UUCCFF´́SS--CCRRSSMMCCAA--AARRSS CCEENNTTRROO

PPLLAANNOO DDEE AACCÇÇÃÃOO PPAARRAA AASS UUNNIIDDAADDEESS

CCOOOORRDDEENNAADDOORRAASS FFUUNNCCIIOONNAAIISS Comissão Regional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente

[CRSMCA] Proposta para 2013

[As Unidades Coordenadoras Funcionais foram criadas pelo Despacho n.º 9872/2010 para desenvolver a

articulação entre os Cuidados Primários e Hospitais. Devem ter acesso aos indicadores de Saúde e intervir sobre os mais problemáticos. Neste documento constam uma proposta de Plano de acção para ser cumprida por todas as UCF da Região e uma proposta de monitorização da Notícia de ALTA/NASCIMENTO para facilitar o acesso aos principais indicadores de saúde e avaliar continuamente os principais indicadores de desempenho nesta área.]

PPLLAANNOO DDEE AACCÇÇÃÃOO CCOOMMUUMM AA TTOODDAASS AASS UUNNIIDDAADDEESS

CCOOOORRDDEENNAADDOORRAASS FFUUNNCCIIOONNAAIISS

1. Constituição e funcionalidade das UCF a. Reuniões Plenárias 3/3 meses b. Reuniões com Representantes ACES/Presidente Conselho Clínico/U Saúde c. Planos de Acção / Relatório de Actividades (plenário anual)

2. Articulação com Centros de Saúde/Unidades de Saúde a. Nomear Interlocutor em cada C Saúde/U Saúde (Director Executivo

ACES)

3. Acesso actualização e divulgação das Normas de Orientação Clínica (SITE) 4. Construção do SITE em cada UCF

a. Composição UCF b. Contactos c. Acções da UCF d. Protocolos de referência e. Normas de Orientação Clínica ( nacionais e da UCF)

5. Elaborar os Protocolos de referência em todos os circuitos assistenciais: a. Consultas de Saúde Infantil e Obstétrica b. Adolescentes c. NACJR d. Intervenção Precoce e. PMA f. Planeamento

6. Integrar Pediatras Consultores a. Circulação da Informação b. Formação com interlocutores CS

7. Necessidades não satisfeitas. a. RENTABILIZAR NOTICIA DE NASCIMENTO

i. Identificação e sinalização população de risco ii. Gravidez mal vigiada

iii. Organizar equipas de visitação domiciliária (ACES) iv. Evitar duplicação assistencial

8. INDICADORES a Monitorizar comuns a todas UCF 9. PROGRAMAS de Intervenção comum a todas

a. AUDITORIA ÓBITOS, (rentabilizar a Base de dados da DGS) i. Elaborar modelo de auditoria(s) para os vários intervenientes

b. GRAVIDEZ MAL VIGIADA c. VISITAS DOMICILIÁRIAS (SÓ RISCO) Libertar da responsabilidade dos CS

utentes que têm assistência assegurada (inquérito nas maternidades) 10. Saúde dos Adolescentes

a. Inventário das Equipas locais. Divulgação. Poster escolas b. Espaços para a Consultas c. Formação de prestadores d. Consulta 11-13 anos

i. Promover suporte familiar ii. Conexões à Escola

iii. Preparar para Vigilância longitudinal (prevenção/promoção) e. Organizar as Consultas de Referência

i. Planeamento ii. Comportamentos de risco

iii. Saúde Mental iv. ………

f. Organização referenciação/sinalização Escola - Serviços Saúde

NOTÍCIA DE NASCIMENTO / ALTA* ( PROPOSTA PARA DISCUTIR DGS)

Do Hospital de .....................................................................................................................................................................................

Para a Unidade de Saúde.............................................ACES…………………….Médico de Familia...................................................

Identificação da Mãe

Nome......................................................................................................................................Data nascimento ....../....../.....

Morada ...................................................................................................................................Naturalidade……………………………

Telefone ..........................................

GRAVIDEZ:

NORMAL De RISCO Gemelar Nº Idade gestação ...............

Administração Imunoglobulina anti-D: Sim Data ......../........./.........

Consultas:

No Centro de Saúde No Hospital: Protocolo I Protocolo II Obstetra Privado

Vigilância Partilhada (Centro de Saúde e Hospital)

Nº Consultas: Sem consultas <3 3-6 >6

PARTO:

Hospital: .....................................................................................

Eutócico Cesareana Ventosa Fórceps DATA:...../........./........

Com assistência médica Enfermeira Sem assistência

Fora do Hospital: Domicílio Ambulância Rua

Com assistência médica Enfermeira Sem assistência

INFORMAÇÕES SOBRE O RECÉM-NASCIDO:

Nado Vivo Simples Nado morto Falecido Aos Dias ..........Horas……….*

Peso ao nascer .............................. Índice de Apgar ao 1´ ao 5´ ao 10´ desconhecido

Malformações NÃO SIM Quais.....................................................................................

Fototerapia: SIM NÃO Convulsões perinatais SIM NÃO

Internado em UC intermédios SIM NÃO Motivo:………………………………………………………………………………..

Internado em UC intensivos SIM NÃO Motivo:………………………………………………………………………..……….

Transporte Neonatal SIM NÃO Motivo:…………………………………………………………………………………………..….

Transporte antenatal SIM NÃO Motivo …………………………………………………………………………………………..….

Risco Social SIM NÃO Diagnóstico precoce realizado em ......../......../…….

Vacina BCG em ......../......../......... Vacina VHB em ......./......../........ Entregue Boletim Individual de Saúde em ......./......../........

Revisão do Puerpério

No Centro de Saúde No Hospital Clínica privada Outro Não sabe

Vigilância de Saúde Infantil

No centro de Saúde No Hospital Clínica privada Outro Não sabe

* FETO-MORTO: consulta de Alto Risco / Medicina Materno-Fetal marcada para ......../........../.........

Foi elaborada carta com informação clínica suplementar SIM NÃO

Nome de quem preencheu a NOTÍCIA DE NASCIMENTO ............................................................................... Data ....../......./.........

Indicadores que são possíveis de calcular automaticamente e continuamente

com a NOTÍCIA DE NASCIMENTO:

% de RN com baixo Peso < 2500 gr % de RN Prematuros % de gemelaridade

% de RN Muito Baixo Peso < 1500 gr

% de RN abaixo das 28 semanas

% de RN 28-32 semanas

% de RN com Asfixia IA abaixo de 5 ao 5º minuto

% de RN com mau estado ao nascer IA abaixo de 5 ao 1º minuto

% de RN com Asfixia grave IA abaixo de 3 ao 5º minuto

% de RN com Restrição Crescimento intrauterino Peso< P10 IG

% de Partos com cesariana

% de partos com Ventosa

% de partos com forceps

% de RN Muito Baixo Peso < 1500 gr nascidos em HAPD

% de RN Muito baixo peso nascidos em HAP

% de RN nascidos fora do hospital

% de RN com fototerapia

% de RN com % de Gravidez não vigiada sem consultas % de Gravidez em vigilância partilhada

% de Gravidez com < 3 consultas

% de Gravidezes de Risco

% de RN com malformações % de RN Falecidos / PN/IG/ Local de nascimento/Assistência/….. % de Fetos mortos % de RN internados em UC intermédios % de RN internados em UC intensivos % de RN transportados

% de RN com convulsões perinatais % de RN com Risco Social % de RN que vão ter duplicação de assistência ( à saída da maternidade) Orientação das visitas domiciliárias ( RN Risco) Efectividade da assistência nos Cuidados Primários Efectividade da Assistência nos Hospitais Efectividade da Referenciação Efectividade da Vigilância partilhada (UCFS) ……… ………

PROCESSO:

Preenchimento no Hospital onde nasce. Inclui Clínicas e Hospitais privados.

Preenchimento obrigatório (responsabilizar)

Se se omitirem as variáveis a amarelo pode ser preenchida e enviada para CS no Dia da

Alta do RN para o domicílio ou para internamento em Cuidados especiais /Intensivos.

( Se se Incluir Carta da Alta definitiva do RN na mesma base dados – 2ª Layout –

deverão ser seleccionados os dados clínicos a acrescentar )

AANNEEXXOO 22

VVaarriiáávveeiiss aa mmoonniittoorriizzaarr eemm ttooddaass aass UUCCFF ddaa AARRSS CCeennttrroo

22001133 ÁREA Pediátrica

INDICADOR FONTE

Adolescente % RN com 1ª consulta de vigilância antes dos 28 dias SAM/SINUS

% crianças inscritas nas USF / UCSP com 1 consulta dos 10 aos 13 anos SAM

Nº centros de saúde com NACJR em funcionamento ACES

Nº centros de saúde com equipas de Intervenção precoce ACES

Crianças/Utentes sem médico de família ACES

% lactentes com aleitamento materno exclusivo até aos 2-4-6 m SAPE

Nº de Notícias de Nascimento Recebidas ACES

Nº de Crianças de Risco Sinalizadas através da notícia de nascimento ACES

Nº de Crianças de Risco Observadas ( das sinalizadas ) ACES

Nº de Crianças de Risco Observadas em visitas domiciliárias ACES

ÁREA Materna

INDICADOR FONTE

% grávidas sem consultas Noticia nascimento

% grávidas mal vigiadas Noticia nascimento

% grávidas inscritas com 1:ª consulta no 1.º trimestre

ACES

% grávidas inscritas nas USF / UCSP que efectuaram revisão de puerpério

ACES

Óbitos perinatais

Noticia de Alta

Propostos pela Comissão Nacional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente

Óbitos perinatais auditados em reunião da UCF Gravidez de termo com menos de seis consultas – percentagem em que foi feita

visita domiciliária nos primeiros 28 dias após o parto

Risco Social (outros que não gravidez mal vigiada) - percentagem em que foi feita visita domiciliária nos primeiros 28 dias após o parto

Baixo peso à nascença em RN de termo (< 2500g) – percentagem por Concelho de residência da mãe sobre o total de nascimentos

Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 2 e 3 meses de vida, com aleitamento materno exclusivo

Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 4 e 5 meses de vida, com aleitamento materno exclusivo

Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 6 e 7 meses de vida com aleitamento materno exclusivo

Percentagem de grávidas no terceiro trimestre observadas nos primeiros 14 dias após a sinalização a uma consulta de obstetrícia, sobre o total de grávidas sinalizadas no terceiro trimestre

Percentagem de crianças observadas nos primeiros 30 dias após sinalização para uma consulta de pediatria hospitalar, sobre o total de crianças sinalizadas

AANNEEXXOO 33

PPrrooggrraammaass ddee IInntteerrvveennççããoo ccoommuunnss aa ttooddaass UUCCFF

a. AUDITORIA ÓBITOS, (rentabilizar a Base de dados da DGS)

i. Elaborar modelo de auditoria (s) para os vários intervenientes 1. Fonte do registo 2. Grelha de avaliação

a. Incluir preconcepção, prenatal, periparto, pós natal 3. Reuniões de análise e discussão:

a. UCF b. Pediatras/Obstetras (hospitais)

4. Reuniões de comunicação de resultados globais (ACES)

b. GRAVIDEZ MAL VIGIADA ( A ser trabalhado pela Dra Maria Céu)

ii. Elaborar o processo de avaliação 1. Fonte do registo 2. Definição 3. Sinalização 4. Intervenção 5. Responsável

c. VISITAS DOMICILIÁRIAS (SÓ RISCO)

LIBERTAR da responsabilidade dos CS utentes que têm assistência assegurada (inquérito nas maternidades)

d. USO da Notícia de Nascimento

1. Definir a Grelha (em discussão DGS/CNSMCA) 2. Responsável pela formação e vigilância do rigor dos registos 3. Sinalização para CS 4. Recepção (ACES – responsável) 5. Utilização da informação (Hospitais e ACES) 6. Intervenção (ACES)

AANNEEXXOO 44

PPeeddiiaattrraass OObbsstteettrraass ccoonnssuullttoorreess

11.. SSããoo eelleemmeennttooss iinntteeggrraaddooss nnaa UUCCFF ppaarraa aajjuuddaarr aa ccoonnccrreettiizzaarr oo pprroocceessssoo ddee

aavvaalliiaaççããoo ee ffoorrmmaaççããoo ccoonnttíínnuuaa ddooss pprrooffiissssiioonnaaiiss ddaa RReeddee ddee RReeffeerrêênncciiaa ddaa

UUCCFF.. EEssttaabbeelleecceemm aa ppoonnttee eennttrree ooss pprrooffiissssiioonnaaiiss ddee ssaaúúddee ddooss AACCEESS

ccoonnttaaccttaannddoo ccoomm ooss rreepprreesseennttaanntteess ddooss AACCEESS ddaa UUCCFF,, PPrreessiiddeennttee ddoo CCoonnsseellhhoo

CCllíínniiccoo ee iinntteerrllooccuuttoorreess ddaass UUnniiddaaddeess ddee SSaaúúddee qquuaannddoo eexxiissttiirreemm ee ooss

pprrooffiissssiioonnaaiiss rreessppoonnssáávveeiiss ppeellaass ccoonnssuullttaass ddee RReeffeerrêênncciiaa.. IIddeennttiiffiiccaamm aass

llaaccuunnaass ddee ffoorrmmaaççããoo ee pprrooggrraammaamm ooss ccoonntteeúúddooss ddaass aaccççõõeess ddee ffoorrmmaaççããoo..

Pediatras Obstetras Consultores

São Convidados pelo Director de Serviço (voluntários)

Nomeação formal: CRSMCA/ARS

Tempo e despesas a serem previstas nos processos de contractualização

Fazem parte da UCF

Responde m às necessidades de formação (inquérito pelos representantes dos ACES e feedback das consultas de referência)

Comunicação com representantes dos ACES, Presidente do C onselho Clínico e interlocutores das Unidades de Saúde.

Organização e calendarização das reuniões a cargo dos presentantes dos ACES

Participam na organização e execução dos Cursos de actualização (anual)

Tem acesso e divulga as Normas de Orientação Clínica

AANNEEXXOO 55

GGrraavviiddeezz MMaall VViiggiiaaddaa

A QUALIDADE DA VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

PROPOSTA DA UCF MBB

-Na vigilância partilhada entre os Cuidados Primários e Cuidados Hospitalares pretende-se:

- uma vigilância uniforme nas gestações de baixo risco e uma otimização de recursos

nos dois níveis de cuidados;

- uma avaliação contínua do risco durante a gravidez e a sua referenciação hospitalar

sempre que indicado;

- uma comunicação privilegiada entre os dois níveis de cuidados.

A qualidade da vigilância pré-natal em gravidezes de baixo risco deverá ser avaliada tendo em

conta os seguintes parâmetros:

Consulta pré-concecional

Sim Não

- Análises pré-concecionais - Gravidez não planeada

- Boletim de vacinas atualizado - Ausência de consulta por:

- Referenciação nas patologias crónicas - ausência de resposta

- Prescrição ácido fólico - Falta á consulta

VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL PARTILHADA

1º Trimestre

Precocidade da 1ª consulta Até ás 12 semanas

Análises 1º trim (logo na 1ª consulta)

Hemograma completo

Rastreio da DG (glicémia em jejum)

Grupo sanguíneo e TAI

Serologias (Sífilis, Rubéola e toxoplasmose)

Virologia (Ag. Hbs e HIV 1 e 2)

Urocultura

Critérios de referenciação Informações completas no ALERT P1

Protocolo 1 (10 – 13sem+6d) Ecografia + rastreio bioquímico combinado (hospital)

Preenchimento BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA

2º Trimestre

Análise ás 18 – 20 sem Serologia da rubéola (se não imune)

Protocolo 2 (20 – 22 sem) Ecografia morfológica + consulta hospitalar

Análises 2º trim

Realização no tempo correto (24 – 26 semanas)

Hemograma completo

Rastreio da DG (PTGO 75gr)

TAI se Rh negativo

Serologia toxoplasmose (se não imune)

Urocultura

Critérios de referenciação Se houve e foram referenciadas

Se houve e não foram referenciadas

Administração de anti-D Se Rh negativo e TAI neg

Preenchimento BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA

3º trimestre

Exames ecográficos Ecografia para avaliação crescimento (30-32 sem)

Análises 3º trim (32 – 34 sem)

Hemograma completo

Serologia toxoplasmose (se não imune) e sífilis

Urocultura

Virologia (Ag. Hbs se não imune, HIV 1 e 2)

Pesquisa de estreptococos (35 – 37 semanas)

Critérios de referenciação Se houve e foram referenciadas

Se houve e não foram referenciadas

Consulta hospitalar 39 – 40 semanas

Preenchimento BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA

O número de consultas pré-natais na nossa UCF nos 2 níveis de cuidados:

- Cuidados primários – 5

- Cuidados hospitalares – 3 a 4

Avaliação dos resultados perinatais nas gravidezes de baixo risco seguidas na UCF/ MBB:

Gravidez não vigiada (< 3 consultas)

Situações de Risco Social

- Sinalizadas durante a gravidez

- Sinalizadas no parto / internamento

Parto pré-termo (< 37 semanas)

RN de baixo peso (< 2500gr)

RN de muito baixo peso (< 1500gr)

Restrição de crescimento intrauterino

RN com anomalias congénitas

- com diagnóstico pré-natal

- sem diagnóstico pré-natal

RN com asfixia perinatal

RN com convulsões

Óbitos perinatais

- óbitos fetais

- óbitos neonatais precoces

Pontos importantes:

- Referenciação com informação correcta e completa (ALERT P1)

- Critérios de referenciação no decurso da gravidez: diagnóstico de DMG, HTA, seroconversão na toxoplasmose, rubéola, VIH ou

hepatite B, TAI positivo. (Implica uma avaliação do resultado das análises e a sua referenciação atempada quando há alterações)

- Resposta atempada dos Cuidados Hospitalares

- Cumprimento da Norma da DGS sobre análises na gravidez de baixo risco (nas análises pedidas e no timing de execução) da

responsabilidade dos Cuidados Primários.

- Cumprimento da norma da DGS sobre exames ecográficos na gravidez de baixo risco da responsabilidade da Maternidade.

- Cumprimento da Norma da DGS sobre o diagnóstico da diabetes gestacional e o seu encaminhamento atempado.

Outras questões a referir:

- Não repetição de serologias nos estados de imunidade adquirida

- Promover a vacinação da rubéola em preconceção ou no pós-parto

- promover a consulta pré-concecional realçando a importância de um planeamento da gravidez.

AANNEEXXOO 66

AAuuddiittoorriiaa ÓÓbbiittooss

11.. RReennttaabbiilliizzaarr aa bbaassee ddee ddaaddooss ddaa DDGGSS ((ffoonnttee ddoo rreeggiissttoo))

OOuu bbaassee ddee ddaaddooss ddoo SSeerrvviiççoo

22.. GGrreellhhaa ddee aavvaalliiaaççããoo ((……..))

iinncclluuiirr ddaaddooss ssoobbrree:: PPrreeccoonncceeppççããoo

VViiggiillâânncciiaa pprréénnaattaall

PPeerriippaarrttoo

PPóóss nnaattaall

CCllaassssiiffiiccaaççããoo wwiigggglleesswwoorrtthh?? NNoorrddiicc BBaallttiicc??......

33.. NNoommeeaarr RReessppoonnssáávveell ppoorr UUCCFF

44.. RReeuunniiõõeess:: -- AAnnáálliissee nnaa UUCCFF :: 66//66 mmeesseess

-- MMaatteerrnniiddaaddee:: DDiissccuussssããoo ccaassoo//ccaassoo:: oobbsstteettrraass//ppeeddiiaattrraass

-- AACCEESS:: RReellaattóórriioo gglloobbaall ((oo qquuêê ee ccoommoo ppooddeemmooss mmeellhhoorraarr??))--

aannuuaall

CRSMCA - Plano acção 2013

Programas de

Intervenção:

Auditoria

Óbitos

AUDITORIA dos ÓBITOS PERINATAIS

22 sem - 28 dias

Rentabilizar a base de dados da DGS (fonte do registo)

ou base de dados do Serviço

Grelha de avaliação (….)

incluir dados sobre:

Preconcepção

Vigilância pré-natal

Peri - parto

Pós-natal

Classificação: wigglesworth? Nordic Baltic?...

Nomear um Responsável por UCF

Reuniões: (O quê e como podemos melhorar?)

Análise na UCF : 6/6 meses

Maternidade: Discussão caso/caso: obstetras/pediatras

ACES: Relatório global (o que podemos melhorar?) - anual

AANNEEXXOO 77

RRiissccoo SSoocciiaall

AANNEEXXOO 77

IImmpplleemmeennttaarr CCiirrccuuiittoo AAssssiisstteenncciiaall ddoo AAddoolleesscceennttee

CRSMCA - Plano de ação 2013

referenciaçãoSaúde MentalSaúde Escolar

Saúde oralPlaneamento

NACJR

….

Áreas DiferenciadasServiços de Pediatria

Hospital

Coordenação-Comunicação-Competência-Cooperação-Complementaridade-Continuidade

FamíliaInfantáriosCrechesEscolaComunidade

Implementar circuito assistencial do adolescente

CRSMCA - Plano de ação 2013

Circuito do

Adolescente

Vigilância longitudinal

Referências

Sinalização Escola - Serviços Saúde

Formação de prestadores

Consulta 11-13 anos

Preparar para Vigilância longitudinal (TRIPÉ)

Adulto de referência

Comunicação

Confiança

Continuidade

Carinho

Controlo

Conexões à Escola

Tripé Essencial no Atendimento

Médico

Família JovemInformação

ComunicaçãoConfiança

Preparar o Adulto de ReferênciaVigilância Longitudinal

TAREFAS: Directores Executivos, Presidentes Conselhos Clínicos, Representantes ACES da UCF, Comissão Regional, ARS, Saúde Escolar, Saúde pública, DREC…

a. Inventário das Equipas locais. b. Divulgação. Poster escolas c. Espaços próprios para a Consultas d. Formação de prestadores e. Consulta 11-13 anos f. Promover suporte familiar g. Conexões à Escola h. Preparar para Vigilância longitudinal (prevenção/promoção) i. Organizar as Consultas de Referência: Planeamento,

Comportamentos de risco, Saúde Mental, Nutrição j. Recursos humanos, Espaços k. Organização referenciação/sinalização Escola - Serviços Saúde

Actualizado em Março 2013 José Carlos Cabral Peixoto Comissão Regional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente