PET/CT no estadiamento do câncer de esôfago e gástrico. Quando indicar?

ESÔFAGO

ESÔFAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA

• É o método de escolha

• ESTADIAMENTO TUMORAL – extensão do tumor, grau de invasão mural e extramural e do acometimento de estruturas adjacentes

• ESTADIAMENTO LINFONODAL – realiza PAAF de linfonodos suspeitos

• LIMITAÇÕES - não amplamente disponível, bastante operador dependente e de uso limitado na presença de obstrução esofágica pelo tumor World J Gastroenterol. 2008 Mar 14;14(10):1479-90.

Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review.

ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA

T1 invade submucosa T2 invade muscular T3 invade adventícia T4 invade estruturas adjacentes

ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA

ESÔFAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT

• Não define nível de invasão tumoral

• Limitação na acurácia de avaliação de linfonodos

locoregionais – baixa sensibilidade 51% (especificidade de 84%)

Br J Cancer. 2008 Feb 12;98(3):547-57. doi: 10.1038/sj.bjc.6604200. Epub 2008 Jan 22. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis.

ESÔFAGO - FALSOS NEGATIVOS

• Tumores de baixo grau

• Adenocarcinoma de padrão difuso localizados na transição esôfago-gástrica

• Tumores < 5 mm

ESÔFAGO - FALSOS POSITIVOS

Esofagites

Mucosa de Barret

Outros processos

inflamatórios

Espessamento visceral

Peristaltismo

Estômago remanescente

pós-gastrectomia

ESÔFAGO -ARMADILHAS PET/CT

• Deglutição salivar • Musculatura lisa

ESÔFAGO – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

• Muda planejamento terapêutico de 38% dos casos.

• Identifica sítios adicionais de doença.

• Completa a investigação de achados suspeitos, regionais ou metastáticos à distância, detectados por outros métodos.

Eur J Nucl Med .Mol Imaging 2009 Mar; 36 (3):354-61

Deve ser realizado quando disponível, pois quanto maior o SUV mais agressivo é o tumor e pior prognóstico.

Cancer, 2002 Feb 15;94 (4):921-8

ESÔFAGO – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

Valor do PET/CT Câncer Esofágico x Gástrico

Tu primário (sensibilidade)

Metástase (ocultas)

Esôfago >95% 20% pacientes

Gástrico ≈ 65% 10% pacientes

Heeren PA et al. J Nucl Med 2004

Smyth E et al. Cancer 2012

ESÔFAGO – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

Standardized uptake value (SUV)

Volume da lesão captante

ESÔFAGO-RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

the Metabolic response evalUatioN for Individualisation of neoadjuvant Chemotherapy in oesOphageal and oesophagogastric adeNocarcinoma

The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 9, Pages 797 – 805, September 2007

PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase I and phase II trials.

Em pacientes com adenoca localmente avançado da JEG, a resposta metabólica precoce definida pelo PET durante a neoadjuvância pode predizer RESP HISTOPATOL E SOBREVIDA.

ESÔFAGO - AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA FDG-PET

Referência N SUV Sobrevida

Respondedores (meses)

Sobrevida Não respondedores (meses)

p

Weber (2001)

37 - 35% > 48 20 0,04

Wieder (2004)

22 - 30% > 38 18 0,11

Westerterp (2005)

24 - 31% - - 0,05

Ott (2006)

65 - 35% 70% (3 anos) 35% (3 anos) 0,01

Lordick (2007)

110 - 35% 29,7 14,1 0,002

MUNICON é o primeiro trial prospectivo a aplicar os resultados do PET para avaliação de resposta metabólica precoce auxiliando na decisão terapêutica de pacientes com tumores sólidos.

MUNICON Ensaio clínico prospectivo

unicêntrico - adenoca localmente avançado da junção esôfago-

gástrica

Tipo 1 (adenoca esofágico distal)

Tipo 2 (adenoca gástrico do cárdia)

Boa resposta metabólica redução do SUV ≥ 35%

Todos pacientes eram tratados 2 semanas com platina e

fluorouracil

Respondedores continuavam neoadjuvância com ácido fólico e fluorouracil + cisplatina, ou ácido fólico e fluorouracil + cisplatina e

paclitaxel, ou ácido fólico e fluorouracil + oxaliplatina por 12

semanas e procedia cirurgia.

ESÔFAGO - RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

RESULTADOS DO MUNICON I

• Hipótese: sobrevida global média para respondedores metabólicos poderá ser 2 x maior quando comparado aos não respondedores.

• PET/CT não prediz resposta metabólica completa após terapia de

indução.

• Não deve ser utilizado como preditor de resposta patológica, pois apresenta especificidade baixa (44%) e valor preditivo negativo baixo (35%).

• Pacientes no estádio II ou mais, ainda devem realizar ressecção cirúrgica do tumor a menos que metástases à distância sejam identificadas.

ESÔFAGO - RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

ESÔFAGO – AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE RECIDIVA PET/CT

• Elevada sensibilidade e acurácia para detecção de recidiva regional e sítios distantes.

Falso +

ESÔFAGO – AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE RECIDIVA PET/CT

TC limitado na detecção de tecido neoplásico viável em áreas previamente manipuladas e com alterações fibrocicatricias.

Achados positivos regionais ou à distância podem incentivar o clínico a explorar a área suspeita (biópsias) na tentativa de estabelecer um diagnóstico definitivo.

ESÔFAGO – MARCAÇÃO DE CAMPO RADIOTERÁPICO PET/CT

• Nos pacientes candidatos à quimioterapia e radioterapia, o PET/CT parece ter impacto no planejamento do tratamento e manejo dos pacientes, devido a mudança no campo da radioterapia em 56 a 61% dos casos.

Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Oct 1;63(2):340-5

ESTÔMAGO

ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO US ENDOSCÓPICA E CT

• ESTADIAMENTO TUMORAL - ultrassonografia endoscópica é o método de escolha com acurácia superior a TC.

• ESTADIAMENTO LINFONODAL - TC e a US endoscópica têm acurácia entre 60 e 79% na detecção de metástases linfonodais. Os dois exames são complementares para estadiamento de doença localizada.

World J Gastroenterol 14:4011, 2008

ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO

PET/CT

Gastrite Peristaltismo Distensão

ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT

Falha na fusão das imagens

ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT

Lim J S et al. Radiographics 2006;26:143-156

Tumores que não captam FDG: • Carcinoma mucinoso • Carcinoma do tipo anel de sinete • Adenocarcinomas pouco diferenciados

ESTÔMAGO – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

Lim J S et al. Radiographics 2006;26:143-156

• Padrões de captação da carcinomatose peritoneal:

Captação abdominal difusa atenuando metabolismo glicolítico fisiológico do fígado, baço e alças intestinais

Captações aleatórias abdominais e pélvicas não relacionadas a vísceras ou linfonodos

• PET/CT tem baixa detecção na carcinomatose peritoneal, não sendo recomendável na rotina.

Journal of Gastrointestinal Oncology, Vol 2, N0 1, March 2011

ESTÔMAGO – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

Kinkel K et al. September 2002 Radiology, 224, 748-756.

Detection of Hepatic Metastases from Cancers of the Gastrointestinal Tract by Using Noninvasive Imaging Methods (US, CT, MR, PET): A Meta-Analysis

ESTÔMAGO – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO

PET/CT

ESÔFAGO-RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

the Metabolic response evalUatioN for Individualisation of neoadjuvant Chemotherapy in oesOphageal and oesophagogastric adeNocarcinoma

The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 9, Pages 797 – 805, September 2007

PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase I and phase II trials.

ESTÔMAGO-RECIDIVA NEOPLÁSICA PET/CT

Sim SH e cols

PET/CT S: 68,4 E: 71,4

CT S: 89,4 E: 64,2

BMC Cancer. 2009 Mar 1;9:73

Dae-Weung K. e cols

PET/CT: valores semelhantes de S, E e A em relação à CT contrastada

22,2% das lesões recorrentes detectadas apenas no PET/CT

Valor dos dois métodos em conjunto

J Korean Med Sci 2011; 26: 875-880

GIST

GIST – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

• Pacientes com doença local – RM e/ou TC de abdome e pelve e radiografia de tórax. Nos pacientes com doença inicial do estômago, esôfago ou reto, considerar ultrassonografia endoscópia com biópsia.

• Pacientes com doença localmente avançada ou irressecável ou metastática – PET/TC

GIST – ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

GIST – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

• PET/CT é superior ao TC na avaliação precoce da resposta terapêutica com Imatinibe.

J Nucl Med 45:357, 2004

• Necessário realizar PET/CT baseline logo no início do diagnóstico.

• Grande parte dos tumores mesenquimais (incluindo GIST) são tumores metabolicamente ativos.

• 20% dos tumores podem não captar FDG devido a necrose tumoral e grau tumoral.

Choi H et al. AJR:183, December 2004

GIST – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

Choi H et al. AJR:183, December 2004

GIST – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

• PET/TC quando positivo na avaliação pré-tratamento, pode detectar sinais precoces de resposta ao tratamento sistêmico .

• Problema: quantificar uma resposta adequada e qual seu significado prognóstico.

AJR Am J Roentgenol 183:1619, 2004

GIST – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

Critérios tradicionais para avaliação da resposta metabólica

GIST – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

PRÉ-IMATINIBE 08/02/12 (SUVmax = 21,2)

Caso gentilmente cedido pela Dra. Fabiana Bueno

GIST – AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT

PÓS-IMATINIBE 24/04/12 (SUVmax = 17,1)

Caso gentilmente cedido pela Dra. Fabiana Bueno

Conclusão

• Esôfago Avaliação do tumor primário e linfonodal – US

endoscópico Estadiamento inicial – PET/CT Determinação de resposta terapêutica – PET/CT Investigação de recidiva tumoral – PET/CT Marcação de campo radioterápico –PET/CT

Conclusão

• Estômago Avaliação do tumor primário – US endoscópico e

linfonodal – US endoscópico + CT Estadiamento inicial – CT (trifásica – contrastada) Determinação de resposta terapêutica – PET/CT Investigação de recidiva tumoral – CT (exceto

metástases hepáticas – PET/CT)

Conclusão

• GIST Estadiamento inicial: Doença local: RM e/ou CT do abdome total Doença localmente avançada ou irresecável ou

metastática: PET/CT

Determinação de resposta terapêutica – PET/CT

Dra LETÍCIA RIGO

Coordenadora do Serviço de Medicina Nuclear da Beneficência Portuguesa leticia.rigo@bpsp.org.br