Pedro Nunes – ptnunes@gmail.com

Urologia Pediátrica…

Para o urologista de adultos…

TRANSPOSIÇÃO PENO-ESCROTAL

ESCROTO BÍFIDO

Genitais externos – 12 semanas

TRANSPOSIÇÃO PENO-ESCROTAL

Ecografia renal e vesical Cistouretrografia

Ap. Gastro-intestinal SNC

• Pele escrotal estende-se até à face ventral do pénis • Anomalia da ligação entre o escroto e o pénis

Pénis “soterrado”

Surgical Approach to Concealed Penis: Technical Refinements and Outcome.

Borselino et al. Urology 69 (6) - 2007

ANOMALIAS ESCROTAIS

ì Agenesia escrotal (raríssimia)

ì Escroto acessório (tecido escrotal ectópico adicional)

ì Escroto ectópico

ì Escroto bífido

ì Transposição peno-escrotal

ì Quistos do rafe médio

Escroto ectópico

Alterações escrotais Hipospádias

Sem testículos na bolsa

AVALIAÇÃO GENÉTICA E ENDOCRINOLÓGICA URGENTE!!!!

6 meses

Aumento do volume escrotal á direita

Flutuações do volume escrotal

Qual o diagnóstico?

Porque acontece?

Como estudar?

Tratamento?

Prognóstico?

HIDROCELO

ì Persistência do processus vaginalis:

ì 80-94% dos RNs

ì 20% adultos

ì Hidrocelos comunicantes

ì Hidrocelos não comunicantes:

ì trauma minor, epididimite, torsão, cirurgia de varicocelo, cirurgia de hidrocelo comunicante

HIDROCELO - diagnóstico

ì Variação do volume (actividade)

ì Transiluminação (… intestino com líquido, teratomas …)

ì Dúvida – ECOGRAFIA (+- doppler) (sens 100%)

HIDROCELO - tratamento

ì Não indicado até aos 12-24 meses

ì Resolução espontânea

ì Rara progressão para hérnia (não incarcerada)

ì Cirurgia precoce se:

ì Hérnia

ì Suspeita de patologia testicular

ì Hidrocelo não comunicante

ì 75% resolve espontaneamente – atitude expectante 6 a 9 meses

ì Laqueação do processus vaginalis por via inguinal – coto distal aberto

ì Hidrocelo do cordão: exérese ou marsupialização

ì Não usar agentes esclerosantes (risco de peritonite química)

ì Hidrocelo secundário não comunicante: Lord ou Jaboulay

GUIDELINES EAU 2013

6 meses – (pré-termo 34 semanas) testículo não palpável à esquerda

Qual o diagnóstico?

Porque acontece?

Como estudar?

Que fazer?

Prognóstico?

CRIPTORQUIDIA =

TESTÍCULO MAL DESCIDO =

UNDESCENDEND TESTIS

DESCIDA TESTICULAR

DESCIDA TESTICULAR

3 FASES DA DESCIDA TESTICULAR:

• MIGRAÇÃO TRANSABDOMINAL

• FORMAÇÃO DO PROCESSUS

VAGINALIS

• DESCIDA TRANSINGUINAL ATÉ AO

ESCROTO

DESCIDA TESTICULAR

Pele Pele

Dartos Colles / Scarpa

F. Esp externa Ob Ext

F cremastérica Ob int

F esp interna F transversalis

Vaginal Peritoneu

PREMATUROS TERMO

60% dos RNs com TMD – descida espontânea até aos 12 meses de idade Mediada por aumento pós-natal de testosterona

• Aos 12 meses de idade cerca de 1% dos meninos de termo têm TMD • Anomalia congéntia dos genitais mais frequente nos RNs masculinos.

Síndrome Disgenético Testicular

Bolsa escrotal esquerda vazia – testículo ectópico

Localizam-se fora do normal trajecto de descida: Fixação anómala do gubernáculo Histologia igual aos testículos criptorquídicos

TESTÍCULOS ECTÓPICOS

Testículo perineal - ectópico

TESTÍCULOS RETRÁCTEIS

ì Volume normal

ì Consistência normal

ì Atingem o escroto com manipulação

ì Permanecem no escroto

ì Escroto com desenvolvimento normal

ì Reflexo cremastérico hiperactivo

ì Apresentação em idades mais tardias

ì SEGUIMENTO ANNUAL (podem tornar-se ascedentes !!!)

Não necessitam tratamento

TESTÍCULOS “ASCENDENTES”

ì Previamente no escroto

ì Patência do processus vaginalis

ì Ausência de resposta à HCG

ì Diminuição da fertilidade

ì Requerem orquidopexia

TESTÍCULOS MAL DESCIDOS

ì Encontram-se no trajecto normal de descida:

ì Intra-abdominal (não palpável)

ì Orifício inguinal interno (não palpáveis)

ì Canalicular (por vezes não palpáveis)

ì Escrotais altos

• ECOGRAFIA • TAC • RM • ANGIOGRAFIA • LAPAROSCOPIA

DIAGNÓSTICO ?

Exame bimanual

Inguinal 72 %

Retráctil 20 %

Ectópico 20 %

Bilateral 15 %

Não palpável 20 %

EXAME OBJECTIVO !!!

TESTÍCULOS NÃO PALPÁVEIS

ì EXAMES RADIOLÓGICOS: papel limitado

ì LAPAROSCOPIA: ì Duração média: 15 min

ì Complicações: 1%

ì Testículos intra-abdominais: 39%

ì Canalicular: 45%

ì Vasos cegos: 14%

ì Conversão para aberta: 2,5%

ì Orquidopexia: 53%

Metanálise – 720 casos – Peters 2004

NORMAL

Tratamento Hormonal dos TMDs

ì HCG 1500 UI/m2 (2xs/semana – 4 semanas) ì 19% sucesso

ì GnRH 1.2 mg/dia – spray nasal – 4 semanas ì 21% sucesso

ì 10-25% re-ascendem

ì Bilateral > Unilateral ì Mais eficaz em testículos palpáveis

ì Pode ser eficaz antes ou após a orquidopexia – melhoria do indíce de

fertilidade

J Clin Endo Metab 1995

ORQUIDOFUNICULÓLISE E ORQUIDOPEXIA

ALTERAÇÃO DA DRENAGEM LINFÁTICA !!! … de ilíaca para inguinal e ilíaca …

• Infertilidade

• Produção hormonal

• Risco de cancro

• Hérnia inguinal associada

• Risco de torsão do cordão

• Estética

IMPORTÂNCIA ?

FERTILIDADE

Kogan SJ. Eur J Pediatr 140: 521, 1987

Wood et al. J Urol, 2009

• RR de cancro em TMD: 2.75 – 8

• RR entre 2 e 3: orquidopexia aos 10-12 anos

• RR entre 2 e 6: orquidopexia após os 12 anos (vs orquidopexia pré-pubertal)

• Testículo contralateral normal: sem risco acrescido de cancro

• TMD persistente (inguinal e abdominal): elevado risco de seminoma (74%)

• TMD corrigidos / testículos escrotais: não-seminomatosos (63%, p <0.0001)

TMD E RISCO DE CANCRO DO TESTÍCULO

Ø > 10 anos e testículo intra-abdominal com testículo contralateral normal Ø ORQUIDECTOMIA (risco de neoplasia)

Ø Testículos intra-abdominais bilaterais Ø < 10 anos

Ø ORQUIDOPEXIA

GUIDELINES EAU 2013

The hCG stimulation test is used to demonstrate the presence of functional testicular tissue. It is therefore only useful in bilateral cryptorchidism With a normal phenotype and normal 46-XY karyotype, the diagnosis anorchia can be regarded as certain

ANOMALIAS TESTICULARES

ì Anorquia / Mono-orquia

ì Poliorquia

ì Extrofia testicular

ì Ectopia testicular transversa

ì Fusões gonadais (espleno-gonadal)

ì Hipertrofia testicular / Macro-orquidia

ì Microlitíase testicular

15 anos Dor escrotal há 3 horas

Qual o diagnóstico(s)?

Como proceder?

12% dos homens

Torsão cordão Epididimite Torsão apêndice

+++ 37-64.6% 1.2 / 1000 crianças ano

< 1 ano 12-15 anos

Duração sintomas < 12h 69% 62% 31%

Local dor (inicial) Testículo Epidídimo Polo superior

Posição anómala ++++

Ausência reflexo cremastérico 100% sens / 66% espec

Febre 11-19%

Urocultura positiva Em alguns casos

ECO-DOPPLER 63.6-100% sens / 97-100% esp VPP 100% / VPN 97.5%

ì Günther, P; Rübben, I ì The Acute Scrotum in Childhood and Adolescence ì Dtsch Arztebl Int 2012; 109(25): 449-58; DOI:

10.3238/arztebl.2012.0449

Determinantes da taxa de salvação: • Tempo decorrido • Grau de torsão

• 4h e torsão 360º - pode haver lesão irreversível

• 12h e torsão 180 – 360º - pode haver viabilidade

• > 360º e 24 h – 0% de viabilidade

Torsão Cordão Espermático

Diagnóstico clínico precoce

Na dúvida exploração cirúrgica

Viabilidade / recuperação testicular: 6 horas

Destorsão / Orquidectomia + Orquidopexia (Bilateral)

(bolsa subdartos ou fixação com pontos

PROGNÓSTICO

ì FERTILIDADE / SUBFERTILIDADE ì 40% dos doentes após de torsão ì Espermograma normal: 5-50% ì Destorsão precoce (<13h): preservação fertilidade

ì ANDROGÉNIOS

ì CARCINOMA DO TESTÍCULO

ì RR 3.2 (alguns casos no testículo contra-lateral)

TORSÃO PERINATAL

ì Frequentemente ocorreu na fase pré-natal (75%)

ì Bilateral 11-21%

ì Escroto agudo / testículos duros / atrofia

ì Maioria são EXTRAVAGINAIS

ì Torsão assíncrona – 33% - EXPLORAÇÃO BILATERAL é mandatória

ì ECO-DOPPLER pode ajudar no dx

Traumatismos ESCROTAIS E TESTICULARES

História Clínica & Exame Objectivo

ì Agressão / violação

ì Exame médico-legal

ì Fotodocumentação

ì Material forense

História Clínica & Exame Objectivo

Lidocaína 1%

Traumatismos Escrotais Fechados

ì Hematoma escrotal subcutâneo

ì Luxação testículo (anel inguinal / subcutâneo / abdominal)

ì Hematoma intra-testicular

ì Hematocelo

ì Rotura testicular (50%) (rotura do epididimo é rara)

ì Torsão do cordão espermático

Morte por “inibição”

"In fact, Chevers states that the sensitiveness of the testicles is so well known in India, that there are cases on record in which premeditated murder has been effected by Cossiah women, by violently squeezing the testicles of their husbands."

Traumatismo do Fecho

Rotura Testicular

ì Ocorre em 50% dos casos de traumatismo escrotal fechado

ì Dor / Náuseas / Vómitos / Lipotímia

ì Equimose / Hematoma

ECOGRAFIA (com ou sem DOPPLER)

ì Heterogeneidade estrutural hematoma intratesticular

ì Perda de continuidade da albugínea - rotura (DIFÍCIL)

ì Hematocelo

ì Outras anomalias - tumor

ECOGRAFIA (com ou sem DOPPLER)

ì Sonda de min. 7,5 MHz, crianças 10-12 MHz

ì Precisão diagnóstica: 56% a 94%

ì (sens 28% / esp 78%)

ì (vs o exame objectivo para distinguir a

rotura do hematocelo)

Rotura Testicular

Tratamento - Rotura Testicular

ì Exploração escrotal

ì Excisão de tubulos necróticos

ì Sutura contínua da albugínea - fio absorvível

ì Perda de albugínea - retalho ou remoção de polpa

Rotura e hematoma intratesticular

Hematoma intratesticular

ì Aumento da pressão intratesticular

ì Atrofia

ì Necrose

ì Infecção

40% complicações - orquidectomia

HEMATOMAS INTRATESTICULARES SIGNIFICATIVOS DEVEM SER DRENADOS

Torsão do Cordão Espermático pós-traumática

Vaso-vasostomia imediata ou diferida (referenciar topos)

Prótese testicular? Quando?

Idealmente qualquer correcção genital deve ser realizada entre os 6 e

24 meses de idade