAS 2000 - 2005

Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos– Patologias maternas

– Constituição Genética

– Idade Gestacional

– 22 sem peso entre 400 – 700g– 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem

Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996

A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem)

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

28 sem-515gramas

Prognóstico:• Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut• 22 semanas: Sobrevivência 0%• 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável

» HP/HIV» DBP» ECN» LPV» Retinopatia

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF 

Prognóstico:• Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo

Atraso mental ou emocional: OR = 4,7

Restrições de Atividades: OR = 5,1

Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9

Educação Especial: OR = 4,8

Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5

www.paulomargotto.com.br

Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: 23 - 26 semCuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% - Conforto ( Holanda) 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey

Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema: um dilema continuo- Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos

70)- > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem)- O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a

reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” - Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:- Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de

bebês milagrosas na mídia- Guia para decisão: dados de seguimento

Margotto PR (ESCS)Vohr, Allen, 2005

Prematuridade Extrema: um dilema continuo- Marlow et al (2005):

Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT

Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal

Provê informação crítica necessária na tomada de decisãoMargotto PR (ESCS)

Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade

22 sem 1% 100%

23 sem 11% 99%

24 sem 26% 97%

25 sem 44% 92%

Prematuridade Extrema: um dilema continuo- RN 22 – 25 semanas

- Respiram através de bronquíolos terminais- Alto risco para lesão cerebral: - Hipoxia- Isquemia- Desnutrição- Sepse

Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM)

Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Margotto PR (ESCS)

Vohr, Allen, 2005

Prematuridade Extrema: um dilema continuo Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados

Margotto PR (ESCS)Vohr, Allen, 2005

PREMATURIDADE EXTREMA:Aspectos práticos do cuidado neonatal na Europa

Draper ES, 2009,Pignotti MS, 2008

Admissão na UTI: <24 semanas 24-27 semanas (10 Regiões da Europa) Holanda: 0% 64,6% - Alta mortalidade <28 semanas: não intervenção Outras Regiões: 25,8%; 87,8%

•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional

-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTAReanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º -246: reanimados

Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.

Dê ao RN o benefício da dúvidaPignotti MS, 2008

Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16

Intensive Care for Extreme Prematurity — Moving beyond Gestational Age

Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer, M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the National

Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network

(jon.e.tyson@uth.tmc.edu).

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF

www.paulomargotto.com.brpmargotto@gmail.com

• Decisões são altamente controversas.

• Em alguns centros : para todos os prematuros

extremos.

• Em muitos outros centros :

com base na idade gestacional.

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

30 sem-580gramas

•Tyson JE et al (2008) avaliaram 4446 RN com idade gestacional entre 22 e 25 semanas (melhor estimativa obstétrica). -702 (83%) receberam cuidados intensivos na forma de ventilação mecânica.. -Com 18-22 meses de idade corrigida foram observados:

– 49% das crianças morreram– 61% morreram ou tiveram profunda deficiência neurocomportamental– 73% morreram ou tiveram deficiência neurocomportamental

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Margotto PR (ESCS)

Margotto PR (ESCS)

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONALResultados para todas as crianças da amostra:

Tyson JE, 2008

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Margotto PR (ESCS)

Resultados para todas as crianças ventiladas:

Tyson JE, 2008

A análise multivariada mostrou que:• o aumento do peso (para cada 100g de aumento), • sexo feminino, • uso de qualquer corticosteróide antenatal,• nascimento único

foram associados com redução no risco de morte e de morte/

profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental

na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas.

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

• Quando se combina

sexo feminino, nascimento único, uso de corticosteróide antenatal e maior peso (por 100g

de aumento

associa-se com benefício semelhante aquele do aumento de 1 semana na idade gestacional.

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

• O melhor resultado nas crianças que receberam corticosteróide antenatal, resulta em parte quando os obstetras estavam empenhados neste objetivo

( Bottoms SF et al )

• No entanto, benefício do uso do corticosteróide antenatal antes de 26 semanas precisa ser determinado em estudos randomizados

(Roberts D et a l).

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Margotto PR (ESCS)

• O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do

que com o uso somente da idade gestacional.• Podemos usar estes dados para determinar os resultados

individuais?

Can I use the data to determine individual outcomes?

(Posso usar os dados para determinar resultados

individuais?)

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Tyson JE, 2008Margotto PR (ESCS)

Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília• RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação mecânica.• Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal).

Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses?

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Tyson JE, 2008Margotto PR (ESCS)

Outro exemplo: HRAS

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$)

< 750g 18% 273.900,00

750 - 999g 57% 138.800,00

1000 - 1249g 84% 75.100,00

1250 - 1449g 88% 58.000

Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o

tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores:

Margotto PR (ESCS)RN 22-25sem: 3400 dólares/dia

(Tyson JE,2008)

RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos→ > 85% sobrevivência

Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral 25 – 50 % dificuldades cognitivas

RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network)

•17% - paralisia cerebral• 37% - problemas cognitivos •2% - surdez•2% cegueira

*Novais HMD, 2002: UntitledWoodward LJ, 2006Schimidt B , 2006

Prematuridade extrema: predictores

Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos?

(25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?

Margotto PR (ESCS)

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética,

Fatores de Risco: Displasia Broncopulmonar Sepse Retinopatia da prematuridade Hemorragia Intraventricular/leucomalácia

Margotto PR (ESCS)Woodward LJ et al, 2006Abbasi, 2004

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO:

DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

27 semanas-925g

24 dias de vida 34 dias de vida

14 dias após

RN com 29 sem-1375g

Margotto PR (ESCS)

“A missão do médico é confortar sempre, aliviar frequentemente e curar muito raramente” Oliver Holmes

• Recomendação:Unidade de Neonatologia do

HRAS/SES/DF• RN pré-termo extremos: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

Margotto, Novaes e Pimentel, 2004

Cuidado intensivo para prematuro extremo: decidindo além da idade gestacional

Autor(es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto

Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos (ressonância magnética x ultra-sonografia cerebrais)Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto

CONSULTEM Consultem:

• Aspectos bioéticos da reanimação neonatal: quando não iniciar, quando interromper

Autor(es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho Garbi Moraes, Márcia Pimentel

Avaliando o prognóstico de longo prazo no recém-nascido de muito baixo peso como estratégias

para melhorar o cuidado neonatalAutor(es): Barbara Schmidit (Canadá). Reproduzido por

Paulo R. Margotto