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PLANO DE AÇÃO 2013 - 2015

Unidade de Saúde Familiar Querer Mais - Vale da Amoreira

2

ÍNDICE

ÍNDICE ................................................................................................................................................................................... 2

Abreviaturas e Siglas ....................................................................................................................................................... 4

INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................................................... 5

1. Caracterização da área geográfica e da população inscrita ...................................................................... 6

1.1. Caracterização demográfica USF Querer Mais .................................................................................................6

1.2. Grupos etários funcionais .................................................................................................................................7

1.3. Indicadores demográficos .................................................................................................................................8

1.4. Necessidades de consultas médicas da população inscrita na USF ..................................................................8

1.5. Horas de oferta assistencial médica .................................................................................................................9

1.6. Horas de oferta assistencial de enfermagem ................................................................................................ 10

2. Caracterização dos recursos humanos da USF ............................................................................................ 12

3. Estrutura orgânica ................................................................................................................................................. 13

4. Horário de funcionamento ................................................................................................................................. 14

5. Carteira básica de serviços ................................................................................................................................. 14

5.1. Saúde de adultos............................................................................................................................................ 14

5.1.1. Vacinação ............................................................................................................................................... 16

5.2. Saúde da mulher ............................................................................................................................................ 17

5.2.1. Saúde materna ...................................................................................................................................... 19

5.2.2. Planeamento familiar ............................................................................................................................ 20

5.3. Diagnóstico precoce do cancro ...................................................................................................................... 22

5.4. Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente ................................................................................. 23

5.5. Saúde do idoso ............................................................................................................................................... 26

5.6. Cuidados em situação de doença aguda ....................................................................................................... 27

5.7. Acompanhamento clínico das situações de doença crónica e patologia múltipla ........................................ 28

5.7.1. Programa de Diabetes ........................................................................................................................... 29

5.7.2. Hipertensão arterial e risco cardiovascular ........................................................................................... 31

5.7.3. Tuberculose ........................................................................................................................................... 32

5.8. Cuidados no domicílio .................................................................................................................................... 34

5.9. Interligação e colaboração em rede com outros serviços ............................................................................. 36

6. Programa de melhoria contínua ....................................................................................................................... 38

6.1. Programa de Acompanhamento Interno ....................................................................................................... 38

6.2. Avaliação de desempenho ............................................................................................................................. 38

6.3. Avaliação de Satisfação .................................................................................................................................. 38

7. Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua .................................................... 39

Abreviaturas e Siglas

ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

CDP – Centro Diagnóstico Pneumológico

CHBM – Centro Hospitalar Barreiro Montijo

CTI – Contracto a tempo indeterminado

CTTRC – Contracto de trabalho a termo resolutivo certo

DGS – Direção Geral de Saúde

DIM – Delegados de Informação Médica

DIU – Dispositivos Intrauterino

ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados

IPSS – Instituição Particular de Solidariedade Social

ITS – Infeções Transmitidas Sexualmente

IVG – Interrupção Voluntária da Gravidez

MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

MCSP – Missão para os Cuidados de Saúde Primários

MGF – Medicina Geral e Familiar

Nº - Número

PNS – Plano Nacional de Saúde

Pop. – População

RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SICAD – Serviço de Intervenção nos comportamentos Aditivos e nas Dependências

TOD – Toma Observada Direta

UP – Unidades Ponderadas

USF – Unidade de Saúde Familiar

USFQM – Unidade de Saúde Familiar Querer Mais

VD – Vínculo definitivo

INTRODUÇÃO

O plano de ação desenvolve-se na base do trabalho em equipa, equipa de família (médico,

enfermeiro e assistente administrativa), e em articulação com os recursos da comunidade, equipa

alargada, tendo em vista a obtenção de ganhos em saúde com a continuidade de cuidados,

valorizando essencialmente as vertentes da acessibilidade, produtividade, efetividade, eficiência e

satisfação.

O plano de ação foi elaborado de acordo com as orientações do guião de apoio à preparação de

candidaturas a Unidades de Saúde Familiares disponibilizado pela Missão para os Cuidados de

Saúde Primários.

No plano de ação estão descritos pormenorizadamente os itens relativos ao compromisso

assistencial, nomeadamente a disponibilidade, acessibilidade, produtividade, qualidade técnico-

científica, efetividade, eficiência e satisfação.

1. Caracterização da área geográfica e da população inscrita

A avaliação das necessidades de saúde de uma população é um instrumento essencial e decisivo

para planear a intervenção de um serviço de saúde numa comunidade. A avaliação destas

necessidades assenta no cruzamento de inúmeros dados, desde a situação geográfica/clima,

caracterização étnica, saneamento básico, escolaridade, existência de equipamentos e serviços,

entre outros, até à caracterização de hábitos alimentares crenças e expectativas dos cidadãos e

patologias prevalentes.

Esta avaliação já foi feita no documento da candidatura da Unidade de Saúde Familiar a Modelo A.

E está também descrita no Regulamento interno 2013/2015.

Os dados que se seguem correspondem às 5 listas formadas para a USF, com um total de 5

médicos, 5 enfermeiros e 5 administrativos (sendo que uma das secretárias clinicas da USF tem

contracto de assistente operacional embora tenha trabalhado com a USF desde o inicio da

mesma).

1.1. Caracterização demográfica USF Querer Mais

Grupos etários Masculino Feminino TOTAL

[0-4] 359 347 706

[5-9] 328 310 638

[10-14] 319 327 646

[15-19] 346 395 741

[20-24] 396 444 840

[25-29] 362 394 756

[30-34] 334 424 758

[35-39] 301 355 656

[40-44] 276 338 614

[45-49] 334 313 647

[50-54] 286 324 610

[55-59] 279 296 575

[60-64] 241 239 480

[65-69] 159 212 371

[70-74] 128 161 289

≥75 168 307 475

TOTAL 4616 5186 9802

7

Nº de utentes inscritos na USF – 9802

Nº de utentes inscritos UP – 11653,5

Média de utentes inscritos por médico – 1960

Média de utentes inscritos por médico em Unidades Ponderadas – 2330,7

Média de utentes inscritos por enfermeiro – 1960

Média de utentes inscritos por enfermeiro Unidades Ponderadas – 2330,7

NOTA: Unidades Ponderadas foram calculadas segundo DL nº298/2007.

Gráfico 1 - Pirâmide etária da população inscrita na USFQM (Dez.2012)

1.2. Grupos etários funcionais

Grupo Etário Nº de Utentes

[0-14] 1990

[15-64] 6677

≥65 1135

8

Total 9802

1.3. Indicadores demográficos

Indicador Definição Cálculo Valor USF

Índice de dependência de

idosos

Numerador: Pop. ≥ 65 Anos

Denominador: Pop. 15-64 Anos 17%

Índice de dependência de

jovens

Numerador: Pop. 0-14 Anos

Denominador: Pop. 15-64 Anos 29,8%

Índice de dependência

total

Numerador: Pop. ≥65a + Pop. 0-14 Anos

Denominador: Pop. 15-64 Anos 46,8%

% População ativa Numerador: Pop. 15-64 Anos

Denominador: Pop. Total 68%

% População jovem Numerador: Pop. 0-14 Anos

Denominador: Pop. Total 20,3%

% População idosa Numerador: Pop. ≥ 65 Anos

Denominador: Pop. Total 11,6%

Índice de vitalidade Numerador: Pop. ≥ 65 Anos

Denominador: Pop. 0-14 Anos 57%

1.4. Necessidades de consultas médicas da população inscrita

na USF

Grupos etários USF Utilização

média/ano

Nº consultas

necessárias

Nº médio

consultas/Hora

Adultos 19-44 anos 3797 2 7594 4

Adultos 45-64 anos 2312 3 6936 4

Adultos ≥ 65 anos 1135 4,5 5108 4

Adultos Total 7244 19638

Crianças 0-11meses 133 6 798 3

Crianças 12-23 meses 130 3 390 3

9

Crianças 2-13 anos 1618 0,5 809 3

Crianças 14-18 anos 677 0,5 338,5 3

Crianças Total 2558 2335,5

Mulheres idade fértil 15-52 anos 2846 1 2846 3

1.5. Horas de oferta assistencial médica

Grupos etários Nº consultas necessárias Nº médio consultas/hora Nº horas

necessárias

Adultos 19-44 anos 7594 4 1898,5

Adultos 45-64 anos 6936 4 1734

Adultos > 64 anos 5108 4 1277

Adultos Total 19638 4 4909,5

Crianças 0-11meses 798 3 266

Crianças 12-23 meses 390 3 130

Crianças 2-13 anos 809 3 270

Crianças 14-18 anos 338,5 3 113

Crianças Total 2335,5 779

Mulheres idade fértil 15-52 anos 2846 3 949

Saúde materna 122 (2012) 3 244

Domicílios 248 1 248

Nº hora médicas necessárias para assegurar carteira básica – 7129,5h

3 Médicos 42h/semana + 2 médicos 35h/semana x 44 semanas –8624h/ano

A referir que esta contabilização está feita de acordo com os 5 médicos que fazem parte da USF

em Janeiro 2013.

Os horários dos médicos devem organizar-se de acordo com as características das suas listas de

utentes. Assim, a oferta assistencial distribui-se:

Serviço aos utentes da lista:

o 20h de consulta de clínica geral, onde está incluída 1 hora de atendimento

telefónico diário. Um dos períodos de consulta de clínica geral deve

prolongar-se em horário pós-laboral até às 20h.

o 2h/5h de saúde infantil

10

o 2h/4h de saúde da mulher

o 1h/3h de consulta de diabetes

o 1h de consulta domiciliária

Serviço ao grupo:

o Atendimento de situações agudas, mediante triagem e pré-marcação

o Esporádicos familiares de 1º grau a residir em casa de utentes inscritos na

USF devido ao carácter migratório da população, numa articulação com o

ACES.

o Coordenação, avaliação e controlo de qualidade, delegação de competências

(Dr.ª Ana Sofia Campos)

o Ligação aos recursos da comunidade (Dr.ª Filomena Andrade)

o Sessões clínicas, relação com DIM (Dr.ª Joana Gerardo)

o Normas de orientação clinica (Dr.ª Ana Ferreira)

o Tutela de internos do ano comum e alunos de medicina (todos os médicos)

o Tutela de internos de formação específica- Dr.ª Ana Sofia Campos, Dr.ª

Joana Gerardo, Dr.ª Ana Ferreira

Nota: 6h por médico para atividade para o grupo e atividade não assistencial sendo que todos os

médicos participam semanalmente nos serviços ao grupo em 2 períodos cada um, 8-9h e das 17-

20h (4h por semana). No restante horário cada médico tem diariamente 1h para atendimento em

doença aguda dos utentes da sua lista. Cada médico deve disponibilizar 1h reunião clínica + 1h

reunião serviço

1.6. Horas de oferta assistencial de enfermagem

Atividades População-alvo Número de

consultas

Nº médio

consultas/Hora

Nº horas

necessárias

Saúde infantil 0-18 Anos 2558 3 791

Vacinação Todos os utentes 9802 6 1634

Cuidados de

enfermagem no

domicílio

Utentes com grau de

dependência III ou IV no

Índice de Katz

1100(2012) 1 1100

11

Consulta de diabetes Utentes com patologia

de Diabetes 367 3 244

Cuidados curativos Todos os utentes 9802 4 2450

Planeamento familiar Mulheres em idade

fértil 2846 3 712

Saúde materna Grávidas 732 3 244

Nº horas de enfermagem necessárias para assegurarem carteira básica –7175h

5 Enfermeiras x 35h/semana x 44 semanas = 7700h/ano

Nota: 8h semanais por enfermeiro para atividade para o grupo, nomeadamente 4h por semana

para o apoio ao serviço ao grupo em 2 períodos cada um, 8h-9h e das 17h-20h. No restante

horário cada enfermeiro tem diariamente 1h para atendimento e apoio em doença aguda aos

utentes da sua lista. Cada enfermeiro deve disponibilizar 1h reunião clínica + 1h reunião serviço.

2. Caracterização dos recursos humanos da USF

MÉDICOS

Nome N.º da Cédula

Profissional

Categoria

Profissional

Regime de

Trabalho Local de Trabalho

Regime

contratual

Ana Catarina Afonso

Dinis Ferreira 44032

Assistente de

MGF 35h

USF QUERER MAIS

ACES Arco Ribeirinho CTI

Ana Sofia da Silva

Rebelo de Campos 43972

Assistente de

MGF 42hex

USF QUERER MAIS


Joana Cristina Santos

Gerardo 44012

Assistente de

MGF 35h

USF QUERER MAIS


Maria Filomena das

Neves Teodoro de

Andrade

23226

Assistente

graduada de

MGF

42hex USF QUERER MAIS


Maria João Ribeiro de

Almeida 24700

Assistente

graduada de

MGF

42hex USF QUERER MAIS


ENFERMEIROS

Nome N.º da Cédula

Profissional

Categoria

Profissional

Regime de

Trabalho Local de Trabalho

Regime

contratual

Ana Cristina Narciso

Nunes 5-E-13447

Enfermeira

graduada 35h

USF QUERER MAIS

ACES Arco Ribeirinho VD

Andreia Filipa Aguiar

Pereira 5-E-55309 Enfermeira 35h

USF QUERER MAIS

ACES Arco Ribeirinho CTTRC

Cristina Maria Alcobio

dos Santos Costa 5-E-18483

Enfermeira

graduada 35h

USF QUERER MAIS


Elsa Cristina das

Neves Fernandes 5-E-09759

Enfermeira

graduada 35h

USF QUERER MAIS


Isabel Teresa Veludo

Fernandes Pereira 5-E-27385

Enfermeira

graduada 35h

USF QUERER MAIS


ASSISTENTES TÉCNICOS

Nome N.º do Bilhete de

Identidade

Categoria

Profissional Local de Trabalho

Regime

contratual

Filipa de Fátima Cruz 11810274 Assistente técnica USF QUERER MAIS CTTRC

13

ACES Arco Ribeirinho

Ivone Maria de

Andrade Fernandes 11543708 Assistente técnica

USF QUERER MAIS

ACES Arco Ribeirinho CTTRC

Maria Júlia Reis de

Sousa Ribeiro 6971067

Assistente

coordenadora

técnica

USF QUERER MAIS


Ofélia de Sousa

Guerreiro 9506133 Assistente técnica

USF QUERER MAIS


Na candidatura a modelo B é incluída uma assistente operacional que tem, desde o inicio da USF

Querer mais, feito parte da equipa embora de forma não oficial. Tratando-se de um elemento da

equipa gostaríamos de propor a sua passagem a elemento integrante da USF.

Maria Fernanda

Varela Casqueiro

Rodrigues

5595057 Assistente

operacional

UCSP Vale da Amoreira

(embora trabalhe na USF QUERER

MAIS)

CTTRC

3. Estrutura orgânica

A coordenadora da USFQM é a Dr.ª Ana Sofia Campos (assistente de MGF). A

coordenadora substituta é a Dr.ª Joana Gerardo (assistente de MGF).

De acordo com o Decreto-Lei 298/2007, o conselho técnico deve ser constituído por um

médico e um enfermeiro. Na USF o conselho técnico é constituído por Dr.ª Filomena Andrade e

Enf.ª Andreia Pereira. Por equidade de grupos profissionais, também faz parte do Conselho

Técnico a Assistente Administrativa Ofélia Guerreiro.

Os elementos responsáveis pelos programas de saúde, enfermagem e secretariado clinico

constituem os órgãos de apoio à gestão da USFQM. Sendo a interlocutora de enfermagem a Enf.ª

Cristina Costa e interlocutora administrativa a Assistente Administrativa Maria Júlia Ribeiro.

EQUIPAS DE FAMÍLIA

MÉDICOS ENFERMEIROS ASSISTENTES TÉCNICOS

Ana Campos Andreia Pereira Filipa Cruz

Joana Gerardo Isabel Pereira Ivone Fernandes

14

Ana Ferreira Ana Nunes Fernanda Rodrigues

Filomena Andrade Cristina Costa Ofélia Guerreiro

Maria João Almeida Elsa Fernandes Júlia Ribeiro

4. Horário de funcionamento

O horário de funcionamento da USFQM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 20h. O horário

de atendimento da USFQM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 19h45.

Fornece cobertura assistencial em módulo de consulta programada, de consulta aberta e de

intersubstituição.

5. Carteira básica de serviços

A vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases de vida realiza-se de

acordo com as Circulares Normativas da DGS e Orientações Estratégicas do PNS.

A avaliação de cada um destes programas é da responsabilidade de cada equipa de família,

cabendo à coordenadora a distribuição dos dados pelas equipas.

5.1. Saúde de adultos

Introdução

A vigilância de saúde da população e consequente melhoria dessa saúde são os objetivos principais da nossa

equipa.

O equilíbrio entre estes objetivos e o nível económico do país é uma prioridade.

Este programa visa assegurar a todos os utentes adultos da USFQM a possibilidade de serem acompanhados nas

suas necessidades de cuidados de saúde.

Através deste programa e das atividades a desenvolver procurar-se-á dar resposta às solicitações de todos os

utentes de forma a cuidar na doença, a preservar e a promover a saúde e minimizar ou reabilitar na incapacidade.

Coordenação do Programa

15

Dr.ª Ana Sofia Campos

População alvo

Todos os utentes inscritos na USF, com idade superior a 18 anos.

Objetivos

Melhorar a saúde da população inscrita.

Diminuir custos em medicamentos e MCDT, mantendo a qualidade dos cuidados prestados.

Garantir a individualização dos cuidados e atendimento, através do encaminhamento para as equipas de família.

Estratégias de Intervenção

Identificar das necessidades de saúde individuais e familiares nas situações selecionadas de acordo com os

programas da USF.

Intervir personalizada na informação e educação para a saúde nomeadamente nas áreas relacionadas com a

promoção e proteção da saúde nas diversas fases do ciclo de vida.

Assegurar o cumprimento do PNV (vide Programa de Vacinação).

Assegurar a satisfação dos utentes através da aplicação de inquéritos de satisfação.

Indicadores de execução e monitorização

Indicadores Metas

Referência Nome 2013 2014 2015

3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 85% 85% 85%

3.15 Taxa de utilização global de consultas 75% 76% 78%

--- Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação de

inquérito – score final) --- --- ---

7.6 Custo estimado para medicamentos faturados, por utilizador €110 €110 €110

7.7 Custo estimado com MCDT faturados por utilizador €55 €55 €55

Atividades

Prescrição de medicamentos genéricos.

Prescrição de MCDT estritamente necessários ao diagnóstico clínico.

Carga horária

Médico: 15 minutos

Enfermeiro: 15 minutos

Assistente Técnico: 3 minutos

16

Serviços mínimos

Consultas de doença aguda

Consulta de seguimento de Diabetes e HTA se não controlados

5.1.1. Vacinação

Introdução

A vacinação permite salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico.

O PNV é universal e gratuito e os seus resultados refletem-se positivamente na saúde das populações.

Só taxas de vacinação muito elevadas (> 95%) permitem obter imunidade de grupo; no caso do tétano, em que a

imunidade é individual, apenas a cobertura vacinal de 100% pode evitar novos casos.

Neste contexto, é muito importante que as equipas de cuidados de saúde primários, únicos responsáveis por esta

área, desenvolvam estratégias conducentes aos objetivos referidos.


Dra Joana Gerardo

Enf.ª Isabel Pereira

População alvo

Utentes inscritos na USF

Utentes inscritos sem equipa de família

Emigrantes

Utentes em situação ilegal e em situação esporádica

Objetivos

Estimular e envolver os profissionais, pais, educadores e comunidade em geral na importância da vacinação.

Aumentar as taxas de cobertura vacinal nas crianças e jovens.

Aumentar a taxa de cobertura vacinal antitetânica nos adultos.

Aumentar a taxa de cobertura vacinal antigripal e antipneumocócica na população alvo, de acordo com as

orientações da DGS.


Garantir a acessibilidade à vacinação flexibilizando o horário de atendimento, nomeadamente aproveitando o

momento da consulta médica e o período de atendimento pós-laboral.

17

Aproveitar o potencial da equipa de família para atualização do estado vacinal dos seus utentes.

Rever os ficheiros de vacinação e atualizar o suporte informático.

Registar em suporte informático, pelos enfermeiros, o estado vacinal dos seus utentes.

Convocar grupos específicos, por etapas, para atualização do estado vacinal.

Divulgar na comunidade a importância da vacinação e os horários praticados.

Articular com outras unidades de saúde e com a unidade coordenadora funcional do ACES.

Atualização das vacinas antipneumocócica, antigripal e antitetânica. (Diabetes)


Indicadores Metas


6.1M Percentagem de utentes com PNV atualizado aos 2 anos 98% 98% 98%

6.1M Percentagem de utentes com PNV atualizado aos 6 anos 98% 98% 98%

5.3MOD.1 Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica atualizada 60% 62% 65%

Atividades

Referenciação pelas 7 equipas de família, no âmbito das atividades assistenciais médicas e de enfermagem.

Vacinação oportunista em qualquer contato do utente com a USF.

Vacinação ativa no domicílio dos utentes com plano vacinal em atraso.

Carga horária

Durante o horário de funcionamento da USF.

Serviços mínimos

Mantém-se sempre este programa.

5.2. Saúde da mulher

Segundo a Portaria 1368/2007, os cuidados incluídos no programa de saúde da mulher são:

1) Planeamento Familiar (ver Programa de Planeamento Familiar)

a) Promoção do planeamento familiar, aconselhamento e fornecimento gratuito dos métodos

anticoncecionais selecionados.

b) Prevenção, diagnóstico e tratamento de ITS.

18

c) Colocação de DIU e implante subcutâneo quando estes forem o método selecionado.

d) Rastreio do cancro do colo do útero e da mama.

e) Identificação e encaminhamento de situações de violência.

2) Cuidados Pré-Concecionais (ver Programa de Saúde Materna)

a) Avaliação e aconselhamento pré-concecional a pedido dos casais ou oferecido de forma

pró-ativa pela equipa.

b) Referenciação aos cuidados pré-concecionais secundários quando indicado e

acompanhamento da situação em continuidade e articulação de cuidados.

3) Vigilância da Gravidez e Puerpério (ver Programa de Saúde Materna)

a) Vigilância pré-natal da gravidez normal.

b) Promoção da adesão a comportamentos saudáveis durante a gravidez, nomeadamente no

que respeita à alimentação e ao consumo de tabaco, álcool e outras drogas.

c) Promoção do diagnóstico pré-natal segundo as normas em vigor e referenciação a

unidades de diagnóstico pré-natal quando indicado.

d) Referenciação da gravidez de risco e acompanhamento da situação em continuidade e

articulação de cuidados.

e) Preparação psico-profilática para o parto.

f) Curso de preparação para a parentalidade para grávidas jovens.

g) Apoio ao casal na implementação das mudanças necessárias ao ciclo vital e adaptação ao

novo estadio de vida familiar.

h) Apoio às puérperas, após a alta hospitalar, no domicílio e USF, com promoção da

adaptação aos novos estádios de vida individual e familiar e do aleitamento materno (até

aos 6 meses de vida do recém-nascido).

i) Revisão do puerpério.

19

5.2.1. Saúde Materna

Introdução

A gravidez constitui um período especial na vida da mulher, assim como de toda a família.

Os cuidados pré-natais têm um efeito benéfico no resultado da gravidez, parto e puerpério, tanto pelo diagnóstico

e tratamento atempado das complicações como pela eliminação ou redução de fatores de risco.

Tendo em conta as condições socioeconómicas da população que a USF engloba este programa é considerado

prioritário para a USFQM.


Dr.ª Filomena Andrade

Enf.ª Elsa Fernandes

População alvo

Mulheres grávidas inscritas na USF (grávidas em 2012) – 122

Objetivos

Reduzir a morbimortalidade perinatal.

Reduzir a morbimortalidade materna.

Promover uma maternidade e paternidade responsáveis.


Garantir o acesso de todas as grávidas que desejem vigiar a gravidez na USF.

Aplicar as normas de orientação da DGS.

Divulgar as vantagens da vigilância da gravidez e da precocidade da 1ª consulta e aproveitar as consultas de

planeamento familiar para informar das vantagens da consulta pré-concecional e vigilância precoce na grávida.

Garantir registos sistemáticos e de qualidade no Boletim de Saúde da Grávida e suportes de registo em

papel/informáticos.

Promover o aleitamento materno.

Promover a frequência do Curso de Preparação para o Parto, em articulação com o CHBM.

Promover a consulta de revisão do puerpério, com marcação sistemática no momento do diagnóstico precoce do

recém-nascido.

Realizar até 15 dias após o parto a visita domiciliária de enfermagem.

Convocar todas as grávidas e puérperas que não cumpram o programa de vigilância, com eventual visita

domiciliária.

20


Indicadores Metas


4.7 Nº médio de consultas médicas por grávida vigiada na USF 6 6 6

4.22 Nº médio de consultas de enfermagem em saúde materna, por grávida

vigiada, na USF 6 6 6

4.33 % Visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF 25% 35% 50%

6.4 % Puérperas vigiadas na USF, com consulta de revisão do puerpério

realizada 50% 55% 60%

6.9M % Primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre 85% 90% 90%

Atividades

Consulta médica de Saúde Materna (7 médicos) por iniciativa da grávida, da equipa ou oportunista.

Consulta de enfermagem de Saúde Materna (6 enfermeiros) por iniciativa da grávida, da equipa ou oportunista.

Visita domiciliária à puérpera e recém-nascido (5 enfermeiros)

Carga horária

Médico: 20 minutos



Serviços mínimos

Todos os contatos relacionados com este programa de saúde.

5.2.2. Planeamento Familiar

Introdução

As atividades de planeamento familiar fazem parte integrante dos cuidados de saúde primários e devem organizar-

se de modo a corresponder às necessidades das populações.

Este programa permite um controlo da fertilidade, promoção da sexualidade responsável e das relações entre o

casal.


21

Dr.ª Filomena Andrade

Enf.ª Elsa Fernandes

População alvo

Mulheres em idade fértil, 15-49 anos de idade, inscritas na USF.

Objetivos

Proporcionar a vivência de uma sexualidade saudável e segura.

Diminuir o número de gravidezes indesejadas.

Diminuir a incidência de infeções sexualmente transmissíveis.

Facilitar a resolução dos casos de infertilidade.

Diminuir a morbimortalidade nos casos de cancro do colo do útero e da mama.


Promover a consulta de planeamento familiar a todos os casais e mulheres em idade fértil.

Utilizar o momento da entrega de contracetivos para verificar ou marcar consulta de planeamento familiar.

Aplicar as normas de orientação da DGS no âmbito da vigilância em planeamento familiar.

Aplicar as NOC’s para o diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama (ver Programa de Diagnóstico

Precoce do Cancro).

Convocação anual das mulheres em idade fértil, sem vigilância atualizada

Disponibilização de informação completa, isenta e com fundamento científico sobre todos os métodos

contracetivos.


Indicadores Metas


3.22M Taxa de utilização da consulta de planeamento familiar 30% 40% 45%

Nº médio de consultas médicas de planeamento familiar 1 1 1

Nº médio de consultas de enfermagem de planeamento familiar 1,5 1,5 1,5

Atividades

Consulta médica de planeamento familiar (7 médicos)

Consulta de enfermagem de planeamento familiar (6 enfermeiros)

Carga horária

Médico: 20 minutos


22


Serviços mínimos

Situações de urgência

IVG

Atendimento a adolescentes

5.3. Diagnóstico Precoce do Cancro

Introdução

É dado científico irrefutável que o diagnóstico precoce dos carcinomas do colo do útero e mama e o seu tratamento

precoce permite diminuir significativamente a morbimortalidade e custos associados a estas neoplasias.

O diagnóstico precoce destes cancros faz parte do Plano Oncológico Nacional.

As taxas de cobertura são ainda muito baixas, quer a nível nacional quer nos utentes inscritos na USF.


Dr.ª Ana Ferreira

Enf.ª Ana Nunes

População alvo

Cancro do colo do útero – mulheres dos 25 aos 64 anos inscritas na USF.

Cancro da mama – mulheres dos 50 aos 69 anos, inscritas na USF.

Objetivos

Providenciar, aos utentes inscritos na USF, o diagnóstico precoce das neoplasias com indicação, segundo o Plano

Oncológico Nacional, diminuindo assim a morbimortalidade por estas doenças.


Aplicação dos métodos de diagnóstico precoce:

o Cancro do colo do útero – Colpocitologia em 2 anos consecutivos e depois trienal, nas mulheres não

virgens dos 25 aos 65 anos.

o Cancro da mama – Estudo mamário (mamografia e ecografia mamária) anual, nas mulheres dos 50 aos 65

anos; bienal nas mulheres dos 40 aos 50 anos e dos 65 aos 69 anos.

Métodos de convocatória:

o Convocatória oportunista das utentes com diagnóstico precoce desatualizado, no momento da consulta,

marcando colpocitologia e pedindo estudo mamário.

23

o Convocatória sistemática, pelo telefone, de mulheres dos 30 aos 50 anos, sem registo de colpocitologia

atualizado, com marcação imediata ou pedindo o resultado do exame, caso tenha sido realizada; e de

mulheres dos 50 aos 60 anos, sem registo de estudo mamário atualizado, com requisição do exame ou

pedindo o resultado, caso tenha sido realizado.

Remarcação de consultas das mulheres que faltaram à consulta de vigilância.


Indicadores Metas


5.2 % Mulheres entre 25-64 anos com colpocitologia atualizada (1 em 3 anos) 60% 63% 65%

5.1M % Mulheres entre 50-69 anos com mamografia registada nos últimos 2 anos 70% 73% 75%

Atividades

Consulta de medicina geral e familiar (7 médicos):

o Verificação sistemática da atualização dos registos de diagnósticos precoces

o Convocatória oportunista para colpocitologia

o Pedido oportunista de estudo mamário

o Registo dos resultados

Consulta de planeamento familiar e rastreio ginecológico (7 médicos)

Revisão das bases de dados (7 equipas de família)

Convocatória sistemática dos casos seleccionados (6 assistentes técnicos)

Avaliação e controlo das taxas de cobertura (Coordenadora da USF)

Carga horária

Médico: 20 minutos



Serviços mínimos

Casos urgentes

5.4. Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente


a) Oferta pró-ativa da primeira consulta do recém-nascido na sequência da receção da notícia

de nascimento.

24

b) Cuidados de saúde integrados, de forma a garantir a vigilância de saúde da criança nos dois

primeiros anos de vida (0-2 anos), na idade pré-escolar (2-6 anos) e escolar (6-10 anos).

c) Exame global de saúde à criança de 5-6 anos e 11-13 anos.

d) Cuidados de saúde integrados, de forma a garantir a vigilância aos adolescentes e jovens

(11-18 anos) promovendo o atendimento sem barreiras e oferecendo “exames de saúde

oportunistas”.

e) Referenciação aos cuidados secundários e acompanhamento da situação em continuidade

e articulação de cuidados.

f) Promoção do papel parental e de uma paternidade responsável e eficaz.

g) Identificar e promover o acompanhamento adequado das crianças com problemas de

desenvolvimento e/ou aprendizagem, bem como de jovens com problemas de

aprendizagem e/ou comportamento e com risco de abandono escolar.

h) Identificação, encaminhamento e acompanhamento de crianças e jovens vítimas de maus-

tratos, nomeadamente negligencia, violência física e abuso sexual;

Introdução

A promoção de cuidados antecipatórios no âmbito da Saúde Infantil e Juvenil constitui a estratégia principal para

proporcionar um desenvolvimento harmonioso da criança ou do jovem e da sua família, ao intervir no seu bem-

estar físico, psíquico e social e ao reforçar o desempenho da função parental, estabelecendo um clima de confiança

entre os profissionais de saúde e as famílias.


Dr.ª Maria João Almeida

Enf.ª Isabel Pereira

População alvo

Crianças dos 0 aos 18 anos inscritas na USF.

Objetivos

Antecipar potenciais situações de risco orgânico, psicológico e socioeconómico da família e da criança.

25

Aumentar a eficácia da função parental.

Detetar precocemente problemas do desenvolvimento.

Fortalecer a articulação com outras instituições – grupos de trabalho dos cuidados de saúde secundários, escolas,

serviço social, instituições locais de solidariedade social.

Aumentar a cobertura vacinal.

Realizar a 1ª consulta de vida até aos 28 dias

Realizar 6 consultas de vigilância a crianças dos 0-11meses

Realizar 3 consultas de vigilância nas crianças dos 12-23 meses

Realização de exames globais de saúde 5-6 anos em 70% dos inscritos.


Aplicar as normas de orientação do programa de saúde infantil e juvenil da DGS.

Avaliar o risco no âmbito da saúde infantil, utilizando sistematicamente fichas de avaliação do risco.

Orientar precocemente as situações de risco quer para a consulta de desenvolvimento do CHBM, quer para as

instituições de caráter social.

Consolidar a abordagem da vigilância em saúde infantil pela equipa de família, de modo a que no mesmo momento

ocorra a consulta médica, a consulta de enfermagem, a vacinação e a marcação da avaliação seguinte.

Realizar a visita domiciliária à puérpera e ao recém-nascido, em casos selecionados, pela equipa de família, com a

realização simultânea do diagnóstico precoce, aconselhamento sobre aleitamento materno e avaliação do contexto

familiar e ambiental.

Registar todos os dados pertinentes no Boletim de Saúde Infantil, bem como nos suportes de registo em papel ou

informático.

Convocar as crianças que não cumpram o plano de vigilância, dos 0 aos 2 anos e nos momentos dos exames globais

de saúde, e realizar visita domiciliária se necessário.

Remarcação das consultas das crianças que faltam à vigilância.


Indicadores Metas


4.9 1M Nº médio de consultas de vigilância em saúde infantil dos 0 aos 11 meses,

por inscrito na USF 6 6 6

4.10 1M Nº médio de consultas de vigilância em saúde infantil dos 12 aos 23 meses,

por inscrito na USF 3 3 3

4.16 Taxa de realização de exames globais de saúde aos 5/6 anos, por inscrito na

USF 50% 60% 65%

4.17 Taxa de realização de exames globais de saúde 11/13 anos, por inscrito na

USF 25% 30% 35%

6.12 % 1ª Consulta na vida da criança efetuada até aos 28 dias de vida 92% 93% 94%

26

6.13 % Diagnóstico precoce de doenças metabólicas até ao 7º dia de vida, por

inscrito na USF 90% 90% 92%

Atividades

Consulta médica de saúde infantil (7 médicos)

Consulta de enfermagem em saúde infantil (6 enfermeiros)

Carga horária

Médico: 20 minutos



Serviços mínimos

Crianças até aos 24 meses de idade.

Exames globais de saúde 5-6 anos e 11-13 anos.

5.5. Saúde do Idoso

Introdução

Os cuidados de saúde aos idosos, em CSP, assentam em cuidados preventivos, curativos e também paliativos

quando necessário.

O programa nacional para a saúde das pessoas idosas, visa a manutenção da autonomia, independência, qualidade

de vida e recuperação global dos idosos preferencialmente no seu domicílio, exigindo uma atuação multidisciplinar

dos serviços de saúde, envolvimento dos vários setores e otimização dos recursos.

O aparecimento de novas redes de apoio aos idosos do ACES, como ECCI e RNCCI, que interagem com a USFQM

contribuem também para a melhoria da qualidade e apoio ao idoso e a sua família.



População alvo

Utentes com idade ≥ 65 anos

Objetivos

27

Cuidados de saúde no âmbito da prevenção, tratamento secundário e terciário.

Garantir acessibilidade à saúde.


Cuidados preventivos aos adultos idosos (≥ 65 anos) organizando-os de acordo com uma identificação estruturada

das necessidades específicas de cada pessoa e família, orientando-os para atuar sobre os determinantes de

autonomia e independência.

Cuidados que promovam o bem-estar e a autonomia da pessoa idosa, dirigidos prioritariamente aos grupos

vulneráveis, aos grupos de risco e aos grupos com necessidades especiais.

Abordagem de todas as situações pessoais tendo em conta avaliações do seu estado global de saúde e os contextos

familiares, socioculturais e sócio ocupacionais.

Inserida na consulta de saúde de adulto e consulta de cuidados domiciliários e avaliada nesses programas.

Atividades

Consultas de saúde do adulto

Carga horária

A mesma da saúde de adultos

Serviços mínimos

Sem serviços mínimos.

5.6. Cuidados em situação de doença aguda

Introdução

As situações de doença aguda têm sempre de ser asseguradas em CSP.

É, no entanto, necessário manter a educação dos utentes relativamente ao uso desta consulta de forma orientada e

procurar primeiro os cuidados do seu médico de família.


Dr.ª Ana Ferreira

Enf.ª Ana Nunes

População alvo

População inscrita na USF.

28

Objetivos

Dar resposta a situações de doença aguda dos utentes inscritos na USF.


Atendimento/resposta no próprio dia (que se poderá traduzir ou não numa consulta) e com a máxima celeridade

possível para todas as situações de doença aguda ou de sofrimento, na USF ou no domicílio do doente, quando

justificado.

Período diário por cada médico para situações agudas (consulta aberta do médico de família).

Reconhecimento, sinalização e intervenção apropriada, orientando as situações urgentes ou emergentes que

necessitem de cuidados e suporte tecnológico hospitalares.

Apoio ao doente/família/cuidador, no sentido da estabilização da situação e da adesão ao plano terapêutico.

Execução dos planos terapêuticos, nomeadamente pela administração de medicamentos, realização de

tratamentos, educação e apoio na reabilitação.

Educação do doente/família/cuidador para a recuperação e a promoção da saúde.

Atividades

Consulta de doença aguda (7 médicos)

Consulta de Enfermagem de doença aguda (6 enfermeiros)

Carga horária

25h/semana para consultas de doença aguda com disponibilidade de médico para patologia emergente todo o

horário de funcionamento da USF.

Durante horário de funcionamento da USF para consulta de enfermagem.


Serviços mínimos

Todos os inseridos da consulta de doença aguda

5.7. Acompanhamento clínico das situações de doença crónica

e patologia múltipla


29

Vigilância, aconselhamento e educação do doente, familiares e outros cuidadores em

situações de doença crónica em que são necessários cuidados por longo período de tempo:

o Promoção da aceitação do estado de saúde;

o Promoção da autovigilância;

o Promoção da gestão e adesão ao regime terapêutico;

o Promoção do autocuidado nas atividades de vida diárias;

o Apoio ao desenvolvimento de competências de autocontrolo de doenças crónicas

por parte dos doentes e seus cuidadores (familiares ou outros).

Abordagem sistémica e planeamento de cuidados, periodicamente revistos, em todas as

situações de patologia múltipla, com avaliação regular dos riscos de polimedicação.

Referenciação através do programa ALERT P1, e mobilização de cuidados especializados,

sempre que necessário, com acompanhamento simultâneo da situação e receção de

retorno, em continuidade de cuidados.

5.7.1. Programa de Diabetes

Introdução

A diabetes mellitus tem elevados custos individuais, sociais e económicos, devido a morbilidade precoce, elevada e

incapacitante. A incidência crescente desta doença e suas complicações, associada a risco cardiovascular, fazem-na

merecer uma atenção especial.

A associação da diabetes a fatores de risco suscetíveis de correção (álcool, tabagismo, sedentarismo e alimentação

incorreta) confere à sua prevenção uma importância primordial.

O grande objetivo do Programa de controlo da Diabetes Mellitus é reduzir as suas complicações por cegueira,

insuficiência renal terminal, amputações major e doença cerebrovascular.


Dr.ª Ana Campos

Enf.ª Andreia Pereira

População alvo

Utentes inscritos e vigiados na USF com patologia de diabetes diagnosticada

30

Objetivos

Reduzir a morbimortalidade pela doença e suas complicações.


Identificação sistemática dos diabéticos inscritos na USF.

Vigilância dos diabéticos identificados na USF, aplicando as normas de orientação da DGS e do grupo de estudos da

diabetes da APMCG, em consulta de diabetes.

Orientação para a consulta de diabetes de enfermagem do doente diabético e sua família.

Disponibilização de um enfermeiro para avaliação podológica, aconselhamento e tratamento de lesões do “pé

diabético”.

Promoção de ações de educação para a saúde com o objetivo de corresponsabilizar o diabético e sua família no

tratamento e autocontrolo.

Prevenção nos grupos suscetíveis – antecedentes familiares, risco cardiovascular, comportamentos de risco.

Registo sistemático dos dados relativos à consulta de diabetes no suporte informático.

Registo sistemático de dados no guia do diabético com reforço da importância da sua utilização pelo diabético e

outros profissionais de saúde.


Indicadores Metas


5.04.01 Proporção de diabéticos com pelo menos 2 HbA1c no último ano, desde

que abranjam 2 semestres 85% 87% 90%

5.6 % Diabéticos com pelo menos um valor de microalbuminúria ou

proteinúria no último ano 40% 45% 50%

5.7 % Diabéticos vigiados na USF com pelo menos um exame de observação

dos pés, no último ano – 80% 82% 85%

%de diabéticos vigiados na USF com pelo menos um valor de pressão

arterial registado nos últimos 6 meses – 50% 55% 60%

6.19 % Diabéticos vigiados na USF abrangidos na consulta de enfermagem – 50% 55% 60%

Nº médio de consultas de diabetes, por ano e por utilizador – 3 3 3

Atividades

Consulta médica de diabetes (7 médicos)

Consulta de enfermagem de diabetes (6 enfermeiros)

Carga horária

31

Médico: 20 minutos



Serviços mínimos

Manutenção de consulta de enfermagem na ausência do médico de família.

Semestralmente consulta médica com outro médico da USF.

5.7.2. Hipertensão arterial e risco cardiovascular

Introdução

As doenças cardiovasculares são a segunda causa de morte em Portugal; este fato sugere uma elevada prevalência

da hipertensão arterial associada a controlo insuficiente.

Para melhorar este controlo, para além da abordagem terapêutica se dever basear nas mais recentes NOC’s,

importa considerar uma abordagem integrada tendo em conta também os fatores de risco modificáveis (abuso do

álcool e do tabaco, sedentarismo e alimentação incorrecta), bem como os fatores de risco tratáveis (obesidade,

dislipidemia e diabetes).


Dr.ª Joana Gerardo


População alvo


Objetivos

Diminuir a morbimortalidade por doença cardiovascular.

Melhorar o controlo da hipertensão arterial.

Identificar os doentes com risco cardiovascular.

Detetar precocemente e intervir nos fatores de risco cardiovascular modificáveis.

Detetar precocemente e intervir nas patologias associadas a risco cardiovascular.

Reduzir a prevalência de fumadores e de obesos.

Aumentar a prevalência de indivíduos com hábitos regulares de exercício físico.

32


Registar sistematicamente em suporte informático os dados relativos aos problemas de saúde, neste âmbito, bem

como os dados referentes às consultas de diabetes e hipertensão arterial.

Avaliar e registar o risco cardiovascular.

Aplicar as NOC’s de diagnóstico e terapêutica da Sociedade Europeia de Hipertensão e da NECP/ATP III.

Promover o abandono dos hábitos tabágicos e alcoólicos e divulgar/orientar para as consultas de desabituação

tabágica e de alcoologia mais próximas.

Promover a alimentação correta e divulgar/orientar para consulta de nutrição no hospital de referência.

Promover a prática de atividade física regular e divulgar/orientar para serviços e equipamentos da comunidade,

neste âmbito.


Indicadores Metas


% Doentes hipertensos com avaliação e registo do risco cardiovascular

5.10 % Doentes hipertensos com registo de pelo menos uma avaliação da

pressão arterial em cada semestre 95% 95% 95%

% Doentes hipertensos com registo de pelo menos uma determinação da

microalbuminúria ou proteinúria no último ano 25% 30% 35%

5.13M % Doentes hipertensos com pelo menos 1 registo IMC no último ano 30% 35% 40%

Atividades

Consulta médica (7 médicos) – atividade integrada na consulta de clínica geral/saúde do adulto

Vacinação (6 enfermeiros)

Carga horária

15 Minutos por consulta médica

Serviços mínimos

Consulta de vigilância realizada por outro médico da USF semestralmente.

5.7.3. Tuberculose

Introdução

A tuberculose em Portugal continua a ser um importante problema de saúde pública.

Razões de natureza socioeconómica, aumento do número de doentes imunodeprimidos e emergência de estirpes

33

multirresistentes, insuficiente aplicação das medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento e deficiente avaliação

de resultados, são fatores que têm contribuído para a atual situação.

O programa nacional de luta contra a tuberculose define-se como um programa integrado, aplicado a toda a

população nacional, permanente e gratuito, garantindo equidade no acesso à prestação de cuidados de saúde; o

programa abrange 5 áreas de intervenção específicas: estatística e epidemiologia, prevenção, diagnóstico,

tratamento e avaliação.


Dr.ª Ana Ferreira

Enf.ª Ana Nunes

População alvo


Objetivos

Diminuir a incidência de casos de tuberculose.

Aumentar o número de casos com sucesso terapêutico.


Garantir o cumprimento do PNV – vacinar todos os recém-nascidos com a vacina da BCG ou verificar o seu registo

Boletim Individual de Saúde.

Aplicar as NOC’s para rastreio passivo.

Diagnosticar precocemente os casos de doença.

Referenciar precocemente os casos suspeitos para o CDP.

Colaborar com o CDP no tratamento dos doentes e na vigilância dos contatos.

Manter a Toma Observada Diária na USF.

Reunir regularmente com a equipa do CDP no sentido de planear uma intervenção eficaz.


Indicadores Metas


Taxa de cobertura de vacinação com BCG 100% 100% 100%

% Abandonos do regime terapêutico 10% 10% 10%

Atividades

Consulta de clínica gera (7 médicos)

Vacinação (6 enfermeiros)

34

TOD (6 enfermeiros)

Reunião mensal com a equipa do CDP (1 enfermeiro)

Carga horária

Médicos: 15 minutos

Enfermeiros: 10 minutos

Assistentes Técnicos: 3 minutos

Serviços mínimos

Administração de tuberculostáticos em Toma Observada Direta

5.8. Cuidados no domicílio

(em articulação com a Unidade de Cuidados na Comunidade “Saúde na Rua”)

Entende-se por domicílio, a habitação permanente do doente, excluindo-se: lares, casas de

repouso, IPSS, etc.

O domicílio deverá estar na respetiva área geográfica de influência da USF:

Consultas programadas a doentes com dependência física e funcional que necessitem de

cuidados médicos e de enfermagem e não possam deslocar-se à USF, em colaboração com

os recursos existentes na comunidade.

Consultas não programadas, da iniciativa dos doentes ou familiares, em situações que

impossibilitem a deslocação do doente à USF, nomeadamente quando existe dependência

física e funcional do doente.

Introdução

O aumento da esperança média de vida, o aumento da prevalência de doenças crónicas incapacitantes e do

número de indivíduos e famílias com doença terminal determinam uma resposta cada vez mais diversificada e

qualificada de cuidados no domicílio, pelas equipas dos cuidados de saúde primários.

Estes cuidados, de abordagem holística, são ajustados aos diferentes grupos e aos diferentes momentos de

35

evolução da doença e da situação social, de forma a prevenir complicações, reduzir ou adiar incapacidades e

reabilitar as situações possíveis.

Estes cuidados exigem uma equipa de saúde multidisciplinar que se articule com os recursos da comunidade e com

outros parceiros sociais.




População alvo

Utentes inscritos na USF com grau de dependência III/IV do Índice de Katz (escala de avaliação das atividades da

vida diária).

Objetivos

Melhorar a qualidade de vida dos doentes dependentes.

Manter o número de doentes com dependência em permanência no domicílio.

Aumentar o número de familiares ou prestadores informais com qualificação na prestação de cuidados.

Diminuir o grau de dependência nas situações com potencial de reabilitação.


Avaliar as necessidades do doente dependente e sua família, numa abordagem holística.

Elaborar e atualizar periodicamente o plano de intervenção, pela equipa de família.

Orientar os casos selecionados para o programa de intervenção comunitária, da UCC “Saúde na Rua” – apoio

domiciliário na higiene e alimentação, tratamento de roupas e da casa, pequenas diligências, controlo da adesão à

terapêutica.

Reforçar a responsabilidade da família e outros cuidadores na prestação de cuidados.

Promover a articulação com a equipa de cuidados na comunidade do ACES (UCC “Saúde na Rua”).

Não restringir a visita domiciliária médica e de enfermagem à prestação de cuidados médicos e tratamentos de

enfermagem, promovendo o autocuidado e medidas preventivas.


Indicadores Metas


4.18 Taxa de visitas domiciliárias médica por 1000 inscritos 25‰ 25‰ 25‰

4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 100‰ 110‰ 110‰

Atividades

36

Visita domiciliária médica – 7 médicos (realizada em transporte próprio)

Viatura do ACES para Visitas Domiciliárias de enfermagem

Carga horária

Visitas Domiciliárias médica – 1h/2h semana (7 médicos)

Visitas Domiciliárias de enfermagem – 3h/dia (6 enfermeiros)

Serviços mínimos

Situações agudas

5.9. Interligação e colaboração em rede com outros serviços

A USFQM é uma das unidades funcionais do ACES Arco Ribeirinho e, como tal, a sua atividade,

apesar de progressivamente mais autónoma, estará sempre integrada na atividade global do

ACES, complementando e sendo complementada.

Existe articulação com a Unidade de Saúde Pública, Saúde Oral, Medicina Ocupacional, Consulta

Psicologia, SICAD - administração de Metadona, Cuidados continuados (UCC Saúde na Rua),

Serviço Social e gabinete do utente e Serviços administrativos – planeamento e estatística,

recursos humanos e contabilidade

Na USFQM existe, também,

a) Interligação com os cuidados hospitalares, nomeadamente na referenciação, antes,

durante ou após a alta do internamento hospitalar de doentes inscritos nas listas de

utentes dos médicos da USF, garantindo a melhor continuidade de cuidados possível e

evitando falhas por deficiente comunicação entre serviços.

b) Comunicação aos serviços apropriados do centro de saúde da informação referente à

atividade assistencial da USF ou outra indispensável ao planeamento e administração da

saúde da comunidade.

c) Comunicação e colaboração com os serviços de saúde pública e autoridade de saúde, tanto

nos casos de doenças de declaração obrigatória, como em todos os casos em que a

informação detida pelos profissionais da USF seja relevante para a proteção da saúde da

população.

37

d) Certificação de estados de saúde e de doença que surgirem na sequência dos atos médicos

praticados e emissão de declarações específicas pedidas pelos utentes, desde que se

insiram no estrito cumprimento da resposta ao direito à saúde dos cidadãos.

A equipa da USF estará sempre disponível para participar nas atividades do ACES, nomeadamente

no serviço de atendimento complementar, grupos de trabalho ou outras que sejam consideradas

pertinentes, desde que não exista prejuízo para o funcionamento da USF e que respeite a

capacidade de trabalho dos profissionais.

A delegação de algumas competências, tradicionalmente da responsabilidade do ACES será um

contributo essencial para a eficiência da USF nomeadamente no que respeita à autorização para

realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica e autorização para

deslocações e transportes.

A equipa também propõe assumir a responsabilidade relativa ao controlo da assiduidade, férias e

comissões gratuitas de serviço.

6. Programa de melhoria contínua

6.1. Programa de Acompanhamento Interno

Achamos que a aplicação do DiOr é de grande utilidade na definição de objetivos e estratégias, ao

identificar áreas e itens de menor qualidade na organização e funcionalidade da equipa. Deve

portanto constituir um dos sistemas de monitorização da qualidade.

É também nossa intenção aplicar a autoscopia a todos os profissionais, voluntariamente.

Relativamente à periodicidade de avaliação, nos primeiros itens pode e deve ser semestral; DiOr –

anual; inquéritos – anual; auditoria externa e autoscopia - a definir com o grupo Missão/Agência,

dada a escassa experiência neste tipo de monitorização.

6.2. Avaliação de desempenho

Consideramos imprescindível a existência do módulo para a avaliação da atividade da USF.

O software MIM@UF permite avaliar corretamente o desempenho profissional na sua vertente

técnico-científica, de acordo com as normas estabelecidas e, por outro lado, avaliar o real estado

de saúde da comunidade, identificando problemas, até agora subjetivamente importantes, e

definir estratégias face a desvios encontrados ou novos problemas, numa verdadeira dinâmica do

ciclo de qualidade.

A equipa da USF aceita as condições, dimensão e modos de colheita de informação que permitirá

às entidades autorizadas por despacho do Ministro da Saúde avaliar o desempenho da equipa e

dos seus membros em termos de efetividade, eficiência, qualidade e equidade.

6.3. Avaliação de Satisfação

A aplicação de inquéritos para avaliação da satisfação dos utentes é um método de extrema

importância para a governação clínica, desde que aplicado por entidade externa.

7. Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação

Contínua

O desenvolvimento profissional na USF Querer Mais deve sustentar-se nos seguintes valores e

princípios:

Os membros da equipa têm algo para ensinar e muito que aprender;

Os elementos do grupo aprendem com os próprios erros e com os alheios, devendo os

erros serem compartilhados num clima de sinceridade e honradez;

A clínica diária deve ser a “atividade-fonte” básica para a formação contínua;

O objetivo final da formação contínua é o aumento da qualidade da prática diária e

sobretudo a melhoria da saúde do utente.

Como parte integrante do espírito em que se formou esta equipa, surge o desejo de poder

contribuir para a formação de estudantes de enfermagem e medicina, Internos do internato

médico/ano comum e Internos do internato complementar.

Encontra-se já em discussão o plano de formação para a equipa da USF que contempla, em

primeiro lugar, o interesse coletivo ou seja as necessidades formativas indispensáveis à

implementação das estratégias e objetivos definidos pela USF.

A equipa considera importante ainda a realização de um curso de Suporte básico de vida feito por

todos os administrativos e SAV para todos os profissionais de saúde.

Globalmente, o desenvolvimento profissional da equipa está definido em duas vertentes: a

formação contínua suportada pelas reuniões clínicas semanais abrangendo todos os grupos

profissionais e a formação específica veiculada pelas comissões gratuitas de serviço, direcionada

para a aprendizagem com profissionais de outros serviços, em áreas pertinentes para a USF.

Esta orientação não exclui os interesses e necessidades formativas individuais.

A equipa está empenhada na atividade de investigação, colaborando em projetos de base

populacional, aproveitando o manancial de informação produzido pela utilização do software

SAM/SAPE, achando que a informatização dos dados clínicos é um ganho inquestionável para esta

atividade.

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