Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação...
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Política de Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva no processo de regulação“Avaliar para mudar”
Seminário Internacional
Regulação em Saúde: Qualificação da Saúde SuplementarGilson Caleman
Qualificação das Operadoras
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Mudança do Foco da Regulação
Campo A: Regulação da Regulação
ANS
Operadoras Prestadores
Beneficiários
Campo B: Auto-regulação operativa
1
23
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
situação em que não é possível a pontuação
situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida
00 11
Índice de DesempenhoÍndice de Desempenho
Qualificação da Saúde Suplementar
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Pontuação por Desempenho
• Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e pontuação esperada pela ANS (E).
Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O)
Pontuação Esperada (E)Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas).
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho - IDSS
Índice de Desempenho da
Operadora
(IDSS Dim.Atenção. x 0,5) + (IDSS Dim.Econ. x 0,3)
+ (IDSS Dim. Estr.Op. x 0,1) + (IDSS Dim.Satisf. x 0,1)=
Índice de Desempenho
(IDSS)
Pontuação obtida (O)
Pontuação esperada pela ANS (E)
=
Índice de Desempenho do
Indicador
Pontuação obtida pela operadora no indicador
Pontuação esperada no indicador pela ANS
=
Índice de Desempenho da
Dimensão
Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão
Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão
=
DADOS META
Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar
=
n
1ii
n
1ii
n
1in
1ii
n
1ii
n
1ii
n
1ii
B
0,10*Satisf. IDSS*B
n
0,30*Econ. IDSS
B
0,10*Estrut. IDSS*B
B
0,50*Atenção IDSS*B
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Metas
Valoradas pelo grau de alcanceValoradas pelo grau de alcance
Nível 0 ausência das condições necessárias à pontuação ou baixíssimas condições em relação à meta;
Nível 1 condições muito abaixo da meta;
Nível 2 condições intermediárias de alcance da meta;
Nível 3 condições de alcance da meta.
Exemplo: Indicador “A” = 2 pontos
Nível 3Nível 2Nível 1Nível 0
00,5 25% 1,0 50%
2,0 100%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Índice de Desempenho da Operadora
DimensãoIDSS
DimensãoPonderação
IDSS Ponderado
Atenção à Saúde 0,58 0,50 0,29
Estrutura e Operação 0,78 0,10 0,08
Econômico-Financeira 0,63 0,30 0,19
Satisfação do Beneficiário 0,88 0,10 0,09
IDSS da operadora 0,65
Indicador ResultadoPontuação
obtidaPontuação esperada
Índice de desempenho
Taxa de parto cesáreo 83,24 0,00 3,00 0,00
Taxa de mamografia 44,96 1,50 3,00 0,50Procedimentos odontológicos preventivos por exposto 0,25 0,00 3,00 0,00
Taxa de internações por amputação de MMII por diabetes 0,08 2,00 2,00 1,00
Total da dimensão 28,50 49,00 0,58
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
LINHAS DE CUIDADOLINHAS DE CUIDADO
Tecnologias ou recursos a serem consumidos durante toda assistência ao beneficiário nas diversas etapas do processo de produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando vários serviços e funcionando de forma articulada e levando em consideração o produto contratado.
PROGRAMAS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Linhas de cuidado :Linhas de cuidado :
• Saúde Materno-neonatal
• Saúde Bucal
• Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares e
• Cuidado aos pacientes portadores de Neoplasias
Atenção à Saúde
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Matriz de Qualificação-Atenção à Saúde- 50%
INDICADORES QteFase 1 9Fase 2 22Fase 3 34
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Materno-neonatal
Indicadores Fases1ª 2ª 3ª
Taxa de Prematuridade X X XProporção de Parto Cesáreo X X XTaxa de Natimortalidade X X XTaxa de Internações por Complicações no Período de Puerpério* XTaxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez* XProporção de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério X XProporção de Internações por Transtornos maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério X XProporção de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério X XProporção de Internações por Gravidez Terminada em Aborto X X
(*) Indicador presente apenas na 1ª fase
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Saúde Bucal
Indicadores1ª 2ª 3ª
Taxa de Procedimentos Preventivos Odontológicos* XÍndice de Procedimentos de Periodontia* XTaxa de Procedimentos Endodônticos* XÍndice de Procedimentos de Dentística* XConsultas Odontológicas Iniciais por Exposto X XProcedimentos de Endodontia por Expostos X XProcedimentos de Periodontia por Exposto X XExodontias por Expostos X XProcedimentos Odontológicos Preventivos por Exposto X X
Fases
(*) Indicador presente apenas na 1ª fase
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Transtornos Cardiovasculares
Indicadores1ª 2ª 3ª
Taxa de Int.por Amputação de Membros Inferiores por Diabetes X X
Taxa de Internações por Diabetes Mellitus X X
Taxa de Internações por Doenças Cerebrovasculares X X
Taxa de Internações por Infarto Agudo do Miocárdio X X
Fases
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado às Neoplasias
Indicadores1ª 2ª 3ª
Taxa de Mamografia X XTaxa de Citologia Oncótica de Colo de Útero X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Colo do Útero X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Mama Feminina X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Próstata X X
Fases
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Indicadores de Atenção à Saúde Terceira fase
Indicadores1ª 2ª 3ª
Taxa de Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes XTaxa de Mortalidade Neonatal Precoce XLetalidade por Infarto Agudo do Miocárdio XTaxa de Mortalidade por Diabetes Mellitus XTaxa de Mortalidade por Doença do Aparelho Circulatório XTaxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares XTaxa de Mortalidade por Infarto Agudo Miocárdio XTaxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Colo de Útero XTaxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto X
Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Mama Feminina XTaxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Próstata XTaxa de Mortalidade por Causas Mal Definidas X
Fases
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Matriz de Qualificação – Econômico-Financeiro (30%)
Econômico- Financeiro
Indicadores Fases
1ª 2ª 3ª
1 Grau de Endividamento X X
2 Imobilização do Patrimônio Líquido X X
3 Liquidez Corrente X X
4 Liquidez Geral Ajustada X X
5 Rentabilidade X X
6 Índice de Despesa Assistencial X X
7 Índice Combinado X X
8 Índice Combinado Ampliado X X
9 Enquadramento em Garantias Financeiras X X
10 Liquidez de Necessidade de Capital de Giro X X
Total 8 2 10
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Matriz de Qualificação – Estrutura e Operação (10%)
Estrutura e Operação
Indicadores Fases
1ª 2ª 3ª
1 Proporção de Beneficiários de Planos Antigos X X X
2 Proporção de Permanência de Beneficiário X X X
3 Taxa de Variação de Beneficiários X X X
4 Taxas de Regularização X X X
5 Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário X x X
6 Índice de Ressarcimento X X
7 Taxa de Internações de beneficiários na rede hospitalar do SUS
X X
8 Variação da Rede Hospitalar X
9 Índice de Adaptação / Migração de Contratos X
10 Taxa de Contratualização da Rede Hospitalar X
Total 5 7 10
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Matriz de Qualificação – Satisfação do Beneficiário (10%)
Satisfação do beneficiário
Indicadores Fases
1ª 2ª 3ª
1 Índice de Reclamação de Beneficiários com Auto de Infração – ANS
X X
2 Índice de Reclamação de Beneficiários – Processos Transitados em Julgado X
3 Índice de Reclamação junto aos PROCON`s X
4 Pesquisa Quali-Quantitativa X
Subtotal 1 2 4
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.
Dimensões
Indicadores por Fase
1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase
Atenção à Saúde 9 22 34
Econômico Financeiro 8 10 10
Estrutura e Operação 5 7 10
Satisfação do Beneficiário 1 2 4
Total 23 41 58
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Ficha Técnica dos Indicadores• Nome do indicador
• Conceituação
• Método de cálculo
• Definição de termos utilizado;
• Interpretação do indicador
• Usos
• Parâmetros, dados estatísticos e recomendações
• Meta
• Pontuação
• Periodicidade
• Fonte
• Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador
• Limitações e vieses do indicador
• Referências bibliográficas
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avanços• Implementação de condições objetivas para o Implementação de condições objetivas para o
aperfeiçoamento da regulação indutora e aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANSnormativa da ANS
• Indicação da importância do Sistema de Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISSas condições para a implantação do TISS
• Ações efetivas das operadoras na melhoria da Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANSinformação da ANS
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avanços
• Ampliação do debate sobre Ampliação do debate sobre modelo de atenção à modelo de atenção à saúdesaúde, fundamentado na linha de cuidado , fundamentado na linha de cuidado
• Explicitação da necessidade de se adotar ações Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencialde regulação assistencial
• Potencialização do trabalho integrado de todas as Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituiçõesMinistério da Saúde e instituições de referênciade referência
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Avanços
• Ampliação da agenda para a definição de Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúdetecnologias em saúde
• Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setormaior conhecimento do setor
• Construção do setor da suplementar como Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúdepertencente ao campo da produção da saúde
• Qualificação do processo regulatórioQualificação do processo regulatório
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Critérios para Divulgação
Resultados Gerais:Resultados Gerais:
• Por segmento e porte das operadoras
• IDSS ponderado por nº de beneficiários
Resultados Específicos:Resultados Específicos:
• Lista por modalidade e porte das operadoras com intervalos de IDSS- 0├ 0,25; 0,25├ 0,50; 0,50 ├ 0,75 e 0,75 ├┤ 1,0
• Lista das operadoras com IDSS= Zero por informação incompleta ou inexistente
• IDSS por Modalidade, Porte e Dimensão
Qualificação das Operadoras
Resultados Gerais
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Operadoras Analisadas por Modalidade e Segmento - Ano de Análise: 2005
Fonte: SIB e CADOP.
Segmento Modalidade
IDSS zero por não envio de nenhum sistema.
Inconsistência em todos os
indicadores em alguma
dimensão
Total
Não avaliadas em
uma ou mais
dimensões
Avaliadas em todas
as dimensões
Total
Autogestão 18 37 55 2 52 109 Autogestão Patrocinada
22 59 81 3 110 194
Cooperativa Médica
13 113 126 3 238 367
Filantropia 3 31 34 - 74 108 Medicina de Grupo
168 281 449 14 237 700
Seguradora - - - - 12 12 Total 224 521 745 22 723 1.490 Cooperativa odontológica
13 62 75 1 81 157
Odontologia de Grupo
88 200 288 11 102 401
Total 101 262 363 12 183 558
Total 325 783 1.108 34 906 2.048
Médico-Hospitalar
Exclusivamente Odontológica
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Resultados
Fonte: CADOP - SIB
Distribuição por modalidade das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)
Filantropia8,2%
Medicina de Grupo26,2%
Seguradora Especializada
em Saúde1,3%
Cooperativa odontológica
8,9%
Odontologia de Grupo11,3%
Autogestão5,7% Autogestão
Patrocinada12,1%
Cooperativa Médica26,3%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Resultados
Fonte: CADOP - SIB
Distribuição dos beneficiários das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)- N° de beneficiários – 34.296.822
Seguradora Especializada
em Saúde13,9%
Cooperativa odontológica
2,5%
Odontologia de Grupo7,5%
Autogestão1,9%
Autogestão Patrocinada
12,5%
Cooperativa Médica24,5%
Filantropia3,2%
Medicina de Grupo34,1%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.
0,4
81
0,4
89
0,5
29
0,5
06
0,5
33
0,5
63
0,5
51
0,5
37
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Porte 1 Porte 2 Porte 3 IDSS
Médico-Hospitalar Exclusivamente Odontológico
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.
0,434
0,6560,740
0,622
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Atenção àSaúde
Estrutura e Operação
Econômico-Financeiro
Satisfação doBeneficiário
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/ Exc. Odontológico, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.
0,998
0,342
0,735
0,507
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Atenção àSaúde
Estrutura e Operação
Econômico-Financeiro
Satisfação doBeneficiário
Qualificação das Operadoras
Resultados Específicos
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.
Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005AUTOGESTÃO PATROCINADA
5%0%14%81%
0├ 0,25 0,25├ 0,50 0,5├ 0,75 0,75├┤1
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.
Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005
AUTOGESTÃO PATROCINADA0,3
71
0,3
50
0,5
88
0,6
59
0,6
35
1,0
00
0,3
94
1,0
00
1,0
00
1,0
00
0,7
41
0,9
91
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - 1 a 9.999 2 - 10.000 a 99.999 3 - Acima de 100.000
Atenção à Saúde Estrutura e OperaçãoEconômico-Financeiro Satisfação do Beneficiário
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.
Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE
84%
0% 8%8%
0├ 0,25 0,25├ 0,50 0,5├ 0,75 0,75├┤1
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.
Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE
0,7
75
0,3
83
0,5
94
0,7
47
0,6
49
0,9
08
0,6
05
0,6
66
1,0
00
1,0
00
0,6
01
0,5
52
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - 1 a 9.999 2 - 10.000 a 99.999 3 - Acima de 100.000Atenção à Saúde Estrutura e OperaçãoEconômico-Financeiro Satisfação do Beneficiário
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.
Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005
COOPERATIVA ODONTOLÓGICA
1%
40%59% 0%
0├ 0,25 0,25├ 0,50 0,5├ 0,75 0,75├┤1
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.
Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005
COOPERATIVA ODONTOLÓGICA0
,32
1
0,3
62
0,7
42
0,7
37
0,8
01
0,6
14
0,5
05
0,6
23
1,00
0
1,00
0
0,4
02
1,00
0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - 1 a 4.999 2 - 5.000 a 19.999 3 - Acima de 20.000
Atenção à Saúde Estrutura e OperaçãoEconômico-Financeiro Satisfação do Beneficiário
Qualificação Institucional
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL
A Qualificação institucional deve medir os graus de desempenho da Agência Nacional de Saúde Suplementar em produzir os processos que realizem sua missão institucional.
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONALMetodologia
Dimensões: Dimensões:
Implementação dos Processos Regulatórios
- 8 indicadores
Desenvolvimento Institucional
- 7 indicadores
Imagem Institucional
- 11 indicadores
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação
MetasOperadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário
Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário
Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos
ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde
Diretoria Colegiada
Grupos Executivo e Técnico da Política da Qualificação
Obrigado.