PE-OBS-25 HEMORRAGIA UTERINA ANOMALA

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Nombre del procedimiento

COD: PE-OBS-25

Fecha: 08/01/2013

Edición: 01

PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO

HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA

COD. PE-OBS-25

Elaborado por: Candelaria Gallardo AIG Obstetricia y Ginecología Fecha 01/05/2012

Revisado por: Juan Manuel Marín García Coordinador U Ginecología Gregorio Ortega Tudela Director de Salud del Distrito Sanitario Fecha: 01/10/2012

Aprobado por: JC Maañón Di Leo AIG Obstetricia y Ginecología Fecha 8/01/2013



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Fecha: 08/01/2013

Edición: 01

ÍNDICE 1. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3

2. ALCANCE. ............................................................................................................................................ 3

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ...................................................................................................... 3

4. RESPONSABILIDADES. ................................................................................................................... 3

5. DESCRIPCIÓN. .................................................................................................................................. 3

6. ANEXOS. ............................................................................................................................................ 16

Control de cambios



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1. OBJETIVO.

Iniciar, de forma coordinada entre Atención Primaria y Atención Especializada, tanto en consultas externas como hospitalarias, la valoración de las pacientes que presentan una hemorragia uterina anómala, así como su estudio etiológico encaminado a la instauración del tratamiento sintomático y/o causal, de tipo médico, con el fin de conseguir su curación.

2. ALCANCE.

Toda el AIG de Obstetricia y Ginecología, así como Atención Primaria del Área programática de la Empresa Púbica sanitaria Hospital Costa de Sol

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.

La hemorragia uterina anormal (HUA) crónica es el sangrado uterino anormal en volumen, regularidad y/o temporalidad en un periodo mayor de 6 meses.

4. RESPONSABILIDADES. Serán responsables de la aplicación de este procedimiento, todos los profesionales sanitarios, que estén en contacto con la paciente. Será responsable de hacer cumplir este procedimiento la Dirección del Centro.

5. DESCRIPCIÓN. Existe una variedad de alteraciones capaces de producir dicha alteración, de las que la FIGO ha elaborado un acrónimo llamado PALM – COEIN1:

• Pólipo • Adenomiosis • Leiomioma • Maligna e hiperplasia • Coagulopatía • Anovulación • Endometrio anormal • Iatrógena • No clasificada

Los componentes del grupo PALM se consideran patología orgánica (pueden objetivarse mediante imágenes o son visibles). Los componentes del grupo COEIN se diagnostican tras descartar la patologia orgánica (no están definidos por medio de imágenes o histopatológicamente). No es infrecuente que existan pacientes con varias alteraciones simultáneas. Pólipos (HUA-P) Tumoración mucosa habitualmente benigna, pediculada o sesil. Diagnostico ecografico o histeroscópico, con o sin confirmación histopatológica. Se manifiestan como spooting premenstrual y/o hipermenorrea(sangrado excesivo menstrual). Adenomiosis (HUA–A)



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Crecimiento de epitelio endometrial ectópico en el seno del miometrio. La relación entre la adenomiosis y la HUA es poco clara. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonografía y RNM. Leiomiomas (HUA-L) Tumoración miofibromatosa de la pared uterina. El sistema de clasificación de los leiomiomas refleja solo la presencia de los mismos, determinados por medio de la exploración ecográfica, y los clasifica en submucosos, intramurales y subserosos. Los sistemas de clasificación “terciarios” son los actualmente adoptados por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, uno de los cuales fue publicado por Wamsteker. La manifestación suele ser hipermenorrea y polimenorrea (mayor cantidad y/o duración de lo habitual) de los casos con miomas submucosos e intramurales que deforman la cavidad). Los miomas subserosos no suelen tener manifestaciones en relación con el sangrado. Lesiones neoplasias malignas y pre malignas (HUA–M) Relativamente poco comunes en pacientes premenopáusicas, considerarlo en mujeres en edad reproductiva tardia que posean factores de riesgo asociados como obesidad o historia de anovulación crónica. Coagulopatía (HUA-C) Alrededor de un 13% de las pacientes con trastornos menstruales importantes presentan alteraciones hematológicas (la mayoría como enfermedad de Von Willebrand). El 90% tiene como antecedentes una historia clínica con: Sangrado menstrual excesivo desde la menarca Hemorragia postparto Sangrado postquirúrgico Sangrado asociado a tratamientos odontológicos Epistaxis Sangrado durante el cepilladlo de encías Historia familiar Trastornos ovulatorios (HUA-O) Clínicamente se manifiestan como hemorragias impredecibles en el tiempo de variable cuantía. Estan relacionadas con la variable secreción de progesterona (fase lútea inadecuada) o con endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, obesidad, anorexia, ejercicio físico extremo). Causas endometriales (HUA-E) Se refiere a causas que alteran la hemostasia “local” del endometrio, secundarias a deficiencias en la producción de vasoconstrictores (endotelina-1, proataglandina F2alfa) Son igualmente consideradas casusas endometriales fenómenos inflamatorios e infecciosos (endometritis). Iatrogena (HUA-I) Causadas por el aporte exógeno de tratamientos esteroideos (hemorragias por deprivación) Se incluyen es esta categoría las HUA relacionadas con el uso de DIU + levonorgestrel, el uso de warfarina o heparina.



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No clasificadas (HUA-N) OTRAS CLASIFICACIÓNES DE LAS HUA

1- Según el momento de aparición: Es más frecuente en los dos extremos de la vida (50% tienen más de 45 años, 25% son adolescentes y 25% en edad reproductiva).

- Hemorragias puberales o peripuberales (metropatía juvenil).

- Metrorragias de la edad sexual activa de la mujer.

- Metrorragias de la perimenopausia o del climaterio.

2- Según se asocien o no a ovulación2

a. HUA con ovulación. La alteración puede residir en la fase folicular o en la fase lútea del ciclo.

a.- Alteración de la fase folicular

a.1. Acortada (duración menor de 5 días) a.2. Alargada (duración mayor de 32 días)

b.- Alteración de la fase lútea

b.1. Cuerpo lúteo insuficiente b.2. Cuerpo lúteo persistente

c.- Alteraciones mixtas

c.1. Fase folicular acortada con cuerpo lúteo insuficiente c.2. Fase folicular alargada con cuerpo lúteo insuficiente

d.- Spotting intermenstrual. Producido por una caída excesiva de los estrógenos en el momento de la ovulación.

Sin unos niveles adecuados de estradiol no se produce un pico de LH de intensidad y duración adecuadas. Esto se manifiesta como una fase folicular breve o un cuerpo lúteo inadecuado. Una fase folicular acortada, suele asociarse a una fase lútea acortada o un cuerpo lúteo insuficiente. Clínicamente cursa como episodios de hemorragia que se suceden con intervalo menor de 18 días. Las alteraciones por excesiva prolongación de la fase folicular son más frecuentes de los extremos de la vida reproductiva. Existirían dos tipos distintos, según la secreción de estrógenos. En un primer tipo las tasas de estrógenos aumentan lentamente (crecimiento folicular lento) hasta la ovulación. En un segundo tipo los estrógenos ováricos subirían rápidamente desde el inicio, pero persisten altos más tiempo del habitual hasta la ovulación, lo que causa una excesiva proliferación del endometrio y hemorragias por disrupción intermenstruales 3.

En la insuficiencia del cuerpo lúteo, este segrega cantidad insuficiente de progesterona con una vida más breve (a veces solo de tres a cuatro días), produciéndose un “adelantamiento de las menstruaciones”. La persistencia del cuerpo luteo (más de 14 dias) es raro, da lugar a la descamación irregular del endometrio y se manifiesta como menometrorragias. Es una hemorragia de disrupción de progesterona, como los cuadros yatrógenos de la administración prolongada de progestágenos a bajas dosis 4.

b. HUA anovulatorias.

Un 90% de las HUA no orgánicas pertenecen a este grupo. Tienen como característica común el que son metrorragias debidas o a deprivación estrogénica o a disrrupción estrogénica. Se han descrito dos tipos de alteraciones:

- Niveles de estrógenos poco elevados estables durante días. El estímulo constante sobre el endometrio ocasiona hemorragias por disrupción tras una fase de amenorrea (típico de las



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menometrorragias de la menopausia). - Grandes fluctuaciones de los niveles, ausencia total de picos ovulatorios de LH. La alta tasa de estrógenos pone en marcha el feedback negativo e inhibe la secreción de gonadotropinas, con lo que falla el soporte del folículo. También aparece amenorrea previa al sangrado. En el endometrio puede aparecer proliferación o la hiperplasia, dependiendo de la duración y de la cuantía del estímulo estrogénico. DIAGNOSTICO Anamnesis general y ginecológica dirigida sobre la forma de presentación del trastorno, la presencia de anemia, otras manifestaciones asociadas, factores de riesgo cáncer de endometrio, antecedentes especiales, fracaso de tratamientos previos, método contraceptivo, paridad… Exploración general, abdominal y ginecológica Pruebas complementarias Analítica

No es necesario realizar todas las determinaciones analíticas en el estudio de HUA (Nivel B de

evidencia).

- Hemograma: hay que realizarlo siempre para valorar el impacto del sangrado y la necesidad de tratamiento de anemia. - Test de gestación: según los datos aportados por la anamnesis. - Estudios de función hepática, tiroidea y renal: solo según datos de la anamnesis que sugieran patología. - Estudio de Hemostasia: No es necesario estudio sistemático de la coagulación en todas las menorragias, excepto antes de hacer estudios invasivos. Se recomienda realizar estudio de hemostasia en función de la anamnesis (Antecedentes familiares, etc). En ese caso consultar a Hematología para determinación estudios especiales (Von Willebrand, ..) - Estudios Hormonales: diagnóstico diferencial entre HUA ovulatoria / anovulatoria. Citología cérvicovaginal si sospecha patología cervical Ecografía transvaginal: la mayoría de autores la recomiendan de inicio. 5-7:

El grosor endometrial depende de la edad y del momento del ciclo. La Histerosonografía incrementa las posibilidades diagnósticas de pólipos, miomas 8-11. Pruebas invasivas Biopsia por aspiración (microbiopsia) Histeroscopia con biopsia endometrial Legrado fraccionado ginecológico Estas pruebas diagnósticas, las debemos de utilizar de forma escalonada, valorando:

• Si los estudios previos no son concluyentes. • Si aparecen recidivas. • Cuando existe mala respuesta al tratamiento.

Biopsia Endometrial

• Técnica estándar para valoración histológica endometrial 12 • Sensibilidad 85-90% y Especificidad 95% • No se utiliza de forma generalizada (Nivel C)



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• Sí debe hacerse en mujer con hemorragia persistente (Nivel B) Histeroscopia:

• Es la técnica más precisa para valorar la cavidad endometrial y el estudio de las HUA 13-15

• Tiene más sensibilidad que la ecografía y biopsia por aspiración (Nivel A o B) • No se debe realizar generalizadamente, la mayoría de autores la incluyen como técnica de 2ª línea diagnóstica tras la ecografía y la biopsia con cánula de Corner. Con un nivel de recomendación B, la histeroscopia se debe indicar en los siguientes casos:

- Mujeres con patrón de sangrado errático - Fallo del tratamiento médico - Ecografía vaginal sugestiva de patología: Pólipos Miomas submucosos.

ENFOQUES DIAGNOSTICOS SEGÚN ETAPA REPRODUCTIVA

ADOLESCENCIA

Por la baja prevalencia de patología orgánica (PALM) en la adolescencia el diagnostico se obtiene

mediante la anamnesis, exploración, test gestación, ecografía, y analítica.

Si todo es normal se asume como “no orgánica” y son innecesarias otras exploraciones salvo otros hallazgos o no respuesta al tratamiento. EDAD REPRODUCTIVA Predominan los trastornos PALM no malignos (miomas, pólipos,) y no orgánicos tipo anovulación y cambios endometriales anormales. Para el diagnóstico se procede también como en la adolescencia. POSTMENOPAUSIA: Por la mayor probabilidad de patología orgánica (benigna y maligna) durante este periodo es más

frecuente el uso de métodos invasivos. Especialmente en el grupo de mujeres postmenopausicas, la

presentación de un sangrado genital obliga sistemáticamente a la exclusión de neoplasias genitales,

fundamentalmente endometrial y cervical.

Después de realizar citologia y ecografia transvaginal, se practica biopsia endometrial o estudio

endometrial mediante histeroscopia cuando la imagen ecográfica endometrial es:

� homogenea mayor de 5 mm 16-19

� Endometrio localmente o difusamente heterogéneo.

� No visualización adecuada del endometrio

� Metrorragia persistente

Con el uso de la biopsia endometrial en consulta (1B) se pueden obtener una tasa de material suficiente en el 87% al 96% de las pacientes (sensibilidad del método del 67% al 96%) por lo que es la herramienta inicial en el diagnóstico debido a su certeza, disponibilidad, seguridad y bajo coste. Cuando la biopsia es negativa pero persiste el sangrado anómalo20 ( posibilidad de existencia de lesión maligna) se recomenda la repetición de la biopsia (1C) o una histeroscopia según el grado de sospecha y los hallazgos ecográficos. En caso de que ni la biopsia ni la histeroscopia sean concluyentes puede recurrirse al legrado fraccionado (muy rara vez necesario).



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En pacientes postmenopáusicas que presentan sangrado, el hallazgo ecográfico de una línea endometrial de 5mm o menos, conlleva un bajo riesgo de neoplasia maligna del endometrio. Existe evidencia 2

1 (1A) de que la probabilidad de ca de endometrio en pacientes con metrorragia de

las post menopausia y una línea endometrial menor de 5 mm medida por ecografía TV, es del 1%. Así algunos autores sugieren que la biopsia de endometrio sería innecesaria en estos casos. En pacientes premenopausicas, la utilidad de la ecografía TV para excluir la presencia de un ca de endometrio, no ha sido aun establecida. La ecografía debería realizarse en los primeros días de la primera fase del ciclo, no habiendo un punto de corte en cuanto a espesor del endometrio, como en los casos de pacientes postmenopáusicas. Lo mismo puede decirse de pacientes bajo THR, debiéndose recurrir, para descartar la presencia de hiperplasia o carcinoma, a la biopsia de endometrio. En las pacientes bajo terapia con tamoxifeno, no hay un punto de corte, en cuanto a espesor del endometrio, y se practica biopsia en caso de sangrado anormal. La hallazgo de un endometrio engrosado o fluido intracavitario pueder ser un hallazgo en forma fortuita durante una exploración. En caso de pacientes postmenopausicas solo estaría indicado la realización de una biopsia en casos de espesor endometrial mayor o igual de 11 mm o presencia de fluido endometrial y endometrio de espesor mayor o igual a 3 mm. En pacientes premenopausicas, el espesor endometrial no parecer ser una indicación de realizar una biopsia.

Principales Componentes del Proceso Criterios de derivación a especializada:

• Pacientes con HUA juvenil que precisen transfusión • Pacientes con más de 18 años y exploración patológica. • A las que no se les ha podido realizar una exploración ginecológica • Pacientes con más de 40 años para a realización de una ecografía • Pacientes postmenopáusicas para la realización, si lo precisan, de un estudio histológico. • Falta de respuesta al tratamiento luego de 6 meses.

MEDICO/A DE FAMILIA

Actividades Características de calidad

Información de

resultados

Derivación

Se aplicarán las medidas de identificación inequívoca de la mujer (tres códigos identificativos diferentes: nombre y apellidos, fecha de nacimiento y NUHSA) ∆2 OMS, 12 ESP

i Se informará de forma clara y precisa del resultado de las pruebas complementarias y la conducta terapéutica a seguir, con actitud facilitadora, respondiendo a sus demandas de información y expectativas.

Si existen criterios de derivación desde AP (ver arriba), solicitud de interconsulta a los servicios de Ginecología y Obstetricia, se recomienda en menos de 15 días y cita web √. En caso de no cumplir criterios para ser derivada, gestión de la cita en la Consulta de AP para seguimiento.



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ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO A.- TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HUA En las pacientes con HUA, el tratamiento médico debe considerarse como la primera opción terapéutica. Existen tratamientos médicos no hormonales y tratamientos hormonales. A.1.- Tratamiento médico no hormonal de la menorragia

1.- Antifibrinolíticos.

2.- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

3.- Agentes protectores de la pared vascular. 1.- Antifibrinolíticos La existencia de niveles elevados de activadores de plasminógeno en el endometrio sangrante hace que los antifibrinolíticos que inhiben la activación de plasminógeno, favorezcan la hemostasia. El más utilizado ha sido el ácido tranexámico vía oral. Produce una reducción de la pérdida sanguínea menstrual del 50%, 24-26 y mejoría de la calidad de vida (80%), sobre todo en ciclos ovulatorios 27. No se asocia a un incremento de los efectos colaterales importantes. Las reacciones adversas encontradas con el uso de antifibrinolíticos en el manejo de la HUA son escasas y no serias (molestias gátricas, alteración de la visión de los colores,9) 28,29, no encontrándose un incremento de riesgo de enfermedad tromboembólica, en seguimientos a largo plazo 27,30 o similar al de otros fármacos usados.

Pacientes con cuadros de sangrado anormal persistente tras dos ciclos de tratamiento. GINECOLOGO/A / ENFERMERA / AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Actividades Características de calidad

Evaluación

clínica/

Realización Biopsia de endometrio

Se verificará la identificación inequívoca de la mujer ∆2 OMS, 12 ESP

Se indicará la realización de biopsia endometrial ante:

� Línea endometrial mayor de 5mm 22,23

� Endometrio localmente o difusamente heterogéneo. El grosor endometrial solo es aplicable en casos de endometrio homogéneo.

� No visualización adecuada del endometrio

� Metrorragia persistente

i Se informará de forma clara y precisa del estudio a realizar, riesgos, beneficios y alternativas con actitud facilitadora, respondiendo a sus demandas de información y expectativas.

Se realizará higiene adecuada de manos 9 OMS -17 ESP En caso de realización de biopsia de cuello uterino, se remitirán las muestras a Anatomía Patológica con una correcta identificación de la mujer, muestra y topografía de la lesión ∆2 OMS, 12 ESP En esta fase los cuidados irán orientados a: la “aceptación de su estado de salud” (NOC 1300) y el “Autocontrol del miedo” (NOC 1404) frente a técnicas invasivas y la incertidumbre de un diagnóstico. Se citará a la mujer a nueva consulta de ginecología para comunicación de resultados y conducta terapéutica a seguir. (Se recomienda antes 15 días desde la toma de la biopsia hasta la comunicación de resultados )√.



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Ácido tranexámico 1g/6 horas (2 comp/6 horas), (4 g diarios= 8 comp/día)), vía oral, durante tres a cinco días, pudiendo llegar hasta 22 gramos de dosis total.

2.- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). ("Antiprostaglandínicos") En el endometrio de mujeres con HUA se han observado niveles aumentados de prostaglandinas (PG) vasodilatadoras: PGE2 y prostaciclinas (PGI2), y disminución de prostaglandinas vasoconstrictoras: PG F2α y tromboxanos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la enzima ciclooxigenasa, bloqueando el paso de ácido araquidónico a prostaglandinas. Los AINE reducen la pérdida sanguínea menstrual en mujeres con ciclos ovulatorios, y mejora de la dismenorrea acompañante 31. Los dos AINE más utilizados el ácido mefenánico y el naproxeno. Son más efectivos que placebo, pero menos que otros medicamentos como el ácido tranexámico (antifibrinolítico) 31 el tratamiento de las menorragias ovulatorias. Los AINE, son de primera elección para el manejo de la HUA y la dismenorrea asociada al uso del DIU de cobre 32

Ácido mefenánico: 500 mg / 8 horas, vía oral, durante 3 a 5 días durante la menstruación.

Naproxeno 500 mg /12 horas, vía oral, durante 3 a 5 días durante la menstruación. 3.- Agentes protectores de la pared vascular El etamsylato (ácido epsilon aminocaproico o EACA) refuerza la pared capilar, reduciendo el sangrado capilar, mediante una actividad antihialuronidasa y, posiblemente, antiprostaglandínica, con corrección de una función adhesiva plaquetaria anormal. La revisión Cochrane de 2001 27 y otra más reciente 33 encuentran una efectividad de etamsylato, similar, aunque ligeramente inferior, que los AINE en el manejo de la menorragia, con una gran tolerancia.

El ácido epsilon aminocaproico o EACA: 2-4g / 6 horas, vía oral, durante tres a cinco días durante la menstruación.

A.2.- Tratamiento médico hormonal de la menorragia 1.- Anticonceptivos Hormonales Orales (AHO) 2.- Gestágenos:

a. Administración oral: noretisterona, medroxiprogesterona, progesterona natural. b. Gestágenos de depósito: Inyectables, implantes. c. Dispositivo de liberación intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG).

3.- Otros tratamientos hormonales: La reducción del sangrado que ofrecen los diferentes tratamientos hormonales es variable desde un 43% para los ACO, 87% para la noretisterona cíclica y entre el 74-97% para el DIU-LNG 34. Todos disminuyen la cantidad de sangrado menstrual por supresión del crecimiento endometrial, como efecto característico de los gestágenos utilizados. 1.- Anticonceptivos Orales (ACO) Inducen atrofia endometrial, y, por tanto, reducen la cantidad de sangrado menstrual 35. Proporciona anticoncepción eficaz, por lo que en mujeres jóvenes, en las que el sangrado suele asociarse a anovulación, proliferación endometrial prolongada y hemorragia profusa, estarán especialmente indicados. Reducen un 43% el sangrado en mujeres con HUA respecto a los AINEs 36 . Los más usados son preparados de 30-35 µg de etinilestradiol (EE) y gestágeno de segunda o tercera generación (levonorgestrel/desogestrel). 37. Los preparados de ACO de <30 µg de EE presentan más problemas de sangrado intermenstrual, por lo que no son de primera elección para el tratamiento. El uso de ACO para el tratamiento de la menorragia a largo plazo es menos coste-efectivo que el uso del DIU-LNG, y es preciso tener en cuenta la edad de la paciente, su hábito tabáquico y demás factores de riesgo cardiovascular (antecedentes personales o familiares de tromboembolismo, hipertensión, obesidad, etc).



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2.- Gestágenos En la hemorragia HUA anovulatoria, la estimulación estrogénica prolongada produce un endometrio proliferado con sangrado errático conforme se disgrega y se descama. Ello justificaría el uso cíclico con gestágenos durante la segunda mitad del ciclo y provocar una descamación regular por deprivación hormonal. El uso de un gestágeno continuo induce atrofia endometrial evitando la proliferación endometrial inducida por estrogenos 38, inhibición de la ovulación y protección anticonceptiva(levonorgestrel). 2.1. Administración oral. 2.1.1.- Noretisterona (NET) Es el tratamiento hormonal más utilizado, a dosis de 5-10 mg en la fase lútea; del 15º al 25º día del ciclo o del 5º al 25º si se precisa más potencia, aunque a dosis altas hay menos adherencia a tratamiento 39, por los efectos secundarios (cefaleas, aumento ponderal y tensión mamaria). 2.1.2. - Linestrenol Se usa con los mismos criterios que NET 2.1.3.- Acetato de medroxiprogesterona (AMP) Se usa a dosis de 10-15 mg al día durante 14 días (desde el día 12º al 24º) en HUA anovulatoria. Es menos eficaz que NET y otros gestágenos 19-norderivados. 2.1.4.- Progesterona natural micronizada oral A dosis de 100 mg tres veces al día, produce transformación secretora del endometrio 40. El problema es la mala tolerancia respeto a gestágenos sintéticos. 2.2.- Gestágenos de depósito 2.2.1.- Acetato de medroxiprogesterona El acetato de medroxiprogesterona (AMP), a dosis de 150 mg cada 3 meses, es un inyectable de depósito para anticoncepción prolongada. En los primeros meses de uso puede producir manchado irregular impredecible e incluso metrorragia en 1-2% de las mujeres, aunque con su administración repetida se produce normalmente amenorrea y aumentan los niveles de hemoglobina. Al año, el 40-44% de las mujeres están en amenorrea, muy útil en el tratamiento de la HUA 35(Recomendación tipo C). 2.3.- Dispositivo de Liberación Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG) El DIU-LNG tiene un reservorio con 52 mg de LNG, libera diariamente 20 µg del gestágeno directamente en la cavidad uterina, durante, al menos, cinco años. Provoca una importante reducción en la cantidad de sangre menstrual, incluso amenorrea al cabo del primer año 41. Es fundamentalmente un método de contracepción reversible, altamente eficaz, de larga duración y seguro, y, que debido a su mecanismo de acción, tiene otros efectos terapéuticos no contraceptivos adicionales. El LNG produce atrofia endometrial por el efecto antiproliferativo del mismo, decidualización masiva del estroma, atrofia de las glándulas y de toda la capa funcional. En el endometrio suprimido por el LNG se inhibe la producción normal de muchos compuestos que intervienen en la fisiopatología de HUA (prostaglandinas, estrógenos, factores de crecimiento y otros péptidos bioactivos) 42 . Cualquier nuevo patrón de sangrado tras la amenorrea o la persistencia de la menorragia durante el uso del DIU-LNG, puede deberse a descenso cervical del DIU o a la coexistencia de patología uterina, como pólipos endometriales o miomas. 42 Las contraindicaciones para el uso del DIU-LNG son: Embarazo, cavidad uterina distorsionada por malformación o miomas, infección genital actual, enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis postparto, aborto séptico en los últimos tres meses, riesgo de enfermedad de transmisión sexual, neoplasia uterina o cervical, cervicitis, enfermedad arterial severa previa o activa y/o infección pélvica severa en mujer con prótesis valvular cardiaca 43. El DIU-LNG no debe usarse como primera línea en el tratamiento de la menorragia aguda, pero es muy útil en el



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tratamiento de la menorragia crónica, especialmente si se desea anticoncepción. Se ha evaluado la eficacia del DIU-LNG en el tratamiento de la HUA sin patología orgánica, observándose de manera consistente una reducción de la pérdida de sangre menstrual 34,44 tras su uso. Esta eficacia también se ha demostrado para mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación 45,46, o anticoaguladas 47,48. En la revisión efectuada para comparar la eficacia y efectividad del DIU-LNG vs noretisterona cíclica, los resultados demostraron que ambos tratamientos resultan eficaces en la reducción del sangrado menstrual (94% vs 87%, respectivamente) pero que la efectividad, conceptuada como eficacia en condiciones reales de uso, es superior para el DIU-LNG 49, debido a que la tasa de continuidad de uso del mismo a los 12 meses es del 76% vs el 22% en el caso de la NET. Este alto porcentaje de abandonos en el grupo de la NET se debe a los problemas de cumplimiento del tratamiento y a la aparición de efectos secundarios y condiciona que el tratamiento, eficaz en condiciones ideales, deje de serlo en condiciones de uso real. 3.- Otros tratamientos hormonales: Danazol, análogos de la GnRH, gestrinona, desmopresina. Danazol y análogos son eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual pero presentan efectos secundarios que limitan su utilización a largo plazo 50. No se recomiendan para el control prolongado de la menorragia, y no deberían ser usados más de 6 meses, por sus efectos secundarios inmediatos y potenciales efectos a largo plazo (Recomendación tipo B). Su principal aplicación consiste en el tratamiento temporal mientras se adopta una decisión sobre el tratamiento posterior, o como preparación previa a la cirugía 51. 3.1.- Danazol Derivado de la testosterona que puede inhibir la ovulación, produce hipoestronismo y atrofia endometrial, y presenta efectos androgénicos. A dosis de 200-400 mg al día, durante 3-6 meses, consigue ciclos regulares con hipomenorrea. A las dosis recomendadas para el tratamiento de la menorragia (200 mg/día), no es anticonceptivo, por lo que las mujeres deben utilizar método de barrera debido al riesgo potencial de virilización del feto. 3.2.- Análogos de la GnRH Los análogos sintéticos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se unen al receptor de la GnRH natural, pero con mayor afinidad, produciendo hipoestrogenismo y atrofia endometrial 52. De todas las vías empleadas, parece más recomendable la inyección mensual de los preparados de depósito (Leuprolide, Triptorelina, Goserelina...). Aunque son muy efectivos para alcanzar la amenorrea 53, su elevado precio, la reaparición de la menorragia tras el cese de su administración y, fundamentalmente, los efectos secundarios propios de una menopausia inducida, hacen que su uso sea muy limitado en el manejo de la menorragia 54. Si se utiliza más de 6 meses, precisa de tratamiento estrogénico sustitutivo simultáneo (“add-back therapy”). 3.3.- Gestrinona Derivado sintético de la 19-nor-testosterona con actividad antiprogesterona, antiestrogénica y cierta actividad androgénica, que inhibe la ovulación y produce atrofia endometrial. Se ha observado reducción en la cantidad de sangre menstrual con 2.4 mgr de gestrinona/ dos veces por semana/ durante 3 meses 55. Los efectos secundarios que se presentan en un tercio de las pacientes incluyen cefalea, mareos, cansancio, y las pequeñas pérdidas intermenstruales son más frecuentes. También se recomienda el uso de método anticonceptivo, pues puede producirse virilización del feto. 3.4.- Desmopresina (DDAVP) Es un análogo sintético de la hormona vasopresina, cuya acción es estimular la liberación en el plasma del factor von Willebrand, y que por vía nasal ha demostrado su eficacia en el manejo de la menorragia, incluso superior al ácido tranexámico, con aumento de la calidad de vida de las usuarias, con o sin trastornos de la coagulación preexistentes 56-59.



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TRATAMIENTO MÉDICO NO HORMONAL. TablaI.

Tratamiento Pauta (oral) Respuesta objetiva

Respuesta subjetiva

( % de mujeres que refieren mejoría)

Grado de Recomendación

Ac. Tranexámico 1gramo/6 horas, 3-5 días durante la

menstruación, 3 meses

50% 80% A

AINE Ac Mefenámico

500 miligramos/8 horas, 3-5 días durante

la menstruación

20-35% 50% A

AINEs: Neproxeno

500 miligramos/ 12 horas, 3-5 días durante

la menstruación

20-35% 50% A

Tratamiento Hormonal. Tabla II.

Tratamiento Pauta Mec. acción Eficacia (Dis.

Sangrado)

Comentario Grado Recom.

ACO 30 mcgr EE + 150 mg LNG. / 3 meses oral

Anovulación Supresión endometrial

43% Alta dosis en cuadro agudo

Anticonceptivo Trata la dismenorrea

Regula el ciclo Riesgo CV

1º elección (A)

Noretirterona o Linestrenol

5 mg /8h, (4º-26º d del ciclo) 3 meses (oral)

Gestágeno Supresión endometrial

87% Necesita buen cumplimiento Mal tolerado

No efectivo solo en fase lútea

No efectivo en ciclos ovulatorios

(B)

Acetado de medroxipeogesterona (AMP)

150 mg IM/mes , 3 meses


- Anticonceptivo Amenorrea Spotting

(C)

DIU _LNG DIU 5 años


74 – 97% Anticonceptivo Alteraciones

menstruales los primeros meses Asesoramiento importante

1º elección (A)

Análogos Gn-RH 1 vial al mes IM (Tripotirelina, leuprolide, goserelina)

Anovulación Supresión hipofisiaria

100% Hipoestrogenismo muy marcado

Menopausia inducida Uso tiempo limitado

(A)



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Esquemas terapéuticos 1) HUA juvenil (Edad: < 18 años ) y Hb >10:

a) 1ª visita • AINE: ácido tranexámico o mefenámico (grado de recomendación C). • ACO: anticonceptivos orales combinados (grado de recomendación A). • Hierro (si presenta anemia).

b) Sucesivas. Si Persistencia:- Hierro (si presenta anemia). - Estrógenos / gestágenos: (a) Progestágenos (b) ACHO 2) HUA juvenil (Edad: < 18 años) y Hb < 10:

a) 1ª visita • Hierro. • ACO (grado de recomendación A). • Progestágenos. • Transfusión (si lo precisa y bajo ingreso hospitalario).

b) Sucesivas. Si Persistencia: - Hierro. - Progestágenos.

- ACO (grado de recomendación A). 3) Edad: 19 - 35 a 40 años:

a) 1ª visita: • Hierro (si presenta anemia). • ACO (grado de recomendación A). • Gestágenos de acción prolongada (grado de recomendación C). • DIU-LNG: (grado de recomendación A). • Antifibrinolíticos. • AINE (portadoras de DIU) (grado de recomendación A). • Danazol / Gestrinona / Ag-GnRh: los efectos secundarios limitan su efecto alargo plazo (grado de recomendación A).

b) Sucesivas: • Persistencia:

- Hierro (si presenta anemia). - ACHO (grado de recomendación A). - DIU-Pg: (grado de recomendación A). - Gestágenos de acción prolongada (grado de recomendación C). - Antifibrinolíticos. - AINE (portadoras de DIU) (grado de recomendación A). - Danazol / Gestrinona / Ag-GnRh: los efectos secundarios limitan su efecto a largo plazo (grado de recomendación A).

c) Observación y control (6 meses).

4) Edad: 35 / 40 años hasta menopausia:

a) 1ª visita: • Ecografía abdómino-vaginal:

- Si es normal: (a) Hierro (si presenta anemia). (b) ACHO (c) DIU– Pg. (d) Progestágenos en todo el ciclo (e) Fibrinolíticos. (f) AINE.

- Si es anormal: (a) Aspiración endometrial / biopsia con histeroscopia:

(i) Pólipo endometrial: Resección histeroscópica.

(ii) Hiperplasia endometrial sin atipias: Pg continua.

• Observación y control (6 meses). b) Sucesivas:

• Persistencia: - Progestágenos en todo el ciclo (grado de recomendación A). - DIU-Pg (grado de recomendación A) - Resección endometrial histeroscópica (previa biopsia endometrial o toma endometrial) (grado de recomendación A). - Histerectomía (sólo si persiste la clínica y presenta anemia tras 1 año de



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tratamiento médico correcto).

5) Postmenopausia:

a) 1ª visita: • Si THS y ecografía vaginal normal:

- Observación - Modificar esquema THS

• Si THS y ecografía vaginal anormal / Si THS y persistencia tras control / NoTHS: - Histeroscopia + BE / TE :

(a) Normal (endometrio funcional): (i) Observación. (ii) Modificar esquema THS.

(b) Pólipo endometrial: (i) Resección endometrial.

(c) Hiperplasia sin atipias: (i) THS.

b) Sucesivas: • Persistencia:

- Resección endometrial histeroscópica (previa biopsia endometrial o toma endometrial) (grado de recomendación A). - THS. - Progesterona.

- Histerectomía (sólo si persiste la clínica y presenta anemia tras 1 año de tratamiento médico correcto).



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6. ANEXOS.

La

bo

rato

rio

Mé

dic

o d

e F

am

ilia

Au

xilia

r /

En

ferm

ea

UA

U-A

P



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HUA Atención en EspecializadaA

nato

mía

Pato

lógic

a

Auxili

ar

/

Enfe

rmea

Especia

lista

en G

inecolo

gía

UA

U-A

P

Mujer con HUA y

criterios de derivación

a AE

Gestion de cita

para Ginecología

Diraya

Recepción de

solicitud de

atención

(digitalizada)

Recepción del

paciente

�2 OMS – 12 ESP

Anamnesis,

exploración física,

pruebas

complementarias

�9 OMS – 17 ESP

Realización

de Bp

endometrial

�9,2 OMS – 17 ESP

Ecografía

normal

Estudio

histológico

�2 OMS – 13 ESP

Tratamiento según

esquema

terapéutico Normalización

del sangrado 6

meses

Gestion de cita

Suspender

tratamiento

ALTA

Recepción del

paciente

�2 OMS – 12 ESP

Resulatdos AP

SI

SI

SI

Endometrio funcional,

disfuncional,

hiperplasia sin atipias

Tratamiento según

esquema

terapéutico

Patología endometrial

benigna

Bp inconclusiva en

endometrio patológico

Histeroscopia /

resectoscopia

NO

Sangrado normal

�1 OMS – 16 ESP

�1 OMS – 16 ESP



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PE-OBS-25 HEMORRAGIA UTERINA ANOMALA

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