YANILDE LUIZA FAGANELLO PERIN IC~1L9 i Vent. t" )

CIRURGIA PERIODONTAL

OPERAOES DE TAO

TCE/UNICAMP P4 8c FOP

Monografia apresentada Faculdade de Odonto1ogia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas , para obteno do titulo de Espe-cialista em Periodontia".

Co1aborador: Prof. Dr. Antonio Wi1son Sa11um

P ; r a c ; c a b a

- 1985 -

295

i i ~' r~ "_ ~ ~ ,- "

A G R A D E C 1 M E N T 0

Agradeo a todos aqueles que com

compreenso e est1mulo perrnitiram e colaboraram

para concluso de rneu curso de Especializao e

deste trabalho.

. i i .

x

memria de rneus pais

onde tudo comeou.

i i i

N D 1 C E

paglna

INTRODUM ............................................ 1

HISTORIA DOS RETALHOS PERIODONTAIS PARA ELIMINAAO CI-RRGICA DAS BOLSAS .... 2

RETALHO

Defini

Objetivos ...........................................

e Indicaes

5

5

Operaes a Retalho ............. 8

Tipos de Retalho .................... 9

Alteraes Dimensionais Aps a Cirurgia a Retalho .. 26

CIRURGIA CUNHA-DISTAL ................ 29

Tecni ca .................. 29

SUTURA ...................... 34

Ticnicas de Sutura .................. 35

CIMENTOS CIRURGICOS ............... 38

Propriedades do Cimento Cirfirgico ....... , 39

Concluso ................. 40

REINSERAO - NOVA INSERAO Procedimentos de Retalho ............ 40

i v

pagina

ALGUMAS PESQUISAS ..................................... 45

CONTRA-INDICAJlo PARA CIRURGIA PERIODONTAL ............ 54

INSTRUMENTOS USADOS NA CIRURGIA PERIODOrTAL ........... 55

EFEITOS DA TERAPIA PERIODONTAL 57

REFERNCIAS BIBLIOGRi\F ICAS ........................... 60

INTRODUAO

luz de nOV05 conhecimentos , velhas tecnicas foram revividas e melhoradas , e hOje , vemos que so muitos 05 meios que podem ser empregados , tanto na erradicao da

bolsa periodontal como na reconstruo dos tecidos de Supo

te dentrio destruldos pela Doena Periodontal. Os retalhos

tm sido uma das melhores armas de que dispe 0 periodontis

ta nos ltimos tempos , podendo recorrer s numerosas modali

dades existentes , que tm sido reconhecidas na literatura.

Descries antigas de tecnicas cirrgicas usa

das na terapia periodontal eram direcionadas em conseguir

aceS5a a superflcies radiculares alteradas. Procedimentos descritos n05 quais a "gengiva doente" era excisada (geng;-vectomia) , sendo no apenas 0 conceito de tecidos inflama dos , mas tambem de que 0 "0550 infectado e necrtico" teri~ que Ser eliminado. tornou necessrio 0 desenvolvimento de tecnicas em que 0 05S0 alveolar poderia 5er exposto e res-

seccionado (procedimentos a retalho). Baseados em outros conceitos , como: (1) a im

portncia de se manter 0 comp1exo mucogengival e (2) a pos-sibilidade de regenerao dos tecidos periodontais , acarr~

taram a introduo de tecnicas cirrgicas "sob medida"

.2 .

HISTRIA DOS RAOS PERIODONTAIS PA ELlMINAo CIRURGI-CA DAS BOLSAS (MFJORD)

As primeiras tcnicas escritas devido s comu

nicaes orais desenroladas , tiveram inicio com Neumann , em

1912 e 1915 , qu~ndo descreveu uma incisio .semilunar em uma

gengiva para chegar s superfic;es radiculares e crista alveolar. Em 1920 , ainda Neumann descreve uma tcnica de re

ta1ho periodonta1 mucoperistico. Aps a e1evao de um re-

talho mucoperistico sulcular , eliminam-se com curetas afi das 05 tecidos inflamados do interior da gengiva e , igual-

mente , dos tecidos aderidos aos dentes e apfis;s alveolar.

A cirurgia dev;a ter como resultado uma retrao alveolar e

gengiva1 horizonta1

Os retalhos gengivais feitos de maneira a 5e

adaptarem sobre 0 05$0 e as superfcies dentrias interpro-ximalmente e na vestibular e , assim , faz-se as suturas. Re

comenda-se cauterizar os contornos gengivais caso a cicatri

zao no seja desejada. Neumann reconheceu a importncia da ra~pagem

e 0 alisamento radicu1ar se quiser boa cicatrizao , sendo

mais importante que nada a eliminao de todas concreess~ bre as ralzes e que estas estejam"bem lisas e po1idas.

Em 1916 , idman foi 0 primeiro a descrever a

cirurgia do retalho para a eliminao da bolsa. Apareceu ,

em 1914 , Cieszynski , referindo-se cirurgia periodontal de

retalho para achar acesso para a raspagem e remoo do tecj do de granulao e a reduo da profundidade da bolsa.

3.

Em mead05 de 1918 , Widman deta1ha 50bre 0 re

talho mucoperisticQ , que deixa um colar de epitelio e teci do conjuntivo inflamado em torno dos co105 dos dentes , des de a margem gengiva1 ate 0 0550. E5te tecido brando e e1imi

nado e recorta-se 0 0550 com fresas redondas para recons-

truir Ila mesma forma anat6mica que em uma atrofia alveolar

simples". Tambm enfatiza 0 alisado radicular e a maneira de

sustentar 0 retalho na apfisis alveolar e nos dentes com

suturas interproximais. idman em uma modificao de sua

tecnica ori~inal foi 0 primeiro a descrever a inciso em bisel ;nterno.

Zentler aparece em 1918 , descrevendo 0 Ilreta_

lho mucoperisteo crevicular " para dar acesso ~ remoo do 0550 infectado e aos tecidos "granulomatosos infectados".

r um metodo muito similar ao de Neumann. des

crito em 1920. Zentler. na cirurgia do retalho. remove 0 te

cido infpctado e Neumann e Widman eli inam apenas os bordos

agudos e criam contornos comparados com atrofia ssea alveo

lar. Outros autores. como Zemsky e Berger , utilizaram funda

mentalmente a tcnica da cirurgia do retalho de Zentler pa-

ra eliminao da bolsa.

De 1930 a 1940 a tecnica da gengivectomia 5e

transformou no metodo mais difundido para a eliminao ci-

rurgica da bolsa

Schluger. em 1949 , viu que a tecnica da gen-

givectomia no oferecia uma soluo para eliminao das bol

sas intra-sseas , recomendando ser seguida de um retalho mu

coperistico. Esta tecnica dava a perda total de toda gengi

va aderida.

.4

Um novo enfoque foi proposto por Nabers , em

1954. aplicando a tecnica do retalho de Neumann com mucope

-riostico crevicular e 0 recorte do interior da margem gen9;

val. Nabers co10ca seu retalho mais apical depois do contor

neado sseo e 0 mantem em sua nova posio com suturas , evi

tando , assim , a perda de toda gengiva inserida durante a e-

liminao da bolsa.

Ariaudo e Tyrel1 incluiram as incises rela-

xantes verticais.

Mais tarde , Nabers modificou a tcnica , reco

mendando a inciso de bisel interno de Widman como enfoque

inicial para 0 desenho do retalho e Friedman sugeriu chamar

a esta t~cnica de "retalho reposicionado apicalmente '1

Atualmente. 0 enfoque mais cnffium para a eli

minao cirurgica das bolsas periodontais de profund idade

moderada. As reas em que a eliminao da bolsa sem perda

extensa de gengiva aderida podem utilizar a cirurgia do reta

lho com bisel interno para eliminao da bolsa sem reposici

onamento apical da gengiva

. 5 .

TAUIO

DEFINI

"Retalho Periodontal uma poro de gengiva e/ou mucosa cir~rgicamente separada dos t~cidos subjacentes para estabelecer visibilidade e acesso ao 0$50 e superficies radiculares (Gl ickman).

Portanto. um mtodo cirrgico. avaliado co

mo me;o de 5e controlar a placa (sua remoo) e como uma forma de preservar , a longo prazo , 0 periodonto.

OBJETIVOS E INDICAES

A eliminao da bolsa periodontal tornou-se 0

bjetivo principal da terapia periodontal. Recentemente , u

rna compreenso maior da biologia dos tecidos periodontais e

da patogenia da doena periodontal aumentou sensivel~ente.

Assim , novos dados tornaram-se bases de dec;ses diferencia

das no papel desempenhado pela c;rurg;a periodontal na pre

servao dos dentes. Isso quer dizer que , alm do aumento da

profundidade da bolsa (rea examinada ), outros sintomas de vem existir para que justifique a cirurgia , como: sintomas clnicos de inflamao , exsudao e sangramento na sondagem

(at 0 fundo da bolsa) , tambm a incorreta morfologia da gengiva. 0 controle de placa adequado realizado pelo pacieD

.6.

te e um fator decisivo para um bom prognsticQ , antes de se iniciar a cirurgia.

Deve-se concluir , portanto , que _0 objetivo principal da cirurgia periodontal , ao facilitar a remoo

e 0 controle da placa , contribuir para a preservao do p

riodonto

Seus objetivos podem ser alcanados quando: (a) assegura que a raspagem e 0 alisamento ra

dicular sejam feitos de maneira eficaz; (b) estabelece contorno gengival que favorece

o controle de placa feito pelo prprio paciente; e

(c) a regenerao da insero periodontal pe~ dida durante a doena destrutiva.

IND1 CAOES

1. Acesso inadequado para a raspagem e alisamento radi

cular

Nos casos em que apenas a raspagem e 0 al;s~

mento no sejam suficientes para se fazer 0 desbridamento subgengival , as superfcies radiculares devem ser expostas

a tratamento cirrgico como meio de se obter um amplo aCes-

so.

A rasp~gem e 0 alisamento radicular so mtQ dos diflceis de se dominar.

o desbridamento adequado se torna dificu1toso

quanto:

(1) maior for a profundidade das bolsas periQ

7 .

dontais;

(2) maior a 1argura das superfcies dos den tes; e

(3) presena de fissuras nos dentes , concavi-dades radiculares , bifurcaes e margens defeituosas de res

tauraes dentri as su bgengi va i s.

o sinal de aspereza radicular muitas vezes ;n

dica presena de restos de alculos subgengivais , 0 contro-

1e da reao gengival , se houver inflamao persistente ou

se numa leve sondagem houver sangramento , a causa deve ser

depsitos subgengivais

2. Dificuldades de acesso para 0 paciente fazer contro-

1e de p1aca

Esse controle de placa , feito pelo prprio pa

ciente , deter inado pelo seu interesse e habilidade , mas

at certo ponto pela morfologia da rea dentogengival.

Fica na responsabilidade do paciente , 0 con-

trole de placa da area coronal do dente at a margem gengl

val e a entrada do sulco gengival , usando na higiene bucal

escovas de dente , palitos e acessrios.

Pronunciadas hiperplasias gengivais e crate-

ras gengivais so casos que podem impedir a higiene adequ

da. Certas restauraes com bordas defeituosas ou contornos

e superflcies , dificultam u;to a remoo de placa e que

so caractersticas da margem gengival.

Toda condio deve ser dada ao paciente para

que ele prpr;o consiga controlar uma tima higiene bucal

Ento , 05 objetivos atingidos aps um mento periodontal devem ser:

.8.

trata-

(a) ausncia de depsitos sub ou supragengi-va15;

(b) ausncia de bolsas patolgicas (no deve haver sangramento na sondagem em direo ao fundo da bolsa);

(c) ausncia de aberraes na morfologia gengi val , que possam ocasionar reteno de plac;

(d) ausncia de restauraes fei tas junto mar gem gengival , que possam ocasionar reteno de placa;

(e) relao das margens da gengiva nas concavi dades radiculares e entradas de bifurcaes que faclitem a

remoo de placas

QPERAES A RETALHO

, SUAS VANTAGES

(a) Na inciso de bisel invertido , a gengiva inserida existente preservada

(b) Expe superflcies radiculares , permitindo que a raspagem e 0 alisamento radicular sejam feitos de for ma eficaz.

(c) Consegue-se identificar a morfologia do d~ feito sseo , assegurando tratamento apropriado.

(d) Facilita a identificao do grau de envol vimento em reas de bifurcaes e relao de 0550 e dente.

.9 .

(e) 0 retalho pode 5er colocado de volta ao seu lugar original QU deslocado apicalmente , facilitando 0 aju5te da margem gengival condio original.

(f) Pre5erva 0 epitelio bucal A deciso quanto necessidade do tratamento

cirurg;co e as tecnicas que devem ser empregadas , tomada

aps a avaliao dos resultados do tratamento associado

caU5a da re5p05ta do tecido e da cooperao dada pelo paci-- -ente. Em regra geral , as tecnicas cirurgicas empregadas d~

vem ser preferidas aquelas que preservam ou induzem a forma

o do tecido periodontal.

o controle de placa ps-operatrio e 0 dado

mais importante para 0 sucesso da operao periodontal. - -A falta de higiene pos-operatoria causara a

perda progressiva do tecido de sustentao , no importa que

tcnica tenha sido empregada.

TIPOS DE RETALHO

RETALHO DE WIDMAN ORIGINAL

Leonard Widman , em 1918 , foi um dos primeiros

a detalhar a utilizao d05 retalh05 para eliminao das

bo15a5. Widman descreveu um retalho mucoperistico ,

visando a remoo do epitlio da bolsa e do tecido conjunti vo inflamado , assim facilitando a limpeza das superficies

1 0 .

radiculares. Para se demarcar a rea programada. usavam- se

as incises relaxantes. Essas incises eram feitas no lado

vestibular e lingual se necessario , regio mediana dos dois

dentes perifericos rea a $er tratada , ultrapassando a 1; nha mucogengival. Ligando as relaxantes. uma inciso contor

nando a margem gengival e separando 0 epitelio da bolsa e 0

tecido conjuntivo inflamado da gengiva no inflamada. A exposio do 0550 marginal era conseguida

com um retalho mucoperistico pelo menos 2 a 3 mm de 0550 ex

posto. 0 tecido remanescente ao redor dos dentes era removi

do com curetas (figuras 1 e 2) e as raizes raspadas cuidado samente.

o contorno sseo era remodelado para se ter

uma forma anatmica ideal (figura 3). Adaptava-se 05 reta-lhos vestibular e lingual sobre 0 0550 , aps 0 desbridame~ to dos dentes da rea cirurgica. fixados na posiao por meio

de 5uturas interproximais (figura 4). ES5a posio do ret.-lho era de grande importncia para que nenhuma bolsa perm~ necesse.

Este procedimento cirurgico resultava na expsio das superflcies radiculares. Comumente , as reas in-

terproximais do osso alveolar eram desprovidas de cobertura

de tecido mole.

As principais vantagens do "retalho de Widman

original 11 em comparao i gengivectomia (1918) , eram: (1) menos desconforto para 0 paciente , pos a

cicatrizao ocorria por primeira inteno;

(2) era possvel re5tabelecer um contorno ad~ quado do OS50 alveolar em rea5 com defeito5 osseos angul

res (figuras 1 , 2 , 3 e 4).

\1?i?\\f\ J._~ \/ - ,

1 1.

Figura 1 - Retalho de idman original. Duas incises relaxantes demar-cam a rea programada para terapia

Fi gura 2 - Reta 1 ho de idman original. 0 colarinho de tecido gengival e renovado aps a elevao do retalho mucoperistico.

Figura 3 - Retalho de idman original. Atravs da restaurao do conto~ no sseo , um contorno Ilfisiolgicoll do 0550 alveolar pode ser restabelecido.

1 2

-,' ~ / Figura - Retalho de idman original. Os trminos co~onrios dos reta

Ihos bucal e lingual so posicionados ao nvel da crista s-sea alveolar e fixados em posio por meio de suturas

RETALHO DE NEUMANN

Neumann (1920 , 1926) sugeriu um certo reta1ho diferente de Widman.

Sua tecnica era iniciada com uma inciso in-

tra-sulcular , feita at alem da base dasbolsas gengivais e to

da gengiva e parte da mucosa alveolar levantada com um reta

lho mucoperistico. A parte interna desse retalho deslocado

era curetada para eliminar 0 epitelio da bolsa e tecido de

granulao. As superficies radiculares eram cuidadosamente

1 i pas. Dava-se s cristas sseas irregulares uma forma h~ rizontal. Adaptava-se bem 05 retalhos aos dentes e cobertu

ra adequada do osso alveolar , tanto por vestibular/lingual

(pa1atina) quanto por interproxima1. Neumann ressaltou a importncia de remover as

bolsas de tecido mole , posicionando 0 retalho ao nvel da

crista do 0550 alveolar.

.13.

RETALHO MODIFICADO

Kirk1and (1931) descreveu um tratamento cirr g1co no caSa de "bolsas periodontais purulentas 'l , Esse pr

cedimento denomina-se "cirurgia a retalho modificado".

As incises eram intra-sulculares , indo ate 0

fundo da bo1sa (figura 5) , tanto na vestibu1ar quanto por lingual da rea interdental. Essas incises estendiam-se de

mesial a distal. As ralzes alteradas eram expostas com 0

deslocamento gengival , tanto labial quanto lingualmente (fl gura 6) , aps raspadas cuidadosamente (figura 7) e certos de feitos angulados curetados. Aps a remoo do epitelio da

bolsa e do tecido de granulao 0 retalho era reposicionado

em sua posio original e fixados por suturas interproxi-

mais (figura 8)

)Jlj; Figura 5 - Cirurgia a retalho modificado. Inciso intra-sulcular

1 4

Figura 6 - Cirurgia a retalho modificado. A gengiva foi deslocada para expor as superfcies radiculares I'alteradas ll

-

rv

i

1

Figura 7 - Cirurgia a retaJho modificado. As superfrcies expostas so submetidas a desbridamento mecnic

radiculares

"

Figura 8 - Cirurgia a retalh dificado. Os retalhos so reposiionad05 em sua posio original e suturados.

1 5 .

Portanto. nenhuma tentativa era_feita para re

duzir a profundidade pr-operatria das bo1sas.

Em comparao com 0 "retalho de idman origi

na1 11 , bem como 0 retalho de Neum~nn" a cirurgia de reta-1ho modificado no incluia:

(1) 0 sacrificio extenso dos tecidos no in-flamados; e

(2) 0 des1ocamento apica1 da margem gengiva1 lndicado para casos onde a estetica se mostra

va importante , pois as superfTcies radiculares no eram exa

geradamente expostas. Outra vantagem era 0 potencial para

regeneraao ossea , a qual , de fato. frequentemente ocorria (Kirk1and , 1931).

Enumeramos abaixo os principais objetivos dos procedimentos a retalho , descritos anteriormente:

(1) facilitar 0 desbridamento das superflcies radiculares. bem como a remoo do epitlio da bolsa e do tecido conjuntivo inflamado;

(2) e1iminar as bo1sas (reta1ho de Widman ori gina1 e reta1ho de Neumann); e

(3) causar desconforto e trauma minimos para o paciente.

1 6 .

RETALHO REPOSICIONAOO APICALMENTE

A maior importncia foi dada quando da manu-

teno adequada da gengiva inserida , apos cirurgia. Nabers ,

em 1954 , foi 0 iniciante de uma tcnica para conservar uma

zona de gengiva inserida ps-c;rurg;a.

E5ta tecnica pa550u a 5er chamada de reposi-

cionamento de gengiva inserida" e , mais tarde , foi modifica

da por Ariaudo e Tyrre1 (1957). Friedman (1962) propo5 a cham-la de "retalho reposicionado apicalmente para descr ver mais apropriadamente a tcnica cirurgica de Nabers. $0-mente que ao fim do procedi ento cirrgico todo conjunto de tecido mo1e (gengiva e mUC05a a1veo1ar) era de51ocado em dj reo apical. Assim , ao inves de excisar todo excesso de

gengiva ~ps cirurgia ~ssea todo conjunto mucogengival foi manticto e reposicionado apicalmente. Friedman descreve a

tecnica a 5er rea1izada (1962): Inicia-se com uma illCiso tipo bisel ;nverti-

do , usando um bisturi com uma lmina 8ard-Parker (nQ 128 ou 15). A inci5o deve 5er feita-na di5tncia da margem gengi_ val vestibu1ar/lingual , bem como da espessura e largura , d~

pendendo da profundidade da bo15a (figura 9). No ca50 de gengiva fina ou estreita , a inciso deve ser prxima ao den

te. 0 contorno da inciso biselada deve ser parablico para

dar maior cobertura s reas interproximais do osso alveo-

lar , no caso de retalho reposicionad

Incises relaxantes verticais , indo ate regide mucosa , ultrapassando a juno mucogengival , feitas nos extremos das incises horizontais , tornando posslvel a rep

1 7

sio apica1 do reta1ho.

?X Figura 9 - Retalho reposicionado apicalmente. Ap5 as incises verti-

cais relaxantes , a inciso a bisel interno realizada atra v5 da gengiva e do peristeo.

Um retalho mucoperistico total , incluindo a

gengiva bucal/lingual e a mucosa alveolar , levantado. 0

tecido rnarginal , epitelio da bolsa e tecido de granulaao ,

e removido com curetas (figura 10)

Figura 10 - Retalho reposicionado apicalmente. Um retalho mucoperistl co levantado e 0 colarinho de tecido , inluindo 0 epit-lio da bolsa e 0 tecido conjuntivo , removido com curetas.

As superfcies radiculares sao cuidadosamente

raspadas e alisadas. 0 contorno da crista ssea alveolar e

restaurado , mas em uma posiao mais apica l. A restaurao

.18.

sea e realizada usando brocas e/ou cinzis sseos (figura ) --

a b

Figura '1 - Retalho reposicionado apicalmente. A cirurgia ssea reali zada utilizando brocas rotatrias (a) para restabelecer 0 contorno fisiolgico do 0550 alveolar (b).

Ajustado , 0 retalho bucal/1ingual reposici nado ao nlvel da nova crista ssea alveolar e fixado em p sio (figura 12).

Figura 12 - Retalho reposicionado apicalmente. Os retalhos sa reposl cionados em direo apical , at nvel da crista ssea al-veolar onde 0 contorno foi restaurado , e retidos em posio por meio de suturas.

1 9 .

A tecnica excisional e incisional usada nem

sempre torna possvel obter adequada cobertura do 05$0 a1-

veolar interproximal desnudo. Para proteger 0 OS~O exposto

e reter 0 tecido mole ao nlvel da crista ssea aplica-se c;

mento cirurgico (figura 13).

Figura 13 - Retalho reposicionado apicalente. 0 cimento cirrgico clocado sobre a rea cir rgica para ssegurar que os reta-lhos permanecero na posio correta d rante a cicatrizao.

Ap~s a cicatrizao , uma "adequada " zona da

gengiva inserida preservada e a bolsa residual deve perm

necer (figura 14).

r

Figura 14 - Retalho reposicionado apicalmente. Aspecto ps-operatri da regio da dentio tratada cirurgicamente.

.20.

dentes. dos pa1atino 1 ado do bo1sas as Para

0 apicalmente" reposicionado "re talho 0 modificou Fri edman

a1-mucosa de ausenC1a A biselado"_ II re talho denominou qu a 1

Faz-api ca 1. reposio uma imposslvel torna pa1ato n veolar

reba inicialmente

/

convencional mucoperiostico

/ }jAX;

l ?

1 5 ) . reta1ho

(figura um

t i d 0

5e

b a

bol retalho mucoperistico convenional

atravs da inciso feita A primei ra biselado. Reta 1 h15 Fi gu ra um e (a) pe r j odon ta 1

(b) . 'a

~ ele'vad

restau-e raspadas

, ( !1 X-' ~ 1IL?

5ao dentais

1 6 ) ,

(figura su perfT ci es

osseo

As contorn 0 ra-se

\ \ ~

restaura ci rrgica.

radicular e area na

alisamentrea 1 i zados

Raspagem , o do contorno sseo foram Retalho biselado. Figura 16

.2 1.

o retalho palatino e reposicionado e a margem

gengiva1 e preparada e ajustada crista ssea a1veo1ar pa-ra uma inciso secundria bise1ada e parab1ica (figuras 17 e 18).

/ 1 Jg

Figura 17 - Retalho biselado. 0 retalho palatino reposicionado e uma inciso em bisel feita para ajustar 0 compri ento do reta Iho altura dO 0550 alveolar remanescente.

::'\ 1 R LA ft [ 3fP0 ;

Figura 18 - Retalho biselado. 0 retalho encurtado posicionado sobre 550 alveolar e em contato prximo com as superfcies radi-culares

Evidenciamos , aqui , as vantagens do "retalho

reposicionado apicalmente":

(1) profundidade m;nima da bolsa aps a cirur

.22.

9 1 a ;

(2) perda ~ssea mTnima , quando conseguimos boa cobertura de tecido mole sobre 0 0550;

(3) a p05io p5-operatria da margem gengi va1 pode ser contr01ada e todo 0 comp1exo mucogengiva1 pode

$er mantido. Corno principal desvantagem dessa tcnica , ci

tamo5 a hipersensibilidade radicular , devido exposio das

5uperfcies radicu1ares (figuras 9 a 18).

RETALHO DE WIDMAN MlI FICADO

Descrita por Ramfjord e Ni5s1e (1974) , a tec nica do "re talho de idman modificado" tambm conhecida por Ilcuretagem a retalho aberto

A tcnica de Widman original tem por finalida

de 0 des10ca ento apical dos retalhos quanto restaurao do contorno sseo (eliminao de defeitos sseos angula-res) para obter adequada eliminao das bolsas , n sendo estes 05 objetivos da tcnica de retalho de idman modifica do.

A inciso inicial (figura 19) , feita com bis-turi Bard-Parker (n9 11) de 0 ,5 ou 1 mm da margem gengiva1 e paralela ao longo eixo do dente , separando assim adequad

mente 0 epite1io da bo1sa do reta1ho. No aspecto buca1 , 5e as

bolsas tiverem.menos de 2 mm de profundidade ou , se conside

raes esteticas forem importantes , uma inciso intra-sulcu

1ar pode ser feita.

.23

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f

b a

Figura 19 - Retalho de idman modificado. A inciso inicial feita a 0.5 ou 1 mm da margem gengival (a) e paraleJa ao 10n90 eixdo dente (b).

A inciso parablica deve estender tanto pos

5a alcanar entre 05 dentes , para se permitir a incluso m

xima de gengiva no retalho , 0 mesmo no lado palatino. Esse

contorno parablico da inciso inicial pode ser acentuado a

travs da colocao da lmina a uma distncia de 1 a 2 mm da margem gengival. Incluir 0 maximo de tecido no retalho pala

tino , permitindo cobertura adequada do 0550 interproximal ,

quando for suturado. Inc;ses verticais relaxantes normal

mente no so necessrias.

Com um elevador mucoperisticQ , retalhos to-tais bucal e palatino so cuidadosamente rebatidos , permj tindo apenas alguns milmetros de exposiao da crista ssea

alveolar. Uma incisao intra-sulcular feita ao redordos den

tes , permitindo assim uma delicada separaao do colarinho

.24.

do epitlio da bolsa e tecido de granulao das superflcies

radiculares (segunda inciso) at a crista alveolar (figura 20) .

[

a b : 4_

Figura 20 - Retalho de dman m ificado. Aps cuidadosa elevao dos retalhos , uma segunda inciso intra-sulcular (a) feita a-t a crista ssea alveolar (b).

Uma tercei ra i nci so em d i reao horizontal pr

xima superflcie da crista ossea alveolar , separa 0 co1ar1

nho de tecido mole das superficies radiculares do 0550 (fi-gura 21). Os tecidos a serem removidos so feitos com cure tas. As razes expostas so cuidadosamente raspadas e aplai

nadas , exceto uma estreita rea prxima crista ssea a1-

veolar , na qual fibras inseridas remanescentes podem ser

preservadas. Defeitos osseos angulares so cuidadosamente C~

retados. Os retalhos aparados so ajustados ao osso alveo-lar para completa cobertura do osso interproximal (figura 22) .

. Z 5.

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b a

feita incisaterce j ra Uma Retalho de idman modificado. Figura 21 c r j 5 ta super fcie da a e prxima (a) em direo horizontal

(b) le tecid colarinho de radiculares do 0550 alveolar.

portanto , separando , superfcies ssea

das

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reta os a curetagem , Aps (a) Retalho de dan d i f i cado. Fi gura 22 para cobrir 0 0550 alveo-SC cuidadosamente ajustados lho5

interprox_!_ Cobertura completa do QSSadaptao dos

(b) su turados. lar e su-as retalhos

ser conseguida. perfe j ta

deve racliculares , mal assimc"'a perfcies

i

.26.

05 retalhos so suturados individualmente por

suturas interproximais. Ctmento cirTIrgico pode ser utiliza-

do para assegurar a perfeita adaptao dos reta1hos ao osso

alveolar e s superflcies radiculares. Suturas e cimento ci

rurgico so removidos aps uma semana.

J1Retalho de Widman modificado " tem como prin

cipais vantagens tecnicas em comparao com outras tecnicas

descritas anteriormente:

(1) a possibi1idade de se obter uma perfeita adaptao dos tecidos moles s superfcies radiculares;

(2) expor 0 tecido conjuntivo e 0 osso a1veo 1ar a mnimo trauma (Ramfjord e Niss1e , 1974).

A tcnica tambem resulta na menor exposiodas

superfcies radiculares , 0 que , do ponto de vista estetico ,

uma vantagem no tratamento dos segmentos anteriores da

dentio (figuras 19 a 22).

ALTERAES DIMENSIONAIS Aps A CIRURGIA A RETALHO

Retalho reposicionado apicalmente (figura 23) Feita cirurgia ssea para eliminao de defe~

tos osseos. conseguindo contornos fisiol~gic0511 e reposi-o dos retalhos ao nvel do 0550 alveolar. a cicatrizao

correri primeiramente por primeira inteno. em especial

nas reas onde a cobertura :do 0550 alveolar por teido mole

for obtida. Na fase inicial da cicatrizao comumente ocor-

re reabsores sseas em vrios pont05 da cr;sta 55ea aJ

.27.

re5U 1 tante extens E55a 1968) . C05tich , e (Ramf j ord veo1ar em 0550 do espessura a com relacionada esta reabsor da

a e:t Karring 1972; a.t t ( ood especfico 10ca1 cada

1975). du formara 5e dentogengiva1 unidade nova Uma

cres pe10 teci dua 1 , matura e regeneraao de fase a rante

neocrescimento Um conjuntivo tecido gengivectomia.

~

de coron ri 0

apos

cimento

parecido

rxrr ,.

f ~ :t

~.'

i

b c a

di ensionais Al teraes apicalmente. reposicional Reta 1 hFigura 23 pontilha-

retalho mucoperistico 1 inha A pr-operatrias. dimenses as 11ustra (a)

rebat i de onde local indica da completado. restabelecimento do contorno sse0 (b)

( c) do.

pequena 5ombreada)

Ocorreu cicatrizao adequada. apos Dimenses as- u . .9 - Ym i J ?Au -% (rea perda da a 1 guma sim com

24) : (figura modificado Widman de Retalho infra-os lescom area em executada Cirurgia

1 i m i d05 dentro ocorrer poder osseo reparo 0 profunda , 5ea

1978) , preenchi

He i j 1 ,

0 acontece.

e Polson 1976;

ossea

a

crista

et

da

(Ro51ing reabsor

les

-mlnlma

da te5

uma

.28.

mento osseo conseguido depende:

(1) anatomia do defeito sseo (defeito infra-

sseo de trs paredes tem grandes possibi1idades devido a u

ma maior rea de irrigao);

(2) da quantidade de reabsoro da crista s seaj e

(3) da extenso da inf1amao crnica que po-der ocupar a rea da cicatrizao.

Interposto ao tecido sseo e raiz , um 10n90 ~ pitel io juncional sempre encontrado (Caton e Zander , 1976; Caton et a 1980). As c1u1as apicais do epit1io junci nal recem-formado so encontradas a um nlvel da raiz que

- - - -muito se aproxima do nvel de inserao pre-cirurgica.

(

/ -/

r

, , .. / . .

: t a b c

Figura 24 - Retalho de idman dificado. Alteraes diensionais. (a) ilustra as dimenses pr-operatrias. A 1 Inha pontilhada j-lustra 0 local de onde 0 retalho mucoperistico rebatid(b) A cirurgia (incluindo curetagem dos defeitos sseos an-gulares) cletada. (c) Dimenses aps a cicatriza dequada. Reparo sseo (rea pontllhada) , bem como pequena quantidade de reabsoro da crista ssea (rea sombreada) , correu. Notar a presena de um longo epitlio juncional interposto entre 0 teido sseo regenerado e a superfcie radicular.

.29.

CIRURGIA CUilHA-DISTAL

Superficie distal de molares corn bolsas perio

dontais complica-se pela presena de tecido bulboso sobre a

tuber osidade ou por uma regio retromolar proe inente.

Na max i1 a , mais indicada e a gengivectomia , 5en

do que uma inciso inicia-se na superficie distal da tubero

sidade indo ate a base da bolsa , na superflcie distal do mlar. No entanto , quando se tem apenas uma limitada quantida

de ou nenhuma de geng;va inserida ou se um defeito sseo an

gular distal tiver sido diagnosticado , 0 tamanho do tecido

bulboso deve ser reduzido. Assim , usa-se fazer a "cunha dis

ta1 (Robinson. 1966). Esta tcnica faci1ita 0 acesso ao de feito sseo e torna posslvel preservar quantidades suficien

tes de gengiva inserida e mucosa.

TCNICA

Incises vestibulares e linguais so feitas

em sentido vertical. atraves da tuberosidade ou regio re-

tromolar. para formar uma cunha triangular (figura 25). As incises faciais e linguais devem-se estender em direo me

s;a1. ao 1ongo das superflcies lingua;s e vestibulares da

distal do molar , para facilitar a elevao do retalho.

Da tuberosidade e regio retromolar , paredes

fac;ais e linguais so refletidas e a cunha incisada de te-

cido e dissecada e separada do osso (figura 26).

.30.

Figura 25 - Procedimentos de cunha distal. lncises verticas vestibula res e lnguais so feitas atravs da regio retro-molar a-trs de um segundo molar inferior

i

Figura 26 - Procedimentos de cunha distal. A cunha de tecido 'de forma triangular , preparada pelas in ses verticais , dissecada dO 0550 subjacente e removida

A espessura das paredes dos retalhos vestibula

res e linguais reduzida por ;nc;ses solapantes (figura 27). Pontas soltas de tecido so removidas e as superfcies radi-

culares so raspadas e aplainadas. Se necessario. 0 contorno

do 0550 restaurado.

0$ retalhos vestibulares e linguais so recol~ cados sobre 0 0550 alveolar exposto e suas margens aparadas ,

evitando superposio das mesmas. Ass;m , f;xados por suturas

;nterrompidas (figura 28) , que so removidas aps uma sema-na.

.3 1.

....

-...:_. .~. t-J /--J Xr/ j? l i

Figura 27 - Procedimentos de cunha distal. A espes5ura das paredes dos retalhos vestibulares e lfnguais reduzida pelas solapantes (linhas pontilhadas).

inc i 50es

- --

-- . J

F Srl - f ,

.

t?b 1

, ,

(

4 4

/

Figura 28 - Procedimentos de cunha distal. Os retalhos , que foram previ mente aparados para evitar a sobreposio das margens , ssutu rados.

De acordo com as necessidades individuais. 0

procedimento de cunha distal pode ser modificado , 0 que e a-

presentado nas ilustraes (figuras 29 a 34).

.32.

~

IJj

Figura 29 - Procedi entos de cunha distal. 11u5tra uma bolsa periodontal profunda mbinada a um defeito sseo angular no aspecto dis tal de um segundo molar superior.

iF4~T n~

t r t

?

r

---I

Figura 30 - Procedi entos de cunha distal. (a ,b) Duas incises paralelas de bisel interno , uma vestibular e uma palatina , so feitas na superfcie distal do segundo molar superior , indo para a parte posterior da tuberosidade. (c) Uma inciso bucolingual , ento feita , conectando as duas incises paralelas. As in cises vestibular e palatina se estendem em dire es i a 1. ao longo das superffies vestibular e palatina dos primeire segundo molares inferiores , para facilitar a elevao dretalho.

\1F; ~\

.33.

Figura 31 - Procedimento5 de cunha distal. Retalhos vestibular e pa1atl nos foram elevados.

/f

Figura 32 - Procedimentos de cunha distal. A cunha retangular disseca da do 0550 subjacente e removida.

AJ / ~

Figura 33 - Procedimentos de cunha distal. Aps 0 restabeleci ento do contorno sseo , os retalho5 so aparados e encurtados , para evitar sobreposio das margens , e suturados. 0 tecido fibr 50 remanescente , distal inciso bucolingual , I'nivelado 'l atravs de uma inciso de gengivectomia.

.34

R Figura 3 - Procedimentos de cunha distal. 0 procedimento de cunha dis-

tal est completo. Notar que a adaptao do tecid lole foi conseguida at a superfcie distal dO segundo molar superior.

SUTURA

Aps um procedimento a retalho , e importante

assegurar que , ao final da cirurgia , esses retalhos ficar

na posio desejada adequadamente adaptados entre si e as su perflcies dentrias. 0 0550 alveolar interdental vestibular/

lingual (palatina) deve estar com tota1 cobertura pelos reta lhos. 5e conseguirmos cicatrizao por primeira inteno , a

reabsoro ssea ps-operatria ser mTnima.

Margens do retalho aparadas e tecido mole em

excesso deve ser removido. antes da sutura. 5e necessrio. 0

contorno dos retalhos pode ser restaurado e. em alguns casos ,

ate deslocado oronariamente. Adaptados , os retalhos so fixados na posi

correta por meio de suturas.

Os materiais mais comumente usados como sutu-

ras nas cirurgias periodontais sao fabricados de seda e va

rios materiais sintticos. As dimenses preferidas so 3-00u

.35

4-0. Estes materiais no so reabsorvlveis e devem ser remo-vidos aps sete a quatorze dias.

Por 5er 0 reta1ho fina1 de1gado , devem 5er usa

das agulhas atraumticas , curvas ou retas , de pequeno dime

tro , arredondadas (no-cortantes) ou com diferentes superf cies cortantes.

TCNICAS DE SUTURA

Apresentamos 05 trs tipos de sutura mais usa

dos em cirurgia periodontal:

(1) 5utura5 interdentai5 interrompida5; (2) suturas suspensrias; e (3) 5utura5 contlnua5.

SUTURA INTERDENTAL INTERRO~lPIDA

Consegue-se uma adaptao interdental ;nterna

entre 05 retalhos vestibulares e linguais. com tenso igual

em ambas unidades. r contraindicada quando retalhos vestibu-

lares e linguais so reposicionados ern niveis diferentes

Passa-se a agulha pelo retalho vestibular , pa~

tindo da superficie externa , atravessando a rea interdental

e passando pelo retalho lingual da superflcie interna para a

externa , ou vice-versa. Ao fechar a sutura , deve-se

cuidado para evitar rasgar 05 retalhos (figura 35). tomar

-,

a

b

- -/

;-...".~."":% - - ~ .... '1- t r 1

i' ( 1

Figura 35 - Sutura. Sutura interdental interr pida.

SU lURA JSPENSORIA

.36

Usada nos caS05 em que 0 procedimento crurgi

co e de extenso limitada e envolve apenas 0 tecido de um u-

nico lado vestibular QU lingual dos dentes. Tambem escolhida

quando retalhos vestibulares e linguais esto reposicionados

em alturas diferentes. Passa-se a agulha pelo retalho vesti-

bular , pela sua superflcie externa no lado mesial do dente ,

colocada ao redor da superfcie lingual do dente e passando

pelo retalho vestibular no lado distal do dente , voltando ao

ponto inicial pela via lingual do dente e aarrada

Se caso for um retalho lingual descolado tam-

bem. este e fixado na posio pretendida atravs da mesmatec

nica (figura 36).

37.

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11/7//

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yi fIt? Ji .. ~~ ~ iJ. -. .

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,

a b c

Figura 36 - Sutura. Sutura suspensri a

SUTURA CONTINUA

Usada nos casos em que envolve vrios dentes e

deve ser reposicionado apicalmente. Quando 05 retalhos tive-rem sido levantados em ambos 05 lados dos dentes , fixa-se um

retalho de cada vez na posio adequada. Inicia-se pela me-

sial jdistal do retalho , atravessando a rea interdental. A sutura e assentada ao redor da superficie lingual do dente e

retorna ao lado vestibular , atraves do prximo espao inter-

dental. 0 procedimento repetido dente a dente , at que a

poro final distal/mesial do retalho seja atingida. Aps , passa-se a agulha pelo retalho lingual. com a sutura assent~

da aO redor do aspecto bucal de cada dente e atraves de cada

espao interproximal. Completada a sutura lingual e a agulha

tiver sido trazida de volta at a primeira rea interdental.

a posio dos retalhos ajustada e fixada de maneira adequ da , fechando-se a sutura. Assim , apenas um no e neces-

38

srio (figura 37).

:\ hr-\ ~ t ~V;;Y\:J )

r3 a

/ / t f 1. .J , 1 /

."

b

Figura 37 - Sutura. Sutura suspensria

ClMENTOS CIRURGICOS

Cimentos cirrgicos so usados principalmente

para:

(1) proteger a fenda c;rrgica; (2) ajudar na adaptao dos retalhos mucosos

ao 0550 subjacente (especialmente no caso de reposicionamen-to apical);

(3) maior conforto ao paciente; (4) na fase inicial de cicatrizao. prevenir

o sangramento ps-aeratrio; (5) prever r a formao de excessiva quantida-

de de tecido de granulaao.

39

PROPRIEDADES DO CIMENTO CIRRGICO

(1) 0 cimento cirrg;co deve ser macio , mas ter p1asticidade e f1exibi1idade sufiiente para faci1itar a rea operada , de modo a permitir boa adaptao.

a-

(2) Tomar presa aps um tempo razove1. (3) Deve ter rigidez sUficiente , aps a presa ,

para prevenir fratura e des1ocamento.

(4) Deve apresentar , aps a presa , superfTcie lisa para ev;tar irritaao s bochechas e lbios.

(5) Adequado efeito bactericida , impedindo a excessiva formao de p1aca.

(6) No deve interferir prejudicia1mente co a cicatrizao.

Resultados de estudos clTnicos e avaliaes n

ut~o das propriedades antibacterianas de vrios cimentos ci rrgicos sugerem , no entanto , que a atividade antibacteriana

da maioria dos cimentos cirrgicos comerciais provavelmente

termina bem antes do periodo de sete a quatorze dias , duran-

te 0 qual 0 cimento frequentemente mantido no seg ento ope rado (O'Nei1 , 1975; Haugen t a 1977).

Bochechos com agentes antibacter;anos CQmo a clorexidina no previnem a formao de placa embaixo do ci-

mento cirurgico (P1uss et a 1975) e no deve~ portanto , ser considerados como um meio que melhora ou encurta 0 perlo-

do de cicatrizao. 0$ cimento$ cirurgicos mais comumente usados

podem ser divididos em dois grupos: um que contem euqeno1 e outro que no contm eugeno1 .

.40.

CONCLUSO

Certos problemas encontrados na cirurgia perio

dontal derivam de dificuldades em avaliar adequadamente 0

grau e tipo de destruio que tenha ocorrido antes da cirur-

g;a. Defeitos previamente no identificados no momento da ci

rurgia , podem ser reconhecidos ou apresentarem-se mais com-

plexos do que 0 antecipado. Oeve-se compreender que nenhuma

tecnica padronizada pode , por si s , ser aplicada quando for

considerada em um dado paciente. Portanto , em cada rea da

cirurgia. diferentes tecnicas costumarn ser usadas e combina-

das , de maneira que 05 objetivos da parte cirurgica da tera pia periodontal sejam alcanados.

RNSERO - NOVA INSERO

PROCEDIMENTOS DE RETALHO

DEFINIAO

No apenas estacionar 0 progresso da doena P~

riodontal e 0 objetivo da terapia periodontal; inclui tambem a restituio das partes do aparelho de suporte que foi de~

truldo. - quer dizer a regenerao das es

truturas de suporte dos dentes aps a terapia. Como 0 objeti

.41.

vo dos procedimentos dtos regenerativos e reconstrut;vos en

volve a formao de insero por tecido conjuntivo de novo na superflcie radicular , a qual perdeu tal insero durante

o progresso da doena , a expresso NOVA INSERAO deve ser preferida ( or1d Workshop in Periodontics , 1966).

Reinsero tambem utilizado para descrever

"areunio do tecido conjuntivo e a raiz , separados por inc;-so QU i njuri a, e Nova Insero descreve Ila reunio do teci do conjuntivo com a raiz que foi exposta patol ogicamente ll (Kalk warf , 1974).

Grande parte das tentativas de se conseguir no

va insero tem , alem da raspagem , includo 0 deslocamento de

reta1hos (Prichard , 1957a , b). Aps e1evar 0 reta1ho de tecido mo1e (de espes

sura parcial ou total) , remove-se 0 tecido de granulao dos defeitos sseos e a superficie radicular cuidadosamente

raspada e alisada. Com a finalidade de intensificar a regene - -raao ossea , frequentemente sao realizadas pequenas perfura-

es com broca em vrios pontos da parede ssea. Em seguida.

o retalho suturado. cobrindo 0 osso alveolar.

Muitos investigadores clinicos acreditam que a

ps esse tipo de tratamento. resulta uma nova insero. Em

1962 , Patur e Glickman relataram haver regenerao ossea e

nova insero em defeitos sseos de duas a trs paredes , mas no ocorrendo nos casos de uma parede ssea. Ellegcraid e

Loe (1971) mostraram resultados de um estudo de 191 1eses em 24 pacientes com doena periodontal , indicando que dois a

trs anos apos ocorreu regenerao completa em torno de 70% dos defeitos de trs paredes. em 40% de leses combinadas de

. 42 .

tres e duas paredes e em 45% das leses de duas paredes. Em

um estudo rea1izado por Ros1ing et a (1976) , 124 defei-tos osseos angulares foram tratados em 12 pacientes , atravs

de reta1ho de idman modificado (Ramfjord e Niss1e , 1974). Revises realizadas dois anos aps a terapia demonstraram que todos 05 defeitos sseos estavam preenchidos por 0550 , ;n

dependente de sua classificao inicial como sendo leso de

duas ou trs paredes. Os autores sugerem que este preenchi-

mento sseo foi indicativo tarnbem da formao de uma nova in

sero e atribuem 0 sucesso ao timo padro de higiene oral

realizada pelo paciente durante a cicatrizao. Polson e

Heijl (1978) mostram um resultado sim i1 ar , quase igual , con cluindo: Ilparece que defeitos periodontais infra-sseos po-

dem ser remodelados em toda a extenso circunferencial apos

tratamento cirGrgico e controle de placa rigoroso".

Vem aumentando as ev;dnc;as que indicam que

as celulas que repovoam a ferida periodontal adjacente su-perf1c;e radicu1ar determinam a natureza da insero forma

da. As celu1as originadas do ligamento periodontal possuem a

capacidade de formar novo cemento (Me1cher , 1969). No entan-to , mesmo que as pesquisas clnicas e laboratoriais tenham

fornecido evidncias que a nova insero pode formar-se , atu-

almente no existe tecnica cirurgica de resultados previs

veis , pela qual os tecidos periodontais perdidos pela doena

periodontal progressiva possam ser recuperados. Os procedi-

mentos regenerativos ou reconstrutivos da terapia periodo~

tal usados ate agora resultam em um epitelio 10ngo , com ou

sem preenchimento sseo , ao inves de formar nova

conjuntiva (figuras 38 , 39 e 40). lnserao

43.

'" /~ ,

(1

h

b a

descolamentapos ferida i 1 u5trando a Desenho esquet ico 38 Figura e epitlio juncional

(a). As clulas cl culo , P 1 aca , remoo de retalho e d

que tecido conjuntivinfi Itrada dpora(

vem a Inserada qua 1 j dade deterinam a fer i da a repovoar clulas conjuntivtecidclulas d(E) epi tel iai 5

(GCT) ( PL)

(b) ; P 1 i gament

pre-operator a. clulas d(B)

bol sa sseas

fundo da clulas BP

gengival riodontal

pro de finalidade a com citrico acido do U50 0

U5a sid tem 1976) Burdick , e (Regi5ter lnserao nova mover ctrico cid com radicular cemento do remoao a Ap5 d o.

em periodontais defeitos em notavel sucesso demonstrado tem

disto , alem e , 1978) Nilveus , 1978; a e:t (Crigger c ae 5 e:t a (C01e humanos em lnsera nova de foraao a permite

haver indicam que estudos Qutros existem entanto. No 1980) . a e:t (C01e ctriccido do U50 0 apos limitada regeneraao

pro de apesar Portanto. 1981). Ege1berg , e Renvert 1 981 ; que antes

recomendada.

pesquisado malS

seJa

5er

cl1nica

necessita

prtica

metodo

na introdua

esse mlssor ,

5U a

.44.

j g /

forma

epi tl i f 10n90 que m m - d

~

--n Insero epitelial 39 Figura A bolsa.

d

pr-operatrio do epit I io da regeneraao ossea.

= extenso apical JE

corresponde

nveJ

sombreada

a

BP do durante

j nional. area

/" " / CrJ ','" .

"

repovoarem (GCT) gengival tecido conjuntivclulas d5e as Figura 40 forma de a sob a insero dar-se- radicular. a

Alm di sto , superfcie

derncia a

reabsorao ra-

regeneraao ossea.

pode ocorrer

sombreada orresponde njuntiva.A rea d;ul ar.

.45.

ALGAS PESQUISAS

TRATAMENTO DA RETRAO GENGIVAL LOCALIZADA (Guinard , Cafe5-5e , 1978)

E_ste estudo foi para avalia~ biome-tricamente ,

as alteraes relacionadas ao dente receptor , bem como ao

dente doador , no que diz respeito recesso gengival , pro-

fundidade de sulco e largura da gengiva queratinizada , apos

um retalho reposicionado coronariamente , com um enxerto gen-

gival livre e com um deslize lateral de retalho. e se comp

rar os resultados obtidos com a~bas as ticnicas. Suas conclu ses foram:

(1) 0 reta1ho de51ocado 1atera1mente e 0 ret~ lho reposicionado coronariamente so solues satisfatriasno

tratamento de recesso gengival localizada.

(2) Uma quantidade 5eme1hante de cobertura 11 da raiz e esperada de ambos 05 procedimentos.

(3) No se encontrou correlao significante e~ tre a quantidade de cobertura de tecido mole e a profundida-

de e largura das recesses gengivais tratadas.

.46

CICATRIZAO DO DESLIZAMENTO PERIODONTAL SEGUIDA AO USO DE MBR 4197 NOS MACACOS RHESUS (Lahiffe. Caffesse. 1978)

Nasj 1 eti.

Uti1izando-se macacos adu1tos. fez-se a tecni

ca de idman modificada , utilizando trs intervalos de tempo experimentais. Imobilizados aps a cirurgia , os retalhos com

sutura convenciona1 ou ap1icaio de MBR 4197 'spray de cya-

noacrylate". Cada animal forneceu sua pr~pria comparao con tra 1atera1 (0 outro 1ado). Usou-seuma tecnica especia1 de co10raio. a fim de determinar a presena de MBR 4197 dentro

dos tecidos.

Suas descobertas foram:

(1) a reduo de inflamao nos primeiros est g;05 de cicatrizao , usando MBR 4197 em comparao CQm a su turaj

(2) a adapta o do des1izamento buca1 e 1ingua1 to boa quanto a da sutura convencional. com tempo cirrgico

reduzido;

(3) MBR 4197 nio interfere com a cicatrizaio clinica ou histolgica aps uma cirurgia de deslizamento de

idman quando colocado coma uma camada adesiva superficial j (4) seguindo-se a uma cirurgia de deslizamento

de idman modificada , 0 uso de MBR 4197 no altera a profun-

didade da bo1sa e do nive1 de junio. quer biometricamente ou histometricamente , quando comparada com a sutura convencio

n a 1 ;

(5) Aeroso1 spray de MBR 4197 e faci1mente a-plicado e boa fixao e hemostasia rpida e eficiente , qua~

.47.

do usado para a cirurgia de idman modificada.

CoMPARAO DE UMA COBERTURA PERIODONTAL E 0 ANTISSPTICO Bu-CAL DE CLOREXIDINA GLUCONATE Apos 0 PROCEDIMENTO DE RETALHO

ITERNO (Newman , P.S.; Addy , M.)

Um grupo de 15 pacientes se submeteu a um des-

lizamento bilateral , comparando 05 resultados clinicos obti

dos quando se USQU uma cobertura cirurgica e 0 antisseptico bucal clorexidina durante a primeira semana do ps-operat~ rio. Aps uma semana , mais trtaro se acumulou significativa

mente e 0 indice de sangramento do sulco estava mais alto no

1ado tratado por cobertura. Ap~s 1 e 3 meses , nenhuma dife-rena significativa entre 05 lados. Maior intensidade de dor

foi experimentada no lado tratado CQm a cobertura. especial-mente durante 05 4 primeiros dias do ps-operatr;o. Um num ro maior de pacientes preferiu 0 antissptico bucal camo tr~ tamento ps-operatrio.

TRATAMENTO DA RETRAO GENGIVAL LOCALIZA (Guinard , Caffesse , R.G.)

E. A. ;

Este trabalho foi feito a fim de avaliar biome

tricamente as modificaes que Qcorrera tanto no dente re-ceptor quanto no doador , no que diz respeito retrao ge~ gival , profundidade de sulco e largura da gengva queratin-

.48.

zada , aps proceder-se um deslze lateral , no tratamento de ralzes nuas localizadas.

Um ganho midio de 2 ,60 mm em cobertura de teci

do mole por sobre a raiz desnuda foi encontrado 6 meses do

ps-operatrio , 0 que representa 69% da cobertura. 0 ganho

medio na largura da gengiva queratinizacta foi de 3 , 15 mm. Foi

registrada uma midia de 1,10 mm de gengiva retraida no dente

doador 6 meses aps e a largura da gengiva queratinizada di-

minuiu uma media de 1 , 25 mm. 05 resultados permaneceram est

veis aps 30 dias de ps-operatrio.

Conclusoes:

(1) 0 des1ize 1atera1 des10cado oferece uma so luo satisfatria no tratamento da retrao gengival 10ca1; zada.

(2) r possive1 que ocorra um mi1imetro de re-trao gengival no dente doador aps um deslize lateral des

10cado.

(3) Os resu1tados de 1 ms ps-operatrio per mitem uma avaliao do procedimento c;rrgico. visto que 05

resultados permanecem estveis depois disso.

RETALHO GENGIVAL - DESLIZE AUMENTADO A UM PROCEDIMENTO COMBl NADO (Kon , Garcia , Pustig1ioni , Novaes , Ruben , 1979)

o procedimento combinado pode ser levado e fei

to para se contornar os dois mais comuns problemas periodon-tais (defeito sseo , grande freio e/ou grande insero de

.49.

msculo) quando presentes na mesma rea. Nunca foi observada qualquer complicao ps-

operatria em seres hUI n05. Macroscopicamente , a rea cirrgica mostrou-se

normal uma semana aps 0 ato c1rrgica.

E5te procedimento ba5tante fcil de 5e efe-

tuar e mostra uma cicatrizao ps-operatria previsvel , no

existindo desconforto para 0 paciente.

AVALIAO CLNICA DA RETRAo GGIVAL TRATADA PELA CNICA DO RETALHO REpOSICIADO CORONARIAMENTE (Tenenbaum , K1ewans ky , Roth , 1980)

A etiologia , patogneses e a terapia da retra-

o gengival no so completamente compreendidas. Alem do

mais , 0 prognst;co do dente envolvido e raramente posto em

questo e 05 dentes no so diretamente perdidos como conse-quncia de problemas mucogengivais. No entanto , ainda que ~ penas uma gengivite no tratada no resulte diretamente na

perda do dente , e 0 primeiro passo para periodontite; uma r~ trao e frequentemente responsvel por problemas esteticos

e , s vezes , por cries de raiz e alta sensibilidade. Portan

to , parece lgico escolher-se pacientes cuidadosamente e re-

frear-se de se levar avante uma cirurgia a no ser quando ne

cessrio. r bom que se considere cuidadosamente os problemas

gengivais de cada paciente e compare-se a necessidade para 0 tratamento com os problemas colocados pelo procedimento. FrQ

50.

quentemente , 0 uso tp;co de fluor ajuda muito no tratamento da sensibilidade de raiz desnurla , permitindo a retirada apro

priada do trtaro , nece55ria boa 5ade da gengiva.

PROCEDIMENTO DA CUNHA DISTAL MoD IFICADA (Po11ack , 1980)

Especificas vantagens do procedimento incluem

o seguinte:

(1) r prover ace550 para 0 operador e vi5ua1i-zar a arquitetura ssea e realizar , se necessrio , a recons

truo ssea das faces bucal , lingual e distal.

(2) r prover uma forma de tecido brando da 5U perfcie bucal e lingual , os quais com parablica afinamente

e , em consequncia , mais tratvel 0 periodonto de proteo.

(3) r inteno faci1itar 0 reta1ho da da cunha li5ta1.

regio

(4) r prover a forma primria do tecido mole suspenso e permitir a cobertura da furca.

o resultado pequena reabsoro do 05$0 no ps-operatr;o , menos desconforto e melhor cicatriza

So certas limitaes no uso deste procedimen-

to , especialmente em ireas no queratinizadas , llmucosa alveo

lar" ,e nas proximidades do ramo ascendente ou interno a sul-

C05 oblqu05.

.5 1.

ESTUDO PIlOTO ClNICO SOBRE 0 EFEITO DA APLICAo TOPICA DO ACIDO CTRICO NA CURA Apos CIRURGIA DE RETALHO PERIODONTAL (Co1e , Ni1veus , Ainamo , Bog1e , Crigger e Ege1berg , 1981)

Register (1973) e Register e Burdick (1975 , 1976) observaram uma cicatrizao mais rpida (com formao de nova cemento) dos tecidos periodontais destacados cirurgi camente , aps condicionamento com acido cltrico da superfi-

cie de dentina exposta. quando comparada ao tratamento sem 0

cido nos indivduos controles. Essa descoberta foi conf;rma

da em recente estudo com microscpio eletrnicQ , por Ririe , Crigger e Se1ving (1980). A ap1icao tpica do cido cltri-CO resultou ern desminerali~ao da superfcie dentinaria e exposio de fibrilas colagenas da matriz da dentina.

A interdigitao das fibrilas colgenas expo~ tas e do colgeno recm-formado do ferirnento. foi observada

em um estigio inicial do processo de cicatrizao. Sugeri'J-

se que este fenmeno pudesse ser a causa da melhor cicatriza

o que se seguiu ao tratamento cido quando comparado aos

controles.

Crigger e1: a (1978) e Vi1vius e Ege1berg (1980) obtiveram nova insero e comp1eto fechamento de de-feitos de furcas foi obtido na maior parte dos animais (ca chorros) tratados com cido cTtrico , opondo-se aOs controles (no tratados corn cido citrico) , que se tornaram todos ree-pite1izados.

Estudaram 0 efeito do condicionamento com ci

do cTtrico na cicatrizao ap5s de ,sbridamento cirfirgico em

leses de furcas induzidas experimentalmente em r. achorros.

. 52 .

Recentes resultados de experincias em humanos

reforaram esses resultados obtidos com cachorros.

Co1e et a (1980) demonstraram nova insero em todas as dez bipsias obtidas Ge dentes monorradiculares

comprometidos periodontalmente e que haviam sido submetidos

cirurgia periodontal de retalho e condicionamento acido.

Diferentemente , Steiner , Crigger e Ege1berg (1980) no con5e guiram obter nova inserao em nenhuma das 7 espcies opera-

das (reta1ho) igua1mente , porm no tratada5 com cido. Vrios estudos demonstraram as limitaes de

virios mitodos cTlnicos , inclusive a sondagem , para 5e esta-

belecer a natureza precisa da cicatrizao periodontal que

5e segue aos procedimentos teraputicos (Caton 1976; Armitage , Svangerg e Le , 1977).

e Zander ,

A descoberta de um Il ganho" de i O'S ero cl ' nica

atravis da sondagem no revela se ta1 "me1hora " esti re1acio

nada a: (1) uma maior adaptao do epit1io junciona1 (epite 1io junciona1 10ngo) ou (2) ao ganho de insero conjuntiva. Ambas as estruturas sio capazes de oferecer resist~ncia p! netrao da sonda durante a sondagem (sondagem de1icada).

Os resu1tados do presente estudo indicam que

Ilum ganho de inserio 1evemente maior , durante a sondagem ,

f01 obtido ap~s condicionamento icido" , quando comparado aos

contro1es (no tratados com cido). Portanto , sob 0 ponto de vista c1inico , 0 uso

da ap1icao de cido cltrico durante um procedimento de re-

ta1ho periodonta1 , deveria promover um aumento nos nlveis de

inserio sondagem , porem esta diferena nio poderia ser

considerada c1inicamente_significante.

-. 53 .

Estudos futuros so necessrios para se escla

recer 0 valor clnico do condicionamento com cido citrico , das superficies radiculares instrumentadas.

AVALIAO HISTOMTRICA DA CIRURGIA PERIODONTAL - 0 PROCEDl MENTO DE RETLHO DE WIDN MODIFICADO (Caton e Nyman , 1980)

A presente investigao foi realizada no maca-

co Rhesus , para se determinar 0 efeito do procedimento de re

talho de Widman modificado. sobre 0 nivel de tecido de inser

ao conjuntiva e do 0550 alveolar de suporte. Os dados revelaram que quando ern bolsas perio

dontais provocadas , tratadas pelo metodo de retalho de Wid

man modificado , no produziu ganho de insero conjuntiva e o no aumento na altura da crista ossea nos defeitos sseos angulares , um certo grau de pree !chimento sseo" foi nota-

do. Essa reparao ssea nunca foi acompanhada por nova in

sero conjuntiva.

EFE iTOS DO RHAUIO RECOLOCADO E TMo DO DEFEJTO CICA-TRIZAO DE DEFEITOS DE FURCAS ExPERIENTAIS (K1inge , Ni1-veU5 , Kiger e Ege1berg , 1980)

o efeito da cirurgia periodontal reconstrutiva

usando-se condicionamento com acido cftrico das superf1cies

radiculares instrumentais foi estudado. DUS variaveis fora investigadas:

.54.

(1) variao da co1ocao e sutura dos reta1hos; (2) variao do tamanho dos defeitos de furcas. Em conclusao , uma adequada cobertura de reta-

lho na rea de furca parece ser crtica para que nova inser

ao ocorra seguida de um condicionamento com cido citrico

das furcas descobertas no modelo (co). Tentativas de uma re construo cirfirgica em defeitos de furcas. em humanos , em

nossa opinio , frequentemente so prejudicadas em se obter uma cobertura ps-operatria do reta1ho.

CONT-1ICAAO PA CIRURGIA PERIODONTAL

( 1) Cooperaao do paciente - para 0 suceS$O do tratamento periodontal. 0 controle ps-operatr;o e decisivo

sendo que 0 paciente que se nega a fazer adequadamente 0 tra

tamento teraputico , no deve ser subetido cirurgia. I550 porque a responsabilidade a 10ngo prazo pela manutenao da

higiene buca1 deve ficar a cargo do paciente.

(2) Pacentes acometidos de 1eucem a aquda , a-9ranulocitose e linfoqranulomatose no devem ser submetidos

clrurgla.

(3) Nos casos de s com hipertenso ar- Pectoris , infarto do corao , endocardite reu-mtica. leses congnitas do corao. implantes do corao e

.55.

vascular anemias brandas e compensadas , diabetes mellitus ,

individuos que tomam arandes doses de corticosteroides por

um 10ngo tempo. epilepsia , esclerose multipl a a de Parkinson , no impedem que a cirurgia seja feita , desde que o histr;co mdico do paciente seja examinado previamente pa ra precaver-se contra reaes e como medidas de

em alguns casos deve-se usar anestesia geral.

precauao ,

INSTRUMENTOS USOS NA CIRURGIA PERIODONTAL

Os instrumentos usados para esta finalidade i~

cluem: - Bisturis periodontais;

- Elevadores de periosteo;

- Tesouras para tecidos;

- Pequenos cortadores de 0550 e tecido mole;

- Raspadores e curetas;

- Cinzeis de 0550 e limas;

- Brocas;

- Suturas e pinas para sutura; e

- Instrumentos plasticos.

Como regra geral 0 numero e a variedade de in~ - -trumentos devem ser 0 mlnimo necessario.

Na seleao dos instrumentos , deve-se conside

rar que a sua capacidade de acesso s superflcies da raiz e bolsas profundas frequentemente limitada. Para tais luga-

.56.

res , devem ser escolhidos instruentos del.icados. Devem ser

armazenados em embalagens estereis , de tal mane;ra que seja evitada a troca entre objetos no estere;s.

A rotina de manuteno deve assegurar que ras

padores. curetas , bisturis e instrumentos de l ina fixa es

tejam afiados.

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I

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Figura 1 - Instrumentos usados para cirurgia periodontal; contidos em uma bandeja-padra

57

T05 DA TEPIA PERIOIIONTAL

Os objet;vos globais da teraputica dentria no indivlduo adulto incluem medidas para: (1) obter alivio da dor e (2) satisfazer as exigncias do paciente relativas estet;ca e conforto na mastigao.

Entretanto , a teraputica global correta dos

pacientes com doena periodontal inclui sempre diagnst;co

detalhado e 0 tratamento de todos distrbios dentrios orais

presentes.

PLANODE TR TAilfENTO

Objetivo L E1iminar infumao

II. !.1 m!r!regenerar suporte de tecido

period1 Ill. !o.funtcr/readquirir

estabilidade dos dentes rcmanc~ntes

!o.tcio, I+Jl. ReduzirjeTI lJ1a! In-

[" 1. Medidas de conlIole de placa ::. RaSllJ8m e alisa-s~mento radicu" 3. Cirurgia p~riodontal A) Accsso para d~sbrida mcnto act~qd IJ) Fs!abcle"'f condlcs Hue favorecem a ffgtnr ra50 de teCldo de

s'~porte

111. Ajus!e odu .1 esp!intaeill

Figura 42 - Objetivos e procedimentos diferentes disponveis para 0 tr~ tamento do paciente com doena periodontal.

Se apos a raspagem e alisamento radicular per-

sistirem sinais de sangramento ao sondar 0 fundo da bolsa e

se 0 nivel de inserao clinica no melhorar. a terapia cirur

gica pode ser indicada

.58.

Tambem , as medidas de higiene oral , aplicadas

pelo prpr;o paciente , usadas isoladamente , tm efeito limi-

tado , quando trn algum , sobre a microbiota subgengival e 05

sinais de inflamao relacionados nas bolsas periodontais pro-

fundas. Ento , conclui-se que medidas de higiene ora1 usadas

isoladamente , no so eficientes no tratamento da doena pe-

riodontal com bolsas profundas.

Pacientes com alto padro de higiene ora1 a

tcnica cirurgica usada para permtir acesso para um desbr;-

damento adequado de menor importncia no resultado global

Visto que em pacientes que no t;veram manuteno adequada aps

cirurgia , desenvolveram-se sinais de reincidncia da doena

periodontal independente da tcnica cirurgica usada para a e

liminao da bolsa; isto indica que a qualidade do sistema de

manuteno 0 fator discriminador entre sucesso e fracasso

no tratamento cirurgico da doena periodontal

Achados compararam 0 efeito de um metodo de te

rapia cirurgica (retalho de idman modificado) e no cirurgi co e conclulram que ambos os procedimentos foram de eficin-

cia quase igual na reduo dos sinais de doena periodontal ,

embora a tcnica de retalho resultasse ern rnaior reduo da

bolsa e maior ganho de insero nas bolsas profundas

A abordagem no cirurgica deve ser preferida

para indivlduos com grande numero. de bolsas periodontais de

profundidade rasas , enquanto que pacientes com grande nume

ro de bolsas profundas 0 tratamento cirurgico pode resultar

em maior ganho de insero cllnica.

Estudos afirmara que ~ posslvel manter a ge~ giva clinicamente sadia em seres humanos a despeito de seter

.59.

uma zona estreita de geng;va inserida (< 1 mm) , desde que 5e ja estabe1ecido um contro1e de p1aca adequado.

o tecido dentogengival no queratinizado tem u ma capacidade igual da gengiva queratinizada para reagir com uma leso inflamatria ao acumulo de placa. A leso in-

flamatria no tecido no queratinizado nio migra em direo

apical mais rapidamente do que a leso na gengiva queratini-zada.

Para prevenir a recesso da margem gengival e

necessrio uma zona de gengiva inserida e queratinizada; ho-

je contestam essa necessidade. Estudos relatados demonstram que pode OCOrrer

um preenchimento sseo significativo em defeitos sseos angu lares de dentes semirradiculares , desde que seja estabelecido um controle de placa ps-operatr;o de alto padro. Caton e

Zander (1976) re1ataram que a reparao de um defeito sseo pode ocorrer na parte oposta ao epitlio juncional. sem nova insero de epitelio conjuntivo .

Nenhum estudo clTnico apresentado na literatu

ra ate agora ofereceu prova conclusiva de que nova insero de tecido conjuntivo (isto e , formao de novo cemento radi-cu1ar e 1igamento periodonta1) possa ocorrer aps a chamada terapia regenerativa com ou sem 0 uso de ateriais de enxer-

-tos. 0 potencial dos enxertos osseos para induzir regenera

o do apare1ho de inseo incluindo novo aumento. 0550 a1

veolar e um ligamento periodontal orientado funcionalmente , ra forma inequTvoca

.60 .

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