PODE A RADIOQUIMIOTERAPIA SUBSTITUIR A DISSECÇÃO...

PODE A RADIOQUIMIOTERAPIA SUBSTITUIR A DISSECÇÃO LINFONODAL ESTENDIDA NO CÂNCER GÁSTRICO?

André Luís Montagnini Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - HC/FMUSP

RXt+Qt vs Linfadenectomia

http://www.cancerresearchuk.org/home/


• Texto

Classificação de Lauren

• Intestinal: Associado a metaplasia intestinal H. pylori Mais comum • Difuso: Pacientes jovens Multicentricidade Mais agressivo


LAUREN vs SOBREVIDA

p= 0.03

Cunninghan et al, J Gastrointest Surg 2005


TRATAMENTO

CIRURGIA

CHANCE REAL DE CURA


OBJETIVO DA CIRURGIA R0 R1 – prognóstico pior

100

%

0 sobrevida 5 anos

R0 = 60,6 % n = 4.136

R1 = 7 % n = 594

N = 4.730

JSRGC, 1987


0102030405060708090

100

Ia Ib II IIIa IIIb IV

NATIONAL CANCER CENTER

CANCER CENTER INSTITUTE

ESTUDO MULTICÊNTRICO ALEMÂO

MEMORIAL SLOAN KETTERING

Maruyama, Sasako, Kinoshita. Arch Surg 1992; 130:135 Siewert et al. Ann Surg 1998; 228: 449

Nakajima e Yamaguchi. Dtabase of Cancer Center Institute Hospital, 1999 Karpeh et al, Ann Surg 2000: 232: 362

CÂNCER GÁSTRICO – SOBREVIVÊNCIA 92 85

71 47

23 7

% e

m 5

ano

s RXt+Qt vs Linfadenectomia

Sobrevida 5 anos (%) EUA - Japão JSRGC, 1987 ACS, 1993 MSKCC,1996

pacientes 3.176 18.365 675

I 91 50 84 II 72 29 61 III 44 13 29 IV 9 3 25

Mortalidade 1 7 3 MARUYAMA, 1987 WANEBO, 1993 BRENNAN, 1996



PADRONIZAÇÃO DA LINFADENECTOMIA OCIDENTE versus ORIENTE

D1 – Linfonodos cadeias 1 a 6 D2 – D1 + Linfonodos cadeias 7 a 11


REAÇÃO OCIDENTAL !!!

ESTUDOS PROSPECTIVOS PARA AVALIAR EVENTUAL BENEFÍCIO DA LINFADENECTOMIA D2


“DUTCH TRIAL” • Randomizado, multicêntrico • 711 pac • D1 em 380 • D2 em 331 PCC em 30% • D2 - Maior morbidade • Mortalidade: 10% vs 4% • Sem diferença em sobrevida

Bonenkemp JJ et cols N E J Medicine, 1999


“BRITISH TRIAL” (MRC ST01) • 737 pacientes • 400 randomizados • 200 D1 vs 200 D2 • Mortalidade (13% vs. 6,5%) • Pancreatectomia e esplenectomia

(56% vs. 4%) • Esplenectomia em gastrectomias

subtotais • Deiscência – 26% Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999


OCIDENTE NÃO RECONHECE O BENEFÍCIO DA

LINFADENECTOMIA D2

QUEM PODE AJUDAR?

ADJUVÂNCIA?


NOVO CENÁRIO LINFADENECTOMIA D2 •Mais complicações •Mais morbidade •Sem ganho de sobrevida •Maiores riscos

RXt/Qt adjuvante •Possibilita cirurgia menos radical •Maior sobrevida •Toxicidade aceitável •Melhor controle local

CIRURGIA D1 + RXt/Qt MELHOR QUE CIRURGIA D2 ????


DIVERSOS PROTOCOLOS DE Qt PRE E PÓS OPERATÓRIAS

Jain VK, Cunningham D, Chau I. Surg Oncol Clin N Am, 2012: 21


DIVERSOS ESTUDOS NÃO RANDOMIZADOS MOSTRARAM SUPERIORIDADE DA D2 SOBRE D1

• Pacelli F et cols, Br J Surg, 1993;80 • Noguchi Y et cols, Cancer, 2000;89 • Degiuli M. Br J Cancer, 2004;90 • Hartgrink HH et cols, J Surg Oncol, 2005;90


REVISÃO DO DUTCH TRIAL APÓS 15 ANOS


SOBREVIDA GLOBAL ÓBITOS POR NEOPLASIA


ÓBITOS POR NEOPLASIA


RECIDIVAS LOCAL E

REGIONAL


LINFADENECTOMIA D2 PASSOU A SER RECOMENDADA POR DIVERSOS GUIDELINES E SOCIEDADES

• Guidelines for management of gastric cancer, 2002 • Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006 • ESMO Clinical Practice Guidelines, 2010 • Japanese Gastric Cancer Association, 2010 • NCCN Clinical Practice Guideline, 2011 • Optimal Management os Gastric Cancer – Toronto, 2013


• Texto RECOMENDAÇÃO

Linfadenectomia D2

Para câncer gástrico avançado e curável


Linfadenectomia

Siewert JR et al. Ann Surg 1998

•Estudo de fatores prognósticos •1654 pacientes •Estadio II


Linfadenectomia

Smith DD et al. J Clin Oncol 2005

•Estudo de fatores prognósticos •3814 pacientes •Base populacional

(A) T1/2 N0, (B) T1/2 N1, (C) T3 N0, (D) T3 N1


HÁ BENEFÍCIO DE RXt/QT ADJUVANTE NA

LINFADENECTOMIA D2 ??


• Texto


CIRURGIA SEM RXt/Qt 1

Dutch Cancer Group Trial D1 (n= 369) X D2 (n= 325) Avaliados para recorrência e sobrevida

CIRURGIA COM RXt/Qt 2,3

Fase I/II de RXt/Qt pós gastrectomia parcial D1 (n= 39) X D2 (n=25)

1. Bonenkamp JJ et cols, N Engl J Med, 340 1999 2. Jansen EP et cols, Int J Radiat Oncol Biol Phys 69, 2007

3. Jansen EP et cols, Br J Cancer 97, 2007


P= 0,0015 P= 0,51


P= 0,001 P= 0,18


P= 0,88 P= 0,84


• NECESSÁRIOS EPCR PARA AVALIAR BENEFÍCIO DA QUIMIO/RADIOTERAPIA APÓS D2 ADEQUADA

• IDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE MAIOR RISCO A DISSECÇÃO LINFONODAL ESTENDIDA PODE

SUBSTITUIR A RADIOQUIMIOTERAPIA??

TAKE HOME MESSAGES • A LINFADENECTOMIA D2 É PROCEDIMENTO SEGURO E

REPRODUTÍVEL • A LINFADENECTOMIA D2 ESTÁ INDICADA PARA OS TUMORES

GASTRICOS AVANÇADOS E RESSECÁVEIS • A RETIRADA DE MAIS DE 25 LN NA PEÇA TEM IMPACTO POSITIVO

NA SOBREVIDA • A RADIOQUIMIOTERPIA NÃO SUBSTITUI A LINFADENECTOMIA

ESTENDIDA

OBRIGADO

PODE A RADIOQUIMIOTERAPIA SUBSTITUIR A DISSECÇÃO...

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