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30/04/2014
1
Sedação e Analgesia em
Ventilação Mecânica
José Mário M. Teles
Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013
Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO
Declaração de Conflitos de Interesses e
Financeira
Convidado como palestrante em conferências
patrocinadas pela Hospira
Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000
RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
- 3 milhões no mundo inteiro
800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação
2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes
- 34% de mortalidade
- $27 bilhões dos custos nacional anual
12% de todos os custos hospitalares
The epidemiology of mechanical ventilation
use in the United States
Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53
30/04/2014
2
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
- Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides
- Aderência variável na monitorização da sedação e delirium
- Orientação por experiência clínica e não por diretrizes
- Frequente sedação excessiva ou insuficiente
Estudos Internacionais
Demonstram que a Sedação é …
Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012
Práticas Atuais de Sedação
Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32
Salluh et al, J Crit Care, 2009
Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008
30/04/2014
3
Muita
Sedação
dias
de VM Necessidade
de sedação
dias de UTI
e hospitalar,
Infeção
Delirium
N =
Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS
Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Dias de estudo
Tempo da extubação
Sedação Profunda
Sedação
Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
30/04/2014
4
Taxa de Mortalidade no D180
Sedação Profunda
Sedação Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Sob
revi
da
(%)
0
20
40
60
80
100
Sem Delirium (n=41)
Delirium (n=183)
HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7) p=0.008
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
3X morte
Delirium e Mortalidade
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Sob
revi
da
(%)
0
20
40
60
80
100
Coma Persistente (n=51)
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
Delirium e Mortalidade
30/04/2014
5
0 5 10 15 20
10
20
30
40
50
60
0
12-M
eses P
erf
orm
ace C
og
nit
iva
(aju
sta
do
méd
ia T
-sco
re)
Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI
*Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1p=.03
Delirium e Cognição Pós-UTI
Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20
1. Reduzir uso de sedativos
• Interrupção diária da sedação
• Sedação com um alvo
• Analgesia primeiro (A1)
2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Estratégias
Interrupção Diária da Sedação
30/04/2014
6
0
20
40
60
80
100
Pac
ien
tes
em
Ve
nti
laçã
o M
ecâ
nic
a (%
)
0 302010 155 25
Controle (n=60)
Protocolo (n=68)
Ajustado
p<.001
Tempo (Dias)
Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7
Redução no Tempo de Ventilação =
Interrupção Diária de Sedação
2.5 dias
Acorde e Respire – Extubação
0
Days
70
20
40
60
80
100
Pac
ien
tes
Ext
ub
ado
s c
om
Su
cess
o (
%)
14 21 28
SAT + SBT (n=167)
Cuidado padrão + SBT (n=168)
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo
3.1 diasp=.02
30/04/2014
7
Pac
ien
tes
Viv
os
(%)
00
20
40
60
80
100
60 120 180 240 300 360
Dias
SAT+SBT (n=167)
p=.01NNT=7
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Acorde e Respire – Sobrevida
Cuidado padrão + SBT (n=168)
Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49
ABCDEs
Construindo Blocos no manejo da
Dor, Agitação e Delirium
30/04/2014
8
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Acordar e Respirar - Coordenar
Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos
Delirium – Monitorização e manejo
Mobilização precoce e ambiente
Duração em ventilação mecânica
Duração em coma
Mortalidade
Duração em ventilação mecânica
Mortalidade
Delirium
Detecção de delirium
Duração do delirium
Duração na UTI
Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med, 2014, on line
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
P=0.04
Dia
s
Dias livres de Ventilação Mecânica
30/04/2014
9
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
Mobilidade Precoce
P=0.002 P=0.005P=0.07
%
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
“Nós recomendamos que seja utilizda
rotineiramente tanto a interrupção
diária da sedação ou uma sedação
leve guiada por meta”
Diretrizes DAD 2013
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
Recomendação 1 B
http://www.choosingwisely.org
Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem
uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve
30/04/2014
10
Mehta, JAMA. 2012, 308
Mehta, JAMA. 2012, 308
Tempo para Sucesso na Extubação
Mehta, JAMA. 2012, 308
30/04/2014
11
Sem Diferença
Permanência na UTI 10 dias
Permanência hospitalar 20 dias
Extubação acidental 4.7% vs 5.8%
Delirium 54%
Mehta, JAMA. 2012, 308
Diferenças
Grupo Interrupção Diária
- Maior dose diária e bolus
Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001
- Maior trabalho de enfermagem p= 0.001
Mehta, JAMA. 2012, 308
Estudos Controle Tratamento
Kress et al. NEJM 2000 90 mg/dia 53 mg/dia
Girard ABC et al. JAMA 2008 84 mg/dia 54 mg/dia
Metha SLEAP et al. JAMA 2012 82 mg/dia 102 mg/dia
OSILLATE NEJM 2013 141 mg/dia 199 mg/dia
Uso de Benzodiazepínicos em Estudos
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Sedação com um alvo
Estudos RCT Desfechos melhorados pelo protocolo
Brook et al.1999 Sim Ventilator days, ICU LOS
Kress et al. 2000 Sim Ventilator days, ICU LOS
Brattebo et al. 2002 Não Ventilator days
de Lemos et al. 2005 Sim Ventilator days, ICU LOS
De Jonghe et al. 2005 Não Ventilator days, time to awaken
Chanques et al. 2006 Não Ventilator days, pain/agitation, infection
Quenot et al. 2007 Não Ventilator days, extubation success, VAP
Arias-Rivera et al. 2008 Não Extubation success
Bucknall et al. 2008 Sim Nenhum
Girard et al. 2008 Sim Ventilator days, hospital LOS, survival
Robinson et al. 2008 Não Ventilator days, hospital LOS
Tobar et al. 2008 Sim Oversedation rate
As evidências: Protocolos de sedação
Dor?Fentanil
25-50μg bolus
Necessário> a cada 2h?
Infusão deFentanil
Morfina1-5mg cada 2h
Agitação?
Midazolam2-5mg bolus
Necessário> a cada 2h? Infusão de
Lorazepam Alvo doRAMSAY
Lorazepam1-2mg < cada 2h
Diminua ainfusão
Aumente a infusão
Re-avalie
Protocolo de
Sedação
Sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
Brook et al, Criti Care Med, 1999
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13
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Insuficiênte
PositivoAbordagem não-farmacológica
Abordagem farmacológica
Fentanil 50 a 100 mcgMorfina 2 a 5 mg
Sedação
Delirium
Excessiva
Negativo
1
2
3
Interrompa os sedativos e analgésicos
Re-avaliar 6 a 12 h
para alcançar o alvo de sedaçao de RASS.
Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente
indicado.
Com dor?
Não
Re-avaliar sempre
Analgesia pode ser adequada para
conseguir o alvo de RASS
Analgesia
Alvo do RASS?( -1 a 0 )
Re-avaliar sempre( 1 e 2 )
SAT + SBTdiário
NãoNão
Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h
Fentanil 50 a 200 mcg/h, BIFentanil 25 a 50 mcg para dor
1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min2.Dexmedetomidine 0.2 – 1.5
mcg/kg/h (se delirium ou
desmame)
3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e
intolerância a propofol)
(CAM-ICU ou ICDSC)
Sim
Núcleo de Pesquisa em Medicina IntensivaNível Alvo de Consciência
1. Escolha o RASS Alvo
2. Avalie o RASS Atual
3. Modifique o tratamento
para:
RASS ATUAL = RASS ALVO
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
RASS alvo:
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Analgesia primeiro (A1)
Randomizados em dois grupos
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Remifentanil – Extubação
Primeiro
Remifentanil
suplementado
por midazolam
quando SN
Primeiro
Midazolam
suplementado
por fentanil ou
morfina.
Abordagem A1
ou
“Abordagem A1”
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Remifentanil – Extubação
Tempo para iniciar desmame para extubação em:
Tempo de ventilação mecânica:
27 h 54 h
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Remifentanil – Extubação
0
20
40
60
80
100
Pac
ien
tes
em
Ve
nti
laçã
o M
ecâ
nic
a (%
)
Days
0 2 4 6 8 10
Remifentanil (n=57)
Midazolam (n=48)
p<.001
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Sugerimos que as estratégias de sedação
sejam preferencialmente com sedativos não
benzodiazepínicos tanto propofol como
dexmedetomidina) e não com os
benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam)
Diretrizes DAD 2013
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
2 B
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16
Intensivistas
“Deveriam se constranger com as evidências
acumuladas que apoiam pacientes
acordados e liberados,
o ambiente da UTI iria restringir uma classe
de droga ultrapassada, conhecida como
benzodiazepínicos”
E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281-283
Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicos
Sedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica
Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
83 citações
14 estudos potenciais
elegíveis
14 estudos
excluídos
6 estudos
randomizados
3 estudos
Mid vs Dex
N= 933
1 estudo
Mid vs Pro
N= 67
1 estudo
Lor vs Pro
N= 132
1 estudo
Lor vs Dex
N= 103
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17
Estudos Avaliando Sedação com
Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Estudo Desenho População Intervenção
Weinbroum 1997 Randomizado,
não cego
Mista Midazolan vs Propofol
Carson 2006 Randomizado
open label
Clinica Lorazepan vs Propofol
Pandharipande 2007 Randomizado
duplo cego
Mista Lorazepan vs Dex
Riker 2009 Randomizado
duplo cego
Mista Midazolan vs Dex
Ruokonen 2009 Randomizado
duplo cego
Mista Midazolan vs Dex
Jakob 2012 Randomizado
duplo cego
Mista Midazolan vs Dex
Estudos Avaliando Sedação com
Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Método e frequencia
de sedação/ Alvo de
sedação
Interrupção
diária sedação
Protocolo de
desmame
Avaliação diária de
delirium
Desfechos
disponíveis e
encontrados
Ramsay a cada 2 h
Ramsay 2 – 3
Sim Sim Não Duração UTI, VM
e mortalidade
RASS a cada 2 h
RASS 0 a -3
Sim Não declarado Não Duração UTI, VM
e mortalidade
RASS não declarada
RASS alvo pela equipe
Não Não Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM,
mortalidade e
delirium
RASS a cada 4 h
RASS – 2 a +1
Sim Não declarado Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM,
mortalidade e
delirium
RASS não declarada
RASS alvo pela equipe
Sim Não declarado Sim Duração UTI
Sedação leve Não Não Não Duração UTI
Risco Diário de Delirium no SEDCOM
Riker, et al. JAMA 2009;301:489-499
p<0.00154% 76.6%
30/04/2014
18
DesfechosMidazolam
(n=122)
Dexmedetomidina
(n=244)p
Tempo para
extubação, dias5.6 3.7 .01
Dias sem Delirium 1.7 2.5 .002
Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia
Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009;301(5):489-499
Habilidade(em(despertar,(Habilidade(em(comunicar(a(dor,(Habilidade(cooperar(com(enfermagem(
Stephan M. Jakob JAMA. 2012;307(11):1151-1160
Midex e Prodex
Grupo Dexmedetomidine
Maior habilidade em
1. Despertar
2. Comunicar a dor
3. Cooperar com a enfermagem
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19
Tempo de Permanência
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Duração na Ventilação Mecânica
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Ketamina?
Clonidina?
30/04/2014
20
Conclusão
• Em pacientes de UTI em ventilação mecânica
– Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da
sedação ou protocolo de sedação com alvo
– A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita
– Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol
e dexmedetomidina
– Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado
– Fundamental monitorizar delirium diariamente