AGENCIA VALENCIANA

DE SALUT

Difecció üeneral de Farmacia i Productes Saniiatis

ANEXO I SOLICITUD PARA LA VALIDACIÓN DE LA ACCIÓN FORMATIVA

1. DATOS DE LA ACCION FORMATIVA

ORGANIZACIÓN DIRECTOR(es) / RESPONSABLE(s) DE LA ACCIÓN:

Nombre Puesto de Trabajo

LUGAR DE REALIZACIÓN C - S - OT-cL. TIPO DE ACCIÓN FORMATIVA:

• Congreso/Jornada/Reunión Científica

P<1 Curso/Seminario/Taller/Similares

• Otros

NÚM, MAXIMO DE PARTICIPANTES: -^5 NÚM. TOTAL DE HORAS PREVISTAS: ^

FECHA DE INICIO: ^ 5 t > FECHA DE FINALIZACIÓN: 9 ' 3 o

PROFESIONALES A LOS CUALES SE DIRIGE;

Profesión: riet><^

Especialidad / Form. Específica: .^¿¿P'^C^ t^/^Mi^i^^

Ambito de Trabajo _ Hospital y Atención primaria: C S . ÜT'£L

2. DATOS DE LA EMPRESA PATROCINADORA

NOMBRE: ¿ASíOiiA-t^z^ü^ r(CfJ/'¿^>-'i N.i.F.

DIRECCIÓN: C / A Í / ^ ^ W J . , J Í IT, 5 T ?

CP. LOCALIDAD: &AÜAI^^ PROVINCIA: ^fie:ce:¿^^>^ .

TELÉFONO: FAX: Email:

RESPONSABLE DE LA ENTIDAD: beL£6i^^

APELLIDOS 'Ej^ñLiLUx BJÚC'^'^J

NOMBRE Peai^ N.I.F. >^2 H92.7r

mssei Mateó, 31 46010 Valencia Tel. 983 862 800 Fax 983 866 607 wvvw.san.gva.es

I

. rM«.M|WVAlfSClAVA Difecció General de Farmacia i Productes Sanitaris

•

AGENCIA VALENCIANA

DE SALUT

3, DATOS DE LA ACTIVIDAD FORMATIVA 3.1.0bjet¡vo/s general/es

¡^->BiíH. et MPe^L itrios pic^ F^^I^AL^ ft-rerhSc^^ij fi^^rT-'^iíí<x

3.2.0bietivo/s especifico/s

3.3. Descripción del programa, el cual debe contemplar: 2. - Recursos Humanos.

• Profesorado o ponente • Otros recursos humanos.

3. -. Recunsos Materiales y Participantes

Contenido: j ) , ^ ^ g T-,-

Profesorado: ]ira. • CLAZA Í-C^CMA ALn<sL4

Recursos materiales: ><•. r d'.AP^f^rix/fis

N° de participantes: - / ^

3.4. Necesidades a las que responde el contenido de la acción formativa (Institucionales, Profesionales, Sociales)

3.5.Cómo han sido detectadas dichas necesidades

Misser Mateó, 31 - 46010 Valencia - Tel. 863 862 800 - Fax 963 806 007 wvywsan.gva.es

n j 5 ' % ú JLM ' U C E N C I A

Direcció General de Farmacia ¡ Productes Sanítaris

3.6. Describir la/s metodología/s que se utilizarán y su relación con los objetivos de la acción formativa

INFORI^ACIÓN ADICIONAL (Máximo 10 lineas).

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTIDAD,

MiSMt Maacó. 31 46010 V^éncia Tel. 863 862 BOO Fax 963 866 607 www.*an.gva.es

I a AGENCIA 'M VALENCIANA m DE &ALUT

Direcciíi General de Farmacia I Productes Sanitaris

ANEXO II

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Anexo 1 de la CMen de 30 de diciembre de 2004, de la ConseHeria de Sanidad, por la que se establece el contenido y

modelo de la declaración de conflicto da mteieses pnvista en la Ordan da 27 da anam de 2004 da la ContaHaria da Sanidad

(DOCV númefo 4.937 de 02rt)2/200S)

Declaración de conflicto de intereses a adjuntar en la realización de cursos y otros actos

científicos sanitarios que se desarrollen en centros sanitarios dependientes de la ConseHeria de

Sanidad de la Generalitat Valenciana

Titulo del cu rso /ac to científico sanitario: ^ e - ¿ ^ / ^ C A ^ ' i Ac^A/g -A ótT ¿A &\AA t^Mc^rti

En relación con la declaración de conflicto de intereses prevista en la Orden de 30 de diciembre de

2004, de la ConseHeria de Sanidad por la que se establece el contenido y modelo de la declaración

de conflicto de intereses prevista en el artículo 5 de la Orden de 27 de enero de 2004, (DOGV ni^im.

4.689, de feclia 11.02.2004) tiago constar que:

|g| La intervención que presento en el curso citado en el encabezamiento NO ha sido

financiada, total o parcialmente, por ninguna empresa con intereses económicos en los

productos, equipos o similares citados en la misma.

[̂ 1 En los últimos 3 años NO he recibido financiación de ninguna empresa con intereses

económicos en los productos, equipos o similares citados en mi intervención.

Yo o mis familiares directos NO somos propietarios, no tenemos acciones o participaciones,

y no mantenemos relaciones contractuales con empresas con intereses económicos en los

productos, equipos o similares, incluidas las empresas con productos, equipos o similares

rivales, sustitutivos o complementarios, citados en mi intervención.

Organizador

Patrocinador UÍ^I^^T^^,^ he^A^^^

Profe8or /ponente3^. ^ ¿ ^ ^ ^

Misser MBSC6,31 - 46010 Valencia Tel. 963 862 800 - Fax 963 866 607 www.san.gva.es

XXU<~i«^ TMMx» X E Y ; A I M I I

Direcció General de Farmacia i Productes Sanitahs

De no marcar alguno de los 3 apartados anteriores, detalle las posibles relaciones de conflicto de

interés:

La intervención que presento ha sido financiada por

mecHante:

• Ayudas investigación Fondos obtenidos:

O Becas Fondos obtenidos:

E] Honorarios por conferencia Fondos obtenidos: ^

O Otros

Describir:

Fondos obtenidos:

• En los últimos 3 años he recibido financiación por un importe superior a 6,000 euros anuales

de: Aflo: Empresa/s:

Aflo: Empresa/s:

Af l r . Empresa/s:

• En mi familia o personalmente existen relaciones económicas con

de tipo: Q propiedad • acciones • contractuales • otras.

• En mi intervención está previsto tratar sobre fármacos cuyo uso no está autorizado en

España, o sobre indicaciones no autorizadas de fármacos aprobados en España

FECHA

«MMer Mascó, 31 • 46010 Valencia Tel. 963 862 800 • Fax 863 866 807 www san.gva.es

•

A G E N C I A VALENCIANA

DE SALUT

/ n ^ w ^ r U M X » MV JAIMII

7?¿ f̂e^ ^ y ^ - " VALENCIANA AGENCIA

'^MmimmM W DE SALUT

Direcció CSeneral de Farmacia i Productes Sanitaris

CONCEPTOS Conflicto de intereses: todas aquelias situaciones en las que un ponente, orador, profesor, o similar

mantenga o liaya mantenido relaciones económicas con empresas cuyos productos, tecnologías o

similares sean mencionados en su ponencia, conferencia, clases, comunicación o similar,

Incluyendo productos rivales sustitutivos o complementarios.

Organizador del acto: cualquier persona física o Jurídica, de carácter público o privado, que actúe

como promotora u organizadora de ia correspondiente reunión, curso o acto científico.

Patrocinador: cualquier persona física o jurídica, de carácter privado, que financie total o

parcialmente la correspondiente reunión, curso o acto científico, así como las personas físicas o

Jurídicas, de carácter privado, que financien total o parcialmente, mesas, conferencias, ponencias o

comunicaciones concretas en un acto científico, los estudios en que estas se basan o los autores o

coautores de las mismas.

Ponencias financiadas: cualquier conferencia, ponencia, comunicación oral o gráfica, clases u otras

actividades formativas, que hiayan recibido ayudas de investigación, tiecas, financiación de viajes,

l^onorarios por conferencias, cursos, consultorlas o similares de un patrocinador u organizador.

Tendrán esta consideración tanto si la financiación se realizó para el desarrollo del estudio cuyos

resultados se difunden como para su presentación en el acto; tanto si las ayudas fueron en metálico

como en especie, y si fueron realizadas directamente por el patrocinador o a través de empresas,

instituciones u otros intermediarios vinculados o contratados por el mismo. A estos efectos no se

considerará financiación en especie los materiales formativos como libros científicos, revistas

médicas y similares.

Misser Mascó. 31 46010 Valencia Tel. 963 862 800 • Fax 963 866 607 www.san.gva.es