Perspectiva metateórica da Saúde

Saúde

Cognitivo

Emocional

Social

Situação Econômica

Cultura

Comportamento

Introdução

Crítica generalizada à eficácia da biomedicina no tratamento e prevenção das doenças

Identificação de fatores comportamentais ou do estilo de vida nas principais causas de morte.

Metateorias

September 8, 2014

Hierárquica ou interacionista

Integradora ou dialética

INTERAÇÃO OU INTEGRAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL?

Modelo biopsicossocial

Visa ultrapassar o reducionismo -

As dimensões psicológica e

social da pessoa são igualmente

relevantes.

Modelo interacionista

Concebe as dimensões social, psicológica e biológica com uma

existência independente,

Interagem e se influenciam entre si

Hierarquia - tem servido os interesses da biomedicina;

Um controlo genético, estrito e direto, sobre

manifestações psicológicas e sociais do ser humano.

Interacionista

Integradora ou dialética

Concebe as dimensões social,

psicológica e biológica,

integradas num todo dinâmico

Superior à soma das partes;

A biomedicina ou a biologia não podem ser concebidas como

a ciência ou a dimensão

fundamental na saúde e na doença.

Integração

Modelo interacionista

favorece a separação das

várias dimensões da

pessoa

A interdisciplinaridade tende a ser ignorada

Ou, quando existe, é

filtrada pelos ditames da

biomedicina

A metateoriaintegradora defende e promove a

interdisciplinaridade

Interdisciplinaridade e equipe profissional

Relação corpo-espírito

A metateoriainteracionista favorece

o dualismo interacionista corpo-

espírito

O corpo e o espírito são concebidos como entidades separadas

mas que se influenciam.

Esta separação negligencia a dimensão

psicológica (espírito, mente) em favor da física ou corporal,

A dimensão corporal constitui a base da

pirâmide.

Cria-se uma fronteira entre o corpo

percebido ou subjetivo e o corpo concebido

materialmente

Corpo vazio de sentimentos,

pensamentos e crenças

A metateoria integradora defende a dialética corpo-

espírito, que se refere a uma interpenetração e integração

entre as várias dimensões do ser humano.

Não há fronteiras entre o biológico, o psicológico e o

social, pois eles constituem-se num todo integrado.

Os pensamentos, crenças e sentimentos estão encarnados

no corpo.

As vivências pessoais da pessoa, o seu ambiente, os seus

pensamentos, sentimentos e crenças vivem intimamente

com os seus músculos, tendões, ossos, nervos, hormônios e

posturas corporais.

Assim, algo que ocorre no domínio psicológico(sentimentos generalizados e relativamentecrônicos de hostilidade) está incluído num todomais alargado que inclui uma expressão física(padrões de postura ou tensão corporal;

forma como a pessoa respira; alterações cardíacas) euma expressão social (deterioração de relaçõesinterpessoais relacionados com a hostilidade).

O corpo deixa de ser propriedadeepistemológica dos médicos oudoutros especialistas;

Nas ações preventivas oucurativas existe uma centração napessoa e não no corpo-objecto.

Autonomia conceitual-afetiva e relação profissional-paciente

Será que estou

doente?

Será grave?

A minha vida está em

risco?

Pode tratar-se?

Que se passou com

outras pessoas que sentiram o mesmo?

Devo ir ao médico?

Autonomia conceitual-afetiva

• Este processo reflexivo-emocional traduz a experiência subjetiva da doença ou a fenomenologia da doença:

• O conhecimento leigo da pessoa sobre processos de saúde e doença;

• Avalia o que estima estar a suceder;

• Estas avaliações vão influenciar o tipo e a intensidade das emoções que emergem e as ações que desenvolve para se tentar curar e aliviar o sofrimento.

Neste sentido, pode dizer-se que as metáforas, imagens ou

interpretações das pessoas sobre os seus processos de

doença espelham tanto a sua cultura como as suas

características pessoais únicas!

Na metateoria interacionista...

A autonomia conceitual-afetiva é negligenciada pois o técnico ou o terapeuta assume o papel de uma autoridade epistemológica que controla o processo terapêutico de forma diretiva e inquestionável.

O paciente é, deste modo, relegado para uma condição de passividade face aos serviços que lhe prestam.

Metateoria integradora: deve haver lugar a uma parceria epistemológica entre o profissional de saúde e o utente;

O técnico tem conhecimento especializado num dado domínio, mas o paciente ou utente dos serviços de saúde também se especializou sobre o seu próprio corpo e sobre o contexto da sua vida.

De fato, os pacientes que aceitavam a doença e que a interpretavam como um desafio eram aqueles:

que trabalhavam em parceria com os profissionais de saúde, participando ativamente no processo de tratamento ou de reabilitação

e também apresentavam melhores índices de recuperação.

Ao contrário, doentes resignados e passivos, que se assumiam como vítimas da doença, e delegavam no terapeuta todo o processo de cura, tinham os piores índices de recuperação.

Adesão do paciente às ações preventivas e aos tratamentos

Metateoria hierárquica:

a adesão do paciente é concebida no contexto de uma estrutura hierárquica de conhecimento e de relação

o paciente deve obedecer ou «seguir sem questionar» as instruções, prescrições e recomendações médicas.

Metateoria integradora:

concebe o processo de adesão às prescrições ou recomendações médicas como um fenômeno complexo, no qual várias variáveis contribuem integrada-mente para o influenciar.

o técnico centra-se nesse conjunto de variáveis e não apenas no paciente.

O paciente tem um papel ativo no processo de adesão, nomeadamente porque é autônomo para construir ou imaginar novas significações ou interpretações

Dialética paciente-doença

Significações do doente sobre a etiologia e o processo de doença(teorias leigas sobre processos de doença)

concepções erradas sobre a doença e sua evolução;

crença que os medicamentos apenas são necessários quando existem sintomas;

doente não reconhece que está doente;

tipo de atribuição (externa ou interna);

significações de tipo hipocondríaco.

• Significações do doente sobre potenciais fatores de risco(teorias leigas sobre como evitar a doença)

pessoa pensa que o seu caso pessoal é diferente da média;

distorce os fatores de risco;

reconhece os fatores de risco mas prefere manter a sua qualidade de vida atual.

Significações sobre os sintomas emocionais(e.g., reações de ansiedade e depressivas)

interpretação (errada) de um sintoma como sinal de agravamento da doença;

levanta dúvidas sobre a eficácia do tratamento (reação ansiedade);

sentimento de perda da sua autonomia e consequente desvalorização pessoal e deixa de acreditar no tratamento e/ou no médico.

• Métodos pessoais de confronto com o processo de doença

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Auto-medicação;

tenta ignorar os sintomas;

ingestão de remédios «caseiros»;

muda, por iniciativa própria, alguns hábitos de comportamento.

Dialéctica profissional de saúde-paciente

Significações valorativas sobre a competência do médico

doente avalia negativamente o médico e perde a fé nas suas prescrições e recomendações.

• Significações da pessoa sobre o seu processo de saúde ou doença entram em conflito com as do médico

doente tem uma concepção sobre a etiologia do processo de doença diferente da do médico;

doente recusa a gravidade do diagnóstico sugerido pelo médico;

doente e médico formalizam o processo de doença de acordo com diferentes níveis de desenvolvimento de significação.

Problemas de comunicação

médico não é didático;

médico não elícita as expectativas do doente sobre a doença e o tratamento;

médico não coordena os objetivos e os procedimentos concretos da intervenção com o nível de desenvolvimento de significações do paciente.

Dialética sistema de saúde (hospital, centro de saúde)-utente

Dificuldades na continuidade da prestação dos cuidados de saúde

Serviço hospitalar funciona mal;

falta de condições hospitalares;

dificuldades em harmonizar afazeres profissionais com o tratamento.

• Desumanização dos Serviços

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despersonalização (doente tratado pela doença ou pelo número da cama e não pelo seu nome;

ausência de confidencialidade nas visitas médicas em grupo;

doente não sabe qual o médico que o vai operar;

ausência de compreensão das necessidades e sofrimento do doente);

más condições de trabalho dos médicos e enfermeiros e aumento do stress profissional.

Dialética paciente-tratamento

Significações do doente sobre os efeitos da medicação

doente não se apercebe de melhorias sintomáticas;

durante a ingestão da medicação há um agravamento dos sintomas;

Distorção da magnitude dos efeitos secundários.

• Complexidade/dificuldade do regime terapêutico

doente tem de ingerir muitos comprimidos e a horas diferentes;

doente necessita acordar de noite para ingerir o medicamento;

custos econômicos elevados.

• Grau de mudança comportamental exigido

mudanças exigidas colidem com estilo de vida da pessoa;

dificuldade em abandonar hábitos antigos.

Efeitos secundários da medicação

sedação;

interferência com rotinas diárias;

alterações do comportamento; problemas gástricos.

• Análise das vantagens e inconvenientes em seguir o regime terapêutico e/ou preventivo

doente acha que as vantagens de não tomar a medicação são superiores às vantagens de a tomar.

• Tempo de duração do tratamento

Problemas econômicos;

impaciência com o regime terapêutico.

• Preparação, forma e modo de administração da medicação

Injeções dolorosas;

Dificuldade em engolir os comprimidos.

Dialética paciente-recursos sociais

Problemas familiares

Família não ajuda o doente a manter o regime de tratamento;

Família ignora doença;

Família culpa a pessoa pelo seu processo de doença.

• Problemas nos recursos sociais

Falta de amigos;

isolamento;

dificuldades econômicas;

desemprego.

Dialética paciente-doença

Confronto racional-emotivo e

Harmonização sociocognitiva das significações

A. Incidência da mudança: significações do paciente

B. Objetivos: modificação ou harmonização das teorias do paciente sobre o seu processo de doença (concepções etiológicas, sobre a evolução, etc.) com as do especialista.

C. Métodos: informativos/didáticos (e.g., folhetos, vídeos)

Dialética profissional de saúde-paciente

Informativos/didáticos e Harmonização sociocognitiva das significações

A. Incidência da mudança: significações e atitudes relacionais do

médico

B. Objetivos: Mudança na forma de comunicar e de

se relacionar

B. Mudança na relação terapêutica (e.g.,

promover empatia) adaptação ao nível de

desenvolvimento socio-cognitivo do paciente

C. Métodos: atitude fenomenológica do médico/terapeuta

Dialética sistema de saúde-utente

A. Incidência da mudança: Modificação na forma como se prestam os cuidados de saúde ou na compreensão do sistema pelo paciente

B. Objetivos: Humanização dos cuidados de saúde

Mudança institucional (ambiental, estrutural ou nas atitudes do pessoal clínico)

Maior disponibilidade do clínico para o doente

Maior eficácia na marcação das consultas (follow-up, acompanhamento da evolução da doença, etc.).

Mudança nas atitudes do paciente (conhecimento dos seus direitos, informação sobre o funcionamento do sistema).

• C. Métodos: Propostas concretas de modificação do sistema (participação do psicólogo em debates, comunicação social) para influenciar a organização e a política do sistema

Dialética paciente-tratamento

A. Incidência da mudança: Significações do paciente sobre o tratamento

B. Objetivos: Mudança das significações do paciente sobre o efeito do tratamento ou sobre o regimento prescrito e/ou sobre o processo de tratamento

Eventual mudança do tratamento

• C. Métodos: Informativos/didáticos (e.g., folhetos, vídeos)

• Confronto racional-emotivo

• Comportamentais

Dialética paciente-recursos sociais

A. Incidência da mudança: Sistema familiar e/ou social

B. Objectivos: Mudança das atitudes dos familiares

Mudança na burocracia do sistema

Apoio psicossocial

C. Métodos: Terapia/aconselhamento familiar

Terapia comportamental

Referenciar paciente para serviços de apoio social

Didáticas de saúde e doença

Pretende-se ensinar a pessoa ou o paciente a modificar certos comportamentos e atitudes do seu estilo de vida (deixar de fumar; consumo moderado de álcool; utilização de cinto de segurança na condução) ou a pensar de uma forma mais adaptativa sobre a sua doença e/ou sobre o procedimento médico a que vai ser submetido;

No contexto da metateoria interacionista ou hierárquica, as intervenções didáticas baseiam-se na ideia de uma pessoa passiva que acumula e processa a informação externa que lhe é transmitida.

As didáticas incluídas na metateoria interacionista ou hierárquica, têm as seguintes características:

(a)fornecimento ou transmissão de informação concreta sobre a doença, os procedimentos médicos, os sintomas somáticos e/ou emocionais ou sobre as ações e atitudes preventivas;

(b)descrição das sensações que os pacientes experienciam normalmente durante o processo terapêutico;

(c)visa-se que pessoa ou utente dos serviços de saúde memorize ou reproduza o pacote informativo que descreve o que costuma acontecer à maioria dos pacientes;

(d) e não consideração de diferentes níveis de desenvolvimento socio-cognitivo de significação sobre os processos de doença ou de sintomas.

Integradora: nos processos de aprendizagem ou ensino, procura-se que a pessoa tenha a oportunidade de construir ou inventar as suas próprias significações, apoiando-se numa atividade reflexiva em vez de se limitar a memorizar, a copiar ou a reproduzir a informação externa que lhe é transmitida.

Visa-se, pois, o desenvolvimento exploratório de significações no sentido da construção e transformação do conhecimento e não simplesmente uma cópia do conhecimento dos outros.

A Saúde e seus Determinantes Sociais

Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença

• A relação entre saúde e doença sempre esteve presente na história da humanidade.

• As diferentes formas de compreensão sobre as doenças podem ser identificadas em cada sociedade e nos contextos históricos específicos.

• Por longo período, as explicações religiosas eram evocadas para explicar as doenças.

• Entre os gregos da Grécia Clássica (século V a. C.), com Hipócrates, iniciou-se a tradição do pensamento científico.

Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença

• No Renascimento, a valorização da razão em contraponto à religiosidade medieval significou uma importante mudança para o conhecimento científico, com a correlação da doença com fatores externos.

Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença

• O processo de formação dos Estados Nacionais que ocorreu na Europa, a partir do século XV, possibilitou a centralização do políticas públicas, especialmente no controle estatal em prol do bem-estar social.

• Após o século XVII, os governos começaram a elaborar políticas públicas de saúde como forma de proteção da sociedade.

Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença

• Importantes estudos relacionam as condições de saúde com o contexto econômico das sociedades, especialmente o processo de industrialização e urbanização a partir do século XVIII.

• A pobreza é tradicionalmente apontada como um dos fatores agravantes das péssimas condições de saúde.

• O governo inglês foi pioneiro em elaborar políticas de saúde, visando à estabilidade social e ao crescimento econômico.

Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença

• As profundas transformações científicas proporcionadas pela microbiologia, especialmente os trabalhos de Pasteur e Koch, definiram o complexo médico-industrial.

Nesse contexto, o que se entende por saúde pública?

• O campo da Saúde Pública se constituiu com a medicina moderna no final do século XVIII, como polícia médica e com a medicina social.

• Foi responsável pela construção de uma nova estrutura urbana, pela produção de estratégias preventivas.

• Combater as epidemias e as endemias, esquadrinhando o espaço urbano com dispositivos sanitários, constituiu-se como estratégia dominante da saúde pública.

• Enfim, a Saúde Pública encontrou definitivamente seu solo fundador na Biologia, perdendo assim qualquer medida que relativizasse seus dispositivos e que permitisse considerar a especificidade social das comunidades sobre as quais incide.

O que se pretende dizer com a expressão "saúde coletiva"?

• A concepção de Saúde Coletiva, se constituiu através da crítica sistemática do universalismo naturalista do saber médico presente na Saúde Pública.

• Seu postulado fundamental afirma que a problemática da saúde é mais abrangente e complexa que a leitura realizada pela medicina.

• Pretende ser uma leitura crítica desse projeto médico-naturalista, estabelecido historicamente com o advento da sociedade industrial.

• Em lugar de público, temos o significante coletivo. A troca desses significantes tem como desdobramento um deslocamento da problemática da saúde de seu antigo e exclusivo centro, o Estado, visto como espaço hegemônico para a regulação da vida e da morte na sociedade.

Modelos Interpretativos sobre saúde e doença

• Modelo da História Natural da Doença:

• - Identifica dois períodos: o pré-patogênico, no qual as ações preventivas mais recomendadas são a atuação no meio ambiente e a proteção da sociedade contra os agentes patológicos; e o período patogênico, cujo combate é realizado com o diagnóstico precoce e a prevenção de agravo/dano.

Modelo da História Natural da Doença

Agente e/ou hospedeiro

(Ex. mosquito)

Contato/

Contágio

(Ex. picada)

Doença/

Dano

(Ex. Febre amarela -cura e reabilitação)

Modelos Interpretativos sobre saúde e doença

• Modelo Social Estruturalista: vincula o processo de adoecimento a condições sociais específicas, determinadas pela classe social e pelo contexto no qual cada indivíduo está inserido.

• A relação entre saúde e doença não se baseia apenas em dados biológicos, mas é influenciada também por valores culturais.

Modelos Interpretativos sobre saúde e doença

• Modelo do Campo da Saúde: segundo essa concepção as condições de saúde são determinadas pelo patrimônio biológico; pelas condições sociais, econômicas e ambientais; pelo estilo de vida e pelos resultados das intervenções médicas-sanitárias.

• A análise desses fatores deve orientar a formulação e a implementação de políticas de saúde como políticas de promoção, prevenção, cura e reabilitação.

Modelos Interpretativos sobre saúde e doença

• Promoção da Saúde: atua sobre determinantes econômicos, sociais e culturais, ampliando as políticas públicas para importância da relação entre saúde e educação, assim como a conscientização dos indivíduos sobre sua responsabilidade acerca da saúde.

Modelos Interpretativos sobre saúde e doença

• O debate sobre promoção da Saúde no Brasil está inserido no campo da saúde coletiva.

• Durante a década de 1980, o movimento da Reforma Sanitária orientou-se a partir do princípio da construção social da saúde, da universalização e da equalização do acesso aos meios de obtenção de saúde.

Iniquidades em saúde

• As desigualdades sociais entre grupos incide sobre a situação de saúde da população; deve-se equacionar e redistribuir a riqueza nacional como forma de combater essas desigualdades e contrastes.

Iniquidades em saúde

• O problema da iniquidade no Brasil contribui de diversas formas para a situação da saúde.

• A pobreza dificulta o acesso às condições de saúde, além de dificultar a comunicação com o poder público.

• As políticas que visam aproximar as populações desfavorecidas das ações estatais devem ser priorizadas.

Iniquidades em saúde

• O que não tem nada de natural são aquelas diferenças na situação de saúde relacionadas ao que chamamos Determinantes Sociais da Saúde (DSS), ou seja,

• Desigualdades decorrentes das condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Ao contrário das outras, essas desigualdades são injustas e inaceitáveis, e por isso as denominamos de iniquidades.

• Exemplo de iniquidade é a probabilidade 5 vezes maior de uma criança morrer antes de alcançar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no nordeste e não no sudeste. O outro exemplo é a chance de uma criança morrer antes de chegar aos 5 anos de idade ser 3 vezes maior pelo fato de sua mãe ter 4 anos de estudo e não 8.

O que são Determinantes Sociais da Saúde (DSS)?

as condições mais gerais socioeconômicas,

culturais e ambientais de uma sociedade,

e relacionam-se com as condições de vida e

trabalho de seus membros,

como habitação,

saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde

e educação, incluindo também a

trama de redes sociais e comunitárias.

• Esses determinantes influenciam os estilos de vida, já que as decisões relativas, por exemplo, ao hábito de fumar, praticar exercícios, hábitos dietéticos e outras estão também condicionadas pelos DSS.

• Sabe-se hoje, também, que a percepção de pertencer a grupos sociais excluídos da maioria dos benefícios da sociedade gera sofrimento e sentimentos de inferioridade e discriminação, e isso contribui na determinação dos padrões de saúde dos indivíduos.

September 8, 2014

Modelo de Dahlgren e Whitehead

Finalizando ...

• É evidente que os diferentes discursos biológicos têm um lugar fundamental no campo da saúde, o que não deve implicar uma posição hegemônica em relação aos outros.

• Devemos atentar para diferentes fatores, ampliando nossa concepção do processo saúde-doença-cuidado.