PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PRÓ …
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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE FERNANDA MARIA CERCAL EDUARDO PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE VERTEBRAL A PARTIR DAS PROPRIEDADES PASSIVAS E ATIVAS DOS MÚSCULOS EXTENSORES DO TRONCO EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS CURITIBA 2013
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE
FERNANDA MARIA CERCAL EDUARDO
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA ESTABILI DADE
VERTEBRAL A PARTIR DAS PROPRIEDADES PASSIVAS E ATIV AS DOS
MÚSCULOS EXTENSORES DO TRONCO EM INDIVÍDUOS ASSINTO MÁTICOS
CURITIBA
2013
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE
FERNANDA MARIA CERCAL EDUARDO
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA ESTABILI DADE
VERTEBRAL A PARTIR DAS PROPRIEDADES PASSIVAS E ATIVAS DOS
MÚSCULOS EXTENSORES DO TRONCO EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUC-PR.
Orientação: Prof. Dra. Auristela Duarte de Lima Moser
CURITIBA
2013
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, quero agradecer a Deus, que foi quem me formou, e que me deu toda
humildade, condições de aprendizagem e persistência necessárias, desde o início da minha
formação acadêmica;
Agradeço ao povo brasileiro, que esteve por trás de toda minha formação acadêmica e
profissional, sem o PROUNI, estar na condição que me encontro hoje, não seria possível;
Agradeço aos meus pais, meu sogro, sogra, e minhas irmãs, sem a ajuda da minha família,
a missão de chegar ao fim também não poderia ser cumprida;
Agradeço com amor ao meu esposo, Fernando Guerra Eduardo, sem sua compreensão com
as obrigações de que precisei assumir, eu também não poderia ter cumprido todas as tarefas
até hoje. Obrigada por seu apoio, sempre andamos juntos;
Agradeço com carinho minha orientadora, Profª Dra. Auristela D. Lima Moser, que me
assumiu desde o início, mesmo conhecendo as dificuldades que teria ao longo do percurso;
Agradeço à Profª. Dra. Elisângela Manffra pelos conselhos e suporte durante toda
trajetória;
Agradeço a colaboração de todos os participantes desta pesquisa, sem estes, as conclusões à
luz da ciência não seriam possíveis;
Agradeço ao meu colega de pesquisa, Jarbas Melo Filho, que escutou e discutiu muitas e
muitas teorias comigo a respeito de nosso tema de estudo;
Por fim, agradeço do fundo do meu coração às minhas pequenas filhas, que suportaram
minha ausência e enfim, cresceram muito com isso, compreendendo que a vida é muito
mais do que simplesmente queremos, obrigada por estarem comigo nessa caminhada!
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“Se não existe possibilidade de fracasso, então a vitória é insignificante.”
(Robert H. Schüller)
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RESUMO Introdução: a estabilidade articular é um requisito essencial para as atividades funcionais de um indivíduo e por isso o sistema de estabilização do corpo humano vem sendo amplamente estudado e várias teorias sendo descritas. Porém, de acordo com a literatura estudada, não existe ainda um método que avalie a estabilidade articular em todo o seu conceito e, ainda, os métodos de diagnóstico disponíveis para avaliação de uma coluna instável, são temas de discussão. Devido às controvérsias e ausência de evidências na literatura estudada de um método que consiga avaliar quantitativamente a instabilidade/estabilidade articular da coluna vertebral, tornam-se necessárias pesquisas a fim de estabelecer-se protocolos de avaliação para variáveis de estabilidade articular. Objetivo: desenvolver um protocolo para avaliação da estabilidade articular da coluna vertebral a partir da curva de rigidez passiva e propriedades musculares passivas e ativas dos extensores do tronco de indivíduos assintomáticos. Método: Foram avaliados 57 sujeitos assintomáticos na faixa etária de 18 a 30 anos, a média de idade foi de 22,9 anos (desvio padrão 3,9). O dinamômetro isocinético foi o equipamento escolhido para as avaliações das propriedades musculares e foram utilizados ainda testes clínicos como o índice de Schober, e teste de Distância dedo-solo, além de avaliação fisioterapêutica a fim de se obter dados referentes a parâmetros de estabilidade articular. Realizou-se cruzamento estatístico das variáveis a fim de discutir-se sobre parâmetros de estabilidade e características individuais em relação à apresentação da curva de rigidez passiva e energia potencial elástica armazenada. Os grupos foram divididos em dois: grupo curva e energia potencial e grupo sem curva e energia potencial. Resultados: idade, flexibilidade; amplitude de movimento atingida no teste, IMC, e força não demonstraram influência na apresentação da curva de rigidez passiva com p=0,918; 0,580; 0,179; 0,399; 0,406 (força concêntrica) e 0,268 (força excêntrica) respectivamente. A mobilidade teve influência estatística na apresentação da curva de rigidez passiva com p = 0,006. Não houve correlação entre força muscular (concêntrica e excêntrica) e a energia potencial elástica armazenada com p=0,237 para força concêntrica e p=0,365 para força excêntrica. Considerações finais: Demonstrou-se um nível alto de complexidade no que diz respeito a parâmetros de estabilidade/instabilidade descritos na literatura e que características individuais na apresentação da curva de rigidez passiva que dizem respeito a esses parâmetros, não parecem demonstrar influência sobre a apresentação ou não da curva de rigidez passiva, com exceção do parâmetro mobilidade articular. A correlação entre mecanismos mecânicos e funcionais de estabilidade não foi demonstrada. Concluiu-se que os testes de rigidez passiva e força muscular, das maneiras como foram aplicados neste estudo podem ser capazes de fornecer números referentes aos componentes anatômicos e estruturais responsáveis pela estabilidade mecânica e, também, sobre aspectos funcionais por meio da atividade muscular, porém não puderam fornecer parâmetro de estabilidade articular em todo o seu conceito final. Unir biomecanicamente e matematicamente esses dois resultados pode ser uma proposta viável para o meio científico experimental e clínico no que concerne à estabilidade articular de um segmento. Palavras chave: estabilidade vertebral; estabilidade articular; rigidez passiva; dinamômetro isocinético.
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ABSTRACT
Introduction: joint stability is a prerequisite for the functional activities of an individual and therefore the stabilization system of the human body has been widely studied and several theories have being described. However, according to literature, there is still a method to assess joint stability throughout its concept and also the diagnostic methods available for evaluating an unstable spine, are topics of discussion. Due to the controversy and lack of evidence in the literature studied a method that can quantitatively evaluate the instability / stability articulate the spine, becoming necessary to establish research protocols were reviewed for variables of joint stability. Objective: to develop evaluation’s protocol of joint stability of the spine from the curve of muscle stiffness and passive and active properties of the trunk extensors of asymptomatic individuals. Methods: we evaluated 57 asymptomatic subjects aged 18 to 30 years, the average age was 22.9 years (standard deviation 3.9). The isokinetic dynamometer equipment was chosen for evaluation of muscle properties and further clinical trials were used as the index Schober, and testing of finger-ground distance, and physical therapy evaluation in order to obtain data regarding the parameters of joint stability. Held intersection of statistical variables to discuss over stability parameters and individual characteristics in relation to the presentation of the curve stiffness and elastic potential energy stored. The groups were divided into two: curve group and potential energy, and without curve and potential energy. Results: age, flexibility, range of motion achieved in the test, IMC, and strength showed no influence on the presentation of the stiffness curve with p = 0.918, 0.580, 0.179, 0.399, 0.406 (concentric force) and 0.268 (eccentric force) respectively. Statistically, mobility influences the presentation of passive stiffness curve with p = 0.006. There was no correlation between muscle strength (concentric and eccentric) and the elastic potential energy stored with p = 0.237 to p = 0.365 concentric force for eccentric force. Concluding Remarks: it has been demonstrated a high level of complexity in relation to parameters stability / instability described in the literature and individual features of the presentation stiffness curve that relate to these parameters seem to show no influence on the appearance or not passive stiffness curve, except for the parameter joint mobility. The correlation between mechanical and functional mechanisms of stability has not been demonstrated. It was concluded that tests of passive stiffness and muscle strength, the ways were applied in this study may be able to provide figures for the anatomical and structural components responsible for mechanical stability and also on functional aspects through muscle activity, but parameter could not provide joint stability throughout their final concept. Joining biomechanically and mathematically these two results can be a viable proposition for the scientific and clinical trial regarding the joint stability of a segment.
Keywords: spinal stability, joint stability, stiffness, isokinetic dynamometer.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema representando definições de um meio estável......................................20
Figura 2 - Esquema sobre a estabilidade articular................................................................22
Figura 3 - Representação de reflexo ligamento-muscular.....................................................24
Figura 4 - Exemplo de co-contração na articulação do cotovelo..........................................25
Figura 5 - Esquema representando o movimento intervertebral, zona neutra e elástica ......30
Figura 6 - Forças externas aplicadas a um material..............................................................36
Figura 7 - Curva Força X Deslocamento representando a rigidez.......................................37
Figura 8 - Curva ângulo-torque obtida por um dinamômetro durante um teste passivo......48
Figura 9 - Fluxograma – Procedimentos de coleta de dados................................................52
Figura 10 - Representação esquemática dos passos para avaliação da mobilidade da coluna
lombar por meio do Índice de Schober.................................................................................53
Figura 11 - Posição final do Teste Distância dedo-solo para avaliação da flexibilidade da
cadeia posterior.....................................................................................................................54
Figuras 12 - Coleta do peso e altura dos sujeitos da pesquisa..............................................55
Figura 13 - Dinamômetro Isocinético (CYBEX NORM 7000) – com o módulo de tronco
(TFE) acoplado.....................................................................................................................55
Figura 14 - Três curvas de rigidez passiva produzidas durante os testes piloto...................57
Figura 15 - Primeira posição testada para os testes de rigidez passiva da musculatura
extensora do tronco...............................................................................................................58
Figura 16 - Destaque da segunda posição testada para os testes de rigidez passiva da
musculatura extensora do tronco – retração do queixo.........................................................59
Figura 17 - Terceira posição testada para os testes de rigidez passiva da musculatura
extensora do tronco – retração do queixo e extensão de joelhos..........................................59
Figura 18 – Quarta posição testada para os testes de rigidez passiva dos extensores do
tronco – co-contração............................................................................................................60
Figura 19 – Dois exemplos de curvas não homogêneas quanto à resposta ao aumento da
aplicação do estresse aos tecidos..........................................................................................64
Figura 20 – Posição adotada para a coleta de dados de acordo com o guia de normas
técnicas do aparelho com relaxamento cervical indicado pela flexão da cabeça ................65
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Apresentação da curva de rigidez passiva pelos sujeitos durante as práticas
preliminares...........................................................................................................................62
Tabela 2 – Estatísticas descritivas das variáveis quantitativas da amostra principal: Idade,
IMC, I Schober, Distância dedo-solo; Força concêntrica, força excêntrica; ROM (amplitude
articular final de teste) e Energia potencial elástica armazenada..........................................72
Tabela 3 – Estatísticas descritivas das variáveis quantitativas: Idade, IMC, I Schober,
Distância dedo-solo da amostra dos testes piloto..................................................................73
Tabela 4 – Estatística comparativa entre amostra principal e amostra do piloto..................73
Tabela 5 – Percentual de apresentação da curva de rigidez passiva pelos sujeitos
participantes da pesquisa.......................................................................................................74
Tabela 6 - Percentual correspondente à sensação de tensão referida pelos sujeitos da
pesquisa.................................................................................................................................74
Tabela 7 – Estatística da variável idade X curva de rigidez passiva.....................................74
Tabela 8 – Estatística das variáveis: Distância dedo-solo; I Schober e ROM X curva de
rigidez passiva.......................................................................................................................75
Tabela 9 – Estatística da variável sensação de tensão X curva de rigidez passiva...............76
Tabela 10 – Estatística da variável energia potencial elástica armazenada X ROM............76
Tabela 11 – Estatística da variável ROM X energia potencial armazenada.........................77
Tabela 12 – Estatística da variável IMC X curva de rigidez passiva....................................77
Tabela 13 – Estatística das variáveis: força concêntrica e força excêntrica X curva de
rigidez passiva.......................................................................................................................78
Tabela 14 – Correlação entre energia potencial armazenada e força concêntrica e
excêntrica..............................................................................................................................79
Tabela 15 – Estatística da variável energia potencial armazenada X força concêntrica e
força excêntrica.....................................................................................................................79
Tabela 16 – Estatística da variável ROM X sensação de tensão...........................................80
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................14
1.1 OBJETIVOS...................................................................................................................17
1.1.1 Geral............................................................................................................................17
1.1.2 Específicos...................................................................................................................17
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................18
2.1 COLUNA VERTEBRAL............................................................................................18
2.2 A ESTABILIDADE ARTICULAR E VERTEBRAL.................................................19
2.2.1 Mecanismos neuromusculares de controle da estabilidade articular.................23
2.2.1.1 Sistema de Propriocepção.........................................................................................23
2.2.1.2 Mecanismo do reflexo ligamento-muscular.............................................................24
2.2.1.3 Mecanismo de ajuste dinâmico da rigidez através da co-contração muscular..........25
2.2.2 Contribuição da ação muscular para a estabilidade...........................................26
2.3 INSTABILIDADE ARTICULAR VERTEBRAL......................................................27
2.3.1 Controle hierarquizado da estabilidade e processamento de informação............31
2.3.2 Rigidez estrutural e seqüenciamento de ativação...................................................33
2.3.3 Tensigridade...............................................................................................................34
2.4 PROPRIEDADES MUSCULARES EM BIOMECÂNICA.....................................35
2.4.1 Propriedades musculares passivas...........................................................................36
2.4.2 Propriedades musculares ativas...............................................................................38
2.4.2.1 Força muscular como componete ativo nas relações com a estabilidade.................39
2.4.2.2 Contexto sobre a análise da estabilidade versus propriedades musculares..............41
11
2.5 DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA...........................................................................44
2.5.1 Parâmetros musculares avaliados pela dinamometria isocinética......................46
3 MÉTODO.....................................................................................................................50
3.1 TIPO DE ESTUDO...................................................................................................50
3.2 PERÍODO E LOCAL DO ESTUDO........................................................................50
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E MODO DE RECRUTAMENTO..........................50
3.3.1 Critérios de inclusão ...............................................................................................50
3.3.2 Critérios de exclusão ..............................................................................................50
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS.....................................................53
3.4.1 Instrumentos de coleta de dados............................................................................53
3.4.2 Piloto............................................................................................................................56
3.4.3 Tratamento dos dados...............................................................................................60
4 RESULTADOS............................................................................................................62
4.1 RESULTADOS DO PILOTO.........................................................................................62
4.2 PARÂMETROS ESTABELECIDOS PARA COLETA DA RIGIDEZ PASSIVA.......64
4.2.1 Posicionamento adotado na coleta............................................................................64
4.2.2 Aferição do peso do tronco.......................................................................................66
4.2.3 Modo de operação......................................................................................................66
4.2.4 Seleção do deslocamento executado pelo aparelho.................................................67
4.2.5 Determinação da velocidade de teste.......................................................................67
4.2.6 Definição da amplitude final do teste......................................................................67
4.2.7 Número de repetições...............................................................................................68
4.2.8 Familiarização............................................................................................................68
4.2.9 Tempo entre familiarização e teste...........................................................................68
4.2.10 Instruções do teste....................................................................................................69
4.3 PARÂMETROS ESTABELECIDOS PARA COLETA DE FORÇA MUSCULAR DA
MUSCULATURA EXTENSORA DO TRONCO...............................................................69
4.3.1 Posicionamento...........................................................................................................69
12
4.3.2 Aferição do peso do tronco........................................................................................69
4.3.3 Modo de operação......................................................................................................69
4.3.4 Seleção do deslocamento executado pelo aparelho.................................................69
4.3.5 Determinação da velocidade de teste........................................................................70
4.3.6 Definição da amplitude final do teste.......................................................................70
4.3.7 Número de repetições................................................................................................70
4.3.8 Familiarização............................................................................................................71
4.3.9 Tempo entre familiarização e teste...........................................................................71
4.3.10 Instruções do teste....................................................................................................71
4.4 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS E CRUZAMENTO DE VARIÁVEIS.....................72
4.4.1 Estatísticas descritivas gerais da amostra................................................................72
4.4.2 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação à
idade.....................................................................................................................................74
4.4.3 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação às
variáveis quantitativas: flexibilidade (Distância dedo-solo); mobilidade (I Schober) e
amplitude articular final (ROM).......................................................................................75
4.4.4 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação à sensação
de tensão...............................................................................................................................76
4.4.5 Comparação entre os grupos definidos pela avaliação ROM em relação à energia
potencial...............................................................................................................................76
4.4.6 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação ao
IMC.......................................................................................................................................77
4.4.7 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação às
variáveis quantitativas: força concêntrica e força excêntrica.........................................78
4.4.8 Avaliação da correlação entre energia potencial e a força concêntrica e entre a
energia potencial e a força excêntrica...............................................................................78
4.4.9 Comparação entre os grupos definidos pela energia potencial em relação à força
concêntrica e força excêntrica............................................................................................79
4.4.10 Comparação dos grupos definidos pela avaliação ROM em relação à sensação
de tensão...............................................................................................................................80
13
5 DISCUSSÃO.................................................................................................................81
5.1 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO E PILOTO.............................................................81
5.2 CRUZAMENTO DAS VARIÁVEIS QUE DIZEM RESPEITO À PARÂMETROS DE
ESTABILIDADE ARTICULAR..........................................................................................84
5.2.1 Idade X Curva de Rigidez Passiva............................................................................85
5.2.2 Teste Distância dedo-solo X Curva de Rigidez Passiva..........................................87
5.2.3 Índice de Schober X Curva de Rigidez Passiva.......................................................88
5.2.4 Sensação de tensão X Curva de Rigidez Passiva.....................................................91
5.2.5 Amplitude final de teste X Curva de Rigidez Passiva.............................................91
5.2.6 Amplitude final de teste X Energia potencial elástica armazenada......................91
5.2.7 IMC X Curva de Rigidez Passiva.............................................................................92
5.2.8 Força X Curva de Rigidez Passiva e Energia potencial elástica armazenada e
estabilidade vertebral..........................................................................................................93
CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................98
REFERÊNCIAS................................................................................................................100
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO......113
APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO ................... ...............................................115
ANEXO A – PROTOCOLO DE AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTI CA E PESQUISA.........................................................................................................................116 ANEXO B – BEIGHTON SCORE……..................…………………………………....118
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1 INTRODUÇÃO
A estabilidade articular é um requisito essencial para os movimentos funcionais que
o ser humano utiliza em suas atividades diárias e também em atividades esportivas
(AQUINO et al., 2004).
A execução do movimento é acompanhada da estabilização dos segmentos
corporais, as atividades posturais são planejadas para assegurar a estabilidade do sistema
devido à existência de estruturas de elos rígidos do sistema musculoesquelético
(BANKOFF et al., 2003).
No que diz respeito à coluna vertebral, a instabilidade segmentar é definida como
uma condição na qual há perda de rigidez (POPE et al., 1992), de tal forma que, quando
necessário tolerar cargas externas, pode resultar em dor e outras alterações, colocando em
risco até mesmo estruturas neurológicas.
Panjabi (1992a), desenvolveu um conceito que denominou de “zona neutra” para
explicar a instabilidade segmentar. A zona neutra é a região de movimento em torno da
articulação intervertebral onde pouca resistência é oferecida aos movimentos passivos. A
instabilidade foi definida por esse autor como uma diminuição na capacidade do sistema
estabilizador da coluna vertebral em manter a zona neutra espinhal dentro dos limites
fisiológicos, para que não ocorram déficits neurológicos, tampouco deformidades
incapacitantes ou dor, levando em consideração graus de mobilidade articular.
O sistema de estabilização da coluna vem sendo amplamente estudado, e muitas
teorias vêm sendo descritas (PANJABI, 1992b; AQUINO et al., 2004; ALENCAR;
ROLLA; FONSECA, 2006; OLIVEIRA et al., 2009), entretanto os mecanismos de
instabilidade, bem como os de controle e interação entre os subsistemas para o alcance da
estabilidade articular ainda são controversos (PANJABI, 1992b; MCGILL;
CHOLEWICKI, 2001; LEVIN, 2002; MCGILL et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2009).
A literatura traz ainda, subdivisão de tipos de estabilidade: a mecânica e a funcional.
Sendo cada uma destas, dependentes tanto de propriedades passivas quanto de propriedades
ativas musculares (AQUINO; ROLLA; FONSECA, 2006).
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Nesse contexto, encontram-se pesquisas antigas e recentes sobre o tema. Encontra-
se da mesma forma uma grande dificuldade, no que diz respeito a um consenso de
avaliação da estabilidade, principalmente na coluna vertebral.
A validade dos métodos de diagnóstico disponíveis para a avaliação da coluna
instável também é um tema em discussão (POPE et al., 1992; MELO FILHO; EDUARDO,
MOSER, 2011).
Observa-se um aumento crescente do número de variáveis fisiológicas em que a
medição vem se tornando disponível. Por sua vez, passa-se a confiar cada vez mais em
parâmetros quantitativos fornecidos por instrumentos computadorizados, auxiliando em
diagnósticos e também em tratamentos (MONTEIRO; LESSA, 2005).
O dinamômetro isocinético é um exemplo destes instrumentos. A tecnologia da
dinamometria pode trazer contribuições importantes para área da reabilitação,
possibilitando a obtenção de medidas objetivas de parâmetros relacionados à função
muscular (AQUINO et al., 2007a). Os dinamômetros eletromecânicos permitem a
quantificação de parâmetros como capacidade de produção de torque, potência muscular,
fadiga e capacidade de gerar trabalho para diversas musculaturas. A importância e
popularidade do uso desses aparelhos são evidenciadas pelo grande número de referências
com uso da dinamometria na literatura (TUNSTALL; MULLINEAUX; VERNON, 2005;
ÖZÇAKAR et al., 2005; AQUINO et al., 2006; AQUINO; LEME, 2006; BRUNELLI,
2006; AQUINO et al., 2007; FREITAS; GREVE, 2008; SECCHI et al., 2010; SILVA
NETO et al., 2010). Os dados obtidos com a utilização desses dinamômetros têm tido
impacto importante na tomada de decisões clínicas (SAPEGA, 1990).
Além de prover informações importantes sobre as propriedades ativas citadas da
unidade músculo-tendínea (MAGNUSSON et al., 1998), variáveis passivas como a rigidez
músculo-tendínea também vem sendo investigada por meio deste equipamento
(MAGNUSSON et al., 1996a,b; BLACKBURN et al., 2004; AQUINO et al., 2006;
NORDEZ et al., 2006; AQUINO et al., 2007b; MAGNUSSON et al, 2007; NORDEZ et
al., 2008; BATISTA JÚNIOR, 2009, ARAÚJO et al., 2011).
A rigidez passiva é uma propriedade obtida a partir de uma curva dada pela
resistência da unidade músculo tendínea em relação ao movimento passivo, ou seja, ocorre
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uma mudança na força de resistência à deformação por unidade de mudança no
comprimento inicial do material. ( MARKOLF et al., 1981; BLACKBURN et al., 2004).
Esta propriedade e seus componentes como a energia potencial elástica armazenada
vem sendo relacionada à estabilidade de um segmento (ALENCAR; ROLLA; FONSECA,
2006; ABRANTES, 2006, 2009), assim como resultantes de forças provindas da ação
muscular.
A estabilidade e a rigidez vem sendo avaliadas tanto in vivo quanto in vitro, por
meio de raios-X (DUPUIS et al.,1985; DVORÁK et al., 1991) e Ressonância Magnética
(JANG et al., 2009) e estudos com cadáveres (ROLANDER, 1966; POSNER et al.,1982;
YAMAMOTO et al., 1989). Outros testes que trazem evidências clínicas estão mais
relacionados com a flexibilidade e amplitude de movimento ou grau de mobilidade do
indivíduo, como por exemplo, os testes de amplitude articular e o Índice de Schober para
mobilidade da coluna lombar são utilizados na prática clínica como parâmetros de evolução
do tratamento. Porém, a maioria dos testes utilizados atualmente demonstram alta
especificidade, mas baixa sensibilidade (ALQARNI; SCHNEIDERS; HENDRICK, 2011).
Observa-se que as pesquisas referentes à estabilidade biomecânica ainda são
carentes de padronizações metodológicas, bem como são incompletos os modelos e
protocolos de avaliação utilizados para a formação de teorias com explicação experimental
(AMADIO et al., 1999; MELO FILHO, EDUARDO, MOSER, 2011) e ainda, dados
quantitativos sobre estabilidade articular são escassos. A rigidez é uma variável pouco
estudada e, quando analisada, é geralmente sob o ponto de vista ativo, por meio de aumento
de tensão pela contração muscular (GARDNER-MORSE; STOKES, 2001; LEE;
ROGERS; GRANATA, 2006). Para este trabalho, não foi encontrada nenhuma publicação
que tenha estudado a rigidez passiva do tronco e tampouco relacionado esta variável ou
seus componentes com a estabilidade da coluna vertebral. Em outros segmentos esta
variável vem apresentando relação com outros parâmetros como força, alongamento e
performance (MAGNUSSON et al., 1996a,b; BLACKBURN et al., 2004; AQUINO et al.,
2006; PIERCE et al., 2006; NORDEZ et al., 2006, 2008).
As propriedades passivas e ativas dos músculos extensores do tronco poderiam
informar quanto à estabilidade articular tal como seu conceito vem sendo descrito na
literatura?
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É necessário definir parâmetros confiáveis de estabilidade e ainda estabelecer a
relação entre estes parâmetros e os testes clínicos utilizados na prática diária, a fim
aumentar a segurança no estabelecimento de práticas diagnósticas, terapêuticas e
avaliativas.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Geral
Desenvolver um protocolo de avaliação para estabilidade articular da coluna
vertebral a partir da curva de rigidez passiva e propriedades musculares passivas e ativas
dos extensores do tronco de indivíduos assintomáticos.
1.1.2 Específicos
- Identificar as variáveis que demonstrem o comportamento da rigidez passiva da
musculatura extensora de tronco em indivíduos assintomáticos;
- Identificar o posicionamento adequado para aquisição dos sinais que informem os dados
referentes à rigidez passiva da musculatura extensora do tronco;
- Avaliar associação e relacionar o comportamento da curva de rigidez passiva com os
testes clínicos vigentes (flexibilidade e mobilidade);
- Avaliar associação e relacionar o comportamento da curva de rigidez passiva e a energia
potencial elástica armazenada com a força concêntrica e excêntrica da musculatura
extensora de tronco.
Dentre as finalidades do estudo, cita-se a contribuição com a fundamentação dos
métodos de avaliação da estabilidade da coluna vertebral e a compreensão dos mecanismos
cinesiopatológicos que envolvem o desenvolvimento das disfunções musculoesqueléticas.
De alguma forma, pretende-se contribuir para a definição de estratégias na prevenção e
tratamento, a partir do entendimento da participação das variáveis passivas musculares nas
instabilidades articulares, apontadas atualmente como fatores de risco para potenciais
lesões teciduais, e componente básica de inúmeros processos degenerativos e álgicos.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 COLUNA VERTEBRAL
As articulações existem sob muitas formas e de acordo com Konin (2006) têm a
função de obter mobilidade ou estabilidade. Porém essas funções são inversas umas as
outras e quando muito estável, provavelmente, a articulação pode ser pouco móvel e se
muito móvel, mais instável. Kapandji (2000) afirma que a coluna vertebral deve conciliar
estes dois imperativos mecânicos contraditórios: a rigidez e a flexibilidade.
Os segmentos vertebrais funcionam como eixo de sustentação do corpo sendo
responsáveis por proteger a medula e nervos espinhais, suportar peso, postura e locomoção
(KAPANDJI, 2000).
Para Taylor e Twomey in Konin (2006), três funções principais são exigidas da
coluna vertebral: ser forte, estável e flexível. A estabilidade diz respeito a servir como pilar
central do tronco, sustentando a cabeça e os membros e transferindo forças ao longo do
corpo oferecendo também absorção de impactos. Ser forte significa proteger por meio de
um arcabouço ósseo a medula e os nervos espinhais e a flexibilidade relaciona-se com a
amplitude de movimento, permitindo movimentos amplos de cabeça e membros para
execução de tarefas variadas e ainda contribuindo para a locomoção (TAYLOR;
TWOMEY apud KONIN, 2006).
Os ligamentos formados por tecido conjuntivo denso unem um osso ao outro e
promovem a estabilidade articular passiva, servindo como barreira para movimentação
excessiva. A musculatura exerce a responsabilidade de regular a tensão. Isso ocorre de
forma automática, sob influência do sistema nervoso central, a fim de restabelecer o
equilíbrio durante desestabilizações (KAPANDJI, 2000; AQUINO et al., 2004; KONIN,
2006).
Além dessas funções citadas, a constituição estruturada da coluna vertebral mostra-
se capaz de ancorar as cadeias cinéticas e transferir forças biomecânicas nas mais diversas
e coordenadas atividades funcionais (WHEELER, 2010). A relação harmoniosa das cadeias
cinéticas e forças citadas, criam condições para a estabilidade necessária às atividades
diárias.
19
2.2 A ESTABILIDADE ARTICULAR E VERTEBRAL
A estabilidade articular reflete a capacidade da articulação de resistir à perturbação.
(AQUINO et al., 2004; FONSECA; OCARINO; SILVA, 2004). Sendo assim, a
estabilidade é uma condição de proteção contra os mecanismos desestabilizadores
representados por forças mecânicas externas e internas, impostas às articulações.
Segundo Konin (2006), a estabilidade é dependente das propriedades dos tecidos
que compreendem a articulação e às forças que são aplicadas a esta.
Konin (2006, p.36) relata que “A tensão em uma articulação é a resistência de um
corpo às ações deformantes de uma força externa”. As articulações da coluna vertebral
sofrem tensão constante por meio de forças compressivas durante atividades ortostáticas e
de sustentação de carga e, também, durante as atividades funcionais diárias.
Os ligamentos são responsáveis pela promoção da estabilidade articular passiva,
mas durante as atividades funcionais torna-se necessária a ajuda de estabilizadores
secundários para essas articulações: “... os músculos estão organizados para iniciar e
orientar o movimento articular, bem como para controlar e criar resistência ao movimento
articular pela estabilização das peças ósseas.” (KONIN, 2006, p.48 ).
...a Estabilidade Articular resulta da capacidade motora de controlar os elementos que actuam em cada um dos complexos articulares. O efeito de controlo sobre os elementos activos (ou, neuromusculares) é associado ao efeito dos elementos passivos (propriedades mecânicas dos materiais que compõem esses complexos articulares). (ABRANTES, 2006, p. 87)
Para a realização de movimentos funcionais durante atividades tanto esportivas
como de vida diária, a estabilidade articular é um requisito essencial e depende, de acordo
com os autores acima citados, da interação de diversos fatores, incluindo a congruência
entre as superfícies ósseas, a restrição passiva das estruturas articulares e das forças
compressivas geradas pelo peso corporal e pela ação muscular.
Então, quanto menos congruência articular, maior a instabilidade. McGill e
Cholewicki (2001) exemplificam essa situação da seguinte maneira: se alguém fosse
colocar uma bola em uma superfície côncava, e aplicada a esta bola uma desestabilização,
ela ia rolar, mas descansaria outra vez, se a energia aplicada fosse inferior à necessária pela
20
superfície para manter a bola. Isso dá a ideia de que quanto maior a congruência articular,
mais estável a articulação se torna e quanto menos, mais instável.
Observe na figura abaixo:
Figura 1 - Esquema representando definições de um meio estável (McGILL; CHOLEWICKI, 2001)
Porém, segundo os autores anteriormente citados, essa analogia pode ser aplicada
mais diretamente a uma articulação que trabalha apenas em um eixo de movimento. Na
coluna existem 5 tipos de articulações. Cada uma delas trabalha em 3 eixos de movimento,
o que proporciona 15 graus de liberdade. Em termos clínicos, há muitas estruturas
anatômicas que funcionam como as “paredes da concavidade”, trabalhando para
manutenção da “altura” dessa parede para cada dimensão do movimento. Isso remete a uma
estruturação complexa e diferenciada, pouco esclarecida e de difícil explicação na
literatura.
Dessa forma, conclui-se que, quanto menos restrição dessas estruturas passivas e
quanto menos forças compressivas musculares, a estabilidade articular estará na mesma
proporção afetada.
O peso corporal, nesse sentido colaboraria para o aumento da estabilidade.
Analogicamente, conforme figura 1, o peso da bolinha teria influência na congruência
articular, pois quanto maior o peso gerado sobre a massa dessa bola, maior seria a energia a
ser feita para perturbá-la da posição inicial e consequentemente mais difícil também o
retorno a esta posição. Assim, a estabilidade, no seu conjunto rígido, é aumentada apenas
pelo aumento da massa. (McGILL; CHOLEWICKI, 2001; ALENCAR; ROLLA;
FONSECA, 2006)
21
Esses fatores não estão separados, mas um é dependente do outro, e quando todos
estão em harmonia, a estabilidade articular é o resultado. Estudos como o de Markolf;
Graff-Radford e Amstutz (1978) observaram que indivíduos conseguiam aumentar em até
10 vezes a capacidade de resistir a cargas externas por meio da contração máxima da
musculatura ao redor do joelho. Considerando-se a biomecânica articular geral, pode-se
inferir que o papel da musculatura extensora do tronco da mesma forma exerce um efeito
de torque estabilizador tão importante quanto o exemplo citado.
Do mesmo modo, uma lesão ligamentar é exemplo da incapacidade de estabilidade
em um segmento (FONSECA; OCARINO; SILVA, 2004).
Alencar, Rolla e Fonseca (2006) discutem a relação direta entre estabilidade
mecânica e estabilidade funcional e explicam que pode não haver correlação entre as duas.
A estabilidade mecânica, segundo esses autores, é determinada pela geometria articular e
também pelas propriedades mecânicas dos tecidos dentro ou ao redor de uma articulação, o
que estabelece a rigidez passiva em uma articulação, enquanto a estabilidade funcional,
além desses fatores, tem como influência resultantes de forças provindas da ação muscular
como pode ser visto no esquema apresentado pelos autores:
22
Figura 2 – Esquema sobre a estabilidade articular (ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006)
Aquino et al. (2004), escreveram um artigo de revisão sobre alguns mecanismos de
controle, os quais nesse momento, torna-se necessário o conhecimento, relembrando sobre
a estruturação anatômica e neurofisiológica do tecido muscular. Esses autores citaram três
mecanismos como mais importantes para o controle da estabilidade: mecanismo
proprioceptivo, de reflexo ligamento-muscular e ajuste dinâmico da rigidez através da co-
contração muscular, proporcionando, neste momento, uma percepção mais direta sobre o
trabalho muscular relacionado à estabilidade, sendo descritos a seguir.
23
2.2.1 Mecanismos neuromusculares de controle da estabilidade articular
2.2.1.1 Sistema de Propriocepção
Na operação do sistema articular elementar, os receptores sensoriais proporcionam
informações originárias de vasta faixa de estímulos. Esses receptores estão divididos em
exteroceptores e proprioceptores (ENOKA, 2000).
Os exteroceptores detectam estímulos externos, que afetam o sistema, são os
receptores para o tato, dor e temperatura. Já os proprioceptores detectam estímulos gerados
pelo próprio sistema, tais como as variáveis mecânicas associadas com a ativação
muscular, e estão envolvidos no controle do movimento a cada momento.
Conforme explicam Aquino et al. (2004), esse mecanismo neuromuscular foi
proposto por Sherrington, em 1906, para descrever todas as informações neurais originadas
das articulações, músculos e tendões. Os proprioceptores incluem os fusos musculares,
órgãos tendinosos de Golgi e os receptores presentes nas estruturas articulares como: na
cápsula, ligamentos e meniscos.
As informações sobre o grau de modificação mecânica das estruturas articulares
captadas por esses receptores são enviadas aos centros superiores. Lá, as informações são
processadas, auxiliando na detecção do movimento e no conhecimento da posição da
articulação no espaço e diferenciando movimentos reflexos e movimentos musculares de
respostas. ( ENOKA, 2000; AQUINO et al., 2004).
A propriocepção pode estar envolvida na proteção articular em condições
dinâmicas, mas o tempo dessa resposta provinda dos centros superiores é questionada por
Aquino et al. (2004) para situações de atividades funcionais. Esses autores levantam a
possibilidade de que, provavelmente, essa informação só estaria disponível depois que a
ação já ocorreu, pois o impulso neural aferente só ocorre após a perturbação via fuso-
muscular, não ocorrendo resposta em tempo suficiente para proteção articular nessas
condições.
A compreensão dos mecanismos de proteção reflexa, via esse sistema, é necessária
para entender o funcionamento dos mecanismos estabilizadores da coluna vertebral.
24
2.2.1.2 Mecanismo do reflexo ligamento-muscular
Enoka (2000) explica que a capacidade dos receptores sensoriais de fornecer
respostas rápidas para uma perturbação está baseada na existência de conexões de curta
latência entre o impulso (sinal aferente) e a resposta (resposta motora ou sinal eferente).
Essas respostas, segundo o autor, são denominadas reflexos. O reflexo está definido
como “uma resposta motora estereotipada de um organismo a um estímulo sensorial”.
Os ligamentos de uma articulação, além de servirem como obstáculos à
movimentação excessiva, podem estar relacionados à contração reflexa da musculatura a
uma perturbação imposta à articulação (AQUINO et al., 2004). As estruturas responsáveis
pela proteção articular, neste caso, seriam os mecanorreceptores presentes nos ligamentos,
que enviam sinais aferentes que chegam até a medula e retornam dela na forma efetora,
ativando as contrações da musculatura antagonista ao movimento que desestabilizou a
articulação.
Figura 3 - Representação de reflexo ligamento-muscular: o estímulo sensorial ativa os receptores presentes nas estruturas (OTG), que disparam uma informação aferente até a medula, onde o impulso é direcionado por meio de interneurônios inibitórios às fibras nervosas aferentes que incitam a contração muscular. Fonte: adaptado de Dixon (2007)
Fuso muscular Bainha de tecido conjuntivo
Nervo Motor Nervo sensorial
Nervo Motor
Fuso muscular
Nervo Motor
Nervo sensorial
Medula espinhal
Tendão
Tecido conjuntivo
Fibra nervosa sensorial
OTG
25
Solomonow et al. (1998), observaram que os ligamentos da coluna vertebral estão
diretamente relacionados com a ativação muscular. Por meio de registros eletromiográficos
da musculatura da coluna, os autores evidenciaram um aumento de atividade durante as
deformações ligamentares. A deformação no ligamento supra-espinhal, e segundo os
autores, possivelmente em outros ligamentos da coluna vertebral, fez com que o
recrutamento muscular dos músculos multífidos fosse aumentado, dessa forma, diminuindo
o movimento intersegmentar lombar, evitando dessa maneira, a instabilidade. Atividade
muscular ainda maior é verificada quando aplicadas cargas que podem causar danos
permanentes ao ligamento.
2.2.1.3 Mecanismo de ajuste dinâmico da rigidez através da co-contração muscular
Aquino et al. (2004), citam ainda um outro mecanismo proposto por Johansson et
al. (1991), diante das limitações dos dois mecanismos anteriores.
O mecanismo elucidado por Johansson et al. (1991), diz respeito à participação dos
mecanorreceptores articulares na regulação da rigidez articular através da co-contração
muscular via sistema gama. O ajuste ocorreria dinamicamente através do envio das
aferências via sistema fuso muscular gama. Os mecanorreceptores articulares provocariam
co-contrações dos músculos que agem em determinada articulação.
Figura 4 - Exemplo de co-contração na articulação do cotovelo: toda musculatura envolvida está sendo
recrutada ao mesmo tempo, agonistas e antagonistas. Fonte: http://www.dailybandha.com/2011_03_01_archive.html
26
Os receptores comunicar-se-iam na medula com o motoneurônio gama e
estimulariam as fibras intrafusais do fuso muscular, que por sua vez enviaria aferências
para a medula e ali faria sinapse com o motoneurônio alfa para contração das fibras
extrafusais, resultando em co-contração por meio dos músculos em torno da articulação. A
co-contração resultante desse mecanismo aumentaria a rigidez articular e
consequentemente ocasionaria estabilidade (JOHANSSON et al., 1991).
Segundo Aquino et al. (2004), estímulos mecânicos, elétricos e químicos, além do
alongamento muscular e movimentação passiva, também são capazes de alterar a
responsividade fusal e ocasionar a resposta via sistema gama. Por essa variedade e,
também, pela capacidade de iniciar o processo de contração e por possuir
caracteristicamente um baixo limiar, esse sistema foi eleito pelos autores da revisão como o
mais efetivo para o controle da estabilidade articular. Além de que, os mecanismos
neuromusculares de propriocepção e reflexo ligamento-muscular possuem certas limitações
para explicação desse controle da estabilidade, tais como o da resposta ocorrer
posteriormente à perturbação. Segundo os autores, com a co-contração, um organismo
estaria sempre preparado para resistir às perturbações impostas, uma vez que a rigidez pode
ser ajustada continuamente. Isso demonstra flexibilidade para lidar com as demandas
impostas às articulações humanas nos diferentes tipos de atividades funcionais e esportivas.
2.2.2 Contribuição da ação muscular para a estabilidade
Após exposição dos diferentes processos que levariam à estabilidade, não há como
negar a contribuição da ação muscular para o resultado sobre a articulação e sobre a
rigidez.
A contribuição da ação muscular para a proteção articular foi demonstrada em
diversos estudos citados em (AQUINO et al., 2004). Em um deles, Markolf; Graff-Radford
e Amstutz (1978), observaram que os indivíduos conseguiam aumentar de duas a quatro
vezes a rigidez da articulação, ou seja, a capacidade da articulação resistir a cargas externas
através da contração máxima dos músculos ao redor do joelho e também redução de 25% a
50% na frouxidão articular. A ação muscular, além de gerar forças compressivas na
27
articulação, também é responsável pelo aumento da rigidez articular através da co-
contração.
Essas observações juntamente com o que já foi discorrido, estabelecem que a
estabilidade articular depende não somente do papel mecânico das estruturas passivas da
articulação, mas também da ação dinâmica da musculatura. “A resistência do sistema
músculo-esquelético, próprio de um complexo articular, é originado na sincronização do
conjunto da resistência passiva com a resistência activa” (ABRANTES, 2009, p.4).
Segundo Alencar, Rolla e Fonseca (2006), “os músculos, mesmo passivamente são
capazes de oferecer resistência ao deslocamento, já que oferecem resistência a sua
deformação e, quando deformados, armazenam energia elástica.”
Abrantes (2006, p.88) confirma que a estabilidade de um sistema depende “da
relação constante gerada entre o momento de força desestabilizador e das capacidades,
passivas, das estruturas musculares e articulares presentes prontas a contrariar estes
desequilíbrios”. Esses comentários nos levam a inferir que a energia potencial armazenada
provinda da curva de rigidez passiva diz sobre a resistência de uma articulação e também a
capacidade de geração de forças para contrariar desequilíbrios dinamicamente, e é da
mesma forma importante para a determinação da estabilidade de um segmento.
2.3 INSTABILIDADE ARTICULAR VERTEBRAL
Apesar de tentativas de vários autores para definir instabilidade da coluna vertebral,
não há uma definição disponível que seja aceita por todos (LEONE et al., 2007). Para esses
autores, o termo instabilidade significa coisas diferentes para diferentes especialistas, como
médicos, radiologistas, bioengenheiros. Atualmente, encontra-se aí um grande problema
para definição desse conceito.
A instabilidade segmentar da coluna vertebral ocorre quando uma força aplicada a
um segmento produz deslocamento de parte deste segmento de movimento superior ao
encontrado em uma coluna normal (POPE; PANJABI, 1985). Para Leone et al. (2007) essa
definição é válida, pois aborda o tema sob o ponto de vista da biomecânica.
Estudos como os dos autores Rolander (1966); Posner et al. (1982) e Yamamoto et
al. (1989), avaliaram o movimento segmentar normal na coluna lombar por meio de
28
experiências in vitro, com colunas lombares de cadáveres. Existem, porém, implicações
funcionais: cadáveres apresentam diferenças nas estruturas teciduais com relação a tecidos
vivos. Segundo Gardner-Morse e Stokes (2001), a coluna in vitro é instável a partir de
forças compressivas de apenas 88 N, enquanto que in vivo essa força de compressão pode
agir sobre a coluna vertebral excedendo 2600 N.
Hayes et al. (1989) e Dvorák et al. (1991), estudaram as características do
movimento lombar in vivo e os resultados de seus trabalhos sugeriram que indivíduos com
lombalgia apresentam grande variabilidade em seus movimentos segmentares da região
lombar bem maiores do que de indivíduos sem dor. Em 2009, o estudo de Jang et al.
(2009), corroborou com esses resultados, houve significante associação de instabilidade em
indivíduos portadores de diversas situações que causam dor lombar, como degenerações
articulares, por exemplo. Os autores defendem a avaliação clínica como insubstituível na
análise da instabilidade, pois critérios radiográficos não explicam completamente todo
conceito de instabilidade, havendo discrepâncias entre achados clínicos e radiológicos.
Segundo os autores, mesmo existindo parâmetros de instabilidade radiológica, podem não
existir sintomas clínicos.
Porém, segundo Fritz et al. (1998), a gama de movimentos observados em
segmentos de movimento de pessoas com lombalgia ilustra a dificuldade na definição de
instabilidade segmentar estritamente em termos de debilidade aumentada.
Definições de instabilidade segmentar com base exclusivamente nos achados
clínicos foram propostas por Farfan e Gracovetsky (1984) que estudaram diferentes
determinantes para essa condição e também por Paris (1985), que afirma que a
instabilidade pode ser identificada clinicamente por um avaliador treinado, sendo que, se
esta não puder ser vista ou palpável, não se pode saber sobre sua existência.
Então, em 2006, Cook, Brismée e Sizer (2006), concluíram em seu estudo que
existe uma falta de precisão, assim como limitações na capacidade de achados radiológicos,
pouca confiabilidade e validade dos testes clínicos especiais, e fraca correlação entre o
movimento da coluna vertebral e a gravidade dos sintomas. Por esses motivos, propuseram
um método para avaliação de uma coluna instável. Tal método é usado dentro de
estimativas de negócios no campo administrativo e empresarial, o Delphi. Este é baseado
no princípio de que estimativas de um grupo estruturado de especialistas são mais precisas
29
do que as estimativas derivadas de grupo informal ou de indivíduos isolados. Consiste em
elaborar perguntas sobre determinado tema com base no que se quer esclarecer e submetê-
las a um grupo de especialistas de comprovada experiência para estabelecimento de
consenso.
Após três rodadas Delphi, com 168 fisioterapeutas identificados como especialistas
em Ortopedia Clínica, os resultados encontrados foram que os descritores selecionados
pelos especialistas Delphi são sinônimos daqueles representados na literatura relacionada
com a instabilidade da coluna.
Dentre sintomas objetivos, os mais votados foram: controle lombo-pélvico e função
proprioceptiva pobres; diminuição da força e/ou resistência da musculatura local;
movimento vertebral grosseiro durante mudanças de posições; dor em posição e posturas
sustentadas, apreensão e medo do movimento; excessiva angulação de movimento da
coluna, entre outros.
Já os sintomas subjetivos mais votados foram: sensação de instabilidade;
necessidade de manipular-se constantemente; sintomas de dor freqüentes; sensação de
bloqueio ou dor à flexão da coluna; dor durante atividades de transição e em movimentos
súbitos; dificuldade sem suporte e melhora com apoio; piora em posturas sustentadas, entre
outros. (COOK; BRISMÉE; SIZER, 2006).
Em 2006 também, Biely, Smith, Silfies (2006), definiram instabilidade clínica
como um conjunto de sinais e sintomas observáveis em pacientes com a hipótese de ter
uma interrupção do processo de estabilização do sistema da coluna vertebral. Essa
definição foi formulada a partir de uma revisão bibliográfica tendo como fontes vários
autores que estudaram sobre instabilidade clínica. Tais fontes incluem observação e opinião
de especialistas e também a partir de estudos de coorte prospectivos e tranversais, por meio
de questionários de pacientes diagnosticados com instabilidade.
Os sintomas mais comumente apresentados foram: sensação de instabilidade;
necessidade frequente de provocar estalidos na coluna; sensação de dor ou bloqueio
durante movimentos de tronco; dor à flexão de tronco em movimentos súbitos, triviais ou
leves; dificuldade em posturas sem suportes e melhora quando utilizado encosto ou apoio;
piora da dor em posturas sustentadas; condição de piora progressiva; alívio temporário com
30
a utilização de cintas ou “espartilho”; espasmos musculares frequentes; piora com aumento
da idade. Estes achados corroboram com Cook, Brismée e Sizer (2006).
A interpretação que cria esse conceito ocorre a partir das publicações do autor
Panjabi (1992a, 1992b, 2003), que afirma existirem três subsistemas agindo em conjunto
sobre a estabilização da coluna vertebral: o sistema passivo, o sistema ativo e o sistema
neural. Porém, a estabilidade espinhal depende do bom funcionamento e interação dos três
subsistemas.
Neste modelo, a instabilidade segmentar seria resultante de uma diminuição
significativa na capacidade do sistema de estabilização da coluna vertebral em manter as
zonas neutras intervertebrais dentro dos limites fisiológicos para que não ocorram
disfunções neurológicas, deformidade grave, dor e incapacidade.
Sendo o movimento fisiológico total constituído por uma zona neutra e uma zona
elástica, a definição de zona neutra é feita por Panjabi (1992a), como uma parte da faixa
fisiológica de movimento intervertebral.
Figura 5 - Esquema representando o movimento intervertebral, zona neutra e elástica (BIELY; SMITH; SILFIES, 2006).
Movimentos em zona neutra, em termos biomecânicos, são aqueles que ocorrem em
torno da posição neutra do segmento, zona em que o movimento ocorre com pouca
resistência. A zona elástica começa no final da zona neutra e termina no final da faixa
fisiológica. O movimento dentro da zona elástica ocorre com considerável resistência
interna.
Zona elástica
Zona neutra
31
Nesta linha de pensamento, Panjabi, analisando as mudanças na zona neutra,
considerou a instabilidade segmentar como um movimento anormal de uma vértebra sobre
a outra com um aumento no tamanho dessa zona.
Assim, uma interpretação do modelo de Panjabi permite sugerir que a instabilidade
clínica é uma disfunção em um ou mais dos subsistemas estabilizadores, levando a um
aumento no tamanho da zona neutra e que esse aumento por suas causas, contribui para a
instabilidade segmentar, que resulta por muitas vezes, em dor (BIELY; SMITH; SILFIES,
2006).
Apesar de haver, clinicamente, uma aceitação da Teoria Panjabi e suas definições,
Biely, Smith e Silfies (2006), relatam haver outras definições de instabilidade da coluna
vertebral, permanecendo estas na literatura atual. Outras definições baseiam-se em
disfunções de apenas um dos três subsistemas, disfunções no sistema passivo (que
compreende o sistema ósseo e ligamentar) ainda é o mais associado à instabilidade
segmentar.
No entanto, nota-se que é preciso diferenciar a estabilidade funcional (músculos) da
anatômica ou mecânica (ligamentos, cápsulas) e nesse contexto, Alencar, Rolla e Fonseca
(2006) defendem esta subdivisão. Esses autores afirmam que durante muito tempo, tem se
assumido que testes clínicos de frouxidão podem indicar a instabilidade. Pesquisas sobre
esse tema vem esclarecendo melhor para a comunidade científica os mecanismos do corpo
para manter suas articulações funcionais e estáveis.
Oliveira et al. (2009), concordam que a proposição inovadora de Panjabi (1992 a,b),
permite compreender a instabilidade e aplicar tais conceitos para avaliação e intervenção
nesta área, e em sua revisão optam por apresentar e discutir os paradigmas e as
controvérsias das teorias de controle por níveis interdependentes (RICHARDSON et al.,
2004), de controle da rigidez (MCGILL et al., 2003) e da tensigridade (LEVIN, 2002).
2.3.1 Controle hierarquizado da estabilidade e processamento de informação
A coluna vertebral é descrita, sob o ponto de vista da mecânica, como um complexo
arquitetônico, constituído de blocos estruturais que funcionam como pilares orientados
verticalmente e, portanto, passível de estabilidade in vivo por meio de uma rigidez
32
muscular ativa e passiva. (PANJABI, 1992b; McGILL et al., 2003; OLIVEIRA et al.,
2009). Tais fundamentações servem de base para a maioria das pesquisas sobre o controle
da estabilidade vertebral.
O grande ponto de divergência está na explicação da maneira como o subsistema
ativo exerce esse papel. Alguns autores citam a propriocepção como responsável; outros, a
estabilização por meio de reflexos ligamento-muscular, co-contração e até mesmo
tensigridade.
Segundo Richardson et al. (2004), a estabilidade da coluna pode ser analisada a
partir de níveis interdependentes: controle intervertebral, controle da orientação da coluna e
controle do equilíbrio de todo o corpo. A partir da análise destes níveis consegue-se
entender biomecanicamente que a estabilidade depende primeiramente do posicionamento
do centro de massa e movimentos intervertebrais em termos de orientação, forma e
impedimento de colapsos estruturais. Para isso, as perturbações deveriam ser prevenidas
por meio da musculatura e, num nível mais básico, deveria ser controlada a coordenação
entre rotações e translações intervertebrais durante os movimentos, em um nível articular.
Os autores acrescentam que a partir da análise de modelos biomecânicos, conclui-
se, portanto, que a estabilidade articular envolve um aumento na rigidez do segmento em
questão, sendo que os músculos, por meio de suas contrações, conseguem desempenhar
papel nesse aumento, dessa forma tornando-se eficazes na atuação sobre a estabilidade
articular. Segundo esse autor, os músculos que cruzam a coluna podem atuar sobre a
rigidez estrutural da mesma e nesse sentido, anatomicamente falando, grupos musculares
específicos desempenham papéis distintos para a estabilidade.
Outros autores como Bergmark (1989) e Comerford e Mottram (2001), estudaram
esses grupos musculares que permanecem como foco de pesquisas até os dias atuais.
(ALMEIDA et al., 2006; PEREIRA; FERREIRA; PEREIRA, 2010; SANTOS; FREITAS,
2010).
Segundo Oliveira et al. (2009), os músculos do tronco são divididos em dois
grandes grupos de acordo com as funções que exercem. São estes grupos: os de músculos
globais e os de músculos locais, sendo os músculos globais os que não possuem ligações
diretas com as vértebras, cruzando diversos segmentos, como o grande dorsal, o reto
abdominal e porções dos eretores espinhais.
33
Apesar de estes músculos serem fundamentais para estabilidade da coluna, no que
diz respeito à geração de torques para o movimento do segmento, controle da sua
orientação e balanceamento de cargas externas, eles não seriam capazes do “ajuste fino”,
como o controle dos movimentos intersegmentares e forças de cisalhamento.
Então, é no ajuste fino que entraria a participação dos músculos locais, controlando
a rigidez e as relações intervertebrais. Nesse grupo destacam-se a porção profunda do
oblíquo interno, o multífido e o transverso abdominal (BERGMARK, 1989;
COMERFORD; MOTTRAM, 2001; RICHARDSON et al., 2004).
Nesta teoria de hierarquização da estabilidade existem diversos níveis de
requerimento para alcance da estabilidade, inclusive uma coordenação adequada do
controle de ativação muscular é exigida. Para explicar o modo como o sistema neural
agiria, os autores dessa teoria defendem a existência de uma “representação interna” da
dinâmica corporal, onde, diante de perturbações previsíveis, o SNC definiria previamente
as respostas musculares a serem dadas por um mecanismo de feedfoward (RICHARDSON
et al., 2004), pois em situações em que não existe previsibilidade, a resposta do SNC é
posterior às desestabilizações.
2.3.2 Rigidez estrutural e sequenciamento de ativação
Rigidez significa a resistência oferecida por uma estrutura ou tecido quando este é
submetido a uma deformação (MCGILL et al., 2003).
McGill é apenas um dos autores que, em seus trabalhos, defende a estabilidade
como consequência de uma rigidez adequada ( LATASH; ZATSIORSKY, 1993; MCGILL;
CHOLEWICKI, 2001; MCGILL et al., 2003; WINGERDEN et al., 2004; AQUINO et al.,
2004; BARKER et al., 2004; LEE; ROGERS; GRANATA, 2006), dessa forma mantendo o
estado original do segmento em meio a movimentos e posturas.
A teoria da rigidez estrutural e sequenciamento de ativação propõem que a rigidez
apenas das estruturas passivas não é capaz de manter a estabilidade dos segmentos durante
atividades diversas de vida diária (MCGILL et al., 2003; WINGERDEN et al., 2004).
34
Dessa forma, a rigidez muscular é apresentada como essencial para o controle
articular, porém, ela deve ser adequada, a fim de não causar restrições de movimento do
segmento.
Nesse contexto, de acordo com Oliveira et al. (2009, p.287), as instabilidades são
entendidas como “resultado do comprometimento nas rigidezes ativa e passiva” e
relacionam-se principalmente à falta de controle e resistência da musculatura responsável
pelos ajustes (MCGILL; CHOLEWICKI, 2001; MCGILL et al., 2003).
2.3.3 Tensigridade
Oliveira et al. (2009), em seu artigo de revisão nos expõem um novo modelo de
comportamento da estabilidade articular. Este considera cargas provenientes de todas as
direções, independente da gravidade e que evolui estruturalmente dentro de uma hierarquia
mecanicamente funcional e estável. Este modelo foi proposto por Levin (2002).
Em mecânica e em biomecânica, tensigridade ou integridade tensional é uma
propriedade presente em objetos cujos componentes usam a tração e a compressão de
forma combinada, de forma a proporcionar-lhes estabilidade e resistência.
Segundo Levin (2002), sistemas de tensigridade têm estabilidade mecânica por
meio de tensão contínua e compressão descontínua.
Chen e Ingber (1999), explicam que a tensigridade é uma abordagem alternativa
dentro da engenharia que incorpora a existência de tensão e compressão em um mesmo
material. Para a manutenção da estabilidade as estruturas que exercem tensão devem ser
longas e finas enquanto elementos de compressão devem permanecer espessos e
volumosos. Esses autores comparam a construção do corpo humano a um sistema de
tensigridade e, como resultado, o sistema musculoesquelético maximizaria elementos de
tensão (músculos, tendões, ligamentos e fáscias) e minimizaria os de compressão (ossos),
utilizando dessa forma, menos massa para manutenção estrutural minimizando custos
metabólicos.
Conforme Sultan; Corless e Skelton (2001), em sistemas desse tipo, aplicando-se
uma carga externa, as estruturas movem-se entre elas, buscando novo equilíbrio. Destarte, a
busca da estabilidade é de todos os componentes que constituem o sistema, ocorrendo um
35
sinergismo de característica imprevisível em suas partes isoladas. (CHEN; INGBER, 1999;
SULTAN; CORLESS; SKELTON, 2001; LEVIN, 2002).
A base teórica demonstra que os músculos e outros tecidos agem harmoniosamente,
transmitindo estresses multidirecionais por meio dos seus sistemas de tensão. Dessa forma,
segmentos mantêm a estabilidade por meio de uma série contínua de componentes de
compressão (ossos) e tensão (músculos, tendões, ligamentos e fáscias) cuja rigidez varia
com as propriedades mecânicas dos tecidos (pré-estresse) (LEVIN, 2002).
Segundo Oliveira et al. (2009), a transmissão de tensão tecidual torna-se um
importante foco de pesquisa. Trabalhos como o de Meijer; Baan e Huijing (2006) tentam
elucidar as transmissões de força nos tecidos corporais, pois o fator força é fundamental na
constituição do sistema de tensigridade. Tanto esses autores como também Yucesoy et al.
(2003) vêm demonstrando as transmissões de força intra, inter e extra muscular em
animais.
Então, em 2005, Smeulders et al. (2005) afirmaram que 40% da força pode ser
transmitida através de estruturas adjacentes ao músculo e, desta maneira, sugerem que
transmissões de força como a miofascial, podem exercer importante função na imposição
de forças sobre as articulações, uma vez que cápsula articular e ligamentos capsulares estão
arranjados em série com músculos.
2.4 PROPRIEDADES MUSCULARES EM BIOMECÂNICA
A biomecânica pode ser definida como uma ciência interdisciplinar que estuda,
avalia, analisa e descreve o movimento humano. Dentre os profissionais que têm interesse
nas aplicações destes estudos estão todos aqueles relacionados com a reabilitação. A
ciência dedicada ao movimento humano de forma geral é a cinesiologia que estuda desde
aspectos do aprendizado motor até a biomecânica (WINTER, 2005).
Estudos vêm sendo conduzidos nesta área a fim de conhecer mais intimamente a
estrutura e, principalmente, as propriedades musculares. O tecido músculo tendíneo vem
sendo amplamente estudado e segundo Winter (2005), pode-se responder a questões sobre
variação de tensão conforme comprimento e velocidade; características passivas do
músculo - massa, elasticidade e viscosidade; características articulares; vantagem muscular;
36
atividade muscular durante técnicas comuns da prática em reabilitação; tipos de modelos
matemáticos que se comportam semelhantemente ao músculo, entre outras questões.
2.4.1 Propriedades musculares passivas
As propriedades mecânicas passivas de um complexo músculo articular são
estudadas a partir de quando um material é submetido a uma força (ex, puxão ou
empurrão), ocorrendo uma mudança na forma ou tamanho do material. Essas mudanças são
chamadas deformações e nos tecidos biológicos localizam-se dentro de três categorias
principais: compressão, tensão e cisalhamento (ALTER, 1999), que reagem da forma
representada na figura abaixo.
Figura 6 – Forças externas aplicadas a um material: submetido à uma força compressiva, o material encurta no comprimento; coma tração, o comprimento é aumentado e sua deformação é chamada tensão; no cisalhamento ocorre deslizamento de uma camada sobre a outra (ALTER, 1999).
Então, são propriedades ditas passivas do músculo: a elasticidade, a tensão, a
rigidez, a plasticidade, a viscosidade, a viscoelasticidade e a histerese.
As propriedades físicas dos tecidos conectivos como tendões e ligamentos,
dependem essencialmente do constituinte colágeno que é funcionalmente importante, uma
37
vez que a quantidade e organização dessa proteína conferem força tênsil às estruturas.
(AQUINO; VIANA; FONSECA, 2005).
A rigidez, nesse contexto é definida como a taxa de resistência dos tecidos
envolvidos ao deslocamento ou à deformação passiva, e é dada pela deformação das pontes
cruzadas presentes entre os miofilamentos dos músculos e pelo tecido conectivo
constituinte dos tendões e envoltórios musculares (ETTEMA; HUIJING, 1994;
GAJDOSIK, 2001; PROSKE; MORGAN; BROCKETT, 2004). Pode ser representada por
uma curva de deslocamento-força ou carga-deformação e é indicada pela variação dessa
relação (ALTER, 1999).
Figura 7 - Curva ForçaXDeslocamento representando a rigidez
A relação numérica entre a deformação e a força, foi descoberta pela primeira vez
por Robert Hooke que afirmou a existência dessa relação como uma constante ou
proporcional entre a força e o alongamento. Uma unidade de força produzirá uma unidade
de alongamento, duas unidades de força produzirão duas unidades de alongamento e assim
por diante. Essa rigidez varia de material para material e biologicamente entre os tecidos
vivos também (ALTER, 1999).
O comportamento biomecânico de resposta dos tecidos biológicos a deformações
são propriedades físicas que dependem primariamente de seus constituintes celulares
38
determinadas pela quantidade, tipo e organização da matriz extracelular dos tecidos
conectivos, mas tem basicamente um padrão distinto compreendendo uma fase inicial de
realinhamento de fibras que se encontram em padrão ondulatório (crimp); região elástica,
onde o aumento da deformação aplicada, aumenta linearmente a força de resistência do
material; e a inclinação da curva que representa a rigidez do tecido. (AQUINO; VIANA;
FONSECA, 2005)
A área abaixo de uma curva dessas representa a energia potencial armazenada,
variável que se opõe à resistência aplicada externamente e capaz de representar a rigidez e
estabilidade, pois, “Um músculo mais rígido apresenta maior capacidade de armazenar
energia elástica, criando alto nível de estabilidade no sistema” (Oliveira et al, 2009, p.286).
A rigidez nesse contexto é a mudança da resistência à deformação por unidade de
mudança no comprimento inicial do mesmo. (MARKOLF et al., 1981; BLACKBURN et
al., 2004). Portanto, a energia potencial armazenada representa uma reciprocidade à rigidez
passiva.
2.4.2 Propriedades musculares ativas
O tecido muscular realiza com grande sucesso a transformação da energia química
em energia mecânica, o que nem sempre resulta em movimento. É ele quem é responsável
pela realização do movimento corporal, por isso as células musculares (fibras) ficam
dispostas de forma paralela possibilitando assim o encurtamento do tecido muscular como
um todo, ou seja, a contração muscular (MORISCOT; CARNEIRO; ABRAHAMSOHN,
2004).
Para Konin (2006, p.47), “Um músculo é descrito como um tecido contrátil. Esta
propriedade, juntamente com algumas outras, distingue o tecido muscular de todos os
outros que constituem o corpo”.
Os músculos formam o componente contrátil; os tendões, os elementos elásticos em
série. O sarcolema, endomísio, perimísio e epimísio agem como componentes elásticos em
paralelo (LORENZ et al., 2003).
Biologicamente, o tecido muscular pode ser descrito por dois constituintes básicos:
o sarcômero e os envoltórios de tecido conectivo (ENGLES apud DONATELLI, 2001).
39
O sarcômero é composto por filamentos protéicos de actina e miosina na região
central e filamentos elásticos e inelásticos, como titina e nebulina, sendo considerado o
componente ativo do tecido muscular (ALTER, 1999).
A formação e quebra de pontes cruzadas entre actina e miosina constitui o
mecanismo de contração muscular e geração de tensão ativa (LIEBER; BODINE-
FOWLER, 1993; AQUINO; VIANA; FONSECA, 2005).
2.4.2.1 Força muscular como componente ativo nas relações com a estabilidade
A teoria do controle hierarquizado da estabilidade e processamento de informação
preconiza a existência de ajustes contínuos da rigidez em níveis de ativação da
musculatura. Nessa teoria, a análise de níveis interdependentes consegue definir que as
perturbações em um sistema devem ser prevenidas por meio da ação dos músculos que
desempenham papel para o aumento da rigidez em um segmento em situações distintas de
controle da orientação vertebral, equilíbrio postural e controle dos movimentos.
Já na teoria da rigidez estrutural e sequenciamento da ativação, os níveis
interdependentes de ação muscular para controle da estabilidade não são considerados.
Nesta teoria, para o desempenho de uma tarefa específica, propõe-se que a
contração muscular se modifica continuamente de acordo com os graus de liberdade
requeridos a determinado movimento para adequar a rigidez gerando estabilidade. Então, a
contribuição de cada músculo seria modificada continuamente.
Na proposta anterior (níveis interdependentes), alterações de tarefa provocariam
alterações no padrão de recrutamento, adaptando o sistema à nova forma de movimento
requerida.
E, conforme a teoria da tensigridade, a tensão contínua necessária à estabilidade
mecânica em um segmento seria resultado das tensões musculares continuamente
transmitidas aos componentes de um segmento. Dessa forma aumentando a rigidez
conforme as propriedades mecânicas do tecido em questão, ou seja, as propriedades
mecânicas e musculares são capazes de aumentar a rigidez por meio do aumento de tensão
que conseguem gerar em um sistema articular.
40
Todas as três teorias apresentadas se referem à busca da explicação da estabilidade
articular em um segmento, porém é uma questão não elucidada até os dias de hoje
(OLIVEIRA et al., 2009), por não se saber ao certo a ordenação da ativação de todos os
componentes inerentes a uma articulação. Destas três, apenas a teoria da tensigridade traz
maior consideração sob o ponto de vista de estruturas passivas articulares.
Novamente, em todas as teorias apresentadas, existe concordância em relação à
participação do subsistema ativo no controle de uma estrutura inerentemente instável, mas
não se sabe de que maneira.
Inclusive, é tema bem atual, a discussão sobre o envolvimento direto da
musculatura profunda como principal estabilizadora da coluna vertebral (HIDES;
RICHARDSON; JULL, 1996; HODGES; RICHARDSON, 1997; 1999; GIBSON;
McCARRON, 2004; REINEHR; CARPES; MOTA, 2008; GOUVEIA; GOUVEIA, 2008;
ALLISON; MORRIS; LAY, 2008). Por isso, sabe-se que, toda a musculatura, diretamente
ligada aos segmentos vertebrais, participa sinergicamente por meio da produção de força
em um momento desestabilizador sob a forma de co-contração e atividade excêntrica
(SILVA et al., 2009).
Existe uma crescente concordância na participação da ativação muscular para a
busca da estabilidade e esta sugere que a avaliação da força muscular do tronco como um
todo é capaz de inferir sob o ponto de vista dos componentes ativos se o sistema muscular
tem maior ou menor capacidade de atuar quando exigido, seja por qualquer hierarquização
ou teoria descrita na literatura.
O valor da rigidez dita dinâmica, também vem sendo descrita (ABRANTES, 2009).
Essa rigidez é composta, segundo este autor, pela absorção de energia intersegmentar que
estaria associada a uma co-contração predominantemente excêntrica, e o valor da rigidez
dinâmica de produção de energia intersegmentar, associada a uma co-contração
predominantemente concêntrica.
Segundo Sapega (1990), o termo força muscular refere-se à capacidade de um
músculo desenvolver tensão ativa, independentemente das condições específicas em que
esta tensão é medida ou às questões inerentes às capacidades de um paciente para tarefas
funcionais específicas.
41
Considerações biomecânicas importantes foram feitas pelo fabricante do
Dinamômetro Isocinético (CYBEX NORM 7000), equipamento considerado padrão ouro
para avaliação das propriedades musculares (PREIS et al., 2012), que preconiza a
contração excêntrica para avaliação de tensões provindas também de elementos não
contráteis dos músculos corroborando com Abrantes (2009). Segundo essas considerações,
a tensão de contração concêntrica é gerada pelo acoplamento das pontes cruzadas de actina-
miosina. Enquanto que a tensão produzida durante uma contração excêntrica está
geralmente relacionada à resistência passiva dos componentes não-contrácteis do músculo.
De acordo com Abrantes (2009, p.1) “...a rigidez dinâmica, traduz o estado de
estabilidade articular”, podendo dessa forma, constituir uma base do potencial de geração
de forças em uma determinada articulação.
2.4.2.2 Contexto sobre a análise da estabilidade versus propriedades musculares
A rigidez muscular e a energia potencial elástica armazenada são parâmetros
importantes quando se quer estudar a estabilidade (McGILL; CHOLEWICKI, 2001; LEE;
ROGERS; GRANATA, 2006; ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006; ABRANTES,
2009) que tem sido estudada a partir de experiências in vitro e in vivo ( ROLANDER,
1966; AMSTUTZ, 1978; POSNER et al.,1982; DUPUIS et al.,1985; YAMAMOTO et al.,
1989; DVORÁK et al., 1991; MAGNUSSON et al., 1996; ALAM, 2002; BLACKBURN
et al., 2004; FONSECA; OCARINO; SILVA, 2004; AQUINO et al., 2006; LEE;
ROGERS; GRANATA, 2006; LEONE et al., 2007; MARKOLF; GRAFF-RADFORD;
MORSE et al., 2008; JANG et al., 2009), tanto com relação a essa variável (rigidez) como
de outras formas também.
Porém, a rigidez da musculatura de tronco foi apenas estudada com relação às
propriedades dinâmicas da musculatura (GARDNER-MORSE; STOKES, 2001; LEE;
ROGERS; GRANATA, 2006).
Outras formas de avaliação da estabilidade estão relacionadas à amplitude de
movimento segmentar da coluna em sua grande maioria, testes clínicos (ALQARNI;
SCHNEIDERS; HENDRICK, 2011).
42
Em uma revisão bibliográfica sobre o estudo das lombalgias, Leone et. al. (2007),
relacionam a falta de estabilidade com as patologias lombares, sugerindo esse fator como
possível mecanismo mecânico patológico e determinante de condições como a ciática, por
exemplo, entre outras compressões neurais. Estes autores citam como principal diagnóstico
desta condição as imagens que mostram movimentos segmentares anormais nesta
população, por meio de imagens radiográficas funcionais.
Dupuis et al. (1985) e Devorák et al. (1991), aplicam essas imagens para
diagnóstico da instabilidade segmentar. Este último conclui que existe uma grande variação
de valores em indivíduos normais, havendo limitações na análise funcional por meio deste
método.
Em seguida, Alam (2002), usou o mesmo método e concluiu que o valor das
radiografias funcionais é importante para avaliação da mobilidade segmentar. No entanto, é
necessária uma complementação com outras modalidades para se obter melhor acurácia no
diagnóstico da instabilidade.
Jang et al. (2009), estudaram por meio de avaliações dinâmicas de ressonância
magnética os parâmetros de movimento segmentar em 309 indivíduos com dor lombar
divididos em dois grupos: um grupo com instabilidade segmentar e o outro sem
instabilidade determinados por meio de análise do movimento translacional por ressonância
magnética. Então, foram analisadas situações de degenerações discais, osteoartrites
facetárias e hipertrofia ligamentar (ligamento flavo), sendo feitas combinações destes
parâmetros. Indivíduos nestas situações foram significativamente correlacionados com a
instabilidade, e mostraram maior incidência de instabilidade segmentar quando comparados
a outros grupos.
Fonseca, Ocarino e Silva (2004), revisaram as implicações das propriedades
mecânicas musculares para o ajuste da rigidez dinâmica relacionada, segundo esses autores,
à capacidade dessas estruturas de resistirem às perturbações. Nesta revisão, os autores
afirmam existir evidências de que o sistema muscular pode ser responsável pelo ajuste da
rigidez muscular e articular por meio de informações provindas dos receptores presentes
nos nossos tecidos moles e articulações no intuito de proteção articular contra perturbações
como já visto.
43
Blackburn et al. (2004) e Aquino et al.(2006), analisaram, então, a partir de
dinamômetros isocinéticos, a variável rigidez passiva a fim de identificar a participação ou
contribuição dessa propriedade muscular para o alongamento. Magnusson et al. (1996 a,b),
já haviam trabalhado com essa variável que se mostrou relevante ao estudo das técnicas de
alongamento. Apesar de autores concordarem com a importância dessa variável para a
estabilidade (ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006; ABRANTES, 2009), ainda não se
encontram estudos que a analisaram no que diz respeito ao tronco ou à coluna vertebral.
Lee, Rogers e Granata (2006), avaliaram a rigidez do tronco associada à co-
contração voluntária de indivíduos normais e observaram um aumento da rigidez em 37,8%
na máxima co-ativação da musculatura. Dessa forma, concluindo que esse aumento poderia
contribuir para a estabilidade da coluna vertebral. Gardner-Morse e Stokes (2001),
avaliaram os valores de rigidez obtidos com a co-contração, inferindo sobre a estabilidade e
Gardner-Morse e Stokes (2001), avaliaram os valores de rigidez obtidos por meio de co-
contrações, inferindo sobre a estabilidade.
A partir de estudos que avaliaram a rigidez articular em cadáveres, Markolf; Graff-
Radford e Amstutz (1978), fizeram uma experiência in vivo para confirmar diferenças entre
os joelhos de um indivíduo. Em cadáveres houve insignificância na diferença. Já in vivo,
não houve tendência perceptível para um joelho ser mais estável do que os outros, mas
quando solicitada a contração da musculatura ao redor dessa articulação, foi registrado um
aumento da rigidez em duas a quatro vezes.
Finalizando, as evidências recolhidas para esse estudo demonstram a importância
das propriedades musculares, tanto ativas quanto passivas, para análise da estabilidade
articular.
Já que o dinamômetro isocinético tem sido a alternativa mais utilizada para
verificação da variável rigidez passiva, que devido à impossibilidade de mensuração direta,
é quantificada através da relação entre o torque de resistência oferecido pela articulação e a
amplitude de movimento no deslocamento articular passivo (MAGNUSSON et al., 1996b),
esse estudo objetiva obter um protocolo que quantifique variáveis passivas do tronco e
relacioná-las às propriedades dinâmicas musculares que atuam na estabilidade articular.
No que concerne ao tronco, não existe ainda uma relação entre propriedades
passivas, força e estabilidade da coluna vertebral e conforme Alencar, Rolla e Fonseca
44
(2006, p.111), a estabilidade articular funcional “é promovida pelos fatores contribuintes
para a estabilidade mecânica somado a resultante de força que age sobre uma articulação”.
Pretensiosamente, a partir daí, podem surgir formas mais completas para avaliar a
estabilidade articular de um segmento.
2.5 DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA
A evolução tecnológica, ao longo dos anos, vem tornando cada vez mais possível
avaliar e quantificar o desempenho de um indivíduo e pode-se dizer que qualquer avaliação
em práticas desportivas e atividades funcionais deve ser precedida de medição, descrição e
análise (AMADIO et al., 1999).
São vários os instrumentos e protocolos existentes para avaliações específicas
(AMADIO et al., 1999; BEATON; SCHEMITSCH, 2003; GAY et al., 2003;
CAMPOLINA; CICONELLI, 2006; LOPES; CICONELLI; REIS, 2007), principalmente
para análise de movimentos esportivos ou comparação de métodos de tratamento
(AMADIO et al., 1999), inclusive nas doenças musculoesqueléticas como a lombalgia
(MARTIN et al., 1996; NUSBAUM et al., 2001).
Na clínica, na maioria das vezes, as avaliações estão baseadas fundamentalmente na
observação direta do indivíduo As observações trazem subjetividade. Praticamente não
permitem comparação com outros resultados (AMADIO et al., 1999), o que impossibilita a
justificativa das decisões clínicas e a demonstração da eficácia das intervenções (AQUINO
et al., 2007a), porém, se a avaliação pode ser procedida com auxílio de uma instrumentação
adequada, os dados podem ser apresentados numa estrutura mais conveniente, com
descrições quantitativas de análise do sujeito.
O dinamômetro isocinético é um exemplo destes instrumentos, e pode trazer
contribuições importantes para área de esportes e reabilitação, possibilitando a obtenção de
medidas objetivas de parâmetros relacionados à função muscular (AQUINO et al., 2007a).
A avaliação da performance muscular é de grande importância para fins
diagnósticos, para corrigir preventivamente déficits específicos, avaliar resultados da
intervenção e determinar se o indivíduo tem condições de retornar às suas atividades
esportivas ou ocupacionais (TUNSTALL; MULLINEAUX; VERNON, 2005). Pode ser
45
utilizada ainda com outros fins, por meio de aferições indiretas, a fim de determinar
circunstâncias musculares/articulares patológicas ou não.
Os dinamômetros eletromecânicos permitem a quantificação de parâmetros como
capacidade de produção de torque, potência muscular, fadiga, rigidez passiva e capacidade
de gerar trabalho para diversos grupos musculares. A importância e popularidade do uso
desses aparelhos são evidenciadas pelo grande número de referências ao uso da
dinamometria na literatura (TUNSTALL; MULLINEAUX; VERNON, 2005; ÖZÇAKAR
et al., 2005). Os dados obtidos com a utilização desses dinamômetros têm tido impacto
importante na tomada de decisões clínicas (SAPEGA, 1990).
A dinamometria isocinética (DI) tem como principal característica a aceleração de
um segmento de modo a alcançar uma velocidade fixa pré-selecionada contra uma
resistência adaptável pelo aparelho. Independentemente da magnitude da força exercida
pelo sujeito avaliado, a velocidade do segmento avaliado não excederá a velocidade pré-
selecionada pelo avaliador (DVIR, 2002).
Segundo Prentice e Voight (2003), o exercício isocinético pode ser definido como
um movimento que ocorre em uma velocidade angular constante com resistência
acomodativa. Essas condições facilitam os cálculos que dizem respeito aos parâmetros
musculares avaliados.
Algumas características relevantes da avaliação isocinética para força são ainda: a
possibilidade do avaliador produzir força máxima ao longo de toda a amplitude de
movimento (ADM), diferentemente dos exercícios isotônicos convencionais não
isocinéticos, além da possibilidade do avaliado ter o desempenho muscular mensurado em
várias velocidades angulares distintas (DVIR, 2002). Desta forma, estima-se com mais
precisão diferentes aspectos das capacidades musculares, tornando mais fidedignos e
objetivos os dados sobre o desempenho do grupo muscular testado em relação às atividades
funcionais do avaliado (ZAKAS et al., 2006).
A magnitude das variáveis avaliadas no dinamômetro é mensurada em unidades de
medidas, representadas tanto numérica quanto graficamente (CYBEX NORM, 2007), e os
valores obtidos no teste isocinético são considerados fidedignos em relação à capacidade
funcional muscular máxima (TUNSTALL; MULLINEAUX; VERNON, 2005). Os
46
aparelhos disponíveis no mercado, além dos testes isocinéticos, permitem também testes
musculares nos modos isotônicos e isométricos.
Os dinamômetros isocinéticos foram inicialmente utilizados nos anos 70 e seu uso
se difundiu para avaliação da função muscular na década de 80 (SAPEGA, 1990). A
validade do dinamômetro para a quantificação de torque e medidas relacionadas é
estabelecida pelo fabricante (CYBEX NORM, 2007).
Atualmente vem sendo considerado como a melhor forma para mensuração da força
dinâmica e na avaliação da força máxima e pura. A dinamometria isocinética vem sendo
considerada como padrão ouro por ser um método validado para esse fim (PREIS et al.,
2012).
Um grande número de trabalhos na literatura utiliza a dinamometria isocinética para
avaliar e intervir em populações de atletas das mais diversas modalidades esportivas
(COMETTI et al., 2001; MASUDA et al., 2005; SILVA NETO et al., 2010). No entanto, a
dinamometria não é de uso único para essa população (AQUINO et al., 2007a). Alterações
na função muscular têm sido caracterizadas em populações específicas como indivíduos
que sofreram acidente vascular cerebral (FLANSBJER et al., 2005), em comparação com
amostras de indivíduos típicos. Também foi avaliado o uso da DI para indivíduos idosos
(AQUINO; LEME, 2006) e indivíduos com e sem lombalgia (KOLYNIAK;
CAVALCANTI; AOKI, 2004; LIMKE et al., 2008). Vários estudos têm sido conduzidos
para avaliar a confiabilidade das medidas feitas com dinamômetros eletromecânicos e têm
demonstrado que a confiabilidade varia amplamente de acordo com as populações, os
parâmetros analisados, a musculatura testada e o protocolo utilizado. Porém, se seguidas
todas as orientações do fabricante, a proporção de erro é mínima (PIERCE et al., 2006;
PREIS et al., 2012).
2.5.1 Parâmetros musculares avaliados pela dinamometria isocinética
Os parâmetros isocinéticos mais comumente avaliados são: torque, trabalho,
potência e fadiga (AQUINO et al., 2007a). O dinamômetro fornece valores de pico de
torque (PT) (torque máximo) e torque médio. Diferente dos valores de torque, que se
referem a um ponto específico da amplitude de movimento, o valor de trabalho reflete a
47
capacidade da musculatura de gerar força ao longo de toda a amplitude de movimento. O
valor de trabalho é dado pela área abaixo da curva de torque por posição angular e é
expresso em joules (DVIR, 2002; PRENTICE; VOIGHT, 2003; AQUINO et al., 2007a).
Já no movimento passivo, a área abaixo da curva representa a energia potencial
elástica armazenada, variável muscular que se opõe à resistência aplicada externamente.
Dessa maneira, existe a possibilidade de avaliação do torque passivo, alguns
pesquisadores publicaram estudos utilizando o dinamômetro isocinético para tentar
compreender as propriedades da rigidez passiva presentes na unidade músculo-tendínea
(MAGNUSSON et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1998; MCNAIR et al., 2001;
NORDEZ et al., 2006; MORSE et al., 2008; NORDEZ et al., 2008).
Na dinamometria, a rigidez muscular passiva refere-se à variação do torque passivo
em relação à variação do ângulo durante o teste do torque passivo, medida em Nm/graus.
O dinamômetro isocinético possui um modo de movimento passivo contínuo (MPC)
utilizado para movimentar passivamente o segmento desejado (PRENTICE; VOIGHT,
2003).
Segundo os autores citados acima, no modo de MPC, além do ângulo articular final
desejado, e, entre outros parâmetros, podem ser ajustadas tanto velocidade quanto pausas
durante o movimento, dependendo do modelo e marca do dinamômetro.
A rigidez, neste modo, é quantificada através da curva ângulo-torque, que exprime a
relação entre o torque de resistência do sistema mio-tendíneo e os ângulos articulares
registrados durante o movimento. Dessa curva podem ser extraídos: o torque passivo
máximo, o ângulo articular e a energia potencial armazenada (MAGNUSSON et al.,
1996b; MCNAIR et al., 2001; NORDEZ et al., 2006).
A curva ângulo-torque obtida é composta desses dados que dizem respeito ao
segmento avaliado passivamente.
48
Figura 8 - Curva ângulo-torque obtida por um dinamômetro durante um teste passivo. O pequeno triângulo indica a região utilizada para estimativa da rigidez, toda área abaixo da curva representa a energia potencial elástica armazenada. (MAGNUSSON et al., 1996b)
A curva de rigidez passiva pode ser preditiva de estabilidade (ALENCAR; ROLLA;
FONSECA, 2006), pois quanto maior a energia potencial armazenada pela unidade
músculo-tendínea (área abaixo da curva de rigidez), maior seria a capacidade de produção
de força muscular por causa da capacidade elástica da estrutura do tendão (KANNUS et al.,
2000; KUBO et al., 2001; STAFILIDIS et al., 2007), haja vista que a estabilidade
mecânica depende da variável rigidez passiva (ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006).
Fukashiro, Hay e Nagano (2006), alertam que as estruturas passivas podem estar
intimamente ligadas ao desempenho muscular dinâmico, disponibilizando energia elástica
em contrações de alta velocidade. Este estudo pode esclarecer se existe relação das
propriedades passivas com o desempenho dinâmico e com a estabilidade, pois quando se
necessita contrariar forças externas desestabilizadoras, as contrações musculares em
resposta, devem ser rápidas o suficiente para estabilizar o segmento e proteger as estruturas
adjacentes a este.
Numerosos estudos têm utilizado o equipamento a fim de discutir sobre as
disfunções da coluna, principalmente a lombar (LANGRANA et al., 1984; STOKES, 1987;
TOSHIKAZU et al., 1996; HERMANN; BARNES, 2001; KOLYNIAK; CAVALCANTI;
AOKI, 2004;) por meio de testes isométricos e isocinéticos, constata-se nesses estudos a
importância da pesquisa quantitativa para as mais diversas áreas da reabilitação.
49
Para avaliação do torque ativo tanto concêntrico quanto excêntrico, o dinamômetro
isocinético é uma ferramenta que apresenta grande valor para o tronco, com parâmetros de
referência já descritos na literatura (GÓMEZ et al., 2005) e, comprovadamente, consegue
exprimir valores de força referentes a uma totalidade ou parte do campo cinético de uma
articulação.
50
3 MÉTODO
3.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo foi transversal e classifica-se como exploratório descritivo de natureza
quantitativa (LAKATOS; MARCONI, 2001).
3.2 PERÍODO E LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no período de Janeiro de 2012 a Novembro de 2012 na
Clínica de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, mais
precisamente no Centro de Dinamometria Isocinética da PUC-PR, após aprovação pelo
Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da mesma instituição, sob parecer número:
0005831/12 (ANEXO A)
3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E MODO DE RECRUTAMENTO
Para o presente trabalho, foram recrutados por meio de cartazes e indicações,
indivíduos de ambos os sexos na faixa etária entre 18 e 30 anos.
3.3.1 Critérios de inclusão
Indivíduos assintomáticos na faixa etária entre 18 e 30 anos
Não praticante de alongamentos regulares
Ausência de cirurgias na coluna
3.3.2 Critérios de exclusão
Gravidez
Patologias congênitas na coluna vertebral que comprometam a mobilidade da coluna
Desvios severos de alinhamento da coluna vertebral
51
Hiperlassidão ligamentar
Uso de medicamentos que influenciem a atividade muscular
Osteoporose ou osteopenia
Altura incompatível com os critérios de posicionamento no módulo de tronco (TEF) do
dinamômetro isocinético
Os sujeitos foram contatados, via telefone, sendo questionados sobre o interesse em
participar da pesquisa. Aqueles que confirmaram este interesse foram imediatamente
indagados a respeito dos critérios de inclusão e exclusão que não precisavam ser avaliados
pessoalmente. Os sujeitos interessados e adequados aos critérios foram agendados para que
se explicassem os objetivos da pesquisa, fossem avaliados em sua mobilidade e
encurtamentos e tomassem ciência do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE A). Os sujeitos que apresentaram critérios de exclusão observados na
avaliação fisioterapêutica presencial, executaram as avaliações da mesma forma por
consideração em terem ido até o local da coleta e por mostrarem desejo de obter algum
dado referente à avaliação da força, mas seus resultados não foram utilizados. Esses
sujeitos foram enquadrados como perda amostral.
O estudo ocorreu em duas etapas: primeiramente foi feito um piloto que contou com
uma amostra de 14 sujeitos submetidos aos mesmos critérios de inclusão e exclusão da
amostra principal, assim como, as mesmas avaliações apresentadas a seguir. Em um
segundo momento foram coletados os dados com a amostra principal.
O estudo principal foi iniciado com 64 sujeitos, sendo 7 excluídos por não se
adequarem aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Do total, 4 sujeitos
apresentaram parâmetros de hiperlassidão ligamentar e 3 altura incompatível com os
ajustes de posicionamento no dinamômetro isocinético. Destes, ainda, 1 apresentou tanto
parâmetro de hiperlassidão como também altura inadequada.
Os resultados utilizados foram no total de 26 indivíduos do sexo masculino e 31 do
sexo feminino, totalizando 57 sujeitos.
O estudo ocorreu como representado no fluxograma a seguir, o qual também será
detalhado nos subtópicos 3.4, 3.4.1 e 3.4.2.
52
Avaliação funcional
Peso Altura
Inspeção postural
Índice de Schober
Teste Distância dedo-solo
Score de Beighton
Questionário Avaliação TCLE
PILOTO
Teste rigidez passiva – posição 1
Teste rigidez passiva – posição 2
Teste rigidez passiva – posição 3
Teste rigidez passiva – posição 4
Teste força concêntrica/ex-
cêntrica
PROTOCOLO ESTABELECIDO
Teste rigidez passiva – posição 1
Teste força concêntrica/ex-
cêntrica
Figura 9 – Fluxograma – Procedimentos de Coleta de dados Fonte a autora
53
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Após assinatura do termo, os indivíduos foram adaptados à climatização do Centro
de Dinamometria Isocinética da PUC-PR por um período de aproximadamente 10 a 15
minutos, em que respondiam o questionário de Avaliação elaborado para este estudo
(APÊNDICE B).
3.4.1 Instrumentos de coleta de dados
Foi realizada uma avaliação funcional incluindo anamnese, inspeção postural e
testes clínicos funcionais selecionados a partir da literatura considerando critérios de
aparição em trabalhos científicos e validação na prática diária da Fisioterapia.
Utilizou-se o índice de Schober para avaliar a mobilidade lombar. O teste foi
descrito por Schober (1937) e foi modificado e testado juntamente com a modificação feita
por Macrae e Wright (1969). A partir desses estudos, onde encontra-se sua validação, o
teste é amplamente utilizado na prática clínica, marcando-se a apófise espinhosa da quinta
vértebra lombar e traçando-se outra marca horizontal 10 cm acima. Solicita-se a flexão
máxima da coluna com os joelhos estendidos. Normalmente, as duas marcas distanciam-se
vários centímetros, e uma separação inferior a 15 cm indica limitação de mobilidade,
diminuição na amplitude do movimento e é indicativo de rigidez lombar (LIMA, 2012).
Figura 10 – Representação esquemática dos passos para avaliação da mobilidade da coluna
lombar por meio do Índice de Schober (LIMA, 2012)
54
O teste de Distância dedo-solo avalia a flexibilidade da cadeia posterior. Neste teste,
o indivíduo realiza flexão anterior do tronco com o objetivo de alcançar o chão, não sendo
permitida a flexão dos joelhos e mede-se com fita métrica a distância da ponta do 3° dedo
até o chão. (ROSEN; FETTO; GROSS, 2000; FREITAS; GREVE, 2008; MACHADO;
BIGOLIN, 2010; MELO; LINHARES; ALMEIDA, 2011).
Figura 11 – Posição final do Teste Distância dedo-solo para avaliação da flexibilidade da cadeia posterior (MELO; LINHARES; ALMEIDA, 2011).
Foram analisados ainda, parâmetros de hiperlassidão ligamentar conforme Score de
Beighton (ANEXO B)
Todos os sujeitos foram ainda submetidos à aferição do peso na mesma balança da
marca Filizola, modelo 31, série 3134, devidamente calibrada e inspecionada
periodicamente pelo órgão competente e medidos em uma régua da marca Sanny instalada
no Centro de Dinamometria Isocinética da PUC-PR.
55
(A) (B)
Figura12 – Coleta do peso (A) e altura (B) dos sujeitos da pesquisa
Fonte: a autora
O instrumento utilizado para os testes da rigidez passiva e força muscular foi o
dinamômetro isocinético (Cybex®, modelo NORM 7000) módulo de tronco (TEF)
devidamente calibrado conforme instruções do fabricante.
Figura 13 – Dinamômetro Isocinético (CYBEX NORM 7000) – com o módulo de tronco (TFE) acoplado Fonte: a autora
56
O estudo piloto foi realizado com vistas ao estabelecimento dos protocolos de
avaliação da rigidez passiva e propriedades ativas com base na literatura e familiarização
com o equipamento. Assim, foram definidos os parâmetros básicos para a montagem dos
protocolos expostos nos resultados:
- Posicionamento dos sujeitos no dinamômetro;
- Modo de operação do dinamômetro;
-Seleção do deslocamento a ser executado;
- Velocidade do teste;
- Determinação da amplitude articular final (ROM);
- Número de repetições do teste;
- Familiarização com a máquina;
- Tempo entre a familiarização e teste;
- Aferição do peso do segmento em questão;
- Instruções do teste.
3.4.2 Piloto
Foram testados preliminarmente, a fim de adequar-se os procedimentos práticos, 14
indivíduos assintomáticos submetidos aos mesmos critérios de inclusão e exclusão da
amostra principal, assim como, à mesma avaliação fisioterapêutica e testes clínicos. Estes
sujeitos foram testados na posição preconizada pelo manual do equipamento, com total
relaxamento cervical, por se tratar de um protocolo passivo, observando-se as curvas de
rigidez passiva produzidas. Verificou-se que nem todos os indivíduos apresentaram a curva
de rigidez. Porém para todos os que apresentaram, a mesma seguia os padrões já descritos
na literatura como resposta dos tecidos biológicos à deformação (AQUINO; VIANA;
FONSECA, 2005).
57
(A) (B) (C) Figura 14 – Três curvas de rigidez passiva produzidas durante os testes piloto: note-se que as curvas iniciam-se após o torque “0” de resistência, aumentando progressivamente à medida que a amplitude articular aumenta e com ela também aumenta o estresse aplicado ao tecido. A inclinação da curva representa a rigidez relacionada ao tecido e a área abaixo da curva representa a energia potencial elástica, diretamente relacionada à resistência do material e capacidade do tecido em absorver cargas impostas. Na curva (C) ocorre um “crimp”, realinhamento das fibras colágenas, quando essas fibras estão em padrão ondulatório e sofrem quantidade mínima de estresse, produzem uma deformação mesmo em situações em que não existe carga imposta ao tecido. (AQUINO; VIANA; FONSECA, 2005) Fonte: a autora
Resolveu-se testar outras posições para os mesmos sujeitos, aumentando a tensão
das estruturas envolvidas no teste, observando-se da mesma forma as curvas produzidas.
Foram testadas no total, 4 posições, incluindo a preconizada pelo manual, como
descritas a seguir:
Posição 1 – o teste foi feito a partir da posição ortostática, de acordo com o guia de
normas técnicas do aparelho (Cybex®, modelo NORM 7000), porém solicitado o completo
relaxamento da musculatura posterior das costas, como na foto a seguir, por se entender
que o teste é passivo e que para manutenção cervical em posição neutra, exige-se grau de
contração da musculatura posterior, portanto foi solicitado o relaxamento dessa região por
meio de flexão cervical, como mostra a figura a seguir:
58
Figura 15 – Primeira posição testada para os testes de rigidez passiva da musculatura extensora do tronco Fonte: a autora
Posição 2 - a fim de estabelecer um aumento na tensão das estruturas da coluna
vertebral e também de diminuir a amplitude final do teste com relação à tensão produzida,
os indivíduos foram testados no mesmo posicionamento preconizado pelo fabricante do
equipamento, porém com uma retração do queixo, de modo a retificar a coluna cervical,
para isto, foi adaptado o uso de um colar cervical. Nesta posição, biomecanicamente,
ocorre um tensionamento que, teoricamente, seria capaz de adiantar a resposta de
resistência ao alongamento do segmento da coluna como um todo, traduzindo-se por uma
antecipação na curva de rigidez passiva e, também, possível aumento dessa curva, já que
quando um material é estendido, as moléculas espalham-se e as forças atrativas entre essas
moléculas aumentam. Isso se traduz na força elástica (ALTER, 1999).
59
Figura 16 – Destaque da segunda posição testada para os testes de rigidez passiva da musculatura extensora do tronco – retração do queixo Fonte: a autora
Posição 3 – seguindo a mesma linha de raciocínio da posição 2, na posição 3, os
sujeitos foram testados com a retração do queixo e, ainda, adaptou-se uma extensão dos
joelhos, a fim de aumentar ainda mais a tensão, agora em cadeia muscular posterior e
verificar-se o comportamento da medição.
Figura 17 – Terceira posição testada para os testes de rigidez passiva da musculatura extensora do tronco – retração do queixo e extensão de joelhos Fonte: a autora
60
Posição 4 - os sujeitos foram orientados em efetuar uma co-contração da
musculatura do tronco, foram ensinados a contrair a musculatura abdominal como se
“levassem o umbigo para dentro” mantendo a contração. Assim, a musculatura abdominal
que se insere nas vértebras lombares (transverso do abdome) participa do aumento de
tensão na região dorsal, assim como os múltifidos que fazem parte do grupo extensores do
tronco.
O teste foi feito no mesmo posicionamento do teste 1, o preconizado pelo guia de
normas técnicas do aparelho (Cybex®, modelo NORM 7000), a fim de se observar os
efeitos de contrações ativas na curva apresentada pelo equipamento.
Figura 18 – Quarta posição testada para os testes de rigidez passiva dos extensores do tronco – co-contração Fonte: a autora
3.4.3 Tratamento dos dados
Os resultados obtidos foram descritos por médias, medianas, valores mínimos,
valores máximos e desvios padrões ou por frequências e percentuais. Para a avaliação da
61
associação entre variáveis quantitativas foi estimado o coeficiente de correlação de Pearson.
A associação entre variáveis qualitativas dicotômicas foi avaliada pelo teste exato de
Fisher. Para as comparações entre grupos em relação a variáveis quantitativas foi
considerado o teste t de Student para amostras independentes ou o teste não-paramétrico de
Mann-Whitney, quando apropriado. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística.
Os dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0.
62
4 RESULTADOS
4.1 RESULTADOS DO PILOTO
A partir dos testes preliminares à coleta, verificou-se que não havia necessidade de
adaptação da posição de teste, pois dentre os 14 sujeitos assintomáticos testados, 57%
apresentaram curva na posição indicada pelo fabricante para testes de tronco, contra 35,7%
com adaptação cervical (retificação) e 29% com adaptação cervical e extensão de joelhos
(Tabela 1).
Tabela 1 – Apresentação da curva de rigidez passiva pelos sujeitos durante as práticas preliminares
SUJEITOS
Manual Equipamento
Retificação Cervical
Retificação cervical + extensão joelhos
Co-contração
1 X X 2 X X X 3 X 4 X 5 X X X X 6 X 7 8 X X X X 9 10 X 11 X 12 13 X X X X 14 X
Porcentagem apresentação da curva
de rigidez passiva 57% 35,70% 29% 42,80% Fonte: a autora
63
Observa-se na tabela acima que, apenas 1 sujeito apresentou curva na posição 2
quando não apresentou na posição 1. O restante dos sujeitos apresentaram curvas em outras
posições somente quando também a apresentaram na posição preconizada pelo manual do
equipamento, com exceção da posição 4 onde era requerida a contração da musculatura
envolvida, esperando-se dessa forma, apresentação de resistência muscular pelos
participantes, mesmo quando sem curva de rigidez passiva.
Durante estes testes preliminares ainda, foi observado que a utilização da
eletromiografia associada ao teste de rigidez como tem sido descrita (AQUINO et al., 2006;
ARAÚJO et al., 2011; CARVALHAIS et al., 2010), não seria possível para os testes da
musculatura extensora, pois os eletrodos deveriam ser posicionados na região dorsal,
palpavelmente nos ventres musculares dos eretores da coluna e sinergistas a fim de se
certificar do silêncio eletromiográfico, comprovando que o teste seria passivo. Desta forma,
haveria contato dos eletrodos com o equipamento, podendo ocorrer movimentação do cabo
e interface eletrodo-pele, uma das maiores fontes de ruídos na coleta de sinais
eletromiográficos (DE LUCA, 2002). Ruídos provenientes dessa movimentação podem ser
reduzidos apenas, por meio de posicionamento adequado do circuito eletrônico.
Delineou-se nesta etapa, uma nova maneira, ainda não descrita na literatura
disponível, para controle do teste passivo, a fim de garantir a real passividade do mesmo.
Durante os testes no dinamômetro, o aparelho mostra em tempo real a curva de
torque que está sendo gerada pelo sujeito.
Dessa forma, existe a possibilidade de acompanhamento pelo avaliador a respeito
do torque sendo gerado. Durante o teste de familiarização para cada indivíduo, a curva
gerada no monitor do dinamômetro deveria estar abaixo do torque “0” de resistência no
início do teste, pois sabe-se, a curva de rigidez ocorre na região elástica da articulação. No
caso, final da amplitude de movimento, quando as estruturas articulares e musculares
começam a gerar resistência ao alongamento (força externa) (GAJDOSIK, 2001;
AQUINO, VIANA; FONSECA, 2005).
Quando se observava aumento brusco no torque de resistência no início da
amplitude de movimento e durante a familiarização com o protocolo, os sujeitos eram
orientados novamente sobre o relaxamento e o procedimento era repetido até que cada
sujeito não gerasse tensão inicial. Para assegurar o teste passivo, as curvas deveriam seguir
64
o padrão apresentado na figura 14. A consistência das curvas também foi observada, pois
nos testes preliminares também se notou que, quando os sujeitos contraíam a musculatura,
a curva não se apresentava homogênea conforme aumentava o estresse. Então, curvas como
as apresentadas a seguir seriam descartadas, pois mostravam que os indivíduos, durante o
teste, não conseguiam relaxar completamente. Sob esses cuidados, não houveram
intercorrências durante os testes.
(A) (B)
Figura 19 – Dois exemplos de curvas não homogêneas quanto à resposta ao aumento da aplicação
do estresse aos tecidos. Fonte: a autora
4.2 PARÂMETROS ESTABELECIDOS PARA COLETA DA RIGIDEZ PASSIVA
4.2.1 Posicionamento adotado na coleta
A posição adotada para a coleta dos dados referentes à rigidez foi: em pé, sobre a
plataforma ajustável do TEF, com fixação na altura dos MMII e pelve (EIAS), joelhos
semi-flexionados, e fixação de cintura escapular, com apoio na altura da espinha da
escápula e MMSS apoiados na altura do tórax. Os voluntários permaneceram na mesma
65
posição no dinamômetro, de acordo com o guia de normas técnicas do aparelho (Cybex®,
modelo NORM 7000), ficando livre, apenas o movimento de flexão e extensão do tronco.
Além disso, foi orientado o relaxamento cervical, como mostrado na imagem a seguir.
Figura 20 – Posição adotada para a coleta de dados de acordo com o guia de normas técnicas do aparelho com relaxamento cervical indicado pela flexão da cabeça Fonte: a autora
Solicitar o relaxamento das mãos e utilização do apoio fornecido pelo equipamento
foi necessário, a fim de permitir o total relaxamento da musculatura posterior. Deixar os
membros superiores (MMSS) ao longo do corpo não foi possível, pois biomecanicamente
alteraria a posição do centro de massa ao longo do movimento involuntário dos mesmos
durante o teste, diferindo em relação à aferição do peso (que deve ser feita anteriormente ao
teste) a qual o próprio aparelho utiliza para descontar do valor do torque total colhido pela
máquina.
É essencial estabilizar os segmentos corporais, principalmente a pelve e os
segmentos abaixo do ponto de aplicação da força, pois o nível de aplicação tem efeito
direto no momento dos músculos do tronco. Portanto para maximizar o momento dos
66
músculos do tronco a estabilização deve ser aplicada a todos os sistemas principais de
articulação distal ao eixo de alinhamento (DVIR, 2002).
No que diz respeito ainda à confiabilidade do teste, é necessário um alinhamento
correto do sujeito para com o dinamômetro. Isto é crucial para um escore mais confiável
(DVIR, 2002). Dessa forma, todos os adaptadores ajustáveis foram posicionados
personalizadamente, conforme orientações do fabricante.
O eixo do movimento foi fixado na altura da articulação L4-L5, apesar de não ser o
último eixo de movimento da coluna vertebral, nem o melhor eixo de rotação do tórax
sobre a pelve (STOKES, 1987). Dvir (2002), aconselha alinhar os eixos no nível médio-
lombar, justificando que o nível lombossacral é também o nível da crista ilíaca (L4/L5).
Esse nível é mais facilmente encontrado pelo avaliador, e mais prático seu alinhamento,
sendo o escore do teste confiável dentro desse parâmetro, por não ocorrer diferenças
significativas no posicionamento imposto pelo avaliador para todos os sujeitos.
4.2.2 Aferição do peso do tronco
Para início do teste é necessária a aferição do peso do segmento, o qual o
dinamômetro subtrai dos valores de torque totais medidos. Essa medida foi feita a 45 graus
de angulação com os MMSS apoiados na altura do tórax de modo a permitir o relaxamento
total do tronco e cabeça para a medida. Desta forma, não ocorre alteração na posição do
centro de massa durante o teste da rigidez por movimentação involuntária dos MMSS
durante o movimento passivo feito pela máquina.
4.2.3 Modo de operação
O modo de operação do dinamômetro foi ajustado no modo mobilização contínua
passiva (MCP), pois nesse modo, o dinamômetro movimenta a articulação desejada a uma
velocidade constante, até amplitudes pré-determinadas, sendo capaz de fornecer o torque
passivo, a energia potencial armazenada e a curva da rigidez passiva oferecida pela
musculatura em questão.
67
4.2.4 Seleção do deslocamento executado pelo aparelho
Então, o dinamômetro foi ajustado para avaliar a musculatura extensora do tronco,
ou seja, durante a flexão passiva do tronco, o dinamômetro forneceu o torque passivo da
musculatura extensora.
4.2.5 Determinação da velocidade de teste
Engles (2001); Taylor (1990) e Aquino, Viana e Fonseca (2005), citam que a
velocidade do teste influencia as taxas de deformação dos materiais, sendo que, para uma
mesma tensão imposta a um material biológico em velocidades diferentes (alta e baixa), as
velocidades altas deformam mais. Porém, a velocidade escolhida foi de 5°/s a partir da
posição ortostática, pensando na minimização de possível ativação de reflexos musculares
desencadeados pelo alongamento brusco ou extremo da musculatura. Dessa forma também
a velocidade seria lenta o bastante para simular um alongamento passivo (MAGNUSSON
et al., 1996b; AQUINO et al., 2006; MAHIEU et al., 2007; BATISTA JÚNIOR, 2009).
4.2.6 Definição da amplitude final do teste
A amplitude de movimento (ADM) considerada padrão para o teste de tronco e
permitida pelo equipamento vai de -15 a 100 graus angular.
A posição final ou amplitude articular final do movimento do teste foi definida pelo
sujeito a partir da flexão voluntária máxima permitida por cada um, a qual foi solicitada
antes do início do teste para acionamento das travas elétricas e mecânicas que o
equipamento possui. Então, o sujeito era orientado a deslocar seu tronco anteriormente até
a amplitude em que ele sentisse uma sensação de desconforto referente à sensação de
alongamento ou tensão máxima sem dor da musculatura posterior das costas (BRANCO et
al., 2006; AQUINO et al., 2006, BATISTA JÚNIOR, 2009).
68
4.2.7 Número de repetições
O número de repetições foi definido a partir do estudo fisiológico do
comportamento das propriedades mecânicas e dinâmicas dos tecidos moles. Segundo Alter
(1999), a rigidez pode ser influenciada pela idade, imobilização e repetição de estresse,
diminuindo sob essas três condições em sua resistência para qualquer tipo de força
aplicada. Por esse motivo, além da familiarização, o protocolo de avaliação do teste
consistiu em uma única flexão passiva do tronco até a amplitude máxima permitida pelo
sujeito.
Em decorrência desses conhecimentos, foi decidido não realizar nenhum tipo de
aquecimento sistêmico, para que o aumento de temperatura dos tecidos não influenciasse
nas propriedades mecânicas das estruturas em questão. Dessa maneira, a temperatura da
sala foi controlada, a partir de um ar condicionado instalado, mantido em 21º C em todos os
testes.
4.2.8 Familiarização
A familiarização, mencionada anteriormente, foi feita por meio de um movimento
completo com objetivo de adaptar os sujeitos da pesquisa com a máquina e com o teste. A
familiarização é recomendada pelo manual do equipamento, pois, sem ela, podem ocorrer
curvas inconsistentes, por resistência do sujeito ou ainda por medo de um teste que não se
conhece (CYBEX NORM, 2000).
Durante a familiarização, também, há condições do avaliador corrigir verbalmente a
posição inicial e verificar se o sujeito entendeu as orientações iniciais.
4.2.9 Tempo entre familiarização e teste
O tempo entre a repetição de familiarização com o teste em si foi de apenas 10
segundos, tempo suficiente para o examinador reforçar as orientações do teste.
69
4.2.10 Instruções do teste
Durante toda a avaliação também foi requisitado verbalmente que os voluntários
mantivessem os músculos do tronco tão relaxados quanto possível, inclusive da coluna
cervical, padronizando-se a posição da cabeça em flexão total.
4.3 PARÂMETROS ESTABELECIDOS PARA COLETA DE FORÇA MUSCULAR DA
MUSCULATURA EXTENSORA DO TRONCO
4.3.1 Posicionamento
Para avaliação do torque da musculatura do tronco foi utilizado o mesmo
equipamento Cybex® 7000, módulo TEF (Trunk Flexion Extension), de maneira idêntica
ao teste anterior com exceção da flexão cervical.
4.3.2 Aferição do peso do tronco
Foi utilizada pelo equipamento a mesma aferição do peso feita durante o teste
anterior para cada indivíduo.
4.3.3 Modo de operação
O modo de operação do dinamômetro foi ajustado no Concêntrico/Excêntrico
(CON/ECC), fornecendo os parâmetros de pico de torque e trabalho muscular das duas
modalidades de atividade muscular extensora de tronco.
4.3.4 Seleção do deslocamento executado pelo aparelho
Então, o dinamômetro foi ajustado para avaliar concentricamente a musculatura
extensora do tronco enquanto o sujeito empurrava a máquina no sentido da extensão do
70
tronco, e para avaliar excentricamente enquanto o sujeito freava, ou empurrava a máquina
para a extensão durante o movimento de flexão feito pela mesma.
4.3.5 Determinação da velocidade de teste
A velocidade escolhida foi de 60°/s a partir da posição de extensão da coluna, a -
15°. Segundo Preis (2006), a velocidade angular pode ser selecionada para permitir que os
músculos funcionem em relação às funções dinâmicas a que vem sendo requeridos,
simulando demandas impostas pelas atividades funcionais. Além disso, as velocidades mais
baixas são preconizadas para avaliações de força e as mais altas para diagnósticos de
potência muscular, correspondendo a menor erro de medida. (BROWN, 2000; SILVA
NETO et al., 2010). Gómez et al. (2005), em seu estudo prospectivo com objetivo de obter
valores de referência para utilização da avaliação do tronco na prática clínica, também
recomenda a baixa velocidade nos testes de tronco. Mesmo porque, segundo meta-análise
citada em (BROWN, 2000), não há diferença no desempenho muscular global da coluna
espinhal nas velocidades isocinéticas de 30, 60, 90, 120 e 150 graus por segundo angular.
4.3.6 Definição da amplitude final do teste
Foi definida para angulação final do teste 50 graus de flexão do tronco, para
proteção das estruturas articulares, evitando estresses biomecânicos desnecessários.
Estudos feitos nessa área demonstraram que 50 graus é o adequado até mesmo para testes
com pacientes com hérnia de disco (MAYER et al. apud DVIR, 2002; CRUZ MEDINA et
al., 2008).
4.3.7 Número de repetições
Foram feitas três repetições isocinéticas concêntricas e excêntricas na velocidade de
60 graus por segundo angular.
71
4.3.8 Familiarização
A familiarização foi feita por meio de três repetições da mesma forma que o teste e
nesta foram verificadas as curvas produzidas, e a consistência entre elas. Segundo Preis
(2006 ), essa precaução é necessária para saber se houve entendimento do teste e se a força
máxima estava sendo produzida, pois quando não é realizado empenho máximo, as curvas
não se sobrepõem e têm amplitudes variáveis.
Então, durante a familiarização foi verificada a consistência das curvas produzidas
para orientações de teste a se fazer em seguida. A partir destas foram feitas correções
verbais.
Além disso, durante a familiarização ocorre o desenvolvimento de um engrama
(memória motora) para recrutamento das unidades motoras (PREIS, 2006). Assegura-se,
desta forma, um maior aproveitamento da função muscular durante os testes com o
dinamômetro.
4.3.9 Tempo entre familiarização e teste
O tempo entre a repetição de familiarização com o teste em si foi de 1 minuto;
tempo suficiente para recuperação das fontes energéticas necessárias para a nova série a ser
executada no teste e, segundo Preis (2006), essa recuperação ocorre a partir de 45
segundos.
4.3.10 Instruções do teste
Foi orientado ao indivíduo fazer todo o movimento com toda a força que fosse
capaz de produzir dentro dos parâmetros mensuráveis do equipamento, e estímulos
auditivos firmes e visuais foram usados para incentivar o desenvolvimento de força
máxima a cada repetição, assim como orientação de direções de aplicação da força.
(KOLYNIAK; CAVALCANTI; AOKI, 2004; ZAKAS et al., 2006).
72
4.4 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS E CRUZAMENTO DE VARIÁVEIS
O cruzamento das variáveis foi feito a fim de se discutir a respeito do protocolo
elaborado e também sobre parâmetros de estabilidade e características individuais em
relação à apresentação da curva de rigidez passiva e energia potencial elástica armazenada.
A importância dessa discussão reside no fato de que esses parâmetros orientam
diagnósticos e práticas clínicas sem terem sido confrontados com parâmetros quantitativos
dessa natureza. Por esses motivos, o grupo foi dividido, ora com relação à existência ou não
da curva de rigidez e energia potencial elástica armazenada e ora com relação à parâmetros
do teste passivo (ROM e sensação de tensão).
4.4.1 Estatísticas descritivas gerais da amostra e do piloto
As estatísticas descritivas gerais da amostra e do piloto encontram-se nas tabelas 2,
3, 4, 5 e 6.
Tabela 2 – Estatísticas descritivas das variáveis quantitativas da amostra principal: Idade, IMC, I Schober, Distância dedo-solo; Força concêntrica, força excêntrica; ROM (amplitude articular final de teste) e Energia potencial elástica armazenada.
Variável n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Idade 57 22,9 22,0 18,0 30,0 3,9 IMC 57 23,3 22,8 17,7 34,2 3,7 I Schober 57 15,0 15,0 12,5 18,0 0,9 Distância dedo-solo
57 12,4 12,5 0,0 31,0 8,1
FORÇA CONC 57 117,5 99,0 18,0 239,0 53,3 FORÇA EXC 57 191,1 180,0 59,0 396,0 77,2 ROM 57 96,7 100,0 73,0 100,0 5,9 Energia potencial*
28 44,5 33,5 1,0 121,0 31,9
*Restrito aos que tinham energia potencial avaliada pelo aparelho Fonte: a autora
Na tabela 2 verifica-se que as médias, medianas e respectivos desvios padrão das
variáveis quantitativas apresentadas indicam a variabilidade da amostra.
73
Nessa tabela ainda, é possível verificar que dentre o número total de sujeitos da
amostra (57), apenas 28 obtiveram valores de energia potencial, lembrando que esta
variável é representada por um número calculado pelo dinamômetro isocinético por meio
de cálculo integral da área abaixo da curva de rigidez passiva.
Abaixo são apresentadas também as estatísticas descritivas gerais da amostra do
piloto.
Tabela 3 – Estatísticas descritivas das variáveis quantitativas: Idade, IMC, I Schober, Distância dedo-solo da amostra dos teste piloto.
Variável n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Idade 14 25,4 26,5 19,0 30,0 4,2 IMC 14 23,5 23,6 18,6 29,7 3,0 I Shober 14 14,8 14,8 13,5 16,0 0,7 Dist. dedo-solo
14 17,0 13,5 6,0 31,0 7,6
Fonte: a autora
Na tabela 4 são apresentados ainda, os valores de p das comparações entre a amostra
principal e a amostra do piloto, em relação às variáveis descritas na tabela acima.
Tabela 4 – Estatística comparativa entre amostra principal e amostra do piloto.
Variável Valor de p* Idade 0,044 Peso 0,770 Altura 0,543 IMC 0,874 Shober 0,427 Alcance 0,056
*Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05 Fonte: a autora
Como se pode observar na tabela 4, apesar dos sujeitos do teste piloto estarem na
mesma faixa etária dos sujeitos da amostra principal e serem enquadrados nos mesmos
critérios de inclusão e exclusão, a variável idade mostrou diferença significativa de um
grupo para o outro.
74
Tabela 5 – Percentual de apresentação da curva de rigidez passiva pelos sujeitos participantes da pesquisa.
Curva Frequência Percentual Não 29 50,9 Sim 28 49,1 Total 57 100,0
Fonte: a autora
Na tabela 5, verifica-se a apresentação de curva de rigidez para 49,1% da amostra,
havendo dessa forma, resultados referentes à curva de rigidez passiva e seus componentes a
serem analisados.
Tabela 6 - Percentual correspondente à sensação de tensão referida pelos sujeitos da pesquisa.
Sensação tensão
Frequência Percentual
Não 11 19,3 Sim 46 80,7 Total 57 100,0
Fonte: a autora
Verifica-se na tabela 6, que, em percentual, 80,7% dos sujeitos participantes
referiram sensação de tensão durante o teste passivo para rigidez músculo-tendínea.
4.4.2 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação à idade
Testou-se a hipótese nula de que a média é igual para indivíduos sem a curva e
indivíduos com a curva, versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
Na tabela abaixo é apresentada a estatística descritiva da variável idade de acordo
com os grupos definidos pela curva e o valor de p do teste estatístico.
Tabela 7 – Estatística da variável idade X curva de rigidez passiva
Curva N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Valor de p*
Idade 0 29 23,0 22,0 18,0 30,0 3,8 1 28 22,9 22,0 18,0 30,0 4,0 0,918
*Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05 Fonte: a autora
75
Na tabela 7, verifica-se que a idade não influenciou a apresentação da curva de
rigidez passiva para os sujeitos testados, com p=0,918.
4.4.3 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação às
variáveis quantitativas: flexibilidade (Distância dedo-solo); mobilidade (I Schober) e
amplitude articular final (ROM)
Para as variáveis Distância dedo-solo, I Shober, testou-se a hipótese nula de que a
média é igual para indivíduos sem a curva e indivíduos com a curva, versus a hipótese
alternativa de médias diferentes.
Para a variável ROM, testou-se a hipótese nula de que os resultados são iguais para
indivíduos sem a curva e indivíduos com a curva, versus a hipótese alternativa de
resultados diferentes.
Na tabela abaixo são apresentadas estatísticas descritivas das variáveis de acordo
com os grupos definidos pela curva e os valores de p dos testes estatísticos.
Tabela 8 – Estatística das variáveis: Distância dedo-solo; I Schober e ROM X curva de rigidez passiva
Curva N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Valor de p*
Distância dedo solo
0 29 13,0 13,0 0,0 26,0 7,5
1 28 11,8 11,0 0,0 31,0 8,7 0,580 I SHOBER 0 29 15,3 15,0 13,5 18,0 1,0 1 28 14,7 14,5 12,5 16,0 0,8 0,006 ROM 0 29 97,7 100,0 73,0 100,0 5,6 1 28 95,8 100,0 76,0 100,0 6,1 0,179**
*Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05 **Teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05 Fonte: a autora
Na tabela 8, a flexibilidade e a amplitude articular final (ROM), não influenciaram
no aparecimento da curva de rigidez passiva para os sujeitos testados, com p=0,580 e p=
0,179, respectivamente.
Observou-se significância estatística na influência da mobilidade lombar referentes
aos parâmetros do Índice de Schober com relação à apresentação da curva de rigidez, com
p=0,006.
76
4.4.4 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação à sensação
de tensão
Testou-se a hipótese nula de independência entre a curva e a sensação de tensão,
versus a hipótese alternativa de dependência. Na tabela abaixo são apresentados os
resultados obtidos.
Tabela 9 – Estatística da variável sensação de tensão X curva de rigidez passiva
CURVA Sensação tensão 0 1 Não 7 4 24,14% 14,29% Sim 22 24 75,86% 85,71% Total 29 28
Valor de p: 0,504 Fonte: a autora
Estatisticamente, não houve dependência da sensação de tensão para apresentação
da curva de rigidez passiva, com o valor de p=0,504.
4.4.5 Comparação entre os grupos definidos pela avaliação ROM em relação à energia
potencial
Considerando-se os casos que tiveram avaliação de energia potencial (maiores do
que zero), testou-se a hipótese nula de que a média da energia potencial para indivíduos
com ROM igual a 100, é igual à média para indivíduos com ROM < 100, versus a hipótese
alternativa de médias diferentes.
Tabela 10 – Estatística da variável energia potencial elástica armazenada X ROM
ROM n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Valor de p*
Energia pot
100 15 56,9 61,0 1,0 121,0 36,6
<100 13 30,1 31,0 1,0 68,0 17,5 0,020 *Teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05 Fonte: a autora
77
O teste estatístico mostrou relação significativa entre a amplitude final de
movimento que os sujeitos participantes atingiram no teste com o valor de energia potencial
apresentado por estes com p=0,020.
Testou-se a hipótese nula de independência entre a energia potencial (0 ou >0) e a
amplitude articular final de teste, versus a hipótese alternativa de dependência. Na tabela
abaixo são apresentados os resultados obtidos.
Tabela 11 – Estatística da variável ROM X energia potencial armazenada
ROM Energia pot
100 <100 0 21 8 58,33% 38,10% > 0 15 13 41,67% 61,90% Total 36 21
Valor de p: 0,175 Fonte: a autora
A tabela 11 apresenta resultados estatísticos não significativos sobre a dependência
da apresentação da curva de rigidez passiva no que diz respeito à amplitude articular final
atingida nos testes pelos sujeitos com p=0,175.
4.4.6 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação ao IMC
Testou-se a hipótese nula de que a média é igual para indivíduos sem a curva e
indivíduos com a curva, versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
Na tabela abaixo é apresentada a estatística descritiva da variável de acordo com os
grupos definidos pela curva e os valores de p do teste estatístico.
Tabela 12 – Estatística da variável IMC X curva de rigidez passiva
Curva N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Valor de p*
IMC 0 29 23,8 22,2 17,7 34,2 4,5 1 28 22,9 23,4 18,6 29,7 2,7 0,399
*Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05 Fonte: a autora
78
Na tabela acima, o IMC não exerceu influência significativa na apresentação da
curva de rigidez passiva pelos sujeitos testados com p= 0,399.
4.4.7 Comparação dos grupos definidos pela curva (não ou sim) em relação às
variáveis quantitativas: força concêntrica e força excêntrica
Para as variáveis: força concêntrica e força excêntrica, testou-se a hipótese nula de
que a média é igual para indivíduos sem a curva e indivíduos com a curva, versus a
hipótese alternativa de médias diferentes.
Na tabela abaixo são apresentadas estatísticas descritivas das variáveis de acordo
com os grupos definidos pela curva e os valores de p dos testes estatísticos.
Tabela 13 – Estatística das variáveis: força concêntrica e força excêntrica X curva de rigidez passiva
Curva N Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão
Valor de p*
FORÇA CONC
0 29 123,3 110,0 69,0 239,0 48,3
1 28 111,4 89,0 18,0 232,0 58,3 0,406 FORÇA EXC
0 29 202,3 187,0 59,0 396,0 75,8
1 28 179,5 153,5 83,0 334,0 78,2 0,268 *Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05 Fonte: a autora
Na tabela acima, os valores de força concêntrica e de força excêntrica não
influenciaram no aparecimento da curva de rigidez passiva para os sujeitos testados, com
p=0,406 e p=0,268 respectivamente.
4.4.8 Avaliação da correlação entre energia potencial e a força concêntrica e entre a
energia potencial e a força excêntrica
Para avaliar a associação entre energia potencial e força (concêntrica e excêntrica),
testou-se a hipótese nula de que não existe correlação entre a energia potencial e a força
(coeficiente de correlação igual a zero), versus a hipótese alternativa de existência de
79
correlação (coeficiente de correlação diferente de zero). Na tabela abaixo são apresentados
os coeficientes de correlação estimados e os valores de p dos testes estatísticos.
Tabela 14 – Correlação entre energia potencial armazenada e força concêntrica e excêntrica
Variáveis Coeficiente de correlação de
Pearson Valor de
p Energia potencial x força concêntrica
0,23 0,237
Energia potencial x força excêntrica
0,18 0,365
Fonte: a autora
O teste estatístico de correlação não mostrou força no relacionamento entre a
energia potencial armazenada e a força da musculatura extensora do tronco, nem para força
concêntrica, tampouco para força excêntrica com p = 0,237 e p=0,365 respectivamente.
4.4.9 Comparação entre os grupos definidos pela energia potencial em relação à força
concêntrica e força excêntrica
Para a força concêntrica e força excêntrica, testou-se a hipótese nula de que a média
para indivíduos com energia potencial igual a zero é igual à média para indivíduos com
energia potencial maior do que zero, versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
Tabela 15 – Estatística da variável energia potencial armazenada X força concêntrica e força excêntrica
Variável Energia
pot n Média Mediana Mínimo Máximo
Desvio padrão
Valor de p*
Força conc 0 29 123,3 110,0 69,0 239,0 48,3 > 0 28 111,4 89,0 18,0 232,0 58,3 0,406 Força exc 0 29 202,3 187,0 59,0 396,0 75,8 > 0 28 179,5 153,5 83,0 334,0 78,2 0,268
*Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05 Fonte: a autora
Estatisticamente, nem valores de força concêntrica, nem de força excêntrica
influenciaram a apresentação de curva de rigidez passiva do tronco, sendo o valor de
p=0,406 e 0,268 respectivamente.
80
4.4.10 Comparação dos grupos definidos pela avaliação ROM em relação à sensação
de tensão
Testou-se a hipótese nula de independência entre ROM e sensação de tensão, versus
a hipótese alternativa de dependência. Na tabela 16 são apresentados os resultados obtidos.
Tabela 16 – Estatística da variável ROM X sensação de tensão
ROM Sensação tensão 100 <100 Não 11 0 30,56% 0,0% Sim 25 21 69,44% 100% Total 36 21
Valor de p: 0,004 Fonte: a autora
A tabela acima demonstra estatisticamente uma relação entre a sensação de tensão
dos sujeitos com a amplitude final de movimento que os mesmos atingiram no teste, sendo
o valor de p=0,004.
81
5 DISCUSSÃO
Observou-se que as pesquisas tanto recentes quanto mais antigas visam fundamentar
e esclarecer os mecanismos complexos que levam um segmento à estabilidade articular.
Muitas controvérsias e novos paradigmas surgiram e vêm surgindo com relação ao tema.
Ao que tange a um método de avaliação que consiga fornecer parâmetros dentro de um
contexto clínico, onde o paciente tem a realidade da disfunção que pode lhe trazer a médio
e/ou a longo prazo uma situação avançada de perda de qualidade de vida e funcionalidade,
não se encontra na literatura estudada, exame quantitativo específico. Parece estar muito
longe ainda, o esclarecimento sobre a estabilidade articular da coluna vertebral quanto a
métodos de avaliação, particularmente no que diz respeito ao dinamômetro isocinético.
O uso de recursos tecnológicos para avaliar, propor e conduzir procedimentos
clínicos encontra-se nesse contexto como de fundamental importância e está em constante
mudança, ou em fase ainda experimental. Somente por meio de pesquisas científicas, novos
ou diferenciados recursos podem ser utilizados.
É necessário que exista um rigor para serem investigados os objetos de estudo,
portanto, nada que é novo pode ser numa primeira fase esclarecido. O tipo de pesquisa a
que se refere esse estudo fundamenta-se basicamente na literatura e na experimentação,
oportunizando esclarecer se pode ou não ser levada em consideração uma nova
metodologia para investigações clínicas dentro da área específica em que se encontra.
5.1 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO E PILOTO
Com a utilização de um recurso adaptável para o fim a que se propõe, um recurso
tecnológico relativamente novo para avaliação das variáveis em questão (dinamômetro
isocinético), este estudo trouxe à tona resultados que fomentarão novas discussões e até
mesmo, criação de novos procedimentos no que se refere à avaliação da estabilidade da
coluna vertebral.
Para a coleta dos dados aqui demonstrada, foram necessários, além do estudo da
literatura, procedimentos práticos de modo piloto, tanto para indicação do posicionamento
adequado para coleta, quanto para averiguação sobre procedimentos complementares, pois
82
o teste de rigidez passiva para o tronco era, de acordo com as pesquisas feitas, ainda
inusitado, sendo utilizado em outras articulações também com outros propósitos como
relação entre rigidez e força, comprimento muscular, performance na marcha e alterações
do tônus (AQUINO et al., 2007a).
Os dados preliminares referentes ao piloto demonstraram certa irregularidade de
resultados quanto à apresentação de curva de rigidez dos extensores do tronco, mas ainda
não existem elucidações a respeito, considerando-se para efeito das discussões posteriores,
a variabilidade individual dos voluntários.
A utilização da eletromiografia associada ao teste de rigidez como tem sido descrita
(AQUINO et al., 2006; ARAÚJO et al., 2011; CARVALHAIS et al., 2011) não foi
possível para os testes da musculatura extensora por dificuldades de posicionamento de
eletrodos no que diz respeito à ruídos provenientes de movimentação de cabos ou
movimentação dos próprios eletrodos (DE LUCA, 2002).
Ruídos provenientes dessa movimentação podem ser reduzidos apenas por meio de
posicionamento adequado do circuito eletrônico. Esta ocorrência possibilita inferir que o
módulo de tronco do dinamômetro isocinético, quando concebido, não considerou esta
possibilidade, mas sim, a estabilização para testes de força e amplitude, apresentando
coxins e encostos que fazem contato com a região das costas, não permitindo colher esse
sinal na região estabelecida para este estudo.
Atente-se a uma limitação desse estudo, o não acesso a eletromiógrafos com sistema
de telemetria, os quais possuem eletrodos adesivos, com mínima possibilidade de
movimentação sobre a superfície de contato e ainda sem cabos para movimentação,
possibilitando adequado controle da passividade como tem sido descrita na literatura.
Outrossim, o silêncio eletromiográfico não diz respeito ao silêncio muscular total,
mas sim a uma baixa amplitude de sinal que pode chegar até 2% da contração voluntária
máxima do grupo muscular analisado (MAHIEU et al., 2007). E ainda, diversos estudos
demonstraram que a atividade motora ativa parece exercer pequeno efeito sobre a geração
de resistência ao alongamento passivo (CHAITOW, 2008).
Da mesma forma, inusitadamente, delineou-se um método de averiguação da
passividade do teste isocinético para a rigidez passiva.
83
O Dinamômetro possui um monitor como fonte de saída de seu sistema, este
monitor mostra a formação das curvas de ângulo-torque em tempo real. Sabendo-se que as
curvas de rigidez passiva ocorrem na zona elástica, a qual se dá no final da amplitude
articular (AQUINO; VIANA; FONSECA, 2005). A averiguação de altos níveis de torque
no início do teste serviu como indicador de tensão muscular gerada pelo sujeito testado no
início do teste de rigidez passiva, assim como inconsistências nos padrões de curvas
geradas pelos sujeitos no decorrer dos testes. Constatada essa tensão no início da amplitude
articular ou inconsistência de curva gerada, foi necessário reforçar as orientações e repetir o
teste, tornando-se válidos apenas os testes em que essa tensão não aparecera.
Os testes preliminares foram importantes para estabelecer também o
posicionamento a ser adotado durante a coleta. Durante esta etapa foram testados vários
posicionamentos a fim de se conhecer o comportamento da curva de rigidez passiva e
analisar as variáveis sob um ponto de vista de aumento de tensão da cadeia cinética a ser
colocada em teste.
Após repetições dentre 4 posicionamentos diferentes, verificou-se que dentre as
posições que biomecanicamente favoreceriam o aparecimento da curva, para o mesmo
sujeito, à postura indicada pelo manual, esta, porém, com o relaxamento da musculatura
extensora por meio de flexão cervical, foi a que mais favoreceu a apresentação da curva de
rigidez passiva pelos sujeitos do piloto.
A primeira posição foi então adotada. Esta padronização não corrobora com a
descrição feita por Brunelli (2006) e também por Batista Júnior (2009), que em suas
pesquisas com a articulação do joelho, necessitaram adotar posicionamentos que
favorecessem o tensionamento do grupo muscular em teste solicitando flexão de tronco ou
flexão do quadril como forma de tensionar a cadeia posterior.
Isto pode ter acontecido devido à complexidade da coluna vertebral constituída de
muitas articulações intersegmentares, havendo muitos grupos musculares passando por
essas articulações, na maioria das vezes nem mono e nem biarticulares, mas
multiarticulares, influenciando toda a dinâmica, flexibilidade e mobilidade do segmento.
Já para o teste ativo de força concêntrica e excêntrica da musculatura foram
utilizados parâmetros já descritos na literatura em diferenciados tipos de trabalhos
(BROWN, 2000; DVIR, 2002; KOLYNIAK; CAVALCANTI; AOKI, 2004; GÓMEZ et
84
al., 2005; PREIS, 2006; ZAKAS et al., 2006; SILVA NETO et al., 2010), porém, não
foram achados trabalhos que descrevem dados normativos para testes excêntricos. Segundo
Dvir (2002), a questão do momento excêntrico versus o momento concêntrico dos
músculos do tronco tem recebido pouca atenção. São poucos os trabalhos que descrevem
parâmetros selecionados para avaliação excêntrica e, principalmente, para o tronco. Esse
trabalho trouxe também essa possibilidade, apresentando um protocolo de avaliação para
relação concêntrica e excêntrica da musculatura extensora do tronco, tomados todos os
cuidados necessários para maior fidedignidade destes testes a fim de se obter dados sobre as
propriedades ativas musculares que dizem respeito às condições para a estabilidade
articular da coluna vertebral. Para Dvir (2002), esse tipo de avaliação muscular é
preponderante, pois estudos que relacionam alterações em atividade excêntrica com dores
lombares, vêm demonstrando haver possível conexão entre essas duas variáveis, com
necessidade de estudos de padrões desse tipo de atividade muscular principalmente em
populações com Lombalgia.
5.2 CRUZAMENTO DAS VARIÁVEIS QUE DIZEM RESPEITO À PARÂMETROS DE
ESTABILIDADE ARTICULAR
Desde o início da pesquisa, alguns outros resultados não contabilizados começaram
a adquirir importância local. Alguns aspectos observados durante o curso da coleta e até
mesmo em avaliações preliminares, dentro de um contexto geral. Neste momento foram
confrontados com a literatura a fim de esclarecer pontos a serem aprofundados e a fim de se
obter, quem sabe, num futuro próximo, uma nova forma para avaliação da
estabilidade/instabilidade articular para a coluna vertebral.
Por meio das variáveis isocinéticas, energia potencial elástica armazenada; força
concêntrica e excêntrica buscou-se conhecer valores sobre propriedades passivas e
capacidade de geração de forças (propriedades ativas), e estabelecer relação entre estas,
pois segundo Abrantes (2009), a rigidez pode ser utilizada como indicador da estabilidade
articular e a força da contração muscular prediz a capacidade de geração de tensão ativa.
Esta pesquisa indicou que a amplitude final permitida pelo teste podia ser alcançada
sem que houvesse registro da rigidez músculo-tendínea e considerou para efeito de
85
discussão, a variabilidade individual dos voluntários no que diz respeito às variáveis aqui
apresentadas como: encurtamentos musculares de cadeia posterior, mobilidade articular,
IMC (peso), idade, sensação de tensão, amplitudes finais de teste, que, sabidamente são
parâmetros capazes de interferir nas respostas músculo-tendíneas. Também dizem respeito
a parâmetros de estabilização articular, os quais discutir-se-ão a seguir.
As características individuais selecionadas para cruzamento e discussão dizem
respeito a fatores já descritos na literatura, capazes de influenciar a estabilidade articular,
são eles: a geometria ou congruência articular, as propriedades mecânicas dos tecidos
biológicos envolvidos, a massa corporal e resultantes de forças que agem sobre as
articulações (McGILL; CHOLEWICKI, 2001; ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006;
AQUINO et al., 2006).
5.2.1 Idade X Curva de Rigidez Passiva
Com relação à idade nesta amostra, não houve influência estatisticamente
significativa na apresentação ou não da curva de rigidez passiva com o valor de p=0,918
conforme tabela 7.
Sabe-se que o processo normal de envelhecimento traz diminuição nas funções
normais musculares (ALTER, 1999), para este estudo foram selecionados adultos jovens.
Não havendo esta variância acredita-se que pela delimitação feita para a idade de
participação dos sujeitos.
Alter (1999), afirma ainda que mudanças estruturais nos músculos ocorrem em
idade altamente variável, também variando em graus de alterações. O autor afirma que a
complascência do colágeno (principal constituinte do tecido conjuntivo) é muito baixa e,
por isso, pequenos aumentos na quantidade de colágeno em um músculo, aumentariam
consideravelmente a rigidez de um tecido. Esta afirmação pode sugerir um motivo para
apresentação ou não da curva de rigidez passiva na população estudada. Essa concentração,
variada ou aumentada, explicaria a apresentação da curva para alguns indivíduos e outros
não, dentro da mesma faixa etária.
Ainda, com relação à apresentação da curva em relação à composição tecidual e
idade, Alnaqueeb, Al Zaid e Goldspink (1984) investigaram o aumento da rigidez usando
86
os músculos sóleo e extensor longo dos dedos de ratos de diferentes faixas etárias. Os
autores concluíram que as taxas de colágeno aumentam com a idade e que o músculo mais
jovem tem taxa mais baixa de desenvolvimento de tensão passiva em comparação com o
músculo adulto. Apesar deste estudo ter sido realizado com seres humanos e, não ter sido
investigado o colágeno, pode-se inferir que os resultados dos dois estudos podem ter
alguma relação pelo fato da amostra deste estudo ser um grupo jovem e de pequena
variância.
O que se apresentou foi um achado importante ao que se refere à rigidez passiva,
uma confirmação sobre o comportamento passivo da unidade músculo-tendínea que parece
estar diretamente relacionado com as concentrações de colágeno e, estas concentrações,
diretamente relacionadas com a idade. Podem, porém e, devem ainda, estes dados serem
confrontados com uma amostra com diferenças maiores em idade de participantes.
Tirrell et al. (2012), afirmaram recentemente que os componentes moleculares são
em grande parte responsáveis pelas funções musculares como o desenvolvimento de tensão,
tanto passiva quanto ativa. Estes autores estudaram a distribuição molecular de proteínas
(colágeno, titina e miosina) pertencentes aos músculos. Houve tendência na apresentação
destas proteínas em músculos distais e de contração rápida. Estas tendências sugeriram,
segundo os autores, que os músculos distais devem possuir maior tensão passiva do que os
proximais. A partir desse estudo também podemos sugerir outra justificativa para não
apresentação da curva em todos os sujeitos participantes, os músculos do tronco são
proximais e ainda, em sua grande maioria, músculos posturais de recrutamento lento.
Portanto, não favorecidos biologicamente com grandes quantidades das proteínas colágeno,
titina e miosina que aumentariam a tensão passiva.
Explicando esses dados ainda, Alter (1999), afirma que as taxas de titina também
são responsáveis pelo desenvolvimento de tensão passiva dos músculos, e refere ainda que
diferentes grupos musculares expressam diferentes tipos de isoformas de titina, variando a
apresentação das curvas de estresse-tensão.
87
5.2.2 Teste Distância dedo-solo X Curva de Rigidez Passiva
Tentando ainda estabelecer circunstâncias que poderiam ter relação com a
apresentação da curva de rigidez passiva, relacionou-se o grau de encurtamento da cadeia
posterior, que foi medido pelo teste de Distância dedo-solo, onde tivemos também variados
graus de encurtamentos, desvio padrão = 8,1 (tabela 2). Porém, estatisticamente, o grau de
encurtamento muscular de cadeia posterior não influenciou o aparecimento da curva com
p=0,580, conforme tabela 8.
Alguns autores que trabalharam com técnicas de alongamento e variável rigidez
passiva em outras articulações, referiram diminuição da mesma após exercícios de
alongamento e associaram essa diminuição ao aumento de elasticidade de estruturas como:
endomísio, perimísio e epimísio, constituintes dos componentes elásticos em paralelo dos
envoltórios musculares (MAGNUSSON 1996a; TAYLOR et al, 1990; GAJDOSIK, 2001;
BERGAMINI, 2008; BATISTA JÚNIOR, 2010).
Já o estudo de Blackburn et al. (2004), mostrou que a extensibilidade elevada não
parece ser um fator predisponente para a rigidez muscular reduzida. A extensibilidade
musculotendínea neste estudo foi moderadamente relacionada à rigidez muscular passiva e
fracamente relacionada com a ativa.
Os resultados deste trabalho foram mais congruentes com o segundo estudo, talvez
porque a rigidez não é influenciada somente por constituintes dos componentes elásticos,
mas também pela área de secção transversa dos músculos, cápsulas e ligamentos
articulares, pele e tecido conectivo, que também podem ser fatores determinantes para a
mesma (AQUINO et al., 2006) e, cada qual, com respectiva importância em sua
determinação (PROSKE; MORGAN, 1999).
No estudo de Aquino et al. (2006), houve associação significativa entre
flexibilidade e rigidez dos isquiotibiais, porém os autores concluem que apenas uma
pequena percentagem da variabilidade da medida da rigidez pode ser explicada pela
flexibilidade pois essas propriedades não são sinônimas e devem ser analisadas de forma
independente.
88
Conforme Araújo et al. (2011), ao contrário da rigidez passiva, a medida da
flexibilidade não é determinada apenas por propriedades mecânicas, é influenciada também
por níveis individuais de tolerância ao alongamento.
Apesar de ter havido distensibilidade da musculatura posterior durante o teste
isocinético, não se pode considerar a cadeia muscular completa como no teste de Distância
dedo-solo. O posicionamento em semi-flexão de joelhos que é preconizado pelo
equipamento, poderia ter induzido à compensações adjacentes a segmentos mais encurtados
pois, considera-se integrante da cadeia posterior, além dos extensores superficiais e
profundos, a musculatura ísquiossurais, tríceps sural e músculos da planta do pé
(SOUCHARD, 1986), as quais ficam relaxadas no posicionamento mencionado. Sendo
assim, considerando o conceito de cadeia, o tensionamento de um segmento muscular
desencadeia uma resposta de resistência em cadeia, acionando todos os músculos
pertencentes ela (SOUCHARD, 1986; KENDALL; McCREARY; PROVANCE, 1995).
5.2.3 Índice de Schober X Curva de Rigidez Passiva
Vários relatos de natureza clínica e científica sobre a mobilidade articular e a
estabilidade demonstram haver algum tipo de associação entre estas duas variáveis. A
grande maioria das pesquisas sobre estabilidade da coluna vertebral, por exemplo, levam
em consideração os graus de mobilidade articular (DVORÁK et al., 1991; O’SULLIVAN,
2000; ALAM 2002; FRITZ et al., 2007; LEONE et al., 2007; JANG et al., 2009).
Este estudo corroborou com estas evidências, onde o Índice de Schober baixo, teve
influência estatisticamente comprovada sobre a apresentação da curva de rigidez passiva
conforme tabela 8. O índice de Schober avalia a mobilidade lombar. Conforme Achour
Junior (2007), a mobilidade é a capacidade de movimentar articulações e refere-se à
movimentação de articulações em geral, ou seja, este parâmetro infere sobre a resistência
das estruturas dessa região ao movimento ativo de flexão da coluna vertebral e ainda é um
índice bastante utilizado para fornecer parâmetros de rigidez em doenças evolutivas como a
espondilite anquilosante (TORRES; CICONELLI, 2006; BURILLE et al., 2012; LIMA,
2012).
89
A curva de rigidez passiva demonstrou relação estatisticamente significante com os
parâmetros de mobilidade deste teste clínico amplamente utilizado, com p=0,006, podendo
ser sugerida a possibilidade de se utilizar este tipo de avaliação como complementar a
outras modalidades. Essa utilização pode ser válida para o atual estágio em que se
encontram as pesquisas científicas sobre o tema. Porém, ainda se faz necessária a apuração
de dados normativos sobre a avaliação das propriedades passivas da musculatura extensora
de tronco, sendo este estudo considerado pioneiro sob esse aspecto.
Do ponto de vista biomecânico e cinesiológico, essas duas variáveis podem ser
relacionadas apesar da medição (Schober) ser feita para o segmento lombar apenas. O teste
para rigidez passiva no dinamômetro avalia a rigidez das estruturas relacionadas a toda
coluna vertebral, mas, biomecanicamente, considerando a Lei de Hooke e seus diagramas
de deformação dos materiais, a maior resistência ocorre na zona de limite elástico
(AQUINO; VIANA; FONSECA, 2005), que, no teste apresentado, representa o final da
amplitude de movimento da flexão de tronco e ocorre no segmento lombar, onde se
posiciona o eixo de movimento para o teste, também coincidindo com a área de maior
torque de resistência no movimento de flexão passiva de tronco apresentada por todos os
sujeitos.
Outrossim, outros métodos são utilizados para avaliar a mobilidade segmentar, mas
também sem validade suficiente, como as radiografia funcionais, que vêm sendo
amplamente utilizadas. Alam (2002), utilizou este recurso e concluiu que se faz necessária
complementação com outras modalidades de avaliação, a fim de se obter melhor acurácia
no diagnóstico da instabilidade. Jang et al. (2009), concordam com este autor, pois,
critérios radiográficos não explicam completamente todo conceito de instabilidade,
havendo discrepâncias entre achados clínicos e radiológicos. Segundo os autores, mesmo
existindo parâmetros de instabilidade radiológica, podem não existir sintomas clínicos.
O estudo de Alencar, Rolla e Fonseca (2006), teve como objetivo explanar sobre
fatores contribuintes para estabilidade mecânica e estabilidade funcional. Por meio de uma
revisão da literatura, os autores afirmam que as propriedades mecânicas dos ligamentos,
são consideradas as mais importantes para as restrições aos deslocamentos passivos,
deixando clara a importância de se analisar a estabilidade sob esse ponto de vista, mas não
apenas deste ponto de vista.
90
Para Araújo et al. (2011), existe uma dependência a respeito da magnitude do
torque de resistência que uma articulação necessita gerar. Assim, os mecanismos passivos
podem ser suficientes ou atuar em conjunto com a ativação muscular para resistir a
movimentos indesejáveis.
Para se discutir melhor a relação entre mobilidade, ADM e estabilidade, Bisschop
(2003), relata que a instabilidade é uma resposta anormal a uma força externa devido a um
aumento da mobilidade do segmento motor, além dos limites de uma amplitude normal.
Esta proposição vem sendo bem aceita e é feita a partir das definições de Panjabi (1992 a,b;
2003), o qual usou o conceito de zona neutra para classificar o movimento segmentar
normal. Nesse contexto, fala-se de coluna vertebral que, segundo esses estudos, em um
segmento motor vertebral, a amplitude de movimento (ADM) pode se dividida em uma
zona neutra (pequena fase do movimento, onde ocorre apenas uma pequena tensão interna)
e uma zona elástica (fase final do movimento), onde próximo ao final da amplitude, cria-se
uma tensão tecidual interna mais significativa.
Da zona elástica resulta a maior resistência com a energia armazenada para impedir
que o movimento ultrapasse limites a fim de proteger as estruturas da coluna (PANJABI,
1992a). Dessa forma a amplitude de movimento final de teste poderia ter relação com a
apresentação da curva de rigidez.
A literatura (BLACKBURN et al., 2004; AQUINO et al., 2006; MORSE et al.,
2008), preconizam que o indivíduo seja levado até o limite da amplitude de movimento
para os testes de rigidez passiva, ou seja, ele é levado até a zona de resistência elástica para
realização do teste. É necessária ainda a referência subjetiva do indivíduo sobre a sensação
de tensão clara e sem dor. Neste sentido, houve uma limitação do equipamento utilizado
para este estudo, que não permitia amplitudes maiores do que 100 graus angular durante os
testes. Alguns indivíduos passavam dessa amplitude e houve necessidade de aplicar o teste
na amplitude máxima proporcionada pelo equipamento. Da mesma forma o relato de
sensação de tensão ficou prejudicado para alguns testes.
91
5.2.4 Sensação de tensão X Curva de Rigidez Passiva
Cruzados os dados sobre a sensação de tensão com a apresentação da curva de
rigidez passiva, descobriu-se que apresentar ou não a sensação de tensão não exerceu
influência na resposta de apresentação da curva de rigidez, com p= 0,504 conforme tabela
9, podendo sim, haver influência apenas no valor da energia potencial armazenada,
componente principal da curva de rigidez, uma vez que o relato do sujeito testado foi feito
de forma subjetiva, ou seja, se a tensão referida pelo sujeito foi relatada antes da tensão
máxima, poderiam existir maiores valores de energia potencial armazenada e até mesmo
maior rigidez passiva.
5.2.5 Amplitude final de teste X Curva de Rigidez Passiva
Conforme tabela 8 ainda, a amplitude articular final de teste não influenciou a
apresentação da curva de rigidez passiva com p=0,179. Esse dado implica sobre a validade
do equipamento utilizado para confecção do teste, mesmo devendo este ser utilizado até
uma amplitude máxima de 100 graus angular para os testes do tronco.
A apresentação da curva demonstrou uma tendência para os indivíduos que
chegaram a amplitudes finais de movimento menores, abaixo dos 100 graus permitidos
pelo equipamento (tabela 11), mas sem relevância estatística, com p=0,175.
5.2.6 Amplitude final de teste X Energia potencial elástica armazenada
Estatisticamente, significativa, foi a apresentação de maiores valores em energia
potencial elástica armazenada para indivíduos que chegaram a maiores amplitudes finais de
movimento, demonstrando relação entre esta variável e a amplitude de movimento com
p=0,020 (tabela 10). Esse dado permite inferir que o aumento da ADM alcança o limite
elástico (onde se relata a sensação de tensão) (tabela 16, p=0,004). Estes têm relação com a
rigidez no teste executado, corroborando com o que vem sendo descrito na literatura que
envolve teste de rigidez para outras articulações (TAYLOR et al, 1990; MAGNUSSON
92
1996a; GAJDOSIK, 2001; AQUINO et al., 2006; BERGAMINI, 2008; BATISTA
JÚNIOR, 2010).
5.2.7 IMC X Curva de Rigidez Passiva
No parâmetro massa ou peso corporal, que é considerado relevante sob o aspecto
estabilidade articular (McGILL; CHOLEWICKI, 2001; ALENCAR, ROLLA, FONSECA,
2006), forças e momentos produzidos pelo peso corporal, inércia e músculos geram uma
resultante de força compressiva sobre a articulação, aproximando desta forma, as
superfícies articulares, aumentando a congruência entre estas.
Analogicamente, se imaginarmos uma bolinha em uma superfície côncava, quanto
maior o peso gerado sobre a massa dessa bola, maior a energia seria requerida para
perturbá-la a partir da posição inicial. Assim, a estabilidade, no seu conjunto rígido, é
aumentada apenas pelo aumento da massa. (McGILL; CHOLEWICKI, 2001).
Já em 1981, Markolf et al. (1981), verificaram que a rigidez articular aumentava
com o aumento da carga. Alencar, Rolla e Fonseca (2006), analisam isto como sendo a
ação do peso corporal contribuindo para a estabilidade articular.
Sob o ponto de vista clínico, são completamente aceitáveis essas afirmações, porém
neste estudo a apresentação da curva não teve relação estatística com o peso dos sujeitos
participantes com p=0,399 conforme tabela 12. Esse achado chama a atenção para a
complexidade do sistema espinhal sob o ponto de vista da engenharia mecânica, contendo
conforme Bergmark (1989, p.1), uma infinidade de componentes influentes. Outras
palavras usadas pelo mesmo autor: “o sistema é altamente e estaticamente indeterminado”.
Isso foi escrito por ele em 1989, mas atualmente a literatura já traz subdivisões ou teorias,
como as apresentadas na revisão deste trabalho, achados que trazem sentido às aplicações
clínicas de metodologias de tratamento que vêm sendo utilizadas com sucesso nas
instabilidades articulares.
A subdivisão da estabilidade sob dois pontos de vista, o mecânico e o funcional
ganha cada vez mais aceitação após inúmeros experimentos tanto in vitro como in vivo
(ROLANDER, 1966; MARKOLF et al., 1981; POSNER et al., 1982; DUPUIS et al.,1985;
YAMAMOTO et al., 1989; HAYES et al., 1989; DVORÁK et al., 1991; GARDNER-
93
MORSE; STOKES, 2001; JANG et al., 2009), a fim de se conhecer estruturas e
mecanismos responsáveis pela estabilidade ou pela falta dela.
5.2.8 Força X Curva de Rigidez Passiva e Energia potencial elástica armazenada e
estabilidade vertebral
Muitos estudos relacionam força muscular e equilíbrio muscular como primordiais
para a estabilidade (KOLYNIAK et al., 2004; FREITAS; GREVE, 2008; SILVA NETO et
al., 2010) e, revisões sobre o tema, mostram que a musculatura exerce realmente papel
fundamental quando solicitada a agir contra desequilíbrios impostos sobre as articulações.
Isso vem se tornando indiscutível. Autores como Hides, Richardson e Jull (1996), Hodges
(1999), McGill e Cholewicki (2001), McGill et al. (2003), Richardson et al. (2004),
Akuthota e Nadler (2004), Almeida et al. (2006), Grenier e McGill (2007), Akuthota et al.
(2008) e Gouveia e Gouveia (2008), prestam grandes colaborações nesta área estudando
sobre coordenação e investigação da atividade muscular, controle motor e também
exercícios para estabilização segmentar.
Entretanto, ainda não há consenso entre parâmetros de estabilidade vertebral,
porém, em biomecânica, têm sido aceitos como indicadores diversos, como: grau de
mobilidade, dor e força muscular ( TANAKA; NUSSBAUM; ROSS, 2009; MELO FILHO;
EDUARDO, MOSER, 2011).
A rigidez e energia potencial armazenada nesse contexto vêm sendo pesquisadas e
citadas como alguns desses indicadores (McGILL; CHOLEWICKI, 2001; ABRANTES,
2006; ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006), que dizem respeito aos músculos em
questão.
Este estudo apresentou resultados da relação entre a força, tanto concêntrica como
excêntrica, da musculatura extensora de tronco com a apresentação da curva de rigidez
passiva pelo mesmo grupo muscular dos sujeitos da pesquisa (tabela 13), e demonstrou não
haver relação entre força e apresentação de rigidez passiva com p=0,406 e p=0,268,
respectivamente.
A estatística de correlação entre valores de energia potencial elástica armazenada e
valores de força concêntrica e excêntrica não apresentou neste estudo, força no que diz
94
respeito ao relacionamento linear entre estas variáveis com p= 0,237 e p=0,365,
respectivamente (tabela 14). Ou seja, a energia potencial armazenada não se mostrou
dependente da força e vice versa. Portney e Watkins (2000), consideram que coeficientes
de correlação superiores a 0,75 representam uma correlação de boa a excelente. Valores
entre 0,50 e 0,75 sugerem uma correlação de moderada a boa. Considerando-se que os
Coeficientes de Pearson encontrados no presente estudo foram inferiores a 0,50, este dado
mostra correlação fraca, podendo ser indicativo de que estas variáveis podem ser partes
importantes do componente estabilidade. Não podem, porém, ser consideradas de forma
isolada, pois o fenômeno é de tal complexidade que sua avaliação necessita de uma
abordagem que considere vários pontos de vista.
A argumentação acima é corroborada por Alencar; Rolla e Fonseca (2006), sobre a
existência de dois mecanismos de estabilidade, o mecânico e o funcional e que a correlação
entre esses dois mecanismos não tem sido demonstrada, o que não quer dizer que ela não
exista, mas, sim que podem ser necessárias novas formas de avaliá-la.
Outros dados deste trabalho que mostram essa falta de correlação são os da análise
estatística entre existência de energia potencial elástica armazenada, relacionada a maiores
valores de força, tanto concêntrica como excêntrica, conforme tabela 15 (com p=0,406 e p=
0,268 para os dois tipos de força respectivamente). Novamente com valores sem
significância estatística, observou-se não haver influência entre a apresentação da curva de
rigidez para maiores ou menores valores de força. Pode-se por meio dos números
apresentados na tabela 15, se forem consideradas as medianas, demonstrar-se uma
tendência na apresentação da curva para menores valores de força tanto concêntrica quanto
excêntrica, mas nada significativo a ponto de se estabelecer esta determinante.
Estes achados vão contra as hipóteses levantadas por autores como Kannus et al.
(2000); Kubo et al. (2001); Fukashiro; Hay; Nagano (2006); Stafilidis et al. (2007), que
inferem que quanto maior a energia potencial armazenada pelo grupo muscular em questão,
maior seria a capacidade de produção de força muscular por causa da capacidade elástica
da estrutura do tendão. As estruturas passivas, segundo essas pesquisas, poderiam estar
intimamente ligadas ao desempenho muscular dinâmico, disponibilizando energia elástica
em contrações de alta velocidade necessárias para contrariar desequilíbrios impostos
durante atividades funcionais.
95
Na verdade, outros autores esclarecem que quanto maior a rigidez apresentada por
esses tecidos, mais rapidamente a articulação atingiria torque de resistência para impedir o
deslocamento articular abrupto diante de uma perturbação externa (Latash; Zatsiorsky,
1993; ARAÚJO et al., 2011).
Indivíduos com maior rigidez musculo-tendínea têm melhor capacidade de absorção
de energia elástica sob ação de forças mecânicas (TAYLOR et al., 1990) e, portanto, seriam
beneficiados em situações de sobrecarga abruptas, capazes de causar lesão. Mas a rigidez
ou acúmulo de energia potencial elástica armazenada não é preditiva da capacidade de
geração de força, nem concêntrica e nem excêntrica como mostra este estudo.
As considerações biomecânicas descritas no software do CYBEX NORM 7000
descrevem que a tensão de contração concêntrica é gerada pelo acoplamento das pontes
cruzadas de actina-miosina, enquanto que a tensão produzida durante uma contração
excêntrica está geralmente relacionada com a resistência passiva dos componentes não-
contráteis do músculo. Desta forma, a rigidez dinâmica, provinda dessas forças, pode estar
relacionada com a estabilidade. Nesse caso, com a estabilidade funcional.
Então, citar a estabilidade em todo o seu conceito, talvez seja necessário se se
pensar em uma somatória e não somente na avaliação isolada das variáveis passivas e
ativas musculares. Essa hipótese é congruente com a afirmação contida em Gajdosik (2001,
p.88), sobre cálculos que se referem às forças totais apresentadas por um músculo: “uma
vez que as forças ativas não podem ser medidas diretamente, elas são calculadas
subtraindo-se as forças passivas das forças totais ao longo de todo comprimento do
músculo”.
Dessa forma, somadas a avaliação passiva com a ativa, estaríamos avaliando a
estabilidade articular sob os dois pontos de vista, o estático e o dinâmico, podendo-se
apreender características sobre os fatores contribuintes da estabilidade mecânica somado à
resultante de forças que agem sobre determinada articulação.
Esta proposição corrobora, mesmo que indiretamente, com os resultados de Silva et
al. (2009), os quais estudaram o ajuste da rigidez dinâmica a partir de contrações
excêntricas e co-contração e obtiveram a conclusão de que a ativação muscular dessas duas
formas, não são os únicos mecanismos para a regulação da rigidez, citando em sua revisão
as propriedades passivas como também contribuintes. Segundo esses autores, os
96
mecanismos aparentemente variam em função dos indivíduos e também com relação às
tarefas propostas, utilizando-se estes dois mecanismos.
Este modo de avaliação reforçaria a hipótese de que mesmo com grandes
contribuições dos fatores relacionados à estabilidade mecânica para a realização de diversas
atividades funcionais, a rigidez passiva das articulações parece não ser suficiente para
garantir sua estabilidade. (CHOLEWICKI; McGILL, 1996; DUAN; ALLEN; SUN, 1997;
ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006).
Neste sentido, encontrar uma maneira biomecânica e matemática de somar as
variáveis aqui apresentadas, ou ainda, variáveis que dizem respeito à estabilidade mecânica
e também à funcional, poderiam ter significativa importância no meio científico
experimental e clínico no que concerne à estabilidade articular de um segmento.
O estudo de Gardner Morse e Stokes (2001) analisou a rigidez do tronco sob o
ponto de vista da co-contração e conseguiu inferir sobre a estabilidade aplicando
perturbações para deslocamentos desse segmento, resultando num aumento de rigidez pela
co-contração.
A partir desse ponto, observa-se que o dinamômetro isocinético seria capaz também
de medir a rigidez ativa a partir da co-contração.
Um dos testes preliminares que foi administrado neste estudo para encontrar o
melhor posicionamento para execução dos protocolos, levou os sujeitos até o limite elástico
(sensação de tensão máxima, sem dor) para a avaliação da rigidez passiva. Porém quando a
máquina fazia o alongamento passivo até a amplitude final de teste estabelecida pelo
sujeito, solicitou-se co-contração da musculatura de tronco durante todo o teste a fim de se
verificar o comportamento da curva durante a atividade muscular.
Após as considerações feitas até aqui, surge uma indagação: o teste de rigidez
passiva aqui apresentado, feito este com a co-contração da musculatura de tronco
(tornando-se um teste de rigidez ativa), poderia ser capaz de encontrar a somatória das
rigidezes mencionadas? Nesse caso, feito o teste de rigidez passiva descrito, o equipamento
mediria a energia potencial armazenada e após, o mesmo teste poderia ser feito com a co-
contração, obtendo-se a resistência oferecida também pela co-contração muscular na
região. Desse resultado, a subtração do valor da energia potencial no teste passivo,
97
indicaria apenas o valor da rigidez ativa, então, o valor do segundo teste, poderia nos dizer
sobre a estabilidade articular total do segmento.
98
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foram identificadas as variáveis que demonstraram o comportamento da rigidez
passiva da musculatura extensora de tronco em indivíduos assintomáticos. A identificação
dessas variáveis foi feita a partir da literatura que trata fisiologia, anatomia e
comportamento biomecânico e respostas dos tecidos biológicos à forças externas, a curva
de rigidez passiva foi capturada com a consistência que vem sendo descrita.
Foi possível identificar um posicionamento adequado por meio do estudo piloto, o
qual foi elaborado de acordo com evidências conhecidas sobre a necessidade de aumento
de tensão para testes de rigidez passiva, o qual também, não demonstrou essa necessidade,
talvez pelo fato de que a coluna vertebral é um segmento complexo, que tem sua
particularidade.
Os resultados apresentados a partir do cruzamento das variáveis da aplicação do
protocolo proposto demonstraram de maneira geral, um nível alto de complexidade no que
diz respeito à parâmetros de estabilidade/instabilidade descritos na literatura e que
características individuais que dizem respeito à esses parâmetros, não parecem demonstrar
influência sobre a apresentação ou não da curva de rigidez passiva, componente
indispensável para estabilidade articular, com exceção do parâmetro mobilidade articular. O
teste clínico de Schober apresentou relação estatística significativa com a apresentação da
curva de rigidez passiva. A correlação entre mecanismos estruturais e funcionais
(propriedades passivas e ativas) de estabilidade não foi demonstrada.
Conclui-se que o estudo pôde fornecer maior entendimento sobre a participação das
variáveis passivas no contexto da estabilidade e que o teste de rigidez passiva, da maneira
como foi aplicado neste estudo pode ser capaz de fornecer números referentes aos
componentes anatômicos e estruturais responsáveis pela estabilidade mecânica, porém não
pode ser capaz de fornecer parâmetro absoluto de estabilidade articular. Para dados sobre
estabilidade funcional, podem ser obtidos resultados quantitativos com o dinamômetro
isocinético por meio das variáveis de força. Matematicamente, porém, não é possível uma
simples somatória desses dados para representação da estabilidade articular final.
As inferências sobre estabilidade articular podem ser representadas apenas como
resultado da interação entre as variáveis isocinéticas pesquisadas. Dessa forma, pode-se
99
pensar em novas maneiras de efetuar os testes aqui mencionados, por exemplo, verificando
valores de força a partir de co-contração da musculatura envolvida no segmento de teste.
Assim, devem ser realizados novos testes que dizem respeito ao conceito total de
estabilidade articular, particularmente para coluna vertebral, como forma de validação deste
protocolo, seu aperfeiçoamento e até estabelecimento de novos protocolos.
100
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113
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,__________________________________________________________, RG n°-
__________________________, estou sendo convidado a participar de um estudo
denominado PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DA
ESTABILIDADE VERTEBRAL A PARTIR DAS PROPRIEDADES PASSIVAS E
ATIVAS DOS EXTENSORES DO TRONCO EM INDIVÍDUOS
ASSINTOMÁTICOS cujos objetivos e justificativas são: medir a sustentação da
musculatura da coluna, sua movimentação e mobilidade.
A minha participação no referido estudo será no sentido de responder algumas perguntas
simples sobre minha saúde e minha vida e ser avaliado em um aparelho que vai medir a
capacidade de dobrar o meu corpo para frente e a força da minha musculatura das costas
Fui alertado (a) de que, da pesquisa a se realizar, posso esperar alguns resultados, tais
como: quantificação do nível de força da minha musculatura das costas e mobilidade da
minha coluna lombar.
Recebi, por outro lado, os esclarecimentos necessários sobre os possíveis desconfortos e
riscos decorrentes do estudo, levando-se em conta que é uma pesquisa, e os resultados
positivos ou negativos somente serão obtidos após a sua realização. Assim, poderei sentir
algum desconforto muscular após os testes, sendo este sintomas mínimos e temporários. O
questionário ao qual responderei é simples e não contém perguntas constrangedoras. A
pesquisadora estará ao meu lado para qualquer esclarecimento que for necessário. Estou
ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer outro dado
ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será mantido em sigilo.
Também fui informado de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, e de, por desejar sair da
pesquisa, não sofrerei qualquer prejuízo.
114
A pesquisadora envolvida com o referido projeto é a Fisioterapeuta Fernanda Maria Cercal
Eduardo, vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná - PUCPR, com quem posso entrar em contato a qualquer
hora pelo telefone (41) 3527-9108.
É assegurada a assistência durante toda pesquisa, bem como me é garantido o livre acesso a
todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências,
enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da minha participação.
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a
natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre consentimento em
participar, estando totalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou
a pagar, por minha participação.
No entanto, caso eu tenha qualquer despesa decorrente da participação na pesquisa, haverá
ressarcimento na forma seguinte: ressarcimento em dinheiro. De igual maneira, caso ocorra
algum dano decorrente da minha participação no estudo, serei devidamente indenizado,
conforme determina a lei.
Em caso de reclamação ou qualquer tipo de denúncia sobre este estudo devo ligar para o
CEP PUCPR (41) 3271-2292 ou mandar um email para [email protected]
Curitiba, de de 2012.
Assinatura do Sujeito da
Pesquisa:_______________________________________________
Assinatura do Pesquisador
Responsável:___________________________________________
115
APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Data da Avaliação: _____/_____/_______ Avaliador:___________________________________
DADOS PESSOAIS: 1. Nome: _________________________________________________________________ 2. Função: ________________________________________________________________ 3. Idade: ______ 4. Sexo: _______5. Cor: _________6. Peso: ________ 7. Altura: ______ 8. Atividade física ( ) SIM ( ) NÃO Qual?_______________________________________ Frequência semanal: ___________________________ 9. Cirurgia ? ( ) SIM ( ) NÃO Quais:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Dor há menos de 3 meses em região de coluna? ( ) SIM ( ) NÃO INSPEÇÃO POSTURAL MOBILIDADE LOMBAR
EXAMES COMPLEMENTARES:____________________________________ ________ _______________________________________________________________________________DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11- Índice Schober 12- Distância dedo-
solo
13- BEIGHTON
116
ANEXO A – PROTOCOLO DE AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTI CA E PESQUISA
117
ANEXO A – PROTOCOLO DE AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTI CA E PESQUISA - CONTINUAÇÃO
118
ANEXO B – BEIGHTON SCORE (BEIGHTON; GRAHAME; BIRD, 1999, p. 12-13)
119
ANEXO B – BEIGHTON SCORE (BEIGHTON; GRAHAME; BIRD, 1999, p. 12-13) - CONTINUÇÃO
