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Entidades de ClasseEntidades de ClasseEntidades de Classe Entidades de ClasseEntidades de ClasseEntidades de Classe

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação) Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação)Plano de Saúde Coletivo por Adesão Plano de Saúde Coletivo por Adesão

Rio de Janeiro Rio de Janeiro

Dental AdesãoDental AdesãoDental Adesão

Associados às Entidades de Classe

Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular,

ou cópia de Certidão de Nascimento do filho em comum

Companheiro(a)Companheiro(a)Companheiro(a)

Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento

CônjugeCônjugeCônjuge

DependentesCópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento

Filhos solteiros (natural ou adotivo)Filhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anosaté 40 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anos

por beneficiário

24R$

DENTAL 200 / ANS - 466507124

Quem pode AderirQuem pode AderirQuem pode AderirCoparticipaçãoCoparticipaçãoCoparticipação

dia 1 a 15dia 1 a 15dia 1 a 15

dia 16 a 31dia 16 a 31dia 16 a 31

dia dia dia 01 01 01 do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente do 1º mês subsequente


Data de AdesãoData de AdesãoData de Adesão VigênciaVigênciaVigência VencimentoVencimentoVencimento

todo dia 10 de cada mêstodo dia 10 de cada mêstodo dia 10 de cada mês


,95

Titular

Dental AdesãoDental AdesãoDental Adesão

por beneficiário

24R$

DENTAL 200 / ANS - 466507124

dia 1 a 15dia 1 a 15dia 1 a 15

dia 16 a 31dia 16 a 31dia 16 a 31



Data de AdesãoData de AdesãoData de Adesão VigênciaVigênciaVigência VencimentoVencimentoVencimento



,95

Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015

300

ACOMODAÇÃO

REGISTRO ANS

QCQCQC

469148132469148132469148132

QPQPQP

469147134469147134469147134

QCQCQC

464166113464166113464166113

QPQPQP

464164117464164117464164117

500

QPQPQP

464165115464165115464165115

600

QPQPQP

464170111464170111464170111

0 a 18 anos0 a 18 anos









59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

REFERÊNCIA

466034110

R$ 341,43

R$ 443,86

R$ 488,24

R$ 532,18

R$ 585,40

R$ 643,94

R$ 836,48

R$ 961,96

R$ 1.202,45

R$ 2.044,17

QCQCQC

400

Com

cop

artic

ipaç

ãoCo

m c

opar

ticip

ação

Com

cop

artic

ipaç

ão

R$ 134,44

R$ 174,77

R$ 192,25

R$ 209,55

R$ 230,50

R$ 253,55

R$ 329,37

R$ 378,77

R$ 473,47

R$ 804,90

Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015Reajuste em Julho de 2015

Faixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa EtáriaFaixa Etária 300

ACOMODAÇÃO

REGISTRO ANS

QCQCQC

468761132468761132468761132

QPQPQP

468760134468760134468760134

QCQCQC

468767131 468767131 468767131

QPQPQP

468762131468762131468762131

500

QPQPQP

468766133468766133468766133

600

QPQPQP

468765135468765135468765135










59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

REFERÊNCIA

466034110

R$ 341,43

R$ 443,86

R$ 488,24

R$ 532,18

R$ 585,40

R$ 643,94

R$ 836,48

R$ 961,96

R$ 1.202,45

R$ 2.044,17

400

Linha Medial Linha Blue Plus

QCQCQC

Sem

cop

artic

ipaç

ãoSe

m c

opar

ticip

ação

Sem

cop

artic

ipaç

ão

R$ 145,64

R$ 189,33

R$ 208,27

R$ 227,01

R$ 249,71

R$ 274,68

R$ 356,81

R$ 410,34

R$ 512,92

R$ 871,97

R$ 156,84

R$ 203,90

R$ 224,29

R$ 244,47

R$ 268,92

R$ 295,81

R$ 384,26

R$ 441,90

R$ 552,37

R$ 939,04

R$ 168,05

R$ 218,47

R$ 240,32

R$ 261,94

R$ 288,14

R$ 316,95

R$ 411,72

R$ 473,48

R$ 591,86

R$ 1.006,15

R$ 179,26

R$ 233,03

R$ 256,34

R$ 279,41

R$ 307,35

R$ 338,08

R$ 439,17

R$ 505,04

R$ 631,31

R$ 1.073,22

R$ 224,07

R$ 291,29

R$ 320,42

R$ 349,25

R$ 384,18

R$ 422,59

R$ 548,95

R$ 631,29

R$ 789,12

R$ 1.341,51

R$ 158,16

R$ 205,61

R$ 226,17

R$ 246,53

R$ 271,18

R$ 298,30

R$ 387,49

R$ 445,61

R$ 557,02

R$ 946,94

R$ 171,34

R$ 222,75

R$ 245,02

R$ 267,07

R$ 293,78

R$ 323,15

R$ 419,78

R$ 482,75

R$ 603,44

R$ 1.025,84

R$ 184,52

R$ 239,88

R$ 263,87

R$ 287,61

R$ 316,37

R$ 348,01

R$ 452,07

R$ 519,88

R$ 649,85

R$ 1.104,75

R$ 197,71

R$ 257,02

R$ 282,73

R$ 308,17

R$ 338,99

R$ 372,88

R$ 484,38

R$ 557,04

R$ 696,30

R$ 1.183,71

R$ 210,89

R$ 274,16

R$ 301,57

R$ 328,71

R$ 361,58

R$ 397,74

R$ 516,67

R$ 594,17

R$ 742,72

R$ 1.262,62

R$ 263,61

R$ 342,69

R$ 376,96

R$ 410,88

R$ 451,97

R$ 497,17

R$ 645,82

R$ 742,70

R$ 928,38

R$ 1.578,24

Grupos de BenefícioGrupos de BenefícioGrupos de Benefício Procedimentos Liberados em GrupoProcedimentos Liberados em GrupoProcedimentos Liberados em Grupo

Consulta Eletiva e Clínicas

Consulta Hospitalar - PS

Exames Básicos

Exames Especiais

Procedimentos Básicos

Procedimentos Especiais

Internação

R$ 20,00

R$ 40,00

R$ 5,00

R$ 40,00

R$ 5,00

R$ 40,00

R$ 100,00

Psicoterapia

Fonoaudiologia

Fisioterapia

R$ 10,00

R$ 5,00

R$ 4,00

300/400/500/600300/400/500/600300/400/500/600ProdutosProdutosProdutos 300/400/500/600300/400/500/600300/400/500/600ProdutosProdutosProdutos

Associados às Entidades de Classe

Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular,

ou cópia de Certidão de Nascimento do filho em comum

Companheiro(a)Companheiro(a)Companheiro(a)

Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento

CônjugeCônjugeCônjuge

Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento

Filhos solteiros (natural ou adotivo)Filhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anosaté 40 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo)até 40 anos

Quem pode AderirQuem pode AderirQuem pode AderirReembolsosReembolsosReembolsos

Dependentes

TitularConsultas MédicasConsultas MédicasConsultas Médicas

Blue Plus 300

Blue Plus 400

Blue Plus 500

Blue Plus 600

R$ 60,00

R$ 60,00

R$ 60,00

R$ 90,00

Demais CategoriasBTabela Demais CategoriasBTabela

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