Paulo Roberto Benchimol Barbosa: Morte Súbita. Do diagnóstico à prevenção

Morte Súbita: Morte Súbita: do Diagnóstico à Prevençãodo Diagnóstico à Prevenção

Dr. Paulo Roberto Benchimol Barbosa

Sessão OrdináriaSessão Ordinária

Academia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina

17 de Outubro de 2013 17 de Outubro de 2013 18h18h

Não tenho conflito de interesse a declarar

ObjetivosObjetivos

Definir morte súbita cardíaca Identificar principais mecanismosReconhecer condições clínicas de alto

riscoOrientar a abordagem preventiva

primária e secundária

Definições Definições

Morte súbita cardíaca (MSC) é uma síndrome definida por sua apresentação clínica (OMS):– COLAPSO SÚBITO, QUE OCORRE DENTRO

DE UMA HORA APÓS O INÍCIO DOS SINTOMAS

• Natural e Inesperada

Marcadores Elétricos Não-Invasivos – sinais resultantes do processamento do eletrocardiograma de superfície

Morte Súbita Cardíaca (MSC) Morte Súbita Cardíaca (MSC)

MSC é instantânea e a maioria dos indivíduos ficam inconscientes dentro de segundos após o início do evento causador, como consequência da redução do fluxo sangüíneo cerebral

Identifica-se alguma cardiopatia na maioria dos indivíduos com MSC

Em >95% dos casos, o evento iniciador foi uma arritmia

Anthony Van Loo foi zagueiro do SV Roeselare, time da primeira divisão da Bélgica (2009). Em junho de 2008, foi diagnosticado com cardiopatia hipertrófica e teve um desfibrilador implantado.

desfibrilador

Incidência

– 400.000 - 500.000/ano nos EUA (~0,15%/ano; AHA 2003)

– 220.000/ano Brasil (DATASUS 2003)Somente 2% - 15% chegam ao hospitalMetade morrem antes da altaElevada taxa de recorrência

Morte Súbita Cardíaca Morte Súbita Cardíaca

Arritmias cardíacas subjacentes à MSCArritmias cardíacas subjacentes à MSC

TV60%

Bradiarritmia10%

Torsadesde Pointes

20%

FV primária

10%

Adaptado de Bayés et al., Am. Heart J., 1988.

Grupos de Alto Risco Grupos de Alto Risco

Pós-PCR Pós-Infarto, com disfunção ventricular e extrassístoles

frequentes Síncope recorrente de causa desconhecida Cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada com síncope ou TV Displasia Arritmogênica do VD Síndrome do QT longo congênito Síndrome de Brugada Síndrome de WPW (<18 anos) Cardiopatia Chagásica com síncope ou TV

Causas de Morte Súbita CardíacaCausas de Morte Súbita Cardíaca

Cardiopatia Não-isquêmicaCardiopatia Não-isquêmica DAC sem infarto ou angina Cardiomiopatia hipertrófica, dilatada Cardiopatia orovalvar Cardiopatia congênita Doença dos canais iônicos

– Síndrome do QT longo congênito– Síndrome de Brugada

Síndrome WPW Bloqueio AV total Displasia arritmogênica do VD Miocardite Tamponamento agudo do pericárdio Ruptura miocárdica aguda

Cardiopatia IsquêmicaCardiopatia Isquêmica DAC com infarto ou angina Embolia coronária Doença coronária não-

aterogênica Espasmo coronário

Incidência de morte súbita aumenta Incidência de morte súbita aumenta proporcionalmente à Idadeproporcionalmente à Idade

Durante 38 anos de acompanhamento do “Framingham Heart Study”, a incidência anual de MSC aumenta proporcionalmente à idade (Am Heart J 1998; 136:205)

Etiologia da Morte Súbita Etiologia da Morte Súbita CardíacaCardíaca Sintomas de evento isquêmico agudo podem não

ser observados e o colapso é tipicamente instantâneo, sem pródromos.

Cerca de 3 em cada 4 pacientes têm ECG e enzimas cardíacas normais após a recuperação

Alguns substratos clínicos são fortes preditores de MS na população em geral

Substratos Clínicos Associados Substratos Clínicos Associados com MScom MS Isquemia e Infarto do miocárdio

– Infarto agudo do miocárdio (IAM) tem um risco de pelo menos 15% de desenvolver fibrilação ventricular (FV) nas primeiras 24 horas. O risco cai para 3% ao longo da primeira semana

– Quando a FV é precipitada pelo IAM, os sintomas isquêmicos estavam presentes por minutos ou horas

– Mais de 80% das FV são registradas dentro das primeiras 6 horas do início dos sintomas.

trombo

placa

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)– Dilatação das cavidades ventriculares e

fibrose – A presença de ICC aumenta a mortalidade por

MS tanto em homens quanto em mulheres

Hipertrofia ventricular esquerda – O miocárdio hipertrofiado está mais

susceptível do que o miocárdio não-hipertrofiado aos efeitos da isquemia

Substratos Clínicos Associados Substratos Clínicos Associados com MScom MS

A disfunção ventricular é fator preditivo para A disfunção ventricular é fator preditivo para morte súbita cardíaca e mortalidade globalmorte súbita cardíaca e mortalidade global

Durante 38 anos de acompanhamento do “Framingham Heart Study”, a presença de sinais de cardiopatia congestiva aumenta o risco de morte súbita e a mortalidade global em homens e muheres. *p <0,001.

Ausência de doença cardíaca estrutural– Raramente, a MS é observada em pacientes <40 anos

sem evidência de doença cardíaca estrutural

– Em ~ 90% dos casos, a necropsia identifica a presença de alguma anomalia cardíaca previamente não diagnosticada, como miocardite, hipertrofia miocárdica, displasia arritmogênica de VD, doença coronária assintomática e cardiopatias congênitas (origem anômala de coronárias)

– Nos 10% restantes, a FV é considerada idiopática (doença elétrica primária)

Substratos Clínicos Associados Substratos Clínicos Associados com MScom MS

Episódio de MSC RegistradoEpisódio de MSC Registrado

Fonte: Josephson, ME

6:02 AM

6:05 AM

6:07 AM

6:11 AM

Potenciais Mecanismos Potenciais Mecanismos Desencadeadores de MSCDesencadeadores de MSC

Em 80% dos casos, elevada incidência de ectopias ventriculares precedem a arritmia ventricular sustentada– Arritmias espontâneas não-sustentadas precedem o

desenvolvimento de taquiarritmias sustentadas– Em 33% dos casos, a taquiarritmia inicia-se por

fenômeno R/T Bradiarritmia ou assistolia observadas em 10%

– Mais frequentemente associadas à cardiopatia não-isquêmica

Revisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaPerspectiva da HistóriaPerspectiva da História

ECG

ECG

SÉCULO XXI Fase do Galvanômetro

de corda

Fase do OsciloscópioFase digital

ECGAR

XdV

dt

VM

Derivação XDerivação X(1(1stst derivada) derivada)Região de escara (fibrose)Região de escara (fibrose)

IM antigoIM antigo

Fib

rose

Fib

rose

(FA)

VM

Movimento da frente de ativaçãoMovimento da frente de ativação Fragmentado, retardado, aos saltosFragmentado, retardado, aos saltos

Reentrada

Taquicardia Taquicardia Ventricular Ventricular

MonomórficaMonomórfica

PTAV

Reentrada: Condução do Impulso

ECGAR

Correlação Correlação PTAV x Potencial fragmentadoPTAV x Potencial fragmentado

PTAV

α = 45°

Curva de restituição

Tempo de diástole

Dur

ação

do

pote

ncia

l de

ação

Alternância da duração do PA Alternância da amplitude da onda T

ECG

PAC subendocárdico

Efeito do aumento da freqüência cardíaca sobre a duração dos potenciais de ação cardíacos subendocárdicos

Alternância Elétrica da Amplitude da Onda TAlternância Elétrica da Amplitude da Onda T

Alternância de polaridadeAlternância de polaridade

Alternância de amplitudeAlternância de amplitudemicrovoltsmicrovolts

(Schwartz & Malliani. Am Heart J 1975; 89:45-50)

Alternância de amplitude macrovoltsAlternância de amplitude macrovolts

Alternans Concordante

Região de escara (fibrose)Região de escara (fibrose)IM antigoIM antigo

Fib

rose

Fib

rose

(FA)

Taquicardia Taquicardia Ventricular Ventricular MonomórficaMonomórfica

Movimento da frente de ativaçãoMovimento da frente de ativação Prolongamento heterogêneo da Prolongamento heterogêneo da repolarização provoca dispersão local repolarização provoca dispersão local da refratariedade favorecendo a da refratariedade favorecendo a reentradareentrada

Reentrada

Alternans Discordante

Dispersão da repolarizaçãoa cada batimento

FC alvo

Alternans da Onda TAlternans da Onda T

Reentrada: Alternância da Repolarização

PTAV x Mecanismo de FVPTAV x Mecanismo de FV

Método

Substrato

ECGAREletrocardiografia Dinâmica 24 h

VRR + VQT | Segmento ST | Arritmia

Desequilíbrio Simpato-Vagal

Isquemia ESV

Estímulo desencadeanteMecanismo

PTAV

Substrato AnatômicoCircuito

de reentrada

TV FV

Modificado de Hombach et al., 1996

PTAV ESV TV

Microalternância

Onda T

Dispersão regional da refratariedade

Fibrosegordura

Pós-Infarto do MiocárdioPós-Infarto do Miocárdio

Fatores predisponentes:

(Fase subaguda: >2 a 3 semanas)

–Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%

–Ectopias ventriculares frequentes

–Taquicardia ventricular não-sustentada

Taxa de Sobrevida pós-IAMTaxa de Sobrevida pós-IAM

Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B.

3210

0.4

0.6

0.8

1.0P

rob

abili

da

de

de

so

bre

vid

a

ABCD

N

536

113

80

37

FE 30%30%30%30%

ESV 10/h10/h< 10/h 10/h

0.2

Tempo (anos)

A

BC

D

Years After Baseline

Risco de MS Relacionado à Risco de MS Relacionado à Complexidade da Arritmia VentricularComplexidade da Arritmia Ventricular

Ruberman W. Circulation, 1981

Years After Baseline

25

20

15

10

5

00 1 2 3 4 5

Morte Súbita Cardíaca

20

15

10

5

00 1 2 3 4 5

Outros Eventos Cardíacos Fatais

Runs a/o early VPC (202)Other complex VPC (260)Simple VPC only (433)No VPC (844)

25

Cu

mu

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rob

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Dea

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adju

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)

Risco de MS Pós-IAM: Estudo GISSI-2Risco de MS Pós-IAM: Estudo GISSI-2

SEM disfunção ventricular esquerda

Maggioni AP. Circulation, 1993

No PVBs

1-10 PVBs/h

> 10 PVBs/h

0.86

A

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

Su

rviv

al

p log-rank 0.002

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

Su

rviv

alB

p log-rank 0.0001

0.86

COM disfunção ventricular esquerda

Cardiomiopatia HipertróficaCardiomiopatia Hipertrófica


Inicialmente descrito na França e na Alemanha por volta de 1900

Prevalência de 0,2% da população Caracteriza-se pela intensa hipertrofia, geralmente

localizada, na ausência de outra condição subjacente Cavidade de VE está reduzida, observa-se

importante hipertrofia septal e movimento sistólico do folheto anterior da válvula mitral, levando a obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo

É uma doença autossômica dominante

25% 6%

10%

Banco de dados +Prof. AlbanesiServiço de Cardiologia – HUPE/UERJ-2013

Septal assimétrica não-obstrutiva

Septal assimétrica obstrutiva

Concêntrica

Forma Yamagushi (Apical)

55%

Estima-se que 400.000 brasileiros tenham a doença (2013)

É a causa mais comum de MS em sujeitos < 40 anos

É a causa mais comum de MS em atletas

Ausência de fatores de risco: valor preditivo negativo de 90%, PORÉM 3-5% ainda terão MS

Herança predominantemente autossômica dominante

Herança genética: 11 genes, > 1.000 mutações

Em 60% identifica-se algum genótipo anormal

Risco de MS é maior em crianças (6% ao ano)– Consequência da HVE

progressiva Progressão para a forma

dilatada ocorre em 10-15%

Cardiomiopatia HipertróficaCardiomiopatia HipertróficaHistória NaturalHistória Natural

Maiores HPP de MS ou TV

sustentada HFal de MS < 50 anos Síncope sem explicação Espessura septal ≥ 30 mm Resposta pressórica

anormal ao exercício TVNS ao ECG ambulatorial

Holter Idade < 30 anos

Possíveis Obstrucção do trato de saída

do VE ≥ 30 mm Hg Atividade física intensa

(esporte competitivo) Realce tardio (cicatriz) na

ressonância cardíaca com contraste

Ablação septal Mutações genéticas propensas

a MS Cerca de 35% 14q12 Arg403Gln

missense - cadeia pesada beta da miosina)

Cardiomiopatia HipertróficaCardiomiopatia HipertróficaFatores de Risco para MSFatores de Risco para MS

Chung, Cell Research, 2003

Prevenção primáriaUm ou mais fatores de risco

Prevenção secundáriaPCR revertidaTV sustentada espontânea

Cardiomiopatia HipertróficaCardiomiopatia HipertróficaIndicações para CDIIndicações para CDI

Maron BJ et al JAMA 2007; 298: 405

Cardiomiopatia HipertróficaCardiomiopatia HipertróficaPrevenção de MSPrevenção de MS

Implante do CDI

Síndrome do QT Longo Síndrome do QT Longo Congênito (SQTL)Congênito (SQTL)

SQTL: Aspectos históricosSQTL: Aspectos históricos

1957: 1ª família SQTL (Jervell and Lange-Nielsen)

1963-1964: Síndrome Romano-Ward

1958-1970: 25 casos de SQTL relatados

1971: 1ª gangliectomia estelar esquerda em paciente com SQTL (↓ intervalo QT)

1979: Registro internacional de pacientes com SQTL (Moss, Schwartz e Crampton)

1991-2001: 6 genes identificados

Doença Genética (1:5.000-10.000) ECG: Intervalo QTc prolongado

• >440 ms em homens• >450 ms em mulheres 10-15% têm intervalo QTc normal

Arritmia característica: Torsade de pointes Sintoma inicial e mais comum: Síncope Morte súbita mais comum em crianças e adultos jovens Afeta 350.000 – 400.000 pessoas/ano nos EUA Somente 5% da pessoas que tiveram um episódio de

MS sobrevive Marcadores de risco pode ajudar a identificar aqueles

com maior risco de MS

SQTL: EpidemiologiaSQTL: Epidemiologia

1. Existem aprox. 400 mutações e 10 loci genéticos identificados até o presente.

2. Os tipos genéticos são designados LQT1 – LQT10. 3. Diagnóstico é feito com base na história clínica, história

familial, ECG (Holter) e genotipagem.4. Classicamente, a SQTL congênito é divida em duas

entidades clínicas (KCNQ1 - LQT1):I. Síndrome Jervell e Lange-Nielsen (1957; 5%) – com

herança autossômica recessiva associada à surdez neurosensorial. (12 mutações KCNQ1 – 5:1350 def. auditivos)

II. Síndrome Romano-Ward (1964; 95%)– com herança autossômica dominante e somente manifestações cardíacas. (140 mutações – KCNQ1 – penetrância 63%)

SQTL: Identificação do riscoSQTL: Identificação do risco

1. Prolongamento QT ♀>>♂2. Mortalidade ~70% em 10 anos, nos não

tratados3. Sincope ao esforço em criança deve ser

considerada maligna, até prova em contrário4. História e ECG:

– Início e término dos episódios sincopais (súbito, queda com lesão, acompanhado de convulsões)

– Irmãos ou membros próximos com história de síncope inexplicada ou MS

– História familiar de crises convulsivas ou surdez congênita– QTc prolongado ao ECG de rotina

SQTL: Identificação do riscoSQTL: Identificação do risco

Registro de ECFG contínuo em paciente com Registro de ECFG contínuo em paciente com SQTL com síncopeSQTL com síncope

Moss AJ, et al. Circulation 1995;92:2929-2934Moss AJ, et al. Circulation 1995;92:2929-2934

Padrão eletrocardiográfico de Padrão eletrocardiográfico de acordo com o genótipo acordo com o genótipo

45% 45%

7%

↓ probabilidade de síncope durante exercício

↑↑ probabilidade de síncope durante exercício

IKs

IKr

INa

AJC 1993;72:21BAJC 1993;72:21B

Interval QTc e Risco de TdPInterval QTc e Risco de TdP

1,0

1,6

2,2

2,8

440 520 600 680

QTc

Ris

co r

elat

ivo

de

Eve

nto

Car

día

co

LQTS: Quem está em risco LQTS: Quem está em risco de MS?de MS?PCR revertidaHistória familiar de MSSíncopeTorsade de pointesAlternância elétrica da onda TQTc Prolongado

Circ 2001;103:89-95Circ 2001;103:89-95

62

26

3

13

43

29

1319

39

0

10

20

30

40

50

60

70

LQT1 LQT2 LQT3

ExercícioEstímulo sensorialRepouso

%Deflagradores relacionados Deflagradores relacionados ao genóticoao genótico

NEJM 1998;339:960-965NEJM 1998;339:960-965

20% de probabilidade de evento fatal

4% de probabilidade de evento fatal

SQTL: Probabilidade de Evento SQTL: Probabilidade de Evento CardíacoCardíaco

Medidas PreventivasMedidas Preventivas

É possível prevenir MS?

Total Mortality

Progressive HF Sudden Death

Lancet 1994; 344:493 JACC 1997; 30:1589

É possível prevenir?É possível prevenir?

Resultado do estudo MADIT

Fatores DesencadeantesFatores Desencadeantes

Distúrbios hidro-eletrolíticos– Correção de qualquer anormalidade eletrolítica,

particularmente, hipopotassemia e hipomagnesemia, que predispõem a taquiarritmias (aumento do intervalo QTc)

Drogas e medicamentos– Drogas antiarrítmicas, antibióticos, anti-eméticos, anti-

histamínicos que prolongam o QTc podem desmascarar a presença de SQTL

– Drogas antiarrítmicas podem precipitar arritmias se associadas a distúrbios eletrolíticos

– Use de drogas ilícitas, como cocaína, induzem arritmia ou provocam espasmo coronariano e isquemia

Avaliação CardíacaAvaliação Cardíaca

A avaliação é essencial para estabelecer a natureza e a extensão do envolvimento cardíaco

Avaliação da função ventricular e da anatomia coronária, por meio de exame físico, ECG, ecocardiograma cateterismo cardíaco e biópsia miocárdica, se necessária

Devido ao atordoamento miocárdico pós-PCR, recomenda-se aguardar até 48h após um episódio de PCR revertido para avaliação cardíaca definitiva.

Avaliação da Arrimtia Avaliação da Arrimtia Abordagem ConservadoraAbordagem Conservadora Envolve avaliação completa da arritmia, identificando

tipo, frequência, reprodutibilidade de ectopias ventriculares e indutibilidade de taquiarritmias

São empregados eletrocardiograma ambulatorial (24h-7 dias, loop), teste de esforço e estudo eletrofisiológico

Nos indivíduos com história de PCR nos quais TV sustentada for induzida, o uso de medicação antiarrítmica para prevenir a indutibilidade pode ser uma primeira medida efetiva

Implante de desfibrilador-cardioversor implantável (CDI) a todas as vítimas de MS revertida, nas quais a chance de recorrência é alta ou não pode ser prevista adequadamente (prevenção secundária)

Indivíduos em alto risco de MS (prevenção primária) Marcadores de risco são úteis, mas deve ser lembrado que a

recorrência de FV é sempre letal, o que implicaria na indicação de CDI

O valor do teste diagnóstico é identificar condições que não necessitem da indicação de CDI: – Parada sinusal prolongada intermitente (Stoke-Adams),– Doença intra-nodal ou infra-nodal provocando BAV de terceiro grau

intermitente, – Pré-excitação ventricular associada a FA

Avaliação da Arrimtia Avaliação da Arrimtia Abordagem AgressivaAbordagem Agressiva

Abordagem não-farmacológica em Abordagem não-farmacológica em sobreviventes de MS cardíacasobreviventes de MS cardíaca Ablação por radio-frequência

– Existe um número reduzido de pacientes nos quais a taquiarritmia se origina de um único foco arritmogênico, identificável pelo mapeamento eletrofisiológico (via anômala AV, escara ventricular focal)

– Em tais pacientes a ablação por radiofrequência é uma opção para destruir a lesão anatômica fixa, responsável pela arritmia

1960 - ZOLL - FV revertida com CV elétrica

1960 a 1970 - Michael Mirowski1970 - 1o implante animal1980 - 1o implante humano1982 - 52 implantes 8,5% morte súbita

(redução de 50%)1985 - Aprovação pelo FDA

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saios A

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Desfibrilador Cardioversor Implantável Desfibrilador Cardioversor Implantável (CDI): Histórico(CDI): Histórico

Desfibrilador Cardioversor Implantável Desfibrilador Cardioversor Implantável (CDI)(CDI)

O CDI é um tratamento seguro e altamente eficaz em sobreviventes de MS

O dispositivo NÃO previne a arritmia, mas tem a função de revertê-la automaticamente quanto detectada

Reduz a mortalidade por taquiarritmia (TV ou FV)

Não interfere na mortalidade decorrente de disfunção ventricular progressiva ou causas não-cardíacas

Prevenção Primária x Secundária

1- Insuficiência cardíaca com classe funcional da NYHA II-III, de origem isquêmica, com disfunção ventricular com FE 35%, com ou sem história prévia de TV

2- Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com uma ou mais das seguintes características: síncope prévia, presença de TVNS sintomática, história de morte súbita na família e espessura do VE > que 30 mm.

3- SQTL ou Brugada assintomática com história familiar de morte súbita e alterações eletrocardiográficas espontâneas.

Desfibrilador Cardioversor Implantável Desfibrilador Cardioversor Implantável (CDI): (CDI): Prevenção PrimáriaPrevenção Primária

1- TVS, espontânea, de causa não reversível, FE 35%

2- Parada cardíaca devido à TV/FV de causa não reversível

3- TVS, espontânea, de causa não reversível, FE > 35% se refratária a outras terapêuticas.

4- Síncope de origem indeterminada com indução TVS, hemodinamicamente instável ou FV, clinicamente relevante

Desfibrilador Cardioversor Implantável Desfibrilador Cardioversor Implantável (CDI): (CDI): Prevenção SecundáriaPrevenção Secundária


Cardiopatia hipertrófica– Tratamento medicamentoso

• Beta-bloqueador+verapamil• Disopiramida

– Tratamento cirúrgico• Miomectomia ou ablação septal

– Implante de CDI em pacientes com pelo menos um fator de risco (prevenção primária)


Síndrome do QT longo– Tratamento medicamentoso

• Beta-bloqueador todos• Mexiletine (somente LQT3)

– Tratamento cirúrgico• Ganglectomia simpática (em desuso)• MP definitivo + beta-bloqueador

– Implante de CDI em pacientes de alto risco

ConclusãoConclusão

MS cardíaca é uma entidade associada a grupos de risco– Está associada a doença cardíaca estrutural

(90%)– Evento desencadeante: taquiarritmia (90%)– Tem elevada prevalência e alta recorrência

Pode ser prevenida com medidas – farmacológicas – não-farmacológicas: CDI

.

JMJ Rio2013

ObrigadoObrigado

Paulo Roberto Benchimol Barbosa: Morte Súbita. Do diagnóstico à prevenção

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