Pedro Celso Braga Alexandre · PEDRO CELSO BRAGA ALEXANDRE RISCO DE MORTE POR CÂNCER DE ESÔFAGO...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA – IESC MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

Pedro Celso Braga Alexandre

RISCO DE MORTE POR CÂNCER DE ESÔFAGO ENTRE AGRICULTORES DA REGIÃO SUL DO BRASIL: Estudo caso-controle baseado em certificados de óbito

RIO DE JANEIRO, 2009

PEDRO CELSO BRAGA ALEXANDRE

RISCO DE MORTE POR CÂNCER DE ESÔFAGO ENTRE AGRICULTORES DA REGIÃO SUL DO BRASIL: Estudo caso-controle baseado em certificados de óbito

Orientador: Prof. Dr. Armando Meyer

RIO DE JANEIRO

2009

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Instituto de Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Coletiva.

FICHA CATALOGRÁFICA

A382r Alexandre, Pedro Celso Braga. Risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil: estudo caso-controle baseado em certificados de óbito/Pedro Celso Braga Alexandre.- Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2009. 72p.; 30cm. Orientadores: Armando Meyer. Dissertação (Mestrado)- UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2009. Referências: p. 65-72. 1. Neoplasias esofágicas – mortalidade - Brasil. 2. Agricultura – fatores de risco. 3. Praguicidas – efeitos adversos. 4. Neoplasias – prevenção & controle. I. Meyer, Armando. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título. CDD 616.994

PEDRO CELSO BRAGA ALEXANDRE

RISCO DE MORTE POR CÂNCER DE ESÔFAGO ENTRE AGRICULTORES DA REGIÃO SUL DO BRASIL: Estudo caso-controle baseado em certificados de óbito.

Aprovada em: de 2009

(Dr. Armando Meyer – IESC/UFRJ)

(Dr. Volney Camara – IESC/UFRJ)

(Dr. Sérgio Koifman – ESNP/FIOCRUZ)

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Instituto de Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Coletiva.

Dedico este trabalho a minha família e

amigos, pelo apoio e incentivo que me

deram para que eu conseguisse enfrentar

os momentos de dificuldades e assim

poder concluir este mestrado. Muito

obrigado.

AGRADECIMENTOS - A Deus por me iluminar e por me dar força nos momentos mais complicados e pela sabedoria, humor e amizade para com aqueles a minha volta. - Ao Dr. Armando Meyer, pela orientação, pelas palavras sucintas e esclarecedoras nos momentos de dúvidas e insegurança e pela confiança na realização desse trabalho. - A minha querida amiga Juliana Chrisman, por me aturar durante boa parte da dissertação. - Aos meus amigos, que ao longo desses anos participaram direta ou indiretamente junto comigo desse trabalho: Allan, Iamara, Paulo, Raphael Tavares, Lívia, Daniele, Ciça, Vinícius, Emerson, Fernando, João, Éverton, Ricardo, Jaime - pela companhia, pelas risadas e pelas conversas nos momentos chave. - Aos meus pais, pelo amor, carinho, paciência, esforço, por acreditarem no meu sucesso e pelas horas de dedicação em me ensinar a sempre ir até o fim, mesmo que os obstáculos sejam enormes. - Aos meus irmãos por afinidade que sempre vão representar tudo na minha vida – Moisés e Fabio. - A Carolina, pela cumplicidade, pelo companheirismo, pelas horas de conversa e carinho, e pelas horas de escutar meus desabafos e angústias. - À minha família, por me receber em casa sempre com amor e carinho. - A minha avó Irinitt, por seu carinho de avó e por sempre torcer por mim.

LISTA DE ABREVIATURAS

• IMC Índice de Massa Corporal

• IDH Índice de Desenvolvimento Humano

• PIB Produto Interno Bruto

• SIM Sistema de Informação de Mortalidade

• OR Oddis Ratio (Razão de Chance)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1a e 1b – Representação espacial comparativa das taxas brutas de incidência por

100 mil homens (a) e mulheres (b), estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade

da Federação (neoplasia maligna de esôfago). .................................................. Página 11

Figura 2 – Região Sul do Brasil......................................................................... Página 17

Figura 3 – Distribuição da produção de cereais, leguminosas e oleaginosas, por regiões

brasileiras. .......................................................................................................... Página 18

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição das variáveis sócio-demográficas para casos e controles.

........................................................................................................................... Página 23

Tabela 2 - Razão de chance de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região

sul do Brasil e seus estados constituintes, de 1996 a 2005. ............................. Página 25

Tabela 3 - Razão de chance para mortalidade por câncer de esôfago entre agricultores

da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por sexo, de 1996 a

2005. ................................................................................................................. Página 27

Tabela 4 - Razão de chance de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região

sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por faixa etária, de 1996 a 2005.

........................................................................................................................... Página 30


da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por raça, de 1996 a

2005. ................................................................................................................. Página 33

Tabela 6 - Risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do

Brasil e seus estados constituintes, estratificado por escolaridade, de 1996 a 2006.

........................................................................................................................... Página 36

Tabela 7 - Estimativa do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores da

região sul do Brasil combinada, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária,

de 1996 a 2005. ................................................................................................ Página 38

Tabela 8 - Estimativas do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do

estado do Paraná, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária, de 1996 a

2005. ................................................................................................................. Página 40

Tabela 9 - Risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do estado de Santa

Catarina, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária, de 1996 a 2005.

........................................................................................................................... Página 41


do estado do Rio Grande do Sul, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária,

de 1996 a 2005. ................................................................................................ Página 43

RESUMO

O modelo vigente de produção agrícola empreende uma busca incessante pelo o aumento da produtividade o que tem levado a introdução de novas tecnologias como, por exemplo, o uso de agroquímicos, a mecanização das lavouras e a biotecnologia. Apesar de todo este conjunto de tecnologias terem contribuído para o aumento da produtividade no campo, tais tecnologias, associadas a diversos outros fatores presentes no ambiente rural, podem também representar um risco a saúde dos trabalhadores agrícolas. A possível associação entre a atividade agrícola e o desenvolvimento de câncer, por exemplo, tem concentrado a atenção de segmentos da comunidade científica e da sociedade civil organizada. No Brasil, estudos anteriores demonstraram que agricultores residentes na Região Serrana do Estado do Rio de Janeiro estiveram sob maior risco de morrer por câncer, principalmente de estômago e esôfago, nas décadas de 80 e 90, quando comparados com populações de referencia. Quanto ao câncer de estômago, existem diversos estudos em diferentes que países que corroboram estes resultados. Entretanto, com relação ao câncer de esôfago, são raros os estudos que sugerem haver alguma associação entre a atividade agrícola e o desenvolvimento de tal neoplasia. A maioria destes estudos foi realizada em países desenvolvidos, onde o regime de exposição aos diversos fatores de risco inerentes a atividade agrícola é bem diferente daquele apresentado em países em desenvolvimento. No Brasil, o consumo per capita de agrotóxicos em 11 estados brasileiros no ano 1985 apresentou elevada a moderada correlação com as taxas de mortalidade por diversos cânceres no período de 1996 a 1998, dentre eles o câncer de esôfago. Neste estudo então, a possível associação entre a atividade agrícola e câncer de esôfago no Brasil foi avaliada através da análise de certificados de óbito para a região do sul do País, uma região de intensa atividade agrícola. Para isto, um estudo caso-controle de base populacional foi realizado. Foram definidos como casos, indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 30 e 59 anos, residentes em um dos estados que compõem a região sul e que foram a óbito por câncer de esôfago (CID10 – C15). Para cada caso, foi selecionado, de forma aleatória, um controle de mesmo sexo, idade, ano de óbito e estado de residência e cuja causa básica de morte tenha sido diferente de neoplasia (CID10 - C00-D48) ou doenças do aparelho digestivo (CID10 - K00–K93). Determinaram-se as razões de chance bruta e ajustadas para as seguintes variáveis de confundimento disponíveis no banco de dados de mortalidade: sexo, raça (classificada como brancos e não brancos), escolaridade (classificada como nenhuma escolaridade, de 1 a 7 anos de estudo, de 8 anos ou mais de estudo), idade (estratificada em 30 a 44 e 45 a 59 anos) e estado de residência (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O risco de morte por câncer de esôfago na região sul e seus estados constituintes foi significativamente mais elevado entre agricultores (OR = 1,36 a 1,44). A análise ajustada por todas as variáveis conjuntamente, revelou que os agricultores do sexo masculino, não brancos, com baixa escolaridade e de faixa etária mais velha foram os que apresentaram maior magnitude do risco (OR: 2,59; IC 95%: 1,20 – 5,58) na região sul combinada. Assim, ainda que a atividade agrícola, com sua multiplicidade de exposições químicas, físicas e biológicas possa não figurar entre os possíveis fatores de risco para o câncer esofágico, principalmente em países desenvolvidos, sucessivos estudos, incluindo este próprio, sugerem que, no Brasil e talvez em outros países em desenvolvimento, a atividade agrícola pode aumentar o risco de câncer esofágico. Tal informação pode ser importante para que se leve em conta em eventuais programas de controle e prevenção dessa doença principalmente em áreas do Brasil onde a atividade agrícola é intensa.

ABSTRACT The current model of agricultural production constantly seeks for increasing productivity. Such process has introduced several technologies to achieve this objective, such as agrochemicals, machines, and biotechnologies. Although such technologies have been contributing to raise crop production, together with other risk factors present in the rural environment, they may pose a threat to the health of agricultural workers. For example, the possible association between agricultural activities and cancer development has attracted the attention of the society and scientific community. In Brazil, previous studies have shown that agricultural workers from the mountain regions of Rio de Janeiro were at higher risk to die by cancer, especially those of stomach and esophagus, in the 80s and 90s, when compared to appropriate references. In what concerns stomach cancers, several studies performed in different countries reinforce those results. However, regarding the esophageous cancer, the evidences of a possible association with agricultural activities actually goes in the opposite direction. Most of these studies were performed in developed countries, where exposure to agricultural risk factors are quite different of that experienced in developing countries. In Brazil, per capita consumption of pesticides in 11 Brazilian countries in 1985 showed high to moderate correlation with the mortality rates of specific types of cancer, between 1996-1998, including esophagus cancer. In the present study, the possible association between agricultural activity and esophagus cancer was investigated through death certificates in the south region of Brazil, which is characterized by intense use of pesticide. To achieve this objective, we performed a population-based case-control study. Cases were defined as individuals of both sexes, with ages between 30-59 yrs old, residents in one of the states in the south region, which have died by esophagus cancer (CID10- C15). For each case we randomly selected one control, paired by sex, age, state of residence, and year of death, for which the ascertained cause of death was different from neoplasms (CID10 – C00-D48) or diseases of digestive system (CID10 – K00-K93). Crude and adjusted odds ratios were calculated according to sex, age strata, educational level, race and state of residence. The risk to die by esophagus cancer was significantly higher among agricultural workers (OR = 1.36 to 1.44). Stratification revealed that, for the entire south region, white male agricultural workers of older ages were at higher risks to die by esophagus cancer (OR: 2.59; CI95%: 1.20-5.58). Therefore, our results suggest that, despite lack of evidence of an association between agricultural activity and esophageous cancer in the international literature, some studies, including this very one, have been indicating that this association may exist in Brazil and, perhaps, in other developing countries. This information can be of great relevance for programs designed to prevent and control esophagus cancer, especially within those areas in Brazil intense agriculture.

SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO 14 1.1- Atividade Agrícola 14 1.2- Impactos sobre a saúde 15 1.3- Câncer em agricultores 17 1.4- Câncer em agricultores brasileiros 18 1.5- Câncer de esôfago 20 1.6- Epidemiologia do câncer de esôfago 21 1.7- Fatores de risco associados ao câncer de esôfago 24 1.8- Lacunas nos estudos sobre câncer de esôfago em agricultores 26 2- OBJETIVOS 28 3- METODOLOGIA 29 3.1– Área de estudo 29 3.2– Desenho de estudo 31 3.3– População de estudo 31 3.3.1– Definição dos casos 31 3.3.2 – Definição dos controles 32 3.4 – Análise dos dados 32 4- RESULTADOS 34 5- DISCUSSÃO 57 6- CONCLUSÃO 64 7- REFERÊNCIAS 65

14

1. INTRODUÇÃO

1.1 - ATIVIDADE AGRÍCOLA

Quase metade da força de trabalho mundial (1,3 bilhões de trabalhadores) está

presente na agricultura. A distribuição da população agrícola é realizada da seguinte forma:

Ásia (76%), América Central e Caribe (1,3%), Europa (2,2%), Oriente Médio e Norte da

África (3,8%), América do Norte (0,2%), Oceania (0,2%), América do Sul (2,0%) e África

Subsaariana (14%) (WRI, 2008).

O processo de produção agrícola passou por uma transformação, devido à grave crise

alimentar mundial ocorrida da década de 40 e 50 que atingiu o mundo e que deu origem na

década de 60 e 70 à chamada revolução verde. Durante a revolução verde foram disseminadas

novas práticas agrícolas visando um vasto aumento na produtividade. Assim ocorre uma

modernização, que determina a incorporação de novos investimentos tecnológicos nos

cultivos, possibilitando uma diversificação e um aumento das culturas, modificações na

estrutura e nos fatores de produção, gerando um crescimento na produtividade e também nos

lucros (KHUSH, 2001).

No Brasil a agricultura passou por algumas mudanças, que ocorreram

fundamentalmente dos anos 70 até os anos 80, sendo a mais notável ocorrida na composição

da produção e na direção das culturas. Além disso, a mecanização, a pesquisa agrícola e o uso

de insumos químicos também foram fundamentais para a expansão da fronteira agrícola,

gerando impactos na composição da produção, e conseqüentemente, no uso dos fatores

necessários para sua obtenção (REIS, 1996).

Assim os antigos latifúndios transformaram-se em empresas rurais, grandes e

produtivas. De um patamar de 50 milhões, a safra nacional de grãos ultrapassa os 100 milhões

de toneladas, batendo recordes sucessivos de produtividade. A atual produção agrícola

15

brasileira atingiu os R$ 116,6 bilhões com uma alta de 17,8% sobre o ano anterior, sendo as

safras de soja, cana-de-açúcar e milho as que mais impulsionaram esse crescimento (IBGE,

2008).

Por um lado a tecnologia proporcionou vantagens já citadas, por outro lado o

desenvolvimento dos processos de produção no mundo levou a severas conseqüências

prejudiciais a saúde das populações humanas que ficaram expostas a um grande número de

substâncias e riscos diferenciados em todas as etapas de produção (CÂMARA et al, 2003).

1.2 - IMPACTOS SOBRE A SAÚDE

O trabalho agrícola tem sido desde há muito, reconhecido como uma atividade

ocupacional perigosa. Enquanto as condições políticas, econômicas, climáticas variam o

trabalho agrícola comumente é classificado como uma das três ocupações que mais causam

lesões em trabalhadores, juntamente com a mineração e a construção civil (MYERS, 1998).

As lesões agrícolas são muito bem documentadas em países industrializados, mas não

tanto em países em desenvolvimento. Estima-se que 170.000 trabalhadores agrícolas são

mortos por ano e alguns milhões feridos gravemente em acidentes no trabalho. É provável que

a subnotificação seja uma prática comum e os números reais sejam ainda maiores

(RAUTIAINEN, 2008).

Os agricultores estão expostos a uma variedade de riscos, incluindo tratores, máquinas,

estruturas fechadas, tais como grãos e silos contentores, sobrecarga das linhas elétricas,

ferramentas, tanques, e animais. Além disso, eles muitas vezes trabalham longas horas sob

severas condições de tempo e muitos utilizam um modelo mais antigo de manuseio dos

equipamentos agrícolas que não apresenta características de segurança. Máquinas agrícolas

estão envolvidas em aproximadamente 50% das mortes agrícolas relacionadas com o trabalho

e 18% das lesões não fatais. Quando não fatais estas lesões podem causar sérios danos a saúde

16

como a invalidez permanente. Por exemplo, tratores podem causar esmagamento ou mesmo

amputação de algum membro. Outros tipos de morte a partir de lesão incluem asfixia silo-gás

e soterramento em grão, trauma físico de trabalhar pelo manuseio de gado, afogamento e

eletrocussão (DEROO, 2000).

Os agricultores sofrem ainda o risco de exposição e intoxicação por substâncias

químicas utilizadas na lavoura, como agrotóxicos e fertilizantes. Estima-se que dois terços da

população brasileira está exposta a diferentes níveis, aos efeitos nocivos de agrotóxicos, seja

pelo consumo de alimentos contaminados, seja pelo uso para o combate de vetores de doenças

infecto-contagiosas ou simplesmente pela atividade laboral (PERES et al, 2005).

Na América Latina, o Brasil desponta como o maior consumidor de agrotóxicos, com

um consumo estimado em 50% da quantidade comercializada nesta região. O tamanho do

problema pode ser mais bem observado nos valores envolvidos na comercialização desses

produtos, cujo consumo aumentou de U$ 988 milhões gastos em 1981 para U$ 2,2 bilhões em

1997 (OLIVEIRA-SILVA et al, 2001).

A exposição aos agrotóxicos pode gerar efeitos agudos e/ ou crônicos para a saúde dos

trabalhadores rurais. A Organização Mundial da Saúde estima uma incidência anual de cerca

de três milhões de intoxicações agudas por agrotóxicos em todo o mundo (WHO/UNEP,

1990). Destas, dois terços seriam de intoxicações intencionais, suicídios e homicídios, e

apenas um terço (um milhão), seriam devido a exposições não intencionais, incluindo-se aí as

exposições ocupacionais.

Dentre os efeitos crônicos, o uso dos pesticidas pode ser considerado como uma das

condições potencialmente associadas à etiologia do câncer, por sua possível atuação como

iniciadores - substâncias capazes de alterar o DNA de uma célula, podendo futuramente

originar o tumor – e/ou como promotores tumorais – substâncias que estimulam a célula

alterada a se dividir (HATAGIMA, 2002).

17

1.3 - CÂNCER EM AGRICULTORES

O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em

desenvolvimento, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano,

representando cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo. Embora as maiores taxas

de incidência de câncer sejam encontradas em países desenvolvidos, dos dez milhões de casos

novos anuais de câncer, cinco milhões e meio são diagnosticados nos países em

desenvolvimento (GUERRA et al, 2005).

Em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi

responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. No Brasil, as

estimativas para o ano de 2008, válidas também para o ano de 2009, apontam que ocorrerão

466.730 casos novos de câncer. Os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo

não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão, no sexo masculino, e os cânceres

de mama e de colo do útero, no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude

observada no mundo (INCA, 2007).

Alguns estudos epidemiológicos vêm sugerindo que os agricultores apresentam uma

mortalidade total menor do que aquela observada na população geral. Além disso, este grupo

populacional morre menos por doenças cardiovasculares e por todos os tipos de câncer

combinados (DICH et al, 1997). Entretanto, os agricultores apresentam uma maior

mortalidade para algumas neoplasias específicas como leucemia, linfoma não-Hogdkin,

mieloma múltiplo, câncer de lábio, de próstata e estômago (ACQUAVELLA et al, 1998;

BLAIR; ZAHM, 1995). Uma das hipóteses científicas que explicariam tal fenômeno seria a

elevada exposição aos agrotóxicos a que este grupo populacional está submetido (BLAIR et

al, 1992; BLAIR; ZAHM, 1995).

18

O programa nacional de toxicologia americano (National Toxicology Program) testou

47 pesticidas, em associação com o Instituto Nacional do Câncer (US – National Câncer

Institute) e desses, 23 apresentaram evidências positivas quanto à ação carcinogênica em ratos

e/ou camundongos (SELKIRK; SOWARD, 1993). Considerando-se ainda exclusivamente o

critério da experimentação animal, a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC),

reconhece evidências suficientes sobre a carcinogenicidade de 18 agrotóxicos e evidências

limitadas para outros 16 (PIMENTEL et al, 1992).

Nos últimos 15 anos, foram publicadas diversas revisões e meta-análises sobre câncer

em agricultores, reforçando a hipótese de que a atividade agrícola, que tem do ponto de vista

da toxicologia, a exposição a agroquímicos como uma de suas principais características,

aumenta o risco de desenvolvimento de determinados cânceres em seres humanos. Dentre

estes, os cânceres hematológicos (leucemias e linfomas) e os hormônios-dependentes

(próstata, testículos, mama, ovário e tiróide), têm merecido grande destaque na literatura

(ACQUAVELLA et al, 1998; BLAIR et al, 1992; BLAIR; ZAHM, 1995; DICH et al, 1997;

KELLER-BYRNE et al, 1995; KELLER-BYRNE et al, 1997; KHUDER; MUTGI, 1997;

VAN MAELE-FABRY; WILLEMS, 2004)

1.4 - CÂNCER EM AGRICULTORES BRASILEIROS

No Brasil, na década de 80, o câncer era a quinta causa de morte, vindo depois das

doenças do aparelho circulatório, de mortes por causas externas, de afecções mal definidas e

das doenças infecciosas e parasitárias. Nesse mesmo período, o câncer foi responsável por

aproximadamente 8% dos óbitos do País. No ano 2000, as neoplasias responderam por 12,6%

do total de óbitos registrados no Brasil, ocupando a terceira posição entre as principais causas

de morte no (OPAS, 2002).

19

Paralelamente a esse aumento nos casos de câncer, no meio rural o uso de agrotóxicos

vem crescendo a várias décadas nas cidades brasileiras, porém os estudos sobre o impacto da

exposição a estes compostos sobre o perfil de morbi-mortalidade por câncer ainda são

escassos (KOIFMAN et al, 2002; MEYER et al, 2003).

Sabe-se, por exemplo, que o consumo desses agroquímicos observado em 11 estados

brasileiros, na década de 80, apresentou elevada correlação com a taxa de mortalidade por

câncer de mama feminino e moderadas correlações com as taxas de mortalidade para cânceres

de ovário, próstata e testículos, entre os anos de 1996 e 1998, nos mesmos estados

(KOIFMAN et al, 2002).

Mais recentemente, em um estudo sobre a mortalidade por câncer na região serrana do

Estado de Rio de Janeiro, observou-se um elevado risco de morte, por alguns tipos específicos

de câncer entre os agricultores desta região. Neste estudo, que utilizou o Sistema de

Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/DATASUS) como fonte de dados,

chama a atenção o significativo incremento no risco de morte por câncer de esôfago e

estômago, entre os agricultores de ambas as faixas etárias (30 a 49 e 50 a 69 anos) e ambas as

décadas (1979 a 1988 e 1989 a 1998) estudadas. Além destes, os agricultores de 30 a 49 anos

de idade apresentaram um risco mais elevado de morte para os cânceres de fígado, cavidade

oral, próstata, testículos, além de leucemia e sarcoma de tecidos moles. Já os agricultores de

50 a 69 anos, apresentaram uma maior mortalidade por câncer de laringe, cavidade oral e

sarcoma de tecidos moles (MEYER et al, 2003).

20

1.5 - CÂNCER DE ESÔFAGO

O esôfago é um tubo longo, de ± 25 cm, músculo-membranoso e estreito, que

comunica a orofaringe ao estômago. Ele permite a passagem do alimento ou líquido deglutido

até o interior do estômago, através de contrações musculares peristálticas (Sobotta, 2006). O

câncer de esôfago pode ser de dois tipos, o epidermóide, responsável por 96% dos casos e o

adenocarcinoma que vem tendo um aumento significativo nos últimos anos no número de

casos (INCA, 2009).

O câncer de esôfago é uma das formas mais comuns de tumor maligno em todo o

Mundo, ocupando a oitava posição no ranking de incidência e a sexta no ranking de

mortalidade entre os tumores. Apesar dos recentes esforços na tentativa de melhorar o

desfecho dos pacientes, o câncer de esôfago ainda apresenta um prognóstico ruim, devido

principalmente, ao diagnóstico tardio, a ineficácia do tratamento e aos casos subnotificados.

(RIBEIRO PINTO et al, 2003).

A mortalidade por câncer de esôfago no Brasil apresentou uma diminuição para ambos

os sexos, entre 1980 e 2002, com base em dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade

(SIM). Nesse período, a taxa de mortalidade, ajustada por idade (população mundial), passou,

entre os homens, de 7,12 para 6,71/100.000; e entre as mulheres, de 1,95 para 1,65/100.000

(DATASUS, 2008).

As causas do câncer de esôfago são complexas e não foram suficientemente

elucidadas. O diagnóstico do câncer de esôfago geralmente é feito quando do aparecimento da

disfagia, resultando em detecção do mesmo nas formas avançadas. Nestes casos, a sobrevida

de cinco anos é inferior a 10%. Nos tumores superficiais de esôfago (restritos até a

submucosa) e sem metástases, a sobrevida de cinco anos é de 62%. Um número considerável,

21

porém, de câncer superficial de esôfago apresenta metástases, com conseqüente sobrevida de

cinco anos em somente 17% (DIETZ et al, 2000).

Diversos fatores ambientais têm sido identificados como associados à gênese desta

neoplasia, entre eles o tabagismo e o etilismo, já estabelecidos com base na consistência das

evidências dos estudos epidemiológicos observacionais, assim como fatores dietéticos e

agentes infecciosos, tais como o Papiloma Vírus Humano e o Helicobacter pylori (BLOT,

1999; CHEN et al, 2002a).

1.6 - EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE ESÔFAGO

A distribuição geográfica da incidência do câncer de esôfago apresenta variações

marcantes entre países. Cerca de 80% dos cânceres de esôfago ocorrem em países em

desenvolvimento, contudo grandes variações nas taxas de incidência ocorrem em pequenas

regiões geográficas (RIBEIRO PINTO et al, 2003). O câncer esofágico acomete mais homens

do que mulheres. Aparece com maior freqüência depois dos 50 anos de idade (maior

incidência aos 65 anos). Na América do Norte e na Europa Ocidental, é muito mais comum o

desenvolvimento da doença em negros do que em brancos. Uma característica interessante é a

baixa taxa de incidência antes dos 30 anos (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2005).

As áreas de alto risco estão localizadas ao longo do chamado “cinturão do câncer

esofágico”, que abrange desde a China ao norte do Irã. (TOMATIS et al, 1990). A título de

comparação as regiões consideradas de baixa incidência possuem uma taxa de 1/100.000:

como o Noroeste da África e entre as mulheres de vários países. Já as regiões consideradas de

incidência intermediária têm uma taxa de 5/100.000 como no Caribe e Sudeste da América

Latina e Índia. As regiões conhecidas como de incidência elevada possuem uma taxa de

15/100.000, ocorrendo nos homens de raça negra na África do Sul e América do Norte. Nas

áreas que têm as taxas de incidência muito elevada como a região já citada e o Litoral

22

Caspiano visualizamos valores acima de 50/100.000 habitantes (QUEIROGA RC;

PERNAMBUCO AP, 2005).

Com base nos dados da Organização Mundial de Saúde, Levi et al (1999),

apresentaram as taxas de mortalidade por câncer de esôfago em 35 países europeus, no

período de 1990 a 1994. As maiores taxas de mortalidade por câncer de esôfago, entre os

homens, foram registradas na França (10,34/100.000 homens), na Escócia com

(10,26/100.000 homens) e na Rússia onde a taxa foi de (8,68/100.000 homens). Entre as

mulheres as maiores taxas encontradas foram, na Escócia (4,77/100.000 mulheres), seguido

da Inglaterra e pelo País de Gales com (3,21/100.000 mulheres) e na Irlanda do Norte com

(2,82/100.000 mulheres). As menores taxas de mortalidade observadas, para o sexo masculino

foram na Macedônia com (1,53/100.000 homens), na Grécia com (1,44/100.000 homens) e na

Albânia com (1,53/100.000 homens). Para o sexo feminino, as menores taxas de mortalidade

foram na Romênia com (0,41/100.000 mulheres), na Grécia com (0,42/100.000 mulheres) e

na Bélgica com (0,45/100.000 mulheres). Possivelmente essas diferenças encontradas nas

taxas podem estar associadas com consumo elevado de álcool, segundo os autores.

No Brasil, as mais altas taxas de incidência de câncer esofágico para homens e para

mulheres ocorrem na região sul. Para os homens, o estado do Rio Grande do Sul possui uma

taxa de (19,73/100.000 homens), em Santa Catarina a taxa é de (14,49/100.000 homens) e no

Paraná é de (14,65/100.000 homens). Para as mulheres o estado do Rio Grande do Sul

apresenta uma taxa de (7,58/100.000 mulheres), em Santa Catarina a taxa é de (3,32/100.000

mulheres) e no estado do Paraná temos uma taxa de (5,31/100.000 mulheres). A figura 1

mostra a distribuição dos casos de câncer de esôfago pelos estados brasileiros em homens e

mulheres (INCA, 2009).

23

Figura 1 - Representação espacial comparativa das taxas brutas de incidência por 100 mil homens (a) e mulheres (b), estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago)

24

As enormes diferenças epidemiológicas sugerem o envolvimento, como já citado

anteriormente, dos fatores ambientais e alimentares, alem de uma predisposição genética

pouco definida. Como fatores de risco para essa neoplasia têm sido apontados: o fumo, o

consumo de bebidas alcoólicas, dieta rica em gordura, a ingestão de alimentos e bebidas em

altas temperaturas, as lesões químicas (aminas heterocíclicas), o refluxo gastresofágico

(síndrome de Barrett), obesidade, fatores sócio-econômicos como a má-nutrição e deficiências

em vitaminas A,C e E entre outros possíveis fatores (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2005).

1.7 - FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER DE ESÔFAGO

Alguns estudos epidemiológicos têm investigado o papel do fumo, na etiologia do

câncer de esôfago. O tabagismo é um forte e bem estabelecido fator de risco para carcinoma

de células escamosas do esôfago, mas parece desempenhar um papel menos proeminente no

que diz respeito ao adenocarcinoma esofágico (LAGERGREN, 2006). Oito estudos caso-

controle relataram um moderado aumento do risco para câncer de esôfago entre os fumantes

com ORs geralmente entre 1,5-2,8. Em dois estudos realizados nos Estados Unidos foram

encontrados aumentos moderados no risco para câncer de esôfago entre os fumantes, porem

em um estudo sueco similar não ocorreram associações significativas (LAGERGREN, 2005).

O consumo de álcool é sabidamente um importante fator de risco para câncer

esofágico, contudo alguns estudos sugerem uma relação inversa, particularmente entre o

consumo de vinho e o risco para esse tipo de câncer (LAGERGREN , 2005). No estudo de

Gammon et al (1997), encontraram uma forte associação entre o álcool e a neoplasia

esofágica, mas nem cerveja nem licor apresentaram associações significativas com risco de

câncer do esôfago e ainda encontraram um redução significativa para o risco com o consumo

de beber vinho.

25

Alguns fatores relacionados aos hábitos alimentares demonstram possíveis associações

com risco para neoplasia esofágica. Alimentos ricos em gorduras totais, gorduras saturadas e

colesterol parecem estar associados com elevado risco para esse câncer, enquanto alguns

nutrientes particularmente encontrados em alimentos vegetais (fibras, vitamina C, β –

caroteno e folato) podem estar associados como fatores de proteção, pela produção de

antioxidantes (LAGERGREN, 2006).

Um dos fatores de risco que mais crescem com forte associação para o

desenvolvimento de câncer esofágico é a obesidade (MAYNE; NAVARRO, 2002). Em um

estudo caso–controle realizado nos Estados Unidos em 1998, Chow et al. mostraram que para

os indivíduos situados no quarto quartil na avaliação do índice de massa corporal (IMC,

comumente utilizado na análise do percentual de tecido adiposo e expresso em kg/m2) em

comparação aos indivíduos do primeiro quartil, que havia uma associação para o risco ao

câncer de esôfago quatro vezes maior para os indivíduos com valores do IMC mais alto.

A mais forte condição de risco para o surgimento do câncer de esôfago é a síndrome

do esôfago de Barrett, ou simplesmente esôfago de Barrett, que aparece como uma causa

secundária ao longo da doença de refluxo gastro-esofágico. O papel do refluxo gastro-

esofágico no desenvolvimento do câncer de esôfago tem sido investigado nos quatro últimos

grandes estudos epidemiológicos. Em estudo caso–controle baseado em prontuários incluindo

196 pacientes com neoplasia esofágica nos Estados Unidos, mostrou um risco duas vezes

maior significativamente entre as pessoas com uma história de grave refluxo gastro-esofágico,

ou que apresentaram hérnia de hiato, ou ainda com diagnostico de esofagite, úlcera esofágica,

ou dificuldade em engolir (LAGERGREN, 2005).

26

Foi sugerido por um estudo caso-controle nos Estados Unidos que a infecção por

Helicobacter pylori pode ser inversamente relacionada com o risco de câncer no esôfago. A

hipótese utilizada para explicar o mecanismo é de que tal infecção poderia reduzir a

ocorrência do refluxo gástrico. A infecção por H. pylori está associada com o

desenvolvimento de gastrite atrófica, uma condição que, por sua vez, reduz a acidez do suco

gástrico, o que reduziria os efeitos nocivos da acidez no esôfago (LAGERGREN, 2006).

1.8 - LACUNAS NOS ESTUDOS SOBRE CÂNCER DE ESÔFAGO EM AGRICULTORES

Com poucas exceções, na maioria dos estudos realizados o risco para câncer esofágico

é menor entre os agricultores, em comparação com a população em geral ou outros grupos

profissionais (LEE et al, 2004). O padrão de distribuição da neoplasia de esôfago no Brasil

ainda é pouco conhecido e os poucos dados existentes sugerem que há uma variação

geográfica importante na sua ocorrência. Não existem dados bem esclarecidos que mostrem

possíveis associações entre a ocupação de agricultor e mortalidade por câncer de esôfago.

Para Pinto e Curi (1991), as estatísticas de mortalidade por neoplasias desempenham

papel fundamental na saúde pública, por que possibilitam avaliar as tendências para o risco de

morte por câncer ao longo de um período de tempo. Permitem também identificar a presença

de possíveis associações entre o aumento ou a diminuição da mortalidade com aparecimento,

aumento ou diminuição de algum fator ambiental. E ainda possibilita a comparação das taxas

de mortalidade entre diferentes países, regiões ou grupos de populações.

Devesa et al (1987), monitoraram a tendência secular da ocorrência de câncer a fim de

identificar mudanças que possam demonstrar alterações na prevalência dos fatores de risco

para determinadas localizações. Também quiseram fornecer indícios para a identificação de

exposições a fatores cancerígenos e de mudanças no risco entre populações com

27

suscetibilidade variadas em relação ao câncer. Por fim tentaram avaliar a magnitude do

problema do câncer no âmbito da saúde pública.

Os estudos descritivos realizados até agora que buscaram relacionar possíveis

associações entre câncer e atividade agrícola possuem limitações. Como exemplo podemos

citar o estudo realizado por Meyer et al (2003), na região serrana do estado do Rio de Janeiro.

Tratou-se de um estudo transversal sobre a mortalidade por câncer em agricultores que

apresenta como principal limitação a dificuldade de assegurar causalidade, já que o desfecho

(morte por câncer) e a exposição são avaliados simultaneamente.

No estudo realizado por Chrisman et al (2008), avaliou-se o risco de mortalidade por

câncer, entre eles a neoplasia esofágica, em trabalhadores agrícolas nos 11 estados brasileiros

que mais consomem agrotóxicos. Foi um estudo ecológico que teve como principal limitação

não permitir um adequado controle sobre os fatores de confundimento.

No Brasil, há poucos estudos abordando as características da distribuição e tendência

da mortalidade por essa neoplasia e a sua distribuição nas diferentes regiões do país. Com

dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), a região sul do Brasil é a que possui a mais

alta taxa de mortalidade para câncer de esôfago no Brasil. Assim, a fim de avançarmos na

compreensão das possíveis relações entre trabalhadores agrícolas brasileiros e câncer de

esôfago, e analisarmos o perfil de mortalidade nos estados do sul do Brasil, propomos um

estudo caso-controle que nos permitirá avaliar com maior amplitude a mortalidade por essa

neoplasia.

28

2. OBJETIVOS

Este projeto tem como objetivo avaliar a possível associação entre trabalho agrícola e a

mortalidade por câncer de esôfago na região sul do Brasil.

2.1 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Determinar a mortalidade por câncer de esôfago entre indivíduos de 30 a 59 anos, residentes

da região sul do Brasil, para o período de 1996 a 2005.

- Estimar a proporção de agricultores e não agricultores entre os casos de câncer de esôfago e

no grupo de comparação.

- Avaliar a magnitude da associação entre o câncer de esôfago e o trabalho agrícola na região

sul do Brasil segundo: sexo, faixa etária, escolaridade, raça e estado de residência.

29

3. METODOLOGIA

3.1 - ÁREA DE ESTUDO

A região sul do Brasil (Figura 2) possui 577.214 km2 e é a região de menor área total,

ocupando apenas 6,75% do território brasileiro. É formada pelos estados do Paraná, Santa

Catarina e Rio Grande do Sul, possuindo cerca de 24.546.983 habitantes. Os estados que

compõem a região Sul apresentam particularidades bastante visíveis, em função

principalmente de sua história econômica e formação social. O Paraná tem muitas de suas

atuais características originadas da colonização influenciada pela economia cafeeira paulista,

o que o torna muito distinto, por exemplo, de Santa Catarina, caracterizada pela baixa

integração interna e do predomínio da pequena propriedade familiar. Já o Rio Grande do Sul,

pela forma original de sua ocupação (basicamente para defesa da fronteira e para o

fornecimento de animais à zona mineradora) e seu posterior desenvolvimento, tem hoje três

tipos diferentes de agricultura: a pecuária extensiva tradicional, as áreas de lavoura

empresarial (arroz, trigo, soja) e a agricultura colonial (policultura, fumo, uva) (HOFFMANN

et al, 1985).

Figura 2 – Região Sul do Brasil

30

Dados do último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), no ano 2000, mostram que a região Sul possui 94,8% da população alfabetizada. A

região apresenta ainda o maior índice de desenvolvimento humano (IDH) do Brasil (0,831), e o

segundo maior PIB per capita do país, (R$ 13.208,00), atrás apenas da região Sudeste. (IBGE,

2008).

A região Sul possui características geomorfológicas com duas paisagens em contraste:

relevo com extensos planaltos e estreitas planícies. Faz fronteiras com o Uruguai ao sul, com a

Argentina e com o Paraguai ao oeste, com a região Centro-Oeste e com a região Sudeste do Brasil

ao norte e com o oceano Atlântico ao leste. A vegetação característica constitui-se da mata de

araucárias e também por vastas extensões de terra de campos limpos, conhecidos pelo nome

de campos meridionais.

A atividade econômica de maior rendimento e que emprega o maior número de

trabalhadores é a agricultura, responsável por 42% da produção nacional de grãos como mostra

a figura 3. A atividade agrícola no Sul distribui-se em dois amplos e diversificados setores: a

policultura com destaque para o cultivo de milho, feijão, mandioca, batata, maçã, laranja, e fumo;

e a monocultura com destaque soja, trigo, algodão, cana-de-açúcar, e café. A erva-mate, produto

do extrativismo, é também muito cultivada na região.

Figura 3 – Distribuição da produção de cereais, leguminosas e oleaginosas, por regiões brasileiras.

31

3.2 - DESENHO DE ESTUDO

Foi realizado um estudo caso-controle baseado em certificados de óbitos, para estimar

o risco de morte por câncer de esôfago em trabalhadores rurais no período de 1996 a 2005,

nos estados do sul do Brasil.

Os dados de mortalidade foram obtidos no SIM do DATASUS. Foram selecionados

todos os óbitos, ocorridos entre 1996 e 2005 entre residentes dos estados do Paraná, Santa

Catarina e Rio Grande do Sul, cuja causa básica fosse neoplasia de esôfago.

3.3 - POPULAÇÃO DE ESTUDO

3.3.1 - Definição dos casos

Foram definidos como casos os indivíduos de ambos os sexos que tiveram como causa

da morte a neoplasia de esôfago. Esses tumores são classificados, segundo a 10ª Revisão da

Classificação Internacional de Doenças (CID 10) (Organização Mundial da Saúde, 1997),

como: neoplasia maligna da parte cervical do esôfago (C15.0); neoplasia maligna da parte

torácica do esôfago (C15.1); neoplasia maligna da parte abdominal do esôfago (C15.2);

neoplasia maligna do terço superior do esôfago (C15.3); neoplasia maligna do terço medial do

esôfago (C15.4); neoplasia maligna do terço inferior do esôfago (C15.5); neoplasia maligna

de sobreposição de lesões do esôfago (C15.8); neoplasia maligna de esôfago não especificada

(C15.9).

O critério de inclusão dos casos selecionou os indivíduos com faixa etária

compreendida entre 30 a 59 anos de idade, de ambos os sexos, residentes nos estados do

Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, que tenham ido a óbito entre janeiro de 1996 e

dezembro de 2005, com diagnóstico de neoplasia maligna do esôfago (CID 10 – (C15.0 a

C15.9).

32

3.3.2 - Definição dos controles

Foram definidos como controles os indivíduos de ambos os sexos, com faixa etária

compreendida entre 30 a 59 anos de idade, residentes nos estados do Paraná, Santa Catarina e

Rio Grande do Sul, que tenham ido a óbito entre janeiro de 1996 e dezembro de 2005 e cuja

causa básica de morte não incluísse neoplasia (CID 10 – (C00 – D48) ou, sistema digestivo

(CID 10 (K00 – K93).

Dentre todos os possíveis controles, para cada caso foi selecionado de forma aleatória

um controle, pareado por sexo, idade, ano de óbito e estado de residência. Os indivíduos que

não apresentavam ocupação definida no Sistema de Informação de Mortalidade foram

excluídos da população do estudo.

3.4 - ANÁLISE DOS DADOS

A coleta de informações sobre casos e controles foi realizada utilizando-se Tabwin

(versão 3.3). A seleção de casos e controles deu-se através do uso do software SPSS (versão

15.0). O mesmo SPSS também foi utilizado para o tratamento estatístico dos dados. O

programa Microsoft Excel 2007 foi utilizado para a construção das tabelas.

Com objetivo de estimar a magnitude do risco de morte por câncer de esôfago em

agricultores (código ocupacional 600 – 639) utilizamos como medida de associação a Odds

Ratio (OR) com seus respectivos intervalos com 95% de confiança.

Primeiramente foi realizada uma descrição das variáveis sócio-demográficas, para toda

região sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), onde foi calculado o qui-quadrado

(χ²) a fim de avaliar possíveis diferenças significativas entre tais variáveis para casos e

controles.

33

Em seguida, foram calculadas as OR para toda a região sul combinada (Paraná, Santa

Catarina e Rio Grande do Sul), onde se buscou estimar a razão de chance de ser agricultor

entre casos contra a razão de chance de ser agricultor entre os controles. Neste sentido

determinou-se a OR bruta e as OR ajustadas para as seguintes variáveis de confundimento

disponíveis no banco de dados de mortalidade: sexo, raça (classificada como brancos e não

brancos), escolaridade (classificada como nenhuma escolaridade, de 1 a 7 anos de estudo, de 8

anos ou mais de estudo), idade (estratificada em 30 a 44 e 45 a 59 anos) e estado de

residência (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul).

Da mesma forma que para toda a região sul, este mesmo modelo de análise foi

empregado separadamente para cada um dos 3 estados que compõem esta região e para o Sul

como um todo.

34

4. RESULTADOS

Este estudo incluiu um total de 11564 indivíduos com óbito notificado ao Sistema de

Informação de Mortalidade e que residiam na região sul do Brasil. Dentre estes, 5782 foram

casos e 5782 controles. A tabela 1 apresenta a distribuição dos dados sócio-demográficos em

ambos os grupos. Devido ao pareamento, dos 5782 casos e 5782 controles, 4787 (82,79%)

eram do sexo masculino e 995 (17,21%) do sexo feminino em ambos os grupos de estudo. Da

mesma forma, em ambos os grupos, 825 (14,27%) tinham idade entre 30 e 44 anos e 4957

(85,73%) se encontravam no grupo com idades entre 45 e 59 anos. Com relação à raça, o

grupo dos casos apresentou 4041 (69,89%) indivíduos brancos e 678 (11,73%) não brancos.

Entre os controles, esta distribuição foi de 4061 (70,24%) indivíduos brancos e 621 (10,74%)

não brancos. Conforme demonstrado pelo teste do qui-quadrado, não houve diferença

significativa (p=0,12) na distribuição de freqüências de raça entre casos e controles. Já com

relação à escolaridade, 665 (11,50%) casos e 546 (9,44%) controles não tinham nenhuma

escolaridade, 2037 (35,23%) casos e 1781 (30,80%) controles tinham de 1 a 7 anos de estudo

e 377 (6,52%) casos e 522 (9,03%) controles tinham 8 anos ou mais de estudo. Para esta

variável, o teste do qui-quadrado demonstrou haver diferença significativa (p<0,001) entre

casos e controles. Os indivíduos também foram pareados por estado de residência. Assim no

estado do Paraná tivemos um total de 3776 indivíduos, 1888 (32,65%) casos e 1888 (32,65%)

controles. Da mesma forma no estado de Santa Catarina tivemos um total de 2074 indivíduos,

1037 (17,93%) casos e 1037 (17,93%) controles e o estado do Rio Grande do Sul com 5714

indivíduos, tivemos 2857 (49,41%) casos e 2857 (49,41%) controles.

35

n (%) n (%) Total χ²

4787 82,79 4787 82,79 9574

995 17,21 995 17,21 1990

5782 100,00 5782 100,00 11564

825 14,27 825 14,27 1650

4957 85,73 4957 85,73 9914

5782 100,00 5782 100,00 11564

4041 69,89 4061 70,24 8102

678 11,73 621 10,74 1299

4719 81,62 4682 80,98 9401

665 11,50 546 9,44 1211

2037 35,23 1781 30,80 3818

377 6,52 522 9,03 899

3079 53,25 2849 49,27 5928

1888 32,65 1888 32,65 3776

1037 17,93 1037 17,93 2074

2857 49,41 2857 49,41 5714

5782 100,00 5782 100,00 11564

Região Sul

30-44 anos

1,00*45-59 anos

Total

Sexo

Ocupação

Casos Controles

População

Brancos

0,12Não Brancos

Total

Masculino

1,00*Feminino

Total

Faixa Etária

De 1 a 7 anos de estudo

8 anos ou mais de estudo

Total

Estado de Residência

Raça

Escolaridade

Paraná

Santa Catarina

Rio Grande do Sul1,00*

Total

Nenhuma

0,00

Tabela 1 – Distribuição das variáveis sócio-demográficas para casos e controles.

Nota: Casos e controles com status ignorado foram excluídos da tabela. * - Casos e controles pareados.

Na tabela 2 podemos observar as razões de chance calculadas para mortalidade por

câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, no

período de 1996 a 2005. Dos 5872 casos da região sul, 1353 (23,40%) eram agricultores e

4429 (76,60%) eram não agricultores. Já entre os 5872 controles, 1047 (18,11%) eram

agricultores e 4735 (81,89%) não agricultores. Assim, observamos um aumento significativo

no risco de morte por câncer esofágico entre os agricultores residentes de toda a região sul

combinada (OR: 1,38; IC 95%: 1,26 – 1,51).

36

Da mesma forma, para o estado do Paraná, dos 1888 casos selecionados, 521 (27,60%)

eram agricultores, e 1367 (72,40%) eram não agricultores. Entre os controles, 413 (21,88%)

eram agricultores e 1475 (78,13%) eram não agricultores, levando a uma razão de chance de

morte por neoplasia do esôfago entre agricultores do estado do Paraná de 1,36 (IC 95%: 1,17

– 1,58).

Já no estado de Santa Catarina, pelo pareamento dos grupos caso e controle, foram

selecionados 1037 indivíduos em ambos os grupos. Entre os casos, 231 (22,28%) eram

agricultores e 806 (77,72%) eram não agricultores, enquanto que entre os controles, 172

(16,59%) eram agricultores e 865 (83,41%) eram não agricultores. Assim, o risco de morte

por câncer de esôfago foi estimado em 1,44 vezes maior entre agricultores, quando

comparados a não agricultores, residentes neste estado. O intervalo de confiança não incluiu a

unidade (IC 95%: 1,15 – 1,79).

Finalmente, para o estado do Rio Grande do Sul, foram selecionados 2857 casos e

controles. Entre os casos, 601 (21,04%) eram agricultores e 2256 (78,96%) eram não

agricultores. A mesma distribuição entre os controles resultou em 462 (16,17%) agricultores

e 2395 (83,83%) eram não agricultores. Para este estado, tal distribuição denota mais uma vez

um aumento significativo no risco de morte por neoplasia esofágica entre agricultores (OR:

1,38; IC 95%: 1,21 – 1,58).

37

n (%) n (%) Total OR IC

1353 23,40 1047 18,11 2400

4429 76,60 4735 81,89 9164

5782 100,00 5782 100,00 11564

521 27,60 413 21,88 934

1367 72,40 1475 78,13 2842

1888 100,00 1888 100,00 3776

231 22,28 172 16,59 403

806 77,72 865 83,41 1671

1037 100,00 1037 100,00 2074

601 21,04 462 16,17 1063

2256 78,96 2395 83,83 4651

2857 100,00 2857 100,00 5714

Agricultores

Não-Agricultores

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Rio Grande do Sul

População

Região Sul

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Paraná

Ocupação

Total

Santa Catarina

Casos Controles

1,38 (1,21 - 1,58)

1,38 (1,26-1,51)

1,36 (1,17 - 1,58)

1,44 (1,15 - 1,79)

Tabela 2: Razão de chance de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, de 1996 a 2005

A tabela 3 apresenta as estimativas do risco de morte por câncer de esôfago entre

agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificadas por sexo, no

período de 1996 a 2005. Os resultados mostram que dos 4787 casos do sexo masculino, 1236

(25,82%) eram agricultores e 3551 (74,18%) eram de não agricultores e que entre os 4787

controles do sexo masculino, apenas 967 (20,20%) eram agricultores e 3820 (79,80%) eram

de não agricultores. O cálculo da razão de chance sugere uma elevação, estatisticamente

significante, no risco de morte por neoplasia esofágica entre os agricultores do sexo

masculino residentes na região sul como um todo (OR: 1,37; IC 95%: 1,25 – 1,51). Já entre as

mulheres da mesma região, este risco foi ainda mais elevado (OR: 1,53; IC 95%: 1,14 – 2,07).

38

A análise estratificada por sexo para o estado do Paraná revelou que dos 1524 casos do

sexo masculino, 469 (30,77%) eram agricultores e 1055 (69,23%) eram de não agricultores e

que para o mesmo número de controles do sexo masculino, 383 (25,13%) eram de

agricultores e 1141 (74,87%) eram de não agricultores. Mais uma vez, observamos um

aumento significativo no risco para câncer de esôfago para os agricultores do sexo masculino

(OR: 1,32; IC 95%: 1,13 – 1,55). Da mesma forma que para a região sul como um todo, o

risco de morte por câncer de esôfago entre agricultoras do estado do Paraná foi mais alto que

o observado entre os homens e quase 2 vezes maior comparado as não agricultoras (OR: 1,91;

IC 95%: 1,18 – 3,09).

Em Santa Catarina, dos 926 casos selecionados do sexo masculino, 212 (22,89%)

eram agricultores e 714 (77,11%) não agricultores. A mesma distribuição para o igual número

de controles resultou em 161 (17,39%) agricultores e 765 (82,61%) não agricultores. Com

base em tal distribuição, a razão de chance para os agricultores do sexo masculino foi de 1,41

(IC 95%: 1,12 – 1,77). Já entre as mulheres deste mesmo estado, observamos 111 casos, com

19 (17,12%) agricultoras e 92 (82,88%) não agricultoras e 111 controles, com 11 (9,91%)

agricultoras e 100 (90,09%) não agricultoras. Uma vez mais, tais números revelaram uma

estimativa de risco de morte por câncer de esôfago mais elevadas para agricultores do sexo

feminino. Neste caso, o reduzido número de casos implicou em um intervalo de confiança

mais extenso e que incluiu a unidade (OR: 1,87; IC 95%: 0,85 – 4,15).

Por fim, no estado do Rio Grande do Sul obtivemos 2337 casos do sexo masculino,

sendo 554 (23,71%) agricultores e 1783 (76,29%) não agricultores. Entre os controles, 422

(18,06%) eram agricultores e 1945 (83,23%) eram não agricultores. Houve um aumento

significativo no risco de morte entre os agricultores do sexo masculino (OR: 1,41; IC 95%:

1,22 – 1,62). Diferente do observado anteriormente, o risco de morte para câncer de esôfago

foi menor entre as agricultoras para o estado do Rio Grande do Sul, quando comparados com

39


1236 25,82 967 20,20 2203

3551 74,18 3820 79,80 7371

4787 100,00 4787 100,00 9574

118 11,86 80 8,04 198

877 88,14 915 91,96 1792

995 100,00 995 100,00 1990

469 30,77 383 25,13 852

1055 69,23 1141 74,87 2196

1524 100,00 1524 100,00 3048

51 14,01 29 7,97 80

313 85,99 335 92,03 648

364 100,00 364 100,00 728

212 22,89 161 17,39 373

714 77,11 765 82,61 1479

926 100,00 926 100,00 1852

19 17,12 11 9,91 30

92 82,88 100 90,09 192

111 100,00 111 100,00 222

554 23,71 422 18,06 976

1783 76,29 1945 83,23 3698

2337 100,00 2337 100,00 4674

47 9,04 40 7,69 87

473 90,96 480 92,31 953

520 100,00 520 100,00 1040

1,19 (0,76 - 1,85)

1,41 (1,12 - 1,77)

1,87 (0,85 - 4,15)

1,41 (1,22 - 1,62)

(1,25-1,51)

1,53 (1,14-2,07)

1,32 (1,13 - 1,55)

1,91 (1,18 - 3,09)

Não-Agricultores

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Feminino

Total

Rio Grande do Sul

Masculino

Não-Agricultores

Total

Agricultores

Total

Feminino

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Santa Catarina

Masculino

Feminino

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Masculino

Agricultores

Feminino

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Masculino

Agricultores

Não-Agricultores

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Paraná

1,37

Ocupação

Casos Controles

População

Região Sul

os agricultores, mas mais elevado, ainda que não significante do ponto de vista estatístico, que

entre não agricultoras (OR: 1,19; IC 95%: 0,76 – 1,85).

Tabela 3: Razão de chance para mortalidade por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por sexo, de 1996 2005

40

A influência da idade sobre o risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores

da região sul do Brasil no período de 1996 a 2005 é apresentada na tabela 4. Os resultados

obtidos mostram que dos 825 casos selecionados na faixa etária mais jovem (30-44 anos) em

toda a região sul, 185 (22,42%) eram agricultores e 640 (77,58%) não agricultores. Já entre o

igual número de controles da mesma faixa etária, 132 (16,00%) eram agricultores e 693

(84,00%) não agricultores. Nesta faixa etária então, o risco de morte por câncer esofágico foi

cerca de 50% maior entre os agricultores quando comparados aos não agricultores (OR: 1,52;

IC 95%: 1,18 – 1,94). Com relação à faixa etária de maior idade (45-59 anos), a região sul

combinada apresentou um total de 4957 casos e 4957 controles entre 1996-2005. Entre os

casos, 1168 (23,56%) eram agricultores e 3789 (76,44%) eram não agricultores. Entre os

controles, 915 (18,46%) eram agricultores e 4042 (81,54%) eram não agricultores. O risco de

morte por câncer de esôfago entre os agricultores foi significativamente maior, quando

comparado aos controles, na maior faixa etária estudada (OR: 1,36; IC 95%: 1,23 – 1,50).

Cabe ressaltar que tal risco foi ligeiramente inferior aquele observado para agricultores mais

jovens.

Da mesma maneira no estado do Paraná obtivemos 263 casos dentro da faixa etária

mais jovem (30-44 anos), onde 77 (29,28%) eram agricultores e 186 (70,72%) eram não

agricultores. Nos 263 controles, 49 (18,63%) eram agricultores e 214 (81,37%) eram não

agricultores. A razão de chance calculada para esta distribuição revelou um aumento

significativo no risco de morte por câncer de esôfago entre os agricultores mais jovens no

estado do Paraná (OR: 1,81; IC 95%: 1,20 – 2,72). Como na análise anterior, para toda a

região sul, o risco de câncer de esôfago, ainda que significativamente maior entre agricultores,

foi menor entre aqueles mais velhos que entre os mais jovens (OR: 1,30; IC 95%: 1,11 –

1,53).

41

Em Santa Catarina, dos 874 casos selecionados na faixa etária mais velha, 195

(22,31%) eram agricultores e 679 (77,69%) eram não agricultores. Já entre os controles, 140

(16,02%) agricultores e 734 (83,98%) não agricultores foram selecionados. O risco de morte

por câncer esofágico nesta faixa etária foi mais elevado entre os agricultores (OR: 1,50; IC

95%: 1,18 – 1,91). Já o risco de morte entre os agricultores mais jovens, diferente do

observado anteriormente, foi mais baixo que aquele observado entre os mais velhos, mas

superior, ainda que não significante estatisticamente, que o de não agricultores.

Por último, a análise do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do Rio

Grande do Sul, estratificada pela faixa etária, revelou um perfil semelhante aquele observado

para o estado do Paraná e a própria região sul como um todo. Entre os agricultores mais

jovens, dos 399 casos selecionados, 72 (18,05%) foram agricultores e 327 (81,95%) não

agricultores. Obtivemos, por pareamento, também 399 controles, onde 51 (12,78%) eram

agricultores e 348 (87,22%) não agricultores. Para este estado, o risco de morte por câncer de

esôfago entre os agricultores mais jovens do estado do Rio Grande do Sul foi

significativamente mais elevado que entre não agricultores (OR: 1,50; IC 95%: 1,02 – 2,21).

Tal risco, entre os agricultores mais velhos também foi mais elevado que entre os não

agricultores, porém menor em menor magnitude que aquele observado entre os agricultores

mais jovens (OR: 1,36; IC 95%: 1,18 – 1,57).

42


185 22,42 132 16,00 317

640 77,58 693 84,00 1333

825 100,00 825 100,00 1650

1168 23,56 915 18,46 2083

3789 76,44 4042 81,54 7831

4957 100,00 4957 100,00 9914

77 29,28 49 18,63 126

186 70,72 214 81,37 400

263 100,00 263 100,00 526

444 27,32 364 22,40 808

1181 72,68 1261 77,60 2442

1625 100,00 1625 100,00 3250

36 22,09 32 19,63 68

127 77,91 131 80,37 258

163 100,00 163 100,00 326

195 22,31 140 16,02 335

679 77,69 734 83,98 1413

874 100,00 874 100,00 1748

72 18,05 51 12,78 123

327 81,95 348 87,22 675

399 100,00 399 100,00 798

529 21,52 411 16,72 940

1929 78,48 2047 83,28 3976

2458 100,00 2458 100,00 4916

(1,02 - 2,21)

1,36 (1,18 - 1,57)

1,30 (1,11 - 1,53)

1,16 (0,68 - 1,98)

1,50 (1,18 - 1,91)

1,52 (1,18-1,94)

1,36 (1,23-1,50)

1,81 (1,20 - 2,72)

Ocupação

Casos Controles

População

Região Sul

Faixa Etária (30 - 44 anos)

Agricultores

Não-Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Total

Paraná


Agricultores

Não-Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Total

Santa Catarina


Agricultores

Não-Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Total

Rio Grande do Sul


Agricultores

Não-Agricultores

Total

1,50


Agricultores

Não-Agricultores

Total

Tabela 4: Razão de chance de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por faixa etária, de 1996 a 2005

Na tabela 5, observamos as razões de chance para a mortalidade por câncer de esôfago

entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por raça,

no período de 1996 a 2005. O número de indivíduos brancos foi bem maior no estudo, o que

pode ser explicado pela ocupação da região sul ter sido formada por povos em sua maioria de

43

origem germânica. Os resultados obtidos mostram que foram selecionados um total de 4041

casos de indivíduos brancos, onde 961 (23,78%) eram agricultores e 3080 (76,22%) eram não

agricultores. Para os controles obtivemos um total de 4061 indivíduos brancos, onde 740

(18,22%) eram agricultores e 3321 (81,78%) de não agricultores. O cálculo da razão de

chance sugere um aumento no risco de morte por câncer de esôfago entre os agricultores de

raça branca da região sul combinada (OR: 1,40; IC 95%: 1,25 – 1,56). Dada a magnitude da

estimativa do mesmo risco calculado para indivíduos não brancos (OR: 1,37; IC 95%: 1,02 –

1,82), supõem-se que o risco de câncer esofágico não difere significativamente entre

agricultores brancos e não brancos na região sul do País.

Os resultados obtidos para o estado do Paraná apresentam padrão semelhante aquele

observado para a região sul como um todo. O risco de morte por câncer de esôfago foi

significativamente maior entre agricultores brancos quando comparados a não agricultores

também classificados como brancos no Sistema de Informação de Mortalidade (OR: 1,33; IC

95%: 1,11 – 1,60) e este risco também foi mais elevado e em igual magnitude entre

agricultores não brancos quando comparados ao grupo pertinente, ainda que não significativo

do ponto de vista estatístico (OR: 1,37; IC 95%: 0,89 – 2,10).

Já a distribuição de agricultores e não agricultores entre os grupos de casos e

controles, em função da raça no estado de Santa Catarina revelou uma diferença importante

no risco de morte por neoplasia esofágica. Enquanto que este risco foi cerca de 60% mais

elevado e significativo entre os agricultores brancos deste estado (OR: 1,60; IC 95%: 1,21 –

2,10), o cálculo da razão de chances para a distribuição de agricultores e não agricultores não

brancos entre casos e controles, não sugeriu nenhuma elevação no risco de morte por câncer

de esôfago naquele grupo ocupacional (OR: 0,98; IC 95%: 0,41 – 2,35).

44

No estado do Rio Grande do Sul os resultados obtidos mostram um total de 2096 casos

de indivíduos brancos, onde 462 (22,04%) eram agricultores e 1634 (77,96%) eram não

agricultores. Para os controles obtivemos um total de 2146 indivíduos brancos, onde 365

(17,01%) eram agricultores e 1781 (82,99%) eram não agricultores. Esta distribuição sugere

um aumento significativo no risco de morte por câncer esofágico entre agricultores brancos

do estado do Rio Grande do Sul (OR: 1,38; IC 95%: 1,18 – 1,60). Já entre os agricultores não

brancos, este risco foi ainda mais elevado (OR: 1,64; IC 95%: 1,05 – 2,56), diferente do

observado para o estado de Santa Catarina, onde o risco de morte entre agricultores brancos

foi mais elevado e diferente também do observado para o estado do Paraná, onde a magnitude

do risco foi similar para agricultores brancos e não brancos.

45


961 23,78 740 18,22 1701

3080 76,22 3321 81,78 6401

4041 100,00 4061 100,00 8102

137 20,21 97 15,62 234

541 79,79 524 84,38 1065

678 100,00 621 100,00 1299

343 26,97 266 21,68 609

929 73,03 961 78,32 1890

1272 100,00 1227 100,00 2499

61 27,73 52 21,85 113

159 72,27 186 78,15 345

220 100,00 238 100,00 458

156 23,18 109 15,84 265

517 76,82 579 84,16 1096

673 100,00 688 100,00 1361

15 20,83 11 21,15 26

57 79,17 41 78,85 98

72 100,00 52 100,00 124

462 22,04 365 17,01 827

1634 77,96 1781 82,99 3415

2096 100,00 2146 100,00 4242

61 15,80 34 10,27 95

325 84,20 297 89,73 622

386 100,00 331 100,00 717

(1,18 - 1,60)

1,64 (1,05 - 2,56)

1,37 (0,89 - 2,10)

1,60 (1,21 - 2,10)

0,98 (0,41 - 2,35)

1,40 (1,25-1,56)

1,37 (1,02-1,82)

1,33 (1,11 - 1,60)

Ocupação

Casos Controles

População

Região Sul

Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Não Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Paraná

Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Não Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Santa Catarina

Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Não Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Rio Grande do Sul

Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

1,38

Não Brancos

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Tabela 5: Razão de chance para mortalidade por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por raça, de 1996 a 2005

46

A tabela 6 apresenta as estimativas de risco de morte por câncer de esôfago entre

agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificadas pela

escolaridade, no período de 1996 a 2005. Os dados combinados para a região sul como um

todo sugerem mais uma vez que os agricultores estiveram sob um risco mais elevado de

morrer por câncer de esôfago no período estudado. Este risco foi maior entre os agricultores

sem nenhuma escolaridade (OR: 1,65; IC 95%: 1,30 – 2,10), seguidos pelos agricultores com

1 a 7 anos de escolaridade (OR: 1,30; IC 95%: 1,12 – 1,51) e por aqueles com maior nível

educacional (8 ou mais anos de estudo) (OR: 1,13; IC 95%: 0,68 – 1,87), quando comparados

a não agricultores com o mesmo nível educacional.

No estado do Paraná a relação entre mortalidade por câncer de esôfago e ocupação

agrícola, em função da escolaridade, sugere que o risco de morte também é maior entre os

agricultores sem escolaridade (OR: 1,87; IC 95%: 1,32 – 2,66). Entretanto, para este estado, o

risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores de maior escolaridade, ainda que não

tenha atingido significância estatística, também foi elevado e estimado na mesma magnitude

(OR: 1,83; IC 95%: 0,78 – 4,30) que para os agricultores sem escolaridade. O grupo de

agricultores com nível educacional intermediário (1 a 7 anos de estudo) apresentou um risco

mais elevado que não agricultores de mesma escolaridade, porém a magnitude deste risco foi

a menor entre as três categorias de educação (OR: 1,18; IC 95%: 0,95 – 1,48).

Para o estado de Santa Catarina, uma vez mais os resultados sugerem um aumento no

risco de câncer de esôfago entre agricultores deste estado, mesmo quando a análise leva em

consideração o nível educacional destes profissionais. As estimativas de risco não atingiram

significância estatística. No entanto, os números sugerem que este risco é maior entre os

agricultores de maior escolaridade (OR: 1,74; IC 95%: 0,54 – 5,67) e entre aqueles sem

escolaridade (OR: 1,71; IC 95%: 0,86 – 3,38) e menor entre aqueles de escolaridade

47

intermediaria (OR: 1,40; IC 95%: 0,98 – 2,02), quando comparados com não agricultores de

igual escolaridade.

Por fim, para o estado do Rio Grande do Sul, os resultados indicam um padão diverso

ao observado anteriormente, com a maior magnitude no risco de câncer esofágico observado

entre os agricultores com nível de escolaridade intermediário (OR: 1,56; IC 95%: 1,24 –

1,97). Para os demais níveis de escolaridade, observamos uma elevação, não significante

estatisticamente, no risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores sem escolaridade

(OR: 1,40; IC 95%: 0,97 – 2,07), mas uma redução neste risco, que também não atingiu

significância estatística, entre agricultores com maior nível de escolaridade (OR: 0,50; IC

95%: 0,17 – 1,47).

48


276 41,50 164 30,04 440

389 58,50 382 69,96 771

665 100,00 546 100,00 1211

554 27,20 396 22,23 950

1483 72,80 1385 77,77 2868

2037 100,00 1781 100,00 3818

30 7,96 37 7,09 67

347 92,04 485 92,91 832

377 100,00 522 100,00 899

144 46,45 79 31,60 223

166 53,55 171 68,40 337

310 100,00 250 100,00 560

228 26,79 193 23,57 421

623 73,21 626 76,43 1249

851 100,00 819 100,00 1670

14 12,61 10 7,30 24

97 87,39 127 92,70 224

111 100,00 137 100,00 248

33 44,00 22 31,43 55

42 56,00 48 68,57 90

75 100,00 70 100,00 145

96 23,53 59 17,93 155

312 76,47 270 82,07 582

408 100,00 329 100,00 737

8 12,90 5 7,81 13

54 87,10 59 92,19 113

62 100,00 64 100,00 126

99 35,36 63 27,88 162

181 64,64 163 72,12 344

280 100,00 226 100,00 506

233 26,60 154 18,78 387

643 73,40 666 81,22 1309

876 100,00 820 100,00 1696

5 4,72 12 8,96 17

101 95,28 122 91,04 223

106 100,00 134 100,00 240

1,56 (1,24-1,97)

0,50 (0,17 - 1,47)

1,40 (0,98-2,02)

1,74 (0,54 - 5,67)

1,41 (0,97-2,07)

1,18 (0,95-1,48)

1,83 (0,78 - 4,30)

1,71 (0,86-3,38)

(1,30-2,10)

1,30 (1,12-1,51)

1,13 (0,68 - 1,87)

1,87 (1,32-2,66)

Agricultores

Ocupação

Casos Controles

População

Região Sul

1,65

Não-Agricultores

Total


Nenhuma escolaridade

Agricultores

Não-Agricultores

Total


Paraná

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Não-Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Total

Santa Catarina


Agricultores

Não-Agricultores

Não-Agricultores

Agricultores


Total


Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores


Agricultores

Não-Agricultores

Total


Não-Agricultores

Total

Rio Grande do Sul


Agricultores

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Total

Tabela 6: Risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil e seus estados constituintes, estratificado por escolaridade, de 1996 a 2005

49

Na tabela 7, as estimativas do risco de morte por câncer esofágico entre agricultores da

região sul do Brasil, no período de 1996 a 2005, foram ponderadas pela influência das

variáveis: sexo, raça, escolaridade e faixa etária conjuntamente. Os resultados obtidos

sugerem que este risco é maior entre os agricultores do sexo masculino, não brancos, sem

nenhuma escolaridade e com idades entre 45 e 59 anos (OR: 2,59; IC 95%: 1,20 – 5,58). O

risco ainda foi bastante elevado, ainda que não estatisticamente significativo (OR: 2,13; IC

95%: 1,00 – 4,56) entre aqueles agricultores do sexo feminino, brancas, sem escolaridade e

com idades entre 45 e 59 anos. Em seguida, a terceira maior magnitude no risco de morte por

câncer de esôfago foi observada entre os agricultores do sexo masculino, brancos, com 1 a 7

anos de escolaridade e 30 a 44 anos de idade (OR: 1,72; IC 95%: 1,06 – 2,79), quando

comparados com não agricultores com as mesmas características. Além destes resultados,

cabe chamar a atenção para o fato de que todas as demais estimativas de risco indicam que

este é maior entre os agricultores que entre não agricultores, independente de sexo, faixa

etária, escolaridade e raça. As demais estimativas variaram de OR= 1,05 a OR= 1,41. Dentre

estas, a única que atingiu significância estatística foi observada entre agricultores do sexo

masculino, brancos, com 1 a 7 anos de escolaridade e idades entre 45 e 59 anos (OR: 1,28; IC

95%: 1,07 – 1,53).

50


16 42,11 10 37,04 26

22 57,89 17 62,96 39

38 100,00 27 100,00 65

128 46,38 85 38,81 213

148 53,62 134 61,19 282

276 100,00 219 100,00 495

58 28,16 33 18,54 91

148 71,84 145 81,46 293

206 100,00 178 100,00 384

392 31,16 284 26,10 676

866 68,84 804 73,90 1670

1258 100,00 1088 100,00 2346

30 44,12 14 23,33 44

38 55,88 46 76,67 84

68 100,00 60 100,00 128

8 21,62 7 20,00 15

29 78,38 28 80,00 57

37 100,00 35 100,00 72

48 26,37 32 20,25 80

134 73,63 126 79,75 260

182 100,00 158 100,00 340

26 26,80 12 14,63 38

71 73,20 70 85,37 141

97 100,00 82 100,00 179

29 14,01 30 13,45 59

178 85,99 193 86,55 371

207 100,00 223 100,00 430

1,23 (0,45-3,04)

1,36 (0,95-1,95)

1,72 (1,06 - 2,79)

Ocupação

Casos Controles

População

Região Sul

Masculino,Brancos,nenhuma escolaridade,30-44 anos

Agricultores

Não-Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Total

Masculino,Brancos,De 1 a 7 anos de estudo,30-44 anos

Agricultores

Não-Agricultores

Total


Masculino,Não Brancos,nenhuma escolaridade,45-59 anos

Agricultores

Agricultores

Não-Agricultores

Total

Não-Agricultores

Não-Agricultores

Total

Masculino,Não Brancos,De 1 a 7 anos de estudo,45-59 anos

Agricultores

Total


Agricultores

Não-Agricultores

Feminino,Brancas,nenhuma escolaridade,45-59 anos

1,41 (0,85 - 2,34)

1,05 (0,60 - 1,81)

Total

Feminino,Brancas,De 1 a 7 anos de estudo,45-59 anos

Agricultores

Não-Agricultores

1,28 (1,07 - 1,53)

2,59 (1,20 - 5,58)

1,10 (0,35 - 3,45)

Agricultores

Total

Total

(1,00-4,56)2,13Não-Agricultores

Tabela 7: Estimativa do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores da região sul do Brasil combinada, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária, de 1996 a 2005

51

As estimativas do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores, no período

de 1996 a 2005, estratificados por sexo, faixa etária, raça e escolaridade, conjuntamente, ao

nível de cada estado apresentou o inconveniente do número reduzido de casos em estrato,

com conseqüentes intervalos de confiança muito largos. A tabela 8 apresenta tal análise para o

estado do Paraná. Nesta análise, cabe ressaltar que os resultados sugerem um risco de morte

por câncer de esôfago cerca de 2 vezes mais alto entre agricultores do sexo feminino, brancas,

sem escolaridade e com idades entre 45-59 anos (OR: 1,99; IC 95%: 0,69 – 5,73) e entre

aqueles do sexo masculino, não brancos, sem escolaridade e 45 a 59 anos de idade (OR: 1,96;

IC 95%: 0,67 – 5,73). Este risco foi ainda cerca de 70% maior entre agricultores do sexo

masculino, brancos, sem escolaridade e idade entre 45-59 anos (OR: 1,71; IC 95%: 0,96 –

3,06).

52


60 56,07 35 42,68 95

47 43,93 47 57,32 94

107 100,00 82 100,00 189

23 27,38 15 19,48 38

61 72,62 62 80,52 123

84 100,00 77 100,00 161

155 29,87 136 27,31 291

364 70,13 362 72,69 726

519 100,00 498 100,00 1017

13 40,63 8 25,81 21

19 59,38 23 74,19 42

32 100,00 31 100,00 63

26 32,50 22 24,44 48

54 67,50 68 75,56 122

80 100,00 90 100,00 170

14 25,45 6 14,63 20

41 74,55 35 85,37 76

55 100,00 41 100,00 96

Ocupação

Casos Controles

População

Paraná


Agricultores

1,71 (0,96-3,06)Não-Agricultores

Total


Agricultores

1,56 (0,74 - 3,26)Não-Agricultores

Total


Agricultores


Total

Masculino,Não Brancos,nenhuma escolaridade,45-59 anos

Agricultores


Total


Agricultores


Total


Agricultores


Total

Tabela 8: Estimativas do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do estado do Paraná, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária, de 1996 a 2005

53

Na tabela 9 são apresentadas as estimativas do risco de morte por câncer de esôfago

entre agricultores do estado de Santa Catarina, estratificado por sexo, raça, escolaridade e

faixa etária no período de 1996 a 2005. Nesta análise, cabe destacar uma elevação de cerca de

66% no risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do sexo masculino, brancos,

sem escolaridade e 45-59 anos de idade (OR: 1,66; IC 95%: 0,58 – 4,73) e um aumento de

cerca de 54% no mesmo risco entre agricultores homens, brancos, com 1 a 7 anos de

escolaridade e idades entre 45-59 anos (OR: 1,54; IC 95%: 1,00 – 2,37).

54


15 44,12 9 32,14 24

19 55,88 19 67,86 38

34 100,00 28 100,00 62

10 28,57 8 22,86 18

25 71,43 27 77,14 52

35 100,00 35 100,00 70

72 27,38 43 19,63 115

191 72,62 176 80,37 367

263 100,00 219 100,00 482

5 14,29 5 11,63 10

30 85,71 38 88,37 68

35 100,00 43 100,00 78

Ocupação

Casos Controles

População

Santa Catarina


Agricultores


Total


Agricultores


Total


Agricultores


Total

Masculino,Brancos,8 anos ou mais de estudo,45-59 anos

Agricultores


Total

Tabela 9: Risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do estado de Santa Catarina, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária, de 1996 a 2005

55

Por fim, as estimativas do risco de morte por câncer de esôfago entre agricultores do

estado do Rio Grande do Sul, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária no

período de 1996 a 2005, são apresentadas na tabela 10. Para o referido estado, cabe destacar,

não só pela magnitude, mas também pela significância estatística o aumento no risco de morte

entre agricultores do sexo masculino, brancos, com 1 a 7 anos de escolaridade e 45-59 anos de

idade (OR: 1,58; IC 95%: 1,20 – 2,10). Dentre os demais resultados obtidos para este estado,

cabe ressaltar que todas as estimativas sugerem que agricultores apresentaram maior risco de

morte por câncer de esôfago. Estas estimativas variaram entre OR=1,05 e OR=1,81, mas não

atingiram significância estatística.

56


6 37,50 4 36,36 10

10 62,50 7 63,64 17

16 100,00 11 100,00 27

53 39,26 41 37,61 94

82 60,74 68 62,39 150

135 100,00 109 100,00 244

25 26,60 13 16,67 38

69 73,40 65 83,33 134

94 100,00 78 100,00 172

168 31,28 109 22,29 277

369 68,72 380 77,71 749

537 100,00 489 100,00 1026

15 20,00 11 17,19 26

60 80,00 53 82,81 113

75 100,00 64 100,00 139

9 23,68 6 17,14 15

29 76,32 29 82,86 58

38 100,00 35 100,00 73

17 17,00 15 11,81 32

83 83,00 112 88,19 195

100 100,00 127 100,00 227

Ocupação

Casos Controles

População

Rio Grande do Sul


Agricultores


Total


Agricultores


Total


Agricultores


Total


Agricultores


Total


Agricultores


Total


Agricultores


Total

Feminino,Brancas,De 1 a 7 anos de estudo,45-59 anos

Agricultores


Total

Tabela 10: Razão de chance para mortalidade por câncer de esôfago entre agricultores do estado do Rio Grande do Sul, estratificado por sexo, raça, escolaridade e faixa etária, de 1996 a 2005

57

5. DISCUSSÃO

Os problemas de saúde que afetam os trabalhadores agrícolas e são objetos de estudo a

várias décadas, começaram a aumentar drasticamente dos anos 40 e 50 com a crise alimentar

que assolou principalmente os países desenvolvidos e em desenvolvimento e que exigiu ações

rápidas e constantes visando melhorar a produtividade, principalmente das culturas de grãos,

como arroz, trigo e milho. Assim ocorreu de fato uma grande elevação na produtividade

agrícola, mas em contrapartida observou-se também desde então um aumento nos danos

provocados a saúde dos agricultores e nas taxas de mortalidade por lesões relacionadas ao

trabalho agrícola.

Estudo realizado por Pickett, et al (1999) com agricultores no Canadá entre 1991 e

1995 indica que a taxa anual de mortalidade relacionada a acidentes de trabalho foi de 11,6

por 100.000 agricultores. Durante o período do estudo 503 agricultores morreram, sendo que

47,5% (n = 239) dos óbitos foram causados por maquinário pesado como tratores, 24,3% (n =

122) foram causados por outras máquinas agrícolas além de tratores e 28,4% (n = 143) foram

causados por outros fatores que não maquinários. Em comparação a taxa de mortalidade nas

outras indústrias canadenses que é de 0,9 a 71,0 por 100 000 habitantes, o estudo classifica a

agricultura como a quarta atividade laboral mais perigosa para os trabalhadores.

Além da mortalidade causada por maquinário, o trabalhador agrícola está exposto a

diversos agentes químicos utilizados nas lavouras visando o aumento da produção. Dentre

estes, os agrotóxicos tem merecido grande destaque na literatura. O Brasil em 2008 superou o

consumo de agrotóxicos dos Estados Unidos e hoje é o maior consumidor desses produtos

com quase 7 bilhões gastos em defensivos agrícolas segundo dados da Secretaria de

Agricultura. Segundo Moreira, et al (2002), a ampla utilização desses produtos, o

desconhecimento dos riscos associados a sua utilização, o conseqüente desrespeito às normas

58

básicas de segurança, a livre comercialização, a grande pressão comercial por parte das

empresas distribuidoras e produtoras e os problemas sociais encontrados no meio rural

constituem importantes causas que levam ao agravamento dos quadros de contaminação dos

agricultores com enormes prejuízos a saúde como o aumento do número de casos de câncer

entre os agricultores (PIMENTEL, 1996).

Meyer et al (2003) encontraram um total de 3871 casos de morte em agricultores na

região serrana do estado do Rio de Janeiro no período de 1979 a 1998. Desse total, 410

(10,6%) foram óbitos causados por câncer em geral, sendo que 17,7% foram por câncer de

esôfago. No estudo promovido por Wünsch et al (2002), revelou que as taxas de mortalidade

por todos os tipos de câncer eram mais altas nas regiões Sul e Sudeste, e estavam aumentando

nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Chrisman et al (2008) corroboram esses

resultados pois encontraram altas taxas de mortalidade por câncer nas regiões sul e sudeste do

Brasil, e ainda verificaram que o estado do Rio Grande do Sul apresentou as maiores taxas de

mortalidade para 8 dos 15 tipos analisados de câncer no estudo, dentre eles o câncer de

esôfago. E ainda que os estados do Paraná e Santa Catarina possuem altas taxas de

mortalidade para algumas formas de câncer.

O câncer de esôfago pode ser visto como um dos mais importantes sob o ponto de

vista médico, devido à sua alta letalidade e à freqüência com que ocorre em todo o mundo,

além da ampla variação em suas taxas de incidência e mortalidade, mesmo dentro de

pequenas áreas geográficas (DE STEFANI et al, 1990; GIMENO et al, 1995; MUÑOZ &

DAY, 1996).

Estudos realizados principalmente em países industrializados sugerem que o câncer de

esôfago parece não figurar entre aqueles possivelmente associados com a atividade agrícola

ou mesmo o uso intensivo de agrotóxicos por parte dos agricultores (ACQUAVELLA, 1998).

No entanto, estudos realizados no Brasil indicam situação diversa. Por exemplo, agricultores

59

de 30 a 59 anos de idade, residentes na região serrana do Rio de Janeiro, apresentaram um

risco significativamente mais elevado de morte por câncer de esôfago quando comparados

com populações de referencia apropriadas (MEYER et al, 2003). Além disso, as taxas de

mortalidade por câncer de esôfago observadas em 11 estados Brasileiros no período de 1996-

1998 apresentaram moderada correlação com o gasto per capita de agrotóxicos nos mesmos

estados, uma década antes. Esta correlação persistiu mesmo quando ajustada por diversas

variáveis ecológicas disponíveis para estes estados como consumo per capita de legumes e

verduras, consumo per capita de cigarros, consumo per capita de álcool, dentre outras. Além

disso, a categorização dos 11 estados em 3 grupos de consumo (alto, médio e baixo) baseado

no tercil de gasto per capita, revelou que a taxa de mortalidade por câncer de esôfago nos

estados de alto e médio consumo foram significativamente maiores que aquela observada para

os estados de baixo consumo (CHRISMAN et al, 2008). Estes estudos sugerem que, ao menos

no Brasil, a atividade agrícola e/ou a exposição a agrotóxicos podem aumentar o risco de

câncer de esôfago. No entanto, tais estudos apresentam limitações metodológicas óbvias e

inerentes aos estudos ecológicos e de mortalidade que não permitem aferir tal associação com

maior precisão.

O presente estudo utilizou dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do

ministério da saúde para avaliar a associação entre a ocupação agrícola e morte por câncer de

esôfago na região sul do Brasil. Tal desenho também apresenta limitações que podem gerar

vieses nas estimativas de risco, uma vez que as informações são obtidas através de um banco

de dados que compila as informações existentes nos registros de óbitos. Tal estratégia pode

levar a uma deterioração na qualidade da informação em variáveis importantes como raça,

escolaridade, entre outras. O SIM não coleta informações sobre alguns hábitos de vida dos

indivíduos como dieta, consumo de cigarros, consumo de álcool, etc., que classicamente

podem influenciar, nos mais diversos desfechos, como por exemplo, o câncer de esôfago,

60

objeto deste estudo. Além disso, o uso da mortalidade para avaliar a associação entre um

determinado fator de risco e o desenvolvimento de um tipo específico de câncer pode levar a

distorções nas estimativas de risco, pois dependem da sobrevida que cada tipo de câncer

apresenta. Entretanto, no caso específico do câncer de esôfago, em função da alta letalidade

ainda observada para este tipo de neoplasia, as taxas de mortalidade podem ser uma boa proxy

das taxas de incidência.

Diversos investigadores têm demonstrado que as informações sobre óbitos por

neoplasia como causa básica de morte apresentam boa confiabilidade e validade nos registros

de óbito (MONTEIRO et al, 1997a; MONTEIRO et al, 1997b; QUEIROZ et al, 2002;

NUNES et al, 2004). Além disso, a despeito das limitações apresentadas acima, o uso de

bases de dados sobre mortalidade apresenta algumas vantagens em relação aos dados de

incidência. Neste sentido, Hallal et al (2001), apontam, por exemplo, a sua maior estabilidade

e a disponibilidade de informações para um período mais longo de tempo.

De fato, diversos autores têm utilizado registros de óbito como fonte principal de

informação para a elaboração de estudos caso-controle com vistas a estimar a magnitude da

associação entre tipos variados de câncer e alguns fatores de risco. Por exemplo, Svec et al

(2005) realizaram um estudo caso-controle com base em registros de óbito para avaliar o risco

de morte por câncer do sistema linfohematopoiético em indivíduos ocupacionalmente

expostos a animais. Os autores observaram um modesto aumento no risco de morte pelos 4

tipos de câncer linfohematopoiético entre os indivíduos expostos a animais, em sua maioria

exposições agrícolas. O risco de linfoma mielóide em indivíduos possivelmente expostos a

radônio também foi avaliado em uma pequena província Italiana utilizando-se dados de

registro de óbito. Neste caso, os autores não encontraram evidências contundentes de

associação entre as variáveis. Dados de registro de óbito também serviram de base para um

estudo caso-controle cujo objetivo foi investigar o risco de câncer de estômago em 12 grupos

61

ocupacionais. O risco de morte por câncer de estômago foi ligeiramente maior em grupos

ocupacionais expostos a poeira e nitrosaminas.

Em um dos poucos estudos que sugeriram uma associação entre câncer de esôfago e

ocupação agrícola, Dietz et al (1998) entrevistaram 55 casos, recém diagnosticados, de câncer

de esôfago e 110 controles no estado do Rio Grande do Sul. A estimativa do risco foi cerca de

3 vezes maior entre agricultores que entre não agricultores. Os resultados do presente estudo

também indicam que agricultores da região sul do País, bem como dos estados do Paraná,

Santa Catarina e Rio Grande do Sul isoladamente, apresentaram risco mais elevado de câncer

esofágico quando comparados a não agricultores, como demonstrado pelas razões de chance

não ajustadas e seus respectivos intervalos de confiança.

A literatura científica aponta um predomínio da ocorrência da neoplasia de esôfago no

sexo masculino, com cerca de 3,5 vezes mais casos em homens que em mulheres. Esta

diferença na ocorrência da doença entre os sexos tem sido atribuída a uma prevalência

diferencial nos fatores de risco como tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas em ambos

os sexos (BLOT & MCLAUGHLIN, 1999; MALVEZZI et al, 2004).

No presente estudo, o número de casos selecionados do sexo masculino foi cerca de 5

vezes superior aquele selecionado do sexo feminino. À semelhança de nossos achados, com

os de Wünsch et al (2002), também observaram predomínio da mortalidade por câncer de

esôfago em homens. A despeito deste maior número de casos do sexo masculino, os

resultados obtidos neste estudo indicam que a magnitude do risco de morte por câncer de

esôfago foi maior para agricultores do sexo feminino quando comparados aos do sexo

masculino. Este padrão foi observado no estado do Paraná, Santa Catarina e para a região sul

como um todo, não sendo observado, portanto apenas para o estado do Rio Grande Sul. No

entanto, estes resultados precisam ser avaliados com cautela, uma vez que a estratificação por

62

sexo, faixa etária, raça e escolaridade conjuntamente, revelou, em geral, magnitudes no risco

de morte por câncer de esôfago mais elevadas em agricultores do sexo masculino.

Com relação à faixa etária, como era de se esperar, o número de indivíduos

selecionados na faixa etária mais velha (45 a 59 anos), foi bem mais elevado que aqueles

selecionados na faixa etária mais jovem (30 a 44 anos). Em vários estudos, as taxas de

mortalidade por câncer de esôfago são mais altas entre indivíduos com idades superiores a 59

anos de idade (Virender et al, 1998; Newnham et al, 2003). No estudo de Dietz et al (1998) o

número de casos foi maior na faixa etária de 50 até 59 anos (38,2%). No presente estudo, a

magnitude do risco de morte por câncer esofágico foi maior entre agricultores mais jovens

que entre os mais velhos. A única exceção a esse padrão foi observada no estado de Santa

Catarina, onde a magnitude do risco foi maior entre os agricultores mais velhos. Mais uma

vez, a estratificação conjunta por sexo, faixa etária, raça e escolaridade revelou resultados

ligeiramente distintos a este, onde, de uma forma geral, as maiores magnitudes no risco de

morte por câncer de esôfago foi observado entre agricultores mais velhos.

Dados coletados do National Cancer Institute´s Surveillance, Epidemiology, and End

Results (SEER) a partir de pacientes que desenvolveram câncer de esôfago no período de

1973 até 2002, revelaram uma maior incidência desta neoplasia entre indivíduos negros do

sexo masculino (20,5/100000 em 1973 e 12,7/100000 em 2002). Já entre os homens brancos

esta variação na incidência foi de (5.7/100000 em 1973 para 7,7/100000 em 2002). As

mulheres negras apresentaram uma incidência maior que as mulheres brancas em 1973

(5,8/100000 para as negras e 1.9/100000 para as brancas) e em 2002 (4.2/100000 para as

negras e 2.0/100000 para as brancas) (HOLMES; VAUGHAN, 2006). Neste estudo, o

número de indivíduos brancos selecionados entre os casos foi cerca de 6 vezes superior que o

número de não brancos. No estado do Paraná, a magnitude do risco foi similar para

agricultores brancos e não brancos. O mesmo acontecendo para toda a região sul. Para os

63

estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, os resultados foram contraditórios. No

primeiro, a magnitude do risco observado foi maior entre agricultores brancos, enquanto que

no segundo, foi maior entre agricultores não brancos. A estratificação por sexo, faixa etária,

raça e escolaridade conjuntamente, em geral, demonstrou magnitudes de risco elevadas entre

agricultores não brancos, mas também entre agricultores brancos.

Alguns estudos têm mostrado uma relação inversa entre o grau de escolaridade e o

risco de câncer de esôfago. LEE, et al (2004), demonstraram que indivíduos com menor

escolaridade foram mais susceptíveis a neoplasia esofágica. Em outro estudo que selecionou

73 casos de câncer de esôfago no Instituto Nacional de Oncologia de Montevidéu no Uruguai

observou-se uma associação inversa de escolaridade com o risco por câncer de esôfago

(RONCO et al, 2004). No presente estudo, houve uma diferença significativa na distribuição

de casos e controles em relação ao nível de escolaridade. Os casos apresentaram maior

proporção de indivíduos com menor escolaridade, o que poderia confundir as estimativas de

risco. Ainda assim, o ajustamento dos dados pelo nível de escolaridade indicou um risco de

morte por câncer de esôfago mais elevado entre agricultores que entre não agricultores com o

mesmo nível de escolaridade. Além disso, a estratificação por todas as variáveis

conjuntamente reforçou o risco mais elevado entre agricultores e principalmente entre aqueles

com menor escolaridade.

Uma vez que neste estudo o desfecho analisado foi morte, é importante ressaltar que

no Brasil, em geral, o acesso ao sistema de saúde, bem como a qualidade do atendimento e do

tratamento de determinadas doenças como o câncer, por exemplo, é bastante diferente entre as

áreas urbanas e rurais. Neste sentido, como a grande maioria dos agricultores reside em áreas

rurais, é possível que a sobrevida dos casos de câncer nas áreas rurais seja menor que aquelas

observadas em área urbanas e que isso tenha contribuído para os nossos resultados que

indicam um risco mais elevado de morte por câncer de esôfago entre os agricultores.

64

6. CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo indicam que o risco de morte por câncer de esôfago

na região sul e seus estados constituintes foi significativamente mais elevado entre

agricultores no período analisado (1996-2005) que entre não agricultores. Este risco foi mais

elevado mesmo levando-se em consideração o sexo, a faixa etária, a raça e a escolaridade dos

participantes do estudo.

De uma forma geral, a magnitude do risco foi mais elevada para agricultores do sexo

masculino, não brancos, com baixa escolaridade e na faixa etária mais velha. Entretanto, foi

possível observar variações nesse padrão, principalmente de estado para estado.

Ainda que a atividade agrícola, com sua multiplicidade de exposições químicas, físicas

e biológicas possa não figurar entre os possíveis fatores de risco para o câncer esofágico,

principalmente em países desenvolvidos, sucessivos estudos, incluindo este próprio,

utilizando a base de dados de mortalidade do Brasil, ou não, sugerem que, para a nossa

realidade a atividade agrícola e/ou a exposição a agrotóxicos pode aumentar o risco de câncer

esofágico. Tal informação pode ser importante para que se leve em conta em eventuais

programas de controle e prevenção dessa doença principalmente em áreas do Brasil onde a

atividade agrícola é intensa e conseqüentemente o uso de agroquímicos é significativo.

No entanto, há que se ressaltar que estudos onde importantes variáveis que podem

influenciar significativamente no desenvolvimento do câncer de esôfago como o tabagismo,

consumo de álcool e dieta, possam ser aferidos ao nível individual são importantes e

necessários para que os resultados aqui obtidos possam ser confirmados.

65

7. REFRÊNCIAS

ACQUAVELLA, J. et al. Cancer among farmers: a meta-analysis. Ann. Epidemiol. v. 8, p. 64–74, 1998.

BLAIR, A. et al. Clues to cancer etiology from studies of farmers. Scand. J. Work Environ. Health, v. 18, p. 209-215, 1992.

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