PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DAS POPULAÇÕES EXPOSTAS AOS...

Revista de Sade, Meio Ambiente

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Volume 7, Nmero 1, 2012

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PERFIL EPIDEMIOLGICO DAS AES DE VIGILNCIA EM SADE DAS POPULAES EXPOSTAS AOS AGROTXICOS

Claudia Santini de Oliveira 1, Aldo Pacheco Ferreira 2

Resumo

As intoxicaes por agrotxicos representam atualmente, um dos mais alarmantes problemas de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento. No Mato Grosso do Sul (MS), cuja economia predominante-mente agrcola, persiste a carncia de estudos epidemiolgicos nessa rea e apesar de existirem vrios sistemas de informao que notificam os casos de intoxicaes na prtica dos servios de vigilncia. Traou-se o perfil epidemiolgico das intoxicaes por agrotxicos registrados no estado, no perodo de 1998 a 2007 atravs do pareamento dos bancos de dados, baseando-se na anlise de 2.442 registros de casos notificados no CIVITOX e no SINAN. Foram estudadas variveis sciodemogrficas, ocupacionais, relacionadas ao produto agrot-xico, e relacionadas intoxicao. O pareamento dos dados foi realizado pelo mtodo probabilstico do Link Plus. Nos dois bancos de dados foram encontrados: predominncia de intoxicaes notificadas em indivduos do sexo masculino; idade produtiva; profisses que envolvem o trabalho rural; presena de trabalho infantil; predomnio de intoxicaes com inseticidas de uso agrcola; maior percentual de intoxicaes na circunstncia no intencional e de bitos na circunstncia intencional; A taxa de letalidade encontrada e a predominncia de casos atendidos em unidades hospitalares refletem a gravidade dos casos. A temporalidade dos registros coincide com o perodo de manejo das principais lavouras temporrias do estado. Destaque para as quatro microrregies geogrficas que apresentaram as maiores taxas de casos notificados: Dourados, Cassilndia, Alto Taquari e Bodoquena. No CIVITOX foi encontrado maior nmero de casos registrados, maior proporo de municpios notificantes e de campos preenchidos adequadamente. O SINAN, apesar de apresentar maior nmero de registros duplicados, possui um instrumento de coleta de dados mais detalhado para a questo ocupacional. Ressalta-se a necessidade de estudos mais aprofundados e constantes para avaliar a realidade das intoxicaes agudas e das doenas crnicas relacionadas aos agrotxicos. Apesar da provvel sub-notificao, a gravidade dos casos registrados refora o expressivo impacto dos agrotxicos sobre a sade humana no esta-do. Alm da explorao do problema na sade pblica, esse estudo detectou falhas no sistema de notificao, e pode contribuir como um alerta para a necessidade de reestruturao das aes da Vigilncia em Sade das populaes expostas aos agrotxicos.

Palvras-chave: Agrotxicos, intoxicao por agrotxicos, sistemas de informao em sade.

Abstract

The pesticide poisoning currently represent one of the most alarming public health problems, especially in developing countries. In Mato Grosso do Sul (MS), whose economy is predominantly agricultural, there re-mains a lack of epidemiological studies in this area and although there are several information systems that report cases of poisoning in the routine of the health services. It was traced the epidemiological profile of

1 Pesquisadora do Centro Estadual de Referncia em Sade do Trabalhador CEREST/Campo Grande/MS, mestre em Sade Pblica (Ensp/Fiocruz); [email protected] Professor da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (Ensp/Fiocruz), Centro de Estudos da Sade do Traba-lhador e Ecologia Humana (Cesteh/Ensp/Fiocruz), mestre e doutor em engenharia biomdica (Coppe/Ufrj); [email protected]


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pesticide poisoning reported in the state during the period 1998 to 2007 through the pairing of databases, based on analysis of 2,442 cases reported in CIVITOX and SINAN records. It was studied socio-demographic, occupational, pesticide-related products, and related to intoxication. The pairing of data was performed by the probabilistic method of Link Plus. In both databases were found: Prevalence of poisonings reported in males; productive age; professions that involve rural work, presence of child labor, predominance of poisoning with insecticides for agricultural use; higher proportion of intoxication condition in unintentional cases and deaths in intentional cases, the mortality rate found and prevalence of cases treated in hospitals reflect the seriousness of cases. The temporality of the records matches the period of temporary management of the main crops of the state; Highlight for the four geographical microregions with the highest rates of reported cases were Dourados, Cassilndia, Alto Taquari and Bodoquena. In CIVITOX it was found more cases reported, a higher proportion of reporting cities and fields filled in properly. The SINAN despite a higher number of duplicate records was a better instrument to collect more detailed data for the occupational question. There is a clear need for further and constant research to assess the reality of acute poisoning and chronic diseases related to pesticides. Despite likely underreporting, the severity of reported cases reinforces the significant impact of pesticides on human health in the state. This study demonstrated, beyond the discussion about the problem in public health, the detection of failures in the notification system in a way to contribute as an alert to the need for restructuring the health actions for populations exposed to pesticides.Keywords: Pesticides, pesticide poisoning, health information systems.


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A exposio humana a agrotxicos se constitui em grave problema de sade pblica em todo o mundo, principalmente nos pases em desenvolvimento (KONRADSEN et al., 2003). A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que, anualmente, em torno de trs milhes de pessoas sofram intoxicaes agudas decorrentes da exposio aos agrotxicos, gerando cerca de 220 mil mortes ao ano (WHO, 1990; PIRES, CALDAS & RE-CENA, 2005).

O setor agropecurio, segundo dados do IBGE, responsvel por uma fatia expressiva do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro. Em 2008, a atividade agropecuria foi a causa principal da elevao do PIB em relao ao ano anterior, com crescimento de 7,1% na produo de gros e, em decorrncia desse fato o Brasil conquis-tou o posto de maior consumidor mundial de agrotxicos (ANVISA, 2009). Porm, esse indicador econmico no acompanha os indicadores sociais e de condies de sade e de vida dos trabalhadores rurais, nem os das degradaes ambientais (DIAS & PINHEIRO, 2006).

Segundo dados do ltimo censo agropecurio realizado pelo IBGE, em 2006 havia aproximadamente 16 milhes de trabalhadores envolvidos com a atividade agropecuria no pas. Estima-se que 533 mil trabalhado-res tenham sido intoxicados por agrotxicos nesse ano (MOREIRA et al., 2007).

No Brasil, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social pode avaliar os impactos negativos da utilizao dos agrotxicos atravs das notificaes de intoxicaes por agrotxicos de origem ocupacional por meio da Comunicao de Acidentes de Trabalho - CAT, porm esse registro restrito aos segurados do Instituto Nacio-nal de Seguridade Social INSS, ou seja, trabalhadores que possuem registro em Carteira de Trabalho. Como fonte de informao para acidentes de trabalho rural ineficaz, j que grande o nmero de trabalhadores rurais sem vnculo formal de trabalho, alm do diagnstico/nexo muitas vezes no ser realizado, fatos que contribuem para alto ndice de sub-registro. Alm disso, os dados disponveis no site da Previdncia Social so restritos aos cinqenta tipos de diagnstico mais freqentes, onde no esto includas as intoxicaes por agrotxicos (XAVIER, GASTAL & AUGUSTO, 2007).

No Ministrio da Sade, a vigilncia das populaes expostas aos agrotxicos se efetivou a partir de 1984 atravs da instituio do Sistema de Informaes Txico-farmacolgicas (SINITOX). Nesse banco de dados, os registros advm da notificao espontnea decorrente do atendimento prestados pelos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas (CIAT). Os CIATs orientam os profissionais de sade frente conduta clnica dos casos de intoxicao (BOCHNER, 2007).

Nos anos 90, o Ministrio da Sade apresentou Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) o relatrio final da Reunio Tcnica sobre Agrotxicos, Sade Humana e Ambiental realizada no Brasil, que definiu como prioridade a organizao de um sistema de informao que permitisse conhecer o perfil de sade-doena de-corrente da exposio a agrotxicos (OPAS, 2009).

Em 1996, o Ministrio da Sade instituiu o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) como sendo o sistema oficial para promoo da vigilncia das populaes expostas aos agrotxicos e, para tan-to, esse banco de dados deveria ser alimentado com todos os casos de intoxicao identificados na rede pblica do Sistema nico de Sade - SUS (OLIVEIRA, KASPARY & MICNOV, 2008).

Apesar de o SINAN ser o sistema oficial de notificao desse evento, observa-se que, na prtica, o SINITOX o mais utilizado (XAVIER, GASTAL & AUGUSTO, 2007). Segundo dados de intoxicaes por agrotxicos do SUS, foram registrados, em 2003, no SINAN, 2.471 casos de intoxicao por agrotxicos no Brasil, dos quais 108 no Estado de Mato Grosso do Sul (MS). No SINITOX, nesse mesmo ano, foi registrada a ocorrncia de 14.064 casos de intoxicaes por agrotxicos em todo o pas, sendo que 236 casos de intoxicaes por agrot-xicos foram registrados no MS (ANVISA, 2009).

Diante desse desafio, em 2007, o Ministrio da Sade constituiu um grupo de trabalho inter-setorial, de carter permanente, que envolveu a Secretaria de Vigilncia em Sade, a Secretaria de Ateno Sade, a ANVISA e a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), para elaborar e acompanhar a implementao do Plano Integrado de Aes de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos. Uma das diretrizes estabe-lecidas no plano foi de harmonizar as informaes sobre exposio e intoxicao por agrotxicos e o objetivo


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geral do plano foi de estabelecer aes de vigilncia de riscos e agravos, alm de estabelecer medidas preventivas e de controle do uso de agrotxicos, e contribuir para a construo e efetivao de um sistema de vigilncia in-tegrado permitindo ao nvel federal do SUS o monitoramento e controle de situaes de riscos sade humana relacionados aos agrotxicos (MINISTRIO DA SADE, 2007).

As informaes decorrentes dos bancos de dados dos sistemas de informao que registram as intoxica-es por agrotxicos, se analisadas de forma integralizada, poderiam facilitar o conhecimento da extenso da exposio ocupacional, a dimenso dos prejuzos sade humana e o diagnstico dinmico da ocorrncia desse evento (XAVIER, GASTAL & AUGUSTO, 2007). Alm disso, a busca ativa dos casos notificados de in-toxicao por agrotxicos, em potenciais sistemas de informao, poderia melhorar tanto o nmero de casos notificados, aumentando a sua cobertura, como a qualidade das informaes produzidas (BOCHNER, 2007).

A estratgia de relacionamento entre os dados existentes em diferentes sistemas de informao est sendo muito utilizada em pesquisas em sade por contribuir para a melhoria da qualidade dos dados registrados. A tcnica do linkage possibilita a ligao entre bancos de dados independentes, mas que possuem variveis em comum. Nesse processo possvel estabelecer um banco de dados nico que permite uma anlise melhor da realidade e com baixo custo operacional (SILVA et al., 2005).

MtodosDesenho do estudo

Estudo observacional descritivo do tipo transversal, que utilizou dados secundrios e abordagem quantitativa.

Local do estudo

O Mato Grosso do Sul est localizado no sul da regio Centro-Oeste do Brasil e tem como limites os esta-dos de Gois ao nordeste, Minas Gerais ao leste, Mato Grosso ao norte, Paran ao sul, So Paulo ao sudeste. Faz fronteira com o Paraguai ao oeste e sul e a Bolvia ao noroeste. Possui extenso territorial de 357.124.962 Km2 (Figura 1), com populao estimada em 2.265.274 habitantes (IBGE, 2010). Possui 78 municpios e 165 distritos, distribudos em onze microrregies geogrficas, que so: Baixo Pantanal, Aquidauana, Alto Taquari, Campo Grande, Cassilndia, Paranaba, Trs Lagoas, Nova Andradina, Bodoquena, Dourados e Iguatemi, as quais so responsveis pelo desenvolvimento da produo agrcola das seguintes culturas temporrias: algo-do, arroz, cana-de-acar, feijo, soja, milho e trigo.

De acordo com o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), estabelecido pela Comisso Intergestores Bi-partite Estadual em dezembro de 2009, o Estado de Mato Grosso foi dividido em trs macro-regies de sade (Campo Grande, Dourados e Trs Lagoas), que foram subdivididas em onze micro-regies, de acordo com critrios pr-estabelecidos com o intuito de atender toda a demanda de sade da populao. Nesse estudo fo-ram utilizados os dados populacionais das micro-regies geogrficas pela possibilidade de comparao com a produo agrcola.


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Figura 1. Local do estudo: Estado de Mato Grosso do Sul com destaque as microrregies.

Coleta de dados

Para a composio do universo da amostra foram consideradas todas as notificaes de intoxicao por agrotxicos registradas no SINAN e CIVITOX ocorridas no estado de MS, no perodo de 1998 a 2007.

Para o levantamento dos dados da pesquisa, e para fins de comparao entre os sistemas de informao, o limite inferior do perodo no pode ser anterior a 1998, visto que s h dados de intoxicao por agrotxicos no SINAN a partir dessa data. O limite superior da pesquisa se deu devido mudana do software de SINAN--Windows para SINAN-NET, do instrumento de coleta de dados que passou de ficha de notificao/investi-gao de intoxicao por agrotxicos para intoxicao exgena efetivamente aps 2007. Para fins dessa pesquisa os dados do ano de 2007 incluem as notificaes de intoxicao por agrotxicos tanto do SINAN--Windows quanto do SINAN-NET.

Os dados de intoxicao por agrotxicos registrados no SINAN foram obtidos atravs da base de dados disponibilizada em formato eletrnico pela Secretaria Estadual de Sade/MS. Os dados de intoxicao por agrotxicos registrados no CIVITOX foram obtidos das fichas de atendimento arquivadas e foram agrupados no instrumental da pesquisa. Foram considerados casos de intoxicao por agrotxicos, para essa pesquisa, aqueles registrados como intoxicao por agrotxicos de uso agrcola e agrotxicos de uso domstico.

Descrio e codificao das variveis

a) Variveis scio-demogrficas:


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1. Faixa Etria: 0-10; 11-17; 18-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60 e mais e Ignorada. A varivel faixa etria foi esta-belecida a partir da varivel Idade em anos completos, agrupando as idades em oito categorias. Os intervalos foram delimitados buscando-se identificar crianas (0 a 10 anos), adolescentes (11 a 17 anos), adultos (18 a 59 anos) e idosos (60 anos ou mais).

2. Sexo: Masculino, Feminino e Ignorado

3. Profisso/ocupao: foi estabelecida a partir da varivel profisso/ocupao, agrupando-se as profisses em quatro categorias: Trabalhador rural; Trabalhador urbano relacionado ao uso de agrotxicos; Trabalhador ur-bano no relacionado ao uso de agrotxicos; Outros; e Ignorado.

b) Variveis Relacionadas Intoxicao

1. Ano de Ocorrncia: 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007.

2. Ms de Ocorrncia: Janeiro, Fevereiro, Maro Abril, Maio, Junho, Julho, Agosto, Setembro, Outubro, No-vembro e Dezembro. As variveis Ano de Ocorrncia e Ms de Ocorrncia foram criadas a partir da varivel Data da notificao que no banco de dados expressa em Dia/Ms/Ano.

3. Municpio de Ocorrncia refere-se ao nome do municpio do estado de Mato Grosso do Sul onde ocorreu a intoxicao e ignorado.

4. Circunstncia da Intoxicao: estratificadas em acidental, ambiental, intencional (tentativa de suicdio), ocu-pacional e Ignorada. (i) Acidental considera-se aquele acidente que ocorreu inadvertidamente, ou seja, sem que o indivduo percebesse que se tratava de agrotxico; (ii) Ambiental considera-se aquela intoxicao ocorrida devido exposio a solos, ar e mananciais de gua contaminados; (iii) Intencional considera-se aquele caso em que houve tentativa de suicdio; e (iv) Ocupacional considera-se aquele caso ocorrido durante a atividade laboral por exposio direta (preparao/ aplicao do produto; plantio; colheita; capina; armaze-namento; comercializao; transporte) ou indireta do produto.

5. Tipo de unidade de Atendimento: estratificado em hospitalar, no hospitalar e ignorado. Nas unidades de atendimento no hospitalares foram englobadas as seguintes unidades de sade: unidade bsica de sade, uni-dade mista de sade, posto de sade, centro de sade, centro regional de sade, ambulatrio, unidade de PSF e secretaria municipal de sade.

6. Evoluo do Caso: cura, cura com seqela, cura no confirmada, bito e Ignorado.

c) Variveis Relacionadas ao Produto Agrotxico

1. Tipo de agente txico: inseticida, fungicida, herbicida e ignorado. A estratificao foi realizada atravs da recuperao das informaes contidas no campo nome comercial, nome do grupo qumico e/ou classe toxi-colgica. Para tanto foram consultados: CIVITOX, Sistema de Informao de Agrotxicos, Compndio de Defensivos Agrcolas, Handbook of Pesticide Toxicology, Compndio de Intoxicaes por Inseticidas Iinibido-res da Colinesterase, Compndio de Produtos Veterinrios e o Manual de Vigilncia Sade das Populaes Expostas aos Agrotxicos.

2. Uso do agrotxico: Agrcola ou domstico


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No SINAN, para a seleo e codificao das variveis do banco de dados original foram consultados o Dicionrio de Dados de Intoxicao e a Ficha Investigao de Intoxicao por Agrotxicos (SINAN-W) e o Dicionrio de dados de Intoxicao Exgena e a Ficha de Investigao de Intoxicao Exgena (SINAN-NET).

Anlise descritiva das variveis

A distribuio dos casos notificados de intoxicao por agrotxicos que foram registrados no CIVITOX e no SINAN, em funo do sexo, faixa etria, profisso, circunstncia, tipo de agente e sua utilizao e a evoluo do caso, foram tabulados pelo programa Microsoft Excel e analisados pelo software Epi-Info verso 3.4.3. Os resultados foram apresentados por freqncias absolutas e relativas e demonstrados em quadros, tabelas e figuras.

Em relao quantificao da magnitude das intoxicaes por agrotxicos registradas nos dois bancos, por municpio, no perodo pesquisado, foram calculados coeficientes de incidncia das intoxicaes por agrotxi-cos por 100.000 habitantes. Para o clculo do coeficiente de incidncia foi utilizado no numerador a mdia do nmero de casos incidentes nos dez anos, notificados por municpio, e no denominador foram utilizados os dados populacionais do IBGE/DATASUS (2010) para a metade do perodo analisado.

As produes agrcolas das culturas temporrias de algodo, arroz, cana-de-acar, feijo, milho, soja e trigo nos municpios que compem as 11 microrregies geogrficas do Estado foram obtidos da Produo Agrcola Municipal de 2003 (IBGE, 2010).

Pareamento dos bancos de dados

Para verificao da presena de registros duplicados no perodo pesquisado foi utilizado o programa Link Plus. Essa tcnica de Linkage ou pareamento de dados foi desenvolvido pela diviso de cncer do Center for Disease Control and Prevention (CDC) Centro de Controle de Doenas dos EUA e adaptado pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade no Brasil. O programa Link Plus realiza busca de registros duplicados de duas maneiras. O primeiro modo chamado de duplicao busca registros duplicados dentro de um nico banco de dados. O segundo modo chamado de linkage busca registros duplicados em dois bancos diferentes.

Esse mtodo de pareamento de banco de dados utiliza o mtodo probabilstico para procurar registros du-plicados, ou seja, calcula a probabilidade de concordncia e discordncia das variveis selecionadas para serem usadas no pareamento. Para possibilitar a comparao entre os dados registrados nos dois bancos de dados e alcanar os objetivos propostos por esse estudo foram identificados variveis similares presentes nas fichas de notificao que abastecem o SINAN e o CIVITOX. No presente estudo as variveis selecionadas para o parea-mento foram: a data da notificao, o nome do paciente, a data de nascimento, a idade, o sexo e o nome da me.

Aspectos ticos

O projeto foi submetido ao Comit de tica em pesquisa (CEP/ENSP/FIOCRUZ) e foi aprovado sob o protocolo de pesquisa N 14/2010 CAAE: 0015.0.031.000-10.

Resusltados e discusso:

O presente estudo se baseou em banco de dados secundrios, e por isso apresentou algumas limitaes, pri-meiramente quanto ao elevado percentual de ignorados nas variveis referentes profisso, circunstncia em que ocorreu a intoxicao, ao tipo de produto agrotxico, a diversidade na forma de preenchimento dos campos referentes a essa varivel e, sobretudo em relao ao nmero de casos registrados para os dez anos


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de estudo. Tais limitaes prejudicaram o clculo de incidncia e o estabelecimento de estimativas de risco. Problemas de validade interna e externa nos estudos baseados em banco de dados secundrios so comuns no Brasil, principalmente pela elevada sub-notificao existente nesses registros.

A sub-notificao das intoxicaes por agrotxicos pode ser observada levando-se em considerao duas importantes informaes. A primeira informao, sinalizada pelo Censo Agropecurio - 2006 que indicou a presena de 211.191 trabalhadores na rea rural, em atividade agrcola, com idade de 14 anos e mais no MS. A segunda informao, obtida atravs dos estudos que avaliaram a contaminao ocupacional por agrotxicos no meio rural brasileiro, os quais indicavam nveis de contaminaes que variaram de 3% a 23% (XAVIER, GAS-TAL & AUGUSTO, 2007). Tomando como referncia a menor proporo de contaminao encontrada nos estudos acima citados que de 3%, ento para o ano de 2006, as ocorrncias de intoxicaes por agrotxicos no MS deveriam ser de aproximadamente 6.300 casos notificados, fato que no ocorreu, pois nesse ano foram notificados 361 casos, desses 215 casos foram registrados no CIVITOX e 146 casos no SINAN.

Apesar dos obstculos da sub-notificao, foi possvel descrever o perfil das intoxicaes registradas no MS. Nesse estudo, foram encontrados 2.442 casos de intoxicaes por agrotxicos registrados no Estado de Mato Grosso do Sul, entre o perodo de 1998 a 2007, desses 1.708 (70%) casos foram notificados no CIVITOX e 734 (30%) casos foram registrados no SINAN/MS.

Observa-se que em ambos os bancos de dados, as intoxicaes ocorreram predominantemente em indiv-duos do sexo masculino (58,6% no CIVITOX e 63,5% no SINAN), conforme demonstrado na Tabela 1. Nesse estudo a razo de casos notificados entre pessoas do sexo masculino e feminino (M:F) foi de 1,5:1 no CIVITOX e 1,7:1 no SINAN. Outros estudos sobre intoxicao por agrotxicos tambm apontaram predominncia de intoxicaes no sexo masculino sobre o sexo feminino. Um estudo realizado nos municpios de Antnio Prado e Ip, na Serra Gacha, desenvolvido entre os trabalhadores rurais encontrou a razo (M:F) de 1,8:1 (SILVA et al., 2005). Em um estudo realizado no estado de Mato Grosso, que utilizou dados secundrios, a razo entre os sexos encontrada foi de 5,2:1 (PIRES; CALDAS & RECENA, 2005). Apesar de haver diferenas no delinea-mento desses estudos, eles apontam para uma maior proporo de homens entre os casos de intoxicao por agrotxicos e esse fato deve indicar esse sexo como um grupo prioritrio das aes de assistncia e vigilncia.

No CIVITOX a faixa etria que apresentou maior nmero de notificaes foi 30 a 39 anos (18,7%), enquanto que no SINAN a faixa etria que apresentou maior nmero de notificaes foi 18 a 29 anos (33,6%). Verifica-se ainda maior concentrao do nmero de casos nas faixas etrias que compreendem as idades produtivas (18 a 49 anos) com 41,1% no CIVITOX e 64,1% no SINAN.

Nesse estudo o grupo etrio de menores de 18 anos, que compreendem as crianas e os adolescentes, re-presentou 25,8% dos casos notificados nos dois bancos de dados; desses, 11 casos (2,5%) do CIVITOX e 08 casos (4,2%) no SINAN ocorreram na circunstncia ocupacional. Segundo Alonzo (2000), que estudou as in-toxicaes registradas pelos CIAT de Belo Horizonte (MG), Campinas (SP), Ribeiro Preto (SP), Florianpolis (SC) e Londrina (PR) no perodo de 1994 a 1997, a maioria das intoxicaes na infncia, que ocorreram na circunstncia acidental com agrotxicos domsticos, podem ser conseqncia do armazenamento inadequa-do, pouca superviso dos responsveis, ou de caractersticas prprias da personalidade curiosa da criana. No estudo de base populacional, realizado em regio agrcola do sul do pas, foi identificado que 10% de crianas e adolescentes preenchiam o critrio de trabalhador rural elaborado para o estudo (DOMINGUES et al., 2004).

O provvel envolvimento de crianas e adolescentes em atividades perigosas e insalubres deve servir de aler-ta para a rea de Sade do Trabalhador. No MS, independente da circunstncia da intoxicao na infncia ser acidental ou ocupacional, essa questo deve ser aprofundada em estudos futuros, pelo fato do Estado ter uma economia predominantemente agrcola.


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Tabela 1. Distribuio das notificaes por agrotxicos registradas no SINAN e no CIVITOX, se-gundo variveis scio-demogrficas, MSl, de 1998 a 2007

Quanto varivel profisso, os campos no preenchidos ou ignorados representaram 63,7% no CIVITOX e 69,8% no SINAN, limitando a anlise dessa varivel. Em relao aos campos preenchidos, no CIVITOX as profisses relacionadas ao trabalhador rural representaram 20,3% das notificaes, e no SINAN 15,9%. Por se tratar de notificao de intoxicao por agrotxicos, e por este ser uma das ferramentas do trabalhador rural, esperava-se que um maior percentual de campo preenchido para essa varivel.

No CIVITOX, quanto ao tipo de agente txico presente nos casos notificados, a maioria (86,1%) ocorreu com inseticida, seguido pelos herbicidas (8,5%). Do total de notificaes, somente 73 (4,3%) tiveram esse campo no preenchido ou ignorado. No SINAN, o campo do agente txico apresentou um alto percentual de ignorados ou em branco (30,4%). Dos campos preenchidos, a maioria das intoxicaes ocorreu com o agrot-xico tipo inseticida (25,3%), seguida do herbicida (4,9%), conforme demonstrado na Tabela 2. Alguns estudos realizados na Costa Rica, China e EUA apontam os inseticidas inibidores da colinesterase como os principais agentes envolvidos nos casos de intoxicao aguda. Estudos realizados no Brasil encontraram predomnio dos inseticidas seguidos dos herbicidas nas intoxicaes humanas. Um estudo que utilizou dados secundrios de 1992 a 2002, realizado na micro-regio de Dourados em MS, apontou que entre as classes dos agrotxicos in-formados nas ocorrncias, os inseticidas, foram responsveis por 71,2% das intoxicaes (PIRES; CALDAS & RECENA, 2005).

Quanto varivel referente ao uso do produto agrotxico, se agrcola ou domstico, no CIVITOX repre-sentaram 56,1% e 43,9% respectivamente. Os campos no preenchidos ou ignorados representaram 91,6% no


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SINAN, limitando a anlise dessa varivel nesse banco de dados.

Tabela 2. Distribuio das notificaes por agrotxicos registradas no CIVITOX e no SINAN, se-gundo o tipo de agrotxico, MS, de 1998 a 2007

Em relao circunstncia em que ocorreu o evento, nos dois bancos analisados a intoxicao no intencio-nal representou a maioria das notificaes. A circunstncia acidental apresentou um percentual de 39,4% no CIVITOX e 19,1% no SINAN; j a circunstncia ocupacional apresentou 19,0% no CIVITOX e 15,8% no SI-NAN. A circunstncia intencional representou 40,0% das notificaes no CIVITOX e 27,1% das notificaes no SINAN. O campo ignorado ou no preenchido representou 1,4% das notificaes no CIVITOX e 35,1% dos casos notificados no SINAN. Quanto unidade de sade de atendimento, a grande maioria das notificaes (79,8% no CIVITOX e 63,8% no SINAN) ocorreu em unidades hospitalares. Esses indcios podem ser um indicativo de melhorias na percepo dos profissionais das unidades de sade de mdia e alta complexidade frente demanda de intoxicaes agudas graves; e/ou estar relacionada a baixa percepo dos profissionais de sade das unidades ambulatoriais e da ateno bsica em reconhecer as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da intoxicao crnica por agrot-xicos.Em relao evoluo clnica dos casos notificados, a maioria evoluiu para a cura (87,8% no CIVITOX e 66,5% no SINAN). No perodo estudado foram registrados 103 bitos (4,2%), desses, 73 (4,3%) foram notificados no CIVITOX e 30 (4,1%) no SINAN. Do total de bitos encontrados no CIVITOX, 56 casos (76,7%) foram decorrentes da tentativa de suicdio, 02 casos (2,7%) ocorreram na circunstncia acidental, 09 casos (12,3%) ocorreram na circunstncia ocupacional e 06 casos (8,2%) tiveram essa varivel no preenchida. Do total de bitos encontrados no SINAN, 24 casos (80,0%) foram decorrentes da tentativa de suicdio, 02 casos (6,6%) ocorreram na circunstncia acidental, 02 casos (6,6%) ocorreram na circunstncia ocupacional e 02 casos (6,6%) tiveram essa varivel no preenchida. Apesar dos fortes indcios de sub-notificao essa proporo de bitos bem preocupante e deve servir de alerta, tendo em vista a caracterstica econmica do estado voltada ao agronegcio.


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Tabela 3. Distribuio das notificaes por agrotxicos registradas no CIVITOX e no SINAN, se-gundo a circunstncia, a unidade de atendimento e evoluo clnica, MS, de 1998 a 2007

Dos 77 municpios do Estado, 68 municpios (88,3%) notificaram no CIVITOX e 40 municpios (51,9%) notificaram no SINAN, demonstrando a maior abrangncia do CIVITOX em relao ao SINAN. A diferena entre o nmero de registros nos dois bancos de dados foi comentada por BOCHNER (2007) que estudou as notificaes de intoxicaes por agrotxicos no Brasil. Segundo a autora, o nmero de casos de intoxicao por agrotxicos registrado no SINAN deveria ser superior ao registrado no SINITOX, principalmente pelo fato do SINAN ser um sistema coordenado pelo Ministrio da Sade, estar implantado em todas as Secretarias Estadu-ais de Sade e informatizado em 70% dos municpios brasileiros. Porm, cabe ressaltar que nas estatsticas de intoxicao por agrotxicos no SINITOX esto includas, alm das intoxicaes por agrotxicos de uso rural e domstico, as intoxicaes por raticidas e por produtos veterinrios.

No CIVITOX, as microrregies geogrficas que apresentaram maior incidncia de casos notificados, por 100.000 habitantes, foram Campo Grande (11,5); Dourados (9,1); Cassilndia (7,6) e Alto Taquari (7,0). No SINAN as microrregies geogrficas que apresentaram maior incidncia de casos notificados, por 100.000 ha-bitantes, foram Cassilndia (11,0); Dourados (6,1) e Bodoquena (4,2).

Nos municpios que apresentaram maior freqncia de notificaes por 100 mil habitantes deve-se consi-derar a possibilidade (1) de maior exposio da populao aos agrotxicos, (2) um melhor acesso de servios, ou (3) mesmo uma maior sensibilizao dos profissionais de sade quanto importncia da notificao desse evento. Os municpios com esse perfil devem ser prioritrios para o direcionamento de aes de assistncia e de vigilncia em sade e ambiente. Os resultados tambm a necessidade de prioriz-los em estudos epidemio-


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lgicos mais aprofundados, envolvendo tanto a populao trabalhadora rural quanto a populao urbana.Segundo dados do IBGE (2010), o setor primrio no MS destaca-se na atividade agrcola das culturas de

soja, arroz, trigo, milho, feijo, mandioca, algodo, amendoim, cana-de-acar e abacaxi. A cultura que est so-frendo maior expanso a cultura da cana-de-acar, com destaque para a regio dos municpios de Sidroln-dia (microrregio de Campo Grande) e Maracaju (microrregio de Dourados), regio de maior produo de etanol do estado. Os municpios da regio centro-norte destacam-se na produo da cultura da soja e do milho.

No ranking de produo agrcola das culturas temporrias no MS, no ano de 2003, a microrregio de Dou-rados se destacou com a produo superior a sete milhes de toneladas (45%), seguida da microrregio de Iguatemi com 2,4 milhes de toneladas (14%) e da microrregio do Alto Taquari com 1,6 milhes de toneladas (10%). As microrregies de Trs Lagoas (7%), Campo Grande (7%) e Nova Andradina (7%) produziram juntas mais de trs milhes de toneladas. As regies de Dourados, Iguatemi e Alto Taquari representam juntas 69% da produo de lavouras temporrias no Estado. So nessas microrregies que se concentram o maior nmero de notificaes por 100 mil habitantes, reforando a necessidade de ateno e vigilncia as populaes expostas aos agrotxicos sobre a sade pblica.

Dados da demanda nacional de inseticidas e herbicidas e da produo agrcola nacional evidenciam que o algodo a cultura temporria que mais consome agrotxicos no Brasil. Em 2000, aproximadamente 78% de todo o inseticida e 30% de todo o herbicida comercializados foram utilizados na cotonicultura. Por ano, no Brasil, as culturas de trigo e soja utilizam 38% de herbicida e as culturas de feijo e soja consomem aproxima-damente 16% de inseticida (MELO & RICHET, 2003).

Na busca de duplicidades dentro de cada banco de dados isoladamente, foram encontrados 02 registros duplicados no CIVITOX e 60 registros duplicados no SINAN. Aps verificao das inconsistncias, foram con-firmadas 57 duplicidades (7,7%) no SINAN e nenhuma duplicidade no CIVITOX. As notificaes duplicadas do SINAN foram retiradas. Aps agrupamento das notificaes dos dois bancos de dados e foi realizado um novo pareamento que originou 47 duplicidades. Aps verificao das inconsistncias foram confirmadas 44 duplicidades, que tambm foram retiradas. Como resultado final do pareamento, formado pelo total de notifi-caes dos dois bancos de dados, sem duplicidades, foram encontrados 2.341 registros denominado Banco de Referncia. A Tabela 4 apresenta a distribuio dos registros de intoxicao por agrotxicos no CIVITOX e no SINAN, antes e aps o pareamento dos dados.

Aps o agrupamento dos dados do CIVITOX e do SINAN foi observado que todos os registros duplicados foram primeiramente notificados pelo CIVITOX e depois pelo SINAN. Esse fato pode indicar que o CIVITOX pode auxiliar de maneira mais dinmica no alerta da ocorrncia desse evento. A preocupao com a dupli-cidade de registros no SINAN vem desde a sua implantao com a verso SINAN-DOS, porm na rotina de trabalho dos diversos usurios do sistema, nos seus diversos nveis informatizados, a pesquisa de duplicidades no era executada com a devida freqncia, provocando um efeito crescente sobre o nmero de registros, que aumentava na medida em que registros duplicados no eram excludos.

Nos anos de 2006 e 2007 houve maior empenho da Secretaria de Estado de Sade em promover e estimular as notificaes no SINAN, pois nesse perodo o SINAN mudou do sistema operacional Windows para a verso NET, com isso era esperado que a rotina de busca de duplicidade fosse aprimorada, mas esse fato no foi per-cebido por esse estudo j que no ano de 2007 foram encontrados 32 registros duplicados no SINAN.


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Tabela 4. Distribuio dos registros de intoxicao por agrotxicos no CIVITOX e no SINAN antes e aps pareamento de dados, MS, de 1998 a 2007

Para avaliar a qualidade do preenchimento das variveis estudadas nos dois bancos de dados foi verificada a proporo dos campos preenchidos corretamente. No CIVITOX, das 12 variveis estudadas, nove (75%) foram preenchidas corretamente; as variveis com menor adequao foram a Data de nascimento (42,3%), a Pro-fisso (26,1%) e o Nome da me (27,2%). No SINAN, 50% das variveis foram preenchidas adequadamente. Os campos que apresentaram menor adequao foram: Profisso (30,5%), Nome da me (73,7%), Cir-cunstncia (65,8%), Agente txico (69,6%), Evoluo (74,9%) e em destaque a varivel Uso com apenas 8% dos campos preenchidos corretamente.

Apesar do instrumental de coleta de dados do CIVITOX apresentar melhor preenchimento das variveis estudadas, observa-se que a falta de padronizao da ficha de notificao, percebida pelas mudanas constantes desse instrumental de coleta de dados durante o perodo pesquisado, aliado falta de um sistema informati-zado, constituem um desafio a mais no estudo das intoxicaes por agrotxicos a partir das notificaes nesse servio (Tabela 5).

No SINAN, a baixa qualidade no preenchimento das fichas de notificao no exclusiva da intoxicao por agrotxicos, visto que para a outros agravos de notificao compulsria o preenchimento tambm no adequado. Com o objetivo de abranger outros casos de intoxicao, a Ficha de Intoxicao por Agrotxicos, a partir de 2007, passou a ser designada Ficha de Intoxicao Exgena. Essa mudana foi orientada por um gru-po de especialistas do Ministrio da Sade, que na reformulao das variveis focaram na questo ocupacional nas intoxicaes exgenas, para que com isso, no se perdesse o monitoramento desse agravo para promoo da vigilncia sobre a sade dos trabalhadores, bem como a vigilncia de toda a populao exposta aos efeitos dos agrotxicos.


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Tabela 5. Distribuio do nmero e porcentagem de preenchimento adequado das fichas de notifi-cao de Intoxicao por Agrotxicos no SINAN e CIVITOX, MS, de 1998 a 2007

Concluso

Alm do SINITOX e do SINAN, pode-se avaliar os impactos da utilizao dos agrotxicos sobre os traba-lhadores rurais e as populaes expostas, utilizando-se o Sistema de Informao Hospitalar (SIH) e o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM); porm ambos apresentaram maiores dificuldades metodolgicas por no serem especficos. louvvel a existncia de importantes sistemas de informao em sade que possuam registros de intoxicao por agrotxicos no Brasil, entretanto, ainda verifica-se que nenhum deles atende ade-quadamente aos objetivos de um sistema de vigilncia em sade, principalmente, porque os dados so anali-sados isoladamente.

Apesar das limitaes apresentadas foi possvel descrever o perfil das intoxicaes por agrotxicos registra-das pelo CIVITOX e SINAN no estado de Mato Grosso do Sul no perodo de 1998 a 2007. Pode-se concluir: (a) Predomnio de notificaes em indivduos do sexo masculino; e idade produtiva; (b) Presena de trabalho infantil; (c) Destaque para as profisses que envolvem o trabalho rural; (d) Os inseticidas foram os causadores da maioria das intoxicaes; (e) Maioria das intoxicaes ocorreu com o agrotxico de uso agrcola; (f) Maio-ria dos casos foi notificada em unidades hospitalares; (g) Maior percentual de intoxicaes na circunstncia no intencional; (h) Maior percentual de bitos ocorreu na circunstncia intencional; (i) Maior proporo de cura, porm a elevada taxa de letalidade reflete a gravidade dos casos; (j) A sazonalidade dos casos notificados coincide com o perodo de manejo das principais lavouras temporrias do estado; (k) As quatro microrregies geogrficas que apresentaram as maiores taxas de casos notificados foram Dourados, Cassilndia, Alto Taquari e Bodoquena; e (l) As trs microrregies geogrficas que apresentaram maior percentual na produo agrcola de lavouras temporrias foram Dourados, Iguatemi e Alto Taquari.

A economia do estado de Mato Grosso do Sul, baseada na agricultura, juntamente com as polticas de incen-tivo voltadas para esse setor, no consideram os fatores que agem na relao de causa-efeito das intoxicaes por agrotxicos. As exigncias de produtividade, os incentivos fiscais, a circulao de insumos, o comrcio, bem como o contrabando de agrotxicos, so pontos atravs dos quais formam uma complexa rede de interes-ses, e que na maioria das vezes no evidencia o efeito negativo desse processo produtivo sobre a sade humana e sobre o meio ambiente. Todas essas questes devem nortear o entendimento das formas de exposio e in-toxicao da populao. Nessa perspectiva, sugere-se que o setor sade discuta essa questo de forma inter--setorial, estabelecendo parcerias entre os vrios rgos governamentais que gerenciam os setores produtivos,


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os setores responsveis pelo cuidado com o meio ambiente (IBAMA/IMASUL/IAGRO) e o trabalhador atravs da Superintendncia Regional do Trabalho, com o intuito de estreitar suas relaes para troca de informaes e promoo de aes conjuntas de enfrentamento desse agravo.

O pareamento de dados pelo mtodo probabilstico do Link Plus mostrou-se simples, gil e eficiente na medida em que a maioria dos registros duplicados, aps a verificao de consistncia, foram considerados pertencente ao mesmo evento. Sugere-se que esse mtodo de pareamento seja utilizado na rotina do servio, utilizando-se as notificaes do CIVITOX e do SINAN agrupadas, no intuito de melhor estimar o nmero total de casos ocorridos.

Nesse estudo tambm foram abordadas as questes relativas qualidade das notificaes registradas nos dois bancos de dados e as seguintes caractersticas foram encontradas no CIVITOX: maior nmero de casos registrados; maior nmero de municpios notificantes; menor proporo de registros duplicados; maior pro-poro de campos preenchidos adequadamente; maior semelhana com o Banco de Referncia. Apesar de o CIVITOX apresentar melhores resultados, a falta de padronizao das variveis na ficha de notificao e a falta de um sistema informatizado colaboram para aumentar os obstculos no monitoramento das intoxicaes por agrotxicos por esse servio.

O CIVITOX, desde a sua implantao, no incio da dcada de 80, vem desenvolvendo um valioso trabalho focado principalmente no fornecimento de informaes e orientaes aos profissionais de sade frente s con-dutas clnicas a serem realizadas quanto ao diagnstico, tratamento e preveno dos casos de intoxicao. E por possuir profissionais especialistas na rea da toxicologia, sugere-se que esse servio coordene capacitaes contnuas voltada aos profissionais de sade dos municpios do Estado com o intuito de sensibiliz-los sobre as questes clnicas e epidemiolgicas que envolvem as intoxicaes por agrotxicos.

O SINAN, desde a sua concepo na dcada de 90, foi norteado pela padronizao dos conceitos de defi-nio de caso, pela transmisso de dados a partir da organizao hierrquica das trs esferas de governo, pelo acesso base de dados para desenvolvimento da anlise epidemiolgica e pela possibilidade de disseminao rpida dos dados gerados na rotina do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica do SUS. E por possuir toda essa estrutura, o SINAN deve ser o sistema de informao em sade utilizado como um instrumento para auxiliar no planejamento da sade, na definio de prioridades de interveno, alm de permitir que seja ava-liado o impacto das intervenes de promoo e preveno das populaes expostas aos agrotxicos.

Apesar das diferenas entre o CIVITOX e o SINAN, observa-se que os dados sobre intoxicao por agro-txicos so complementares, e por isso, sugere-se que a vigilncia epidemiolgica das intoxicaes por agro-txicos ocorra de modo integrado na Secretaria de Estado de Sade atravs das Coordenadorias de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, utilizando-se para tanto a estratgia de pareamento pelo mtodo probabilstico do Link Plus.

Ressalta-se ainda a necessidade de estudos mais aprofundados e constantes para avaliar a realidade das in-toxicaes agudas e das doenas crnicas relacionadas aos agrotxicos. Apesar da provvel sub-notificao, a gravidade dos casos registrados refora o expressivo impacto dos agrotxicos sobre a sade humana no estado.

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