Perfuração Diastática do Perfuração Diastática do CecoCeco

Hospital Cardoso FontesHospital Cardoso Fontes

Serviço de Cirurgia Geral Serviço de Cirurgia Geral

Raphael Iglesias de Oliveira Vidal, M.D.Raphael Iglesias de Oliveira Vidal, M.D.21-07-2005

DefiniçãoDefinição : : ruptura da parede do ceco causada ruptura da parede do ceco causada por super-distensão resultante de uma obstrução por super-distensão resultante de uma obstrução remota do cólon distal ( Saeltzer e Rhodes, 1953 ) remota do cólon distal ( Saeltzer e Rhodes, 1953 )

Histórico :Histórico :

• Heschl - 1880 Heschl - 1880 • Anschütz – 1902 ; 2 casosAnschütz – 1902 ; 2 casos• Passot – 1910 ; 2 casosPassot – 1910 ; 2 casos

Anatomo-fisio-patologia :Anatomo-fisio-patologia :

• Local preferencial de ruptura: parede anterior do ceco.Local preferencial de ruptura: parede anterior do ceco.

• Lesão de 5 – 40 mm Lesão de 5 – 40 mm

• Maior diâmetro : longitudinal ao eixo do intestinoMaior diâmetro : longitudinal ao eixo do intestino

• Lesão longitudinal > lesão circularLesão longitudinal > lesão circular

• Atrofia e Atrofia e afastamentoafastamento das camadas musculares das camadas musculares

• pequena espessura da parede do cecopequena espessura da parede do ceco

• Maior diâmetro Maior diâmetro Lei de LaPlaceLei de LaPlace ; T = P x D ; T = P x D

• Pressão necessária : 20 -55 mm H20Pressão necessária : 20 -55 mm H20

• Protusão da mucosa Protusão da mucosa ruptura ruptura

Teorias PatogenéticasTeorias Patogenéticas

Mecânica : Mecânica : • distensão extrema em distensão extrema em alça fechadaalça fechada

• Válvula ileocecal competenteVálvula ileocecal competente

• Obstrução distal Obstrução distal

• Acúmulo progressivo de líquido e gás por fermentaçãoAcúmulo progressivo de líquido e gás por fermentação

Vascular (Van Beuren, 1926) : Vascular (Van Beuren, 1926) : • Vascularização pobre ; ceco e ângulo esplênicoVascularização pobre ; ceco e ângulo esplênico

• Estado vascular anterior Estado vascular anterior

• Fragilidade parietal : adelgaçamento e compressão dos vasosFragilidade parietal : adelgaçamento e compressão dos vasos

• Início em mucosa e submucosa Início em mucosa e submucosa perfuração pós-cirúrgica perfuração pós-cirúrgica

Infecciosa :Infecciosa :• Aumento da virulência e da flora pela estaseAumento da virulência e da flora pela estase

• Aumento da permeabilidade da paredeAumento da permeabilidade da parede

Classificação de Sibilly Classificação de Sibilly (Ann. Chir. 1977, 31, 201-205) (Ann. Chir. 1977, 31, 201-205)

Tipo I : Tipo I : • ruptura longitudinal de uma têniaruptura longitudinal de uma tênia• com ou sem laceração da mucosacom ou sem laceração da mucosa

Tipo II : Tipo II : • perfuração puntiforme de bordos finos e regulares perfuração puntiforme de bordos finos e regulares • Em parede de aspecto normalEm parede de aspecto normal

Tipo III : Tipo III : • perfuração grandeperfuração grande• em local de necrose em local de necrose

Etiologia de perfuração do cecoEtiologia de perfuração do ceco

I . TraumaI . Trauma• Penetrante Penetrante • Não penetrante Não penetrante • Cirúrgicos Cirúrgicos • Corpo estranho Corpo estranho

Mortalidade – 14%Mortalidade – 14%

II . Obstrução II . Obstrução • Malignidade distal Malignidade distal • Estenose distal Estenose distal • Volvulo do ceco Volvulo do ceco • Volvulo do sigmóideVolvulo do sigmóide• Aderências Aderências • Hérnias Hérnias

Mortalidade – 72%Mortalidade – 72%

III . Inflamatórias III . Inflamatórias • Perfuração da base do Perfuração da base do Apêndice Apêndice • Ruptura do coto apendicularRuptura do coto apendicular• Diverticulite do ceco Diverticulite do ceco • Doença Inflamatória Intestinal Doença Inflamatória Intestinal • TuberculoseTuberculose

Mortalidade – 31%Mortalidade – 31%

IV . Tumores IV . Tumores • Carcinomas Carcinomas • Sarcomas Sarcomas • Linfomas Linfomas

Mortalidade – 69%Mortalidade – 69%

Annals of Surgery , 144 ; 1956Annals of Surgery , 144 ; 1956

Critérios Radiológicos (Rack, 1952)Critérios Radiológicos (Rack, 1952)American Journal of Surgery 84, 527-533, 1952American Journal of Surgery 84, 527-533, 1952

• Pneumoperitôneo Pneumoperitôneo • Enorme distensão de alças do Enorme distensão de alças do cóloncólon • Considerável distensão de alças do Considerável distensão de alças do intestino delgado intestino delgado

• Sombra do PsoasSombra do Psoas

• Linhas de gordura Linhas de gordura

• Forma e situação das Forma e situação das alçasalças

Competência da Competência da Válvula íleo-cecalVálvula íleo-cecal

Tamanho do ceco Tamanho do ceco após rupturaapós ruptura

• Intubação intestinal : sonda Intubação intestinal : sonda nasogástricanasogástrica

• Pressão ileal < pressão no ceco Pressão ileal < pressão no ceco

• Íleo secundário à peritonite Íleo secundário à peritonite

• Bloqueio por epíplon ou Bloqueio por epíplon ou alça alça

• Pressão do ceco = pressão Pressão do ceco = pressão intra-abdominal intra-abdominal

Diâmetro de 9 cmDiâmetro de 9 cm . (Davis e Lowman , Radiology, 68, . (Davis e Lowman , Radiology, 68, 1957)1957)

Apresentação ClínicaApresentação Clínica

Fase pré perfurativa Fase pré perfurativa • constipação crônica constipação crônica • Alternância entre diarréia e Alternância entre diarréia e

constipação constipação • Dores abdominais Dores abdominais • Síndrome oclusiva típica negligenciadaSíndrome oclusiva típica negligenciada

Fase PerfurativaFase Perfurativa• Oclusão intestinalOclusão intestinal• Dor Dor • Diarréia (1 caso)Diarréia (1 caso)• Irritação peritoneal Irritação peritoneal • Defesa localizada e generalizadaDefesa localizada e generalizada• VômitosVômitos

Sinais Gerais• Astenia • Anorexia • Emagrecimento • Retorragia e melena

• Febre < 38°CFebre < 38°C

• Leucocitose < Leucocitose < 1500015000

• Distensão Distensão abdominalabdominal

Modalidades terapêuticasModalidades terapêuticas

• Tratamento da Perfuração Tratamento da Perfuração – Cecostomia Cecostomia

• Por sonda Por sonda

• Lateral Lateral

• Exteriorização do ângulo íleo-cecalExteriorização do ângulo íleo-cecal

• Em alçaEm alça

– Sutura Sutura

• Tratamento Paliativo Tratamento Paliativo – Cecostomia + colostomia lateral Cecostomia + colostomia lateral

transversa ou esquerdatransversa ou esquerda

• Métodos Radicais Métodos Radicais – Ressecções primáriasRessecções primárias

• Melhor descompressão Melhor descompressão

• Extensão da necrose Extensão da necrose

• Presença de lesões Presença de lesões isquêmicas ou pré-isquêmicas ou pré-gangrenosasgangrenosas

• Evolução do câncerEvolução do câncer

J. Chir (Paris), 122 n°11 , 1986

Indicações terapêuticasIndicações terapêuticas

• Séries curtas e não homogêneasSéries curtas e não homogêneas

• Estado geral do paciente Estado geral do paciente

• Tipo de perfuração e grau de peritoniteTipo de perfuração e grau de peritonite

• Local da perfuração e do obstáculoLocal da perfuração e do obstáculo

• Lesão irresecável Lesão irresecável – Aderências , carcinomatose peritoneal ou metástases Aderências , carcinomatose peritoneal ou metástases

• Lesão ressecávelLesão ressecável

Nossos Casos:Nossos Casos:

• 1° paciente : óbito pós-operatório em 1 mês1° paciente : óbito pós-operatório em 1 mês

• 2° paciente : sepse por fístula intestinal 2° paciente : sepse por fístula intestinal peritoneostomia ; óbito pós-operatório no 2° mêsperitoneostomia ; óbito pós-operatório no 2° mês

• 3° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito 3° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito devido doença neoplásica avançadadevido doença neoplásica avançada

• 4° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito por 4° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito por complicações clínicas no 2 mês pós-operatóriocomplicações clínicas no 2 mês pós-operatório

Conclusão Conclusão

• A perfuração diastática do ceco é uma complicação gravíssima da A perfuração diastática do ceco é uma complicação gravíssima da neoplasia colônica neoplasia colônica

• Alta taxa de mortalidade devido à agressividade da peritonite fecal e Alta taxa de mortalidade devido à agressividade da peritonite fecal e presença de lesões gangrenosas extensaspresença de lesões gangrenosas extensas

• Tratamento apenas da perfuração ?Tratamento apenas da perfuração ?

• Operação definitiva poderia melhorar o prognósticoOperação definitiva poderia melhorar o prognóstico

• Tratamento preventivo e diagnóstico precoce das lesões neoplásicas Tratamento preventivo e diagnóstico precoce das lesões neoplásicas estenosantes estenosantes

• Verificação sistemática de todo o cólon em obstruções neoplásicas do Verificação sistemática de todo o cólon em obstruções neoplásicas do cólon cólon

• diagnóstico e terapêuctica imediatos diagnóstico e terapêuctica imediatos