John E. McDonough, Dr. P.H.

LA POLITICADEL CUIDADODE LA SALUDEN LOSESTADOSUNIDOSInformacin BsicaInformacin Bsica

LA POLITICADEL CUIDADODE LA SALUDEN LOSESTADOSUNIDOSInformacin Bsica

El Access Project es una iniciativa nacional de The Robert Wood Johnson Foundation (LaFundacin de Robert Wood Johnson), en participacin con la Brandeis University's He-ller Graduate School (Escuela Universitaria de Graduados Heller de la Universidad deBrandeis) y Collaborative for Community Health Development (Colaboracin para elDesarrollo de la Salud de la Comunidad). Comenz sus esfuerzos a principios de 1998. Lamisin de Access Project es mejorar la salud de la nuestra nacin mediante la ayuda a co-munidades locales para desarrollar y unir los esfuerzos que promueven el acceso universala los sistemas de cuidado de salud haciendo nfasis en las personas sin seguro.

Si tiene alguna duda o deseara conocer ms sobre nuestro trabajo, por favor contctenos.

The Access Project30 Winter Street, Suite 930Boston, MA 02108Telfono: 617-654-9911Fax: 617-654-9922E-mail: info@accessproject.orgPgina Web: www.accessproject.org

Catherine M. Dunham, Ed.DDirectora del Programa Nacional

Mark Rukavina, MBADirector Suplente de Programas y Poltica

Gwen Pritchard, MPADirectora Suplente de Comunicaciones y Administracin

Si lo desea, puede bajar una versin en PDF de La Poltica del Cuidado de Salud en losEstados Unidos: Informacin Bsica de nuestra pgina Web.

1999 por Access Project

3/00

3LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

ndice

Introduccin ........................................................................................3

Parte I: Informacin Bsica sobre el Sistema del Cuidado

de la Salud en los Estados Unidos ......................................5

1. Acceso..............................................................................................6

Caractersticas demogrficas ..........................................................7

Caractersticas del lugar de trabajo ................................................9

Regin ........................................................................................10

Nios ..........................................................................................11

Por qu el seguro mdico es importante?....................................13

Otras barreras para acceder al sistema del cuidado de la salud ......14

2. Costo..............................................................................................16

De dnde proviene todo este dinero? ........................................18

Adnde va todo el dinero? ........................................................20

Cmo controlamos los costos del sistema del cuidad de la salud? ......22

El crecimiento del Managed Care ................................................25

3. Calidad ..........................................................................................27

Comprender la naturaleza de la calidad ........................................28

Cul es la calidad del servicio mdico en los Estados Unidos?......29

Quin cuida el negocio? ............................................................31

the

ac

ce

ss p

roje

ct

4

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Parte II: Reforma en el Cuidado de la Salud - Estilo

Estadounidense ................................................................34

1. Iniciativas para promover el acceso a una cobertura..............36

Ampliar la cobertura en el sector privado ............................36

Ampliar la cobertura en el sector pblico ............................42

2. Iniciativas para promover el acceso de personas no

aseguradas a la atencin mdica ..............................................47

3. Reformas para la proteccin de los consumidores de

Managed Care ..............................................................................52

Conclusin..........................................................................................55

Sobre el Autor ....................................................................................56

Anexo 1: Falta de cobertura de seguros mdicos,

por estado, 1996-97..............................................................57

Anexo 2: Seccin 1115 Clusulas de Escape de Medicaid:

Situacin a partir de Abril 1999............................................60

Anexo 3: Organismos de Salud Claves del U.S. Departament of

Health and Human Services (Departamento de Salud

y Servicios Humanos de los Estados Unidos)........................62

Anexo 4: Lecturas tiles sobre la Poltica Sanitaria

y la Poltica Pblica................................................................64

Glosario ............................................................................................66

Evaluacin de la Poltica del Cuidado de la Salud en los

Estados Unidos: Informacin Bsica ..............................................70

5LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

Introduccin

Introduccin

Encontrarse inmerso en el mundo de la poltica del cuidado de la salud porprimera vez puede ser una experiencia tan estimulante e intimidante comosaltar a un tren en movimiento. Todo est en movimiento, el cambio esconstante, y el entusiasmo a veces se vuelve contagioso. Muchas personas,objetos y fuerzas captan la atencin, pero sin un sentido claro de estructu-ra y propsito.Todos parecen preocupados u ocupados. Muchas voces com-piten y reclaman atencin, a menudo expresando ideas opuestas con lamisma seguridad. Resulta difcil entender todo esto y es ms complicadoan descubrir de qu forma uno puede ser un agente eficaz para el cam-bio dentro del sistema.Al mismo tiempo, lo que est sucediendo es impor-tante, y puede ser a la vez agotador y excitante como para involucrarse.

Bienvenidos al mundo de la poltica del cuidado de la salud! Este libro fueescrito para ayudar a los nuevos y futuros activistas a comprender la infor-macin bsica del sistema del cuidado de la salud en los Estados Unidos ya aprender de qu manera mejorarlo. El libro est dividido en dos partes.La primera describe la informacin bsica de la poltica del cuidado de lasalud en los Estados Unidos, organizada sobre la base de los tres elementosclave del sistema: (1) acceso; (2) costo; y (3) calidad. La segunda parte des-cribe de qu manera los reformistas y activistas han tratado de mejorar elsistema del cuidado de la salud, remontndose a la creacin de Medicare yMedicaid en 1965, el advenimiento del sistema estadounidense moderno.Este libro fue escrito porque la comprensin de esta informacin bsicapermitir a los futuros activistas ser ms eficaces como agentes de cambioen nombre de los derechos del consumidor y paciente.

Este libro est escrito en forma de conversacin, sin notas al pie, para quesea lo ms sencillo posible para los lectores novatos entender la poltica delcuidado de la salud. Un examen exhaustivo del sistema del cuidado de lasalud de los Estados Unidos requerira varios volmenes que destruira elpropsito de este libro: introducir a futuros lderes en el rea de la salud enlas claves y temas ideales que ahora estn dando forma al sistema. En va-rios puntos, se recomiendan otras lecturas adems de sugerencias para losactivistas. Si bien este puede ser el primero, o casi el primer libro, de varioslectores sobre la poltica del cuidado de salud, y si logra sus objetivos, mu-chos otros lo seguirn.

Involucrarse en el mundo de la poltica de cuidado de salud por primeravez puede ser una experiencia intimidante debido a la complejidad y di-mensin de la industria del cuidado de la salud. Por lo tanto, es importan-te recordar que existe una necesidad constante de que surjan nuevosactivistas y lderes en la comunidad, para que se unan y reemplacen a otrosya sin fuerzas. La prxima generacin de activistas volver a definir las ne-cesidades del sistema del cuidado de la salud de los Estados Unidos para elnuevo siglo; por un lado, construirn sobre los cimientos que se han esta-blecido hace muchos aos; pero por el otro, se movern en direcciones nue-

the

ac

ce

ss p

roje

ct

6

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

vas y desconocidas.As como el sistema siempre necesitar mdicos, enfer-meros, especialistas, investigadores, administradores y otros profesionales,nosotros siempre necesitaremos individuos y lderes de la comunidad queluchen en nombre de aquellos para quienes el sistema se cre en un prin-cipio. Estas personas desempearn un papel importante en la transforma-cin de nuestro sistema actual en el que factores como el seguro, losingresos y las condiciones geogrficas influyen en el acceso desigual a otrosistema de salud de calidad, en el que los beneficios del sistema del cuida-do de la salud y que la atencin mdica de los Estados Unidos est al al-cance de todos. Uno de los principales objetivos de Access Project escapacitar y facultar a la prxima generacin de lderes.

As que, bienvenidos al dinmico mundo de la poltica del cuidado de lasalud! Justo a tiempo!

Notas sobre la traduccin al espaol:

The Access Project ha recibido una acogida muy grande a la publicacinen ingls Healthcare Policy:The Basics. Se est utilizando por todo el paspara apoyar a las personas interesadas en involucrarse, cambiar, crear, y me-jor entender las polticas que forman el sistema del cuidado de la salud enlos Estados Unidos. En un esfuerzo a llegar a una mayor audiencia, lo tra-ducimos al espaol.Algunas frases permanecern en ingles por dos razones:Una, porque una traduccin podra llevar a una informacin equivocada, ydos, porque es importante proveer a los lectores con la terminologa exac-ta que es comnmente usada en ingls por los polticos estadounidenses.

7LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

Parte I

Informacin Bsica sobre el Sistema del Cuidadode la Salud en los Estados Unidos

La mejor forma de comenzar es haciendo una distincin crucial entre elcuidado de la salud y la medicina.A pesar de que se le denomina Sistemadel cuidado de la salud en los Estados Unidos, la mayor parte de los recur-sos del sistema se destina a enfermedades, a cuidar a aquellos cuya salud esseriamente afectada. Slo una pequea porcin de los recursos utilizadospor nuestro sistema de atencin mdica se destina a conservar la salud delas personas y prevenir enfermedades, mediante la promocin de la salud, laprevencin de enfermedades y otros programas de salud pblica. En los l-timos aos, un mayor nmero de personas ha reconocido esta disparidad yha intentado centralizar ms recursos en la prevencin de enfermedades yen la promocin de la salud. Mientras tanto, an es ms exacto llamarlo elsistema de atencin mdica en los Estados Unidos.

Tambin es importante reconocer que mientras un objetivo bsico del sis-tema de atencin mdica es sanar a los enfermos, los factores determinan-tes ms significativos de buena salud son la educacin y los ingresos.Cuanto mayor es el ingreso y la educacin, es ms posible que la salud me-jore. Por ejemplo, un hombre blanco de 45 aos que gana como mnimoUS $25,000 puede tener la esperanza de vivir 6.6 aos ms que un hom-bre blanco de la misma edad que gane menos de US $10,000.As que unaforma apreciable de mejorar la salud de la poblacin es trabajar en promo-ver la buena educacin y aumentar los ingresos.Tal como dijo el Dr. Geor-ge Kaplan de la Universidad de Michigan:Necesitamos comenzar a pensarque la poltica econmica es la forma ms poderosa de una poltica sanita-ria.A medida que aumentamos el bienestar econmico de las personas, au-mentamos la salud de todos.

Existen numerosas formas de presentar la estructuradel sistema de salud de los Estados Unidos. Una delas maneras ms conocida y til es dividir la cuestinen tres partes esenciales: acceso, costo y calidad, esdecir, aumentar el acceso, controlar los costos y me-jorar la calidad. Estas a menudo se describen comolos tres pilares del sistema del cuidado de la salud, olos tres lados del tringulo. Cada uno es crticamen-te importante en s mismo, los tres estn totalmenteinterrelacionados. Las iniciativas de acceso a menu-do afectarn los costos y la calidad, las iniciativas pa-ra controlar los costos por lo general producen unimpacto en el acceso y en la calidad; y las iniciativas

Necesitamos comenzar a pensarque la poltica econmica es la forma

ms poderosa de una poltca sani-taria.A medida que aumentamos elbienestar econmico de las personas,

aumentamos la salud de todos.Dr. George Kaplan

the

ac

ce

ss p

roje

ct

8

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

sobre la calidad producirn efectos sobre el costo y el acceso, tanto positi-vos como negativos. Durante el debate de cada uno de estos tres elementospor vez, tocamos los puntos que son ms importantes conocer sobre el sis-tema del cuidado de la salud de los Estados Unidos.

1. Acceso

El sistema del cuidado de la salud de los Estados Unidos es el mejor delmundo es una frase a menudo repetida creada por los defensores del siste-ma del cuidado de la salud de los Estados Unidos. Su veracidad depende delos criterios que se utilizan para evaluar el sistema. Es indiscutible que losEstados Unidos tiene el sistema de atencin mdica ms avanzado del mun-do desde el punto de vista tecnolgico, y que el sistema ha demostrado te-ner capacidades extraordinarias para diagnosticar y tratar enfermedades.Pero tambin es discutible que otras naciones han realizado un mejor tra-bajo haciendo hincapi en la promocin de la salud, en la prevencin de lasenfermedades, y en los servicios de cuidados bsicos. La nica rea en don-de el sistema del cuidado de la salud de los Estados Unidos indiscutible-mente se queda atrs del sistema de salud de cualquier otra nacinindustrializada es en la posibilidad de acceso a los servicios de salud para to-dos los ciudadanos.A principios de la dcada del 90, los defensores de unacobertura universal para todos los estadounidenses hicieron notar repetida-mente que entre las naciones avanzadas, slo los Estados Unidos y Sudfri-ca no brindaban una cobertura mdica para todos los ciudadanos. Desdeentonces, Sudfrica se ha aventurado en el camino de la cobertura univer-sal, dejando slo a los Estados Unidos en esta categora. Canad, Dinamar-ca, Francia,Alemania, Grecia, Japn y el Reino Unido tienen todos menosque el 1% de sus respectivas poblaciones sin cobertura, mientras que el16.1% de la poblacin de los Estados Unidos no tena cobertura en 1997,totalizando 43.4 millones de estadounidenses, segn los datos del U.S. Bu-reau of the Census (Agencia de Censos de los Estados Unidos.)

Tipos de Cobertura de Salud, 1997

EmpleadorPrivado

Medicare Medicaid IndividualPrivado

Sin Seguro

9LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

No es slo la gran cantidad de estadounidenses sin cobertura lo que preo-cupa a las autoridades, sino el ndice de crecimiento persistente de la mag-nitud de esta poblacin. En 1980, haba aproximadamente 25 millones depersonas sin seguro en los Estados Unidos y dicha cifra ha crecido casi enun milln por ao desde entonces, durante tiempos econmicos buenos ymalos. Las proyecciones recientes indican que para el ao 2002, la cantidadde personas sin seguro puede alcanzar los 45.6 millones, o el 16.2% de lapoblacin. Si utilizamos los datos de 1997 proporcionados por el U.S. Cen-sus Bureau (Agencia de Censos de los Estados Unidos), sabemos bastantepoco sobre estos estadounidenses sin seguro. (Nota: estos datos no son to-mados en cuenta para el nuevo programa federal Children's Health Insu-rance Program,Title XXI (El Programa de seguro mdico para los nios,Ttulo XXI), establecido en 1997. Cuando se implement, este programatena la posibilidad de reducir la cantidad de nios sin seguro de ms de diezmillones hasta casi cinco millones.)

Caractersticas Demogrficas

n Los hombres son un poco ms propensos que las mujeres a no estar ase-gurados.

n Sabemos que la edad influye. Un cuarto de las personas entre 18 y 34no est asegurado.

Gnero sin Seguro

% sin Seguropor edad

Hombres Mujeres

0-17 18-34 35-44 45-64

the

ac

ce

ss p

roje

ct

10

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

n Sabemos que la raza y los antecedentes tnicos influyen. Los hispanostienen el doble de probabilidades de no estar asegurados que los blancosno hispanos.

n Cuanto ms educada es una persona, mayor es la probabilidad de que estasegurada.

n A medida que aumenta el nivel de ingresos, la posibilidad de no teneruna cobertura de seguro mdico por lo general disminuye.A la vez, re-sulta evidente que a menor cantidad de ingresos los estadounidenses es-tn ms golpeados por el problema de la falta de un seguro. Esteproblema de ningn modo se limita a las personas de menores ingresos.En realidad, los esfuerzos por la reforma del sistema de salud en variosestados durante la dcada del 90 se han concentrado en proveer una co-bertura para las personas de menores ingresos, dejando a los estadouni-denses de ingresos medios o medio-bajo entre los ms vulnerables.

% sin Seguropor raza y orgen tnico

% sin Seguropor educacin

% sin Seguropor ingresos

Blanco Afro-americano

Asitico eIslas Pacficas

Hispano

Escuela Diploma Curso Diploma Diplomasecundaria de escuela universitario de curso universitarioincompleta secundaria incompleto universitario u curso

de dos ans superior

11

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

Caractersticas del Lugar de Trabajo

Distintas variables relacionadas con el lugar de trabajo ayudan a explicar ladinmica de la falta de un seguro.

n Los trabajadores de grandes empresas cuentan con ms probabilidades deestar asegurados que los trabajadores de empresas ms pequeas.

n Es mucho ms frecuente que los trabajadores de tiempo completo ten-gan una cobertura que los trabajadores de medio tiempo, de medio aoo temporarios.

n Los trabajadores que no pertenecen a un sindicato tienen el doble deprobabilidades de no estar asegurados que los empleados que pertenecena uno.

% sin Seguro porel tamao de la empresa

% con Cobertura

Afiliacin Sindical% sin Seguro

Todos losempleadores

the

ac

ce

ss p

roje

ct

12

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

n La probabilidad de no estar asegurado vara segn el tipo de empleadory del sector, por ejemplo, los empleadores de los sectores de manufactu-ra y de servicio pblico son ms propensos a brindar beneficios, mien-tras que las empresas del sector de la construccin y otros servicios (porejemplo, restaurantes) son mucho menos propensas a proporcionarle asus empleados una cobertura mdica.

El otro factor relacionado con el empleo que es importante comprender esla dinmica del seguro mdico y la falta de seguro. Cuando los empleado-res comenzaron a proveer cobertura en grandes cantidades, por lo generalhaban abonado el costo total de las primas. La cobertura ofrecida era conms frecuencia una cobertura con beneficio fijo, lo que significa que losempleadores acordaban pagar un conjunto de beneficios convenidos, cual-quiera fuera el costo.A medida que el costo de las primas de seguro mdi-co aumentaba dramticamente durante la dcada del 80 y en los primerosaos de la dcada del 90, los empleadores comenzaron a trasladar varios delos costos de la cobertura a los trabajadores, en forma de primas, deduciblesy pagos del paciente. Muchos empleadores se pasaron a los planes de apor-tes fijos, es decir, que el empleador aporta una suma fija en dlares, dejan-do al empleado expuesto a todos los dems costos adicionales que superendicho nivel.

Como consecuencia, se ofrece cobertura a mayor cantidad de trabajadoressin un seguro en su lugar de trabajo, pero los trabajadores eligen no acep-tar la oferta de cobertura porque el aporte del empleado es muy alto. Al-gunos de estos trabajadores tienen una cobertura a travs de sus cnyugeso de otras fuentes, pero muchos simplemente eligen permanecer sin unacobertura debido al costo. Los datos recientes demuestran que mientras elporcentaje de trabajadores a los que sus empleadores les ofrecen una cober-tura no se modific entre 1987 y 1996, el porcentaje de trabajadores a losque se les ofreci cobertura y la aceptaron disminuy del 88% en 1987 al80% en 1996. No es sorprendente que los trabajadores que cobran menosdinero (menos de $10 por hora) eran los que ms posiblemente rechazabanlas ofertas de cobertura del empleador.

Regin

Los niveles de la falta de seguro varan segn la regin y el estado; siendo me-nores en las regiones del noreste y oeste medio de la nacin, y mayores en lasregiones del sur y oeste. Los niveles de cobertura varan sustancialmente de unestado a otro. El mapa a continuacin muestra los estados donde los niveles de

13

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

falta de seguro son relativamente menores,moderados y altos (ver Anexo 1 pa-ra ms informacin sobre las tasas reales de falta de seguro.) Es interesante des-tacar que algunos de los estados con los mayores niveles de falta de seguroentre sus ciudadanos (Arizona 24.3%,Arkansas 23.1%, California 20.8%, y Te-jas 24.4%) se encuentran entre los menos activos en cuanto a los esfuerzos porexpandir la cobertura de seguro mdico.

Nios

En 1997, aproximadamente 10.7 millones de nios (15% de toda la pobla-cin menor de 18 aos) no estaban asegurados. En trminos de ingresos,aproximadamente una tercera parte de los nios no asegurados eran caren-ciados, provenientes de familias cuyos ingresos estaban un 100% por deba-jo de la lnea federal de pobreza (aproximadamente $16,400 para unafamilia de 4 miembros.) El otro tercio se encontraba en la categora casicarenciados, con ingresos entre un 100 y 200% sobre la lnea de pobreza,y el ltimo tercio perteneca a familias con ingresos superiores al 200% so-bre la lnea de pobreza. Era menos probable que los nios mayores entrelos 12 y 17 aos de edad tuvieran una cobertura que los nios de 11 aoso menos. Al igual que para la mayora de la poblacin, los nios hispanostenan menos probabilidades de estar asegurados que los afro americanos oblancos.

Falta de Seguro Mdico por Estado

Porcentaje sin Seguro(US=16.1% en Marzo 1998)

the

ac

ce

ss p

roje

ct

14

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Una diferencia fundamental entre adultos y nios es el papel cada vez ma-yor e importante de Medicaid. Como resultado de las expansiones federa-les aprobadas en los ltimos aos de la dcada del 80 y adems de actividadesde reforma de salud de los diferentes estados implementadas durante la d-cada del 90, Medicaid brinda cobertura a ms nios cuyos ingresos familia-res son inferiores al 133% de la lnea de pobreza que los empleadoresparticulares (12 millones contra 7 millones). Medicaid proporciona cober-tura a ms del 20% de todos los nios en los Estados Unidos contra un 11%de la poblacin total. El State Childrens Health Insurance Program -SCHIP (Programa de seguro mdico del estado para los nios) creado porel Congreso de los Estados Unidos en 1997, asegura que durante los prxi-mos aos se inscribir una mayor cantidad de nios en Medicaid.

Estudios recientes sealan que una parte importante de los 10.7 millonesde nios no asegurados de la nacin pueden pero no estn afiliados en losprogramas Medicaid de sus estados. Cmo es posible? Cuando se cre Me-dicaid en 1965, la afiliacin estaba principalmente ligada a la capacidad ab-soluta de afiliacin en otros programas tales como Aid to Families withDependent Children (Ayuda a familias con nios a cargo) en la actualidaddenominado Temporary Assistance to Needy Families - TANF (Asistenciatemporal a familias carenciadas). Desde mediados de la dcada del 80, elCongreso comenz a expandir la capacidad para inscribirse en Medicaid agrupos de nios basndose en los ingresos familiares. Sin embargo, los go-biernos de los diferentes estados (que administran Medicaid) no identifica-ron, alcanzaron ni afiliaron a muchos de estos nios. Una nuevapreocupacin ha surgido ahora con la creacin del programa TANF, que li-mita el perodo de tiempo durante el cual una familia puede recibir bene-ficios de asistencia pblica. Debido a que muchas familias an califican paraMedicaid al mismo tiempo que para la asistencia social, pueden creer quesu cobertura de Medicaid finaliza a medida que los beneficios de la asisten-cia social empiezan a vencer. Sin embargo, muchas de estas familias anpueden tener acceso a Medicaid debido a sus bajos ingresos, a pesar de quepueden no saberlo. Los activistas polticos, preocupados que las listas de asis-tencia social cada vez ms reducidas implicarn un nmero creciente depersonas sin seguro, estn observando esta situacin de cerca.

La atencin atrada hacia los nios sin seguro por la promulgacin del pro-grama SCHIP tambin atrajo la atencin hacia los nios que podan perono estaban afiliados en Medicaid. Muchos estados estn ahora establecien-do esfuerzos de mayor alcance para identificar a los nios que podran ins-cribirse en el SCHIP adems de aquellos para Medicaid en virtud de reglasprioritarias.

15

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

El xito de estos esfuerzos para inscribir a nios en Medicaid y otras ini-ciativas del SCHIP mantiene la promesa de reducir sustancialmente la can-tidad de nios sin seguro en los Estados Unidos. Mientras la atencin de lasautoridades federales y estatales se concentra en este desafo, es importantepara los activistas presionar fuertemente para inscribir la mayor cantidad denios posible.

Por qu el Seguro Mdico es importante?

Despus de haber aprendido tanto sobre las personas sin seguro, surge lapregunta Qu tan importante es un seguro mdico? la gente realmente lonecesita? de cualquier manera, no es verdad que las personas sin seguro ob-tienen cuidado de una forma u otra?

Este interrogante ha sido estudiado intensamente por numerosos investiga-dores durante muchos aos. Existe un amplio entendimiento que aquellosque no tienen una cobertura de seguro mdico enfrentan muchas ms di-ficultades para acceder al sistema del cuidado de la salud que los que estnasegurados. Cuando logran acceso (a travs de clnicas gratuitas, caridad,etc.) reciben menos atencin y tienen mayores posibilidades de sufrir con-secuencias adversas debido a la demora o dilatacin de la atencin.Aproxi-madamente el 17% de la poblacin con un seguro privado informa quesufre de la falta de una fuente comn de cuidado de la salud en compara-cin con el 33% de las personas sin seguro. Los datos de la encuesta nacio-nal indican que del total de personas sin seguro la mitad no ha visitado aun mdico durante el ltimo ao en comparacin con casi el 26% de la po-blacin asegurada.

Ya que no buscan servicios preventivos, las personas sin seguro terminansiendo hospitalizadas por situaciones controlables que comnmente no re-quieren de atencin hospitalaria. Las personas sin seguro tienen el doble deprobabilidades de ser hospitalizadas por diabetes, hipertensin y situacionestratadas con inmunizacin, todos estos problemas pueden ser correctamen-te tratados en el consultorio mdico. El ndice de mortalidad de las perso-nas sin seguro es un 25% mayor que el ndice de la poblacin asegurada.La falta de seguro mdico puede ser un tema de vida o muerte.

Otro punto clave a destacar es el costo considerable del cuidado para laspersonas sin seguro cuando necesitan atencin urgente; costo que se trasla-da al resto de la poblacin con seguro a travs de mayores costos de salude impuestos.

the

ac

ce

ss p

roje

ct

16

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Otras Barreras para acceder al sistema del cuidado de la salud

Mientras que la falta de una cobertura de seguro mdico es amplia y apro-piadamente reconocida como una barrera clave para acceder a los serviciosde salud, tambin existen muchas otras barreras. Estas se pueden clasificaren tres categoras: (1) otras barreras financieras; (2) barreras socioculturales;y (3) barreras de organizacin.

1. Las otras barreras financieras incluyen el usode los pagos del paciente y deducibles en lasplizas de seguro que desalientan a los pa-cientes a recibir una atencin adecuada yoportuna. En los ltimos aos de la dcadadel 70, el RAND Health Insurance Experi-ment (Experimento para el seguro mdicoRAND) demostr definitivamente que losincentivos y la falta de incentivos financierosafectan la cantidad de los servicios para elcuidado de la salud que los individuos y lasfamilias obtienen. El experimento demostr que las familias de bajos in-gresos, en especial, pospondrn la obtencin de atencin mdica nece-saria si los pagos del paciente y los deducibles son demasiado altos.

2. Las barreras socioculturales son reconocidas cada vez ms como un impe-dimento importante para el acceso al sistema del cuidado de la salud y quepueden ser responsables de muchas de las desigualdades raciales perturba-doras y persistentes del sistema del cuidado de la salud (incluso ms quelas barreras financieras.) Algunas de estas desigualdades clave son:

Incompatibilidad lingstica: Muchas de las instituciones sanitarias no es-tn equipadas para manejar las diferencias lingsticas. Mientras que lacompatibilidad lingstica demostr afectar positivamente los resultadosmdicos, muchos de los proveedores y programas de servicios de saludtratan este problema de manera ad hoc - casual, confiando en la traduc-cin de miembros familiares.

Actitudes del Personal/Proveedor: Las diferencias en los antecedentes so-cioeconmicos y culturales de los proveedores y pacientes contribuyen alas dificultades para comunicarse. Un sistema de atencin apurada e im-personal, fomentado por las organizaciones del sistema del cuidado de lasalud que obligan a los proveedores a atender a grandes cantidades de pa-cientes, conduce a una atencin insuficiente y a resultados pobres.

Qu son los pagos del pacientey los deducibles?

El coseguro obliga al beneficiario a pa-gar un porcentaje fijo de las facturas m-dicas, por lo general el 20%.

Los pagos del paciente son pagos fijospor visita, abonados por el paciente.

Los deducibles obligan al beneficiario apagar la primera parte de toda facturamdica hasta cierto nivel: es decir, losprimeros US $200 de la factura del hos-pital por US $2,000.

17

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

Preferencias culturales: Se ha hecho muy poco para sensibilizar a los pro-veedores en cuanto a las creencias culturales de los pacientes y a la nece-sidad de adaptarlas si fuera posible. El temor a la desaprobacin por partedel proveedor puede resultar en la falta de una comunicacin necesaria,vital para un diagnstico y tratamiento efectivo.

Inmigrantes: Los residentes indocumentados con frecuencia no estn dis-puestos a buscar los servicios de proveedores tradicionales debido a los te-mores de deportacin y los residentes legales pueden temer perjudicar susposibilidades de acceder a la ciudadana al ser calificados como cargas p-blicas si solicitan su afiliacin a Medicaid. Estos temores pueden provo-car una morbosidad y mortalidad innecesaria adems de aumentos de loscostos del sistema del cuidado de la salud.

3. Las barreras de organizacin para acceder al sistema del cuidado de la sa-lud son el resultado de la estructura del sistema de prestacin de servi-cios de salud, y cada vez ms se reconocen como contribuyentes deresultados tanto buenos como pobres. Estas barreras incluyen:

Capacidad inadecuada: Los problemas relacionados con la capacidad in-cluyen la escasez de mdicos, por lo general en regiones rurales o super-pobladas.An cuando se cuenta con el personal necesario, los sistemas deprestacin deficientemente respaldados y organizados pueden presentaruna barrera debido a las largas horas de espera para obtener una consul-ta, cantidad insuficiente de lugares para ser atendido, horarios clnicosinapropiados y una cantidad insuficiente de clnicas.

Barreras de transporte: La falta de un medio de transporte adecuado estntimamente ligado con el nivel de ingreso y pobreza y puede presentaruna barrera importante para acceder a servicios adecuados para el cuida-do de la salud. Los individuos con ingresos limitados que deben viajar lar-gas distancias para obtener los servicios necesarios pueden encontrarsecon sistemas de transporte pblico inadecuados o inaccesibles, mientrasque otros no pueden afrontar el costo. Muchos individuos no obtienen laatencin necesaria debido a las barreras que presenta el transporte.

Barreras originadas por el cuidado de los nios: La inaccesibilidad a uncuidado conveniente y econmico de los nios puede ser uno de losobstculos principales para obtener los servicios adecuados para el siste-ma del cuidado de la salud. Las madres pueden verse obligadas a traer asus hijos a sus consultas mdicas, lo cual conduce a algunas a renunciar aestos servicios.

the

ac

ce

ss p

roje

ct

18

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Falta de coordinacin de los servicios: Los individuos o las familias decondicin econmica muy baja con frecuencia requieren un conjuntode servicios adicionales en relacin con la vivienda, transporte, alimen-tos, y otros servicios de sostn y sociales que hacen la diferencia entre elobtener y no la atencin adecuada. Los pacientes y sistemas de atencinmdica pueden estar abrumados por la cantidad de demandas y necesi-dades de la competencia, todos los cuales pueden resultar en la falta deobtencin de los servicios necesarios.

Managed Care: Algunos planes de managed care tienen normas rgidasque exigen a los miembros acceder a las especialidades por referencia deun mdico clnico de cuidados bsicos que funciona como un portero.A pesar de que uno de los ideales del managed care es la coordinacindel cuidado por un solo mdico, en la prctica esto a veces puede repre-sentar una barrera mas para ser atendido.

2. Costo

Sin nada ms, el sistema del cuidado de la salud en los Estados Unidos esmuy caro, alcanzando el trilln de dlares de costo por primera vez en1996, superando la base de US $26.9 billones en 1960 cuando se midieronpor primera vez los costos de manera sistemtica. El Cuadro 1 muestra elcrecimiento de los gastos del sistema del cuidado de la salud nacional des-de 1960.

(Fuente: Levit, K. et al.National Health Spending Trends in 1996; HealthAffairs, Enero-Febrero, 1998, pg. 38.)

$699.5

$247.3

$73.2$26.9

$1,035.1

$0.0

$200.0

$400.0

$600.0

$800.0

$1,000.0

$1,200.0

1960 1970 1980 1990 1996

National Health Expenditures $ Billions, 19601996Gastos del Sistema del Cuidado de la Salud Nacional

$ Billones, 1960-1996

19

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

Entre 1960 y 1990, los gastos del sistema de salud alcanzaron un ndiceanual entre 10.6 y 12.9%. Desde 1994, el crecimiento de los gastos habadisminuido entre un 4.4 y 5.6%, a pesar de que algunos pocos esperan quelos costos continen creciendo a esta tasa menor indefinidamente. Otra car-acterstica importante de los gastos nacionales del sistema de salud es queeste ndice de crecimiento ha sido mucho mayor que el resto de laeconoma de los Estados Unidos. El Cuadro 2 muestra el crecimiento delos gastos del sistema de salud como un porcentaje del Producto BrutoInterno (PBI) de los Estados Unidos, la medida aceptada de la magnitud dela economa de los Estados Unidos. Durante los ltimos aos de la dcadadel 80 y los primeros de la dcada del 90, los aumentos anuales de los gas-tos del sistema del cuidado de la salud eran tan desmesurados que algunospredijeron que alcanzaran el 20 % del PBI en el ao 2000. Obviamenteeso no ocurrir, aunque nadie sabe por cuanto tiempo perdurar la mod-eracin reciente del crecimiento de los gastos sanitarios en relacin con elresto de la economa.

(Fuente: Levit, K. et al.National Health Spending Trends in 1996; HealthAffairs, Enero-Febrero, 1998, pg. 38.)

Otra forma de entender los gastos del sistema del cuidado de la salud de losEstados Unidos es comparndolos con los de otras naciones industrial-izadas. La tendencia que ha existido por ms de 30 aos contina durantelos ltimos aos de la dcada del 90: los Estados Unidos lidera al mundo ensu ndice de gastos en los servicios para el sistema del cuidado de la saludpero demuestra tener un desempeo mediocre en las medidas clave sobrela salud, por ejemplo, mortalidad infantil y expectativa de vida. Adems, adiferencia de los Estados Unidos, los dems pases brindan cobertura vir-tualmente a todos sus ciudadanos. La Tabla 1 muestra el desempeo de unaserie de naciones industrializadas sobre estas medidas diferentes:

Gastos del Sistema de la Salud como Porcentaje del PBI 1960-1996

the

ac

ce

ss p

roje

ct

20

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

La mortalidad infantil y la expectativa de vidase ven afectadas por mucho ms que la canti-dad de recursos gastados en atencin mdica.Por lo tanto, puede no ser justo culpar al sis-tema de atencin mdica de un desempeopobre de estas medidas. Pero estos datos re-fuerzan la desconexin entre las inversiones enmedicina y los avances en la salud de la pobla-cin.

De dnde proviene todo este dinero?

Muchos de los que se oponen a los esfuerzos por establecer un programade seguro mdico nacional han hablado de la importancia de mantener unsistema de seguro mdico privado en los Estados Unidos. Por lo general sesorprenden al descubrir la enorme porcin del sistema que ya ha sido di-rectamente financiada por el gobierno. Fuentes federales, estatales y localesexplican los US $483.1 billones del sistema de US $1.035 trillones en 1996,casi la mitad del costo total. El cuadro a continuacin muestra las fuentesprincipales de los fondos del sistema de salud.

Cul es el ndice correcto del PBI?

No existe un ndice correcto. Sin embargo, sabemos que el ndice de losgastos del sistema de salud de los EstadosUnidos sobrepasa en mucho al de lasdems naciones industrializadas con mejores resultados en salud. Tambin sabemos que los gastos nacionales delsistema de salud aumentan al incrementarseel PBI de la nacin.

Tabla 1: Estados Unidos en comparacin de otras Naciones Industrializadas1996 1996 1995 1995 1995Gastos per cpita % del PBI Mortalidad Expectativa Expectativa(US $) gastados infantil de vida al de vida al

en la Salud por cada 1.000 nacimiento nacimientonacimientos vivos (hombres) (mujeres)

Estados Unidos $3708 14.2% 8.0 72.5 79.2

Canad $2002 9.0% 6.0 75.3 81.3

Francia $1978 9.6% 5.0 73.9 81.9

Alemania $2222 10.5% 5.3 73.0 79.5

Italia $1520 7.6% 6.2 74.4 80.8

Japn $1581 7.2% 4.3 76.4 82.8

Reino Unido $1304 6.9% 6.0 74.3 79.7

21

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

(Fuente: Levit, K. et al.National Health Spending Trends in 1996; HealthAffairs, Enero-Febrero, 1998, p43.)

Los gastos privados de los servicios para el cui-dado de la salud alcanzan un poco ms de lamitad del financiamiento del sistema, en todosu volumen (ms de US $337 billones) prove-nientes de las primas de los seguros mdicosabonadas por empleadores privados y sus em-pleados, y por individuos que adquieren la co-bertura para s mismos y sus familias. El costode los pagos del paciente, deducibles y los pa-gos directos del consumidor por los serviciosde salud es substancial, casi la mitad del montodestinado a primas.

Las fuentes pblicas de gastos se dividen en diferentes categoras bsicas. Elmayor gasto pblico es para el programa federal Medicare, que alcanza casi

,

Gastos de la Salud de 1996 por Fuentes de los Fondos

Billones de dlares

Fondos Privados53%

Fondos Pblicos47%

Otros Estatalesy Locales

16%

Otros FondosPrivados

8%

Medicaid Estatal12%

Otros Federales(e.g. militar)

12%Medicaid Federal

19%

Medicare Federal

41%

Pagos delPaciente

31%

Seguro MdicoPrivado

61%

Qu es el DSH (se pronuncia dish)?

Disproportionate Share Hospital (gastoshospitalarios desproporcionales) provie-nen de los fondos federales para ayudara los proveedores de servicios de saludque atienden a grandes cantidades debeneficiarios de Medicare o Medicaid.Medicaid DSH est encauzado a travsde los gobiernos de los estados, aunqueno equitativamente y tiene una fuentesustancial de fondos, a veces con abusos.

the

ac

ce

ss p

roje

ct

22

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

uno de cada cinco dlares gastados por la nacinen servicios para el cuidado de la salud. Medica-re presta servicios a personas mayores de 65 aosy a algunos incapacitados. La Parte A abona ma-yormente los servicios hospitalarios y se financiapor los impuestos de las nminas de pagos,mientras que la Parte B abona los costos de losmdicos y dems costos no hospitalarios y estfinanciada por las primas de las personas inscrip-tas e ingresos impositivos generales. Cuando laopinin pblica se refiere a Medicare est que-brado, se hace referencia nicamente a la ParteA de los Fondos Fiduciarios.

Medicaid es el otro programa de mayores servi-cios de salud pblica, que alcanza aproximada-mente una sptima parte de los gastos del sistemade salud, dividido entre el gobierno federal y elde los estados. Medicaid provee fondos para losservicios de salud de varios grupos de bajos in-gresos, incluidas aquellas personas que recibenasistencia social, incapacitados y personas mayores que requieren cuidado do-miciliario y han agotados sus activos. Durante los ltimos aos, algunos esta-dos han expandido los programas Medicaid para abarcar mayores porcionesdel sistema del cuidado de la salud para nios y adultos de bajos ingresos Lospadres de bajos ingresos y sus hijos representan la tercera parte de los afiliadospero nicamente un tercio de los costos del programa. Esto se debe a que esmucho ms caro prestar servicios a personas incapacitadas y a personas mayo-res que requieren cuidado domiciliario.

Otros gastos federales incluyen servicios de salud para militares (CHAMPUS),empleados federales (FEHBP), estadounidenses nativos, programas de salud p-blica y otros. Los dems gastos locales y estatales incluyen las cuentas del gastode salud pblica, los pagos a los proveedores de una red de seguridad, los pro-gramas de seguro para empleados pblicos, y otros servicios.

Adnde va todo el dinero?

Ms de un trilln de dlares estadounidenses se gast en servicios de cui-dado de la salud en los Estados Unidos durante 1996 en una gran variedadde formas. Los servicios mdicos y hospitalarios consumieron ms de la mi-

Medicare? Medicaid?

Si se siente confundido, sepa que no es-t slo. Estos programas muy similaresfueron creados en 1965 como enmien-das a la Ley del Seguro Social. En pocaspalabras:Medicare es el programa federal de saludpara personas mayores y algunos incapaci-tados. Virtualmente todas las personasmayores (ms de 65 aos) pueden acce-der a los beneficios de Medicare, a pesarde sus ingresos.Medicaid es el programa federal/estatalque financia los servicios de salud de familias de bajos ingresos, incapacitados ypersonas mayores. Los estados adminis-tran los programas de acuerdo con lasnormas federales (cada programa de ca-da uno de los estados es diferente), y losdos niveles de gobierno comparten loscostos. Medicaid es el principal pagadorde atencin domiciliaria y de cuidadosprolongados en los Estados Unidos.

23

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

tad de todo ese monto; medicamentos, servicios de atencin domiciliaria,y costos de administracin de programas continuaron en magnitud:

(Fuente: Levit, K. et al.National Health Spending Trends in 1996; HealthAffairs, Enero-Febrero, 1998, pg. 38.)

El costo de los medicamentos ha aumentado tan rpidamente en los ltimosaos que algunos predicen que sobrepasar el costo de los servicios mdicosa principios del siglo XXI. Los US $60.9 billones gastados en la administra-

cin del programa y el costo neto del seguromdico privado es una categora que ha sidodivulgada por grupos que defienden el estable-cimiento de un programa de seguro mdico depagador nico al estilo canadiense, donde lamayora de los servicios son financiados a travsde impuestos sin costos administrativos relacio-nados con el seguro mdico privado. Otros des-tacan la relativamente reducida porcin dedinero que se gasta en actividades guberna-

mentales de salud pblica para la promocin de la salud y la prevencin deenfermedades.

Qu es el GME?

GME es la abreviatura de Graduate Me-dical Education. El gobierno federal (yalgunos estados) financian grandes por-ciones del sistema de educacin mdicade los Estados Unidos a travs de pagos ahospitales docentes por servicios directose indirectos.

Gastos 1996 (billones)

Cuidado Hospitalario

Servicios de Mdicos

Drogas y no Durables

Cuidado de Asilo de Ancianos

Programa Administrativo y costo neto del Seguro Mdico Privado

Otros Servicios Profesionales

Servicios Dentales

Actividades Gubernamentalesde Salud Pblica

Investigacin y Construccin

Otros Cuidados de Salud Personal

Visin y Durables

$ 354

$ 28$ 32$ 36

$ 48

$ 58

$ 61

$ 79 $ 91

$ 202

$ 13

the

ac

ce

ss p

roje

ct

24

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Cmo Controlamos los Costos del Sistema del Cuidado de laSalud?

Debido a que los costos del sistema del cuidado de la salud han aumenta-do tan dramticamente durante los ltimos 30 aos, existe un mayor ordenpblico que se concentra en tratar de reducir el ndice de crecimiento.

El primer paso necesario para controlar el crecimiento de los costos del sis-tema de salud es comprender cules son las causas de dicho crecimiento.Existen cuatro factores bsicos del crecimiento de los costos del sistema desalud: (1) la economa general-inflacin global; (2) la inflacin adicional delos precios de los servicios mdicos; (3) el aumento de la cantidad de losservicios de salud brindados a los pacientes, incluyendo el volumen y la in-tensidad de los servicios; y (4) el crecimiento de la poblacin y los cambiosdemogrficos. Este ltimo es un factor contribuyente menor al aumento delos costos. Las otras tres categoras cobran mucha importancia pero varanconsiderablemente en su proporcin de un ao a otro.

Por lo general, los estadounidenses confan en el mercado libre y en el po-der de los consumidores para controlar el aumento de los costos de cualquiersector de la economa, cuando el precio de una mercadera aumenta en re-lacin con su valor supuesto, la gente modifica sus prcticas comerciales, uti-lizando menos dicho producto o servicio. El vendedor de la mercaderapuede responder ya sea bajando los precios o mejorando el valor del pro-ducto. Pero las fuerzas del mercado no han controlado los precios de los ser-vicios de salud con xito.Los economistas consideran que varios factores sonlos responsables de la falla del mercado del sistema del cuidado de la salud.Los puntos clave entre estos son (1) la naturaleza nica de la atencin m-dica que dificulta a los consumidores evaluar su valor (ms al respecto enla seccin sobre calidad); y (2) la frecuencia del seguro que aparta a los con-sumidores del pago, an conociendo, del precio total de los servicios.

El seguro mdico se origin por primera vez durante la dcada del 30 conla creacin de los planes de Blue Cross para ayudar a los individuos a pagarlos costos de los servicios hospitalarios y mdicos. Los hospitales comenza-ron los primeros planes para que los pacientes pudieran utilizar mejor susservicios. Estos planes eran de clasificacin de la comunidad, lo que sig-nifica que todos los miembros pagaban la misma prima sin importar su edado estado de salud. Durante la Segunda Guerra Mundial, los empleadores delsector privado comenzaron a adquirir seguros mdicos para sus trabajado-res como una forma de incrementar su remuneracin sin violar el conge-lamiento de precios y el salario determinado por el gobierno federal,

25

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

comenzando as el importante patrn de los Estados Unidos de una cober-tura a cargo del empleador.

El pueblo de los Estados Unidos se ha quejadodel alto costo de la atencin mdica durante lamayor parte de este siglo. Pero el aumento decostos se convirti ms en una preocupacinde orden pblico despus de la Segunda Gue-rra Mundial debido a la propagacin del segu-ro mdico, que tenda a enmascarar losaumentos de los costos. Con la creciente de-manda de seguros mdicos, los aseguradores enbusca de ganancias comerciales comenzaron avender sus propias plizas durante los aosposteriores a la guerra. Otras razones para laaceleracin de los costos en los aos posterio-res a la guerra fueron las decisiones federales de

invertir en la expansin de hospitales del programa Hill-Burton, para fi-nanciar la educacin mdica a fin de aumentar la provisin de mdicos dela nacin y establecer un mayor programa de investigacin de cuidados m-dicos..Todas estas actividades han brindado resultados importantes y apre-ciables; pero tambin abastecen al motor del costo de manera exorbitante..

Antes de la dcada del 70, los aseguradores y losconsumidores pagaban en gran parte a los hospi-tales, mdicos y otros proveedores de serviciospara el cuidado de la salud por lo que hacan.Cuanto ms hacan, ms cobraban de acuerdocon la estructura de reintegro basada en el pagopor servicio. Con la creacin de los programasMedicare y Medicaid en 1965, las autoridadespblicas de Washignton D.C, y de otras capitalesde estados, se preocuparon ms por los aumentosde los costos del sistema de salud y los efectos deesos aumentos en el resto de la economa. Los

empleadores que pagaban la totalidad de los costos privados tambin expresa-ron su preocupacin.

Durante la mayor parte de las dcadas de los aos 70 y 80, el gobierno res-pondi a la crisis originada por los costos del sistema de salud a travs de laregulacin del sector pblico. La teora en que se basaba esta respuesta era queel gobierno deba intervenir para corregir lo que el mercado no poda.Las res-puestas obligatorias incluan (1) Las Leyes del Certificate Of Need - CON

Qu es Managed Care?

Managed Care se refiere a cualesquiera delas varias organizaciones en las que seadoptan medidas para atender a un grupode pacientes dentro de un presupuesto.Ejemplos clave son las organizaciones pa-ra el mantenimiento de la salud (HMO),las organizaciones de proveedores prefe-renciales (PPO) y los planes punto de ser-vicio (POS). Con el transcurso deltiempo, las diferencias entre cada una deestas formas han ido disminuyendo.

Qu significa Seleccin Adversay "Moral Hazard"?

Son trminos clave relacionados en elmundo del seguro. La Seleccin Adversatiene lugar cuando las personas que sabenque se encuentran en grave peligro ad-quieren un seguro ms alto que los de ba-jo riesgo. Moral hazard es la alteracin dela conducta por el hecho de carecer deun seguro.

Gran parte del comportamiento delas compaas de seguro se relaciona consu deseo de evitar que los consumidoresopten por la seleccin adversa.

the

ac

ce

ss p

roje

ct

26

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

(certificado de necesidad) que exigan que loshospitales se sometieran a un proceso pblico es-tatal antes de construir nuevas instalaciones o deagregar servicios nuevos y costosos; (2) healthsystems planning boards (juntas de planeamientode los sistemas de salud) que incluan proveedo-res de los servicios de salud, consumidores, lde-res comerciales, y funcionarios del gobierno pararever las propuestas del CON y planificar los sis-temas de prestacin de servicios de salud; (3) sta-te hospital rate setting programs (programas defijacin de pagos hospitalarios estatales) que exi-gan que los hospitales entregasen normas decontrol de costos estatales; y (4) financiamiento yapoyo para el desarrollo de las health maintenan-ce organizations - HMO (organizaciones paramantenimiento de la salud). Estos cuatro esfuer-zos eran acuerdos cooperativos que incluan algobierno federal, a los gobiernos de los estados, a empleados, consumidores,aseguradores y proveedores.A nivel federal, la respuesta obligatoria inclua elProspective Payment System - PPS (Sistema de pago eventual), creado en1983 para pagar a los hospitales una suma fija por los servicios provistos a ca-da paciente de Medicare en un Diagnosis Related Group - DRG (grupodiagnstico), en lugar de cada servicio individual en base al costo hospitalario.

Tanto los programas de fijacin de pagos hospitalarios como PPS sirvieron pa-ra mantener los costos dentro de los lmites durante un tiempo pero se agota-ron. Los programas de fijacin de pagos ms agresivos permitieron mantenerlos costos durante finales de la dcada del 70 y comienzos de la dcada si-guiente pero casi todos los estados los abandonaron a fines de los aos 80 ycomienzos de los 90 a medida que los hospitales descubrieron cmo obtenermayores beneficios con nuevos arreglos basados en el mercado. El modelo fe-deral del PPS y DRG tambin sirvi para contener la tasa de crecimiento deMedicare durante la dcada del 80 y comienzos de los 90.En los ltimos aos,el alto ndice de crecimiento de Medicare en relacin con los planes privadosha llevado a las autoridades responsables a buscar otros medios para controlarel aumento de gastos del programa. Las otras medidas de control leyes delCON, planeamiento de salud y apoyo federal de las HMO fueron considera-das como fallas bien intencionadas. Las HMO slo despegaron despus que seabandon el programa federal y tanto el sector privado como Wall Street co-menzaron a invertir en ellas a mediados de los aos 80.

Qu es la Capacitacin?

La Capitacin es un mtodo de reinte-gro (especialmente prominentes en lasHMO) donde un proveedor cobra cier-to monto por paciente por un conjuntopredeterminado de servicios. Los oposi-tores a esta forma de pago argumentanque, a diferencia del pago por servicioque fomenta el aumento de la atencinbrindada, la capitacin contiene incenti-vos para disminuir dicha atencin.

La Capitacin tambin provee in-centivos para solucionar los problemasdel sistema de salud y se centraliza en laprevencin para evitar un flujo de mayo-res costos.

Ambas dinmicas han sido con-templadas en los planes que usan la capi-tacin.

27

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

El crecimiento del Managed Care

Una crtica muy comn que se efecta al sistema del cuidado de la saludantes de los aos 90 consiste en que aquellos que abonaban las facturas (ase-guradores) contaban con diferentes incentivos por parte de los proveedores(prestadores) que brindaban atencin. Se pensaba lo siguiente:Slo si pu-diramos unir las partes de la ecuacin del seguro y los proveedores, podra-mos tener la capacidad de controlar los costos del sistema. En 1970 PaulEllwood acu el trmino la organizacin para el mantenimiento de la sa-lud o HMO para promover este tipo de organizacin. Antes de los aos70, la prctica de grupos pre-pagos, tales como Kaiser Health Plans (planesde salud Kaiser) en California disfrutaban de un xito modesto como or-ganizaciones que cobraban primas de seguros mdicos y brindaban servi-cios en sus propias redes de hospitales y clnicas. En 1970, el PresidenteRichard Nixon adopt la promocin de las HMO como estrategia clavepara reestructurar el sistema de salud y controlar los costos. En 1973, elCongreso acept aprobar la Ley sobre las HMO, por medio de la cual losempleadores deban brindar un seguro mdico, que incluyera por lo menosuna opcin de las HMO, a la vez que se provean fondos federales a las nue-vas HMO que cumplan con los requisitos federales.

Durante la dcada del 70, los analistas estimaron que las HMO creceranenormemente en afiliaciones y popularidad. Pero al tiempo que se forma-ban nuevas HMO, el crecimiento real de las afiliaciones era minsculo. En1981, la nueva administracin Reagan finaliz con todos los subsidios fe-derales para las HMO. Durante este mismo perodo, mientras la nacin atra-vesaba una profunda recesin, un creciente nmero de empleadorescomenz a volcarse a las HMO para controlar los gastos de salud de sus em-pleados. Sin apoyo federal, muchas HMO cambiaron su condicin de or-ganizaciones sin fines de lucro a organizaciones con fines de lucro yobtuvieron el capital que necesitaban en forma vital para sistemas de com-putacin, servicios a los miembros, marketing, etc. por parte de los inverso-res de Wall Street. Estas corrientes generaron la primera explosin en laafiliacin y popularidad de las HMO. El mayor crecimiento durante esteperodo no involucr el modelo original personal modelo de las HMOdonde todos los mdicos eran empleados asalariados del plan, sino que uti-lizaba independant practice associations - IPA (asociaciones profesiona-les independientes) que contrataban a otros proveedores de servicios y agrupos independientes de mdicos.Tanto las HMO, las IPA y otras redes es-tablecidas como las Preferred Provider Organizations - PPO (Organizacio-nes de Proveedores Preferenciales) pertenecen a la categora de managedcare.

the

ac

ce

ss p

roje

ct

28

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Con menos de veinte millones de miembros en1985, la membresa de las HMO creci rpida-mente hasta alcanzar ms de cincuenta millonesen 1995, con crecimiento continuo en las pobla-ciones de Medicaid y Medicare. La afiliacin enmanaged care se aceler durante la recesin a fi-nes de la dcada del 80 y comienzos de los 90 yse prolong al mismo tiempo que fue rechazadala propuesta del Presidente Clinton sobre la co-bertura de un seguro mdico nacional en 1993 y1994.A comienzos del managed care en los aos70, la legislacin laboral forz a los empleadoresa ofrecer a sus empleados la oportunidad de aso-ciarse a una HMO. Por lo general, aquellos quese afiliaron en esos primeros tiempos eran traba-jadores con pocos problemas de salud, atradospor las primas ms bajas de las HMO. Esta ten-dencia result en primas superiores para aquellosque permanecan en los planes tradicionales depago por cada servicio y de ese modo aumentla afiliacin en las HMO. Cada vez ms, los em-pleadores comenzaron a abandonar la opcin depagos por servicios para sus trabajadores y lesofrecan que eligieran entre planes de managed care o simplemente una ni-ca opcin para todos los trabajadores.

A mediados de la dcada del 90, ms y ms afiliados al sistema se encontra-ron en estos planes no por propia eleccin sino por la de sus empleadores,provocando una ola de insatisfaccin por las carencias del managed care. Losfuncionarios de los gobiernos estatal y federal intentaron legislar proteccio-nes para los consumidores en estos planes. (Ms informacin sobre este temaen la seccin que trata sobre las opciones de reforma para los activistas.)

Nos guste o no, el managed care se ha convertido en el paradigma operativopara el sistema de salud estadounidense en la dcada del 90. Muchas reas delsistema que alguna vez fueron bastiones del pago por servicio, tales como elabuso de drogas, servicios de salud mental, asistencia odontolgica y muchosotros, hoy se han transformado en nuevas reas para el crecimiento y el desa-rrollo del managed care. Muy pocos imaginan que un retroceso hacia un sis-tema desregulado de pagos por servicio sea prctico. Pero ni el managed careni las HMO son conceptos estticos. Son formas que evolucionan en reac-

Qu es el Salud Pblica?

Mientras que la atencin mdica se ocu-pa del paciente individual, la salud p-blica se concentra en la salud de lapoblacin. Sus intereses incluyen evaluary monitorear los problemas de salud, de-sarrollar y asegurar el cumplimiento dela legislacin y normativa sobre la salud,implementar y evaluar estrategias basa-das en la poblacin para promover la sa-lud, prevenir enfermedades y asegurar laprovisin de servicios bsicos de salud.

Entre los profesionales de la saludpblica se encuentran enfermeras, per-sonal de sanidad, epidemilogos, estads-ticos, educadores de salud, especialistasambientales, higienistas, inspectores bro-matolgicos y de drogas, toxiclogos,tcnicos de laboratorios, veterinarios,economistas, cientficos sociales, aboga-dos, nutricionistas, dentistas, trabajadoressociales, administradores y gerentes.

Trabajan tanto en el gobierno co-mo en clnicas, instituciones acadmicasy centros de salud e instituciones comu-nitarias.

29

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

cin a fuerzas superiores dentro del ambiente econmico,poltico, social y delcuidado de la salud.

3. Calidad

Adems de las amplias afirmaciones tales como Estados Unidos cuenta conel mejor sistema de salud del mundo, tambin suele repetirse que nadie sa-be cmo medir la calidad en el cuidado de la salud. De hecho, se han lo-grado grandes progresos en lo que respecta a la definicin y comprensinde la calidad durante los ltimos 30 aos.Tal como se dejar en claro en es-ta seccin, an tenemos un largo camino por recorrer. Mientras que, comocorresponde, los activistas dedican gran atencin a los asuntos relacionadoscon el financiamiento y acceso, es importante entender este aspecto clavede los sistemas mdicos y de salud.

El Instituto de Medicina, en un estudio ampliamente apreciado sobre Me-dicare, que se public en 1990, sugiri que la calidad es el grado al cual losservicios de salud para individuos y poblaciones aumenta la probabilidad de obtenerresultados de salud deseados y a la vez son consistentes con el conocimiento profesio-nal actual. Cabe destacar diversos aspectos de esta definicin. Primero, ladefinicin abarca la atencin, tanto para individuos como para poblaciones, re-lacionando clara y apropiadamente la salud pblica con todos los restantessistemas de salud en funcionamiento. Segundo, la definicin se centra sobrelos resultados como medida clave de la eficiencia del sistema en oposicina las mediciones sobre el proceso; conoceremos ms sobre los resultados versusel proceso y otras herramientas de evaluacin en breve.Tercero, la defini-cin reconoce que nuestra compresin de la calidad de los servicios de sa-lud evoluciona y se modifica constantemente al incluir la palabra actual enrelacin con el conocimiento profesional. Por ejemplo, durante la dcadadel 50, el mejor conocimiento profesional recomendaba la extraccin qui-rrgica de las amgdalas a la mayora de los nios; hoy da, consideramos queesa prctica es innecesaria y en la mayora de los casos, resulta un ejemplode atencin mdica de muy baja calidad.

Una definicin de calidad ms breve y menos precisa, aunque un poco msnotable dice que calidad es hacer lo correcto y hacerlo bien. Esta definicinse puede aplicar a la calidad de casi todo, incluyendo el cuidado de la salud.Incorpora los dos elementos clave del buen servicio: la eleccin de la inter-vencin ms apropiada y efectiva, y la aplicacin de esa intervencin de lamejor manera posible. En esta definicin hay un reconocimiento implcitode que lo que se entiende por correcto evoluciona con el tiempo.

the

ac

ce

ss p

roje

ct

30

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

Comprender la Naturaleza de la Calidad

En sus escritos durante la dcada del 60,Avedis Donabedian de la Univer-sidad de Michigan identific tres atributos clave que establecen la base so-bre la cual los investigadores an analizan y comprenden la calidad delsistema de salud actual. Estructura es el ambiente fsico donde se efecta laatencin as como tambin otras caractersticas relacionadas con el estable-cimiento (capacitacin del proveedor, patrones para el personal, distribu-cin de la propiedad, etc.) Los atributos del proceso son los componentes queforman parte del encuentro entre el paciente y el proveedor, incluyendo lostratamientos aplicados, la propiedad de su aplicacin y cmo fue la comu-nicacin entre ambos. El resultado es la consecuencia del encuentro y el es-tado de salud posterior del paciente.

Piense en estos atributos para evaluar la calidad de su restaurante preferido.Los aspectos estructurales incluyen el ambiente fsico, la ubicacin, la dispo-nibilidad de estacionamiento, velas, calidad del aire y otros. Los atributos delproceso incluyen la cordialidad del personal, el tiempo de espera por la co-mida, por las bebidas, por la cuenta, etc. El resultado involucra la calidad delos alimentos y si uno se retira satisfecho. De hecho, el marco del trabajo deDonabedian puede ser utilizado para evaluar una amplia variedad de servi-cios de acuerdo con un criterio de calidad fundamental.

Al tiempo que este marco de trabajo establece un punto de partida muy tilpara explicar y comprender los asuntos relacionados con la calidad, tambindestaca las dificultades de evaluar lo que a ella se refiere. La parte ms sen-cilla de este marco de trabajo consiste en juzgar el aspecto estructural ya quees fcil reconocer y determinar elementos como las salidas de emergenciabien marcadas o el hecho de contar con las habilitaciones necesarias. Losaspectos relacionados con el proceso son ms difciles pero se pueden ob-tener ya que los pacientes pueden completar encuestas que permitan deter-minar si los mdicos y otros proveedores han cumplido con los procesos enforma apropiada o pueden realizarse estudios sobre los tiempos de espera yduracin de los tratamientos. El problema es que ningn aspecto necesaria-mente determina si el paciente recibi una atencin de calidad. Se puede vi-sitar una instalacin mdica impecable y recibir excelente servicio y an asrecibir una atencin de muy mala calidad desde el punto de vista tcnico yobtener un resultado adverso. De hecho, los resultados de estudios indicanque una atencin de poca calidad tcnica de un proveedor con buenas ha-bilidades interpersonales ser mejor evaluado por el cliente que una aten-

31

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

cin de excelente calidad tcnica proveniente de un profesional con pocashabilidades personales.

Las frustraciones resultantes de la falta de adecuacin de las medidas rela-cionadas con las estructuras y el proceso llevan a muchos a favorecer medi-das basadas en los resultados: evaluemos si acaso el encuentro permitiobtener como resultado una mejor salud. El problema aqu es que se pue-de recibir una atencin tcnica excelente de alguien que posee excelentesaptitudes personales y an as, obtener un resultado muy pobre o lo inver-so. Puesto de un modo ms simple, no se sabe cul es el grado en que lamayora de las prcticas mdicas curan o previenen enfermedades. Ancuando actualmente se realizan grandes esfuerzos por investigar y compren-der qu es lo que funciona, todava existe un largo camino por recorrer ycontinuaremos confiando en una combinacin de los tres elementos paraevaluar la calidad de los servicios de salud.

Cul es la Calidad del Servicio Mdico en los Estados Unidos?

Piense en la industria aeronutica de los Estados Unidos y qu poco fre-cuentes son los accidentes de aviones.Aunque solemos pensar que un ndi-ce de suceso de 99% es muy bueno, para las aerolneas ese ndice implicaraque 1 de cada 100 vuelos culmina en una fatalidad. Los investigadores delrea de salud han analizando en detalle la extensin de los errores en laatencin mdica y han llegado a la conclusin de que si la industria aero-nutica tuviera la misma calidad en su desarrollo que el sector mdico, seobservaran dos accidentes de aviones Jumbo en los Estados Unidos cadatres das.

Es imposible negar que los Estados Unidos cuenta con un sistema mdicode tecnologa muy avanzada que realiza curas prodigiosas y salva vidas a dia-rio. Pero tambin es cierto que nuestro sistema est plagado de ejemplos demuy baja calidad. En 1998,Advisory Commission on Consumer Protectionand Quality in the Healthcare Industry (Comisin Asesora sobre la Protec-cin al Consumidor y Calidad en la Industria de la Salud), la cual incluyea muchos de los principales lderes del sector de la salud, lleg a la conclu-sin de que demasiados pacientes reciben cuidados por debajo del nivelde calidad estndarEstas deficiencias ponen en peligro la salud y la vidade todos los pacientes, suman costos al sistema del cuidado de la salud y re-ducen la productividad. Los principales problemas identificados incluyen:

the

ac

ce

ss p

roje

ct

32

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

1. Errores evitables en la prctica mdica. Un estudio realizado en 1990 so-bre las altas del hospital de Nueva York hall que se producan hechos ad-versos en 3.7% de las hospitalizaciones y que 27.6% de ellos eran causadospor negligencia y provocaban la muerte innecesaria de ms de 3,000 pa-cientes al ao. Errores en la administracin de medicamentos provocaronms de 7,000 muertes innecesarias slo en 1993.

2. Uso excesivo de servicios innecesarios. Un estudio sobre histerectomashall que el 16% de las 510,000 realizadas en 1994 eran innecesarias. Diver-sos estudios han documentado que miles de las mastectomas radicales se rea-lizan cada ao en vctimas de cncer de mama cuando muchas menoslumpectoma llevaran a los mismos resultados. Un estudio sobre la conve-niencia de endarterectoma carotdea (un procedimiento para retirar materialnocivo de las arterias del corazn) concluy que 18% de ellas eran inapropia-das, 49% tenan un valor clnico incierto y el 33% eran apropiadas.

3. Poco uso de los servicios necesarios. La infor-macin del ao 1995 indica que slo el 76% delos nios haban recibido un conjunto adecuadode inmunizaciones hasta los 18 meses de edad.Entre los adultos que superan los 65 aos deedad, slo el 52% haba recibido la vacuna anualcontra la gripa y slo el 28% recibi la vacunaneumoccica, a pesar de la apremiante evidenciade la capacidad de estas vacunas para salvar vidas. Otro estudio concluy queentre el 20 y el 30% de los pacientes con depresin eran medicados con an-tidepresivos y entre ellos, el 30% reciba una dosis por debajo del estndar te-raputico.

4. Variacin inexplicable en la prctica mdica. En 1994, los ndices de admi-sin en hospitales fueron un 49% superior en la zona noreste que en el oes-te y la duracin de las internaciones fue un 40% ms alta. Los ndices decesreas variaron entre un 19.1% a un 42.3% en un estudio sobre abundantesmujeres atendidas por diferentes obstetras en el mismo hospital comunitario.Los nios con asma en Boston cuentan con 3.8% de posibilidades de ser hos-pitalizados mientras que para los de New Haven esa posibilidad es de 2.3%.

En la industria aeronutica, se estimula a los pilotos a que informen posi-bles prdidas u otros problemas de seguridad. La primera presuncin essiempre que los problemas estn ligados a los sistemas ms que a los individ-uos. Cuando algo falla, la pregunta es: qu problema debe solucionarse eneste sistema?

Qu es la Medicina Defensiva?

La prctica de solicitar procedimientos oanlisis adicionales e innecesarios paraevitar potenciales demandas. Existe undesacuerdo entre cul es la cantidad quese realiza y si acaso es bueno o malo.

33

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

En la industria del cuidado de la salud, la presuncin ha sido que las fallasson causadas por errores humanos y el desafo es identificar y castigar a esapersona (una prctica conocida como el enfoque de las manzanas podridasen la calidad del cuidado de la salud.) Antes de la dcada del 90, los hospi-tales solan contar con un departamento a cargo de garantizar la calidad.La presuncin por detrs de este trmino es que la calidad ya existe y que serequiere de un equipo administrativo independiente que garantice el man-tenimiento de los niveles de calidad. El informe realizado por AdvisoryCommission on Consumer Protection and Quality in the HealthcareIndustry (la Comisin Asesora sobre la Proteccin al Consumidor y Calidaden la Industria de la Salud) pone claramente de manifiesto lo inadecuado deeste enfoque.

Durante el transcurso de esta dcada, ha prevalecido un nuevo enfoque den-tro de la industria del cuidado de la salud que resulta mucho ms provechosoy prometedor. Este reconoce que la calidad del cuidado de la salud no seencuentra en el nivel en que debera estar; acepta que existen ms proble-mas en los sistemas que en los individuos, que la prctica de la medicina escompleja y que es necesario incentivar a los mdicos para que informensobre los problemas de calidad dentro de un ambiente de contencin. Esteenfoque ha sido denominado de varias maneras, incluyendo el Total QualityManagement - TQM (Control Total de Calidad) y la Continuous QualityImprovement - CQI (Mejora Continua de la Calidad.) Su presuncin esque sin importar lo buena o mala que pueda ser una organizacin, siemprese pueden realizar mejoras; el desafo radica en crear un ambiente en el cualse promueva y se brinde apoyo tanto a profesionales como a consumidorespara buscar esas oportunidades y hallar las soluciones. La industria de la saludha desplazado la nocin de garanta de la calidad por mejora de la cali-dad.

Quin cuida el negocio?

Una gran cantidad de organizaciones, tanto gubernamentales como no guber-namentales, tiene a su cargo monitorear la calidad de los servicios del cuidadode la salud brindados en los Estados Unidos.

1. GUBERNAMENTALES: En el mbito federal, la mayor entidad relacionadacon la salud es el U.S. Department of Health and Human Services - HHS(Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.) Estedepartamento cuenta con diversos organismos responsables de evaluar y mo-nitorear la calidad del cuidado de la salud, adems de financiarlo, reglamen-tarlo y brindarlo directamente. Todos estos organismos pueden ser de ayuda

the

ac

ce

ss p

roje

ct

34

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

a los activistas comunitarios y del cuidado de la salud, segn la necesidad. En-tre los organismos ms importantes se encuentran: Healthcare Financing Ad-ministration - HCFA (Administracin para el financiamiento del cuidado dela salud), que verifica el cumplimiento de las normas de calidad de los pro-gramas que administra, Medicare y Medicaid;Agency for Healthcare Policyand Research -AHCPR (Organismo para polticas e investigaciones sobre elcuidado de la salud), que patrocina y realiza investigaciones sobre cmo me-dir la calidad; Health Resources and Services Administration - HRSA (Ad-ministracin de servicios y recursos para la salud), que se concentra enexpandir la capacidad de los profesionales y las instalaciones de salud, brin-dando asistencia a las poblaciones ms vulnerables y con pocos servicios;Centers for Disease Control and Prevention - CDC (Centros para la preven-cin y el control de las enfermedades), que realizan investigaciones y brindanservicios que promueven la salud pblica y la prevencin de enfermedades,heridas y discapacidades. En el Anexo 3, se incluye un listado ms completode los organismos del HHS que participan en varios aspectos del sistema delcuidado de la salud.

El HHS tambin cuenta con diez oficinas regionales con funcionarios de losorganismos constitutivos. Estas oficinas pueden ser de utilidad para tratar va-rios de los asuntos y problemas del sistema del cuidado de la salud, incluyen-do la calidad de la atencin mdica.

Tambin cada estado cuenta con un conjunto de organismos con cierta par-ticipacin en la calidad de la atencin, an cuando cada estado organiza estasresponsabilidades entre sus organismos de forma diferente. Por lo general, lassiguientes responsabilidades sern tratadas dentro de la burocracia de cada es-tado, cada una de las cuales cuenta con una funcin de monitoreo de calidad:

Salud Pblica: Cada estado cuenta con algn organismo que tiene a sucargo funciones relacionadas con la salud pblica entre las que se puedenincluir la habilitacin de instalaciones para hospitales, hogares de ancianosu otras instituciones de la salud. Una de las medidas ms extremas para tra-tar las deficiencias de la calidad de la atencin es la revocacin de la habi-litacin de una instalacin.Licenciamiento de Mdicos y Otros Profesionales: Cada estado cuentacon una estructura administrativa para otorgar licencias a mdicos, enfer-meros y otros profesionales de la salud. El licenciamiento es una facultadclave del gobierno.Todas las juntas de licenciamiento fueron creadas comorespuesta a la presin de grupos de profesionales afectados que buscaban ellicenciamiento para controlar el ingreso de profesionales en el rea; este

35

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S :In

form

aci

n B

sic

ath

e a

cc

ess

pro

jec

t

proceso ayuda a mantener fuera del sistema a los proveedores de baja cali-dad y tambin potencia el poder de generar ingresos de los profesionales li-cenciados. Las juntas de licenciamiento invariablemente son controladaspor los profesionales involucrados. La manera de impartir disciplina de losprofesionales mdicos vara enormemente segn la junta y segn el estado.Medicaid y Otros Reintegros de Salud: Cada estado cuenta con alguna en-tidad que administra el programa Medicaid a nivel federal y estatal. Consi-derando la importancia que Medicaid representa para muchos proveedores,solicitarles que cumplan con ciertas normas de calidad produce un enormeimpacto. Para muchos otros proveedores, sin embargo, Medicaid no es unprograma atractivo sino que representa una pequea porcin de sus ingre-sos bsicos y puede ser fcilmente ignorado.Departamentos de Seguro Estatales: Dado que el negocio del seguro haquedado en mano de los estados, cada uno cuenta con su propio departa-mento de seguros, lo que puede generar un impacto significativo en el mo-nitoreo de las actividades a cargo de las compaas de seguro e institucionesdel managed care tales como las HMO. Tradicionalmente, estos departa-mentos han centrado la mayor parte de su atencin en los asuntos relacio-nados con la solvencia del asegurador y asegurar que las compaas puedanpagar los reclamos. En los aos recientes, muchos de estos departamentos sehan hecho valer de una manera agresiva en lo concerniente a la calidad delcuidado. Los comisionistas de seguros son convocados o elegidos, cualquie-ra sea la estructura puede ser algo positivo o negativo para los consumido-res activistas, de acuerdo con la orientacin individual.Procuradores Generales: Cada estado cuenta con un procurador generalque hace cumplir los estatutos de proteccin al consumidor.Adicionalmen-te, los procuradores generales suelen supervisar las organizaciones estableci-das para fines sin lucro. La funcin de dichos porcuradores es importantepara garantizar que tanto en organizaciones con o sin fines de lucro, se en-cuentren proveedores y aseguradores responsables.

2. NO GUBERNAMENTALES: Una estructura de organizaciones privadastambin tiene a su cargo la responsabilidad de monitorear la calidad del cui-dado brindado por varios grupos de organizaciones del cuidado de la salud.Dos de las ms importantes son:

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -JCAHO (Comisin Conjunta para la Acreditacin de Organizaciones delCuidado de la Salud): La JCAHO acredita a los hospitales de toda la na-cin y es patrocinada en forma conjunta por American Hospital Associa-tion (Asociacin de Hospitales de los Estados Unidos) y American MedicalAssociation (Asociacin Mdica de los Estados Unidos.) Muchos estados y

the

ac

ce

ss p

roje

ct

36

LAPO

LIT

ICA

DEL

CU

IDA

DO

DE

LASA

LUD

EN

LOS

EST

AD

OS

UN

IDO

S:In

form

aci

n B

sic

a

el programa federal Medicare requieren que los hospitales cuenten con laacreditacin de las JCAHO.The National Committee on Quality Assurance - NCQA (ComitNacional para la Garanta de Calidad) : El NCQA acredita los planes pa-ra el cuidado de ancianos y desarroll el boletn de calificaciones ms uti-lizado, un instrumento llamado Health Plan Employer Data andInformation Set - HEDIS (Informacin y datos sobre planes de salud deempleadores) para comparar y evaluar las HMO y otras organizaciones demanaged care. El NCQA fue establecido por la industria del managed ca-re pero se ha separado para actuar de manera ms independiente.

Reforma en el Cuidado de la Salud Estilo Estadounidense

Durante el siglo XX, estadounidenses con distintas historias y perspectivasse han reunido para reformar el sistema del cuidado de la salud. El prime-ro de mucho intentos fallidos por establecer un seguro nacional de salud tu-vo lugar durante la Primera Guerra Mundial/ La Era Progresista en lapoltica de los Estados Unidos. Otro importante empuje tuvo lugar duran-te la Gran Depresin/ la era del Nuevo Contrato durante la dcada del 30,aunque fue el Presidente Franklin Roosevelt quien finalmente decidi pre-sionar para que se promulgara, aprobara y sancionara una ley sobre la Segu-ridad Social sin beneficios para la salud, con la esperanza de que estopudiera agregarse en un futuro. El Presidente Harry Truman tambin rea-liz un importante esfuerzo, fallido, para establecer un seguro mdico na-cional. En cada una de estas oportunidades, los reformistas deban enfrentaruna fuerte oposicin por parte de la Asociacin Mdica Americana y otrospoderosos intereses. Fue durante este perodo que las naciones industriali-zadas como Gran Bretaa y Canad establecieron los marcos de trabajo pa-ra la salud nacional. La promulgacin de un sistema nacional durante elperodo posterior a la Segunda Guerra Mundial en los Estados Unidos hu-biera sido menos perjudicial para los arreglos existentes que si se establecie-ra esa estructura hoy da.

Durante los aos 60, los reformistas estadounidenses alcanzaron su mayorxito con la creacin de Medicare para las personas mayores y Medicaid pa-ra algunas porciones de los care