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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

INFLUÊNCIA DO MODO DE PROGRAMAÇÃO, ARBITRÁRIO OU INDIVIDUALIZADO, NOS ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS

LEONARDO BRANDÃO CARNEIRO PÔRTO

BELO HORIZONTE 2004

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LEONARDO BRANDÃO CARNEIRO PÔRTO

INFLUÊNCIA DA PROGRAMAÇÃO (ARBITRÁRIO/ INDIVIDUALIZADO) NOS ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Clínicas Odontológicas. Orientador: Prof° Dr. Paulo Isaías Seraidarian. Co-orientador: Prof° Arnaldo Horácio Pereira.

BELO HORIZONTE 2004

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Leonardo Brandão Carneiro Pôrto

Influência do modo de programação, arbitrária ou individualizada, nos

articuladores semi-ajustáveis.

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia

da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção

do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Clínicas Odontológicas,

Belo Horizonte, 2004.

Prof. Dr. Paulo Isaías Seraidarian (Orientador) - FOPUCMINAS

Prof. Arnaldo Horácio Pereira - (Co-orientador) - FOPUCMINAS

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ESTE TRABALHO É DEDICADO A:

A DEUS, pela existência.

Aos meus pais, pelo exemplo de fé, amor e dignidade.

Aos meus irmãos, Murilo e Dulce, pelo amor fraterno que nos une a cada dia.

À Milena, pelo exemplo de objetividade e dedicação. Obrigado pelo incentivo e

pelo companheirismo. Amo-te para sempre.

Aos meus tios, Sidney e Adelice, doces presenças em minha vida.

5

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao professor Arnaldo Horácio Pereira. Obrigado pela amizade, confiança, incentivo e

disponibilidade. Obrigado por sempre acreditar em mim.

Ao professor Paulo Isaías Seraidarian, pelos ensinamentos, exemplo de um

profissional determinado e competente.

Ao professor Wellington Corrêa Jansen, pela oportuna e preciosa colaboração.

6

AGRADECIMENTOS

Ao professor Doutor Roberval de Almeida Cruz, coordenador do programa de

Mestrado em Clínicas Odontológicas, da Pontifícia Universidade Católica de Minas

Gerais.

À professora Doutora Lylian Vieira de Paula, por todas as sugestões pertinentes,

que me conduziram para a realização deste trabalho.

Aos colegas Maria Otília e Sain’ t Clair, pelo companheirismo.

Ao professor Paulo Roberto do Nascimento, exemplo de profissionalismo. Obrigado

pelas idéias e sugestões.

Ao professor Evandro Carlos Rocha, pela amizade e todas as oportunidades.

À professora Eliete Marçal, pelas oportunidades.

Ao professor Doutor Janes Landre Júnior, pela disponibilidade e colaboração.

À Patrícia Carneiro, todo meu carinho e agradecimento. Você foi sensacional.

Aos docentes do curso de Mestrado em Clínicas Odontológicas.

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Aos alunos da graduação que colaboraram com esta pesquisa.

À colega Aline Campos, pela colaboração na execução de todas as fotos deste

trabalho.

Ao colega Luis Veras Neto, pela colaboração.

A todos os colegas do curso de Mestrado em Clínicas Odontológicas, pela

convivência.

Às secretárias do curso de mestrado, pela atenção.

Às atendentes, Gorette, Cida e Jane, pela paciência.

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RESUMO

Os articuladores semi-ajustáveis constituem-se em um dos mais eficientes auxiliares dos cirurgiões-dentistas. A sua correta utilização é um fator essencial para a realização de trabalhos protéticos satisfatórios. Buscou-se, com este trabalho, avaliar, através das trajetórias mandibulares, os fatores de controle anterior e posterior da oclusão, assim como determinar a influência da individualização desses aparelhos em relação aos valores médios arbitrários. Foram investigados 30 indivíduos, e os seus modelos foram devidamente montados no articulador semi-ajustável. Na região das cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares superiores, com o auxílio do delineador, foram posicionados dispositivos inscritores, que registraram as trajetórias dos movimentos mandibulares sobre uma placa de registro de acrílico, revestida com papel milimetrado. Foram realizados movimentos de lateralidade, e, desse modo, obtiveram-se os ângulos das trajetórias submetendo-os a comparações e análises estatísticas. Os resultados demonstraram que os ângulos obtidos, a partir da programação arbitrária e individualizada não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Quando se compararam os ângulos formados a partir das programações com e sem a influência da guia anterior foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Palavras-chave: Oclusão, Articuladores semi-ajustáveis, Trajetórias mandibulares.

ABSTRACT

The semi-adjsutable articulator is one of the most efficient device for dental practioners. Its correct use is an important factor for success in oral rehabilitation. This work tried to evaluate the control factors of anterior and posterior occlusion, through mandibular paths, as well as to determinate the influence of individualization of these devices in relation to arbitrary medium values.Thirty individuals were investigated and have their casts mounted in semiadjustable articulators. On the first upper molar mesio-palatal cusp, using a dental surveyor, tracing devices were used , that recorded the mandibular movement paths on an acrylic tracing plate covered with a millimeter paper. Lateral movements were accomplished. The angles of the paths were registered, compared and analysed statistically. The results showed that the angles recorded from the arbitrary and individualized schedule did not present any difference statistically significant. When the angles formed from the schedulings with and without the anterior guidance, statistically significant differences were found.

Keywords: occlusion, semi adjustable articulators, mandibular paths.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1- Seqüência fotográfica do método........................................................60

Foto 1- Moldeiras metálicas individualizadas.............................................................60

Foto 2- Molde de alginato com os bastões de silicone em posição...........................60

Foto 3- Ausência de contato entre o bastão de silicone e o molde de alginato.........60

Foto 4- Posicionamento do modelo superior no delineador.......................................60

Foto 5- Determinação do plano oclusal pela técnica dos 3 pontos............................60

Foto 6- Posicionamento da resina acrílica sobre o modelo........................................60

Foto 7- Posicionamento da placa de registro do plano oclusal .................................60

Foto 8- Recorte da superfície oclusal dos primeiros molares....................................60

Foto 9- Inserção do dispositivo inscritor com auxílio do delineador...........................60

10

FIGURA 2- Seqüência fotográfica do método........................................................61

Foto 1- Contato do dispositivo inscritor com a placa de registro oclusal....................61

Foto 2- Vedamento do orifício correspondente aos primeiros molares com cera rosa

n° 7................................................................................................................61

Foto 3- Articulador semi-ajustável Whip-Mix..............................................................61

Foto 4- Arco facial intra-auricular Whip-Mix. .............................................................61

Foto 5- Modelo superior posicionado com o auxílio do arco facial.............................61

Foto 6- Placa recortada para manipulação do dispositivo inscritor............................61

Foto 7- Modelos montados no articulador Whip-Mix..................................................61

Foto 8- Registros em cera para individualização do ângulo de Bennett....................61

Foto 9- Registro em cera para individualização do ângulo da eminência articular....61

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FIGURA 3- Seqüência fotográfica do método........................................................62

Foto 1- Ajuste das guias condilares............................................................................62

Foto 2- Mesa incisal personalizada confeccionada. ..................................................62

Foto 3- Movimento de lateralidade com os caninos em topo.....................................62

Foto 4- Posicionamento das placas de acrílico sob a placa de registro do plano

oclusal........................................................................................................................62

Foto 5- Fixação da placa acrílica para registro no ramo inferior do articulador.........62

Foto 6- Papel milimetrado justaposto à placa inferior de registro..............................62

Foto 7- Pino incisal posicionado na marca zero.........................................................62

Foto 8- Posicionamento do dispositivo inscritor em relação à placa de registro........62

Foto 9- Obtenção dos traçados na placa de registro.................................................62

12

FIGURA 4- Seqüência fotográfica do método.......................................................63

.

Foto 1- Dois operadores no momento do registro das trajetórias..............................63

Foto 2- Utilização da mesa sem influência da guia anterior.......................................63

GRÁFICO 1 - Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas,

para o ângulo de Bennett........................................................................................67

GRÁFICO 2 - Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas,

para a distância intercondilar..................................................................................67

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Estatísticas descritivas da amostra para o ângulo de Bennett................65

Tabela 2- Distribuição das freqüências do ângulo de Bennett-Lado Direito............65

Tabela 3- Distribuição das freqüências do ângulo de Bennett - Lado Esquerdo.....66

Tabela 4- Distribuição das freqüências - Distância intercondilar.............................66

Tabela 5- Comparação do ângulo de Bennett Valor arbitrário 15° vs Valor

individualizado.........................................................................................................68

Tabela 6- Estatísticas descritivas para os ângulos das trajetórias para cada situação

experimental............................................................................................................69

Tabela 7- Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias a partir das

programações do articulador por lado.....................................................................71

Tabela 8- Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações arbitrária vs

individualizada........................................................................................................72

14

Tabela 9- Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e sem a

influência da guia anterior..................................................................................... 73

Tabela 10- Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações arbitrária vs

individualizada por lado..........................................................................................74

Tabela 11- Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e sem

a influência da guia anterior por lado.....................................................................75

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ABREVIATURAS

ATM - Articulação temporomandibular

ASA - Articuladores semi-ajustáveis

ATA - Articuladores totalmente ajustáveis

DLI - Deslocamento lateral imediato

DLP - Deslocamento lateral progressivo

DTM - Desordens temporomandibulares

FOPUCMINAS – Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de

Minas Gerais

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................18

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................20

2.1 Trajetórias Mandibulares determinadas pelos dentes...................................20

2.2 Trajetórias Mandibulares determinadas pelas articulações..........................31

3 PROPOSIÇÃO........................................................................................................46

4 METODOLOGIA.....................................................................................................48

4.1 Obtenção dos modelos dentários....................................................................49

4.2 Registro do plano oclusal dos modelos superiores......................................50

4.3 Adaptação do dispositivo inscritor................................................................ .51

4.4 Montagem do modelo superior no articulador com o auxílio do arco

facial..........................................................................................................................52

4.5 Montagem dos modelos inferiores...................................................................53

4.6 Obtenção dos registros de cera nas posições laterais e protrusiva............53

4.7 Individualização do articulador Whip-Mix.......................................................54

4.8 Confecção das mesas incisais e sua personalização...................................54

4.9 Confecção do suporte para registro das trajetórias......................................55

4.10 Adaptação do papel milimetrado na placa inferior de registro...................56

4.11 Obtenção dos traçados...................................................................................57

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4.12 Organização e análise dos dados.................................................................59

5 RESULTADOS......................................................................................................64

5.1. Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos de Bennett e

distância intercondilar............................................................................................65

5.2 Comparação das medidas para o ângulo de Bennett....................................68

5.3 Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos das

trajetórias formados a partir das situações experimentais................................69

5.3.1. Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias....................................70

6 DISCUSSÃO.........................................................................................................76

7 CONCLUSÕES.....................................................................................................86

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................87

9 APÊNDICES..........................................................................................................92

10 ANEXOS.............................................................................................................114

18

1 INTRODUÇÃO

Durante décadas, a odontologia busca, pelas mais diversas razões, a

possibilidade de reproduzir as condições bucais em aparelhos que simulam as

posições e movimentos mandibulares dos pacientes de modo mais semelhante

possível com o real. Nesse aspecto, os articuladores constituem-se um dos mais

eficientes auxiliares dos cirurgiões-dentistas.

O objetivo desses instrumentos é transferir de um paciente para uma bancada

de laboratório, as posições e as trajetórias dos movimentos mandibulares. Para

alcançar esse objetivo, são necessários bons modelos e técnica apropriada para

programar o articulador. (HICKEY, LUNDEEN & BOHANNAN, 1967).

Dentre os diversos tipos de articuladores disponíveis no mercado odontológico,

os semi-ajustáveis gozam de grande popularidade entre os cirurgiões-dentistas,

principalmente pelos protesistas, pelo baixo custo, pela facilidade de manipulação,

assim como pelos bons resultados obtidos por aqueles que o utilizam de forma

adequada (SCHWEITZER, 1969).

Esses aparelhos têm a capacidade de reproduzir as relações estáticas e

dinâmicas entre a maxila e a mandíbula e, para isso, precisam receber informações,

por meio de registros intra-orais individualizados, para que possam ter as guias

condilares programadas (TAYLOR, HUBER & AQUILINO, 1985;

ALONSO,ALBERTINI & BECHELI, 2000).

Entretanto, Jensen (1990), Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) afirmaram que

a guia anterior influencia mais diretamente os contornos oclusais do que as guias

condilares.

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Dawson (1993) considerou que a guia anterior deve ser determinada como

uma entidade separada, não relacionada com os trajetos condilares. A importância

da guia condilar diminui sempre que a guia anterior estiver em uma inclinação

suficiente, para desocluir eficientemente os dentes posteriores. Juntamente com

Gracis (2003b) defenderam a programação arbitrária dos articuladores semi-

ajustáveis (ASA).

Diante dessas controvérsias, este trabalho de pesquisa teve como objetivo

verificar, através das trajetórias mandibulares, a atuação dos fatores de controle

anterior e posterior da oclusão, assim como determinar a influência da

individualização do articulador semi-ajustável, em relação aos valores médios

arbitrários, no plano horizontal.

20

2 REVISÃO DA LITERATURA

Os fatores determinantes da oclusão estudados neste trabalho são a guia

anterior, as guias condilares e a distância intercondilar. Para que se tenha um

melhor entendimento da revisão da literatura que se segue, foi realizada uma divisão

em tópicos.

2.1 Trajetórias Mandibulares determinadas pelos dentes

Segundo Schuyler (1953), em uma reabilitação oral completa, o planejamento

e o estabelecimento da guia anterior devem ser os primeiros passos nos

procedimentos reabilitadores. Após o estabelecimento dessa guia, a construção dos

elementos posteriores e a sua harmonização com os dentes posteriores tornam-se

um processo mais simplificado. Para melhor distribuição de cargas e eficiência

funcional, os dentes anteriores devem estabelecer contato tanto em posição cêntrica

como nos movimentos excêntricos mandibulares. Considerou o movimento de

Bennett juntamente com a guia anterior os fatores de controle para os contornos dos

dentes posteriores do lado de trabalho, enquanto que, no lado de balanceio, os

fatores de controle são a guia anterior e a inclinação anterior da cavidade articular.

21

Concluiu-se que a guia anterior exerce uma predominância sobre os dentes

posteriores, em função de uma maior aproximação com esses elementos.

Schuyler (1963) considerou o trespasse horizontal e vertical dos dentes

anteriores determinantes na inclinação da guia anterior. A sua efetivação em uma

oclusão funcional é dependente das superfícies linguais dos elementos dentais

superiores. Muito tem sido descrita na literatura, sobre a importância das guias

condilares, e pouca atenção tem sido dada à guia anterior, cuja relevância seja igual

ou superior às articulações temporomandibulares (ATM). As trajetórias dos

movimentos condilares apresentam pouca ou nenhuma influência sobre a guia

anterior. Essa guia é controlada através de contatos firmes entre os dentes, ao

passo que as guias condilares sofrem as variações devido à flexibilidade das ATM.

Durante a fase de crescimento do indivíduo, a guia anterior influencia a formação

dos contornos da cavidade articular e, quando os dentes estão em função,

determinam os movimentos condilares.

Preiskel (1972) considerou os músculos como responsáveis naturais pelos

movimentos mandibulares, mas enfatizou a influência dos contatos dentários do arco

antagonista como um importante guia mandibular. Em um trabalho realizado em 27

indivíduos, foram avaliados os deslocamentos condilares com a alteração da guia

anterior. Modificações (overlays) foram executadas na superfície palatina dos

caninos, alterando a relação com o seu antagonista nos movimentos excêntricos. Os

resultados demonstraram modificações na trajetória condilar à medida que as

modificações, na morfologia do elemento dental, eram realizadas. O ponto final da

extensão lateral do movimento era a relação de topo a topo entre os caninos.

Concluiu-se que a ATM não pode ser considerada responsável por uma guia rígida e

consistente do movimento mandibular.

22

Rosinach (1972) descreveu, como função principal do canino, servir de guia

anterior dos movimentos mandibulares, estabelecendo uma posição correta de

oclusão para as cúspides e fossas. Por isso, de modo muito significativo e correto,

designou-se o termo “proteção canina”.

Ross (1974) considerou a guia anterior, juntamente com as ATM, musculatura

e mecanismo neuromuscular, os elementos mais importantes no controle anterior,

posterior, vertical e nos movimentos laterais da mandíbula, quando os dentes estão

em contato. Uma condição desfavorável da guia anterior contribui significativamente

para a perda óssea anterior, assim como para a mobilidade dos dentes, quando

esses são susceptíveis à doença periodontal e cargas oclusais excessivas. A guia

anterior é resultado de quatro componentes: trespasse horizontal, nível incisal, curva

lábio-lingual e trespasse vertical.

Standlee, Caputo & Ralph (1979) estudaram a distribuição de forças na

mandíbula, quando a desoclusão era realizada pelo canino e em grupo, com o

objetivo de avaliar a quantidade de carga gerada para as estruturas de suporte em

ambas situações. Foram utilizados modelos birrefringentes de mandíbulas humanas

dentadas, simulando os músculos relacionados, o tecido ósseo, ligamento

periodontal e dentes. Os resultados demonstraram que as cargas são melhores

distribuídas aos tecidos de suporte, quando a desoclusão era realizada pelo canino.

Loos (1981) considerou fatores como a distância intercondilar, eixo terminal

de rotação, ângulo da eminência articular, deslocamento lateral imediato (DLI) e

deslocamento lateral progressivo (DLP) influentes na dinâmica mandibular. Abordou,

ainda, que uma guia ditada pelo contato dentário apresenta maior importância na

dinâmica mandibular, quando comparada com as ATM. Dessa forma,

proporcionando uma grande vantagem para o cirurgião-dentista, visto que os

23

elementos dentários podem ser alterados de acordo com a necessidade, desde que

estejam bem, para tolerar as suas funções.

Bower & Reinhardt (1985) ressaltaram que, a importância dos caninos em

proporcionar estética, em desempenhar suas funções oclusais, assim como em

serem utilizados como pilares em próteses parciais fixas estão bem documentados

na literatura. O posicionamento incorreto desses elementos, ou mesmo a sua perda,

inevitavelmente, trazem complicações clínicas marcantes para um correto

funcionamento do sistema estomatognático. Existem basicamente três alterações

relacionadas com a localização dos caninos: posicionamento incorreto na arcada,

ausência desse elemento e exposição parcial da coroa. Todas as condições

relatadas resultaram em complicações clínicas, que comprometeram a correta

função desse elemento, assim como o seu aspecto estético.

Para Schulte et al. (1985a), os movimentos tridimensionais da mandíbula são

controlados pela anatomia das ATM, pelos elementos dentais e o sistema

neuromuscular. A harmonia funcional entre esses fatores é de grande importância

para os procedimentos oclusais reabilitadores na odontologia.

De acordo com Schweikert (1987), o ponto inicial para se obter um padrão de

oclusão equilibrado e funcional, proporcionando comodidade ao sistema

estomatognático, é a obtenção de uma correta guia anterior. Além de estar

intimamente relacionada com os padrões estéticos do indivíduo, é a grande

responsável pela proteção dos dentes posteriores, pois promove a desoclusão nos

movimentos excêntricos mandibulares, isentando esses dentes de cargas laterais.

A guia anterior refere-se aos contornos linguais dos seis dentes anteriores maxilares,

que se contactam com os oito dentes anteriores mandibulares em oclusão cêntrica,

em protrusão, látero-protrusão e excursões laterais da mandíbula. Considerou,

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juntamente com a relação central e a dimensão vertical de oclusão, a guia anterior

como um dos fatores mais importantes na reconstrução do sistema estomatognático,

Quando está presente, a influência das guias condilares passa a ser mínima.

Quando os dentes anteriores estão ausentes, as guias condilares não fornecem

informações adequadas para o seu reposicionamento. Os requisitos fonéticos e

estéticos são preponderantes, para se chegar a um resultado satisfatório. Um dos

pré-requisitos para a obtenção de uma guia anterior adequada é a determinação da

extensão e da inclinação dos dentes maxilares anteriores. Sem o posicionamento

incisal e os contornos linguais adequados, o procedimento não pode ser finalizado, e

a proteção aos dentes posteriores desempenhada por essa guia, impedindo que

forças laterais deletérias incidam sobre esses, não ocorrerá. Na reconstrução

oclusal, a morfologia dos dentes anteriores e posteriores podem ser restauradas,

exclusivamente, através da guia anterior e observações clínicas, proporcionando

conforto e estabilidade.

Para Miranda (1989), atualmente existe uma unanimidade, ao se afirmar que

a oclusão balanceada unilateral ou bilateral é prejudicial ao sistema

estomatognático, enquanto que a desoclusão ou guia anterior ocupa um espaço

fundamental e crescente dentro da reabilitação oral. Três fatores mecânicos podem

ser harmonicamente relacionados de forma a evitar interferências em movimentos

excêntricos: as ATM direita e esquerda e os dentes anteriores. Esses fatores são

conhecidos como determinantes dos movimentos mandibulares e ,quando

corretamente relacionados, contribuem para o equilíbrio fisiológico do quarto

determinante, que é o mecanismo neuro-muscular ou proprioceptivo. O

relacionamento perfeito desses determinantes dos movimentos mandibulares evita

ou previne contatos posteriores em movimentos excêntricos e disfunções

25

musculares e da ATM. É de extrema importância que, antes de se estabelecer

proteticamente a guia anterior para um indivíduo, é necessário uma avaliação prévia

dos músculos relacionados ao sistema estomatognático e as ATM.

Segundo Gross & Cardash (1989), a desoclusão anterior tem sido

considerada um ótimo padrão para a restauração dos dentes anteriores. A

capacidade de se realizar uma desoclusão anterior é influenciada por vários fatores:

estético, fonético, posição esqueletal, distribuição dos dentes, suporte ósseo e ainda

pelos determinantes posteriores da oclusão. As próteses provisórias devem

incorporar esses fatores, sendo esses, imprescindíveis para transferir as

informações aos modelos de trabalho, montados no articulador.

De acordo com Jensen (1990), embora a altura e localização das cúspides, a

largura e profundidade das fossas, o posicionamento dos sulcos de escape sejam

determinados por uma relação entre fatores anteriores e posteriores de controle da

oclusão, muitos estudos têm demonstrado que os elementos dentais anteriores

desempenham uma maior influência na relação dos dentes posteriores do que as

guias condilares. Esses elementos são considerados os componentes primários da

oclusão e devem ser restaurados primeiro quando perdidos. Dessa forma, as

necessidades estéticas e fonéticas serão supridas, além de que, essa guia servirá

como um “jig” natural, estabilizando a mandíbula na posição de relação central,

enquanto os dentes posteriores estiverem sendo trabalhados. Na ausência da guia

anterior, por algum motivo, a sua reconstrução se torna imprescindível para devolver

o conforto e a estabilidade ao sistema estomatognático.

Realizando um histórico, através de revisões da literatura sobre os padrões

de oclusão ao longo dos anos, Thornton (1990) demonstrou como a oclusão

balanceada foi sendo substituída pela oclusão de mútua proteção. As primeiras

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aplicações clínicas da guia canino e na função em grupo foram iniciadas pelos

pesquisadores defensores da oclusão balanceada, nos quais concluíram que a

teoria era falha clinicamente, não suportando o rígido teste do tempo, e que, se

esses contatos bilaterais eram significantes para as próteses totais, eram

completamente traumáticos para a dentição natural.

Dawson (1993) ressaltou a importância fundamental da guia anterior em

qualquer reabilitação oral. Os dentes anteriores, por estarem a uma distância maior

da região de fulcro das ATM, têm maior capacidade de suportar tensões, quando

comparados com os dentes posteriores, em função dessa posição mecânica

estabelecida. O estabelecimento dos contatos de todos os dentes ântero-superiores

e ântero-inferiores de forma simultânea, em uma adequada dimensão vertical,

preenche o primeiro requisito para uma boa relação e efetivação da guia anterior. O

objetivo final de uma guia anterior correta é que, ela apresente conforto, função e

estabilidade. Os resultados desses fatores proporcionam um correto posicionamento

dos dentes posteriores, que em contrapartida irão proteger os dentes anteriores.

Foram descritas, por esse autor, algumas etapas para a harmonização da guia

anterior, levando em consideração o efeito da estética e da fonética, observando os

mecanismos de esforços, assim como o suporte periodontal. Para a harmonização,

descreveu quatro passos: estabelecimento de contatos cêntricos coordenados em

todos os dentes anteriores; extensão das paradas cêntricas para frente, na mesma

vertical, para incluir o fechamento leve, a partir da posição postural de repouso;

função em grupo, em protrusão retilínea; distribuição ideal do esforço anterior nas

excursões laterais. Ressaltou a importância, caso haja indicação, que os dentes

ântero-inferiores devem ser restaurados em primeiro lugar. Julgou necessária a

eliminação das interferências em cêntrica e nos movimentos excêntricos

27

Gross & Nemcovsky (1993) investigaram os efeitos da variação da guia

anterior lateral, através de registros pantográficos, nos movimentos mandibulares

bordejantes. As alterações realizadas em um dispositivo de acrílico que simulava a

guia lateral mandibular foram de 20, 30, 45 e 60 graus de inclinação. Os resultados

apontaram um decréscimo no DLI e do DLP à medida que a variação da guia lateral

aumentava. Os achados desse estudo reforçam outros experimentos, nos quais

demonstraram que as variações dos registros da guia anterior podem causar

variações nos registros condilares, concluindo-se que os fatores de controle da

oclusão são dependentes entre si.

Para Alpert (1996), quando os dentes anteriores estão envolvidos em

procedimentos restauradores ou são reposicionados, é necessário restabelecer a

guia anterior. A precisão da guia anterior é um fator essencial para uma estética

favorável, uma boa fonética, possibilita uma menor carga oclusal, maior conforto,

eficiência funcional, assim como proporciona longevidade aos dentes e às

restaurações. Existem três fatores que determinam uma guia anterior satisfatória:

posicionamento dos arcos dentais, suporte periodontal e o posicionamento dos

dentes. Os movimentos excêntricos mandibulares, que promovem a desoclusão e

proteção dos dentes posteriores, são dependentes de uma efetiva guia anterior. Nos

trabalhos de reabilitação oclusal em que os procedimentos laboratoriais estão

envolvidos, a reprodução correta e precisa dessa guia é uma condição fundamental

e indispensável, pois todas as informações do indivíduo estarão acessíveis ao

técnico de laboratório.

Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) investigaram a influência das guias canino

e condilar no movimento lateral da mandíbula. Foi utilizado um sistema

computadorizado de análise tri-dimensional, para mensurar os movimentos

28

mandibulares. Para essa investigação, foram utilizados quarenta indivíduos, sendo

22 homens e 18 mulheres. Os resultados demonstraram uma tendência da trajetória

realizada pelo canino apresentar maior consistência sobre os demais elementos

dentais, quando comparado à trajetória condilar. A influência da trajetória condilar no

deslocamento do 2° molar do lado de balanceio foi apenas a metade da influência da

trajetória do canino sobre esse mesmo elemento. Quando as guias posteriores e

anteriores governam os movimentos mandibulares sem a interferência de contatos

dentários interferentes nos movimentos excêntricos, a trajetória desse movimento é

determinada pela localização relativa desses dois elementos de controle da oclusão.

Utilizando o sistema computadorizado de análise tri-dimensional, para

mensurar os movimentos mandibulares, Ogawa, Koyano & Suetsugu (1997)

investigaram a influência das guias anterior e condilar no movimento protrusivo

mandibular. O movimento foi registrado em 54 indivíduos. As inclinações das

trajetórias no plano sagital foram calculadas na região de incisivos, caninos, 1° e 2°

molares. Os resultados demonstraram uma maior consistência da guia anterior,

quando comparada com a guia condilar, embora, na região posterior a guia condilar

tivesse uma atuação mais marcante.

De acordo com Alonso, Albetini & Becheli (2000), a distância média entre o

canino inferior e a cúspide disto-vestibular do 2° molar inferior é de

aproximadamente de 3cm. A distância entre essa cúspide e o eixo terminal de

rotação é de aproximadamente 6cm. Dentro dessa condição, a capacidade de

desoclusão dos caninos tem o dobro de influência sobre a estrutura mais distal do

arco, que é mais próxima das ATM. À medida que se aproxima da guia anterior,

chega-se a valores próximos a cem por cento de influência dessa guia. Segundo

esse autor, não existe nenhum mecanismo mais importante que a guia anterior, para

29

promover a desoclusão, e essa é a razão principal para ser chamada de elemento

primário da desoclusão. Em condição de desoclusão, os caninos não somente

protegem os dentes posteriores, assim como protegem as ATM. Na ausência da

guia anterior, contatos dentários posteriores poderão ocasionar distensões dos

ligamentos das ATM, em função do aumento dos espaços articulares, assim como

presença de dor e rapidamente contração muscular, o que poderá acarretar

deslocamento do disco articular.

Segundo Santos Jr. (2000), a função da guia anterior deve estar em harmonia

com os movimentos direcionais mandibulares, proporcionados pela musculatura

mastigatória e com uma pequena quantidade de guia realizada pelas estruturas das

ATM. O contorno da guia incisal deve permitir uma liberdade irrestrita de movimento

de qualquer direção excursiva, a partir da oclusão habitual, sem traumatizar tanto os

dentes envolvidos, como outras estruturas do sistema estomatognático. Uma guia

corretamente desenvolvida ou delineada permite um movimento da mandíbula

juntamente com os dentes sem que haja desengajamento das estruturas das ATM.

Uma compreensão completa dos movimentos da articulação temporomandibular

deve incluir entendimento dos efeitos da guia anterior, tanto na guia condilar lateral

quanto horizontal. Na ausência de uma guia incisal adequada, é impossível

desenvolver uma oclusão a qual esteja livre de interferências e que, por outro lado,

poderá levar a contatos prematuros indesejáveis. Logo, a consideração sobre a guia

tem seu papel no planejamento da oclusão. O valor quantitativo da guia anterior está

diretamente relacionado ao grau de verticalização dos dentes anteriores superiores.

Quanto mais verticais eles estão, maior o valor dessa guia, e conseqüentemente,

mais espaço se tem no segmento posterior do arco dental, para produzir cúspides

mais altas. Contudo, cúspides pontiagudas têm um potencial em produzir

30

interferências, especialmente em movimentos protrusivos. Além disso, a desoclusão

posterior guiada por uma guia muito alta, pode se tornar desconfortável para o

indivíduo e resultar em problemas articulares e musculares adicionais.

Yang, Yatabe & Soneda (2000) avaliaram o efeito de formas diferentes de

guia canino no movimento láterotrusivo do côndilo do lado de trabalho. Foram

avaliados 42 indivíduos, divididos em 2 grupos. Um grupo representado por contatos

mesiais nas superfícies do canino e o outro pelo contato na superfície distal. Todos

os movimentos eram iniciados e finalizados na posição de máxima intercuspidação

habitual. Os resultados desse trabalho indicaram que as trajetórias de láterotrusão

do côndilo do lado de trabalho não foram determinadas apenas pelo posicionamento

do contato na mesial ou distal do canino. Concluíram que a guia canino não é o

único fator determinante da trajetória mandibular. Outros fatores como a tensão dos

músculos e as ATM apresentam influência sobre as trajetórias do côndilo.

Okano et al. (2002) avaliaram três padrões de desoclusão para determinar o

deslocamento condilar e a atividade muscular. Vinte e seis indivíduos foram

selecionados para esse estudo. Foram submetidos aos procedimentos de moldagem

e tiveram os seus modelos obtidos. Foram confeccionadas 3 superfícies oclusais

metálicas, simulando os três padrões de desoclusão a seguir: desoclusão pelo

canino, desoclusão em grupo e oclusão balanceada bilateral. Foram utilizados

equipamentos de avaliação tri-dimensional para os deslocamentos condilares e

exames de eletromiografias para identificar a atividade muscular. Concluiu-se que a

variação do padrão de desoclusão apresenta influência significante no deslocamento

condilar e na atividade eletromiográfica. Quando comparada com a função em

grupo, a desoclusão pelo canino e a oclusão balanceada proporcionaram, através de

valores estatísticos, menor deslocamento do côndilo de balanceio, sugerindo uma

31

redução de cargas as ATM. A simulação baseada na desoclusão pelo canino foi

associada a uma atividade muscular inferior, sugerindo uma capacidade em reduzir

os níveis de atividade parafuncional.

Gracis (2003b) considerou um fator de grande importância, nos casos de

reabilitações orais extensas, principalmente envolvendo dentes anteriores, o uso de

provisórios, onde a forma, o tamanho dos dentes, a relação intermaxilar e a própria

angulação dos elementos anteriores, em uma correta dimensão vertical possam

estar presentes e, posteriormente, incorporadas ao trabalho definitivo.

2.2 Trajetórias Mandibulares determinadas pelas articulações

De acordo com Aull (1965), todos os articuladores deveriam reproduzir a

trajetória completa do movimento de Bennett, pois esse componente é de suma

importância para a realização dos trabalhos protéticos. Nenhum dado estatístico

poderá ser capaz de determinar médias para a individualização dos articuladores,

pois o indivíduo deverá ser tratado de acordo com suas características próprias, não

se podendo basear em medidas médias registradas de várias pessoas. Em seu

estudo, avaliou 50 indivíduos, encontrando uma média de 21,9 graus de Bennett

para o lado direito e 22,7 para o lado esquerdo. Confirmaram-se os benefícios do

ajuste da distância intercondilar: Quanto maior à distância intercondilar mais agudos

serão os ângulos do arco gótico formado entre os sulcos de trabalho e balanceio das

cúspides de contenção cêntrica na superfície oclusal dos dentes posteriores, e

também menos acentuada será a concavidade palatina dos dentes anteriores.

32

Correa (1972), utilizando um pantógrafo, determinou o ângulo de Bennett em

32 pacientes desdentados, obtendo uma média de 23 graus para o côndilo direito e

22 graus para o esquerdo. Esses resultados não confirmam uma prática comum na

programação dos articuladores semi-ajustáveis, em utilizar 15 graus como uma

medida média para todos os indivíduos.

Para Bellanti (1973), as variações dos traçados totalmente ajustados, com a

reprodução completa do movimento de Bennett, em relação a um articulador semi-

ajustável, com medidas médias, são incapazes de serem controladas clinicamente,

visto que as variações estão presentes diante da comparação estabelecida pelo uso

de um articulador totalmente ajustável (ATA) e o semi-ajustável. Concluiu-se que as

distâncias intercondilares pequenas e médias para a distância intercondilar são

suficientes para fornecer precisão clínica dentro de uma média corrigível. Os erros

incorporados pela utilização da distância intercondilar grande pode gerar uma

necessidade de ajustes intra-orais consideráveis, no momento dos movimentos

excursivos laterais. Os erros produzidos pela utilização dos articuladores semi-

ajustáveis (ASA) podem proporcionar uma quantidade de ajustes incontrolados nos

movimentos excursivos, sugerindo uma necessidade de um aparelho que tenha um

maior número de ajustes, possibilitando uma reprodução mais adequada,

favorecendo uma maior exatidão das próteses a serem construídas.

Lundeen & Wirth (1973) desenvolveram um método tri-dimensional para

registrar as trajetórias dos movimentos mandibulares. Essas trajetórias eram

confeccionadas sobre blocos plásticos, a partir de perfurações com brocas

acopladas em turbinas a ar. À medida que o indivíduo executava os movimentos

excêntricos, os cortes eram executados. Esses registros eram permanentes e

poderiam ser medidos, comparados e armazenados indefinidamente, para

33

avaliações posteriores. Nesse trabalho, ocorreram variações de registros

mandibulares executados por diferentes dentistas em um mesmo indivíduo,

principalmente quando esses não eram guiados pelo operador para a posição

desejada, proporcionado discrepâncias significativas nas trajetórias.

Pereira (1976) comparou trajetórias, através dos ângulos obtidos, entre o

articulador totalmente ajustável STUART® e o semi-ajustável WHIP-MIX® . Propôs

condutas clínicas (mesa incisal personalizada e registros cêntricos adequados) como

forma de compensar as diferenças entre os dois aparelhos. Os resultados

apontaram que as diferenças encontradas entre os traçados não foram

estatisticamente significativas. Concluiu-se ainda que as variações da distância

intercondilar, cuja influência se faz sentir na direção de sulcos e cristas dos dentes

posteriores e na concavidade palatina dos dentes anteriores superiores, podem ser

compensadas, durante as execuções dos trabalhos protéticos, pela utilização da

guia incisal personalizada, quando da utilização dos articuladores semi-ajustáveis.

Lundeen, Shryock & Gibbs (1978), considerando a atuação de três fatores no

movimento lateral contactante da mandíbula: extensão do movimento de Bennett,

trajetória do côndilo de balanceio e a guia anterior, estudaram as trajetórias das

cúspides posteriores, através de traçados pantográficos, em 163 indivíduos.

Encontraram uma média de 45° graus para a inclinação condilar (IC) e 7° graus para

o DLP. Os pacientes com movimento de Bennett excessivo, com pouca ou nenhuma

influência da guia anterior representam um grande desafio para os procedimentos de

reabilitação oclusal. Essa condição se dá em função das trajetórias das cúspides

serem bastante rasas. Entretanto, nos pacientes com pouco movimento de Bennett,

as trajetórias dos movimentos das cúspides dos molares refletem a inclinação da

guia anterior e trajetória do côndilo balanceio.

34

De acordo com Tanaka & Finger (1978), os ASA apresentam movimentos

intermediários arbitrários. A distância intercondilar nesses aparelhos representam

uma média anatômica, assim como é de extrema dificuldade o posicionamento exato

do eixo de rotação mandibular. Sendo assim, erros poderão ser incorporados nas

próteses dentárias, se esses determinantes oclusais forem ignorados.

Para Tupac (1978), o movimento de Bennett é geralmente registrado através

de pantografia. O pantógrafo é um instrumento que tem como objetivos registrar e

medir a direção e extensão dos movimentos dos côndilos da mandíbula em relação

à maxila. Avaliou as diferenças entre os traçados pantográficos no movimento de

Bennett induzido e voluntário. Foram avaliados 136 indivíduos, completamente

dentados, divididos em 3 grupos de acordo com a idade. Abordou-se a idade do

paciente e a experiência do operador como fatores importantes nas diferenças

encontradas. Os resultados demonstraram maior consistência dos movimentos

laterais, quando a mandíbula era induzida pelo operador, além de enfatizar a

necessidade de condução dos movimentos em pacientes mais idosos. Foi

evidenciado, ainda, o efeito que o movimento de Bennett induzido apresenta no

deslocamento imediato lateral da mandíbula, aumentando-o de forma significativa.

Concluiu-se que as diferenças observadas são importantes quando há necessidade

de reconstruções da morfologia oclusal, visto que o DLI ocorre a partir da posição de

relação central.

De Pietro (1979) descreveu o movimento de lateralidade, em que o côndilo de

balanceio se deslocava para frente pra baixo e para dentro, determinando no plano

horizontal o ângulo de Bennett, e no plano sagital o ângulo de Fisher, enquanto que,

no lado de trabalho, o côndilo descrevia um movimento de rotação, juntamente com

um movimento de translação lateral, determinando o movimento de Bennett. Afirmou

35

que o movimento de Bennett e a distância intercondilar influenciam a disposição das

trajetórias das cúspides, no plano horizontal.

Schulte et al. (1985a) avaliaram, tridimensionalmente, as mudanças de

trajetórias da cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior esquerdo, durante

movimento mandibular para o lado direito, a partir de um modelo matemático,

baseando-se no mecanismo do articulador Denar D5A®. Foram realizadas variações

das guias posterior e anterior. O DLI e o DLP apresentaram grande influência na

orientação do sulco disto vestibular, no plano horizontal. Como resultado do estudo,

os pesquisadores mostraram que uma variação de 0 a 25 graus no DLP resulta em

mudanças significantes na trajetória da cúspide e no ângulo do sulco disto

vestibular, na superfície oclusal do elemento dental. Em situações onde se utilizou o

valor médio de 15° graus no registro do DLP, nos articuladores, para a construção

de superfícies oclusais em coroas protéticas, não ocasionaram interferências na

trajetória da cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior, durante o movimento

de balanceio. O efeito do DLI no articulador sobre a superfície oclusal do primeiro

molar mandibular altera a largura do sulco central e origina o sulco disto vestibular.

Concluíram que as trajetórias resultantes dos movimentos realizados no modelo são

conseqüências da atuação das guias condilares e da guia anterior. A influência de

um fator sobre o outro não foi evidenciado nesse estudo.

Schulte et al. (1985b) avaliaram os movimentos do côndilo de trabalho e a sua

importância na trajetória da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior. O

estudo se baseou nas variações da parede superior e posterior da cavidade

articular, assim como, da guia anterior no articulador. Concluíram que a influência da

parede superior é maior do que a parede posterior da cavidade articular, na trajetória

da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior, durante o movimento

36

mandibular do lado de trabalho. O movimento do côndilo do lado de trabalho,

durante a excursão mandibular, deve ser considerado quando se planeja uma

reabilitação oclusal.

De acordo com Taylor, Huber & Aquilino (1985), os ASA são os aparelhos

mais utilizados para a realização de próteses dentárias. A sua incapacidade em

simular com precisão os movimentos mandibulares é compensada pela sua

estabilidade, durabilidade e facilidade com que pode ser manuseado. Em sua

programação, a utilização de equações matemáticas e o ajuste arbitrário das guias

condilares, aceita por alguns autores, pode resultar em erros significantes na

superfície oclusal das restaurações fabricadas por esses aparelhos, causando

possíveis desconfortos ao sistema estomatognático. A individualização desses

aparelhos pode minimizar os erros nas superfícies oclusais dos dentes posteriores.

Hatano et al. (1989) avaliaram, através de traçados pantográficos, os

movimentos mandibulares representados por 3 articuladores. Foram utilizados um

ATA (Denar SE®) e dois ASA (Denar Mark II®), sendo apenas um, dos semi-

ajustáveis, com o DLI. Registros pantográficos foram realizados em um indivíduo,

que não apresentava qualquer alteração muscular e articular, servindo de referência

para os traçados representados pelos três aparelhos estudados. Os resultados

apontaram discrepâncias entre os traçados, embora o ATA e ASA com a

programação do DLI apresentassem resultados mais representativos aos

movimentos mandibulares do indivíduo investigado. O ASA sem a incorporação do

ISS apresentou erros de maior magnitude.

Tradowsy (1990) realizou um estudo em que foram avaliadas as distâncias

intercondilares de 130 indivíduos do sexo masculino e 130 do feminino. Foi

encontrada uma média de 108 mm para os homens e 102 mm para as mulheres.

37

Nesse trabalho, 5% das mulheres e 1% dos homens tinham a distância intercondilar

menor que 90 mm. Sendo 96mm o limite mínimo nos articuladores semi-ajustáveis,

pôde-se prever que 20% das mulheres e 5% dos homens estariam abaixo desse

limite. Os ASA com medida média em 110 mm estariam atendendo melhor aos

indivíduos do sexo masculino.

Price, Kolling & Clayton et al. (1991) avaliaram os efeitos das variações na

inclinação condilar (IC) e no DLP na programação dos articuladores, através de

traçados oclusais da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior direito, nos

planos horizontal, frontal e sagital. O articulador foi programado inicialmente com 40°

graus de IC e 0° de DLP. As variações foram de 20°, 25°, 30°, 35°, 40°, 45° graus

para a IC e 0°, 5° 10° 15° 20° para o DLP. As alterações no DLP afetaram a altura

de cúspide e direção de cristas e sulcos, principalmente no lado de balanceio. Nos

movimentos protrusivos, realizados a partir das variações da IC, houve alterações na

altura de cúspide.

Santos Jr., Ash & Warshawsky (1991) avaliando a consistência dos

movimentos funcionais da mandíbula, através de mensurações eletrônicas nos

movimentos protusivos e de lateralidade, demonstraram a inconsistência desses

movimentos em um mesmo paciente, em repetidas sessões de registros das

excursões mandibulares. Outro importante resultado desse estudo referiu-se à

diferença entre os movimentos protusivos e de lateralidade, em que as maiores

discrepâncias estavam mais presentes nos movimentos de lateralidade. Dois fatores

foram considerados como influentes nesses resultados: tensão emocional dos

pacientes durante as repetições das trajetórias e a grande sensibilidade do aparelho

analisador.

38

Mandilares, Beard & Clayton (1992), através da pantografia eletrônica,

avaliaram a distância intercondilar de 45 indivíduos. Nesse estudo, foi encontrada

uma média de 113,2 mm. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre a

distância intercondilar dos homens e mulheres desse estudo.

Para Dawson (1993), apenas os registros das trajetórias condilares não

fornecem informações suficientes, para que o articulador reproduza os movimentos

mandibulares da mesma forma que o indivíduo executa em sua função. A guia

anterior deve ser um determinante à parte que deve ser registrada em complemento

à trajetória condilar. É a combinação desses dois fatores que irão determinar os

movimentos periféricos de cada dente posterior. O objetivo da maioria dos

tratamentos oclusais tem como finalidade a certeza de que a combinação das guias

anterior e condilar pode separar os dentes posteriores, quando a mandíbula se move

para frente e para o lado. A eliminação dos contatos excursivos não é uma licença

para ignorar a guia condilar. Ela apenas torna possível a simplificação da montagem

e programação dos modelos no articulador para a maioria dos indivíduos, visto que

qualquer trajeto condilar que seja mais plano no articulador do que no indivíduo

resultará em restaurações posteriores que irão desocluir no momento em que o

côndilo começar a descer em uma inclinação maior nas guias do indivíduo. As

restaurações oclusais fabricadas em um articulador com 20 graus de trajetória

condilar iriam separar-se imediatamente, se colocada em uma boca com uma

trajetória condilar mais inclinada. Quando a guia anterior apresenta uma inclinação

razoável, as trajetórias condilares laterais ou protrusivas perdem a sua importância,

porque nenhuma função lateral pode ocorrer sem a separação dos dentes

posteriores pela ação da guia anterior. Em situações em que a guia anterior não

desoclui os dentes posteriores nas excursões mandibulares, assim como em

39

ocasiões em que extensos desgastes resultaram em perda das cúspides linguais

superiores, a trajetória condilar é um determinante crítico dos contornos oclusais, e,

dessa forma, torna-se imprescindível a sua individualização. Para o ajuste da guia

lateral, a angulação máxima de 15 graus, para o DLP ajuda a garantir a desoclusão

das vertentes de balanceio. Um dos requisitos mecânicos, para que um articulador

semi-ajustável seja aceito, é a sua condição de apresentar uma distância

intercondilar de aproximadamente 110mm. A sua ajustabilidade não é um fator

crítico para a realização dos trabalhos reabilitadores.

De acordo com Gross & Hirsh (1993), o movimento lateral da mandíbula

ocorre através de uma combinação de movimentos de rotação, a partir do côndilo de

trabalho com componentes anteriores, mediais e inferiores do côndilo de balanceio,

e pouca quantidade de translação lateral. O principal elemento citado e

responsabilizado pelo movimento e ângulo de Bennett é a anatomia das ATM.

Entretanto, os músculos da mastigação têm sido responsáveis pelos movimentos

bordejantes da mandíbula, sendo incorporados nos registros pantográficos e tendo

um papel importante nas relações dinâmicas da mandíbula.

Zwijnenburgh, Menges & Naeije (1996) estudaram a influência da escolha da

localização do ponto de referência na trajetória condilar, durante os movimentos

mandibulares. O ângulo e o deslocamento de Bennett também sofreram variações

durante os movimentos de lateralidade, juntamente com a variação da referência

condilar. Os autores concluíram, a partir dos resultados desse estudo, que a

comparação dos movimentos condilares entre diferentes pesquisas só é viável

quando o mesmo ponto condilar de referência for utilizado.

Tamaki et al. (1997), utilizando a axiografia computadorizada, compararam os

contatos excursivos no articulador, com os existentes intra-oralmente. Durante os

40

movimentos protrusivos e de lateralidade, foram tomados registros em cera de 45

indivíduos e comparados com os contatos existentes nos seus respectivos modelos

montados no articulador. O articulador foi devidamente ajustado a partir dos registros

axiográficos realizados. Os resultados encontrados apresentaram discrepâncias

entre o número de contatos nos movimentos excursivos, entre os indivíduos e os

seus respectivos modelos. Houve 66% de coincidência para os movimentos

protrusivos e 81% para os látero-protrusivos. Concluiu-se que as diferenças

encontradas retratam as limitações desses aparelhos para a obtenção de um

diagnóstico, assim como na execução de procedimentos reabilitadores ou de

avaliações oclusais. Indicaram a necessidade de não se restringir apenas às

observações no aparelho, pois esses apenas se aproximam da dinâmica mandibular.

Santos jr. & Ash (1998), através de um estudo comparativo, avaliaram a

equivalência entre os movimentos mandibulares de três indivíduos com seis ASA

diferentes. Os aparelhos avaliados foram: HANAU 12-PR®, DENTATUS ARH®,

DENAR MARK III®, DENAR TRACK II®, TELEDYNE® e o DENTATUS ARA®. Os

movimentos de protrusão e de lateralidade direito e esquerdo foram obtidos e

registrados em cada indivíduo, a partir da utilização de um sistema de medidas

eletrônicas. Os modelos foram montados nos articuladores com seus respectivos

arcos faciais e registros oclusais em relação central. Os movimentos dos

articuladores foram avaliados a partir do mesmo equipamento utilizado para os

indivíduos. Os resultados demonstraram que, através da avaliação estatística, cada

aparelho utilizado apresentou uma relativa capacidade em reproduzir com precisão e

consistência os movimentos registrados em cada indivíduo pesquisado e que os

registros pantográficos não podem ser duplicados pelos ASA.

41

Celar et al. (1999) avaliaram a consistência dos registros excêntricos

mandibulares em 50 indivíduos. A investigação constou de registros intra-orais em

cera, tomados pela manipulação induzida e não induzida pelo operador. Os

parâmetros para a avaliação foram os contatos dentários previamente observados

em cada indivíduo, intra-oralmente, comparados no articulador. Os resultados

obtidos apresentaram uma média de 73% dos contatos em protrusivo e 81% nos

movimentos láterotrusivos, tanto para os indivíduos conduzidos ou não a essas

posições. Os autores concluíram que nenhum método avaliado eliminou as

discrepâncias entre os contatos intra-orais e os observados no articulador,

mostrando uma exatidão relativa na reprodução dos movimentos excêntricos

mandibulares.

Alonso, Albertini & Becheli (2000) defenderam o ajuste individualizado tanto

da eminência articular como para o ângulo de Bennett, na programação dos ASA,

para os procedimentos de reabilitação oclusal. Os registros da dinâmica mandibular

são de suma importância porque permitem uma avaliação das relações

intermaxilares nos movimentos excêntricos, que estão intimamente relacionados

com a dinâmica da desoclusão. Para os registros excêntricos, o autor sugere a auto-

indução, por se tratar de um movimento lateral fisiológico com participação da

musculatura elevadora e pterigóideo externo. Abordando o aspecto da distância

intercondilar, consideram que, desde o momento em que exista um côndilo em

posição distinta em relação ao côndilo orbitante, inevitavelmente, teremos trajetórias

diferenciadas. O mesmo ocorrerá com qualquer ponto da mandíbula, em especial

com os fatores de oclusão. A distância intercondilar influencia clinicamente a direção

dos sulcos, por ser uma variante horizontal. Essas pequenas diferenças apresentam

pouca significância. A distância intercondilar é um fator fixo e o seu efeito sobre o

42

lado de trabalho e de balanceio somente será observado no deslocamento lateral da

mandíbula, desde a posição de oclusão habitual até a posição de bordo a bordo

entre os caninos. O efeito máximo que se pode observar é uma área, que

corresponde aproximadamente 3 a 5 mm de extensão. Todas as variações possíveis

devem ser analisadas dentro dessa margem. O efeito das variações da distância

intercondilar no movimento protrusivo é nulo.

De acordo com Okeson (2000), a distância intercondilar e o ângulo de Bennett

são importantes determinantes da morfologia oclusal, cujos efeitos devem ser

incorporados pelos articuladores semi e totalmente ajustáveis e transferidos às

superfícies oclusais dos dentes posteriores e às superfícies palatinas dos dentes

ântero-superiores. Afetam a direção de cristas e sulcos dos dentes posteriores

superiores e inferiores, além da concavidade palatina dos dentes superiores. À

medida que a distância intercondilar aumenta, a distância entre o côndilo e o dente

na configuração da arcada aumenta. Isso tende a formar ângulos maiores entre os

traçados látero e mediotrusivos. Há distâncias intercondilares que são ajustáveis no

articulador. É tomada em função da medida intercondilar registrada, a partir da

utilização do arco facial e é baseada em medidas crâniométricas médias. Podem ser

de 96 mm (pequena) 110mm (média), 124mm (grande). Essas distâncias são

divididas em relação à linha média do paciente. As variações de simetria são

incorporadas pelo arco-facial, independentemente da distância côndilo / linha média.

Zuim, Del Bel Cury & Sousa (2001) verificaram a relação entre os métodos

intra e extra-oral e radiográfico, propostos para o registro e ajuste das guias

condilares. Compararam também dois tipos de articuladores o arcon e o não arcon,

utilizando o método intra-oral. Nesse estudo, os pesquisadores utilizaram 22

pacientes, sem sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares. Para o

43

método intra-oral foram realizados registros em resina acrílica Duralay. A análise

extra-oral foi realizada com o auxílio de um arco facial cinemático. O método

radiográfico teve como referência o plano de Frankfort. Os resultados dessa

pesquisa indicaram uma correlação entre os dois tipos de articuladores, que foram

avaliados a partir do registro intra-oral. Os métodos radiográfico e extra-oral

mostraram-se discrepantes, quando comparado com o método intra-oral. Concluiram

que os métodos radiográfico e extra-oral não devem ser utilizados para os ajustes

dos articuladores, em substituição aos registros intra-orais.

Otake et al. (2002) avaliaram os movimentos condilares bilaterais em 5

indivíduos. Esses foram submetidos aos procedimentos de moldagem, e os seus

modelos montados em um articulador semi-ajustável. A partir da guia anterior de

cada paciente, foram criadas 2 placas metálicas sobre os modelos, alterando a guia

real dos indivíduos em 10 e 20 graus. O estudo teve como objetivo investigar,

durante os movimentos laterais mandibulares, o efeito da alteração da guia anterior

sobre os movimentos condilares. Concluíram que as alterações das guias anteriores

têm a possibilidade de afetar a trajetória condilar. Entretanto, os problemas

relacionados entre a oclusão e as disfunções temporomandibulares são passíveis de

controvérsias.

Oliveira (2002) chamou a atenção para as limitações dos ASA, observando as

discrepâncias existentes no deslocamento do côndilo de balanceio entre o

articulador e in vivo. A trajetória do côndilo de balanceio nesse aparelho pode gerar

ângulos de Bennett com características diferenciadas, se comparada com o

deslocamento in vivo, visto que, nessa condição, o direcionamento do côndilo é

realizado de forma retilínea. O ângulo formado in vivo teria um valor maior, quando

comparado com o articulador, em função, principalmente, do deslocamento lateral

44

imediato, incapaz de ser quantificado pelos ASA. Levando isso em consideração, o

autor sugere, baseando-se em observações clínicas, uma compensação do

articulador no momento de sua programação. Um aumento de aproximadamente 5°

graus, a partir do registro obtido. De acordo com esse autor, a inclinação média do

ângulo de Bennett é de aproximadamente 15° graus.

Gracis (2003a), através de considerações clínicas, fundamentou o uso

simplificado dos articuladores na reabilitação oral. Considerou os aparelhos semi-

ajustáveis capazes de serem utilizados sem qualquer receio de introduzir

discrepâncias oclusais grosseiras aos indivíduos reabilitados. Avaliou a necessidade

de se obter um registro de posição condilar estável, reproduzível e confortável ao

sistema estomatognático, assim como a importância de uma relação intermaxilar

harmoniosa. Concluiu-se que esses fatores são essenciais para o sucesso e

eficiência dos trabalhos reabilitadores, do ponto de vista oclusal.

Gracis (2003b) apresentou algumas considerações clínicas e laboratoriais

com o objetivo de minimizar a inevitável diferença entre os articuladores semi-

ajustáveis e o sistema estomatognático, de forma a produzir trabalhos protéticos que

não requeiram extensivos ajustes oclusais. Juntamente com as guias condilares, a

guia anterior seria capaz de promover a desoclusão dos dentes posteriores, durante

as excursões mandibulares. Considerou-se um fator de segurança o fato de as guias

condilares dos ASA serem planas, visto que a quantidade de desoclusão na boca do

indivíduo será sempre maior, quando comparada ao articulador. Chamou a atenção

para as diferenças entre as estruturas anatômicas do sistema estomatognático, que

estão sujeitas às mudanças e capazes de graus de elasticidade, e para os modelos

de trabalho que assim como os articuladores são rígidos e não retratam com

exatidão as características inerentes a cada indivíduo. Para promover o ajuste dos

45

ASA baseou-se nos trabalhos de Lundeen, Shryok & Gibbs (1978) em que foram

registrados as guias condilares de 163 indivíduos. Com base nas médias dos dados

obtidos por esses autores, sugeriu uma programação arbitrária desses aparelhos.

Os valores para a angulação da eminência articular entre 20 e 25° graus e 10° graus

para o ângulo de Bennett, foram considerados como valores de segurança, assim

como se julgou importante a atuação dos dentes anteriores em promover a

desoclusão posterior.

46

3 PROPOSIÇÃO

Este trabalho de pesquisa objetivou:

- Correlacionar os valores do ângulo de Bennett e da distância intercondilar,

obtidos na amostra investigada (valores individualizados) com os valores

médios arbitrários, na programação dos articuladores semi-ajustáveis.

- Comparar as trajetórias mandibulares nos movimentos de lateralidade direito

e esquerdo, realizados no articulador semi-ajustável, através dos ângulos

formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio, no plano horizontal, nas

seguintes situações:

• A programação individualizada versus arbitrária do articulador semi-

ajustável, em indivíduos com a guia anterior personalizada.

• A programação individualizada versus arbitrária do articulador semi-

ajustável, sem a influência da guia anterior personalizada.

• A programação individualizada do articulador semi-ajustável, com a

influência da guia anterior versus sem a sua influência.

• A programação arbitrária do articulador semi-ajustável, com a influência

da guia anterior versus sem a sua influência.

- Determinar a influência da individualização do aparelho semi-ajustável, no

que tange aos ângulos das trajetórias mandibulares, em relação aos valores

arbitrários, para as situações apresentadas.

47

- Avaliar a influência da guia anterior no direcionamento dos sulcos de trabalho

e balanceio, nas trajetórias mandibulares.

48

4 METODOLOGIA

Após o delineamento metodológico, o projeto foi encaminhado ao Comitê de

Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, que emitiu

parecer favorável (Anexo A).

Assim, foram selecionados trinta voluntários, estudantes da Faculdade de

Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (FOPUCMINAS),

sendo 10 indivíduos do sexo masculino e 20 indivíduos do sexo feminino, com idade

variável de 22 a 30 anos, que assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido, concordando com todos os procedimentos necessários para a

realização do mesmo (Apêndice A).

Os critérios de inclusão desses indivíduos basearam-se nos seguintes

aspectos:

� Ter a presença de guia anterior;

- Guia canino (Durante os movimentos laterais contactantes)

- Guia incisal (Durante o movimento protrusivo contactante)

� Os indivíduos deveriam ser totalmente dentados, e admitiu-se

somente a ausência dos terceiros molares.

Como critérios de exclusão estabeleceu-se os parâmetros de sinais e

sintomas para as desordens temporomandibulares, descritas por De Boenver (1973).

Foram assim, não aptos, a participar desta pesquisa aqueles que

apresentavam:

49

� Dores articulares e musculares;

� Limitações nos movimentos mandibulares;

� Sons articulares.

A seqüência fotográfica do método está exposta nas páginas 60, 61, 62 e 63

desse capítulo.

4.1 Obtenção dos modelos dentários

Todos os 30 indivíduos, que aceitaram participar da pesquisa, foram

submetidos aos procedimentos de moldagem para obtenção de modelos dos arcos

superiores e inferiores. Os moldes foram obtidos com hidrocolóide irreversível1 ,após

seleção da moldeira metálica2 , que foi devidamente individualizada com cera rosa

73 (Fig. 1, foto 1). Promoveu-se a desinfecção dos moldes, com borrifamento de

hipoclorito de sódio a 1% e, após 10 minutos, lavagem em água corrente, conforme

protocolo de biossegurança da FOPUCMINAS. Os moldes das arcadas superiores

receberam, na região dos primeiros molares e na direção das cúspides mésio-

palatinas, um bastão cilíndrico, no sentido vertical. Esse bastão foi confeccionado

1 Jeltrate - Dentsply.Petropólis. Brasil. 2 Tipo Vernes- Tecnodent ind. e comércio. São Paulo. Brasil 3 Cêra rosa 7 - Polidental ind. e comércio. São Paulo. Brasil

50

em silicone de reação por condensação4 com, aproximadamente, 3 cm de

comprimento x 0,5 cm de diâmetro. Esses foram fixados com alfinetes transfixados e

apoiados nas paredes laterais do molde. Tomou-se como referência a direção

perpendicular à superfície oclusal dos primeiros molares, com o objetivo de

posicionar, posteriormente, o dispositivo inscritor na mesma direção (Fig. 1, foto2).

Para a preservação da integridade dessa superfície, não se permitiu o contato direto

do bastão com o molde (Fig 1, foto 3). Em seguida, preencheram-se os moldes com

gesso tipo IV5, como material de modelo, com padrão de proporcionamento e de

manipulação, de acordo com as recomendações do fabricante. O conjunto

molde/material de modelo foi colocado em um umidificador até a presa final do

gesso. Procedeu-se a desmodelagem e os bastões foram então removidos. Todos

os modelos dos arcos superiores e inferiores foram obtidos nessa seqüência,

entretanto, nos modelos inferiores os bastões de silicone não foram utilizados.

Depois da presa final do gesso (24horas), os modelos foram recortados e

identificados.

4.2 Registro do plano oclusal dos modelos superiores

Para determinação do plano oclusal dos modelos superiores foi empregada a

técnica dos três pontos ou de Roach, como preconizou Todescan et al. (1996),

4 Lastic Xtra - Kettnbach Dental. Eschenburg. Alemanha 5 Herostone - Vigodent. São Paulo - Brasil.

51

através de um delineador6 (Fig. 1, foto 4 e 5). O modelo posicionado e devidamente

lubrificado, com vaselina sólida, recebeu uma porção de resina acrílica ativada

quimicamente7 nas regiões dos incisivos centrais e dos molares de forma a conferir

estabilidade à placa de registro (Fig 1, foto 6).

Esta placa foi confeccionada em resina acrílica transparente com as seguintes

dimensões de comprimento, largura e altura, respectivamente: 80,0 x 60,0 x 3,0 mm

(Fig 1, foto 7).

4.3 Adaptação do dispositivo inscritor

Após o recorte da superfície oclusal, na região dos primeiros molares

superiores, os modelos foram posicionados sobre a placa de registro do plano

oclusal e levados ao delineador. Nos espaços vazios decorrentes, do

posicionamento dos bastões de silicone, foram adaptados os dispositivos inscritores

para realização dos traçados. Como dispositivo inscritor, foi utilizada uma carga

metálica de caneta esferográfica8(Fig 1, foto 8 e 9). O espaço foi preenchido com

resina acrílica ativada quimicamente na cor vermelha9e, durante a sua fase plástica,

foi introduzida, com o auxílio do delineador, a carga da caneta previamente isolada

com vaselina sólida, até que esta estabelecesse um contato com a superfície da

placa acrílica de registro do plano (Fig 2, foto 1).Com o objetivo de impedir que a

resina colocada na porção superior do modelo de gesso extravasasse pela oclusal

6 Bio Art B2 - Bio Art equipamentos odontológicos. São Paulo. Brasil. 7 Jet-Clássico Ltda. São Paulo – Brasil. 8 Compactor carga 1006 - Compactor do Brasil. São Paulo. Brasil. 9 Duralay -Reliance Mgf Co, Polidental Ind. e Comércio. São Paulo. Brasil

52

dos dentes, e viesse a cair sobre a placa de registro do plano oclusal, foi necessário

um vedamento com cera rosa n° 7 (Fig. 2 , foto 2). Quando necessário, e para maior

estabilidade do dispositivo inscritor, procedeu-se a um reembasamento com a

mesma resina acrílica utilizada para fixação.

4.4 Montagem do modelo superior no articulador com auxílio do arco facial

O articulador usado neste trabalho foi do tipo não Arcon, com o arco facial

arbitrário intra-auricular10 (Fig 2, foto 3 e 4). O registro do arco foi realizado de

acordo com o manual técnico do fabricante do articulador, em cada indivíduo

participante da pesquisa, e os valores das distâncias intercondilares foram

registrados e anotados.

Após, os articuladores foram programados, de acordo com as distâncias

intercondilares de cada indivíduo, para que o modelo superior pudesse ser montado.

Nesse ponto, convém registrar que as placas de montagem foram cortadas,

lateralmente, a fim de que os dispositivos inscritores pudessem ser manuseados,

sem sofrer interferências. Feito isso, os modelos superiores foram fixados ao

articulador, por meio do arco facial, com o gesso tipo IV, seguindo as

recomendações dos fabricantes (Fig 2, foto 5 e 6).

10 Whip-Mix Corporation - Lousville. KY. EUA

53

4.5 Montagem dos modelos inferiores

Os modelos inferiores foram montados, em relação aos modelos superiores,

na posição de máxima intercuspidação habitual (M.I.H), sem a interposição do

registro de cera. Os modelos foram fixados entre si com cera pegajosa11 e clip de

papel12 e, em seguida, fixou-se a placa de montagem do ramo inferior do articulador,

com gesso tipo IV, de acordo com o recomendado pelo fabricante (Fig 2, foto 7).

4.6 Obtenção dos registros de cera nas posições laterais (direita e esquerda) e

protrusiva

Com o objetivo de individualizar as trajetórias condilares do articulador, foram

realizados para cada indivíduo 3 registros em cera rosa no 7, nas posições de

lateralidade direita, esquerda e no movimento protrusivo, conforme preconizou

Santos Jr. (2000) (Fig 2, foto 8 e 9).

Uma lâmina de cera rosa n° 7 plastificada na chama da lamparina foi dobrada

sobre si mesma, recortada de acordo com as dimensões do arco, retirando-se a área

correspondente aos caninos para o registro em lateralidade e da região anterior para

o movimento protrusivo. Orientou-se ao paciente para fechar a boca com os caninos

na posição de bordo a bordo, primeiramente no lado direito e posteriormente do lado

oposto, registrando-se assim o final da trajetória do côndilo de balanceio. O registro 11 Ceras Babinete- Babinete Ind. e Comércio de cera Ltda. Maringá. Brasil. 12 Clip 1 Acc – Acc industria de artigos para escritório S/A. São Carlos. Brasil.

54

na posição protusiva foi obtido de forma semelhante, entretanto com a boca fechada

na posição de bordo a bordo incisal. Os registros de cera foram armazenados em

um recipiente com água à temperatura ambiente até a sua utilização, para

programação individualizada do articulador.

4.7 Individualização do articulador semi-ajustável Whip-Mix

Com os registros laterais excêntricos obtidos, foi realizada a individualização

do articulador. Os parafusos de ajuste dos ângulos das eminências articulares foram

liberados e, com a interposição do registro em protrusiva, foi possível registrar no

articulador, em graus, os ângulos correspondentes às trajetórias condilares das

eminências articulares direita e esquerda, individualizados. Os parafusos de ajuste

dos ângulos de Bennett foram da mesma forma liberados e, através da interposição

dos registros de cera, foi possível registrar, em graus, os ângulos de Bennett

esquerdo e direito de cada indivíduo (Fig.3, foto1).

4.8 Confecção das mesas incisais e sua personalização

Para facilitar a individualização da guia anterior, a mesa incisal do articulador

foi reproduzida em 60 réplicas, obtida seis a seis, com molde de silicone de reação

por condensação e preenchida com resina acrílica, na cor rosa, de ativação química.

55

Após a obtenção das réplicas, essas receberam acabamento e polimento e verificou-

se a qualidade do encaixe no ramo inferior do articulador. Foram realizadas

perfurações na parte inferior de cada réplica e, posteriormente, realizado o

posicionamento dos parafusos através da resina acrílica quimicamente ativada de

cor vermelha, até a sua completa polimerização. Dessa forma, criou-se, então, as

roscas para a fixação das mesas no ramo inferior do articulador.

Realizou-se a individualização das mesas, por meio da guia incisal

personalizada, conforme descrito por Kaiser (1981) em duas condições: 1) Com o

articulador programado com os registros individualizados do ângulo das eminências

articulares, do ângulo de Bennett (direito e esquerdo) e da distância intercondilar; 2)

Com o articulador programado em valores arbitrários de 30° para o ângulo da

eminência articular, 15° para o ângulo de Bennett e a distância intercondilar em

110mm, correspondente aos valores médios. Essas mesas registraram, em resina

acrílica, os movimentos desenvolvidos pela guia anterior de cada indivíduo

(movimento de lateralidade até a condição de bordo a bordo entre os caninos

bilateralmente e o movimento protrusivo) (Fig 3, foto 2 e 3).

4.9 Confecção do suporte para registro das trajetórias

Estando o modelo superior montado no articulador, e com o auxílio da placa

de registro do plano oclusal, previamente confeccionada, foram sobrepostas três

placas também de acrílico com as dimensões de comprimento, largura e altura,

respectivamente em 100 x 80 x 3,0mm (Fig 3, foto 4). O espaço de 9,0mm,

56

correspondente às espessuras das placas acrílicas, interpostas, foi suficiente para

permitir a excursão do modelo, sem que ocorressem interferências nos movimentos

laterais. Esse conjunto foi mantido estabilizado através de elásticos até a fixação da

última placa de acrílico ao ramo inferior do articulador. Utilizou-se resina acrílica

ativada quimicamente, num primeiro momento, para aproximar a placa de montagem

do articulador ao conjunto estabilizado por elásticos. Essa aproximação permitiu um

espaço de aproximadamente 5,0mm. Decorridas 24 horas, nova manipulação da

resina acrílica de polimerização química foi realizada e procedeu-se a fixação da

última placa de acrílico ao ramo inferior do articulador. Procurou-se, com isso,

minimizar as possíveis alterações volumétricas, durante a polimerização, decorrente

principalmente do maior volume de resina acrílica de polimerização química,

utilizado nesse procedimento (Fig 3, foto 5).

4.10 Adaptação do papel milimetrado na placa inferior de registro

Sobre a placa de acrílico, presa ao ramo inferior do articulador, foi fixada

através de fita adesiva13, uma folha de papel milimetrado14, cortado nas dimensões

da placa (Fig 3, foto 6).

13Tartan - 3M do Brasil Ltd. São Paulo. Brasil. 14 Papel milimetrado - São Domingos S.A. Catanduva. Brasil.

57

4.11 Obtenção dos traçados

Para obtenção dos traçados, obedeceu-se ao seguinte protocolo:

1 Posicionamento do articulador em uma bancada, não permitindo a sua

movimentação durante a realização e registros dos movimentos de

lateralidade;

2 Montagem do modelo superior no articulador, com o respectivo dispositivo

inscritor;

3 Fixação do pino incisal na marca zero, com toque na mesa incisal

personalizada(Fig 3, foto 7).;

4 Fixação do papel milimetrado à placa base;

5 Adaptação do dispositivo inscritor nas regiões pré-determinadas (cúspides

mésio-palatinas dos primeiros molares superiores), mantendo-o através de

pressão do polegar, em contato com o papel milimetrado (Fig 3, foto 8);

6 Movimentação do ramo superior do articulador, em lateralidade direita e

esquerda, obtendo-se assim as trajetórias de trabalho e balanceio, no plano

horizontal, até o limite bordo a bordo entre os caninos (Fig 3, foto 9);

58

7 Vale ressaltar que, para obtenção dos traçados, foram necessários dois

operadores. O primeiro manteve o dispositivo inscritor sempre em contato com

o papel milimetrado, através de pressão digital exercida pelo indicador de uma

das mãos, durante as movimentações do articulador. O segundo operador

manteve, com uma das mãos, o ramo inferior do articulador fixo, enquanto

que, com a outra, movimentou o pino incisal (Fig 4, foto 1);

8 Para cada indivíduo, foram obtidos oito traçados, sendo 4 para o lado direito

e 4 para o esquerdo, nas seguintes condições experimentais:

a) Articulador individualizado e o movimento realizado orientado pela

guia anterior personalizada.

b) Articulador com valores arbitrários e o movimento realizado

orientado pela guia anterior personalizada.

c) Articulador individualizado e o movimento realizado sem a

orientação da guia anterior personalizada.

d) Articulador com valores arbitrários e o movimento realizado sem a

orientação da guia anterior personalizada.

Para as situações c e d, a mesa incisal personalizada foi removida e os

movimentos e registros do traçado foram realizados de maneira similar, entretanto

sem a possível interferência da guia anterior personalizada (Fig 4, foto 2 ).

Foram realizados 240 traçados, nas quatro condições experimentais, e sobre

os mesmos, com auxílio de um transferidor, foram obtidas as leituras em graus do

59

ângulo formado, pelo início e fim da trajetória. As tabelas relativas aos ângulos,

assim como as trajetórias obtidas, a partir dos movimentos de lateralidade direito e

esquerdo, estão expostas nos apêndices B, C, D e E.

4.12 Organização e análise dos dados

Os dados relativos à individualização do articulador, para cada indivíduo,

como distância intercondilar e ângulos de Bennett (direito e esquerdo), obtidos

através da leitura do arco facial e dos registros de lateralidade direito e esquerdo,

foram anotados e organizados em tabelas, para análise e tratamento estatístico. Da

mesma forma, os ângulos obtidos pelos traçados nas quatro condições

experimentais anteriormente mencionadas.

60

Foto 1 Foto 2 Foto 3

Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9

FIGURA 1: Seqüência fotográfica do método.

Foto 1- Moldeiras metálicas individualizadas. Foto 2- Molde de alginato com os bastões de silicone em posição. Foto 3- Ausência de contato entre o bastão de silicone e o molde de alginato. Foto 4- Posicionamento do Modelo Superior no delineador.

Foto 5- Determinação do plano oclusal pela técnica dos 3 pontos Foto 6- Posicionamento da resina acrílica sobre o modelo

Foto 7- Posicionamento da placa de registro do plano oclusal Foto 8- Recorte da superfície oclusal dos primeiros molares. Foto 9- Inserção do dispositivo inscritor com auxílio do delineador

61

Foto 1 Foto 2 Foto 3

Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9

FIGURA 2: Seqüência fotográfica do método.

Foto 1- Contato do dispositivo inscritor com a placa de registro oclusal. Foto 2- Vedamento do orifício correspondente ao 1° molar com cera rosa 7 Foto 3- Articulador semi-ajustável Whip-Mix. Foto 4- arco facial intra-auricular Whip-Mix.

Foto 5- Modelo superior posicionado com o auxílio do arco facial. Foto 6- Placa recortada para manipulação do dispositivo inscritor. Foto 7- Modelos montados no articulador Whip-Mix. Foto 8- Registros em cera para individualização do ângulo de Bennett. Foto 9- Registro em cera para individualização do ângulo da eminência articular.

62

Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Foto 9

FIGURA 3: Seqüência fotográfica do método. Foto 1- Ajuste das guias condilares. Foto 2- Mesa incisal personalisada confeccionada. Foto 3- Movimento de lateralidade com os caninos em topo. Foto 4- Posicionamento das placas de acrílico na placa de registro do plano oclusal.

Foto 5- Fixação da placa acrílica para registro no ramo inferior do articulador. Foto 6- Papel milimetrado justaposto à placa inferior de registro. Foto 7- Pino incisal posicionado na marca zero. Foto 8- Posicionamento do dispositivo inscritor em relação à placa de registro

Foto 9- Obtenção dos traçados na placa de registro

63

Foto 1 Foto 2

FIGURA 4: Seqüência fotográfica do método. Foto 1- Dois operadores no momento do registro das trajetórias. Foto 2- Utilização da mesa sem influência da guia anterior.

64

5 RESULTADOS

A análise estatística foi baseada, em um primeiro momento, na caracterização

da amostra investigada. Nessa etapa, foram construídas tabelas de freqüência, além

da utilização de medidas-síntese de tendência central e de variabilidade das

variáveis investigadas (Tabelas 1 e 6).

Para avaliar a diferença entre o valor arbitrário (15 graus) do ângulo de

Bennett e o valor individualizado da amostra, utilizou-se o teste não-paramétrico dos

postos. A fim de verificar diferenças entre os ângulos das trajetórias formados em

um mesmo indivíduo, porém utilizando diferentes ajustes para o ângulo de Bennett e

distância intercondilar, foi utilizado o teste t-Student para amostras emparelhadas.

Quando a comparação entre duas medidas quaisquer não apresentava diferença

estatisticamente significativa, calculava-se a média desses valores que eram então

utilizados nas comparações posteriores.

Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de

significância de 5%. Dessa forma, foram consideradas diferenças estatisticamente

significativas aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05.

As análises foram realizadas no software SPSS 11.5 Inc. (Statistical Package

for Social Sciences).

65

5.1 Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos de Bennett e

distância intercondilar.

TABELA 1 : Estatísticas descritivas da amostra para o ângulo de Bennett.

TABELA 2: Distribuição de Freqüências do ângulo de Bennett - Lado Direito.

Variável n Mínimo Máximo Média

Desvio-

padrão

Ângulo Bennett Direito 30 5 25 14,67 7,184

Ângulo Bennett Esquerdo 30 5 20 14,67 3,698

Ângulo Bennett

Direito Freqüência Percentual

5° 6 20,0

10° 7 23,3

15° 6 20,0

20° 5 16,7

25° 6 20,0

Total 30 100,0

66

As tabelas 2 e 3 caracterizam a distribuição das freqüências para o ângulo de

Bennett direito e esquerdo, respectivamente. O gráfico 1 caracteriza os dados

simultaneamente.

TABELA 3: Distribuição de Freqüências do ângulo de Bennett- Lado Esquerdo.

TABELA 4: Distribuição de Freqüências - Distância intercondilar

A tabela 4 e o gráfico 2 caracterizam a distribuição das freqüências da

amostra investigada para a distância intercondilar.

Ângulo Bennett Esquerdo Frequência Percentual

5° 1 3,3

10° 6 20,0

15° 17 56,7

20° 6 20,0

Total 30 100,0

Distância. Intercondilar Frequência Percentual

Grande 3 10,0

Média 11 36,7

Pequena 16 53,3

Total 30 100,0

67

20,0

3,3

23,320,0 20,0

56,7

16,7

20,0 20,0

0,0

0

10

20

30

40

50

60

Per

cent

ual

5º 10º 15º 20º 25ºÂngulo de Bennet

Direito Esquerdo

GRÁFICO1: Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas para o ângulo de Bennet.t

10,0

36,7

53,3

0

10

20

30

40

50

60

Per

cent

ual

Grande Média PequenaDistância Intercondilar

GRÁFICO 2: Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas, para a distância intercondilar.

68

5.2 Comparação das medidas para o ângulo de Bennett

Para verificar se existe diferença estatisticamente significativa entre os

valores personalizados e o valor arbitrário (considerado como 15º), foi utilizado o

teste não paramétrico para os postos das observações. A Tabela 5 mostra os

resultados obtidos e pode-se, então, observar que, para o ângulo direito, não existe

diferença estatisticamente significativa (valor-p = 0,221). Entretanto, para o

esquerdo, as medidas obtidas diferem estatisticamente do valor de 15º (valor-p =

0,026). As medidas encontradas para o lado direito foram mais homogêneas em

torno dos 15 graus.

TABELA 5: Comparação do ângulo de Bennett - Valor arbitrário 15° vs Valor

personalizado.

Ângulo de Bennett

Direito Esquerdo

Valor Testado 15 15

Nº total de casos 30 30

Estatística de teste -1,224 -2,230

Valor-p 0,221 0,026

69

5.3 Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos das

trajetórias, formados a partir das situações experimentais.

Nessa seção, são apresentados resultados que descrevem os dados da

amostra com relação aos ângulos das trajetórias, a partir das condições

experimentais descritas no capítulo anterior. Pode-se observar que os ângulos

formados, a partir dos movimentos mandibulares com a atuação da guia anterior,

são maiores dos que as registradas sem sua influência.

TABELA 6: Estatísticas descritivas para os ângulos das trajetórias para cada

situação experimental.

Variável n Mínimo Máximo Média

Desvio

padrão

Programação arbitrária direito s/ guia 30 98,0 121,5 112,98 5,664

Programação arbitrária esquerdo s/ guia 30 98,0 120,0 112,13 6,277

Programação individualizada direito s/ guia 30 106,0 120,0 111,67 3,960

Programação individualizada esquerdo s/ guia 30 106,0 118,0 111,22 2,956

Programação arbitrária direito c/ guia 30 143,0 180,0 157,65 9,561

Programação arbitrária esquerdo c/ guia 30 137,0 180,0 159,30 10,872

Programação individualizada direito c/ guia 30 131,5 189,0 157,67 13,113

Programação individualizada esquerdo c/ guia 30 133,0 179,0 160,18 10,425

70

5.3.1 Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias

Os ângulos formados pelas trajetórias foram comparados aos pares e, na

ausência de diferença estatisticamente significativa, uma média dos valores era

calculada, sendo utilizada nas análises posteriores. Na comparação entre os lados,

considerando o mesmo tipo de medida, verificou-se que não existia diferença

estatisticamente significativa entre eles. Entretanto, optou-se por direcionar os testes

de duas maneiras: 1) Considerando a média dos valores, e desse modo, tendo uma

medida independente do lado; 2) Considerando os valores separados por lado. Em

ambas as soluções, as demais comparações foram baseadas no raciocínio definido

anteriormente.

Análise 1:

Observa-se que não existe diferença estatisticamente significativa entre os

ângulos do lado direito e esquerdo, sem a influência da guia anterior, e entre os

lados, para medida arbitrária com influência da mesma. Entretanto, observa-se

diferença entre os lados para os ângulos formados, a partir da individualização do

articulador, com influência da guia anterior (Tabela 7).

71

TABELA 7: Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias a partir das

programações do articulador por lado.

Variável n Média Desvio-

padrão

t Valor-p

Programação arbitrária direito

s/ guia

112,983 5,664

Programação arbitrária

esquerdo s/ guia

30

112,133 6,277

1,425 0,165

Programação individualizada

direito s/ guia

111,667 3,960

Programação individualizada

esquerdo s/ guia

30

111,217 2,956

0,649 0,521

Programação arbitrária direito

c/ guia

157,650 9,561

Programação arbitrária

esquerdo c/ guia

30

159,300 10,872

-1,938 0,062

Programação individualizada

direito c/ guia

157,667 13,113

Programação individualizada

esquerdo c/guia

30

160,183 10,425

-2,479 0,019

72

Uma vez que não foi detectada diferença estatisticamente significativa entre

os lados em que foram realizadas as medidas, foi calculado o valor médio cujos

resultados foram utilizados na comparação dos dois tipos de ajuste (arbitrário e

individualizado). Pelos resultados mostrados, na Tabela 8, verifica-se que não existe

diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos (valor-p > 0,05). Sendo

assim, um novo valor médio foi calculado, e, com o resultado obtido, avaliou-se a

existência de diferença das medidas, considerando-se apenas a presença ou não da

guia anterior. De acordo com os dados mostrados na Tabela 9, observa-se que as

medidas realizadas sem a guia diferem de maneira estatisticamente significativa dos

valores obtidos com a influência da guia. Pode-se observar que os valores médios

obtidos para os ângulos com influência da guia são maiores sendo essa diferença

estatisticamente significativa.

TABELA 8: Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações

arbitrária vs individualizada

Variável

n

Média

Desvio-

padrão

t

Valor-p

Programação

arbitrária s/ guia 112,56 5,750

Programação

individualizada s/ guia

30

111,44 2,934

0,969 0,341

Programação

arbitrária c/ guia 158,48 9,969

Programação

individualizada c/ guia

30

158,93 11,515

-0,317 0,754

73

TABELA 9: Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e

sem a influência da guia anterior personalizada.

Análise 2:

Nessa análise, foram considerados os valores separados por lado (direito/esquerdo).

Pode-se observar, pela Tabela 10, que não existe diferença estatisticamente

significativa entre as programações arbitrária e personalizada (valor-p > 0,05).

Variável n Média Desvio-

padrão

t Valor-

p

Sem guia 112,00 3,297

Com guia

30

158,70 10,043 -22,787 0,000

74

TABELA 10: Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações

arbitrária vs individualizada por lado.

Variável

n Média Desvio-

padrão

t Valor-p

Programação arbitrária direito s/

guia

112,98 5,664

Programação individualizada

direito s/ guia

30

111,67 3,960

1,156 0,257

Programação arbitrária esquerdo

s/ guia 112,13 6,277

Programação individualizada

esquerdo s/ guia

30

111,22 2,956

0,693 0,494

Programação arbitrária direito c/

guia 157,65 9,561

Programação individualizada

direito c/ guia

30

157,67 13,113

-0,010 0,992

Programação arbitrária esquerdo

c/ guia 159,30 10,872

Programação individualizada

esquerdo c/guia

30

160,18 10,425

-0,592 0,558

75

Os resultados, apresentados na Tabela 11, mostram que existe diferença

estatisticamente significativa nas medidas realizadas com e sem influência da guia

independente do lado em que essa medida foi realizada.

TABELA 11: Comparação dos ângulos formados a partir da programação com

e sem a influência da guia anterior por lado.

Medida

n

Média

Desvio-

padrão

t

Valor-

p

Lado direito s/ guia 112,33 3,761

Lado direito c/ guia

30

157,66 10,507 -21,751 0,000

Lado esquerdo s/ guia 111,68 3,306

Lado esquerdo c/ guia

30

159,74 9,836

-23,271 0,000

De acordo com os resultados apresentados nas Tabelas 8 a 11, pode-se

verificar que as diferenças estatisticamente significativas estão relacionadas com a

influência exercida pela guia. Observa-se que as medidas dos ângulos realizados

com influência da guia são relativamente maiores que as sem a sua influência.

76

6 DISCUSSÃO

Ao se completarem as etapas que envolveram este experimento, bem como a

obtenção e a interpretação dos resultados, alguns aspectos foram considerados

bastante importantes, tendo em vista os estudos da literatura, observados

previamente à realização da pesquisa propriamente dita.

Sendo assim, desde o início, foi possível observar algumas controvérsias

visto que, autores como Taylor, Huber & Aquilino (1985), Alonso, Albertini & Becheli

(2000) e Okeson (2000) preconizaram a individualização dos articuladores,

buscando uma caracterização dos movimentos mandibulares restritos a cada

indivíduo, enquanto outros como Dawson (1993), Gracis (2003b) sugeriram medidas

arbitrárias na programação desses aparelhos, simplificando, de certa forma, os

procedimentos de montagem dos modelos dentários. Os resultados do presente

trabalho demonstraram que, estatisticamente, não houve diferença entre os ângulos

dos traçados de trabalho e balanceio realizados com o aparelho individualizado e em

valores médios arbitrários.

Entretanto, de acordo com Aull (1965), Taylor, Huber & Aquilino (1985),

nenhum dado estatístico assim como equações matemáticas poderão ser capazes

de determinar médias para a individualização dos articuladores, pois o indivíduo

deverá ser tratado de acordo com suas características próprias, e não se devendo

basear em valores médios, registrados de várias pessoas.

Dentro desse aspecto, o que parece ser claro na literatura é que,

independentemente da programação desses aparelhos, as suas limitações, no

desempenho das suas funções, são fatores a serem considerados. Autores como

77

Tanaka & Finger (1978), Santos jr. & Ash (1998), Celar et al. (1999) afirmaram que

os semi-ajustáveis apresentam uma relativa capacidade em reproduzir, com

precisão e consistência, a cinemática mandibular, desenvolvendo movimentos

intermediários arbitrários, e, dessa forma, erros poderão ser observados. Outros

elementos, também abordados na programação desses aparelhos, foram relatados

por Lundeen & Wirth (1973), que apontaram a possibilidade de variações dos

registros nas relações maxilo-mandibulares, executados em um mesmo indivíduo.

Santos Jr., Ash & Warshawsky (1991) chamaram a atenção para a inconstância da

musculatura, durante repetidos registros da dinâmica mandibular, podendo

proporcionar discrepâncias significativas e, conseqüentemente, alterar as trajetórias.

Logo, percebe-se que, além dos ajustes das guias condilares assim como da

distância intercondilar, as situações inerentes ao paciente e à destreza do operador

são fatores relevantes na utilização desses aparelhos.

Vale ressaltar, ainda, as considerações feitas por Oliveira (2002), que

observou diferenças entre as trajetórias condilares no articulador e in vivo,

evidenciando as limitações desse aparelho e bem como as de Gracis (2003b) que de

forma mais enfática, considerou uma ilusão se pensar que os modelos obtidos em

gesso sejam cópias fiéis das condições intra-orais, destacando vários aspectos

importantes, que, também, poderiam interferir na relação entre os modelos

montados no articulador, como: distorção do material de impressão, expansão do

gesso, distorções nos registros intermaxilares assim como a insuficiência da

adaptação desses registros aos modelos. Chamou a atenção também para as

diferenças entre os modelos dentários e os articuladores absolutamente rígidos, em

relação às condições intra-orais, no que diz respeito à elasticidade do ligamento

78

periodontal assim como das ATM, situações essas completamente distintas, no

entanto inevitáveis.

Outra consideração importante foi observada nos estudos da literatura.

Tamaki et al. (1997) indicaram a necessidade de não se restringir apenas às

observações no aparelho, pois esses apenas se aproximam da dinâmica mandibular.

Em relação à presença e à efetividade da guia anterior, autores como

Schuyler (1953), Schuyler (1963), Preiskel (1972), Loos (1981), Jensen (1990),

Ogawa, Koyano & Suetsugu (1997) confirmaram seus benefícios na dinâmica

mandibular, considerando-a como um fator de maior influência na relação dos

dentes posteriores, quando comparada com as guias condilares. Standlee, Caputo &

Ralph (1979) confirmaram, ainda, a efetividade da guia anterior em distribuir a força

de forma mais adequada, aos tecidos de suporte. Entretanto, Gross & Hirsh (1993)

afirmaram que o principal elemento responsabilizado pelo movimento e ângulo de

Bennett seria a anatomia das ATM. Os resultados encontrados neste trabalho

demonstraram que os ângulos formados pelos traçados realizados com a influência

da guia anterior apresentaram diferenças estatisticamente significativas, em relação

aos ângulos formados, sem a sua influência, ou seja, guiados apenas pela ação das

guias do articulador.

Embora os movimentos tridimensionais da mandíbula sejam controlados,

além dos contatos dentários, pela anatomia das ATM e pelo sistema neuromuscular

(SCHULTE et al. 1985a; MIRANDA 1989; YANG, YATABE & SONEDA, 2000), de

acordo com os resultados encontrados, quando a guia anterior está presente, a sua

influência muda, de forma significativa, o ângulo das trajetórias de trabalho e

balanceio na superfície dos dentes posteriores, tornando os ângulos mais obtusos.

79

Dentro desse aspecto, Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) afirmaram que,

nos movimentos excêntricos, quando as guias posteriores e anteriores governam os

movimentos mandibulares, sem a presença de contatos dentários interferentes, a

trajetória desse movimento é determinada pela localização relativa desses dois

elementos de controle da oclusão. Alonso, Albetini & Becheli (2000), de forma mais

incisiva, afirmaram que a capacidade de desoclusão dos caninos tem o dobro de

influência sobre a estrutura mais distal do arco, que é mais próxima das ATM. À

medida que se aproxima da guia anterior, chega-se a valores próximos a cem por

cento de influência desse fator. Ainda, segundo os mesmos, não existe nenhum

mecanismo mais importante que a guia anterior para promover a desoclusão.

Destaca-se que tais afirmações são concordes com os resultados dessa pesquisa,

que, na presença da guia anterior, no presente trabalho, tanto na programação

arbitrária, como na individualizada, as trajetórias não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas entre si.

De Pietro (1979), Price, Kolling & Clayton (1991), Okeson (2000) afirmaram

que o movimento de Bennett e a distância intercondilar influenciariam a disposição

das trajetórias das cúspides, no plano horizontal. Porém, de acordo com Alonso,

Albetini & Becheli (2000), as pequenas diferenças, decorrentes das variações da

distância intercondilar apresentariam pouca significância. O efeito máximo que se

poderia observar seria uma área, que corresponderia aproximadamente 3 a 5 mm de

extensão. De acordo com os dados estatísticos do presente trabalho, não houve

diferenças entre os ângulos formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio,

realizados nos movimentos de lateralidade até a condição de bordo a bordo entre os

caninos, a partir das variações da programação do articulador.

80

Do ponto de vista clínico, Pereira (1976) sugeriu a compensação das

pequenas diferenças para as variações da distância intercondilar, utilizando a mesa

incisal personalizada, durante as reconstruções protéticas. Muitos autores como

Schweikert (1987), Dawson (1993), Alpert (1996) consideraram a obtenção de uma

correta e efetiva guia anterior como fator imprescindível na reabilitação oral. De

acordo com Bower & Reinhardt (1985), Santos Jr. (2000), na ausência de uma guia

incisal adequada, seria impossível desenvolver uma oclusão a qual estivesse livre de

interferências e que, por outro lado, poderia acarretar contatos prematuros

indesejáveis.

Nesse aspecto, autores como Gross & Cardash (1989), Gracis (2003b)

consideraram imprescindível a incorporação de fatores estéticos e fonéticos, a

distribuição dos dentes e, ainda, a ação dos determinantes posteriores da oclusão

nas próteses provisórias, com o objetivo de transferir as informações aos modelos

de trabalho, montados no articulador.

Alguns trabalhos como os de Gross & Nemcovsky (1993) Ogawa, Koyano &

Suetsugu (1997) Yang, Yatabe & Soneda (2000) Okano et al. (2002), Otake et al.

(2002) avaliaram a influência da modificação da guia anterior e as conseqüências na

trajetória condilar. Em todos, os resultados apontaram para a possibilidade de

modificações nas trajetórias mandibulares, durante os movimentos excêntricos,

guiados pelos dentes. Destaca-se que tais resultados são concordes com os

achados desta pesquisa, visto que, na presença da guia anterior, as alterações nos

ângulos das trajetórias apresentaram uma diferença estatisticamente significativa,

quando comparada com a sua ausência, apontando uma modificação na trajetória

condilar.

81

Ross (1974), Schweikert (1987) chamaram a atenção para a necessidade de

se posicionarem os dentes anteriores, não se baseando somente nas informações

das guias condilares, visto que as condições estéticas e fonéticas são fatores

indispensáveis no posicionamento dos dentes anteriores e que essas são

impossíveis de serem fornecidas pelas guias posteriores.

Outro fator, também abordado na literatura, diz respeito à presença do DLI

(Deslocamento lateral imediato) como um elemento importante na dinâmica

mandibular. De acordo com Tupac (1978), Schulte et al. (1985a), seria um fator

influente na reconstrução da morfologia oclusal. No trabalho realizado por Hatano et

al. (1989), em que se utilizou o ASA, sem a incorporação do DLI, as trajetórias

mandibulares apresentaram erros de maior magnitude, comparadas com os

articuladores totalmente ajustáveis, que apresentaram resultados mais

representativos da dinâmica mandibular do indivíduo investigado. Em se tratando da

programação arbitrária ou individualizada do ASA, utilizado nesse presente trabalho,

em função da impossibilidade de ajuste do DLI nesses aparelhos, a incorporação de

erros parece ser inevitável, independente do ajuste realizado, tendo em vista as

próprias limitações dos aparelhos.

Quando se realizou a individualização do ângulo de Bennett, no presente

estudo, esse apresentou um valor médio, tanto para o lado direito como para o

esquerdo, de 14,6 graus. Esse resultado se aproximou de forma significativa do valor

de 15° graus, referidos por Dawson (1993) e Schulte (1985a), assim como por

Oliveira (2002), que considerou esse valor, uma inclinação média para o ângulo de

Bennett. Entretanto, não corresponderam com os achados de Correa (1972), que

encontrou uma média de 23 graus para o côndilo direito e de 22 graus para o

esquerdo, assim como com os resultados de Aull (1965), que encontrou uma média

82

de 21,9 e 22,7 graus, respectivamente, para uma amostra de 50 indivíduos.

Lundeen, Shryock & Gibbs (1978) encontraram, em uma amostra com 163

indivíduos, uma média de 7°graus, abaixo de todos os valores citados anteriormente.

Para a amostra investigada, no que diz respeito à distância intercondilar,

foram encontradas 53,3% dos indivíduos com a distância pequena, correspondente

a 96mm, do centro de um côndilo ao centro do outro, valores esses abaixo dos

registrados por Tradowsy (1990), que encontrou uma média de 108mm para o sexo

masculino e 102 mm para o sexo feminino, em uma amostra de 260 indivíduos.

Releva-se nesse aspecto, a considerável amostra avaliada por esse autor, que sem

dúvida, foi mais considerável do que a desta pesquisa, no entanto, a discrepância

dos valores apontam para uma necessidade de uma melhor caracterização da

origem da amostra. Em um estudo semelhante, Mandilares, Beard & Clayton (1992)

encontraram uma média de 113,2mm, sendo que nenhuma diferença estatística foi

encontrada para a distância intercondilar entre homens e mulheres. De acordo com

Bellanti (1973), as distâncias intercondilares pequenas e médias são suficientes para

fornecer precisão clínica dentro de uma média corrigível. Essa afirmação corrobora

com os resultados dessa pesquisa, visto que, se observou que os indivíduos com

distância intercondilar pequena e média na amostra corresponderam a 90% dos

valores. No entanto as discrepâncias verificadas pelas amostras acima citadas

evidenciam que os valores médios estabelecidos nos arcos faciais referem-se à

populações de origem racial distinta da média dos brasileiros, o que leva-nos a

sugerir uma revisão dos valores antropométricos específicos para a nação brasileira.

Desta forma registra-se aqui neste capítulo a sugestão para que as industrias que

atendem o mercado nacional revejam os valores determinados em seus

83

instrumentos, evitando cópias dos valores pré estabelecidos em países com

populações totalmente distintas das origens da população brasileira

Os valores encontrados na individualização dos ângulos das eminências

articulares não sofreram tratamento estatístico, devido ao fato de que esse

determinante da morfologia oclusal não influencia na direção das trajetórias das

cúspides, que no presente estudo, foram realizadas no plano horizontal. Embora

todos os ajustes tenham sido realizados durante a programação dos articuladores,

tanto arbitrária quanto individualizada, essa variável não determinou qualquer

influência nas trajetórias obtidas.

Em relação à metodologia, foi possível observar que vários métodos têm sido

utilizados para avaliar as trajetórias mandibulares. Assim Lundeen & Wirth (1973)

desenvolveram um método tri-dimensional para registrar as trajetórias dos

movimentos mandibulares. Essas trajetórias eram confeccionadas sobre blocos

plásticos, a partir de perfurações com brocas, acopladas em turbinas a ar. À medida

que o indivíduo executava os movimentos excêntricos, os cortes eram executados.

Esses registros eram permanentes e poderiam ser medidos, comparados e

armazenados indefinidamente para avaliações posteriores. Gross & Nemcovsky

(1993) investigaram os efeitos da variação da guia anterior lateral, através de

registros pantográficos, nos movimentos mandibulares bordejantes. Schulte et al.

(1985a), Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997), Okano et al. (2002) utilizaram um

sistema de análise tri-dimensional, para mensurar os movimentos mandibulares.

Tamaki et al. (1997) utilizaram a axiografia computadorizada. A metodologia

estabelecida no presente estudo foi inspirada no trabalho de Pereira (1976), que

avaliou as discrepâncias entre os articuladores semi-ajustáveis e totalmente

84

ajustáveis, através das projeções das trajetórias mandibulares, realizadas a partir de

um dispositivo inscritor, utilizando-se uma caneta esferográfica.

Os resultados do presente trabalho mostraram que a comparação entre as

programações dos articuladores semi-ajustáveis, em medidas médias arbitrárias e

individualizadas, no que diz respeito aos ângulos formados pelas trajetórias de

trabalho e balanceio, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

Entretanto, quando se compararam os ângulos obtidos pelas trajetórias de trabalho

e balanceio, na presença e ausência da guia anterior, seja na programação arbitrária

assim como na individualizada, diferenças estatisticamente significativas foram

encontradas, sendo que os ângulos obtidos com a influência da guia anterior se

caracterizaram por serem mais obtusos, quando comparados com aqueles obtidos

sem a influência da mesma.

Do ponto de vista clínico, de acordo com Santos Jr. (2000), o importante é

que o contorno da guia incisal permita uma liberdade irrestrita de movimento de

qualquer direção excursiva, a partir da oclusão habitual, sem traumatizar tantos os

dentes envolvidos, como outras estruturas do sistema estomatognático.

Nesse aspecto, Dawson (1993) afirmou que os tratamentos oclusais teriam

como finalidade a certeza de que a combinação das guias anterior e condilar

pudessem evitar o contato dos dentes posteriores, quando a mandíbula se movesse

para frente e para o lado. No entanto, a eliminação dos contatos excursivos não

seria uma licença para ignorar a guia condilar. Ela apenas tornaria possível a

simplificação da montagem e programação dos modelos no articulador para a

maioria dos indivíduos, visto que qualquer trajeto condilar, que fosse mais plano no

articulador do que no indivíduo, resultaria em restaurações posteriores que iriam

desocluir no momento em que o côndilo começasse a descer em uma inclinação

85

maior nas guias condilares do indivíduo. Por outro lado, Bellanti (1973) sugeriu a

utilização de um aparelho que tivesse um maior número de ajustes, possibilitando

uma reprodução mais adequada, o que favoreceria uma maior exatidão das próteses

a serem construídas.

Observa-se que a reprodução completa da dinâmica mandibular envolve uma

complexidade e que, embora, Bellanti, desde de 1973, chame a atenção para a

necessidade de se trabalhar com equipamentos mais precisos, não existe um

consenso dentro da odontologia. Com o objetivo de elucidar, ainda mais, os

aspectos relativos à dinâmica mandibular, nos aparelhos semi-ajustáveis, sugere-se

que outros estudos possam ser realizados, a fim de avaliar as trajetórias em outros

planos.

86

7 CONCLUSÕES

Com base nos resultados possíveis de serem obtidos neste trabalho,

concluiu-se que:

1. Houve uma correlação direta entre a média dos valores obtidos na amostra,

com os valores médios arbitrários, em relação ao ângulo de Bennett.

2. Foi encontrada, na amostra, uma predominância de indivíduos com a

distância intercondilar pequena, diferente dos valores médios arbitrários.

3. Na presença da guia anterior, os ângulos formados pelas trajetórias de

trabalho e balanceio não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas entre as programações arbitrárias e individualizadas.

4. Na ausência da guia anterior, os ângulos formados pelas trajetórias de

trabalho e balanceio não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas entre as programações arbitrárias e individualizadas.

5. Quando se considerou a presença e a ausência da guia, independente da

programação do articulador, os ângulos das trajetórias apresentaram

diferenças estatisticamente significativas.

6. A presença da guia anterior mudou, de forma significativa, o ângulo das

trajetórias de trabalho e balanceio, nas condições desse estudo.

7. Em relação aos ângulos formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio,

realizadas a partir das cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares

superiores não houve diferença entre a programação arbitrária

eindividualizada no articulador semi-ajustável Whip-Mix, no plano horizontal.

87

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ZWIJNENBURG, A.; MEGENS, C. C. E. J.; NAEIJE, M. Influence of choice of reference point on the condylar movement paths during mandibular movements. Journal Oral of Rehabilitation, Amsterdam, v.23, n.12, p.832-837.Dec. 1996.

92

9 APÊNDICES

APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO N° CEP: 2003/56

1 INTRODUÇÃO

Você está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa. Se decidir por

participar, è importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel neste

trabalho.Você foi selecionado (a), devido à sua boa saúde oral e pela presença de

todos os elementos dentais e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento

você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará

nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou a instituição. È preciso

entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu consentimento livre e

esclarecido por escrito.

93

2 OBJETIVO

O objetivo deste estudo é avaliar a influência da programação individualizada

dos articuladores semi-ajustáveis em relação aos valores arbitrários, assim como

determinar a influência da guia anterior na morfologia oclusal dos dentes

posteriores.

3 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a se submeter aos

procedimentos de moldagem das arcadas superior e inferior, a partir de moldeiras pré-

fabricadas e materiais de impressão apropriados. Este procedimento será realizado por

profissionais capacitados, e se dará da seguinte forma:

- Seleção das moldeiras

- Proporção e manipulação do material moldador

- Tomada da impressão intra-oralmente

- Vazamento do gesso nos moldes obtidos

Como resultado, têm-se, modelos de gesso dentários que serão utilizados para

o procedimento de montagem no articulador semi-ajustável.Para que esta montagem

dos modelos dentários possa ser realizada, serão necessários dois passos, são eles:

- Registro do posicionamento da arcada superior em relação à base do crânio com

o arco facial arbitrário intra-auricular.

94

- Registro intermaxilar com silicone de condensação, para posicionar os modelos

superior e inferior entre si.

O arco facial arbitrário intra-auricular é um dispositivo de fácil manuseio e

comumente utilizado na prática diária odontológica. É composto por um garfo em forma

de U, que se usa intra-oralmente para registrar as edentações da arcada superior; e

por duas hastes laterais que são posicionadas no meato acústico externo

bilateralmente.

O registro intermaxilar é realizado interpondo o material selecionado (silicone de

condensação) na fase plástica entre as arcadas superior e inferior.Posteriormente

fecha-se a boca, registrando a relação entre as duas arcadas, até que o material se

polimerize totalmente. Com esses procedimentos descritos anteriormente, pode–se

proceder à montagem dos modelos no articulador semi-ajustável.

4 RISCOS E DESCONFORTOS

Para os procedimentos descritos anteriormente alguns desconfortos estarão

presentes. No ato da moldagem é natural o escoamento do material em direção à

orofaringe resultando incômodo nesta região.Muitos pacientes podem apresentar

náuseas. Como o material apresenta um tempo de presa rápido, este desconforto é

momentâneo e eliminado com a remoção da moldeira da cavidade oral. Na utilização

do arco facial intra-auricular uma pressão proporcionada pelos parafusos presentes no

dispositivo, causa passageiro desconforto.

95

5 BENEFÍCIOS

- A participação na pesquisa não acarretará gasto para você, sendo gratuita.O

conhecimento que você adquirir com a sua participação na pesquisa poderá

beneficia-lo com informações e orientações futuras em relação ao seu

problema/tratamento/situação de vida, especialmente em relação à modificação

de hábitos de vida, alimentação trabalho e um melhor conhecimento dos fatores

de risco sobre o tema, beneficiando-o de uma maneira direta ou indireta .

- O tratamento poderá ou não trazer benefício para você, mas as informações

obtidas por meio do estudo poderão ser importantes para a descoberta para novos

tratamentos/técnicas /tecnologia, capazes de diminuir os problemas existentes em

relação ao objeto pesquisado.

- As consultas, os procedimentos relacionados ao estudo serão inteiramente

gratuitos

- Se diagnosticado algum problema, este será tratado e/ou encaminhado para

tratamento apropriado.

6 CUSTOS /REEMBOLSOS

Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo e também não

receberá pagamento pela sua participação. Você não receberá cobrança por nenhum

tratamento ou qualquer outro procedimento feito durante o estudo.

96

7 RESPONSABILIDADE

Efeitos indesejáveis ou lesões são possíveis de ocorrerem em qualquer estudo

de pesquisa, apesar de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a

culpa seja sua ou dos profissionais.Os efeitos indesejáveis conhecidos foram descritos

neste termo de consentimento, mas outros efeitos indesejáveis podem ocorrer. Se

você adoecer ou sofrer efeitos indesejáveis como resultado da sua participação direta

neste estudo, a necessária assistência médica e/ ou odontológica será dada, sendo a

responsável por essa assistência a FOPUC-MG

8 CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS

Algumas informações, obtidas a partir de sua participação, não poderão ser

mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de saúde que estarão

cuidando de você, o comitê de ética em pesquisa da instituição onde o estudo está

sendo realizado, o patrocinador do estudo e seus representantes podem precisar

consultar os seus registros.

9 PERMISSÃO PARA DIVULGAÇÃO DOS DADOS E GARANTIA DO SIGILO

Assinando esse termo de consentimento, você estará autorizando a utilização

dos seus dados, com propósitos de publicação científica e/ou educativa. Você não

será identificado quando o material do seu registro for utilizado. A garantia do sigilo em

relação, ao seu nome e demais informações, que não sejam relativas aos dados da

97

pesquisa serão mantidas em extremo sigilo. Caso seja necessário, será utilizada uma

numeração que o identificará.

10 PARTICIPAÇÃO

Sua participação neste estudo será se submeter aos procedimentos descritos

no item 3. É importante que você esteja consciente de que a sua participação neste

estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a

participar ou a sair do estudo a qualquer momento sem penalidade ou perda de

benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você decidir retirar-

se do estudo, deverá notificar-se ao profissional e/ ou pesquisador que esteja

atendendo. A recusa em participar ou a saída do estudo não influenciarão seus

cuidados nesta instituição.

11 PARA OBTER INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do

pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação,

agora ou em qualquer momento.Caso você venha a sofrer uma reação adversa ou

danos relacionados ao estudo, ou tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor,

ligue para Doutor/Sr. Leonardo Brandão Carneiro Porto no telefone 3466-3681 ou 9936

2599.

Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante de

estudo, você também poderá contar uma terceira pessoa, que não participa desta

98

pesquisa, Heloísio De Resende Leite, coordenador do comitê de ética em pesquisa da

instituição, no telefone 3319 4298.

12 DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Li ou alguém leu pra mim as informações contidas neste documento antes de

assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os métodos, as

inconveniências, benefícios, eventos adversos que podem vir a ocorrer em

conseqüência dos procedimentos.

Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações

acima.Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste

estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas

as minhas dúvidas.Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de

consentimento.Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer

momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade.

Dou meu consentimento livre espontânea vontade e sem reservas para

participar como paciente deste estudo.

----------------------------------------- ----------------------------------

(Nome do participante) (Assinatura do participante)

Atesto que expliquei a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e

benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante

autorizado. Acredito que o participante e /ou representante recebeu todas as

99

informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e

compreensível e que ele/ela compreendeu a explicação.

--------------------------------------------------------

Assinatura do pesquisador

---------------------------------------------------------

Assinatura do participante/ representante legal

100

APÊNDICE B – Tabela com os valores dos ângulos sem a influência da guia

anterior

Programação

arbitrária

Programação

Individualizada

Programação

arbitrária

Programação

Individualizada

Indivíduo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Indivíduo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

1

118°

117°

106°

106°

16

111°

99°

115°

115°

2

109°

104°

109°

109°

17

119°

119,5°

120°

111°

3

98°

98°

109°

108°

18

120°

116,5°

107,5°

108°

4

110°

110°

112°

113,5°

19

111,5°

111°

107,5°

108°

5

110°

108°

110°

108°

20

121,5°

119°

115,5°

110°

6

104°

103°

110°

111°

21

115°

116°

114°

110°

7

112°

109,5°

112,5°

113°

22

111°

114°

111°

114°

8

107°

102°

117°

116°

23

111°

119°

109°

110°

9

113,5

113°

115,5°

113,5°

24

115,5°

115°

109°

110,5°

10

115°

118°

119°

116°

25

117°

115°

110°

115°

11

119,5

117°

111,5°

110°

26

109°

110°

107,5°

118°

12

114°

113,5°

107°

110,5°

27

107°

108,5°

106°

108°

13

120°

119,5°

109°

108,5°

28

114°

113°

114°

113°

14

121°

120°

110°

112°

29

111°

111,5°

116°

112,5°

15

120°

118°

118,5°

109,5°

30

105°

106,5°

112°

109°

101

APÊNDICE C– Tabela com os valores dos ângulos com a influência da guia

anterior

Programação

arbitrária

Programação

Individualizada

Programação

arbitrária

Programação

Individualizada

Indivíduo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Indivíduo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

1

157°

153°

143°

150°

16

161°

165°

169°

164°

2

176°

176°

178,5°

179°

17

155°

157°

141°

152°

3

155°

159°

150°

153°

18

168°

174°

167,5°

166°

4

165°

168°

172°

172°

19

157°

155°

151°

162°

5

151°

152°

157°

164°

20

161°

166°

171°

163°

6

166°

171,5°

170°

173°

21

162,5°

167,5°

163°

162°

7

170°

175,5°

170°

169°

22

162°

166°

155°

162°

8

155°

156,5°

175°

171,5°

23

159,5°

160°

155°

162°

9

149°

149°

152°

152°

24

152°

143°

154°

157,5°

10

173°

170°

161°

166°

25

143°

137°

147,5°

153°

11

154°

155°

151°

149°

26

144°

150°

162°

171°

12

143°

145°

140°

146°

27

153,5°

159,5°

161°

159°

13

147°

142°

140°

142,5°

28

157°

160°

152°

162°

14

150°

150°

131,5°

133°

29

180°

180°

189°

177°

15

157°

155°

146°

154°

30

146°

161,5°

155°

159°

102

APÊNDICE D - Trajetórias obtidas com a programação arbitrária e individualizada

sem a influência da guia anterior

P.A- Programação Arbitrária

P.I- Programação Individualizada

D- Lado direito

E- Lado esquerdo

D E D E D E D E

P.I. P.A. P.I. P.A.

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 3 Indivíduo 4

Indivíduo 1 Indivíduo 2

103

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 5 Indivíduo 6

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 7 Indivíduo 8

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 9 Indivíduo 10

104

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 11 Indivíduo 12

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 13 Indivíduo 14

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 15 Indivíduo 16

105

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 17 Indivíduo 18

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 19 Indivíduo 20

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 21 Indivíduo 22

106

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 23 Indivíduo 24

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 25 Indivíduo 26

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 27 Indivíduo 28

107

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 29 Indivíduo 30

108

APÊNDICE E - Trajetórias obtidas com a programação arbitrária e

individualizadas com a influência da guia anterior.

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 1 Indivíduo 2

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 3 Indivíduo 4

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 5 Indivíduo 6

109

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 7 Indivíduo 8

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 9 Indivíduo 10

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 11 Indivíduo 12

110

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 13 Indivíduo 14

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 15 Indivíduo 16

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 17 Indivíduo 18

111

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 19 Indivíduo 20

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 21 Indivíduo 22

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 21 Indivíduo 22

112

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 23 Indivíduo 24

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 25 Indivíduo 26

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 27 Indivíduo 28

113

P.I. P.A. P.I. P.A.

D E D E D E D E

Indivíduo 29 Indivíduo 30

114

10 Anexos

Termo de aprovação do comitê de Ética em Pesquisa