POSITROCEFALOGRAFIA. RESULTADOS EM 1.400 CASOS

E S T U D O C O M P A R A T I V O C O M A A N G I O G R A F I A , A P N E U M E N C E F A L O G R A F I A

E A E L E T R E N C E F A L O G R A F I A

O. WILCKE

M . B R O C K *

É indiscutível o valor da angiografia seriada e da pneumencefalografia

para a verificação ou exclusão de tumores cerebrais, para a sua localização

precisa e para o seu diagnóstico específico. T a m b é m a eletrencefalografia

tem o seu lugar assegurado na semiótica dos processos expansivos intracra­

nianos. O diagnóstico por meio de isótopos, no entanto, constitui um mé­

todo nôvo, cujo valor só pode ser estabelecido pela comparação com os de­

mais métodos aplicados até o presente.

Nos poucos anos transcorridos desde que se começou a empregar isóto­

pos para diagnosticar tumores cerebrais, foram desenvolvidos numerosos pro­

cessos, todos baseados no mesmo princípio, ou seja, na demonstração de um

aumento localizado da radioatividade no terri tório tumoral.

Com relação aos métodos que se va lem dos raios gama ( I 1 3 1 , B i 2 0 6 , H g 2 0 3 ,

T c " , H g 1 9 7 ) 1 , 2, 4, 6, 8, 9 , o processo descrito por Brownel l e S w e e t 3 , usando

liberadores de positrons, tem a vantagem de proporcionar visibilização mais

rápida e muito nítida das regiões em que haja eventual aumento da concen­

tração da substância radioativa 3, 7, 10, 11, 12. I s to se deve ao elevado poder

de resolução proporcionado pelo registro coincidente. A tomada de um cin-

t i lograma exige apenas cêrca de 15 a 20 minutos. A l é m disso, o método

oferece a vantagem de permitir o traçado já uma hora após a injeção do

agente radioativo, o que é especialmente vantajoso no caso de exames de

ambulatório. Ademais, torna-se desnecessário o tratamento prévio para di­

minuir a sobrecarga do órgão crítico, tal como ocorre na aplicação de I 1 3 1

ou de H g 2 0 3 . A irradiação do corpo inteiro, quando se utiliza o liberador

de positrons C u 6 4 é de 0,4 rad, portanto pequena em comparação com a ir­

radiação de 0,7 rad obtida mediante emprêgo da I 1 3 1 -a lbúmina. O grau do

aumento da radioatividade no cintilograma com positrons orienta o diagnós-

Traba lho da Clinica Neuroc i rú rg ica da Univers idade de Colônia e do Inst i tu to

M a x P l anck de Pesquisas Cerebrais , Depa r t amen to de Pesquisas Tumora i s e P a t o l o ­

g ia Exper imenta l , Colônia, A l e m a n h a ( D i r e t o r : Prof . Dr . W . T ö n n i s ) : * Do Depar­

t amento de Neuroc i ru rg i a do Hospi ta l da Po l í c i a M i l i t a r do Estado da Guanabara

( B r a s i l ) ; bolsista do Serv iço A l e m ã o de In t e rcâmbio A c a d ê m i c o ( D . A . A . D . ) .

tico específico em um único exame, enquanto que a aplicação da gama-cin-

tilografia obriga a traçados repetidos no decorrer de 24 a 72 horas após a

injeção. N o momento, ainda constitui desvantagem do presente método o

seu custo mais elevado.

H á cêrca de 5 anos estamos utilizando a positrocefalografia ( P C G ) , va-

lendo-nos tanto do C u 6 4 sob a forma do complexo E D T A (semi-vida S V = 12,8

horas) , quanto do A s 7 4 ( S V — 17,5 dias) sob forma de arseniato de só­

dio 10, 11, 12.

R E S U L T A D O S

A demonstração da existência de tumor cerebral é feita pelo aumento

circunscrito da radioatividade. Os meningeomas distinguem-se de modo ca­

racteríst ico: a figura 1 representa um meningeoma frontal direito, regis-

trando-se, em uma única operação, as coincidências quanto à predominância

da atividade em um lado — assimetrograma — sendo o aumento da ativi­

dade do lado direito registrado com traços curvos e o correspondente ao lado

esquerdo com traços retos. Os meningeomas podem ser localizados com pre­

cisão em cêrca de 96% dos casos. N o s glioblastomas há aumento acentuado,

porém mais difuso, da radioatividade. Os astrocitomas, assim como os oli­

godendrogliomas, apresentam pequeno aumento da radioatividade.

Associação do angiograma com o PCG — O angiograma e o P C G podem

complementar-se para o diagnóstico da localização e da espécie do tumor,

uma vez que as regiões parietais e occipitais — cuja evaliação angiográfica

pode oferecer dificuldades — são bem visibilizadas no P C G (figs. 2 e 3 ) . O

angiograma da figura 2 faz suspeitar de um processo expansivo parietal es­

querdo, sem que seja possível um diagnóstico específico, enquanto que, no

P C G ( f ig . 3 ) , o aumento circunscrito da radioatividade fala a favor de um

meningeoma. T a m b é m nos tumores meníngeos situados na região do ten-

tório e do ângulo ponto-cerebelar o P C G permite diagnóstico seguro.

Os astrocitomas só são demonstráveis pelo P C G em cêrca de 60% dos

casos. Uma parte dos astrocitomas não capta agente radioativo, de modo

que a atividade normal do lado sadio predomina com relação à do lado en­

fêrmo. E m especial os astrocitomas do tipo fibrocitário não captam radio­

atividade e, por êste motivo, sómente em associação com o angiograma è

possível estabelecer com segurança o diagnóstico, tanto de localização quan­

to da espécie tumoral. T a m b é m os epidermóides não captam radioatividade,

pois, tal como acontece em determinados tipos de astrocitomas, a atividade

do lado sadio predomina com relação à do lado enfêrmo (f igs. 4 e 5) : o an­

giograma da figura 4 mostra extenso processo expansivo avascular na região

temporal esquerda; no P C G (f ig . 5) encontra-se, correspondendo a êste ter­

ritório, aumento do número de impulsos oriundos do lado direito. Pela com­

binação do angiograma com o P C G é possível estabelecer com segurança o

diagnóstico da espécie do tumor.

A análise de 220 casos de tumores cerebrais em que dispúnhamos tanto

das radiografias simples de crânio como dos angiogramas e do P C G (tabe­

la 1) mostra que em 50% dos casos foi possível obter indícios da existência

do tumor pelas chapas simples; em 94% dos casos, o tumor pôde ser corre­

tamente localizado pela angiografia e, em 81%, pelo P C G . A associação da

angiografia com o P C G permitiu elevar a exatidão diagnóstica para 97%,

enquanto que, em 88% dos casos, o diagnóstico de tumor foi corretamente

estabelecido pela associação das chapas radiográficas simples com o P C G .

Associação do EEG com o PCG — E m um total de 477 tumores cere­

brais verificados (tabela 2 ) , o tumor foi demonstrado por um aumento loca­

lizado da radioatividade no P C G em 77%; 55% dos casos apresentavam, ao

EEG, uma disritmia localizada e — o que é de especial importância para

o exame de ambulatório — em 90% dos casos foi possível demonstrar o

tumor pelo P C G ou pelo E E G . E m todos os 49 casos da presente casuística

nos quais o diagnóstico não foi feito pelo P C G nem pelo E E G havia outros

sintomas, sob a forma de crises focais, distúrbios neurológicos diversos, edema

de papila ou anormalidades nas radiografias simples, que tornavam necessá­

ria uma investigação adicional com métodos contrastados. Os resultados

acima dão ênfase à importância diagnóstica do P C G em associação com o

E E G e, como o demonstra a tabela 1, em associação com a radiologia sim­

ples do crânio.

Ccnclui-se, no referente às possibilidades de diagnóstico da localização

e da espécie do tumor, que o P C G é superior ao E E G . Isto também pode

ser visto pela comparação dos dois métodos (tabela 3) em 32 crianças com

epilepsia essencial. E m 31 casos a normalidade do P C G permitiu excluir a

existência de tumor, enquanto que em mais de 50% o E E G propiciou dados

patológicos. E m 33 casos de processo expansivo, a grande maioria pôde ser

demonstrada no P C G e apenas um número muito menor evidenciou disrit­

mias focais no E E G .

Tumores cerebelares — O valor diagnóstico do P C G nos tumores do

cerebelo (tabela 4) é l imitado pela for te captação de radioatividade por parte

da musculatura cervical. Apenas 58% dos tumores cerebelares puderam ser

localizados com exatidão. A l é m disso, em cêrca de metade dos casos em

que a cirurgia revelou processo inflamatório da fossa posterior, foi observa­

do aumento da radioatividade. Assim, a ventriculografia é indispensável

nestes caso porque o P C G só raramente pode orientar o diagnóstico espe­

cífico.

Recidivas de tumores — O diagnóstico acertado de recidiva de tumor

cerebral pôde ser feito pelo P C G , mediante um único exame, em 85% dos

casos (tabela 5 ) , nos quais, mais tarde, com métodos contrastados, se ver i ­

ficou a existência de recidiva. Apenas em 15% dos casos o resultado do

P C G não concordou com o dos métodos contratados.

Exclusão de tumor — É de especial importância para o exame em am­

bulatório dispor de precisão e segurança diagnosticas suficientes para per­

mit ir a exclusão da existência de um tumor cerebral. E m nossa casuística

de 578 casos de entidades diversas, dos quais a maior parte foi examinada

ambulatoriamente, o P C G foi normal em 87%, conforme demonstra a tabe­

la 6. E m 13% dos casos observou-se aumento localizado da radioatividade,

o que levou à realização de exames adicionais. E m 164 pacientes com doen­

ças vasculares (tabela 7) com distúrbios da barreira hêmato-encefálica, que

poderiam ser responsabilizados por um aumento da concentração da radio­

atividade, o P C G proporcionou achados negativos em 76%. Conclui-se, pelos

dados acima, que o presente método de exame com isótopos também fornece

considerável segurança para a exclusão da existência de tumor cerebral.

R E S U M O

Dentre 1.400 doentes examinados, o positrocefalograma ( P C G ) permitiu

a localização correta em 77% dos casos com tumor cerebral. A segurança

para a exclusão do diagnóstico de tumor situou-se entre 76% e 87%. Pela

associação dos dados obtidos angiogràficamente com os proporcionados pelo

P C G foi possível estabelecer o diagnóstico topográfico preciso em 97% dos

casos de tumor. A l é m disso foi conseguida substancial melhoria das previ­

sões quanto à espécie do tumor. Associado ao E E G , o P C G proporciona

aprimoramento tão nítido do diagnóstico em casos de ambulatório que, de

regra, quando são negativos para tumor os resultados do exame neurológico,

do E E G , do P C G e da radiologia simples, é lícito desistir da execução de

métodos contrastados de diagnóstico. Isto elimina, em especial, a sobrecar­

ga constituída pelos doentes com crises convulsivas, nos quais o esclarecimen­

to do diagnóstico e a exclusão da existência de tumor cerebral só eram pos­

síveis mediante internação dos pacientes.

S U M M A R Y

Among a total of 1,400 examined cases, the positrocephalogram ( P C G )

allowed correct localization in 77% of the patients wi th a brain tumor.

T h e diagnostic safety for the exclusion of an expansive process varied from

76% to 87%. By associating the data obtained through angiography with

those furnished by the P C G it has been possible to establish a precise site

diagnosis in 97% of the cases of brain tumor. Additional substantial im­

provement was attained as far as the diagnosis of the tumor type is con­

cerned. When associated wi th the E E G , the P C G represents such a marked

improvement in policlinical diagnosis that, as a rule, if the results of the

neurological examination, the E E G , the P C G and plain radiology are negative

for tumor, it is valid to give up further contrast methods. This mainly

eliminates the overchange represented by patients with convulsive disorders

as, up to now, diagnostic research in order to exclude a brain tumor in such

cases was only possible with safety by means of stationary observation.

Z U S A M M E N F A S S U N G

Bei insgesamt 1400 untersuchten Fäl len konnte mit dem Positrocephalo-

gramm ( P C G ) in 77% der Tumorfä l le eine richtige Tumorlokalisation erzielt

werden. Die diagnostische Sicherheit beim Tumorausschluss lag zwischen

76% und 87%. Durch die Kombinat ion der im Ang iog ramm und P C G gewon-

nenen Befunde konnten 97% der Grosshirntumoren genau lokalisiert werden

und darüber hinaus ist damit eine wesentliche Verbesserung der artdiagno-

stischen Voraussagen möglich. In Verbindung mit dem E E G bietet das

P C G sowohl zum Tumorausschluss, als auch zum Tumornachweis eine so

wesentliche Verbesserung der bisherigen poliklinischen Diagnostik, dass in

der Rege l bei negat ivem neurologischen-, EEG- , Isotopen- und Röntgen-

befund auf die Kontrastmitteldiagnostik verzichtet werden kann, wodurch

besonders bei der Abklärung von Anfallsleiden die nur stationär durchzu-

führenden klinische Diagnostik entlastet wird.

R E F E R Ê N C I A S

1. A N G E R , H. O. — Gamma- ray and positron scint i l la t ion camera . Nucleonics

21:56-59, 1963. 2. B L A U , M . & B E N D E R , M . A . — Clinical eva lua t ion of H g : K I -

neohydrin and I 1 8 1 -a lbumin in brain tumor local iza t ion. J. Nuc l . Med. , 1:106-107,

1960. 3. B R O W N E L L , G. L . & S W E E T , W . H . — Loca l i za t i on of brain tumors wi th

positron emit ters . Nucleonics 11:40-45, 1953. 4. D I C H I R O , G. — R I S A - E n c e p h a l o -

graphie und konvent ione l le neuroradiologische Methoden. Eine ve rg l e i chende Studie.

A c t a radiol . ( S t o c k h o l m ) , Suppl. 201, 1961. F E I N D E L , W . ; Y A M A M O T O , L . ; M c R A E ,

D. L . & Z A N E L L I , J. — Contour brain scanning w i t h iodine and mercury compounds

for detect ion of intracranial tumors. A m e r . J. Roentgenol . , 92:177-186, 1964. 6.

M c A F E E , J. G. & T A X D A L , D. R. — Comparison o f radioisotope scanning w i t h

cerebral ang iography and air studies in brain tumor loca l iza t ion . R a d i o l o g y 77:

207-222, 1961. 7. M U N D I N G E R , F. — The loca l iza t ion o f brain tumors by means

of radioisotope. Posi t ron radiators for brain tumor loca l iza t ion . Medicamundi 7:

127-130, 1961. 8. P L A N I O L , T. — L a gamma-encépha lograph ie . R e v . du Pra t ic ien

30:3625-3642, 1963. 9. T A U X E , W . N . ; S E D L A C K , R . E.; P I T L Y K , P . J. & K E R R ,

F. W . L . — Pre l im ina ry report on the loca l iza t ion of brain lesions w i t h I I 3 I - l a b e l l e d

po lyv iny lpyr ro l idone . P roc . M a y o Clin., 37:109-111, 1962. 10. W I L C K E , O. — Die

d i f ferent ia ld iagnost ischen Mõgl i chke i t en der Pos i t ron-Enzepha lographie ( C u 6 4 und

A s " ) . Féd. Mond . Neuro l . , Strassbourg, 23-24, I X , 1963. 11. W I L C K E , O. — M õ g l i c h ­

ke i ten und Grenzen der Hi rn tumord iagnos t ik mi t Posi t ronenst rahlern ( C 6 4 und A s 7 4 ) .

Neu roch i ru rg i a 7:33-41, 1964. 12. W I L C K E , O. — Resul ts o f posi tron-scanning in

1200 cases fo r diagnosis of in t racrania l lesions. Intern. A t o m i c Ene rgy Sympos. on

M e d . Radio i so tope Scanning, Atenas , 20 a 24, I V , 1964.

Neurochirurgische Universitàts Klinik — Lindenthal-Lindenburg — Köln, Deutschland.