Plano de Eliminação da Sífilis Congênita - saude.sp.gov.br · A transmissão vertical do HIV...
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Plano de Eliminação
da Sífilis Congênita
Luiza Matida
PEDST/AIDS-SP
(o bebê agradece sua mãozinha)
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A transmissão vertical do HIV e/ou da Sífilis deve ser
considerada um evento sentinela
Cada criança infectada por transmissão vertical pode
representar uma falha na identificação da gestante infectada ou na aplicação das medidas
profiláticas para diminuir a transmissão.
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Publicadas duas notas técnicas: 1) recomendação do oferecimento de consulta de pré-natal para os parceiros sexuais de todas as gestantes; 2) e recomendação para a
realização de teste treponêmico na detecção de teste não-treponêmico reagente. Ampla
divulgação da Portaria 156, do Ministério da Saúde, de 19 de janeiro de 2006, que dispõe
sobre o uso da penicilina na rede de Atenção Básica à Saúde.
Diário Oficial Poder Executivo
Estado de São Paulo Seção I
Palácio dos Bandeirantes
Nº 238 – DOE de 19/12/07 – p.50 Nota Técnica 4/2007
Diário Oficial Poder Executivo
Estado de São Paulo Seção I
Palácio dos Bandeirantes
Nº 185 – DOE de 29/09/07 Nota Técnica CCD - 001/2007
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• Impressão de folder a ser distribuído para todos os médicos cadastrados no Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP).
• Impressão de folder e cartazes destinados à população de gestantes e seus parceiros sexuais.
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Gestantes com sífilis
Acesso limitado ao pré-natal
Acesso tardio ao pré-natal
Gestantes com VDRL reagenteGestantes não recebem resultados laboratoriais
Gestantes não recebem em tempo adequado o resultado laboratorial
Gestantes e parceiros não recebem o tratamento adequado
Gestantes permanecem infectadasno momento do parto
Controle da sífilis
na comunidade
Serviços acessíveis e Informação
para a comunidade e
profissionais da saúde
Fluxograma laboratorial adequado
Tratamento e capacitação técnica
Tratamento durante internação
e tratamento da parceria sexual
Fatores que contribuem para a TV da Sífilis
Intervenções
WHO‐2004
FALHAS
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Distribuição de freqüências por situação, em relação ao teste de sífilis no pré‐natal. Brasil, 2006
Fonte: Sentinela Parturientes, 2006
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Sífilis e HIV: não perder oportunidades de diagnóstico
• Prevenção do câncer do colo uterino – realização de
sorologia para sífilis e HIV como exame de rotina.
• “Planejamento familiar” – aconselhamento e testagem para
sífilis e HIV no rotina do serviço.
• Pré-natal – inserir definitivamente a rotina de realização dos
2 testes na gestação.
• Parto – inserir definitivamente a rotina de realização de VDRL
na admissão para parto ou abortamento e o teste rápido
para pesquisa do HIV, quando necessário.
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“JUNTAR AS PEÇAS”: Integrações necessárias
“
Insumos
AssistênciaMultidisciplinar
VigilânciaEpidemiológica
Saúde do Homem
LaboratórioVONTADE POLÍTICA
MonitoramentoAvaliação
SociedadeCivil
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Fatores que contribuem para a persistência da sífilis congênita
• Falta de percepção dos formuladores de políticas, gerentes
de programas, prestadores de serviços, técnicos e usuários
sobre o problema da sifilis materna e congênita e as possíveis
consequências.
• Barreiras de acesso aos serviços de controle pré-natal
• Estigma e discriminação relacionados às infecções de
transmissão sexual
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• Mérito técnico – uso racional de antibióticos: problemas graves na formação acadêmica.
• Mérito político – priorização: desestruturação da rede –suporte.
• Pressão da Indústria Farmacêutica x Farmácia Básica.
• Conflitos entre categorias profissionais.
• Desinformação – “imaginário coletivo”.
Questões sobre o uso da penicilina
Foco excessivo em eventos relacionados à penicilina –não uso (uso inadequado) na rede de atenção
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264
327
369
323 316 321299
228
195
147124
8458
418
0
50
100
150
200
250
300
350
400
4501994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos de aids por transmissão vertical, segundo ano diagnóstico, São Paulo – 1994 a 2007 (06/08)
PNDST/AIDS; ZDV-EV = zidovudina endovenosa
Inibidor deProtease
Teste RápidoMaternidades
Fórmula Láctea/SupressãoAleitamento Materno
ZDV-EV
1997-2006: Queda de 80% na notificação de
casos por TV
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
<1a 21 44 49 78 100 110 119 128 151 171 159 98 126 94 71 40 35 32 29 21 18
1 a 4 7 22 37 50 80 95 103 122 140 152 189 172 155 162 155 125 85 47 48 28 19
5 a 9 1 1 1 6 14 21 23 35 46 63 52 67 79 80 60 76 48 36 27 15
10 a 14 1 4 5 11 12 12 12 13 13 15 24 19 18 17
15 a 19 1 4 4 8 8 1 6 6
1985 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos de aids por transmissão vertical, segundo ano diagnóstico e faixas etárias, São Paulo – 1994 a 2007 (06/08)
Fonte: PN‐DST/AIDS‐SPDados preliminares, sujeitos a revisão mensal até 30/06/2008
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1
10
100
1000
10000
Mulheres 3604 3514 3345 3145 2596 2453 2114 1646
Gest + 255 762 1291 2083 2280 1838 1836 1323
TV 321 299 228 195 147 124 84 58
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos de aids por transmissão vertical e mulheres, gestantes HIV +, em log,
São Paulo – 2000 a 2007 (06/08)
Fonte: PE‐DST/AIDS‐SPDados preliminares, sujeitos a revisão mensal até 30/06/2008
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Porcentagem de gestantes HIV‐positivas recebendo profilaxia antirretroviral, 2007
Source: UNAIDS, UNICEF & WHO, 2008; data provided by countries.
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Casos notificados de aids na faixa etária de 15 a 19 anos, segundo sexo, estado de São Paulo, 1985 a 2007 (06/08)
0
50
100
150
200
250
300
Homem 4 17 21 64 101 133 167 250 173 159 121 116 83 73 97 78 64 75 90 89 85 84 65 57
Mulher 1 3 10 31 37 56 54 71 71 68 72 81 104 128 116 135 109 144 133 120 99 81 85
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: PN‐DST/AIDS‐SPDados preliminares, sujeitos a revisão mensal até 30/06/2008
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Fatores que interferem na TV do HIV
• carga viral
• terapia anti‐retroviral
• via de parto
• aleitamento
• infecções associadas (sífilis, hepatite C, etc)
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Porcentagem da Transmissão Vertical do HIV eas Propostas Profiláticas
24,5%
7,6%5,0% 3,3% 2,0% 1,5% 1,2%
0%
10%
20%
30%
40%
1993: 1994: 1997: 1999: 2001: 2002: 2003:WITS PACTG PACTG WITS PACTG PACTG WITS
076 185 247 316
% Transmission
AZT
HAART
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Aleitamento Materno e o HIV
0
10
20
30
40
6 Wks-3 Mos 18-24 Mos
% T
rans
mis
sion
14.9% AZT/3TC AP‐IP‐PP15.7% NVP IP‐PP18.1% AZT/3TC IP‐PP
22.5% AZT AP‐IP
37% No ARV, BF
20%
16.5%
11.8%
8.9%5.7%
8.6% 076 AZT‐no BF
1.6% 316 comb‐no BF
Infant Age
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784
1671 1707
2521
2861
2517
2313
2805
2318
1965
1733
1589
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
97 98 99 20002001
20022003
20042005
20062007
2008
F: PEDST/AIDS‐SP
Logística do AZT Endovenoso,
São Paulo, 1997 – 2008
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Mortalidade no Primeiro Ano de HAART na America Latina & Caribbean
• Death rates vary widely among Latin American, Caribbean countries– Probability of death higher in Haiti, Honduras, and Peru*
*Adjusting for BL CD4+ cell count at HAART initiation decreased probability of death, but rate remained higher in Haiti and Honduras.
Tuboi SH, et al. IAC 2008. Abstract MOAB0203.
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0 3 6 12Months
Prob
ability of D
eath
0.12
9
0.14
Argentina (n = 794)
Brazil (n = 522)Chile (n = 547)
Haiti (n = 1672)Honduras (n = 329)
Mexico (n = 416)
Peru (n = 873)Overall (n = 5152)
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Ano-Diagnóstico n Probabilidade IC 95%
Antes de 1988 66 0.246 0.150 – 0.356
1988 a 1992 378 0.329 0.281 – 0.377
1993 a 1994 232 0.473 0.405 – 0.537
1995 a 1996 246 0.583 0.509 – 0.650
1997 a 1998 232 0.605 0.521 – 0.680
1999 a 2002-Brasil 945 0.863* 0.841 – 0.885
SAO PAULO 332 0.9023* 0,8376 – 0,9421Matida LH, Cadernos de Saúde Pública, 2007;23 Suppl 3:S435‐S444; Matida LH, PIDJ 2009, in press.
Transmissão Vertical: Probabilidade de Sobrevida aos 60 meses após o diagnóstico,
por ano-diagnóstico - Brasil
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Número de Casos de AIDS Notificados no SINAN em Crianças (Menores de 13 Anos de Idade), Segundo Região de Residência por Ano de Diagnóstico – Brasil – 1984‐2007* (em destaque, o período do estudo de sobrevida)
FONTE: TABNET ‐MS/SVS/PN‐DST/AIDS ‐ *Casos notificados no SINAN até 30/06/2007 ‐ POPULAÇÃO: MS/SVS/DATASUS ‐ IBGE
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Curva de sobrevida em anos após o diagnóstico de AIDS segundo ano diagnóstico de AIDS,
em 945 casos do estudo expostos ao HIV por transmissão vertical.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
AIDS_anos
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Proba
bilida
de
Ano Diagnóstico1999200020012002
Log-rank: p=0,075
86%91%
81%84%
Matida, LH et al. PIDJ, 2009, in press
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Proporção de Pessoas sobrevivendo, por número de meses após o diagnóstico de AIDS
1995 a 2002 - EUA
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0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Antes 1988 1988 a 1992 1993 a 1994 1995 a 1996 1997 a 1998 1999 a 2002
Ano Diagnóstico
Prob
abili
dade
de
sobr
eviv
ênci
a
Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após o diagnóstico de AIDS,
por ano-diagnóstico no Brasil em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical,
nos 2 estudos nacionais.
Matida LH, Cadernos de Saúde Pública, 2007;23 Suppl 3:S435‐S444; Matida LH, PIDJ 2009, in press.
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Incidência Acumulada de Primeira Gestação em 174 Jovens > 13 anos Infectadas por Transmissão Vertical, PACTG 219C
Brogly SB et al. Am J Public Health 2007;97:1047‐1052
24.2% das jovens, aos 19 anos de idade:
grávidas (6 com 2nd gravidez, 1 com 3rd)
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Desafios do Atendimento do Adolescente com HIV
• Conhecimento da infecção
• Adesão ao cuidado com a saúde
• Aceitar e aderir à terapia
• Saúde mental
• Transição para a assistência do adulto
• População de alto risco para a transmissão do HIV
– 40‐60% dos adolescentes com HIV não praticam sexo seguro
– Alta taxa de uso de substâncias ilícitas.Rice E et al. Prospect Sex Repro Health 2006;38:162‐7 Murphy DA et al . J Adol Health 2001;29S:57‐63Sturdevant MS et al. J Adol Health 2001;29S:64‐71
Kadivar H et al. AIDS Care 2006;18:544‐9 Rotheram‐Borus M et al. J Adoles 2001;24:791‐802Lightfoot M et al. Am J Health Behav 2005;29:162‐71.
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Prevalência de Resistência Primária na Infecção Vertical do HIV
Type of Resistance
NY*98-991 (N=91)
NY*01-022 (N=42)
US02-053 (N=21)
Any resistance 12.1% 19.1% 23.8%
NRTI 7.7% 7.1% 14.3%
NNRTI 3.3% 11.9% 19.0%
PI 3.3% 2.4% 0%
>2 classes 2.2% 2.4% 9.5%
1Parker MM, et al. JAIDS 2003;32:292‐7.2Karchava M, et al. JAIDS 2006;42:614‐9.3Persaud D, et al. J Infect Dis 2007;195:1402–10.
58%increase
* Non‐subtype B virus found in 4.4% of infants born 1998‐1999
and 16.7% of infants born 2001‐2002.
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Prevenção do HIVTransmissão
2 estudos recentes observaram HIV no semen de homens com carga viral indetectável
• Em 13 indivíduos com CV indetectável por mais de 4 anos, em 4 destes o HIV foi isolado no semen (Sheth P et al. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2009. Abstract 50.)
• Em 145 homens em uso correto de HAART, com CV indetectável por mais de 6 meses, 5% apresentaram HIV no semen (Marcelin A‐G, et al. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2009. Abstract 51.)
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Vacinas
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RV 144 *HVTN 502
HVTN 503
PAVE 100
20122009 2010 20112004 2005 2006 2007 2008
RV 144
PAVE 100
Anticipated Data Availability
?
*
STOPPEDSTOPPED
Under Construction
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Controle da Pandemia do HIV
PrevenPrevenççãoão
Terapia Antiretroviral
MicrobicidasHIV
Algumas DSTs
TransmissãoTransmissãoVertical do HIV eVertical do HIV e
da Sda Síífililsfilils
VacinasHIV
Algumas DSTs
Terapia AntiretroviralProfilaxias
Intervenções EstratégicasRedução de RiscosAconselhamento
ReduReduçção DSTs ão DSTs
Estratégias PreventivasDHHS/NIH/NIAID
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1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
20122009 2010 20112004 2005 2006 2007 2008
Ensaios Preventivos
MTN 003/VOICE
CDC 4370
iPrEX
HPTN 035‐ Phase II/IIb of vaginal PRO2000 & BufferGel (microbicide)
HPTN 052 Phase III ‐ ART in discordant couples (ART as prevention)
MTN 003/VOICE – Phase IIb, Topical vs. oral Tenofovir or Truvada PrEP (microbicide and PrEP)
iPrEX – Phase III, Truvada among MSMs in Peru, Ecuador, South Africa, Brazil, Thailand, US (PrEP)
CDC 4370 –Phase II/III, Daily Tenofovir or placebo among IDUs in Thailand (PrEP)
CDC 4323 – Phase II Safety Study, Daily Tenofovir or placebo among MSMs in US (PrEP)
CDC 4940 – Phase III, Daily Truvada or placebo in Botswana (PrEP)
Partners Study – Phase III, Daily Tenofovir, Truvada, or placebo in discordant hetero couples (PrEP)
FEM‐PrEP – Phase III, Daily Truvada or daily oral placebo in high risk women (PrEP)
CDC 4323
CDC 4940
FEM‐PrEPPartners Study
HPTN 035
HPTN 052
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Consenso Criança com HIV/AIDS – 2009
“Diante do elevado risco de progressão da doença e da evidência
da eficácia do tratamento precoce, recomenda se iniciar
tratamento em todos os menores de 12 meses, independente de
sintomatologia clínica, classificação imunológica ou carga viral”.
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Intervenções para Prevenir a TransmissãoVertical emGestantes Positivas
para o HIV
PrevençãoPlanejada daGravidez emMulheresPositivas para o HIV
Cuidados e Tratamento de Mulheres e Crianças
PrevençãoPrimária
Prevenção daTransmissão
Vertical do HIV
Adapt.: UNICEF
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Prevenção da TV95% HIV negativas
5% +
Identificação precoce de todas as crianças infectadas
Início precoce da TARVnas crianças
Redução donúmero decriançasinfectadas
Redução da morbidade e da mortalidade em crianças
infectadas
Identificação precoce das mulheres HIV positivas
Redução da morbidade e da mortalidade em
mulheres HIV positivas
Redução do número de mulheres infectadas
Transmissão Vertical do HIV
Adap: Ashraf Coovadia
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Epidemia do HIV• Países desenvolvidos
– Novos casos são raros
– Tratamento efetivo disponível
– Acompanhamento das crianças infectadas (coorte)
– Preocupação com as complicações do tratamento
• Países em desenvolvimento
– 1.000 crianças são infectadas a cada dia
– O diagnóstico da infecção é problemático
– Problemas no acesso à terapia
– O tratamento quando disponível – início tardioLynne M. Mofenson
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Campo
Mobilização de equipe tecnicamente experiente para a coleta de dados;
Identificação de situações para fortalecimento nas áreas: administrativa; da assistência; da vigilância epidemiológica
Aplicação imediata de medidas administrativas frente à constatação de problemas detectados pelo estudo.
Estudo: Avaliação da TV HIV/Sífilis do ESP
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• Priorização técnica e política dos manuais técnicos, portarias, diretrizes, notas técnicas
• Estímulo à mobilização das sociedades, associações de todas as categorias profissionais envolvidas
• Necessidade de fortalecimento, atualização do conhecimento da equipe multidisciplinar na rede
• Necessidade do entendimento da proposta de Eliminação de um agravo
• Necessidade de fortalecimento do suporte à vida em todos os níveis de atenção à saúde.
Questões...
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DIA 19 DE AGOSTO DE 2009
Programação
Resumos. Transmissão Vertical da Sífilis. Transmissão Vertical do HIV
Premiação
Vídeo (Canal Saúde - FIOCRUZ)