Perturbações funcionais do

intestino

O que são ?Doenças funcionais do tracto gastrointestinal

Combinação variável de sintomas gastrointestinais crónicos ou recorrentes, não explicados por anomalias estruturais ou bioquímicas

Os sintomas devem-se ao intestino

Dor abdominalDistensão abdominalFlatulência, meteorismoPerturbações da defecação

Perturbações funcionais do intestino

Sindrome de intestino irritávelObstipação funcionalDiarreia funcionalDistensão abdominal funcional

Funções do cólon

Absorção de água e electrólitos do quimo

Direito Esquerdo

Anus-recto

Armazenamento da matéria fecal

expulsão das fezescontinência

Conteúdo líquido• Efluente ileal: 1500 ml• Fezes: 100-200 ml

Líquidos e electrólitosMassa bacterianaFibras

Capacidade absortiva máxima:• 5-6 litros de água• 800 a 1000 mEq Na e Cl

Fermentações pela Flora bacteriana:• Ácidos gordos de cadeia curta• Degradação: ureia, HC não digeridos, sais biliares, etc

Tipos básicos de movimentos do colon

Controlo da actividade motora do colon

• Controlo miogénico– Slow waves de frequencia variável– Actividades de ponta

• Controlo neurológico– Sistema nervoso entérico– Sistema nervoso extrinseco

• Parassimpático• Simpático

– Reflexos à distância

• Controlo hormonal

SNC

Músculo e mucosa do tubo digestivo

SNE

Conexõesganglionares

Efeitos fisiológicos das fibras dietéticas

Fermentação Acidificação

Ácidos gordos voláteisAbsorção de água e sódio

Ácido láctico laxativo osmótico

H2 , CH4 , CO2

Distensão do lumenAumento da massa bacteriana

VolumeEstimulação do peristaltismo

Capacidade hidrófila

Adsorção Sequestração de sais biliares

Microflora do cólon

+ + - ---

--

--

++ + + ++

+ +

Sistemacapacitativo

Sistema propulsivo

Sistemaresistivo

Preenchimentodo recto

AmostragemAcomodação Expulsão

STOP

?

P

O sistema propulsivo

Sistema capacitativo

Sistema resistivo

Elevador do anus

Esfincter interno

Esfincter externo

Nervo pudendo e do elevador do anus

Nervos esplacnicos pélvicos

+++ +

+

AmostragemAcomodação Controlo e

coordenação por centros superiores

Cortical

Diencefálico

Bolbar

Plexo hipogástrico

Plexo sagrado

Centro da defecação (sagrado)

Elevador do anus contraído

Esfincter interno relaxado

Esfincter externo contraído

Manometria Ano-Rectal

EAI

EAE

1

2

3

1

2

3

Distensão rectal

Reflexo recto--anal inibitório

Reflexo recto--anal contráctil

Defecação

Elevação da pressão intra-abdominal

Contracção da musculatura rectalRelaxamento do EAI.Relaxamento do EAE. e puborectal

Importância do relaxamento do músculo puborectal

Sagital

Antero--posterior

Angulação ano-rectal

Obstipação

• Definição– Transito: menos de 3 defecações por semana– Características das fezes– Defecação

• Contexto clínico– Tempo de evolução– Sintomas e sinais de doença sistémica– Abordagem psicológica– Medicações concomitantes– Regime alimentar. Estilo de vida

Causas de obstipação• Diminuição do conteúdo luminal (água, fibras)

• Alienação da necessidade de defecação

• Alterações da progressão no cólon– Obstrução mecânica– Efeitos hormonais– Alterações do músculo liso da parede do cólon– Alterações da inervação do cólon

• Central• Autónoma / Periférica• Sistema nervoso entérico (d. Hirschsprung, megacolon, hipoganglionose)

– Disfunção da motilidade cólica • Segmentação excessiva• Diminuição de movimentos propulsivos

• Alterações do esvaziamento do recto– Sensibilidade (Alt neurológica, psicológica, megarrecto)– Alterações da estática rectal (prolapso, rectocelo, pavimento pélvico laxo)– Disfunção esfincteriana

Fase I O 1º encontro clínico

Fase II

Fase III

Diagnóstico positivo

A visita de follow-up

O doente insatisfeito

Estratégias especiais

Estudo analítico geral

Clister opaco

Investigação

Colonoscopia

Tempo de transito do cólon

Defecografia

Estudo da sensibilidade rectalManometria ano-rectal

ElectromiografiaRX transito delgado

Tratamento da obstipação• Fase I

– Modificação do estilo de vida

– Fibras

• Fase II– Re-confirmar diagnóstico. Tratamento do SII

– Laxativos osmóticos, mucilagens

• Fase III– Investigação funcional

• Tempo de transito do cólon

• Defecografia

• Manometria ano-rectal

Progressão no cólon• Cisapride• Laxantes estimulantes em SOS

• Antranoides Sene, aloe, cascara, frangula

• Polifenois (bisacodil, picossulfato)

• Cirurgia ??

Obstipação terminal• Enemas, supositórios (glicerina, bisacodil)• Cirurgia (prolapso, rectocelo, fissura)• Biofeedback

OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético

1ª ATITUDE: PROVA DAS FIBRAS DIETÉTICASOBJECTIVO: pesquisar a resposta do doente a uma dietacontendo 30g de fibra dietética e um aporte hídrico de, pelo menos, 1500ml de água, para posterior orientação nutricional e médica.

OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético

Prova das fibras dietéticas

1 1 2 pães integrais2 pães integrais

22 2 colheres de sopa de farelo de trigo2 colheres de sopa de farelo de trigo

3 3 3 tostas integrais de trigo3 tostas integrais de trigo

4 4 1 chávena de café de 1 chávena de café de All BranAll Bran

5 5 2 biscoitos de 2 biscoitos de WeetabixWeetabix

66 2 bolachas de 2 bolachas de WasaWasa de 20 % de FD de 20 % de FD

77 5 bolachas integrais 5 bolachas integrais

ALIMENTOS DO QUADRO IALIMENTOS DO QUADRO I ALIMENTOS DO QUADRO IIALIMENTOS DO QUADRO II

1 1 3 laranjas3 laranjas

22 1 banana grande1 banana grande

3 3 3 maçâs3 maçâs

4 4 100 g de ervilhas100 g de ervilhas

5 5 2 cenouras médias2 cenouras médias

66 3 tomates médios 3 tomates médios

77 200 g de couve200 g de couve

OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético

Prova das fibras dietéticas

OBSTIPAÇÃO - Tratamento dietético

Prova das fibras dietéticas

251 doentes com obstipação(Cons. Coloproctologia HGSA)

Resposta não satisfatória - 229%

Resposta moderada - 7429%

Resposta boa - 16562%

1234

Canal 2

Canal 4

Canal 1

Canal 3

Investigação adicional

Contracção voluntária Contracção voluntária

Repouso Repouso Repouso Repouso

Esforço defecatório

Defecografi

a

S.I.I.SINDROME DE

INTESTINO IRRITÁVEL

S.I.I.O que é ?

O que que dizer "irritável" ?

Como diagnosticar ?

Qual a causa ?

Como tratar ?

O que é ?Não se detecta causa orgânica ou bioquímica

Dor abdominalDistensão abdominalFlatulência, meteorismoPerturbações da defecação

O que que dizer "irritável" ?

As terminações nervosas da parede do intestino estão anormalmente sensíveis e os nervos que

controlam o músculo da parede intestinal estão anormalmente activos

Percepção normal de uma função anormal ?

Percepção anormal de uma função normal ?

É muito frequenteOs sintomas aparecem em 14% da população

Menos de metade das pessoas consultam o médico por estes sintomas

É o principal motivo de consulta dos gastrenterologistas

A CEE gasta 90 000 milhões de contos por ano para

diagnosticar e tratar doentes com SII

Como diagnosticar ?

O diagnóstico é fundamentalmente clínico

Os exames subsidiários só têm papel de exclusão

Critérios diagnósticos do SIIPelos menos 3 meses com sintomas continuos ou recorrentes de:

1 - DOR OU DESCONFORTO ABDOMINAL QUE É: - aliviada pela defecação - e/ou associada a alteração da consistencia das fezes - e/ou associada a alteração na frequência de dejecções

2 - DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES SINAIS OCORRENDO PELO MENOS 4 VEZES: - Alteração da frequência de dejecções (>3/dia ou <3/semana) - Alteração da consistência das fezes (duras ou pastosas/líquidas) - Alteração da defecação: dificuldade defecatória, imperiosidade ou sensação de defecação incompleta - Presença de muco - Aerocolia ou sensação de distensão abdominal

Dor abdominal

Agravada pela refeição

Aliviada pela defecação

Associada c/alteração háb intestinal

Que não acorda o doente

Distensão abdominal visível

Fezes de pequeno volume

Sintomas cronicos de características semelhantes mas de intensidade variável

Agravamento em períodos de stress

Início tardio

Curso progressivo mantido

Sintomas que acordam o doente

Febre

Perda de peso

Rectorragias s/ causa anal

Esteatorreia

Desidratação

Sintomas recentes ou modificação recente dos sintomas

S.I.I.

stressIntestino irritável, corpo irritável ou mente irritável ?

O que leva o doente com SII a consultar o médico ?

Sexo ?

Severidade dos sintomas ?

Cancerofobia ?

Expressão corporal de stress ?

Perturbação funcional ano-rectal

DOENÇA ANO-RECTAL ORGANICA

DOENÇA ANO-RECTAL FUNCIONAL

SII

Dor ano-rectalDificuldade da defecaçãoObstipaçãoIncontinência fecalProcidencia rectalProctite, ulcera solitária do recto

Estudo analítico geral

Colonoscopia esquerda

Exame de fezes

Investigação

Teste tolerancia a lactose

Ileocolonoscopia

Clister opaco (D.C.)

Estudo da sensibilidade rectal

Manometria ano-rectal

RX transito delgado

Fase I O 1º encontro clínico

Fase II

Fase III

Diagnóstico positivo

A visita de follow-up

O doente insatisfeito

Estratégias especiais

Terapêuticas úteis

Loperamida

Anti-espamódicosÓleo de hortelâ-pimenta

FarelosMucilagens

Lax osmóticos

Prócinéticos

Simeticone

AmitriptalinaGrupos de ajuda

Antagonistas 5-HT

Hipnose