Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação...

Política de Qualificação da Saúde Suplementar

Nova perspectiva no processo de regulação

“Avaliar para mudar”

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Qualificação da Saúde Suplementar

Data Evento

12 / 12/ 2004 Lançamento do Programa em solenidade aberta pelo Ministro da Saúde Humberto Costa

03 / 05 / 2005 Divulgação dos resultados da 1ª etapa da primeira fase do Programa

14 /12 / 2005, Divulgação dos resultados da 2ª etapa da primeira fase do Programa.

05 / 09 / 2006 Divulgação dos resultados da segunda fase do Programa na 44ª Reunião da Câmara de Saúde Suplementar

24 / 11/ 2006 Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, como parte da Política de Qualificação da Saúde Suplementar.

Breve históricoBreve histórico



Lei 9961/2000 - Lei 9961/2000 - Art. 4º Compete à ANS:

V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;

XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;




XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;




XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora de serviços a elas credenciadas;

XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;


Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva da regulação

Regulação Normativa

•Elaborar normas

•Monitorar

•Fiscalizar

•Estabelecer TAC

•Aplicar penalidades (advertências, multas, etc)

•Instituir o regime de direção fiscal ou técnica

•Proceder à liquidação

Regulação Indutora

•Transformar as Op. em gestoras de saúde

•Fazer com as Op. tenham maior compromisso com a produção da saúde

•Avaliar o desempenho das Op., não apenas para ranquear

•Detectar falhas

•Oportunizar a superação das falhas

•Qualificar a ação da Op. para produzir saúde



Índice de Desempenho da saúde SuplementarÍndice de Desempenho da saúde Suplementar

4 dimensões: 4 dimensões:

Atenção à Saúde = 50% Atenção à Saúde = 50%

Econômico Financeiro = 30%Econômico Financeiro = 30%

Estrutura e Operação = 10%Estrutura e Operação = 10%

Satisfação do Beneficiário = 10%Satisfação do Beneficiário = 10%


Índice de Desempenho da Saúde Suplementar- IDSS

Índice de Desempenho do Indicador

Pontuação obtida pela operadora no indicador

Pontuação esperada no indicador pela ANS

Índice de Desempenho da Dimensão

Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão

Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão

Índice de Desempenho da Operadora

(IDSS Dim.Atenção. x 0,5) + (IDSS Dim.Econ. x 0,3) + (IDSS Dim. Estr.Op. x 0,1) + (IDSS Dim.Satisf. x 0,1)


situação em que não é possível a pontuação

situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida

00 11

Índice de DesempenhoÍndice de Desempenho



Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.

Dimensões

Indicadores por Fase

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Atenção à Saúde 9 2222 34

Econômico Financeiro 8 1010 10

Estrutura e Operação 5 77 10

Satisfação do Beneficiário 1 22 4

Total 23 4141 58


Ficha Técnica dos Indicadores• Nome do indicador

• Conceituação

• Método de cálculo

• Definição de termos utilizado;

• Interpretação do indicador

• Usos

• Parâmetros, dados estatísticos e recomendações

• Meta

• Pontuação

• Periodicidade

• Fonte

• Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador

• Limitações e vieses do indicador

• Referências bibliográficas


Critérios para Divulgação

Resultados Gerais:Resultados Gerais:

• Por segmento e porte das operadoras

• IDSS ponderado por nº de beneficiários

• IDSS por Modalidade, Porte e Dimensão


Critérios para Divulgação

Resultados Específicos:Resultados Específicos:

• Lista por modalidade e porte das operadoras com intervalos de IDSS:

•0 a 0,25; 0,25 a 0,50

•0,50 a 0,75 0,75 a 1,0

• Lista das operadoras com IDSS= Zero por informação incompleta ou inexistente

Qualificação das Operadoras

Resultados


Operadoras Analisadas por Modalidade e Segmento - Ano de Análise: 2005

Fonte: SIB e CADOP.

Segmento Modalidade

IDSS zero por não envio de nenhum sistema.

Inconsistência em todos os

indicadores em alguma

dimensão

Total

Não avaliadas em

uma ou mais

dimensões

Avaliadas em todas

as dimensões

Total

Autogestão 18 37 55 2 52 109 Autogestão Patrocinada

22 59 81 3 110 194

Cooperativa Médica

13 113 126 3 238 367

Filantropia 3 31 34 - 74 108 Medicina de Grupo

168 281 449 14 237 700

Seguradora - - - - 12 12 Total 224 521 745 22 723 1.490 Cooperativa odontológica

13 62 75 1 81 157

Odontologia de Grupo

88 200 288 11 102 401

Total 101 262 363 12 183 558

Total 325 783 1.108 34 906 2.048

Médico-Hospitalar

Exclusivamente Odontológica


Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.

0,4

81

0,4

89

0,5

29

0,5

06

0,5

33

0,5

63

0,5

51

0,5

37

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Porte 1 Porte 2 Porte 3 IDSS

Médico-Hospitalar Exclusivamente Odontológico


Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.

0,434

0,6560,740

0,622

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Atenção àSaúde

Estrutura e Operação

Econômico-Financeiro

Satisfação doBeneficiário


Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo/ modalidade. 2005

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Autogestão AutogestãoPatrocinada

CooperativaMédica

Filantropia Medicina deGrupo

SeguradoraEspecializada

em Saúde

0 a 0,25 0,25 a 0,500,5 a 0,75 0,75 ou mais


MetasOperadoras:Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário

Beneficiários:Beneficiários: adquirirem consciência sanitária, sabendo exigir seus direitos e ao mesmo tempo assumindo sua parcela de responsabilidade na promoção, prevenção, na busca de maior autonomia e de menos medicalização

ANS:ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde


Avanços• Implementação de condições objetivas para o Implementação de condições objetivas para o

aperfeiçoamento da regulação indutora e aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANSnormativa da ANS

• Indicação da importância do Sistema de Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISSas condições para a implantação do TISS

• Ações efetivas das operadoras na melhoria da Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANSinformação da ANS


Avanços

• Ampliação do debate sobre Ampliação do debate sobre modelo de atenção à modelo de atenção à saúdesaúde, fundamentado na integralidade do cuidado , fundamentado na integralidade do cuidado e na implementação das linhas de cuidado e na implementação das linhas de cuidado

• Explicitação da necessidade de se adotar ações Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencialde regulação assistencial

• Potencialização do trabalho integrado de todas as Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituiçõesMinistério da Saúde e instituições de referênciade referência


Avanços

• Ampliação da agenda para a definição de Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúdetecnologias em saúde

• Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setormaior conhecimento do setor

• Construção do setor da suplementar como Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúdepertencente ao campo da produção da saúde

• Qualificação do processo regulatórioQualificação do processo regulatório


Próximos Passos• Avaliação da base de dados de 2006Avaliação da base de dados de 2006

• Cálculo do IDSS com mesmo conjunto de Cálculo do IDSS com mesmo conjunto de indicadores da Segunda faseindicadores da Segunda fase

• Fim de maio de 2007 - Repasse do resultados do Fim de maio de 2007 - Repasse do resultados do processamento preliminar as Operadorasprocessamento preliminar as Operadoras

• Provável divulgação em Julho 2007 Provável divulgação em Julho 2007

• Divulgação no fim do ano de 2007, com Divulgação no fim do ano de 2007, com incorporação de novos indicadores aos da incorporação de novos indicadores aos da Segunda FaseSegunda Fase

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