UNIVERSIDADE NILTON LINS

DISCIPLINA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

POLIPOSE NASOSINUSAL

POLIPOSE ANTROCOANAL

Acadêmica: Sasha Lenara Aguiar de Oliveira

MANAUS – AM

POLIPOSE NASSINUSAL

Introdução

A polipose nasossinusal (PN) é um processo inflamatório crônico da mucosa nasal que leva ao desenvolvimento de formações não neoplásicas e edematosas conhecidas como pólipos. Habitualmente os pólipos apresentam consistência amolecida, superfície lisa e brilhante de cor acinzentada ou rosada, estão presos à mucosa nasal através de um fino pedículo ou de uma base larga. Os locais mais freqüentes de origem referidos na literatura são a concha média, bulla etmoidal, processo uncinado e óstio dos seios maxilares ou etmoidais.

A PN é uma doença de acometimento bilateral, com presença de pólipos em ambos os meatos médios. Os pólipos podem crescer em direção à cavidade nasal, rinofaringe, seios paranasais e narinas. Os sintomas mais freqüentes são obstrução nasal bilateral, secreção e hiposmia ou anosmia.

A etiologia da formação dos pólipos nasais é ainda muito debatida e é mais provável que a PN não reprerepresente uma doença única, mas seja a manifestação nasal de diferentes doenças. Além da etiologia, outros tópicos são controversos na PN, como o tratamento mais adequado, a relação com a alergia.

A PN se apresenta como um verdadeiro desafio ao otorrinolaringologista, pois em pleno século XXI, com as mais recentes tecnologias – aplicadas ao campo da microbiologia, imunologia e das cirurgias endonasais – à nossa disposição, ainda existem muitos pontos obscuros a serem esclarecidos nesta doença.

Epidemiologia

A polipose incide em 1% a 4% da população geral, aproximadamente na mesma proporção entre homens e mulheres. Sabe-se que 0,5% a 4,5% dos pacientes com rinite alérgica apresentam PN e que 25% dos pacientes com PN são alérgicos. Em relação à asma, 7% dos pacientes com asma possuem PN e 26% dos pacientes com PN apresentam asma e que em 69% dos pacientes com asma e PN, a asma precedeu o quadro, enquanto os pólipos surgiram 9 a 13 anos depois. Outro fato importante é a relação com a intolerância a aspirina (AAS) sendo que 36% a 96% dos pacientes com intolerância a AAS apresentam PN.

Etiopatogenia

A patogênese da PN é motivo de controvérsia e existem inúmeras teorias sobre o assunto descritas na literatura. Tos (1990)(6) analisa diferentes teorias, refuta a maioria

delas com argumentos obtidos em seus próprios estudos e destaca alguns pontos de discussão:

1. Inflamação e infecção crônica e recorrente nasossinusal produzem edema, entretanto, nem sempre produzem polipose. Existe edema de mucosa nasossinusal em várias doenças locais ou sistêmicas, mas só em algumas a PN está associada

2. Respostas vasomotoras anormais e hipersensibilidade do leito vascular (como na intolerância a salicilatos) produzem edema. No entanto esta resposta ocorre também na rinite medicamentosa, sem contudo haver produção de pólipos e edema da mucosa nasal acontece em muitas doenças locais ou sistêmicas, sem associação com PN

3. Existe bloqueio da corrente aérea no local de origem dos pólipos, como no meato médio, corneto superior etc. (alguns estudos em animais reproduzem a formação de pólipos em cavidade sinusal e do ouvido médio, após obliteração do óstio de drenagem). Mas a hiperplasia polipóide ou papilar também pode ocorrer na cauda do corneto inferior, que é uma região bem aerada.

Histopatologia

A análise histológica do pólipo nasal revela dano epitelial, presença de membrana basal espessa, estroma contendo fibroblastos e células inflamatórias, dentre estas se destacam os eosinófilos, os quais estão presentes em 80% dos pólipos nasais linfócitos e neutrófilos os quais são mais freqüentes na fibrose cística.

Baseado nos achados histopatológicos, os pólipos podem ser classificados em quatro tipos:

· Pólipo edematoso eosinofílico. É o mais comum dos pólipos e ocorre em 86% dos casos. É caracterizado por edema do estroma, epitélio respiratório, hiperplasia de células caliciformes, espessamento da membrana basal e numerosos leucócitos, predominantemente eosinófilos

· Pólipo inflamatório crônico ou fibroinflamatório corresponde a 10% dos pólipos. Seu epitélio apresenta freqüentemente metaplasia escamosa e cubóide, ausência de hipertrofia de células caliciformes, o infiltrado inflamatório é sempre intenso, mas com predomínio de linfócitos

· Pólipo com hiperplasia de glândulas mucosas. Mais raro, confunde-se com o pólipo eosinofílico

Pólipo com estroma atípico. Também é raro e pode ser confundido facilmente com neoplasia, necessitando um exame minucioso.

Eosinofilia e mediadores inflamatórios

A eosinofilia, encontrada em 80% a 90% dos casos, é a característica principal da PN. É intensamente estimulada pela presença de IL-3, IL-5 e GM-CSF. Sabe-se que moléculas de adesão como a P-ina e o VCAM-1, presentes nos pólipos nasais, estimulam a migração transendotelial dos eosinófilos(1,15). Além disso, a intensa eosinofilia pode ser explicada em grande parte pela apoptose (morte celular programada) tardia dos eosinófilos encontrada na PN estudos em culturas de células de pólipos nasais mostraram que a apoptose não ocorreu antes de 12 dias, enquanto que em controles ela ocorreu após três dias, período similar ao tempo de sobrevivência destas células na circulação periférica(1). O fenômeno da apoptose tardia dos eosinófilos tem sido atribuído principalmente aos fatores IL-5, IL-3 e GM-CSF.

Voegels e Pádua (2005)(10) encontraram diminuição nos níveis de IL-3, IL-4 e IL-5 no pós-operatório de FESS em pacientes com PN, quando comparado com os níveis pré-operatório.

Mais recentemente, foi sugerida a hipótese de que a rinossinusite crônica, com ou sem PN, seria secundária à presença de fungos na cavidade nasal e seios paranasais, que desencadeariam uma reação imunológica não alérgica (não mediada por IgE), causando a intensa eosinofilia encontrada nos pólipos e no muco destes pacientes(11).

Outro fator seria a colonização da cavidade nasal pelo Staphylococcus aureus e a produção de toxinas com atividade superantigênica. Estes superantígenos (SAEs) são dez mil vezes mais potentes do que os antígenos convencionais e estimulam intensamente as células T (20% a 25% da população de células T através de uma via não específica quando comparado com uma estimulação de 0,1% através da via alérgica convencional), as quais sintetizam IL-4, IL-5, IL-13 aumentando a eosinofilia e a produção local de IgE(12,13). Na PN há uma maior taxa de colonização da cavidade nasal e meato médio pelo Staphylococcus aureus e maior número de IgE contra os SAEs, quando comparados com indivíduos sem PN(12,13).

Os quimioatraentes RANTES e eotaxinas aumentam a adesão dos eosinófilos a células endoteliais e aumentam a liberação de ECP (proteína catiônica eosinofílica), que promove dano epitelial(14,16).

Outros estudos observaram uma baixa concentração de proteína TGF-b nos pólipos nasais e uma alta concentração de IL-5 nos mesmos, sugerindo que IL-5 e TGF-b sejam citocinas de atividades contrabalanceadas(7,17).

Diagnóstico

Anamnese

A principal queixa dos pacientes com PN é a obstrução nasal constante. Secreção nasal anterior e posterior são referidas em muitos casos, assim como a perda parcial ou total do olfato. Cefaléia e dor facial não são freqüentes, apesar da obstrução dos seios paranasais.

Exame físico

Em alguns casos pode observar-se alargamento da pirâmide nasal o qual é indicativo de PN extensa.

Na rinoscopia anterior/endoscopia nasal se observam tumores com consistência amolecida, superfície lisa e brilhante, de cor acinzentada ou rosada. Os locais mais freqüentes de origem referidos na literatura são a concha média, bulla etmoidal, processo uncinado e óstio dos seios maxilares ou das células etmoidais.

A PN é praticamente sempre bilateral. Quando unilateral, devemos estar atentos aos possíveis diagnósticos diferenciais, por exemplo, papilomas invertidos e neoplasias malignas(6).

Os pólipos nasais podem ser classificados de acordo com Johansen et al. (1993)(20) da seguinte forma:

· Grau 1 - Pólipos pequenos, restritos ao meato médio, que não atingem a borda inferior da concha média

· Grau 2 - Pólipos que ultrapassam a borda inferior da concha média, mas não atingem a borda inferior da concha inferior

· Grau 3 - Pólipos que ultrapassam a borda inferior da concha inferior, causando obstrução total ou quase total da passagem de ar.

Exame de imagem

A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha, auxiliando na avaliação da extensão da doença e da anatomia(19). Os achados mais característicos são a presença de conteúdo de densidade de partes moles em cavidades nasais, seios paranasais e dificuldade de visualização do trabeculado ósseo dos seios etmoidais. O sistema Lund-Mackay se utiliza de uma pontuação dependente da opacificação (ausente, parcial, total) dos seios paranasais e complexo óstio-meatal e ,segundo Smith et al. (2005)(21), as pontuações da TC e da endoscopia apresentam boa correlação.

Outros exames

Raios X ou TC de tórax nos casos de pacientes asmáticos. RAST e dosagem de IgE nos pacientes com rinite alérgica. Espermograma na suspeita de síndrome de Young e a pesquisa de cloro e sódio no suor nos casos de fibrose cística.Nos pacientes asmáticos é recomendável solicitar o PPD, devido a incidência aumentada de tuberculose. O teste de provocação nasal com aspirina apresenta sensibilidade de 73% e especificidade de 94% e pode ser utilizado nos casos de suspeita de intolerância ao AAS.

Diagnóstico diferencial

Na presença de lesão polipóide unilateral, diversos tumores epiteliais e mesenquimais, além de anormalidades anatômicas nasossinusais devem ser consideradas como diagnóstico diferencial. Concha média bolhosa pode produzir uma grande tumoração na cavidade nasal, que ao exame pode ser confundida com um pólipo nasal.

Papiloma invertido é um tumor benigno e geralmente é impossível diferenciá-lo de um pólipo nasal macroscopicamente, e existe um potencial de transformação maligna. Portanto, é importante que se estabeleça o diagnóstico histológico dos pólipos nasais.

Angiofibroma juvenil ocorre quase que exclusivamente em crianças ou adolescentes do sexo masculino, que apresentam epistaxe e obstrução nasal.

O diagnóstico diferencial deve incluir ainda tumores epiteliais (papiloma, adenoma pleomórfico), tumores mesenquimais benignos (fibroma, hemangioma, Schwannoma, meningeoma, leiomioma, angioleiomioma), doenças granulomatosas (sarcoidose, granulomatose de Wegener), lesões malignas em adultos (adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas). Em crianças o diagnóstico diferencial das tumorações unilaterais inclui as lesões congênitas (encefalocele, glioma, cisto dermóide, cisto do ducto nasolacrimal) e neoplasias (hemangioma, neurofibroma, rabdomiossarcoma)(6).

Tratamento

Os objetivos do tratamento da PN, como definidos por Mygind e Lildhodt (1997)(22), são eliminação ou redução considerável do tamanho dos pólipos nasais, melhora ou restabelecimento da respiração nasal, melhora dos sintomas da rinite e melhora do olfato.

Nenhum tipo de tratamento disponível atinge a todos objetivos ideais, eliminando os sintomas completamente em longo prazo e prevenindo totalmente as recorrências, mas podem diminuir significativamente os sintomas e se aproximar dos objetivos propostos. Na maioria dos pacientes, o tratamento é clínico-cirúrgico.

O tratamento com corticóides tópicos intranasais é o tipo de tratamento mais bem documentado para PN na literatura, diminuem o tamanho dos pólipos, melhoram a

respiração nasal, mas não são eficazes na melhora do olfato e das rinossinusites. Existe um alto nível de evidência(Ia) para o efeito no tamanho dos pólipos e nos sintomas nasais associados a PN(19). Hamilos et al. (1999 )(23) encontraram redução no número de eosinófilos, da expressão da P-ina e de IL-4 e IL-13 com o uso da fluticasona.

Corticóides sistêmicos atuam melhor sobre o olfato, são eficazes na diminuição dos pólipos, mas causam graves e conhecidos efeitos colaterais se usados por longos períodos. Administrados em altas doses por curto período produzem o que se descreve na literatura como “polipectomia medicamentosa”.

Hissaria et al. (2006)(24) demonstraram que o uso de 50 mg de prednisolona oral durante 14 dias promoveu redução no tamanho do pólipo nasal avaliados por endoscopia nasal e ressonância magnética e melhora dos sintomas nasais.

Não há estudos que mostram a eficácia da injeção de corticosteróide no pólipo nasal além do risco de amaurose ou necrose gordurosa no local da infiltração(9).

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, não há estudos que analisem especificamente o uso de antibióticos na rinossinusite crônica com polipose nasal.

O uso de descongestionante nasal atua apenas na concha inferior, não apresentando efeito sobre o pólipo nasal(9). O mesmo pode ser dito a respeito do uso de anti-histamínicos, sendo o seu efeito apenas na melhora dos sintomas relacionados à rinite alérgica, sem efeito sobre a dimensão dos pólipos nasais.

A respeito do uso de anfotericina B, Ebbens et al. (2006)(25) demonstraram que a administração tópica de anfotericina B apresentou resultados semelhantes à administração de placebo, tanto no tamanho dos pólipos quanto nos sintomas nasais.

Não há estudos clínicos que correlacionem o uso de imunomoduladores ou lisado bacteriano no tratamento da polipose nasal.

A furosemida tópica pode promover redução no tamanho do pólipo nasal, podendo ser utilizada no pré-operatório a fim de reduzir o edema. Porém, não se encontra estudo placebo controlado com o uso deste medicamento(9). A capsaicina é a substância ativa da pimenta vermelha e é uma neurotoxina que depleta a substância P sabe-se que o uso tópico desta promove redução dos sintomas nasais nos pacientes atópicos. Essas duas substâncias apresentam nível de evidência B(19).

Os antileucotrienos melhoram os sintomas quando associados ao tratamento habitual da polipose nasossinusal, porém faltam estudos controlados na literatura e apresenta nível de evidência C(19).

A dessenssibilização à aspirina geralmente é feita com o uso de AAS(ácido acetilsalicílico) em doses elevadas (> 600 mg/d) e é indicada nos casos de polipose nasossinusal associada à intolerância ao AAS, porém também pode ser utilizada em pacientes com asma associada à polipose nasossinusal refratária ao tratamento clínico e cirúrgico. Outra forma seria o uso tópico de lysina-aspirina(9).

Relatos recentes na literatura trazem esperanças quanto a novas terapias com anticorpos anti-IL-5 de aplicação tópica nasal e anticorpos contra receptores de IL-3, IL-5 e GM-CSF(26).

O tratamento cirúrgico apresenta as seguintes indicações: quando após o uso de corticosteróides o paciente manteve queixa de obstrução nasal se houver efeitos adversos ao tratamento clínico baixa adesão ao tratamento medicamentoso presença de sintomas persistentes em vias aéreas inferiores (sem melhora com tratamento medicamentoso)(9).

Pode-se utilizar corticosteróide sistêmico e antibioticoterapia no pré-operatório com o intuito de diminuir o processo inflamatório intra-operatório.

O objetivo da cirurgia é restaurar as propriedades fisiológicas nasais, removendo os pólipos e restabelecendo a drenagem e ventilação dos seios paranasais. A principal via de acesso é a via endoscópica nasal. O uso de microdebridador diminui o tempo cirúrgico, sangramento intra-operatório e crostas pós-operatórias(9). Porém, deve ser com cautela e preferencialmente por cirurgiões experientes, devido ao risco de complicações.

É importante lembrar que a cirurgia não trata o componente inflamatório da mucosa, portanto o tratamento clínico complementar é sempre necessário. A taxa de sucesso varia de 60% a 95%(19).

Pacientes com asma apresentaram, após a cirurgia endoscópica nasal, melhora significativa da função pulmonar e uma redução no uso de corticosteróide sistêmico(19).

A recorrência pode acontecer em 60% dos pacientes em dois anos de pós-operatório(9). Pacientes com atopia ou intolerância ao AAS apresentam maior chance de recidiva.

Concluindo, deve-se individualizar o tratamento para cada paciente, usando-se corticosteróides tópicos, sistêmicos e cirurgia na combinação que se fizer necessária.

POLIPOSE ANTROCOANAL

Introdução

O pólipo antrocoanal ou pólipo de Killian é uma lesão polipóide solitária benigna que acomete principalmente crianças e adultos jovens. Estudos demonstram que o pólipo de Killian representa entre 4-6% de todos os pólipos nasais da população em geral, contudo, na população pediátrica, esta porcentagem atinge 33%1.

Etiologia

Origina-se de uma hipertrofia da mucosa do antro do seio maxilar próximo ao óstio e desenvolve-se, por estímulos desconhecidos, através do óstio do seio maxilar para a cavidade nasal e em direção à coana e parte posterior da nasofaringe, podendo estender-se até a orofaringe. Raramente tem origem em outra região, como nos seios esfenoidal ou etmoidal.

Evolução e Clínica

O pólipo aumenta de volume muito rapidamente, provavelmente devido ao retorno venoso do seu pedúnculo, que é comprimido pelo óstio, assim, o pólipo passa a ficar cada vez mais edematoso. Manifesta-se clinicamente por uma obstrução nasal, geralmente unilateral, mas que pode ser bilateral, especialmente nos casos em que o pólipo é extremamente volumoso, com importante desvio do septo nasal. Acompanha-se de secreção mucosa ou muco-purulenta e, excepcionalmente, pode obstruir o óstio da tuba auditiva promovendo otite média secretora. A epistaxe pode ser um sinal, não clássico, de apresentação do pólipo de Killian10. Nota-se que o óstio do seio maxilar encontra-se aumentado de diâmetro, provavelmente devido à presença do pedúnculo do pólipo, o qual agiria aumentando suas dimensões. Ao exame físico, através da rinoscopia anterior ou com o uso de nasofibroscópio, observa-se um pólipo único saindo pelo meato médio e projetando-se na coana, podendo preencher parcial ou totalmente o cavum.

Histopatologia

Na histopatologia, o pólipo de Killian apresenta-se com uma cavidade central cística rodeada por edema e com uma parede externa revestida por epitélio respiratório normal. Em alguns casos, encontram-se microcistos em seu interior, porém não são encontradas estruturas glandulares.

Histórico

A primeira descrição do pólipo antrocoanal foi feita por Palfyn, em 1753, relatando o caso de uma mulher com um pólipo nasofaríngeo estendendo-se até o nível da úvula. Contudo, somente em 1906, Killian, pela primeira vez, descreveu precisamente a história natural do pólipo antrocoanal, incluindo que sua origem estava no seio maxilar e não na coana posterior, como se acreditava antigamente. Contudo, Killian não conseguiu confirmar a origem no antro maxilar do pólipo, a qual foi documentada por Kubo em 190911.

Exames de Imagem

Na tomografia computadorizada, observa-se opacificação e preenchimento homogêneo da cavidade do seio maxilar, da cavidade nasal ipsilateral e, eventualmente, do cavum, podendo evidenciar também desvio das paredes nasais e, em especial, do septo nasal, mas sem destruição óssea. Este é considerado o melhor exame de imagem para essa afecção. A tomografia também auxilia na escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada, uma vez que mostra com clareza todos os limites da massa tumoral.

Diagnósticos diferenciais

Os principais diagnósticos diferenciais são feitos com grande cisto mucoso de retenção, tumor de antro maxilar, mucocele, sinusite maxilar e com meningoencefalocele.

Tratamento

O tratamento é exclusivamente cirúrgico, podendo utilizar vários tipos de acesso para abordagem do pólipo. Os mais utilizados são a microcirurgia endonasal, a cirurgia endoscópica e a técnica de Caldwell-Luc4. Apesar de seguir rigorosamente as técnicas cirúrgicas preconizadas, ainda ocorre, com relativa freqüência, recidiva do pólipo. Por este motivo é recomendada, na maioria das vezes, a exploração antral com remoção da doença sinusal maxilar.

REFERÊNCIAS

1. FREITAS et al. Póplipo Antrocoanal: uma revisão de dezesseis casos. Ver Bras Otorrinolaringol 2006; 72(6): 881-35. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rboto/v72n6/a16v72n6.pdf>. Acesso em 05.06.13

2. SANTOS, R.P, NAKAO, LH, KOSUGI, EM. Polipose nasossinusal: diagnóstico e tratamento. Disponível em< http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4201>. Acesso em 05.06.13.