UUCCFF´́SS--CCRRSSMMCCAA--AARRSS CCEENNTTRROO
PPLLAANNOO DDEE AACCÇÇÃÃOO PPAARRAA AASS UUNNIIDDAADDEESS
CCOOOORRDDEENNAADDOORRAASS FFUUNNCCIIOONNAAIISS Comissão Regional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente
[CRSMCA] Proposta para 2013
[As Unidades Coordenadoras Funcionais foram criadas pelo Despacho n.º 9872/2010 para desenvolver a
articulação entre os Cuidados Primários e Hospitais. Devem ter acesso aos indicadores de Saúde e intervir sobre os mais problemáticos. Neste documento constam uma proposta de Plano de acção para ser cumprida por todas as UCF da Região e uma proposta de monitorização da Notícia de ALTA/NASCIMENTO para facilitar o acesso aos principais indicadores de saúde e avaliar continuamente os principais indicadores de desempenho nesta área.]
PPLLAANNOO DDEE AACCÇÇÃÃOO CCOOMMUUMM AA TTOODDAASS AASS UUNNIIDDAADDEESS
CCOOOORRDDEENNAADDOORRAASS FFUUNNCCIIOONNAAIISS
1. Constituição e funcionalidade das UCF a. Reuniões Plenárias 3/3 meses b. Reuniões com Representantes ACES/Presidente Conselho Clínico/U Saúde c. Planos de Acção / Relatório de Actividades (plenário anual)
2. Articulação com Centros de Saúde/Unidades de Saúde a. Nomear Interlocutor em cada C Saúde/U Saúde (Director Executivo
ACES)
3. Acesso actualização e divulgação das Normas de Orientação Clínica (SITE) 4. Construção do SITE em cada UCF
a. Composição UCF b. Contactos c. Acções da UCF d. Protocolos de referência e. Normas de Orientação Clínica ( nacionais e da UCF)
5. Elaborar os Protocolos de referência em todos os circuitos assistenciais: a. Consultas de Saúde Infantil e Obstétrica b. Adolescentes c. NACJR d. Intervenção Precoce e. PMA f. Planeamento
6. Integrar Pediatras Consultores a. Circulação da Informação b. Formação com interlocutores CS
7. Necessidades não satisfeitas. a. RENTABILIZAR NOTICIA DE NASCIMENTO
i. Identificação e sinalização população de risco ii. Gravidez mal vigiada
iii. Organizar equipas de visitação domiciliária (ACES) iv. Evitar duplicação assistencial
8. INDICADORES a Monitorizar comuns a todas UCF 9. PROGRAMAS de Intervenção comum a todas
a. AUDITORIA ÓBITOS, (rentabilizar a Base de dados da DGS) i. Elaborar modelo de auditoria(s) para os vários intervenientes
b. GRAVIDEZ MAL VIGIADA c. VISITAS DOMICILIÁRIAS (SÓ RISCO) Libertar da responsabilidade dos CS
utentes que têm assistência assegurada (inquérito nas maternidades) 10. Saúde dos Adolescentes
a. Inventário das Equipas locais. Divulgação. Poster escolas b. Espaços para a Consultas c. Formação de prestadores d. Consulta 11-13 anos
i. Promover suporte familiar ii. Conexões à Escola
iii. Preparar para Vigilância longitudinal (prevenção/promoção) e. Organizar as Consultas de Referência
i. Planeamento ii. Comportamentos de risco
iii. Saúde Mental iv. ………
f. Organização referenciação/sinalização Escola - Serviços Saúde
NOTÍCIA DE NASCIMENTO / ALTA* ( PROPOSTA PARA DISCUTIR DGS)
Do Hospital de .....................................................................................................................................................................................
Para a Unidade de Saúde.............................................ACES…………………….Médico de Familia...................................................
Identificação da Mãe
Nome......................................................................................................................................Data nascimento ....../....../.....
Morada ...................................................................................................................................Naturalidade……………………………
Telefone ..........................................
GRAVIDEZ:
NORMAL De RISCO Gemelar Nº Idade gestação ...............
Administração Imunoglobulina anti-D: Sim Data ......../........./.........
Consultas:
No Centro de Saúde No Hospital: Protocolo I Protocolo II Obstetra Privado
Vigilância Partilhada (Centro de Saúde e Hospital)
Nº Consultas: Sem consultas <3 3-6 >6
PARTO:
Hospital: .....................................................................................
Eutócico Cesareana Ventosa Fórceps DATA:...../........./........
Com assistência médica Enfermeira Sem assistência
Fora do Hospital: Domicílio Ambulância Rua
Com assistência médica Enfermeira Sem assistência
INFORMAÇÕES SOBRE O RECÉM-NASCIDO:
Nado Vivo Simples Nado morto Falecido Aos Dias ..........Horas……….*
Peso ao nascer .............................. Índice de Apgar ao 1´ ao 5´ ao 10´ desconhecido
Malformações NÃO SIM Quais.....................................................................................
Fototerapia: SIM NÃO Convulsões perinatais SIM NÃO
Internado em UC intermédios SIM NÃO Motivo:………………………………………………………………………………..
Internado em UC intensivos SIM NÃO Motivo:………………………………………………………………………..……….
Transporte Neonatal SIM NÃO Motivo:…………………………………………………………………………………………..….
Transporte antenatal SIM NÃO Motivo …………………………………………………………………………………………..….
Risco Social SIM NÃO Diagnóstico precoce realizado em ......../......../…….
Vacina BCG em ......../......../......... Vacina VHB em ......./......../........ Entregue Boletim Individual de Saúde em ......./......../........
Revisão do Puerpério
No Centro de Saúde No Hospital Clínica privada Outro Não sabe
Vigilância de Saúde Infantil
No centro de Saúde No Hospital Clínica privada Outro Não sabe
* FETO-MORTO: consulta de Alto Risco / Medicina Materno-Fetal marcada para ......../........../.........
Foi elaborada carta com informação clínica suplementar SIM NÃO
Nome de quem preencheu a NOTÍCIA DE NASCIMENTO ............................................................................... Data ....../......./.........
Indicadores que são possíveis de calcular automaticamente e continuamente
com a NOTÍCIA DE NASCIMENTO:
% de RN com baixo Peso < 2500 gr % de RN Prematuros % de gemelaridade
% de RN Muito Baixo Peso < 1500 gr
% de RN abaixo das 28 semanas
% de RN 28-32 semanas
% de RN com Asfixia IA abaixo de 5 ao 5º minuto
% de RN com mau estado ao nascer IA abaixo de 5 ao 1º minuto
% de RN com Asfixia grave IA abaixo de 3 ao 5º minuto
% de RN com Restrição Crescimento intrauterino Peso< P10 IG
% de Partos com cesariana
% de partos com Ventosa
% de partos com forceps
% de RN Muito Baixo Peso < 1500 gr nascidos em HAPD
% de RN Muito baixo peso nascidos em HAP
% de RN nascidos fora do hospital
% de RN com fototerapia
% de RN com % de Gravidez não vigiada sem consultas % de Gravidez em vigilância partilhada
% de Gravidez com < 3 consultas
% de Gravidezes de Risco
% de RN com malformações % de RN Falecidos / PN/IG/ Local de nascimento/Assistência/….. % de Fetos mortos % de RN internados em UC intermédios % de RN internados em UC intensivos % de RN transportados
% de RN com convulsões perinatais % de RN com Risco Social % de RN que vão ter duplicação de assistência ( à saída da maternidade) Orientação das visitas domiciliárias ( RN Risco) Efectividade da assistência nos Cuidados Primários Efectividade da Assistência nos Hospitais Efectividade da Referenciação Efectividade da Vigilância partilhada (UCFS) ……… ………
PROCESSO:
Preenchimento no Hospital onde nasce. Inclui Clínicas e Hospitais privados.
Preenchimento obrigatório (responsabilizar)
Se se omitirem as variáveis a amarelo pode ser preenchida e enviada para CS no Dia da
Alta do RN para o domicílio ou para internamento em Cuidados especiais /Intensivos.
( Se se Incluir Carta da Alta definitiva do RN na mesma base dados – 2ª Layout –
deverão ser seleccionados os dados clínicos a acrescentar )
AANNEEXXOO 22
VVaarriiáávveeiiss aa mmoonniittoorriizzaarr eemm ttooddaass aass UUCCFF ddaa AARRSS CCeennttrroo
22001133 ÁREA Pediátrica
INDICADOR FONTE
Adolescente % RN com 1ª consulta de vigilância antes dos 28 dias SAM/SINUS
% crianças inscritas nas USF / UCSP com 1 consulta dos 10 aos 13 anos SAM
Nº centros de saúde com NACJR em funcionamento ACES
Nº centros de saúde com equipas de Intervenção precoce ACES
Crianças/Utentes sem médico de família ACES
% lactentes com aleitamento materno exclusivo até aos 2-4-6 m SAPE
Nº de Notícias de Nascimento Recebidas ACES
Nº de Crianças de Risco Sinalizadas através da notícia de nascimento ACES
Nº de Crianças de Risco Observadas ( das sinalizadas ) ACES
Nº de Crianças de Risco Observadas em visitas domiciliárias ACES
ÁREA Materna
INDICADOR FONTE
% grávidas sem consultas Noticia nascimento
% grávidas mal vigiadas Noticia nascimento
% grávidas inscritas com 1:ª consulta no 1.º trimestre
ACES
% grávidas inscritas nas USF / UCSP que efectuaram revisão de puerpério
ACES
Óbitos perinatais
Noticia de Alta
Propostos pela Comissão Nacional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente
Óbitos perinatais auditados em reunião da UCF Gravidez de termo com menos de seis consultas – percentagem em que foi feita
visita domiciliária nos primeiros 28 dias após o parto
Risco Social (outros que não gravidez mal vigiada) - percentagem em que foi feita visita domiciliária nos primeiros 28 dias após o parto
Baixo peso à nascença em RN de termo (< 2500g) – percentagem por Concelho de residência da mãe sobre o total de nascimentos
Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 2 e 3 meses de vida, com aleitamento materno exclusivo
Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 4 e 5 meses de vida, com aleitamento materno exclusivo
Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 6 e 7 meses de vida com aleitamento materno exclusivo
Percentagem de grávidas no terceiro trimestre observadas nos primeiros 14 dias após a sinalização a uma consulta de obstetrícia, sobre o total de grávidas sinalizadas no terceiro trimestre
Percentagem de crianças observadas nos primeiros 30 dias após sinalização para uma consulta de pediatria hospitalar, sobre o total de crianças sinalizadas
AANNEEXXOO 33
PPrrooggrraammaass ddee IInntteerrvveennççããoo ccoommuunnss aa ttooddaass UUCCFF
a. AUDITORIA ÓBITOS, (rentabilizar a Base de dados da DGS)
i. Elaborar modelo de auditoria (s) para os vários intervenientes 1. Fonte do registo 2. Grelha de avaliação
a. Incluir preconcepção, prenatal, periparto, pós natal 3. Reuniões de análise e discussão:
a. UCF b. Pediatras/Obstetras (hospitais)
4. Reuniões de comunicação de resultados globais (ACES)
b. GRAVIDEZ MAL VIGIADA ( A ser trabalhado pela Dra Maria Céu)
ii. Elaborar o processo de avaliação 1. Fonte do registo 2. Definição 3. Sinalização 4. Intervenção 5. Responsável
c. VISITAS DOMICILIÁRIAS (SÓ RISCO)
LIBERTAR da responsabilidade dos CS utentes que têm assistência assegurada (inquérito nas maternidades)
d. USO da Notícia de Nascimento
1. Definir a Grelha (em discussão DGS/CNSMCA) 2. Responsável pela formação e vigilância do rigor dos registos 3. Sinalização para CS 4. Recepção (ACES – responsável) 5. Utilização da informação (Hospitais e ACES) 6. Intervenção (ACES)
AANNEEXXOO 44
PPeeddiiaattrraass OObbsstteettrraass ccoonnssuullttoorreess
11.. SSããoo eelleemmeennttooss iinntteeggrraaddooss nnaa UUCCFF ppaarraa aajjuuddaarr aa ccoonnccrreettiizzaarr oo pprroocceessssoo ddee
aavvaalliiaaççããoo ee ffoorrmmaaççããoo ccoonnttíínnuuaa ddooss pprrooffiissssiioonnaaiiss ddaa RReeddee ddee RReeffeerrêênncciiaa ddaa
UUCCFF.. EEssttaabbeelleecceemm aa ppoonnttee eennttrree ooss pprrooffiissssiioonnaaiiss ddee ssaaúúddee ddooss AACCEESS
ccoonnttaaccttaannddoo ccoomm ooss rreepprreesseennttaanntteess ddooss AACCEESS ddaa UUCCFF,, PPrreessiiddeennttee ddoo CCoonnsseellhhoo
CCllíínniiccoo ee iinntteerrllooccuuttoorreess ddaass UUnniiddaaddeess ddee SSaaúúddee qquuaannddoo eexxiissttiirreemm ee ooss
pprrooffiissssiioonnaaiiss rreessppoonnssáávveeiiss ppeellaass ccoonnssuullttaass ddee RReeffeerrêênncciiaa.. IIddeennttiiffiiccaamm aass
llaaccuunnaass ddee ffoorrmmaaççããoo ee pprrooggrraammaamm ooss ccoonntteeúúddooss ddaass aaccççõõeess ddee ffoorrmmaaççããoo..
Pediatras Obstetras Consultores
São Convidados pelo Director de Serviço (voluntários)
Nomeação formal: CRSMCA/ARS
Tempo e despesas a serem previstas nos processos de contractualização
Fazem parte da UCF
Responde m às necessidades de formação (inquérito pelos representantes dos ACES e feedback das consultas de referência)
Comunicação com representantes dos ACES, Presidente do C onselho Clínico e interlocutores das Unidades de Saúde.
Organização e calendarização das reuniões a cargo dos presentantes dos ACES
Participam na organização e execução dos Cursos de actualização (anual)
Tem acesso e divulga as Normas de Orientação Clínica
AANNEEXXOO 55
GGrraavviiddeezz MMaall VViiggiiaaddaa
A QUALIDADE DA VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
PROPOSTA DA UCF MBB
-Na vigilância partilhada entre os Cuidados Primários e Cuidados Hospitalares pretende-se:
- uma vigilância uniforme nas gestações de baixo risco e uma otimização de recursos
nos dois níveis de cuidados;
- uma avaliação contínua do risco durante a gravidez e a sua referenciação hospitalar
sempre que indicado;
- uma comunicação privilegiada entre os dois níveis de cuidados.
A qualidade da vigilância pré-natal em gravidezes de baixo risco deverá ser avaliada tendo em
conta os seguintes parâmetros:
Consulta pré-concecional
Sim Não
- Análises pré-concecionais - Gravidez não planeada
- Boletim de vacinas atualizado - Ausência de consulta por:
- Referenciação nas patologias crónicas - ausência de resposta
- Prescrição ácido fólico - Falta á consulta
VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL PARTILHADA
1º Trimestre
Precocidade da 1ª consulta Até ás 12 semanas
Análises 1º trim (logo na 1ª consulta)
Hemograma completo
Rastreio da DG (glicémia em jejum)
Grupo sanguíneo e TAI
Serologias (Sífilis, Rubéola e toxoplasmose)
Virologia (Ag. Hbs e HIV 1 e 2)
Urocultura
Critérios de referenciação Informações completas no ALERT P1
Protocolo 1 (10 – 13sem+6d) Ecografia + rastreio bioquímico combinado (hospital)
Preenchimento BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA
2º Trimestre
Análise ás 18 – 20 sem Serologia da rubéola (se não imune)
Protocolo 2 (20 – 22 sem) Ecografia morfológica + consulta hospitalar
Análises 2º trim
Realização no tempo correto (24 – 26 semanas)
Hemograma completo
Rastreio da DG (PTGO 75gr)
TAI se Rh negativo
Serologia toxoplasmose (se não imune)
Urocultura
Critérios de referenciação Se houve e foram referenciadas
Se houve e não foram referenciadas
Administração de anti-D Se Rh negativo e TAI neg
Preenchimento BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA
3º trimestre
Exames ecográficos Ecografia para avaliação crescimento (30-32 sem)
Análises 3º trim (32 – 34 sem)
Hemograma completo
Serologia toxoplasmose (se não imune) e sífilis
Urocultura
Virologia (Ag. Hbs se não imune, HIV 1 e 2)
Pesquisa de estreptococos (35 – 37 semanas)
Critérios de referenciação Se houve e foram referenciadas
Se houve e não foram referenciadas
Consulta hospitalar 39 – 40 semanas
Preenchimento BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA
O número de consultas pré-natais na nossa UCF nos 2 níveis de cuidados:
- Cuidados primários – 5
- Cuidados hospitalares – 3 a 4
Avaliação dos resultados perinatais nas gravidezes de baixo risco seguidas na UCF/ MBB:
Gravidez não vigiada (< 3 consultas)
Situações de Risco Social
- Sinalizadas durante a gravidez
- Sinalizadas no parto / internamento
Parto pré-termo (< 37 semanas)
RN de baixo peso (< 2500gr)
RN de muito baixo peso (< 1500gr)
Restrição de crescimento intrauterino
RN com anomalias congénitas
- com diagnóstico pré-natal
- sem diagnóstico pré-natal
RN com asfixia perinatal
RN com convulsões
Óbitos perinatais
- óbitos fetais
- óbitos neonatais precoces
Pontos importantes:
- Referenciação com informação correcta e completa (ALERT P1)
- Critérios de referenciação no decurso da gravidez: diagnóstico de DMG, HTA, seroconversão na toxoplasmose, rubéola, VIH ou
hepatite B, TAI positivo. (Implica uma avaliação do resultado das análises e a sua referenciação atempada quando há alterações)
- Resposta atempada dos Cuidados Hospitalares
- Cumprimento da Norma da DGS sobre análises na gravidez de baixo risco (nas análises pedidas e no timing de execução) da
responsabilidade dos Cuidados Primários.
- Cumprimento da norma da DGS sobre exames ecográficos na gravidez de baixo risco da responsabilidade da Maternidade.
- Cumprimento da Norma da DGS sobre o diagnóstico da diabetes gestacional e o seu encaminhamento atempado.
Outras questões a referir:
- Não repetição de serologias nos estados de imunidade adquirida
- Promover a vacinação da rubéola em preconceção ou no pós-parto
- promover a consulta pré-concecional realçando a importância de um planeamento da gravidez.
AANNEEXXOO 66
AAuuddiittoorriiaa ÓÓbbiittooss
11.. RReennttaabbiilliizzaarr aa bbaassee ddee ddaaddooss ddaa DDGGSS ((ffoonnttee ddoo rreeggiissttoo))
OOuu bbaassee ddee ddaaddooss ddoo SSeerrvviiççoo
22.. GGrreellhhaa ddee aavvaalliiaaççããoo ((……..))
iinncclluuiirr ddaaddooss ssoobbrree:: PPrreeccoonncceeppççããoo
VViiggiillâânncciiaa pprréénnaattaall
PPeerriippaarrttoo
PPóóss nnaattaall
CCllaassssiiffiiccaaççããoo wwiigggglleesswwoorrtthh?? NNoorrddiicc BBaallttiicc??......
33.. NNoommeeaarr RReessppoonnssáávveell ppoorr UUCCFF
44.. RReeuunniiõõeess:: -- AAnnáálliissee nnaa UUCCFF :: 66//66 mmeesseess
-- MMaatteerrnniiddaaddee:: DDiissccuussssããoo ccaassoo//ccaassoo:: oobbsstteettrraass//ppeeddiiaattrraass
-- AACCEESS:: RReellaattóórriioo gglloobbaall ((oo qquuêê ee ccoommoo ppooddeemmooss mmeellhhoorraarr??))--
aannuuaall
CRSMCA - Plano acção 2013
Programas de
Intervenção:
Auditoria
Óbitos
AUDITORIA dos ÓBITOS PERINATAIS
22 sem - 28 dias
Rentabilizar a base de dados da DGS (fonte do registo)
ou base de dados do Serviço
Grelha de avaliação (….)
incluir dados sobre:
Preconcepção
Vigilância pré-natal
Peri - parto
Pós-natal
Classificação: wigglesworth? Nordic Baltic?...
Nomear um Responsável por UCF
Reuniões: (O quê e como podemos melhorar?)
Análise na UCF : 6/6 meses
Maternidade: Discussão caso/caso: obstetras/pediatras
ACES: Relatório global (o que podemos melhorar?) - anual
AANNEEXXOO 77
RRiissccoo SSoocciiaall
AANNEEXXOO 77
IImmpplleemmeennttaarr CCiirrccuuiittoo AAssssiisstteenncciiaall ddoo AAddoolleesscceennttee
CRSMCA - Plano de ação 2013
referenciaçãoSaúde MentalSaúde Escolar
Saúde oralPlaneamento
NACJR
….
Áreas DiferenciadasServiços de Pediatria
Hospital
Coordenação-Comunicação-Competência-Cooperação-Complementaridade-Continuidade
FamíliaInfantáriosCrechesEscolaComunidade
Implementar circuito assistencial do adolescente
CRSMCA - Plano de ação 2013
Circuito do
Adolescente
Vigilância longitudinal
Referências
Sinalização Escola - Serviços Saúde
Formação de prestadores
Consulta 11-13 anos
Preparar para Vigilância longitudinal (TRIPÉ)
Adulto de referência
Comunicação
Confiança
Continuidade
Carinho
Controlo
Conexões à Escola
Tripé Essencial no Atendimento
Médico
Família JovemInformação
ComunicaçãoConfiança
Preparar o Adulto de ReferênciaVigilância Longitudinal
TAREFAS: Directores Executivos, Presidentes Conselhos Clínicos, Representantes ACES da UCF, Comissão Regional, ARS, Saúde Escolar, Saúde pública, DREC…
a. Inventário das Equipas locais. b. Divulgação. Poster escolas c. Espaços próprios para a Consultas d. Formação de prestadores e. Consulta 11-13 anos f. Promover suporte familiar g. Conexões à Escola h. Preparar para Vigilância longitudinal (prevenção/promoção) i. Organizar as Consultas de Referência: Planeamento,
Comportamentos de risco, Saúde Mental, Nutrição j. Recursos humanos, Espaços k. Organização referenciação/sinalização Escola - Serviços Saúde
Actualizado em Março 2013 José Carlos Cabral Peixoto Comissão Regional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente
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