Porto Alegre - RS 2016
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Guia meacutedico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio Grande do Sul
Porto Alegre - RS2016
SECRETARIA ESTADUAL DE SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SULUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Porto Alegre - RS2016
Guia meacutedico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviccedilos na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio Grande do Sul
SECRETARIA ESTADUAL DE SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SULUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
RESUMO EXECUTIVO
1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI
NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
DO RIO GRANDE DO SUL
2 QUANDO SUSPEITAR
21 Dengue
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico
exames laboratoriais
4 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
5 NOTIFICACcedilAtildeO
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
6 TRATAMENTO
61 O que utilizar
medicamentos e repelentes
62 O que natildeo utilizar
63 Quando encaminhar
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue
Chikungunya e Zika Viacuterus
7 HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE
CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS
8 CASOS AUTOacuteCTONES
CHIGUNKUNYA e ZIKA VIacuteRUS
REFEREcircNCIAS
SUMAacuteRIO
4
76
89
916
17
1819
192122
23
2532
33
18
87
4
SECRETARIA ESTADUAL DA SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
RESUMO EXECUTIVO
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul
1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados
Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas
Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees
Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo
bull Dengue
AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para
B)EXAMES LABORATORIAIS
B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU
bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme
bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica
bull Prova do laccedilo
bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas
bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas
bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral
bull Chikungunya e Zika Viacuterus
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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES
REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso
ANALGEacuteSICOS
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
ANTIEMEacuteTICOS
ANTI-HISTAMIacuteNICO
Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES
Faixa etaacuteria
6 meses a 2 anos de idade
IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos
Johnson Babyreg)
DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)
Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)
IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)
(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)
(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)
Icaridina (20-25) (Exposisreg)
ateacute 4 horas
4 ndash 6 horas
4 horas
4 ndash 6 horas
ateacute 4 horas
10 horas
10 horas
1 vez ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
2 a 12 anos de idade
Acima de 12 anosadultos gestantes
Princiacutepio ativo (nome comercial)
Tempo de duraccedilatildeo
Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias
fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1
Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti
No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso
Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
30
Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Porto Alegre - RS2016
Guia meacutedico de enfrentamento ao Aedes aegypti para serviccedilos na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede no Rio Grande do Sul
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RESUMO EXECUTIVO
1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI
NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
DO RIO GRANDE DO SUL
2 QUANDO SUSPEITAR
21 Dengue
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico
exames laboratoriais
4 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
5 NOTIFICACcedilAtildeO
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
6 TRATAMENTO
61 O que utilizar
medicamentos e repelentes
62 O que natildeo utilizar
63 Quando encaminhar
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue
Chikungunya e Zika Viacuterus
7 HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE
CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS
8 CASOS AUTOacuteCTONES
CHIGUNKUNYA e ZIKA VIacuteRUS
REFEREcircNCIAS
SUMAacuteRIO
4
76
89
916
17
1819
192122
23
2532
33
18
87
4
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RESUMO EXECUTIVO
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul
1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados
Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas
Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees
Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo
bull Dengue
AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para
B)EXAMES LABORATORIAIS
B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU
bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme
bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica
bull Prova do laccedilo
bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas
bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas
bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral
bull Chikungunya e Zika Viacuterus
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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES
REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso
ANALGEacuteSICOS
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
ANTIEMEacuteTICOS
ANTI-HISTAMIacuteNICO
Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES
Faixa etaacuteria
6 meses a 2 anos de idade
IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos
Johnson Babyreg)
DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)
Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)
IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)
(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)
(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)
Icaridina (20-25) (Exposisreg)
ateacute 4 horas
4 ndash 6 horas
4 horas
4 ndash 6 horas
ateacute 4 horas
10 horas
10 horas
1 vez ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
2 a 12 anos de idade
Acima de 12 anosadultos gestantes
Princiacutepio ativo (nome comercial)
Tempo de duraccedilatildeo
Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias
fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1
Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti
No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso
Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
30
Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
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Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
RESUMO EXECUTIVO
1 ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI
NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
DO RIO GRANDE DO SUL
2 QUANDO SUSPEITAR
21 Dengue
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
3 QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico
exames laboratoriais
4 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
5 NOTIFICACcedilAtildeO
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
6 TRATAMENTO
61 O que utilizar
medicamentos e repelentes
62 O que natildeo utilizar
63 Quando encaminhar
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue
Chikungunya e Zika Viacuterus
7 HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE
CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS
8 CASOS AUTOacuteCTONES
CHIGUNKUNYA e ZIKA VIacuteRUS
REFEREcircNCIAS
SUMAacuteRIO
4
76
89
916
17
1819
192122
23
2532
33
18
87
4
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RESUMO EXECUTIVO
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul
1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados
Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas
Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees
Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo
bull Dengue
AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para
B)EXAMES LABORATORIAIS
B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU
bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme
bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica
bull Prova do laccedilo
bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas
bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas
bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral
bull Chikungunya e Zika Viacuterus
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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES
REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso
ANALGEacuteSICOS
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
ANTIEMEacuteTICOS
ANTI-HISTAMIacuteNICO
Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES
Faixa etaacuteria
6 meses a 2 anos de idade
IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos
Johnson Babyreg)
DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)
Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)
IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)
(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)
(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)
Icaridina (20-25) (Exposisreg)
ateacute 4 horas
4 ndash 6 horas
4 horas
4 ndash 6 horas
ateacute 4 horas
10 horas
10 horas
1 vez ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
2 a 12 anos de idade
Acima de 12 anosadultos gestantes
Princiacutepio ativo (nome comercial)
Tempo de duraccedilatildeo
Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias
fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1
Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti
No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso
Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
30
Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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RESUMO EXECUTIVO
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual de Sauacutede do Rio Grande do Sul
1 A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordmC e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
QUANDO SUSPEITARPara suspeitar de Dengue Febre Chikungunya ou Zika Viacuterus o paciente deve apresentar exantema maculopapular EOU febre (medida ou referida) Na ausecircncia destes sinais outros diagnoacutesticos devem ser investigados
Dada a impossibilidade de diferenciar somente por anamnese e exame fiacutesico as trecircs infecccedilotildees transmitidas pelo Aedes aegypti eacute obrigatoacuterio fazer a prova do laccedilo em todos os pacientes suspeitos de qualquer uma das trecircs doenccedilas
Todo caso suspeito de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus deve ser notificado para o Serviccedilo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do muniacutecipio eou Coordenadoria Regional de Sauacutede e os exames etioloacutegicos coletados conforme orientaccedilatildeo e epidemiologia local Nos municiacutepios sem vigilacircncia epidemioloacutegica eacute necessaacuterio o contato com a coordenadoria de sauacutede de sua regiatildeo Atualmente o Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede (CEVS-RS) estaacute testando todos os pacientes suspeitos para Dengue em funccedilatildeo da maior frequecircncia dessa infecccedilatildeo Casos negativos para Dengue com suspeita cliacutenica de Zika Viacuterus ou Chikungunya definidas pelo meacutedico assistente seratildeo testados para essas duas infecccedilotildees
Os exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica mais frequentemente solicitados satildeo
bull Dengue
AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
A)DENGUEAdultos presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
Crianccedilas ateacute 15 anos paciente com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
A)ANAMNESE E EXAME FIacuteSICOAtentar para
B)EXAMES LABORATORIAIS
B)CHIKUNGUNYASinais ou sintomas presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordmC) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
C)ZIKA VIacuteRUSPresenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitosbull cefaleia dor retro-orbitaacuteriabull mialgias e artralgiasbull exantema
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido OU
bull Data de iniacutecio dos sinais e sintomasbull Sinais de alarme
bull Hemograma e plaquetas bull Exames laboratoriais de investigaccedilatildeo etioloacutegica
bull Prova do laccedilo
bull peteacutequiasbull prova do laccedilo positivabull leucopenia
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentesbull hipotensatildeo postural eou lipotimiabull hepatomegalia dolorosabull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)bull sonolecircncia eou irritabilidadebull diminuiccedilatildeo da diuresebull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipoterminabull desconforto respiratoacuteriobull aumento repentino do hematoacutecritobull queda abrupta das plaquetas
bull NS1 primeiro exame a ficar positivo com alta especificidade para Dengue Idealmente deve ser coletado no iniacutecio dos sintomas ateacute o quinto diabull Sorologia IgM ndash positivo apoacutes o sexto dia de iniacutecio dos sintomas bull Sorologia IgG ndash positivo apoacutes o nono dia de iniacutecio dos sintomas
bull Sorologias IgM e IgGbull RT-PCRIsolamento Viral
bull Chikungunya e Zika Viacuterus
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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES
REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso
ANALGEacuteSICOS
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
ANTIEMEacuteTICOS
ANTI-HISTAMIacuteNICO
Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES
Faixa etaacuteria
6 meses a 2 anos de idade
IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos
Johnson Babyreg)
DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)
Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)
IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)
(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)
(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)
Icaridina (20-25) (Exposisreg)
ateacute 4 horas
4 ndash 6 horas
4 horas
4 ndash 6 horas
ateacute 4 horas
10 horas
10 horas
1 vez ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
2 a 12 anos de idade
Acima de 12 anosadultos gestantes
Princiacutepio ativo (nome comercial)
Tempo de duraccedilatildeo
Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias
fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1
Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti
No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso
Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
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Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Fluxograma de Abordagem Siacutendrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus MEDICACcedilOtildeES
REPELENTES Quadro 1 - Repelentes caracteriacutesticas e orientaccedilotildees de uso
ANALGEacuteSICOS
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Repelentes toacutepicosO seu uso deve ser estimulado em todos os casos suspeitos e familiares As orientaccedilotildees presentes no roacutetulo da embalagem devem ser sempre respeitadas
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
ANTIEMEacuteTICOS
ANTI-HISTAMIacuteNICO
Metoclopramida (gotas 4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimido (10 mg) ateacute 88 horasCrianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horasCrianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horasCrianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao diaCrianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM MENORES DE SEIS MESES
Faixa etaacuteria
6 meses a 2 anos de idade
IR3535(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos
Johnson Babyreg)
DEET (max 10) (OFF Kidsreg Repelex Kidsreg Xocirc Insetos Kidsreg Out Kidsreg)
Icaridina (20-25) (Exposis Infantilreg)
IR3535 (Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg)
(OFFreg Repelex reg Outreg Xocirc insetoreg)
(Loccedilatildeo anti mosquito repelente de insetos Johnson Babyreg Citrojelly Loccedilatildeo reg)
Icaridina (20-25) (Exposisreg)
ateacute 4 horas
4 ndash 6 horas
4 horas
4 ndash 6 horas
ateacute 4 horas
10 horas
10 horas
1 vez ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 3 vezes ao dia
ateacute 2 vezes ao dia
2 a 12 anos de idade
Acima de 12 anosadultos gestantes
Princiacutepio ativo (nome comercial)
Tempo de duraccedilatildeo
Maacuteximo de aplicaccedilotildees diaacuterias
fonte TelessauacutedersUFRGS (2015)
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1
Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti
No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso
Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
30
Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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SECRETARIA ESTADUAL DA SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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ENFRENTAMENTO AO AEDES AEGYPTI NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL1
Objetivo este manual visa auxiliar o meacutedico na assistecircncia a pacientes com sintomas de Dengue Chikungunya e Zika transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti
No Rio Grande do Sul a incidecircncia de doenccedilas relacionadas ao mosquito Aedes aegypti tem comportamento sazonal ocorrendo de dezembro a maio com risco de epidemia para Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus O mosquito se reproduz rapidamente (cada mosquito pode colocar ateacute 1500 ovos) Apenas a fecircmea pica o ser humano Ela natildeo emite som (zumbido) e tem haacutebitos preferencialmente diurnos Dessa forma o meacutedico da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede deve estar atento a sinais e sintomas que caracterizam essas doenccedilas e preparado para realizar a conduta mais adequada para cada caso
Puacuteblico-alvo meacutedicos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
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Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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QUANDO SUSPEITAR2Devemos suspeitar de Dengue Chikunguya ou Zika Viacuterus frente a um quadro
de exantema eou siacutendrome febril aguda Os sintomas das trecircs doenccedilas podem ser muito semelhantes e facilmente confundidos natildeo sendo possiacutevel o diagnoacutestico etioloacutegico apenas com base no quadro cliacutenico A presenccedila de sintomas respiratoacuterios torna o diagnoacutestico dessas doenccedilas menos provaacutevel principalmente se o paciente apresentar sintomas de vias aeacutereas superiores como congestatildeo nasal coriza e espirros
Considera-se caso suspeito de Dengue todo paciente que apresentar doenccedila febril aguda com duraccedilatildeo maacutexima de sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou mais sintomas cefaleia dor retro orbitaacuteria mialgia artralgia prostraccedilatildeo ou exantema associados ou natildeo agrave presenccedila de sangramentos ou hemorragias
Tambeacutem pode ser considerado caso suspeito a crianccedila que apresente quadro febril na ausecircncia de quadro respiratoacuterio (coriza tosse congestatildeo nasal)
Consideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes aegypti Todos os casos suspeitos devem ser notificados Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar
Adulto presenccedila de quadro febril (maacuteximo sete dias de evoluccedilatildeo) acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas
bull naacuteuseas vocircmitos
bull cefaleia dor retro-orbitaacuteria
bull mialgias e artralgias
bull exantema
bull peteacutequias
bull prova do laccedilo positiva
bull leucopenia
Crianccedilas ateacute 15 anos pacientes com febre (ateacute sete dias) sem sinais de localizaccedilatildeo da doenccedila e sem sintomas respiratoacuterios
21 Dengue
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
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Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Zika ChikungunyaDengueSinaisSintomas
Manchas na pele(frequecircncia)
Febre (duraccedilatildeo)Acima de 38ordm C
(4 a 7 dias)Sem frebre ou subfebril 38ordm C
(1-2 dias subfebril)
Surge no 1ordm ou 2ordm dia(90-100 dos casos)
LeveModerada
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Moderadaintensa
Moderadaintensa
Fonte Carlos Brito - Professor da Universidade Federal de Pernambuco
Raro (predominanteem Neonatos)
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Frequente e de moderada aintensa
Surge 2-5 dia(50 dos casos)
Febre alta gt 38ordm C(2-3 dias)
intensa
Ausente
50-90 dos casos
Frequente e leve intensidade
A partir do 4ordm dia(30-50 dos casos)
+++ ++ ++
Leve
Leve
Leve
Leve
LeveModerada
Moderada
Raro
RaroRaro
++++
++++++
++++++
+++++ ++++
+++++
Dor nos muacutesculos(frequecircncia)
Dor na articulaccedilatildeo(frequecircncia)
Intensidade da dor articular
Edema da articulaccedilatildeo
Conjuntivite
Dor de cabeccedila (frequecircncia eintensidade)
Coceira
Discrasia hemorraacutegica(frequecircncia)
Acometimento Neuroloacutegico
Considera-se o caso suspeito de Febre Chikungunya o paciente com febre de iniacutecio suacutebito frequentemente maior que 385deg C por no maacuteximo sete dias acompanhado de artralgia ou com artrite intensa de iniacutecio agudo natildeo explicado por outras condiccedilotildees Pode estar associado agrave cefaleia mialgias e exantema
Presenccedila de quadro febril (frequentemente acima de 385ordm C) acompanhado de artralgia ou artrite intensa de iniacutecio suacutebito
Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
Considera-se caso suspeito de Zika Viacuterus o paciente que apresentar exantema maculopapular frequentemente pruriginoso eou febre acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas hiperemia conjuntival sem secreccedilatildeo purulenta ou prurido artralgia mialgia cefaleia mal-estar ou edema de extremidades A febre quando presente frequentemente eacute de ateacute 385ordm C
Presenccedila de exantema maculopapular frequentemente pruriginos acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais ou sintomas
bull febre OUbull hiperemia de conjuntiva (sem secreccedilatildeo ou prurido) OU
A febre frequentemente natildeo eacute maior que 385ordm C e pode natildeo estar presente Natildeo haacute publicaccedilotildees que diferenciem o quadro cliacutenico entre adultos e crianccedilas
22 Febre Chikungunya
23 Zika Viacuterus
bull poliartralgia OUbull edema periarticular
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede (2015) Disponiacutevel emhttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtml
Quadro 2 - Principais sinais e sintomasDengue Zika e Chikungunya
AtenccedilatildeoConsideramos que todo o Estado do Rio Grande do Sul estaacute sob risco de transmissatildeo de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus devido agrave prevalecircncia de infestaccedilatildeo pelo Aedes Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente por telefone no maacuteximo em 24 horas a partir da suspeita inicial Eacute fundamental que o meacutedico descreva a suspeita cliacutenica (Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus) ao notificar Conforme Nota Teacutecnica de 15 de dezembro de 2015 do Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede da Secretaria Estadual do Rio Grande do Sul
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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QUAIS PROCEDIMENTOS ADOTAR3
Anamnese
Histoacuteria da doenccedila atual
bull Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas com data
bull Caracterizaccedilatildeo da curva febril
bull Caracteriacutesticas do exantema
bull Presenccedila e caracteriacutestica da conjuntivite
bull Presenccedila caracteriacutestica e intensidade de artralgiaartriteedema articular
bull Presenccedila caracteriacutestica frequecircncia e intensidade da cefaleia
bull Presenccedila e localizaccedilatildeo da linfodonomegalia
bull Presenccedila de mialgia
bull Pesquisa de hemorragias (por exemplo epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria)
bull Exposiccedilatildeo sexual desprotegida (suspeita de siacutendrome retroviral aguda do HIV ou risco de gestaccedilatildeo em mulheres potencialmente portadoras de Zika Viacuterus)
Histoacuteria ambientalviagens
bull Presenccedila de casos semelhantes na famiacutelia nos vizinhos bairro creche ou escola
bull Histoacuteria de deslocamentoviagens nos uacuteltimos 15 dias para aacuterea com transmissatildeo de Dengue eou Chikungunya eou Zika Importante para diferenciar casos autoacutectones de importados
bull Histoacuteria de infecccedilatildeo pregressa por Dengue confirmada ou natildeo por sorologia
Histoacuteria meacutedica pregressa
bull Histoacuteria preacutevia de Dengue
bull Doenccedilas crocircnicas
bull Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetaacuterios anticoagulantes anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais imunossupressores corticosteroides)
bull Histoacuteria Vacinal (sarampo rubeacuteola e febre amarela)
31 Avaliaccedilatildeo anamnese exame fiacutesico exames laboratoriais
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Exame fiacutesico
Avaliar sinais de alarmechoque
Sinais de alarme
bull dor abdominal intensa e contiacutenua
bull vocircmitos persistentes
bull hipotensatildeo postural eou lipotimia
bull hepatomegalia dolorosa
bull sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)
bull sonolecircncia eou irritabilidade
bull diminuiccedilatildeo da diurese
bull diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina
bull desconforto respiratoacuterio
bull aumento repentino do hematoacutecrito
bull queda abrupta das plaquetas
Quadro 3 - Sinais de choque
Hipotensatildeo arterial (PA sistoacutelica lt 90 mmHg )
Choque
Pulso raacutepido e fino
Enchimento capilar lento (gt 2 segundos)
Extremidades frias cianose
Diminuiccedilatildeo da diferenccedila entre Pressatildeo Sistoacutelica e Pressatildeo Diastoacutelica (menor que 20 mmHg)
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Sinais vitais
frequecircncia cardiacuteaca frequecircncia respiratoacuteria pressatildeo arterial temperatura axilar peso
bull Estado de consciecircncia irritabilidade sonolecircncia torpor entre outros
bull Avaliaccedilatildeo dos pulsos ausente ou presente raacutepido ou normal cheio ou fino
bull Avaliaccedilatildeo da pelemucosas paacutelida ou corada hidrataccedilatildeo sangramento de mucosas ou manifestaccedilotildees hemorraacutegicas de pele pesquisar petequias sufusoes hemorraacutegicas em locais de punccedilatildeo venosa e equimoses examinar conjuntivas e cavidade oral (palato gengiva e orofaringe) exantema tipo distribuiccedilatildeo e data do aparecimento
bull Edema subcutacircneo de face de parede toraacutecica e abdominal de membros superiores e inferiores e de saco escrotal
bull Avaliaccedilatildeo das articulaccedilotildees presenccedila de artrite (principalmente matildeos e peacutes) eou edema articular
bull Linfonodomegalias caracteriacutesticas e distribuiccedilatildeo
bull Avaliaccedilatildeo das extremidades
bull perfusatildeo enchimento capilar eacute considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar eacute maior que dois segundos apoacutes o empalidecimento da pele depois de leve compressatildeo do leito ungueal interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque
bull edema de membros inferiores
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Teacutecnica da Prova do Laccedilo
Verificar a pressatildeo arterial e calcular o valor meacutedio pela foacutermula (PAS +PAD)2 por exemplo PA de 100 x 60 mmHg entatildeo 100+60=160 1602=80entatildeo a meacutedia de pressatildeo arterial eacute de 80 mmHg
Desenhar um quadrado com 25 cm de lado no antebraccedilo e contar o nuacutemero de peteacutequias formadas dentro dele a prova seraacute positiva se houver 20 ou mais peteacutequias em adultos e dez ou mais em crianccedilas atenccedilatildeo para o surgimento de possiacuteveis peteacutequias em todo o antebraccedilo dorso das matildeos e nos dedosPositivaAdulto gt20 peteacutequiasCrianccedilas gt 10 peteacutequias
Insuflar o manguito ateacute o valor meacutedio e manter durante cinco minutos nos adultos e trecircs minutos em crianccedilas
Se a prova do laccedilo for positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianccedilas a mes-ma pode ser interrompida
A prova do laccedilo frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque
fonte TelessauacutedersUFRGS(2016)
Prova do Laccedilo (PL)
bull A prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de Dengue eou Chikungunya eou Zika e que natildeo apresente sangramento espontacircneo
bull A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
bull A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especiacutefica serve como alerta devendo ser utilizada rotineiramente na praacutetica cliacutenica como um dos elementos de triagem na DengueChicungunya eou Zika e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais rigoroso
Avaliaccedilatildeo cardiopulmonar
bull pesquisar a presenccedila de dispneia sinais de derrame cavitaacuterios (pleural e pericaacuterdico) estertores crepitantes
bull pesquisar sinais de ICC taquicardia dispneia ortopneacuteia turgecircncia jugular estertoraccedilatildeo e hepatomegalia e edema de membros inferiores
bull avaliar possiacutevel derrame pericaacuterdico sinais de tamponamento cardiacuteaco (abafamento de bulhas turgecircncia jugular e siacutendrome de baixo deacutebito cardiacuteaco)
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Avaliaccedilatildeo abdominal
bull pesquisar presenccedila de dor abdominal hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite
Avaliaccedilatildeo neuroloacutegica
bull verificar sinais de irritaccedilatildeo meniacutengea
bull sensibilidade forccedila muscular e reflexos osteotendiacuteneos
bull exame da fontanela anterior (em lactentes)
Exames laboratorias
Hemograma com plaquetas devem ser solicitados OBRIGATORIAMENTE para todos os casos suspeitos que apresentem prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais O paciente deveraacute permanecer em observaccedilatildeo ateacute o resultado dos exames laboratoriais num prazo maacuteximo de 4 horas na Unidade de Sauacutede Os casos leves sem sinais de alarme devem ser avaliados e o hemograma completo ou outros exames complementares devem ser solicitados conforme criteacuterio meacutedico Existindo a solicitaccedilatildeo de exames a reavaliaccedilatildeo deve ser realizada em 2448 horas
Conforme condiccedilotildees cliacutenicas associadas avaliar necessidade de solicitaccedilatildeo de VSG PCR funccedilatildeo hepaacutetica creatinina glicemia
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais eou risco social lactentes (menores de dois anos) gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes
Alteraccedilotildees laboratoriais
Dengue frequentemente apresenta trombocitopenia e leucopenia O aumento de 10-20 no hematoacutecrito e a diminuiccedilatildeo de plaquetas satildeo sugestivos de progressatildeo da doenccedila
Chikungunya raramente apresenta elevaccedilatildeo do hematoacutecrito A linfopenia eacute a principal alteraccedilatildeo laboratorial desta infecccedilatildeo que tambeacutem pode apresentar trombocitopenia hipocalcemia elevaccedilatildeo de transaminases elevaccedilatildeo de VSG e de PCR
Zika Viacuterus pode apresentar leucopenia e trombocitopenia discretas a moderadas e ligeira elevaccedilatildeo da desidrogenase laacutectica seacuterica gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatoacuteria
Pesquisar presenccedila de hipotensatildeo postural
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Exames de investigaccedilatildeo etioloacutegica
No Rio Grande do Sul o diagnoacutestico de Chikungunya eou Zika Viacuterus segue um protocolo de investigaccedilatildeo laboratorial iniciando com Dengue Somente apoacutes a exclusatildeo de Dengue seratildeo realizados os testes laboratoriais especiacuteficos para Zika eou Chikungunya desde que as amostras tenham sido coletadas ateacute o quarto dia do iniacutecio dos sintomas e que o meacutedico tenha indicado presenccedila de suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya ao notificar o caso
Dengue
bull Meacutetodo Elisa IgM ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar apoacutes o sexto dia da doenccedila
bull Meacutetodo Elisa IgG ndash baseado em detecccedilatildeo de anticorpo este meacutetodo costuma positivar a partir do nono dia de doenccedila na infecccedilatildeo primaacuteria e jaacute estar detectaacutevel desde o primeiro dia de doenccedila na infecccedilatildeo secundaacuteria
bull Isolamento Viral - o periacuteodo adequado para a realizaccedilatildeo do isolamento viral eacute ateacute o quinto dia da doenccedila principalmente os trecircs primeiros dias
bull RT-PCR detecccedilatildeo de antiacutegeno por Reaccedilatildeo de Cadeia de Polimerase (PCR)
bull NS1 - teste qualitativo usado na detecccedilatildeo da antigenemia NS1 da dengue pela teacutecnica Elisa de captura Recomenda-se a realizaccedilatildeo nos primeiros trecircs dias da doenccedila podendo ser realizado ateacute o quinto dia Mostra-se equivalente ao do RT-PCR poreacutem natildeo permite a identificaccedilatildeo do sorotipo Atualmente o Ministeacuterio da Sauacutede disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do viacuterus da Dengue O teste NS1 possui alta especificidade e moderada sensibilidade um resultado negativo natildeo exclui a possibilidade da doenccedila
Chikungunya
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra o viacuterus Detectado em aproximadamente 5 dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull Isolamento viral permite o reconhecimento da cepa usado mais em pesquisas epidemioloacutegicas
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno deve ser realizado nos primeiros 5 dias de doenccedila com excelente especificidade e sensibilidade
bull detecccedilatildeo de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de placas (PRNT) em uacutenica amostra de soro ndash utilizado para confirmar o resultado do IgM Elisa de captura (MAC ndash ELISA)
O periacuteodo adequado para realizaccedilatildeo da sorologia (IgG e IgM) se daacute a partir do sexto dia de doenccedila Jaacute o NS1 auxilia no diagnoacutestico soroloacutegico da doenccedila em amostras colhidas principalmente ateacute o terceiro dia do iniacutecio dos sintomas (pode ser coletado ateacute o quinto dia) o ideal eacute que a amostra seja colhida nos primeiros dias dos sintomas preferencialmente ateacute o 4ordm dia caso haja suspeita cliacutenica de Zika eou Chikungunya Os exames a serem realizados dependem do dia de iniacutecio dos sintomas jaacute transcorridos
Todas essas teacutecnicas jaacute satildeo utilizadas no Brasil para o diagnoacutestico de outras doenccedilas e estatildeo disponiacuteveis nos laboratoacuterios de referecircncia da rede puacuteblica
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Zika Viacuterus
bull Meacutetodo ELISA IgM identifica anticorpos contra do viacuterus Zika Detectado em aproximadamente quinto dias apoacutes iniacutecio dos sintomas persistindo ateacute 3 meses
bull Meacutetodo ELISA IgG estes anticorpos comeccedilam a aparecer apoacutes duas semanas do iniacutecio dos sintomas e podem persistir por anos
bull PCR-RT detecccedilatildeo de antiacutegeno Seria possiacutevel a detecccedilatildeo direta do viacuterus em um periacuteodo de 4 a 7 dias apoacutes do iniacutecio dos sintomas Entretanto recomenda-se que a coleta do material seja realizada ateacute o 5ordm dia do aparecimento dos sintomas
No momento natildeo haacute sorologia disponiacutevel comercialmente para detecccedilatildeo de anticorpos para Zika Viacuterus no Brasil exceto para casos de investigaccedilatildeo em gestantes A disponibilidade para realizaccedilatildeo de isolamento viral e RT-PCR eacute restrita aos nossos Laboratoacuterios de Referecircncia
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 4Os sintomas de Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus podem ser muito semelhantes e
facilmente confundidos frente ao quadro inicial de siacutendrome febril aguda eou exantema Em pacientes com febre e exantema outras doenccedilas devem ser consideradas avaliando-se sintomas mais caracteriacutesticos e exposiccedilotildees compatiacuteveis como satildeo os casos do sarampo e da rubeacuteola Tambeacutem devem ser avaliadas doenccedilas febris com sintomas influenza-like como gripe mononucleose e infecccedilatildeo aguda pelo HIV
Doenccedila grave com acuacutemulo de liacutequido ou compromentimento de oacutergatildeos natildeo comumente envolvidos na febre hemorraacutegica da Dengue como edema pulmonar e insuficiecircncia renal severa aumentam a suspeita de um diagnoacutestico alternativo
Os quadros cliacutenicos satildeo muito semelhantes mas algumas particularidades de cada doenccedila podem ajudar a aumentar a suspeiccedilatildeo de uma delas
Febre - ocorre mais agudamente e mais branda ou ausente nos quadros de Zika Viacuterus
Exantema - ocorre mais precocemente e eacute mais prevalente nos casos de Zika Viacuterus frequentemente acompanhado de prurido
Conjuntivite - eacute mais prevalente e caracteriacutestica de Zika Viacuterus Pode acontecer na Chikungunya
Cefaleia - nos casos de Dengue eacute tipicamente retro orbitaacuteria pode estar presente nos demais quadros
Artralgia e edema articular - mais frequente nos casos de Chikungunya
Dor abdominal - mais comum na Dengue
Hemorragias - mais graves nos casos de Dengue
Jaacute foram descritas em outras epidemias ocorrecircncias concomitantes de coinfecccedilatildeo de Dengue e Chikungunya assim como Chikungunya e Febre Amarela
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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bull Siacutendrome febril enteroviroses influenza e outras viroses respiratoacuterias hepatites virais malaacuteria febre tifoide etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica febril rubeacuteola sarampo escarlatina eritema infeccioso exantema suacutebito enteroviroses mononucleose infecciosa parvovirose citomegalovirose outras arboviroses (mayaro) farmacodermias etc
bull Siacutendrome exantemaacutetica doenccedilas aleacutergicas
bull Siacutendrome hemorraacutegica febril hantavirose febre amarela leptospirose malaacuteria grave riquetsioses e puacuterpuras
bull Siacutendrome dolorosa abdominal apendicite obstruccedilatildeo intestinal abscesso hepaacutetico abdome agudo pneumonia infecccedilatildeo urinaacuteria colecistite aguda etc
bull Siacutendrome do choque meningococcemia septicemia meningite por influenza tipo B febre purpuacuterica brasileira siacutendrome do choque toacutexico e choque cardiogecircnico (miocardites)
bull Siacutendrome meniacutengea meningites virais meningite bacteriana e encefalite
bull Poliartralgiapoliartrite artrite reumatoide febre reumaacutetica artrite juvenil artrite reativa outras artrites virais
bull Linfonodomegalias + febre Infecccedilatildeo aguda pelo HIV toxoplasmose
bullSiacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) infecccedilotildees respiratoacuterias doenccedilas gastrointestinais poacutes-vacinal Recentemente foi observada uma possiacutevel correlaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo pelo ZIKAV e a siacutendrome de Guillain-Barreacute nas epidemias ocorridas na Microneacutesia e na Polineacutesia Francesa locais com circulaccedilatildeo simultacircnea do viacuterus da dengue
41 Diagnoacutestico diferencial com outras siacutendromes cliacutenicas
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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NOTIFICACcedilAtildeO5A Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus satildeo doenccedilas virais agudas e de raacutepida
disseminaccedilatildeo A notificaccedilatildeo oportuna dos casos eacute a medida essencial para que a vigilacircncia seja capaz de acompanhar o padratildeo de transmissatildeo da doenccedila na aacuterea e a curva endecircmica
Satildeo consideradas agravos de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria (Portaria GMMS no 5 de 21 de fevereiro de 2006) e portanto todos os casos suspeitos confirmados ou natildeo devem ser obrigatoriamente notificados agrave Vigilacircncia Epidemioloacutegica do municiacutepio
As Unidades Baacutesicas de Sauacutede satildeo as principais fontes de detecccedilatildeo dos casos suspeitos de Dengue e tambeacutem fontes de dados para os serviccedilos de vigilacircncia A raacutepida coleta de informaccedilotildees nas unidades e a qualidade destes dados satildeo essenciais para o desencadeamento de accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo no niacutevel local Dessa forma eacute fundamental a boa comunicaccedilatildeo entre as equipes das unidades e a vigilacircncia epidemioloacutegica
Satildeo utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN)
bull Ficha Individual de Notificaccedilatildeo (FIN) ndash onde constam dados baacutesicos (pessoa tempo e lugar) sobre o paciente
bull Ficha Individual de Investigaccedilatildeo (FII) ndash aleacutem dos dados da notificaccedilatildeo possui dados completos sobre a doenccedila tais como local provaacutevel de infecccedilatildeo exames laboratoriais evoluccedilatildeo do caso classificaccedilatildeo final manifestaccedilotildees clinicas dos casos graves entre outros dados
As notificaccedilotildees preenchidas nas unidades de sauacutede ou resultantes da busca ativa da Vigilacircncia Epidemioloacutegica municipal devem ser digitadas pela Vigilacircncia no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) e transmitidas para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica Estadual e desta para o Ministeacuterio da Sauacutede As fichas de notificaccedilatildeo e investigaccedilatildeo satildeo numeradas e distribuiacutedas pela SES eou SMS
Na maior parte dos municiacutepios do RS as notificaccedilotildees satildeo realizadas por telefone As informaccedilotildees baacutesicas solicitadas satildeo
bull nome do paciente
bull data de nascimento do pacienteidade
bull sexo
bull raccedilacor
bull escolaridade
bull nome da matildee do paciente
51 Formulaacuterios para notificaccedilatildeo
bull telefone de contato do paciente
bull endereccedilo completo do paciente
bull data de iniacutecio sintomas
bull quadro cliacutenico sucinto
bull histoacuteria de viagens nos uacuteltimos 15 dias
bull histoacuteria de vacinaccedilatildeo para febre amarela
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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SECRETARIA ESTADUAL DA SAUacuteDE DO RIO GRANDE DO SUL - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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TRATAMENTO6
Medicaccedilotildees
Medicaccedilotildees mais comuns no tratamento ambulatorial
Analgeacutesicos
Paracetamol (gotas 200 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 40-55gotas (200 mgml) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Dipirona soacutedica (gotas 500 mgml ou comprimidos de 500 mg)
Adultos 20 gotas (500 mgml) ou 1 comprimido (500 mg) ateacute de 66 horas
Crianccedilas 10 mgkgdose ateacute de 66 horas
Antiemeacuteticos
Metoclopramida (gotas4 mgml ou comprimidos 10 mg)
Adultos 1 comprimidos (10 mg) ateacute 88 horas
Crianccedilas (gt6 anos) 05 mgkgdose ateacute de 88 horas (maacuteximo 15 mgdia)
Anti-histamiacutenico
Dexclorfeniramina (2 mg5 ml ou comprimido 2 mg)
Adultos 2mg ateacute de 66 horas
Crianccedilas (gt 2 anos) 05 mg ateacute de 66 horas
Loratadina (1 mgml ou comprimido 10 mg)
Adultos 10 mg uma vez ao dia
Crianccedilas (gt2 anos) ndash ateacute 30 kg 5 mg uma vez ao dia Mais que 30 kg 10 mg uma vez ao dia
61 O que utilizar medicamentos e repelentes
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Repelentes
Repelentes eleacutetricos e ambientais os repelentes ambientais afastam os mosquitos e apresentam vaacuterias formas de apresentaccedilatildeo Eles podem ser utilizados em qualquer lugar da casa ou do trabalho preferencialmente em aacuterea com ventilaccedilatildeo As pessoas com alergias respiratoacuterias (como rinite aleacutergica ou asma) devem manter em torno de dois metros de distacircncias dos repelentes (por exemplo instalar o repelente eleacutetrico longe da cama da pessoa com asma)
Repelentes e inseticidas naturais (ambientais) apesar da grande divulgaccedilatildeo na miacutedia e no comeacutercio produtos comercializados como repelentes e inseticidas naturais sem registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria natildeo apresentam eficaacutecia cientiacutefica comprovada O seu uso natildeo deve ser a uacutenica forma de prevenccedilatildeo contra as picadas de inseto
Repelentes para aplicaccedilatildeo na pele as substacircncias comercializadas no Brasil como repelentes necessitam de registro na Agecircncia de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA)
Natildeo haacute tratamento especiacutefico para nenhuma das trecircs patologias O tratamento eacute sintomaacutetico e de suporte incluindo
bull repouso
bull ingestatildeo de grandes quantidades de fluidos
bull medicaccedilatildeo sintomaacutetica (veja aqui medicamentos mais utilizados na praacutetica ambulatorial)
bull atentar para alergia preacutevia ou contraindicaccedilatildeo a qualquer dos faacutermacos citados
Repelentes orientaccedilotildees
bull aplicar sobre a pele exposta iacutentegra e seca
bull evitar o uso de roupas finas e justas
bull aplicar o repelente como uacuteltimo produto sobre a pele entatildeo se o indiviacuteduo utilizar maquilagem ou protetor solar deve aguardar em torno de quinze minutos e aplicar o repelente sobre a pele seca
bull lavar as matildeos apoacutes o uso de repelente
bull respeitar as orientaccedilotildees do roacutetulo do produto (nuacutemero de aplicaccedilotildees por dia evitar contato com boca e olhos por exemplo)
bull manter o uso do repelente nas pessoas com caso suspeito ateacute a consulta com profissional de sauacutede
AtenccedilatildeoNAtildeO APLICAR REPELENTES EM CRIANCcedilAS MENORES DE SEIS MESES
Atenccedilatildeo Veja os repelentes disponiacuteveis no Brasil e orientaccedilotildees de uso
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contiacutenuo acompanhamento do reestadiamento dos casos (dinacircmico e contiacutenuo) e da pronta reposiccedilatildeo volecircmica Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou que apresentem criteacuterios de internaccedilatildeo devem ser encaminhados para unidades com leitos de internaccedilatildeo ou terapia intensiva
Os pacientes com condiccedilotildees cliacutenicas especiais ou vulnerabilidade social ndash menores de dois anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) asma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas (principalmente anemia falciforme e puacuterpuras) doenccedila renal crocircnica hepatopatias doenccedilas aacutecido peacutepticas e doenccedilas autoimunes ndash tambeacutem devem ser acompanhados ambulatorialmente mas necessitam de uma observaccedilatildeo diferenciada nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves das doenccedilas dessa forma devem ser acompanhados diariamente ateacute a queda da febre eou ausecircncia de sinais de gravidade
Os salicilatos como o AAS satildeo contraindicados e natildeo devem ser administrados pois podem causar ou agravar sangramentos Os anti-inflamatoacuterios natildeo-hormonais (AINES) como Cetoprofeno Ibuprofeno Diclofenaco ou Nimesulida e as drogas com potencial hemorraacutegico tambeacutem natildeo devem ser utilizados Nos pacientes em uso crocircnico de anticoagulantes orais avaliar o risco benefiacutecio individual para suspensatildeo da medicaccedilatildeo Sugere-se manter AASClopidogrel para os pacientes com colocaccedilatildeo de stent nos uacuteltimos 612 meses e plaquetas acima de 50 mil
62 O que natildeo utilizar
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
63 Quando encaminhar
Fluxograma de Abordagem Sindrocircmica Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Presenccedila de sinais de alarme ou choque
O paciente tem
Sinais de alarme
Realizar prova do laccedilo eavaliar condiccedilotildees cliacutenicas especiais
Sinais de choque- dor abdominal intensa e contiacutenua- vocircmitos persistentes- hipotensatildeo postural eou lipotimia- hepatomegalia dolorosa- sangramento de mucosa ou- hemorragias importantes (hematecircmese eou melena)- sonolencia eou irritabilidade- diminuiccedilatildeo da diurese- diminuiccedilatildeo repentina da temperatura corpoacuterea ou hipotermina- desconforto respiratoacuterio- aumento repentino do hematoacutecrito- queda abrupta das plaquetas
Condiccedilotildees cliacutenicas especiais menores de 2 anos gestantes maiores de 65 anos portadores de hipertensatildeo arterial ou outras doenccedilas cardiovasculares graves diabetes mellitus DPOCasma doenccedilas hematoloacutegicas crocircnicas doenccedila renal crocircnica hepatopatia doenccedila auto-imune
Prova do laccedilo positiva eou condiccedilotildees cliacutenicas especiais
NAtildeO
NAtildeO
Grupo A Grupo B
Exames laboratoriaisa criteacuterio meacutedico
Sem indicaccedilatildeo de exames laboratoriais
Hematocrito normal
SIM
Reavaliar em 24 horascom resultado dos exames
Solicitar hemograma e plaquetas
Paciente deveraacute aguardar resultado do exames em observaccedilatildeo na unidade
de sauacutede (Resultado em no maacuteximo 4 horas)Outros exames
conforme condiccediloes cliacutenicas associadas glicemia
creatinina VSG
- hematoacutecrito (Ht) aumento mais de 10 ou- crianccedila Htgt42- mulheres Htgt44- homens Htgt50 ou - queda abrupta das plaquetas
Grupo C Grupo D
SIM
NAtildeO SIM
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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O Fluxograma abaixo mostra todas as etapas para o encaminhamento de casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika Viacuterus
64 Classificaccedilotildees de risco da Dengue Chikungunya e Zika Viacuterus
Fonte Ministeacuterio da Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila (2013)
Dengue diagnoacutestico e m
anejo cliacutenico - adulto e crianccedila
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Classificaccedilotildees de risco Chikungunya
Zika Viacuterus
Os quadros de Zika Viacuterus satildeo oligossintomaacuteticos e raramente apresentam indicaccedilatildeo de internaccedilatildeo Ateacute o momento as complicaccedilotildees relatadas satildeo associadas agrave transmissatildeo vertical ou acometimento neuroloacutegico posterior (Siacutendrome de Guillain-Barreacute)
Quais satildeo as orientaccedilotildees para todos os casos suspeitos (acompanhamento ambulatorial)
bull orientar sinais de alarme
bull orientar sinais de fraqueza muscular (por ateacute seis semanas apoacutes os sintomas)
bull orientar locais de atendimento 24 horas
bull orientar barreiras contra o Aedes aegypti para o paciente e familiares
bull combinar a reavaliaccedilatildeo
bull atraveacutes de contato telefocircnico com o paciente em 2448 horas OU
bull agendar consulta para reavaliar em 2448 horas
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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HISTOacuteRIA NATURAL DA DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA VIacuteRUS 7Dengue
A infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue causa uma doenccedila de amplo espectro cliacutenico incluindo desde formas oligossintomaacuteticas ateacute quadros graves podendo evoluir para o oacutebito Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 3 a 15 dias sendo em meacutedia de 5 a 6 dias No Dengue claacutessico a febre eacute o primeiro sintoma sendo geralmente alta (39ordm a 40deg C) com iniacutecio abrupto associada agrave cefaleia prostraccedilatildeo mialgia artralgia dor retro orbitaacuteria exantema maculopapular O exantema claacutessico presente em 50 dos casos eacute predominantemente do tipo maculopapular atingindo face tronco e membros de forma aditiva natildeo poupando plantas de peacutes e matildeos podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido frequentemente no desaparecimento da febre Tambeacutem pode haver diarreia vocircmitos naacuteuseas e anorexia A doenccedila tem duraccedilatildeo meacutedia de 5 a 7 dias o periacuteodo de convalescenccedila pode se estender de poucos dias a vaacuterias semanas dependendo do grau de debilidade fiacutesica causada pela doenccedila
Sinais e sintomas que ajudam a afastar a hipoacutetese
A presenccedila de sintomas respiratoacuterios (coriza e congestatildeo nasal) torna o diagnoacutestico de Dengue menos provaacutevel
Prova do laccedilo
A Prova do laccedilo deve ser realizada obrigatoriamente em todo paciente com suspeita de dengue e que natildeo apresente sangramento espontacircneo Se houver sangramento o paciente apresenta um sinal de alarme e deve ser encaminhado para serviccedilo de emergecircncia A prova deveraacute ser repetida no acompanhamento cliacutenico do paciente apenas se previamente negativa
A PL positiva eacute uma manifestaccedilatildeo frequente nos casos de dengue principalmente nas formas graves e apesar de natildeo ser especifica serve como alerta devendo ser utilizado rotineiramente na pratica clinica como um dos elementos de triagem na dengue e na presenccedila da mesma alertar ao meacutedico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito A prova do laco positiva tambeacutem reforccedila diagnostico de dengue
Dengue hemorraacutegica
Na Febre Hemorraacutegica da Dengue (FHD) os sintomas iniciais satildeo semelhantes aos do Dengue Claacutessico ateacute o momento em que ocorre a defervescecircncia da febre o que ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de evoluccedilatildeo da doenccedila com posterior agravamento do quadro aparecimento de manifestaccedilotildees hemorraacutegicas espontacircneas ou provocadas trombocitopenia (plaquetas lt100000mm3) e perda de plasma
O sangramento de mucosas e as manifestaccedilotildees hemorraacutegicas como epistaxe gengivorragia metrorragia hematecircmese melena hematuacuteria e outros bem como a queda abrupta de plaquetas podem ser observadas em todas as apresentaccedilotildees cliacutenicas de Dengue devendo quando presentes alertar o meacutedico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doenccedila sendo considerados sinais de alarme
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
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Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Nos casos graves de febre hemorraacutegica a siacutendrome do choque da Dengue o choque ocorre geralmente entre o terceiro e o seacutetimo dias de doenccedila frequentemente precedido por dor abdominal O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentraccedilatildeo e falecircncia circulatoacuteria A sua duraccedilatildeo eacute curta e pode levar a oacutebito em 12 a 24 horas ou agrave recuperaccedilatildeo raacutepida frente ao manejo adequado
Caracteriza-se essa siacutendrome por pulso raacutepido e fraco com diminuiccedilatildeo da pressatildeo de pulso e arterial extremidades frias pele pegajosa e agitaccedilatildeo
Dengue com complicaccedilotildees
Os casos que natildeo se enquadram nos criteacuterios de Febre Hemorraacutegica ou com classificaccedilatildeo de Dengue Claacutessica insatisfatoacuteria satildeo classificados como Dengue com complicaccedilotildees Nessa situaccedilatildeo a presenccedila de um dos itens a seguir caracteriza o quadro
bull alteraccedilotildees neuroloacutegicas
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull insuficiecircncia hepaacutetica
bull plaquetopenia igual ou inferior a 50000mm 3
bull hemorragia digestiva
bull derrames cavitaacuterios leucometria lt 1000mm 3 eou oacutebito
Os pacientes podem evoluir para o choque sem evidecircncias de sangramento espontacircneo ou prova do laccedilo positiva reforccedilando que o fator determinante das formas graves da dengue satildeo as alteraccedilotildees do endoteacutelio vascular com extravasamento plasmaacutetico que leva ao choque expressos por meio da hemoconcentraccedilatildeo hipoalbuminemia eou derrames cavitaacuterios
Manifestaccedilotildees cliacutenicas menos frequentes incluem as neuroloacutegicas e psiacutequicas caracterizadas por deliacuterio sonolecircncia coma depressatildeo irritabilidade psicose maniacuteaca demecircncia amneacutesia e outros sinais meniacutengeos paresias paralisias (polineuropatias siacutendrome de Reye eou siacutendrome de Guillain-Barreacute) e encefalite Surgem no periacuteodo febril ou mais tardiamente na convalescenccedila
AtenccedilatildeoEM CASOS DE SUSPEITA DE DENGUE HEMORRAacuteGICA OU COMPLICACcedilOtildeES ENCAMINHAR PARA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO DE REFEREcircNCIA DO SERVICcedilO
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
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Chikungunya
Aproximadamente 3 a 28 das pessoas infectadas podem permanecer assintomaacuteticas Periacuteodo de incubaccedilatildeo da picada ateacute iniacutecio dos sintomas eacute de 1 a 14 dias sendo em meacutedia de 3 a 7 dias
Fase aguda
Sinais e sintomas iniciam abruptamente com febre e mal-estar Essa fase eacute caracterizada por febre de iniacutecio suacutebito e que pode ser alta surgimento de intensa poliartralgia geralmente acompanhada de dores nas costas cefaleia e fadiga com duraccedilatildeo meacutedia de sete dias A febre pode ser contiacutenua intermitente ou bifaacutesica poreacutem a queda de temperatura natildeo eacute associada agrave piora dos sintomas como acontece na dengue
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90 dos pacientes com chikungunya na fase aguda Inicia 2 a 5 dias apoacutes o iniacutecio da febre eacute poliarticular (usualmente 10 ou mais) com edema periarticular Acomete grandes e pequenas articulaccedilotildees e abrange com maior frequecircncia as regiotildees mais distais Pode haver edema e este quando presente normalmente estaacute associado agrave tenossinovite Na fase aguda tambeacutem tem sido observado dor ligamentar A mialgia quando presente eacute em geral de leve a moderada intensidade
O exantema normalmente eacute macular ou maculopapular acomete 40 a 75 dos pacientes surge normalmente a partir do terceiro dia apoacutes o iniacutecio da febre e dura de 3 a 7 dias Atinge principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas) podendo atingir a face O prurido estaacute presente em 25 a 50 dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na regiatildeo palmo-plantar Lesotildees bolhosas podem aparecer principalmente em crianccedilas Manifestaccedilotildees hemorraacutegicas satildeo raras
Outras manifestaccedilotildees cutacircneas tambeacutem tecircm sido relatadas nesta fase dermatite esfoliativa lesotildees vesicobolhosas hiperpigmentaccedilatildeo fotossensibilidade lesotildees simulando eritema nodoso e uacutelceras orais Tambeacutem podem ocorrer cefaleia mialgia conjuntivite vocircmitos e outros sintomas gastrointestinais
As alteraccedilotildees laboratoriais mais comuns satildeo linfopenia e trombocitopenia As enzimas hepaacuteticas podem estar aumentadas Podem ocorrer alteraccedilotildees laboratoriais como trombocitopenia linfopenia elevaccedilatildeo de creatinina e de funccedilatildeo hepaacutetica
Fase subaguda
Apoacutes a fase aguda e febril usualmente de 7 a 10 dias pode ocorrer persistecircncia ou agravamento da artralgia incluindo poliartrite distal exacerbaccedilatildeo da dor articular em regiotildees previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em punhos e tornozelos Pode ocorrer dor em articulaccedilotildees natildeo usuais O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variaacutevel Haacute relatos de recorrecircncia da febre Podem estar presentes tambeacutem nesta fase astenia prurido generalizado e exantema maculopapular aleacutem do surgimento de lesotildees purpuacutericas vesiculares e bolhosas Alguns pacientes podem desenvolver doenccedila vascular perifeacuterica fadiga e sintomas depressivos Se os sintomas persistirem por mais de trecircs meses apoacutes o iniacutecio da doenccedila estaraacute instalada a fase crocircnica
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Fase crocircnica
Alguns pacientes poderatildeo ter persistecircncia dos sintomas principalmente dor articular e musculoesqueleacutetica As manifestaccedilotildees tecircm comportamento flutuante poreacutem incapacitante A prevalecircncia desta fase eacute muito variaacutevel entre os estudos podendo atingir mais da metade dos pacientes Os principais fatores de risco para a cronificaccedilatildeo satildeo idade acima de 45 anos desordem articular preexistente e maior intensidade das lesotildees articulares na fase aguda
O sintoma mais comum nesta fase crocircnica eacute o acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas articulaccedilotildees atingidas durante a fase aguda caracterizado por dor com ou sem edema limitaccedilatildeo de movimento deformidade e ausecircncia de eritema Normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico mas pode ser assimeacutetrico e monoarticular Tambeacutem haacute relatos de dores nas regiotildees sacroiliacuteaca lombossacra e cervical Alguns pacientes poderatildeo evoluir com artropatia destrutiva semelhante agrave artrite psoriaacutetica ou reumatoide A persistecircncia da dor articular pode permanecer por meses ou anos apoacutes a fase aguda da doenccedila
Outras manifestaccedilotildees descritas durante a fase crocircnica satildeo fadiga cefaleia prurido alopecia exantema bursite tenossinovite disestesias parestesias dor neuropaacutetica fenocircmeno de Raynaud alteraccedilotildees cerebelares distuacuterbios do sono alteraccedilotildees da memoacuteria deacuteficit de atenccedilatildeo alteraccedilotildees do humor turvaccedilatildeo visual e depressatildeo Esta fase pode durar ateacute trecircs anos
Doenccedilas mais grave com complicaccedilotildees e morte satildeo mais frequentes em neonatos em idosos e naqueles com multimorbidades e tecircm sido descritas nas epidemias mais recentes
As complicaccedilotildees graves incluem insuficiecircncia respiratoacuteria descompensaccedilatildeo cardiovascular miocardite hepatite aguda insuficiecircncia renal e comprometimento neuroloacutegico
Meningoencefalite eacute a alteraccedilatildeo neuroloacutegica mais frequente poreacutem tambeacutem estaacute descrito paralisia flaacutecida e Siacutendrome de Guillain-Barreacute Manifestaccedilotildees oculares e perda da acuidade auditiva tambeacutem foram descritas
Zika Viacuterus
Os sintomas aparecem cerca de 3 a 12 dias apoacutes a picada do mosquito tecircm duraccedilatildeo de 3 a 7 dias e a evoluccedilatildeo eacute comumente benigna e autolimitada A apresentaccedilatildeo assintomaacutetica eacute frequente mas a infecccedilatildeo pode ter uma variedade de manifestaccedilotildees cliacutenicas em aproximadamente 18 das pessoas infectadas O periacuteodo virecircmico natildeo foi estabelecido mas se acredita que seja curto o que permitiria em tese a detecccedilatildeo direta do viacuterus ateacute 4-7 dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo entretanto ideal que o material a ser examinado seja ateacute o 4ordm dia
Os principais sinais e sintomas descritos satildeo exantema maculopapular que pode ser pruriginoso iniacutecio suacutebito de febre leve a moderada e hiperemia conjuntival natildeo purulenta e natildeo pruriginosa artralgias ou artrite geralmente em matildeos e peacutes assim como cefaleia mialgia astenia e edema de extremidades Menos frequentemente podem ocorrer dor retro orbitaacuteria anorexia vocircmitos diarreia ou dor abdominal
Em alguns pacientes as dores nas articulaccedilotildees podem persistir por um mecircs Formas graves e atiacutepicas satildeo raras Ateacute o final de 2015 as complicaccedilotildees mais importantes relacionadas agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus relatadas foram a microcefalia devido agrave infecccedilatildeo congecircnita e a Siacutendrome de Guillain-Barreacute
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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Siacutendrome de Guillain-Barreacute
A Siacutendrome de Guillain-Barreacute eacute uma polineurorradiculopatia aguda autoimune desencadeada na maioria dos casos por um processo infeccioso bacteriano ou viral Apoacutes esse quadro os sintomas surgem em ateacute quatro a seis semanas A evoluccedilatildeo cliacutenica mais frequente consiste na fraqueza muscular progressiva geralmente simeacutetrica acompanhada da ausecircncia ou diminuiccedilatildeo dos reflexos tendineomusculares A fraqueza pode variar desde formas leves ateacute apresentaccedilotildees graves como dificuldade para caminhar paralisia de todos os membros ou da musculatura respiratoacuteria Na maioria dos pacientes a fraqueza comeccedila nos membros inferiores mas em aproximadamente 10 dos pacientes pode comeccedilar em outros grupos musculares O quadro eacute geralmente autolimitado com duraccedilatildeo de ateacute quatro semanas Em alguns casos a recuperaccedilatildeo natildeo eacute completa e em outros a progressatildeo da doenccedila eacute raacutepida com necessidade de assistecircncia ventilatoacuteria A anaacutelise do liacutequor apresenta elevaccedilatildeo dos niacuteveis de proteiacutena sem elevaccedilatildeo significativa da celularidade
Microcefalia
Definiccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo do periacutemetro cefaacutelico (circunferecircncia occipitofrontal) abaixo do percentil 3 (ou P5) para idade gestacional ou a diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo periacutemetro cefaacutelico x comprimento do fecircmur abaixo de dois desvios padrotildees Existem diferentes pontos de corte e unidades de medida mas a maioria dos pontos satildeo estipulados por referecircncias padratildeo para determinado sexo idade ou idade gestacional (se avaliaccedilatildeo no nascimento)
Um periacutemetro cefaacutelico abaixo dos padrotildees das curvas apropriadas geralmente indica um ceacuterebro pequeno As definiccedilotildees de limites para a microcefalia dependem da finalidade da avaliaccedilatildeo visto que microcefalia eacute um sinal e natildeo um diagnoacutestico
As principais causas satildeo defeitos cromossocircmicos (trissomia do 13) defeitos gecircnicos infecccedilotildees congecircnitas exposiccedilatildeo a drogas (aacutelcool fenitoina) ou radiaccedilatildeo e outras A anomalia tem especial relevacircncia cliacutenica devido a sua associaccedilatildeo com atraso do desenvolvimento A microcefalia pode ocorrer isoladamente ou ainda associadas a outras malformaccedilotildees como rins policiacutesticos e hidrocefalia Entre os diagnoacutesticos diferenciais estatildeo as lsquocabeccedilas geneticamente pequenasrsquo abaixo do percentil 10 ou as craniossinostose
AtenccedilatildeoPacientes com casos suspeitos de Dengue eou Chikungunya eou Zika que apresentarem sintomas de polineurorradiculopatia devem ser encaminhados apoacutes contato telefocircnico para unidade de emergecircncia de referecircncia
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
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Situaccedilatildeo ateacute o momento no Brasil
O aumento de notificaccedilotildees de microcefalia no paiacutes nos uacuteltimos meses de 2015 revela uma situaccedilatildeo de epidemia Foram notificados ateacute o final de 2015 mais de 2500 casos de microcefalia um nuacutemero expressivo quando comparado com o ano anterior (147 casos em 2014) A presenccedila do Zika Viacuterus na matildee e no feto em alguns casos jaacute investigados sugere fortemente que o Zika Viacuterus possa estar associado ao aumento no nuacutemero de casos de microcefalia no Brasil A microcefalia tem especial importacircncia devido agrave sua associaccedilatildeo com deficiecircncia mental cegueira e morte
Ante a muito provaacutevel associaccedilatildeo entre Zika Viacuterus na gestante e microcefalia no receacutem-nascido o Ministeacuterio da Sauacutede protocolizou que todo receacutem-nascido com periacutemetro cefaacutelico igual ou inferior a 32 cm seja notificado investigado e acompanhado por suspeita de Zika Viacuterus Da mesma forma receacutem-nascidos com periacutemetro cefaacutelico maior de 32 cm devem ser investigados para Zika Viacuterus caso a gestante refira presenccedila de doenccedila semelhante agrave Zika durante a gestaccedilatildeo
Os conhecimentos relacionados aos casos de microcefalia satildeo incipientes e os achados em exames de ultrassom obsteacutetricos natildeo satildeo especiacuteficos para infecccedilatildeo de Zika Viacuterus ateacute o momento Os relatos da presenccedila de calcificaccedilotildees sugestivas de infecccedilotildees intrauterinas assemelham-se aos casos de infecccedilatildeo por Citomegaloviacuterus (CMV) poreacutem com padrotildees destrutivos mais severos Os danos em cerebelo ponte e taacutelamo natildeo satildeo frequentes nas infecccedilotildees congecircnitas mais conhecidas como CMV toxoplasmose e rubeacuteola entretanto foram relatadas em casos associados agrave infecccedilatildeo por Zika Viacuterus Caracteriacutesticas similares foram reportadas nos casos de infecccedilatildeo pela Febre do Nilo Ocidental doenccedila causada por um viacuterus pertencente tambeacutem agrave famiacutelia Flaviviridae
Conduta
Anamnese histoacuteria familiar de doenccedilas neuroloacutegicas ou quadros de convulsatildeo histoacuteria de consanguinidade intercorrecircncias da gestaccedilatildeo infecccedilotildees perinatais uso de medicaccedilotildees ou substacircncias durante a gestaccedilatildeo Importante investigar se a matildee foi infectada com Zika Viacuterus durante periacuteodo gestacional
Exame Fiacutesico medidas antropomeacutetricas exame fiacutesico completo do receacutem-nascido Avaliaccedilatildeo de caracteriacutesticas sindrocircmicas fontanelas avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica canal auditivo orofaringe pele abdocircmen cardiopulmonar e neuroloacutegico
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
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Exames complementares
bull disfunccedilatildeo cardiorrespiratoacuterias
bull avaliaccedilatildeo oftalmoloacutegica (com fundo de olho)
bull exame de emissatildeo otoacuacutestica
bull exame de imagem do SNC (Tomografia computadorizada sem contraste) Se exame de imagem alterado solicitar ecocardiograma
bull exames complementares Hemograma TGO TGP ureia creatinina
bull sorologias (matildee e receacutem nascido) VDRL eou teste raacutepido para siacutefilis Sorologias IgM e IgG (Zika Viacuterus Chikungunya Dengue Rubeacuteola Toxoplasmose Parvoviacuterus B19)
bull PCR no liquor (receacutem nascido) Zika Viacuterus Chikungunya Dengue
bull PCR no sangue (receacutem nascido) toxoplasmose
bull PCR para Citomegaloviacuterus (receacutem nascido) Urina (ao menos 3 mL)
Notificaccedilatildeo
Sistema de Informaccedilatildeo sobre nascidos vivos (SINASC) que permite o registro de anomalias congecircnitas referentes aos nascidos As informaccedilotildees devem ser corretamente preenchidas na Declaraccedilatildeo de Nascidos Vivos (DNV) Siga as instruccedilotildees da Vigilacircncia local
Encaminhamento
Os pacientes devem receber acompanhamento multidisciplinar conforme o seu diagnoacutestico Avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliaccedilatildeo com geneticista neurologia infantil cardiologia infantil fisiatria Aleacutem de psicologia psicopedagogia fonoaudiologia e fisioterapia
Barreiras contra o Aedes aegypti
bull utilizar telas em janelas e portas
bull ficar preferencialmente em locais com telas de proteccedilatildeo mosquiteiros ou outras barreiras disponiacuteveis
bull usar preferencialmente roupas compridas calccedilas e blusas
bull aplicar repelentes nas aacutereas expostas
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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REFEREcircNCIAS
BARROS E (Org) Medicamentos de A a Z Porto Alegre Artemed 2014
BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
0800 645 3308wwwrscontraaedesufrgsbr
PROJETO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
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CASOS AUTOacuteCTONES CHIKUNGUNYA E ZIKA VIacuteRUS8Para o Chigunkunya conforme Boletim Epidemioloacutegico 462015 do Ministeacuterio da
Sauacutede haacute casos autoacutectones nos seguintes estados Santa Catarina Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Distrito Federal Bahia Sergipe Alagoas Pernambuco Amazonas Amapaacute e Roraima
Para Zika Viacuterus haacute casos autoacutectones no Paranaacute Satildeo Paulo Rio de Janeiro Espiacuterito Santo Mato Grosso Rondocircnia Tocantins Bahia Alagoas Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte Cearaacute Piauiacute Maranhatildeo Paraacute Rondocircnia Amazonas e Roraima Casos confirmados de Microcefalia por Zika Viacuterus foram confirmados em Pernambuco Paraiacuteba Rio Grande do Norte e Sergipe e um oacutebito no Cearaacute
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BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Symptoms and what to do if you think you have dengue Atlanta (GA) CDC 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwcdcgovdengueSymptomsindexhtml gt Acesso em 8 jan 2016
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
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BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede v 46 n 36 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015novembro262015-dengue-SE45pdfgt Acesso em 28 dez 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Blog da Sauacutede Conheccedila a diferenccedila entre Dengue Zika e Chikungunya Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwblogsaudegovbrperguntas-e-respostas50454-conheca-a-diferenca-entre-dengue-zika-e-chikungunyahtmlgt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Exames laboratoriais Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-dengue-2gt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Febre Chikungunya pergunta e resposta Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphplinks-de-interesse1073-chikungunya14734-diagnosticogt Acesso em 6 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Orientaccedilotildees gerais prevenccedilatildeo e combate Dengue Chikungunya e Zika Portal da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrindexphptratamento-denguegt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Protocolo de vigilacircncia e resposta agrave ocorrecircncia de microcefalia relacionada agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015dezembro09Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8hpdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico adulto e crianccedila 4 ed Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdengue_diagnostico_manejo_clinico_adultopdfgt Acesso em 7 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Dengue diagnoacutestico e manejo cliacutenico crianccedila Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwsbpcombrpdfsDENGUE_DIAGNC393STICO_E_MANEJO_CLC38DNICO_CRIANC387AS_2011_MINISTC389RIO_DA_SAC39ADEpdfgt Acesso em 9 jan 2016
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Febre Chicungunya manejo cliacutenico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2015 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesfebre_chikungunya_manejo_clinicopdfgt Acesso em 04 jan 2016
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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Neurological syndrome congenital malformations and Zika virus infection implications for public health in the Americas ndash Epidemiological Alert Washington (DC) OPAS 2015
WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Secretaria de Estado da Sauacutede Centro Estadual de Vigilacircncia em Sauacutede Nota Teacutecnica sobre febre do Zika Viacuterus de 28 de Julho de 2015 Porto Alegre Secretaria Estadual de Sauacutede 2015
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WILSON M E Chikungunya fever Waltham (MA) UpToDate Inc 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwuptodatecomcontentschikungunya-feversource=search_resultampsearch=Chikungunya+feverampselectedTitle=1~23gt Acesso em 7 jan 2016
Duacutevidas sobre Dengue Chikungunya Zika Viacuterus Microcefalia mosquito Aedes aegypti ou denuacutencias de foco do mosquito ligue
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