ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA COM PROPOFOL ASSOCIADO …
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE AGRONOMIA, MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA COM PROPOFOL ASSOCIADO AO FENTANIL, LIDOCAÍNA, CETAMINA OU FENTANIL-LIDOCAÍNA-CETAMINA EM CADELAS SUBMETIDAS À OVARIOSSAPINGOHISTERECTOMIA ELETIVA Samuel Monzem CUIABÁ – MT 2016
Transcript of ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA COM PROPOFOL ASSOCIADO …
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE AGRONOMIA, MEDICINA VETERINÁRIA E
ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA COM PROPOFOL
ASSOCIADO AO FENTANIL, LIDOCAÍNA, CETAMINA OU
FENTANIL-LIDOCAÍNA-CETAMINA EM CADELAS
SUBMETIDAS À OVARIOSSAPINGOHISTERECTOMIA
ELETIVA
Samuel Monzem
CUIABÁ – MT
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE AGRONOMIA, MEDICINA VETERINÁRIA E
ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA COM PROPOFOL
ASSOCIADO AO FENTANIL, LIDOCAÍNA, CETAMINA OU
FENTANIL-LIDOCAÍNA-CETAMINA EM CADELAS
SUBMETIDAS À OVARIOSSAPINGOHISTERECTOMIA
ELETIVA
Autor: SAMUEL MONZEM
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Luciana Dambrósio Guimarães
Co-Orientadora: Prof.ª Dr.ª Fabiola Niederauer Flôres
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Ciências Veterinárias, área de
concentração: Clínica Cirúrgica, da Faculdade de
Agronomia, Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade Federal de Mato Grosso para a obtenção
do título de Mestre em Ciências Veterinárias.
CUIABÁ-MT
2016
COMITÊ DE ÉTICA E BIOSSEGURANÇA
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética no Uso de Animais da
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) (protocolo 23108.036572/14-0).
AGRADECIMENTO
À excelente vida que eu tenho.
À minha namorada Sarah Heitz por estar todo dia ao meu lado.
Aos meus pais, Lucia Monzem e Roberto Monzem por me ajudarem sempre que
preciso.
Às Famílias Heitz, Klener, Jorge, Estulano, Fracasso, Monzem, Tresmondi e Alves
por estarem sempre presente.
À minha sogra Rosalina Heitz por sempre vibrar pelo meu sucesso.
Ao meu sogro Jonh Heitz por corrigir a tradução para a língua inglesa.
À amizade de longa data dos grandes amigos Rafa Zanatta e Gui Comparone.
Aos Canarinhos do Cerrado por serem meus amigos.
Às equipes É TetraaaHNK! e Bristoh por fazerem meus finais de semana
excepcionais e me ajudarem nos treinos.
Ao ciclismo e à corrida por me fazerem mudar o modo de ver o mundo.
À Capes pela concessão da bolsa de mestrado.
Ao Hospital Veterinário da UFMT por fornecer a estrutura e equipamentos para o
desenvolvimento deste trabalho.
Ao Beto Spiller e Nathalie Dower por se responsabilizarem pelas cirurgias.
À Lianna Ghisi, João Galceran, Mathias Stocco e Thereza Ens por terem me
ajudado na execução do projeto.
À Professora Fabiola Flores por me ajudar a elaborar o projeto e a redigir os artigos.
À Professora Luciana Guimarães por me ajudar a elaborar o projeto, redigir os
artigos e por me orientar desde 2007.
EPÍGRAFE
“Somos uma poderosa máquina em eminente evolução, vai FINGIR?! Num
tem isso não!! Treinado não há limites para o ser humano! Estamos diariamente
prontos a pular um degrau em busca da brutalidade, escalar um patamar e atingir o
ápice da brutalidade!”
(Brou Brutos Drew)
Resumo
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA COM PROPOFOL ASSOCIADO AO
FENTANIL, LIDOCAÍNA, CETAMINA OU FENTANIL-LIDOCAÍNA-CETAMINA EM
CADELAS SUBMETIDAS À OVARIOSSAPINGOHISTERECTOMIA ELETIVA
Este trabalho objetivou avaliar e comparar a influência do bolus e da infusão
contínua de fentanil, lidocaína, cetamina ou a associação destes sobre a indução e
manutenção da anestesia total intravenosa com propofol, no que se referem os
parâmetros cardiorrespiratórios, a analgesia transoperatória e residual, a
recuperação anestésica e a ocorrência de efeitos adversos de cadelas submetidas à
ovariossalpingohisterectomia eletiva. Foram utilizadas 32 cadelas hígidas, pré-
medicadas com 0,03 mg/kg de acepromazina pela via intramuscular e após trinta
minutos distribuídas em quatro grupos, com tratamentos analgésicos diferentes:
grupo F recebeu bolus de 0,0036 mg/kg de fentanil, seguido de infusão contínua de
0,0036 mg/kg/h; o grupo L: bolus de 3 mg/kg de lidocaína, seguido de 3 mg/kg/h;
grupo K, bolus de 0,6 mg/kg de cetamina, seguido de 0,6 mg/kg/h e grupo FLK bolus
e infusão contínua dos três fármacos nas doses citadas anteriormente para bolus e
infusão contínua. Foi administrado um bolus do tratamento analgésico, seguido da
indução com propofol e início da infusão contínua do tratamento analgésico e do
propofol. Após foi realizada a intubação orotraqueal, o animal foi posicionado em
decúbito dorsal, conectado ao oxigênio 100% e mantido sob ventilação espontânea.
A dose de manutenção do propofol foi ajustada de acordo com plano anestésico e
os parâmetros cardiovasculares. No transoperatório foram monitoradas a frequência
cardíaca e respiratória, dióxido de carbono expirado, pressão arterial sistólica,
diastólica e média, temperatura corporal e a dose do propofol. As avaliações foram
realizadas 5, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 70 e 80 minutos após a indução. A infusão dos
fármacos foi encerrada concomitante ao término da cirurgia. Para avaliação da
recuperação anestésica foram considerados os tempos de extubação, decúbito
esternal e posição quadrupedal, que foram mensurados em minutos a partir do
término das infusões. Para a analgesia residual, os animais foram avaliados por dois
observadores, cegos aos tratamentos, através da escala visual analógica, da escala
modificada de Glasgow e do grau de sedação de Dobbis que foram aferidas uma
hora antes da cirurgia e de hora em hora após a extubação, em um período máximo
de seis horas ou até o animal atingir a pontuação igual ou maior a 3,3 pontos na
escala modificada de Glasgow, em um avaliador. Após, foi realizado resgate
analgésico com 25 mg/kg de dipirona intravenosa e 0,2 mg/kg de meloxicam
subcutâneo. Também foram observados os efeitos adversos presentes no período
de recuperação. Todos os grupos apresentaram estabilidade cardiovascular,
analgesia e recuperação anestésica adequada para o procedimento de
ovariossalpingohisterectomia. A depressão respiratória ocorreu em todos os grupos,
sendo mais acentuada nos grupos que continham cetamina. Não houve diferença
estatística ente os grupos nos tempos da recuperação anestésica. Durante a
avaliação 50% dos animais do grupo L e 25% do grupo K apresentaram vômito;
37,5% do grupo F e 25% do grupo L e K tiveram sialorréia; 12,5% do grupo F e L e
37,5% do grupo FLK apresentaram tremores musculares. A associação fentanil-
lidocaína-cetamina produziu maior analgesia transoperatória e residual por seis
horas. Em decorrência da depressão respiratória recomenda-se ventilação artificial.
Palavras chave: analgesia multimodal, analgesia pós-operatória, cão, infusão
contínua.
ABSTRACT
TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH PROPOFOL IN COMBINATION
WITH FENTANYL, LIDOCAINE, KETAMINE OR FENTANYL-LIDOCAINE-
KETAMINE IN BITCHES UNDERGOING ELECTIVE OVARIOHYSTERECTOMY
The aim of this study was to evaluate and to compare the influence of the bolus and
of the continuous infusion of fentanyl, lidocaine, ketamine or association of these
under the induction and maintenance of total intravenous anesthesia with propofol,
cardiorespiratory parameters, the intraoperative and residual analgesia, anesthetic
recovery and the incidence of adverse effects in bitches submitted to the elective
ovariohysterectomy. 32 bitches were used, premedicated intramuscularly with 0,03
mg/kg of acepromazine and after 30 minutes distributed in four groups, with different
analgesic treatments administered by the intravenous mode: the group F received
bolus of 0.0036 mg/kg of fentanyl, followed by continuous infusion of 0.0036 mg/kg/h;
the group L: bolus of 3 mg/kg of lidocaine, followed by 3 mg/kg/h; group K, bolus of
0.6 mg/kg of ketamine, following by 0.6 mg/kg/h and group FLK bolus and continuous
infusion of the three drugs in the doses mentioned previously. Was administered as a
bolus of analgesic treatment, followed by induction with propofol and started of
continuous infusion and analgesic treatment and propofol. After intubation
endotracheal was performed, the animal was positioned sternal, connected to 100%
oxygen and kept spontaneously breathing. The maintenance dose was adjusted
according to the anesthetic plan and cardiovascular parameters. Intraoperative
period was monitored heart and respiratory rate, end tidal carbon dioxide, systolic,
diastolic and mean blood pressure, body temperature and the propofol infusion rate.
The evaluations were performed 5, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 70 and 80 minutes after
induction. The infusion of drugs was finished concurrent with the end of the surgery.
For evaluation of the anesthetic recovery the times of extubation, decubitus sternal
and position quadrupedal were considered, that were measured in minutes starting
from the end of the infusions. For the residual analgesia, the animals were appraised
for two observers, blind to the treatments, through the analogical visual scale, of the
modified scale of Glasgow and of degree sedation of Dobbis that were checked one
hour before the surgery and hourly after the extubation, up to a maximum of six
hours or until the animal reached the punctuation of 3.3 points or more in scale of
Glasgow, by one appraiser. After, analgesic rescue was performed with 25 mg/kg
dipyrone intravenous, 0.2 mg/kg meloxicam subcutaneous. It was also observed
adverse effects present in the recovery period. All groups produced cardiovascular
stability, adequate analgesia and anesthesia recovery to ovariohysterectomy
procedure. Respiratory depression was observed in all groups, being most
pronounced in the groups containing ketamine. There was no statistical difference
being the groups in anesthetic recovery. During the evaluation 50% of the animals of
the group L and 25% of the group K presented vomit; 37.5% of the group F and 25%
of the group L and K had excessive salivation; 12.5% of the group F and L and
37.5% of the group FLK presented muscular tremors. The fentanyl-lidocaine-
ketamine produced greater analgesia intraoperative and residual for six hours. As a
result of respiratory depression is recommended to artificial ventilation.
Key words: multimodal analgesia, post-operative analgesia, dog, continues infusion.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Valores e desvio padrão da dose de propofol (mg/kg/min) infundido para a
realização da anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua
de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-
cetamina (grupo FLK) durante os momentos transoperatório de cadelas submetidas
a ovariossalpingohisterectomia. ................................................................................ 24
Gráfico 2 Curvas de sobrevivência estimadas pelo modelo de regressão Weibull
para avaliação da analgesia residual de cadelas submetidas à
ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol
associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina
(grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK). ................................................ 28
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 Valores médios e desvio padrão da dose de propofol (D.P), frequência
cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD),
pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (f), dióxido de carbono
expirado (ETCO2), temperatura corporal (T℃) de cadelas submetidas à
ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol
associado a infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina
(grupo K) e associação fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK). ............................. 26
Tabela 2 Valores médios e desvio padrão da pressão parcial arterial de gás
carbônico (PaCO2), pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), pH e bicarbonato
(HCO3) de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia
total intravenosa com propofol associado a infusão contínua de fentanil (grupo F),
lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e associação fentanil-lidocaína-cetamina
(grupo FLK). .............................................................................................................. 27
Tabela 3 Número de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva sob
anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil
(grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina
(grupo FLK) que requereram analgesia de resgate até seis horas após a extubação
orotraqueal. ............................................................................................................... 28
Tabela 4 Tempos de recuperação da anestesia total intravenosa com propofol
associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina
(grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK). ................................................ 29
Tabela 5 Ocorrência dos efeitos adversos encontrados após realização de anestesia
total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil (grupo F),
lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK)
durante os momentos do transoperatório de cadelas submetidas a
ovariossalpingohisterectomia. ................................................................................... 29
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS E/OU SÍMBOLOS
ASA American Society of Anesthesiology
ATIV Anestesia total intravenosa
CAM Concentração alveolar mínima
DP dose de propofol
EG escala de Glasgow
EtCO2 dióxido de carbono expirado
EVA escala visual analógica
F fentanil
f frequência respiratória
FC frequência cardíaca
FLK fentanil-lidocaína-cetamina
GD grau de sedação de Dobbins
HCO3 Bicarbonato
HOVET Hospital Veterinário
IC Infusão contínua
K cetamina
L lidocaína
mg miligrama
ml mililitro
M5 5 minutos após indução
M15 15 minutos após indução
M20 20 minutos após indução
M30 30 minutos após indução
M40 40 minutos após indução
M50 50 minutos após indução
M60 60 minutos após indução
M70 70 minutos após indução
M80 80 minutos após indução
Na+ Sódio
NMDA N-metil-D-aspartato
OSH Ovariossalpingohisterectomia
PaO2 Pressão arterial de oxigênio
PaCO2 Pressão arterial de dióxido de carbono
PAS pressão arterial sistólica
PAD pressão arterial diastólica
PAM pressão arterial média
pH Potencial hidrogenionico
T℃ Temperatura corporal
UFMT Universidade Federal de Mato Grosso
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 14
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 16
2.1 Propofol ..................................................................................................................................... 16
2.2 Fentanil ...................................................................................................................................... 16
2.3 Lidocaína ................................................................................................................................... 17
2.4 Cetamina ................................................................................................................................... 18
2.5 Fentanil-lidocaína-cetamina ................................................................................................... 18
3 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................ 20
3.1 Animais ...................................................................................................................................... 20
3.2 Procedimento anestésico-cirúrgico ....................................................................................... 20
3.3 Monitoração transoperatória .................................................................................................. 21
3.4 Avaliação da recuperação anestésica .................................................................................. 22
3.5 Avaliação da analgesia residual ............................................................................................ 22
3.6 Análise estatística .................................................................................................................... 23
4 RESULTADOS ................................................................................................................. 24
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 30
6 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 34
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 35
APÊNDICE A – ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA ..................................................... 40
APÊNDICE B- WEB QUALIS DA REVISTA ......................................................................... 42
APÊNDICE C- WEB QUALIS DA REVISTA ......................................................................... 43
APÊNDICE D – ARTIGO CIÊNTÍFICO ................................................................................ 44
14
1 INTRODUÇÃO
O uso da anestesia total intravenosa (ATIV) tem sido considerada como uma
alternativa aos anestésicos inalatórios apresentando vantagens como a ausência de
poluição do centro cirúrgico, maior praticidade por não requerer um aparelho de
anestesia inalatória e por produzir recuperação anestésica mais suave (DUKE, 1995;
TSAI et al. 2007; MANNARINO et al. 2014).
O propofol é o melhor agente anestésico para ser utilizado na ATIV e por não
possuir ação antinociceptiva adequada deve-se associá-lo com uma técnica
analgésica (FRÖLICH et al., 2005). A analgesia multimodal consiste na utilização de
fármacos de diferentes grupos farmacológicos, com propriedades analgésicas
distintas, a fim de bloquear vários pontos ao longo da via nociceptiva (LAMONT,
2008). Apresenta vantagens como a redução da ocorrência de efeitos colaterais,
devido as doses utilizadas serem menores que as usuais, e maior conforto ao animal
devido à maior analgesia do que o uso isolado de fármacos analgésicos (LAMONT,
2008; MANNARINO et al. 2012; BLANCO et al. 2015).
O fentanil, a lidocaína e a cetamina podem compor a técnica de analgesia
multimodal pelo fato do fentanil bloquear os receptores agonista µ, a lidocaína
possuir ação analgésica multifatorial e pela cetamina ser um antagonista não
competitivo de receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) (SCHMID et al., 1999;
LAMONT, 2008; LAURETI, 2008; AGUADO et al., 2011; BELMONTE et al., 2013).
Esta associação reduz a concentração alveolar mínima (CAM) do isofluorano em
97%, podendo evitar os efeitos secundários provenientes de altas concentrações
deste fármaco (AGUADO et al. 2011). Porém, quando a lidocaína e a cetamina são
associados à ATIV a recuperação anestésica é mais prolongada que o propofol
como agente único, devido ao efeito aditivo dos fármacos (MANNARINO, et al.
2012). E as infusões extensas de fentanil podem aumentar o tempo de retorno
anestésico devido ao fato deste fármaco se acumular nos tecidos, tornando mais
lenta sua eliminação (SANO et al. 2006).
Apesar de já existirem trabalhos que comprovam os benefícios do uso do
fentanil, lidocaína e cetamina em infusão contínua (IC) como adjuvantes da ATIV,
não existem estudos que relatem a utilização da associação desses três fármacos
15
com tal técnica anestésica. Partindo da hipótese de que a associação analgésica irá
reduzir a dose de manutenção devido ao sinergismo dos fármacos e
consequentemente diminuir os efeitos colaterais e ainda oferecer melhor analgesia,
tem-se como objetivo avaliar e comparar a influência do bolus e da IC de fentanil,
lidocaína, cetamina ou associação destes sobre a indução e manutenção da
anestesia total intravenosa com propofol, no que se refere aos parâmetros
cardiorrespiratórios, a analgesia transoperatória e residual, bem como da
recuperação anestésica e a ocorrência de efeitos adversos de cadelas submetidas à
ovariossalpingohisterectomia eletiva (OSH).
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Propofol
O propofol (2,6-di-isopropilfenol) é um agente anestésico hipnótico, não
barbitúrico e de ultracurta ação que não possui semelhança com qualquer outro
fármaco (ZORAN et al. 1993; DUKE, 1995). Quimicamente, é o melhor agente
anestésico para ser usado na indução, na forma de bolus, e na manutenção
anestésica, em IC, devido às suas características farmacocinéticas que o isentam de
efeito cumulativo e tornam fácil o controle da profundidade anestésica (ZORAN et al.
1993; AGUIAR et al. 2001).
A perda de consciência após a aplicação do propofol ocorre em 20 - 40
segundos e a indução da anestesia pode produzir apnéia de curta duração, acidose
respiratória e hipotensão (NUNES et al. 2008; BRANSON, 2013). O propofol reduz
as pressões intracraniana e de perfusão cerebral, deprime a pressão arterial e a
contratilidade miocárdica (BRANSON, 2013). Este fármaco é redistribuído do
cérebro para outros tecidos, biotransformado no fígado e em vias extra-hepáticas
(ZORAN et al. 1993; DUKE, 1995).
A dose utilizada para indução anestésica, sem medicação pré-anestésica é de
6 a 8 mg/kg e em animais sedados é de 2 a 4 mg/kg (BRANSON, 2013). As doses
para IC variam de 0,15 a 0,4 mg/kg/min (AGUIAR, et al, 2001; BRANSON, 2013).
Como a depressão respiratória é dose dependente e por o não possuir analgesia
adequada a manutenção da anestesia com este fármaco como agente único não é
indicada (NOLAN e REID, 1993; AGUIAR et al. 2001; FRÖLICH et al., 2005).
2.2 Fentanil
O citrato de fentanil é um opioide, cerca de 100 vezes mais potente que a
morfina, apresenta alta lipossolubilidade e curto período de ação (YAKSH et al.
1986; SANO et al., 2006; LAMONT e MATHEWS, 2013). Pode ocorrer bradicardia
pronunciada devido à estimulação de núcleos vagais, redução do débito cardíaco e
da pressão arterial, mas, tais efeitos colaterais respondem à administração de
anticolinérgicos (FANTONI e GAROFALO, 2011). Também pode causar depressão
17
respiratória conforme a dose utilizada (SANO et al. 2006; FANTONI e GAROFALO,
2011). É biotransformado pelo fígado e eliminado pelos rins (YAKSH et al. 1986;
FANTONI e GAROFALO, 2011). A meia vida de eliminação do fentanil é curta, entre
duas e três horas, porém a IC por mais de duas horas prolonga a recuperação, por
aumentar o tempo de eliminação devido a saturação que ocorre nos tecidos (SANO
et al. 2006; LAMONT e MATHEWS, 2013; BLANCO et al. 2015)
O fentanil pode ser associado à anestesia inalatória ou ATIV como analgésico
transoperatório, sua dose terapêutica varia de 0,0025 a 0,005 mg/kg para bolus e de
0,002 a 0,03 mg/kg/h para IC (FANTONI e GAROFALO, 2011; LAMONT e
MATHEWS, 2013). Um bolus de 0,002 mg/kg seguido de IC 0,03 mg/kg/h associado
a ATIV com o propofol produz estabilidade cardiovascular e plano anestésico
cirúrgico (ANDREONI e HUGHES, 2009).
2.3 Lidocaína
A lidocaína é um anestésico local que bloqueia o canal de sódio para inibir ou
diminuir o impulso nervoso, seu mecanismo de ação como analgésico sistêmico é
multifatorial, interagindo com canais de Na+ e com os receptores agonistas
muscarínicos, inibindo receptores para a glicina, reduzindo a produção de
aminoácidos excitatórios, tromboxano A2 e neurocininas, e liberando opioides
endógenos e adenosina trifosfato. Sua utilização como analgésico sistêmico trans ou
pós-operatório fica restrito à IC (SKARDA e TRANQUILLI, 2007; LAURETTI, 2008).
A lidocaína não interfere na frequência cardíaca e na condução átrio
ventricular e possui efeito antiarrítmico (LAURETTI, 2008). Os efeitos tóxicos como
vômito, mímica de vômito ou ataxia, decorrentes da IC de lidocaína em cães são
descritos com doses de 4,5 e 6 mg/kg/h após transcorridas 4 horas de infusão
(MACDOUGALL et al. 2009).
A aplicação de lidocaína em bolus na dose de 1 mg/kg seguido de IC de 1,5
mg/kg/h no transoperatório de cadelas submetidas a OSH demonstrou efeito
analgésico semelhante a um bolus de meloxican de 0,2 mg/kg, dispensando
analgesia suplementar durante as primeiras 12 horas do pós-operatório (TASAI et al
2013). Quando associada ao propofol na manutenção anestésica proporciona
redução em 18% da taxa mínima de infusão e produz menor depressão do sistema
18
cardiovascular quando comparado a dose equipotente de propofol isolado
(MANNARINO et al., 2012; MANNARINO et al. 2014).
2.4 Cetamina
A cetamina é um fármaco que possui propriedades analgésicas e anestésicas
(SCHIMID, 1999). Seu mecanismo de ação está relacionado com a inibição não
competitiva dos receptores glutaminérgicos do tipo NMDA. O efeito analgésico é
decorrente da administração de doses menores que 1mg/kg endovenoso e é
reconhecido no contexto de analgesia multimodal, sendo comprovada sua eficácia
quando administrada antes do estímulo nociceptivo (SCHMID, 1999; SLINGSBY e
PERSON, 2000).
A utilização da cetamina como analgésico transoperatório, na forma de IC tem
sido utilizada para balancear a anestesia e diminuir o consumo de anestésicos
gerais (GASPARINNI et al. 2009; MORENO, 2011). As doses terapêuticas para IC
variam de 0,1 a 0,6 mg/kg/h. (MORENO, 2011). A cetamina não causa diminuição
da CAM de maneira dose dependente pois na dose de 0,75 mg/kg reduz a CAM do
sevofluorano em 22%, enquanto que doses de 1,5 e 3 mg/kg reduzem em 12 e 18%
respectivamente (LOVE et al. 2011).
A IC de cetamina, na dose de 3,6 mg/kg/h, diminui a taxa de infusão do
propofol em 30% para realização de OSH em cadelas (GASPARINNI et al. 2009).
Além de promover aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial média
produz depressão respiratória mais acentuada do que quando comparada com a
infusão de propofol isolado (INTELISANO et al., 2008; KENNEDY e SMITH, 2014).
2.5 Fentanil-lidocaína-cetamina
A IC de fentanil-lidocaína-cetamina comparada à IC de morfina-lidocaína-
cetamina, demonstra-se superior, pois reduz a CAM do isofluorano em 97%,
enquanto a morfina-lidocaína-cetamina reduz 47% (AGUADO et al. 2011). Estas
duas associações citadas anteriormente também foram comparadas para a
realização de artroscopia em cães monitorados através do índice biespectral,
19
entretanto, não demonstraram diferença entre os parâmetros cardiorrespiratórios
avaliados (BELMONTE et al. 2013).
20
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Animais
Foram utilizadas 32 cadelas, sem raça definida, com peso de 10,9 ± 5,4 kg e
idade de 1,9 ± 1,3 anos, oriundas da rotina do Hospital Veterinário (HOVET) da
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), submetidas à
ovariossalpingohisterectomia eletiva. Os animais foram selecionados após exame
físico e laboratorial (hemograma, albumina, creatinina, fosfatase alcalina e
alaninoaminotransferase) e classificados como ASA I, segundo a American Society
of Anesthesiology (ASA). Os mesmos foram internados no HOVET para
ambientação e interação com os avaliadores 24 horas antes do procedimento
cirúrgico, foram submetidos a 12 horas de jejum sólido e seis horas de restrição
hídrica. Os tratamentos analgésicos foram sorteados para distribuição dos animais
em quatro grupos iguais.
3.2 Procedimento anestésico-cirúrgico
A medicação pré-anestésica foi realizada com 0,03 mg/kg de acepromazina
pela via intramuscular. Decorridos trinta minutos, os acessos venosos foram
realizados de maneira asséptica, através da inserção percutânea de cateter 20G na
veia cefálica esquerda e direita. Foi realizado antibioticoterapia com 30 mg/kg de
cefalotina pela via intravenosa. Na sequência, um bolus do tratamento analgésico foi
administrado durante 60 segundos, seguido da indução anestésica com o propofol
administrado á efeito em 60 segundos, até a perda do reflexo traqueal e início das
infusões do tratamento analgésico e do propofol. A IC de propofol foi realizada na
veia cefálica esquerda através de bomba de infusão tipo seringa, e na veia cefálica
direita a infusão do tratamento analgésico através de bomba de infusão de equipo.
Após realizada a intubação com sonda orotraqueal a mesma foi conectada ao
circuito anestésico re-inalatório para o fornecimento de oxigênio a 100% na dose de
40 ml/kg/min e o animal foi posicionado em decúbito dorsal, sob colchão térmico, e
mantido sob ventilação espontânea. Um cateter 20G foi introduzido de maneira
percutânea na artéria metatársica esquerda e os sensores do monitor
21
multiparamétrico foram posicionados no animal para a mensuração dos parâmetros
cardiorrespiratórios.
Os animais foram submetidos a um dos seguintes tratamentos analgésicos:
Grupo F: bolus de 0,0036 mg/kg de fentanil, seguido de IC de 0,0036 mg/kg/h;
Grupo L: bolus de 3 mg/kg de lidocaína, seguido de IC de 3 mg/kg/h; Grupo K: bolus
de 0,6 mg/kg de cetamina, seguido de IC de 0,6 mg/kg/h e Grupo FLK: bolus e IC de
fentanil, lidocaína e cetamina na mesmas doses de quando utilizados isoladamente.
O tratamento analgésico foi infundido diluído em ringer lactato (10 ml/kg/h) de
maneira que 0,18 mg de fentanil, ou 150 mg de lidocaína ou 30 mg de cetamina ou
os três fármacos associados foram alocados em um frasco de ringer lactato com
volume final de 500 ml. A infusão do propofol foi iniciada na dose de 0,34 mg/kg/min
para o grupo F, L e K e 0,24 mg/kg/min para o grupo FLK e a taxa de infusão do
fármaco foi elevada (0,1 mg/kg/min) ou reduzida (0,05 mg/kg/min) mantendo-se o
plano anestésico cirúrgico conforme Guedel (globo ocular rotacionado rostro medial
e ausência de reflexo palpebral), visando ausência dos reflexos protetores e
movimentos involuntários, além das variáveis cardiovasculares dentro dos valores
fisiológicos para a espécie. A infusão dos fármacos foi encerrada concomitante ao
término da cirurgia, a qual teve início 20 minutos após a indução e duração de 60
minutos.
3.3 Monitoração transoperatória
A monitoração anestésica foi realizada através de um monitor
multiparamétrico (dash 4000; GE). A frequência cardíaca (FC) e ritmos cardíacos
foram monitorados por meio de eletrocardiograma, com os eletrodos fixados de
maneira padrão para pequenos animais, nos membros torácicos e pélvicos. A
concentração de dióxido de carbono expirado (EtCO2) e frequência respiratória (f)
foram mensuradas através do sensor conectado entre a traqueia do aparelho de
anestesia e a sonda orotraqueal, o termômetro do monitor foi introduzido no reto
para mensuração da temperatura corporal (T℃). Um transdutor descartável foi
conectado ao cateter da artéria metatársica e zerado na altura do manúbrio para
mensuração da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM). O
sangue para mensuração da pressão parcial arterial de O2, CO2, pH e bicarbonato
22
foi colhido, da artéria metatársica, de forma anaeróbica com seringa previamente
heparinizada. A análise foi realizada através de aparelho de hemogasometria (cobas
b 121; Roche).
A FC, EtCO2, f, PAS, PAD, PAM, T℃ e a dose de propofol para a manutenção
anestésica (DP) foram registradas nos seguintes momentos: 5 (M5) e 15 (M15)
minutos após indução anestésica, após a incisão de pele (M20) e da musculatura
(M30), durante a tração e ressecção do complexo arteriovenoso do mesovário
esquerdo (M40), direito (M50) e do corpo do útero (M60), término da laparorrafia
(M70) e término da sutura de pele (M80). Foram realizadas três hemogasometrias
arteriais antes da aplicação de qualquer fármaco (basal), em M5 e M80.
3.4 Avaliação da recuperação anestésica
Os tempos de recuperação anestésica (extubação, decúbito esternal e
posição quadrupedal) foram mensurados em minutos a partir do término das
infusões. Os efeitos adversos foram observados e registrados até seis horas após a
extubação.
3.5 Avaliação da analgesia residual
As avaliações foram realizadas por dois observadores experientes e cegos ao
tratamento analgésico. Foi utilizada a escala visual analógica (EVA), um instrumento
unidimensional para a avaliação da intensidade da dor. Trata-se de uma linha com
100 mm de comprimento. Em uma extremidade da linha é marcada “nenhuma dor” e
na outra “pior dor imaginável”. O observador avaliava o animal e marcava na linha a
dor presente naquele momento. Para avaliação da dor também foi utilizada a escala
modificada de Glasgow (EG) (Apêndice A) que consiste em uma tabela, dividida em
vários parâmetros comportamentais, a qual pode variar de 0,08 a 10 pontos. E para
certificar que a sedação não iria comprometer a avaliação álgica foi utilizado o grau
de sedação de Dobbis (GD) aonde 0 significa que o animal está completamente
acordado, alerta capaz de levantar e caminhar; 1 fica em pé, mas cambaleia quando
tenta caminhar; 2 quando estimulado é incapaz de ficar em pé, mas deita em
23
decúbito esternal com a cabeça levantada; 3 capaz de levantar a cabeça quando
estimulado, mas repousa com a cabeça baixa em decúbito esternal; 4 responsivo a
toques leves, decúbito lateral; 5 não responsivo a toques leves, decúbito lateral.
Essas três avaliações foram realizadas uma hora antes da cirurgia e de hora em
hora depois de decorrida uma hora da extubação, por um período máximo de seis
horas ou até o animal atingir a pontuação igual ou maior a 3,3 pontos na EG, em
pelo menos um avaliador. Após, era realizado resgate analgésico com 25 mg/kg de
dipirona pela via intravenosa e 0,2 mg/kg de meloxicam pela via subcutânea e o
estudo era encerrado.
3.6 Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas através do software R (2013), versão
3.2.0. Para as variáveis DP, FC, f, PAS, PAD, PAM, EtCO2, PaO2, PaCO2, pH,
bicarbonato e T℃ foi utilizada a análise de variância por meio do teste F para
verificar as pressuposições da análise de variância, o teste de Kolmogorov-Smirnov
para normalidade dos erros e o teste de bartlett para homogeneidade de variância.
Quando significativo, a comparação de médias para os momentos e grupos foi
realizada por meio de Scott-knott.
Para comparação entre grupos do tempo de extubação, decúbito esternal e
posição quadrupedal foi realizada a análise de variância seguida do teste de Tukey.
Para verificar uma possível relação entre as variáveis regressoras F, L, K, FLK, EG,
EVA, GD e a variável resposta tempo até o resgate analgésico do animal, foi
realizado análise de sobrevivência considerando um modelo de locação-escala com
base na distribuição log-Weibull. As diferenças foram consideradas significativas
quando P < 0,05.
24
4 RESULTADOS
A dose média ± desvio padrão de propofol em todos os momentos durante a
manutenção anestésica foi de 0,46 ± 0,05 mg/kg/min para o grupo F, 0,43 ± 0,04
mg/kg/min para o grupo L, 0,41 ± 0,03 mg/kg/min para o grupo K e 0,24 ± 0,01
mg/kg/min para o grupo FLK, desta forma a dose no grupo FLK foi menor em 48, 44
e 41% em relação ao F, L e K, respectivamente e não apresentou diferença
estatística entre os grupos (Gráfico 1). Houve diferença estatística significativa entre
o grupo FLK e os demais do M5 ao M20 e M60 ao M80 (Tabela 1).
Gráfico 1 Valores e desvio padrão da dose de propofol (mg/kg/min) infundido para a realização da anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK) durante os momentos transoperatório de cadelas submetidas a ovariossalpingohisterectomia.
Não foram detectadas alterações no ritmo cardíaco em nenhum dos grupos
ou momentos avaliados. A FC apresentou diferença estatística significativa entre os
grupos apenas no M5 e M15, sendo maior no grupo K. No grupo F ocorreu aumento
significativo de 22 e 24% da FC do M5 em relação ao M40 e 50, respectivamente.
Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos na pressão arterial
25
sistólica, diastólica e média, sendo que as maiores médias foram registradas durante
M40, M50 e M60 (Tabela 1).
Após a indução anestésica 25% dos animais apresentaram apnéia sendo um
do grupo F, três do grupo K e quatro do grupo FLK. A f obteve valores
significativamente menores no M5, M15 e M60, e não apresentou diferença entre
grupos. Os valores de ETCO2 apresentaram diferença estatística significativa apenas
entre momentos (Tabela 1). Nos resultados da hemogasometria (tabela 2) pode-se
observar que a PaCO2 aumentou significativamente do momento basal em relação
ao M5 e M80, com diferença estatística entre os grupos F e L para o K e FLK. O pH
reduziu em relação ao basal com diferença estatística significativa entre momentos e
grupos. O bicarbonato aumentou em relação ao basal com diferença estatística
significativa entre momentos. A PaO2 Apresentou diferença estatística significativa
apenas entre momentos, aumentando de maneira crescente do basal para o M5 e
do M5 para o M80. A T℃ não apresentou diferença estatística significativa quando
comparada entre grupos e entre momentos.
Pode-se observar que 87,5% dos animais do grupo K receberam analgesia
resgate nas duas primeiras horas após a extubação e 75% do grupo F nas três
primeiras horas. A analgesia foi mais prolongada no grupo L, com 50% de resgate
até às 6 horas, e no grupo FLK, com 12,5% (Tabela 3).
26
Tabela 1 Valores médios e desvio padrão da dose de propofol (D.P), frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (f), dióxido de carbono expirado (ETCO2), temperatura corporal (T℃) de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol associado a infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e associação fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK).
Variáveis Grupos
Momentos
M5 M15 M20 M30 M40 M50 M60 M70 M80
D.P
(mg/kg/min)
F
L
K
FLK
0,34±0Ac
0,34±0Ab
0,34±0Ab
0,24±0Ba
0,45±0,1Ab
0,43±0,1Aa
0,44±0,1Aa
0,25±0,1Ba
0,46±0,1Ab
0,47±0,1Aa
0,43±0,1Aa
0,22±0,1Ba
0,53±0,1Aa
0,48±0,1Aa
0,43±0,1Aa
0,24±0,1Aa
0,52±0,1Aa
0,48±0,1Aa
0,46±0,1Aa
0,25±0,1Aa
0,49±0,1Aa
0,47±0,1Aa
0,42±0,1Aa
0,25±0,1Aa
0,47±0,1Ab
0,45±0,1Aa
0,41±0,1Aa
0,25±0,1Ba
0,47±0,1Ab
0,42±0,1Aa
0,40±0,1Aa
0,23±0,1Ba
0,45±0,1Ab
0,43±0,1Aa
0,41±0,1Aa
0,23±0,1Ba
FC
(bpm)
F
L
K
FLK
92±35 Bd
108±23 Bb
131±12 Aa
106±27 Bb
91±24 Bd
105±25 Bb
117±11 Ab
110±37 Bb
93±23 Ad
110±25 Ab
113±21 Ab
121±33 Ab
98±19 Ad
107±17 Ab
104±17 Ab
117±32 Ab
112±27 Ac
111±14 Ab
108±10 Ab
125±28 Ab
114±16 Ac
113±17 Ab
111±11 Ab
128±18 Ab
120±23 Ab
118±18 Aa
122±17 Aa
134±17 Aa
138±20 Aa
124±19 Aa
119±19 Aa
141±28 Aa
145±27 Aa
132±19 Aa
129±30 Aa
148±29 Aa
PAS
(mmHg)
F
L
K
FLK
105±16 Ab
110±17 Ab
116±24 Aa
96±16 Ac
90±18 Ab
103±15 Ab
102±20 Ab
91±12 Ac
98±13 Ab
104±12 Ab
96±18 Ab
86±15 Ac
96±12 Ab
99±11 Ab
100±19 Ab
101±07 Ac
123±16 Aa
123±14 Aa
115±15 Aa
124±27 Aa
120±20 Aa
113±20 Ab
111±14 Aa
126±24 Aa
131±20 Aa
123±16 Aa
110±17 Aa
128±19 Aa
104±15 Ab
110±13 Ab
105±14 Ab
116±17 Ab
122±20 Aa
117±15 Aa
102±17 Ab
112±12 Ab
PAD
(mmHg)
F
L
K
FLK
60±10 Ab
69±15 Aa
62±18 Ab
55±09 Ac
51±14 Ab
57±06 Ab
59±15 Ab
51±14 Ac
59±12 Ab
63±09 Ab
56±18 Ab
52±14 Ac
62±13 Ab
57±1 Ab
57±20 Ab
60±10 Ac
79±19 Ab
79±15 Aa
72±17 Aa
90±14 Aa
87±27 Aa
78±17 Aa
73±18 Aa
96±23 Aa
89±22 Aa
79±12 Aa
79±14 Aa
91±15 Aa
73±22 Aa
70±13 Aa
69±17 Aa
79±14 Ab
80±19 Aa
74±14 Aa
69±20 Aa
81±09 Ab
PAM
(mmHg)
F
L
K
FLK
76±10 Ab
82±16 Aa
76±19 Ab
69±11 Ac
64±14 Ab
71±08 Ab
72±15 Ab
65±13 Ac
72±12 Ab
76±10 Ab
69±18 Ab
62±11 Ac
74±11 Ab
70±12 Ab
70±19 Ab
73±09 Ac
94±18 Aa
92±16 Aa
86±18 Aa
101±16 Aa
96±22 Aa
90±19 Aa
85±18 Aa
104±19 Aa
102±22 Aa
92±15 Aa
87±14 Aa
101±13 Aa
85±20 Aa
84±13 Aa
81±15 Aa
89±12 Ab
92±17 Aa
90±13 Aa
81±18 Aa
89±07 Ab
F
(mpm)
F
L
K
FLK
18±13 Ab
11±05 Ab
08±07 Ab
08±05 Ab
20±13 Ab
10±06 Ab
06±06 Ab
08±05 Ab
22±13 Aa
13±07 Aa
09±04 Aa
12±06 Aa
16±07 Aa
15±11 Aa
10±10 Aa
15±09 Aa
19±14 Aa
15±08 Aa
08±05 Aa
13±05 Aa
18±09 Aa
14±10 Aa
10±04 Aa
14±03 Aa
13±04 Ab
07±05 Ab
09±06 Ab
11±06 Ab
20±19 Aa
15±09 Aa
09±05 Ab
10±02 Ab
19±10 Aa
14±06 Aa
12±06 Aa
11±03 Aa
ETCO2
(mmHg)
F
L
K
FLK
41±10 Ac
39±03 Ab
35±12 Ac
49±06 Aa
42±13 Ac
41±04 Ab
36±08 Ac
44±12 Aa
42±06 Ac
38±09 Ab
42±11 Ab
48±04 Aa
45±03 Ab
42±07 Aa
35±07 Ac
46±06 Aa
49±15 Aa
45±05 Aa
39±11 Ab
48±05 Aa
49±12 Aa
47±06 Aa
51±16 Aa
48±06 Aa
47±10 Aa
47±13 Aa
46±12 Aa
52±05 Aa
46±10 Aa
46±06 Aa
53±12 Aa
50±05 Aa
43±05 Ab
47±07 Aa
42±05 Ab
48±06 Aa
T℃
F
L
K
FLK
37,5±0,5Aa
37,3±0,6 Aa
37,5±0,5 Aa
37,4±0,7 Aa
37,4±0,6 Aa
37,4±0,6 Aa
37,5±0,4 Aa
37,4±0,7 Aa
37,3±0,6 Aa
37,3±0,6 Aa
37,7±0,4 Aa
37,3±0,7 Aa
37,0±0,6 Aa
37,2±0,6 Aa
37,2±0,4 Aa
37,0±0,8 Aa
36,9±0,8 Aa
37,0±0,7 Aa
37,1±0,3 Aa
37,1±0,6 Aa
36,8±0,8 Aa
37,0±0,8 Aa
37,0±0,3 Aa
37,0±0,8 Aa
36,8±0,8 Aa
37,0±0,9 Aa
37,0±0,7 Aa
37,0±0,9 Aa
37,7±1,0 Aa
37,1±0,9 Aa
37,0±0,7 Aa
37,1±1,0 Aa
36,7±1,1 Aa
37,2±0,9 Aa
37,0±0,7 Aa
37,1±1,0 Aa
Média seguida de mesma letra maiúscula na coluna e minúscula na linha não diferem entre si ao nível de 5% de significância. Momentos: 5 (M5) e 15 (M15) minutos após indução, após a incisão de pele (M20) e da musculatura (M30), durante a tração e ressecção do complexo arteriovenoso do mesovário esquerdo (M40), direito (M50) e do corpo do útero (M60), término da laparorrafia (M70) e término da sutura de pele (M80).
27
Tabela 2 Valores médios e desvio padrão da pressão parcial arterial de gás carbônico (PaCO2), pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), pH e bicarbonato (HCO3) de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol associado a infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e associação fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK).
Variáveis Grupos
Momentos
Basal M05 M80
PaCO2
(mmHg)
F
L
K
FLK
31±3,4 Ab
31±4,6 Ac
29±4,1Ac
32±3,9 Ab
44±8,6 Aa
43±8,2 Ab
38±9,0 Ab
50±8,2 Aa
45±9,9 Ba
51±7,4 Ba
56±14,9Aa
56±10,2Aa
PaO2
(mmHg)
F
L
K
FLK
87±5,9 Ac
82±8,2 Ac
83±9,6 Ac
84±8,3 Ac
419±155,4 Ab
443±127,5 Ab
452±87,0 Ab
361±111,1 Ab
474,7±64,0 Aa
508±51,3 Aa
492±41,5 Aa
527±56,7 Aa
pH
(mmHg)
F
L
K
FLK
7,40±0,01 Aa
7,41±0,03 Aa
7,42±0,02 Aa
7,41±0,02 Aa
7,24±0,05 Ab
7,26±0,11Ab
7,31±0,09 Ab
7,25±0,03 Ab
7,26±0,05 Ab
7,24±0,06 Ac
7,18±0,08 Bc
7,22±0,04 Ab
HCO3
(mmHg)
F
L
K
FLK
19±0,36 Ab
20±1,4 Ab
19±1,3 Ab
20±1,4 Ab
20±1,7 Aa
21±2,2 Aa
19±1,0 Aa
21±2,4 Aa
20±2,9 Aa
21±3,1 Aa
20±1,4 Aa
22±2,0 Aa
Média seguida de mesma letra maiúscula na coluna e minúscula na linha não diferem entre si ao nível de 5% de significância. Momentos: antes da aplicação de qualquer fármaco (basal), 5 minutos após indução (M5) e término da sutura de pele (M80).
28
Tabela 3 Número de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK) que requereram analgesia de resgate até seis horas após a extubação orotraqueal.
A eficácia analgésica através da análise de sobrevivência foi de 98% no grupo
FLK, 89% no L, 87% no F e 70% no K (Figura 1).
Gráfico 2 Curvas de sobrevivência estimadas pelo modelo de regressão Weibull para avaliação da analgesia residual de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK).
h após extubação
Tratamento 1 2 3 4 5 6 Total %
F (n=8) 5 0 1 2 0 0 8/8 100
L (n=8) 2 0 2 0 0 0 4/8 50
K (n=8) 4 3 0 0 0 0 7/8 87,5
FLK (n=8) 0 0 1 0 0 0 1/8 12,5
29
Os tempos de recuperação anestésica não apresentaram diferença estatística
entre grupos e estão descritos na Tabela 4 e a ocorrência dos efeitos colaterais
estão descritos na tabela 5.
Tabela 4 Tempos de recuperação da anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK).
Tratamentos Extubação Decúbito Esternal Posição quadrupedal
F 5,0 ± 3,9 20, 1 ± 6,9 39,8 ± 13,1
L 6,2 ± 2,6 23,7 ± 7,1 51,2 ± 15,7
K 4,6 ± 2,2 18,1 ± 6,8 42,1 ± 22,3
FLK 7,0 ± 5,1 28,0 ± 11,9 54,5 ± 16,7
Tabela 5 Ocorrência dos efeitos adversos encontrados após realização de anestesia total intravenosa com propofol associado à infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK) durante os momentos do transoperatório de cadelas submetidas a ovariossalpingohisterectomia.
Grupos vômito Sialorréia Tremor muscular
F ---- 37,5% 12,5%
L 50% 25% 12,5%
K 25% ---- ----
FLK ---- ---- 37,5%
30
5 DISCUSSÃO
As doses utilizadas para os tratamentos analgésicos foram baseadas no
estudo de Aguado et al. (2011). A dose inicial da infusão no grupo FLK (M5) foi
reduzida em 29% em relação aos demais grupos em função do maior efeito
sinérgico esperado por esta associação, conforme Gasparini et al. (2009).
Docquier et al. (2003) citaram que a redução na dose de um agente
anestésico é um método clínico e indireto de se avaliar a potência de um fármaco
analgésico. Assim, a redução observada na dose de propofol no grupo FLK,
comprova que a associação ofereceu maior analgesia que os fármacos isolados, o
que corrobora com Lamont (2008) que descreveu que a associação oferece maior
suporte analgésico, por bloquear diferentes pontos ao longo da via nociceptiva.
Em relação ao sistema cardiovascular, o ritmo sinusal descrito em todos os
momentos avaliados corrobora com os resultados de Belmonte et al. (2013). Os
maiores valores para FC no grupo K em M5 e M15 são decorrentes da realização de
um bolus de cetamina que é um fármaco simpatomimético (SCHMID et al., 1999 ),
corroborando com Kennedy e Smith (2014) que observaram maiores valores nesta
variável quando o propofol foi associado à cetamina comparado com o uso de
propofol isoladamente. No grupo FLK foi utilizado a mesma dose deste fármaco, a
FC também aumentou, entretanto não apresentou diferença estatística significativa.
O aumento significativo da FC no grupo F corresponde aos momentos de tração e
ressecção dos mesovários, considerado os momentos de maior estímulo
nociceptivo, de acordo com Intelizano et al. (2008) e Boscan et al. (2011).
As maiores médias para PAS, PAD e PAM foram registradas durante M40,
M50 e M60 que são os momentos onde existe a tração do útero e
consequentemente maior estímulo nociceptivo, conforme Intelizano et al. (2008) e
Boscan et al. (2011). Estes valores permaneceram dentro dos fisiológicos descritos
por Haskins (2007) que considerou como limite superior 140 mmHg para a PAS, 100
mmHg para a PAD e 120 mmHg para a PAM, o que sugere que houve analgesia
suficiente durante o procedimento cirúrgico em todos os grupos, já que Zbiden et al.
(1994) descrevem que a pressão arterial é o indicador mais sensível de nocicepção.
Em decorrência da apnéia pós-indução, alguns animais necessitaram de
ventilação manual para a manutenção do ETCO2 entre 35 e 45 mmHg. Essas
31
alterações provavelmente ocorreram pelo efeito do bolus dos analgésicos e
anestésico sobre a indução, o que também foi observado por Intelisano et al. (2008)
que necessitou ventilar todos os animais quando utilizou propofol associado à
cetamina racêmica ou dextrocetamina. Os resultados dos parâmetros respiratórios
comprovaram depressão respiratória mais intensa nos grupos K e FLK. O aumento
da PaCO2 induziu ao quadro de acidose respiratória com consequente aumento de
bicarbonato como mecanismo compensatório, corroborando com os resultados
encontrados por Intelisano et al. (2008). Johnson (2008) relatou que alguns
fármacos deprimem o centro respiratório e podem ser citados como causa primária
de acidose respiratória. Apesar do fentanil possuir efeito depressor respiratório dose-
dependente bem conhecido, os resultados encontrados neste estudo confirmaram
os achados de Intelisano et al. (2008) e Kennedy e Smith (2014) onde a cetamina
potencializou a depressão respiratória do propofol. Este efeito pode ser evitado
através da monitorização adequada e ventilação artificial (INTELISANO et al. 2008;
GASPARINI et al. 2009).
A T℃ se manteve dentro do limite fisiológico estabelecido por HASKINS et al.
(2007) demostrando que a utilização do colchão térmico foi suficiente para a
manutenção da temperatura corporal ou que as IC não interferiram na troca de calor
entre o animal e o ambiente (BELMONTE et al. 2013).
A meia-vida de eliminação do fentanil é entre duas e três horas segundo
Lamont e Mathews (2013), o que pode justificar cinco resgates analgésicos
realizados na primeira hora de avaliação, um na terceira e dois na quarta hora no
grupo F. Blanco et al. (2015) infundiu fentanil por quatro horas em cadelas
submetidas a ovariossalpingohisterectomia e nenhum animal atingiu pontuação para
resgate analgésico por 24 horas. Tal diferença pode ser explicada pelo tempo de
infusão, pois Sano et al. (2006) sugere que infusões mais prolongadas deste
fármaco aumentam o tempo de eliminação do mesmo. Blanco et al. (2015) também
relataram que apesar dos animais não receberem resgate analgésico apresentaram
escores altos nas escalas álgicas utilizadas, mas não o suficiente para a realização
do resgate analgésico.
A análise de sobrevivência demostra que o grupo K foi o que apresentou
menor eficácia analgésica apesar de um animal não atingir pontuação para resgate
analgésico enquanto que no grupo F todos os animais atingiram pontuação para
resgate na quarta hora de avaliação. Tal fato ocorre devido a análise de
32
sobrevivência não considerar apenas o número de resgate analgésico, levando em
conta também as escalas utilizadas para avaliação da dor e sedação e o momento
em que foi realizado o resgate analgésico. A infusão de cetamina foi comparada a
de fentanil e a de lidocaína por Blanco et al. (2015) e também demostrou efeito
analgésico inferior, corroborando com o presente estudo. A cetamina é um
antagonista de receptores NMDA que atua na sensibilização central, segundo Haley
et al. (1990), e é descrita por Slingsby e Person (2000) como um analgésico efetivo
se utilizado em doses sub-anestésicas, porém possui curta ação, justificando assim
os sete resgates analgésicos realizados em duas horas após o término da infusão.
Existem algumas divergências quanto ao tempo de analgesia oferecida pela
IC de lidocaína, pois Tsai et al 2013 sugere a analgesia pós-operatória da lidocaína
seria similar a do meloxican com duração de 12 horas. Já Blanco et al 2015 realizou
resgate analgésico em dois dos nove amimais avaliados, sendo estes nas três
primeiras horas de um total de 24 horas de avaliação. Os animais do presente
estudo também não foram uniformes, pois dois animais atingiram pontuação de
resgate na primeira hora de avaliação, outros dois na terceira hora e os quatro
animais restantes não requereram resgate analgésico durante as seis horas de
avaliação. Assim sugerem-se maiores estudos para tentar elucidar o tempo de
duração da analgesia fornecida pela infusão contínua de lidocaína.
O grupo FLK apresentou maior eficácia analgésica durante as seis horas de
avalição por se tratar de uma técnica de analgesia multimodal, além disso a
associação de fármacos oferece efeito sinérgico potencializando a analgesia e
consequentemente oferece maior conforto ao animal, corroborando com Lamont
(2008) e com Blanco et al. (2015) que descreveram que a associação de lidocaína-
cetamina-dexmedetomidina oferece melhor analgesia pós-operatória por não
apresentar necessidade de resgate analgésico durante 24 horas.
Apesar dos tempos de extubação, decúbito esternal e posição quadrupedal
não apresentarem diferença estatística entre os grupos, estes foram maiores no
grupo FLK corroborando com Mannarino et al. (2012) que descreveram que a
recuperação anestésica da anestesia total intravenosa é prolongada quando se
associa a IC de lidocaína e cetamina. Blanco et al. (2013) também relataram
maiores valores para os tempos de recuperação anestésica no grupo em que
realizou infusão contínua de lidocaína-cetamina-dexmedetomidina associada à
anestesia inalatória com o isofluorano quando comparado à infusão dos fármacos
33
isolados. Assim, pode-se concluir que a IC de dois ou mais fármacos associados
possui um efeito sinérgico que prolonga a recuperação anestésica. Apesar disso,
não apresenta relevância clínica e não é um fator que possa impedir a utilização
deste protocolo.
Não é possível atribuir a ocorrência de um efeito adverso a um tratamento
analgésico, pois ocorreram de maneira aleatória. Tsai et al. (2007) avaliaram a
recuperação de cães da anestesia inalatória e da anestesia total intravenosa e
observaram a incidência de vômito, sialorréia e tremores musculares em proporções
similares e sem diferença estatística significativa entre as técnicas anestésicas, e
desta forma os efeitos adversos também não podem ser atribuídos a anestesia total
intravenosa. Os efeitos adversos ocorreram durante a primeira hora de avaliação e
não requereram intervenção medicamentosa, cessando espontaneamente.
34
6 CONCLUSÃO
Os resultados mostraram que todos os grupos produziram estabilidade
cardiovascular, analgesia e recuperação anestésica adequados para o procedimento
de OSH. A associação fentanil-lidocaína-cetamina produziu maior analgesia
transoperatória e residual. Nos grupos onde foi utilizado cetamina, a depressão
respiratória foi maior, sendo recomendada a ventilação artificial.
35
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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40
APÊNDICE A – ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA
ESCALA COMPOSTA PARA MENSURAÇÃO DA DOR – ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA
PARÂMETROS CRITÉRIO PESO
POSTURA
RÍGIDO: o animal se encontra em decúbito lateral, com as pernas
estendidas ou parcialmente estendidas em posição fixa. 1.20
CORCUNDA: o animal se encontra em posição quadrupedal, com o dorso convexo/recurvado, abdômen retraído; ou com o dorso côncavo e as articulações escápulo-umerais (membros torácicos) em plano mais baixo que os membros pélvicos.
1.13
NORMAL: o animal pode estar em qualquer posição, aparenta-se
confortável e com seus músculos relaxados. 0.00
VOCALIZAÇÃO
CHORA: uma extensão do ruído caracterizado por gemido, porém mais alto
e com a boca aberta. 0.83
GEME: som agudo e de curta duração emitido com a boca frequentemente
fechada 0.92
GRITA/BERRA: som agudo e contínuo, emitido com a boca inteiramente
aberta; o animal aparenta estar inconsolável. 1.73
NÃO VOCALIZA 0.00
ATENÇÃO À FERIDA CIRÚRGICA
MORDENDO: aplica a boca e os dentes sobre a ferida cirúrgica, puxa os
pontos. 1.40
LAMBENDO: usa a língua para atingir a ferida cirúrgica. OLHANDO: desvia a cabeça em direção da ferida cirúrgica. ESFREGANDO: usa a pata ou o chão do canil para atingir a ferida
cirúrgica.
0.94
IGNORANDO: não presta atenção na ferida cirúrgica. 0.00
MOBILIDADE
RECUSA-SE A SE MOVER 1.56
RÍGIDO, DURO, INFLEXÍVEL: andar afetado/alterado, também levanta ou
senta lentamente, pode ser relutante a se mover. 1.17
LENTO OU RELUTANTE PARA LEVANTAR E SENTAR: se levanta ou senta lentamente, mas o andar não está afetado/alterado.
0.87
CLAUDICANDO: andar irregular, distribui desigualmente o peso quando
anda. 1.46
NORMAL: levanta e deita sem alterações 0.00
41
RESPOSTA AO TOQUE
CHORA: resposta vocal curta. Olha para a área afetada e abre a boca,
emite um som breve/curto. 1.37
FOGE/TIRA O CORPO FORA: numa tentativa impedir que a área afetada
seja tocada 0.81
TENTA MORDER: tenta morder o observador antes ou em resposta ao
toque. 1.38
ROSNA: emite um som baixo e prolongado de advertência antes ou em resposta ao toque. GUARDA: impede ou minimiza a pressão na ferida encolhendo-se, curvando-se, protegendo a ferida/pode tensionar a musculatura diante do estímulo.
1.12
NÃO REAGE: aceita a pressão firme sobre a área afetada sem as reações
mencionadas. 0.00
COMPORTAMENTO
AGRESSIVO: boca aberta ou lábios retraídos mostrando os dentes, grunhindo, rosnando, tentando morder ou latindo. DEPRIMIDO: entorpecido, não responsivo, se mostra relutante a interagir.
1.22
DESINTERESSADO: não abana a cauda quando estimulado, não olha nem
interage com o observador. 1.56
NERVOSO: os olhos se movem constantemente, movimentos freqüentes de cabeça e corpo. ANSIOSO: expressão de preocupado/inquieto/aflito, olhos abertos com a esclera à mostra, testa franzida. MEDROSO: animal encolhe-se, guardando o corpo e a cabeça.
1.13
QUIETO: permanece imóvel, não emite ruídos, olha quando fala com ele, mas não interage espontaneamente INDIFERENTE: não responde a sons e ao observador
0.87
CONTENTE: interessado nos sons; interage com o observador; responsivo e alerta. SALTITANTE: abana a cauda, pula no canil, vocaliza alegremente com
freqüência e emite ruídos excitatórios.
0.08
CONFORTO
DESCONFORTÁVEL: o animal muda constantemente de posição ou desloca constantemente partes do corpo; anda em círculo; demonstra impaciência.
1.17
CONFORTÁVEL: o animal se encontra descansando e relaxado, há ausência de resposta aversiva ou posição corpórea anormal; está calmo/paciente, permanece na mesma posição facilmente.
0.00
Pontuação máxima 10
42
APÊNDICE B- WEB QUALIS DA REVISTA
43
APÊNDICE C- WEB QUALIS DA REVISTA
44
APÊNDICE D – ARTIGO CIÊNTÍFICO
Anestesia total intravenosa com propofol associado ao fentanil, lidocaína, cetamina ou
fentanil-lidocaína-cetamina em cadelas submetidas à ovariossapingohisterectomia
eletiva
Total intravenous anesthesia with propofol in combination with fentanyl, lidocaine,
ketamine or fentanyl-lidocaine-ketamine in bitches undergoing elective
ovariohysterectomy
Samuel MonzemI*
Paulo Roberto SpillerI Lianna Ghisi Gomes
I Nathalie Bassil Moro Dower
I
Mathias Bassinello StoccoI Fabiola Niederauer Flôres
II Anderson Castro Soares de Oliveira
III
Luciana Dambrósio GuimarãesIV
RESUMO
Este trabalho objetivou avaliar e comparar a influência do bolus e da infusão contínua
de fentanil, lidocaína, cetamina ou associação destes sob a indução e manutenção da anestesia
total intravenosa com propofol, em relação as variáveis cardiorrespiratórias, a analgesia
transoperatória e a recuperação anestésica de cadelas submetidas à
ovariossalpingohisterectomia (OSH). Foram utilizadas 32 cadelas hígidas, distribuídas em
quatro grupos, com tratamentos analgésicos diferentes administrados pela via intravenosa: o
grupo F recebeu bolus de 0,0036 mg/kg de fentanil, seguido de infusão contínua de 0,0036
mg/kg/h; o grupo L: bolus de 3 mg/kg de lidocaína, seguido de 3 mg/kg/h; grupo K, bolus de
0,6 mg/kg de cetamina, seguido de 0,6 mg/kg/h e grupo FLK bolus e infusão contínua dos três
fármacos nas doses citadas anteriormente. A anestesia foi conduzida com base nos efeitos
anestésicos visando ausência dos reflexos protetores e movimentos involuntários, além das
45
variáveis cardiovasculares dentro dos valores fisiológicos para a espécie. Todos os grupos
apresentaram estabilidade cardiovascular, analgesia e recuperação anestésica adequados para
o procedimento de OSH. A associação fentanil-lidocaína-cetamina produziu maior analgesia.
Nos grupos onde foi utilizado cetamina a depressão respiratória foi maior, sendo
recomendado a ventilação artificial.
Palavras chave: cão, analgesia multimodal, FLK, infusão contínua.
ABSTRACT
The aimed of this studied was to evaluate and compare the influence of bolus and
continuous infusion of fentanyl, lidocaine, ketamine or association of those under induction
and maintenance of total intravenous anesthesia with propofol, as cardiorespiratory variables,
intraoperative analgesia and anesthesia recovery in 32 bitches submitted to
ovariohysterectomy (OSH). Distributed in four groups with different analgesics treatments
administered intravenously: group F received bolus of 0.0036 mg / kg of fentanyl, followed
by continuous infusion of 0.0036 mg / kg / h; group L: bolus injection of 3 mg / kg of
lidocaine, followed by 3 mg / kg / h; group K, a bolus of 0.6 mg / kg ketamine, followed by
0.6 mg / kg / h and group FLK bolus and continuous infusion of drugs previously mentioned
in this doses. Anesthesia was conducted on the basis of anesthetics effects aiming absence of
protector reflexes and involuntary movements, beyond cardiovascular variables within the
physiological values for the species. All of the groups produced cardiovascular stability,
analgesia and anesthesia recovery suitable for OSH procedure. The association fentanyl-
lidocaine ketamine produced greater analgesia. In groups where used ketamine the depression
respiratory was higher, it is recommended artificial ventilation.
Key words: dog, multimodal analgesia, FLK, continuous infusion
46
INTRODUÇÃO
A anestesia total intravenosa (ATIV) demonstra ser uma alternativa à anestesia
inalatória por não poluir o centro cirúrgico e oferecer melhor recuperação anestésica (DUKE,
1995; TSAI et al., 2007). O propofol não possui semelhança com qualquer outro fármaco
sendo o melhor agente anestésico para indução e manutenção em infusão contínua. Apresenta
efeitos colaterais sobre o sistema cardiorrespiratório que podem ser minimizados através da
redução da dose desse agente anestésico (DUKE, 1995; MANNARINO et al., 2014). Pelo fato
do propofol não possuir ação antinociceptiva adequada deve-se associa-lo com uma técnica
analgésica (FRÖLICH et al., 2005).
A analgesia multimodal é uma técnica que associa diversos classes de analgésicos com
a finalidade de bloquear diferentes pontos ao longo da via nociceptiva (LAMONT, 2008). A
associação de fentanil, lidocaína e cetamina é uma técnica de analgesia multimodal pelo fato
do fentanil bloquear os receptores agonista µ, a lidocaína possuir ação analgésica
multifatorial, interagindo com os canais de Na+ e com diferentes receptores da via de
transmissão nociceptiva e pela cetamina ser um antagonista não competitivo de receptores N-
Metil-D-Aspartato (SCHMID et al., 1999; LAMONT, 2008; LAURETI, 2008; AGUADO et
al., 2011). Esta associação reduz a concentração alveolar mínima do isofluorano em 97%,
podendo evitar os efeitos secundários provenientes de altas concentrações deste fármaco
(AGUADO et al, 2011).
O fentanil associado ao propofol, em infusão contínua, produziu estabilidade
cardiovascular e plano anestésico cirúrgico (ANDREONI & HUGHES, 2009). O uso
sistêmico da lidocaína como analgésico trans e pós-operatório fica restrito à administração por
infusão contínua e quando associada ao propofol produziu redução de 18% na taxa mínima de
infusão do anestésico (LAURETI, 2008; MANARINO et al., 2012). A infusão contínua de
cetamina promoveu redução significativa na dose de infusão propofol, aumentou a frequência
47
cardíaca e a pressão arterial média e produziu depressão respiratória mais acentuada do que
quando comparado com a infusão de propofol isolado (INTELISANO et al., 2008;
KENNEDY & SMITH, 2014).
Apesar de já existirem estudos que comprovam os benefícios do uso do fentanil,
lidocaína e cetamina em infusão contínua como adjuvantes da anestesia total intravenosa, não
há publicações relatando a associação dos mesmos para tal técnica anestésica. Partindo da
hipótese de que a associação analgésica irá reduzir a dose de manutenção devido ao
sinergismo dos fármacos e consequentemente diminuir os efeitos colaterais, tem-se como
objetivo avaliar e comparar a influência do bolus e da infusão contínua de fentanil, lidocaína e
cetamina isolados ou associados sobre a indução e manutenção da anestesia total intravenosa
com propofol, em relação aos os parâmetros cardiorrespiratórios, a analgesia transoperatória e
a recuperação anestésica de cadelas submetidas à ovariossalpingohisterectomia eletiva.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizadas 32 cadelas, sem raça definida, com peso médio de 10,9 ± 5,4 kg e
idade média de 1,9 ± 1,3 anos, oriundas da rotina do Hospital Veterinário (HOVET) da
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), submetidas à ovariossalpingohisterectomia
eletiva (OSH). Os animais foram selecionados após exame físico e laboratorial (hemograma,
albumina, creatinina, fosfatase alcalina e alaninoaminotransferase) e classificados como ASA
I, segundo a American Society of Anesthesiology (ASA). Foram submetidos a jejum sólido de
12 horas e hídrico de seis horas e distribuídos aleatoriamente em quatro grupos, através de
sorteio, conforme o tratamento analgésico utilizado.
A medicação pré-anestésica foi realizada com 0,03 mg/kg de acepromazina pela via
intramuscular. Decorridos trinta minutos, os acessos venosos foram realizados de maneira
asséptica, através da inserção percutânea de cateter 20G na veia cefálica esquerda e direita.
48
Na sequencia, um bolus do tratamento analgésico foi administrado durante 60 segundos,
seguido da indução anestésica com o propofol (dose efeito) até a perda do reflexo traqueal e
início das infusões do tratamento analgésico e do propofol. A infusão contínua (IC) de
propofol foi realizada na veia cefálica esquerda através de bomba de infusão tipo seringa e, na
veia cefálica direita, a infusão do tratamento analgésico através de bomba de infusão de
equipo. Após realizada a intubação orotraqueal a mesma foi conectada ao circuito anestésico
apropriado, de acordo com o peso do animal, para o fornecimento de oxigênio a 100% e o
animal foi posicionado em decúbito dorsal, sob colchão térmico, e mantido sob ventilação
espontânea. Um cateter 20G foi introduzido de maneira percutânea na artéria metatársica
esquerda e os sensores do monitor multiparamétrico foram posicionados no animal para a
mensuração dos parâmetros cardiorrespiratórios.
Os animais foram submetidos a um dos seguintes tratamentos analgésicos: Grupo F:
bolus de 0,0036 mg/kg de fentanil, seguido de IC de 0,0036 mg/kg/h; Grupo L: bolus de 3
mg/kg de lidocaína, seguido de IC de 3 mg/kg/h; Grupo K: bolus de 0,6 mg/kg de cetamina,
seguido de IC de 0,6 mg/kg/h e Grupo FLK: bolus e IC de fentanil, lidocaína e cetamina na
mesmas doses de quando utilizados isoladamente. O tratamento analgésico foi infundido
diluído em ringer lactato (10 ml/kg/h) de maneira que 0,18 mg de fentanil, ou 150 mg de
lidocaína ou 30 mg de cetamina ou os três fármacos associados foram alocados em um frasco
de ringer lactato com volume final de 500 ml. A infusão do propofol foi iniciada na dose de
0,34 mg/kg/min para o grupo F, L e K e 0,24 mg/kg/min para o grupo FLK e a taxa de infusão
do fármaco foi elevada (0,1 mg/kg/min) ou reduzida (0,05 mg/kg/min) mantendo-se o plano
anestésico cirúrgico conforme Guedel, visando ausência dos reflexos protetores e movimentos
involuntários, além das variáveis cardiovasculares dentro dos valores fisiológicos para a
espécie. A infusão contínua dos fármacos foi encerrada concomitantes à cirurgia.
49
A monitoração anestésica foi realizada através de um monitor multiparamétrico. A
frequência (FC) e ritmos cardíacos foram monitorados por meio de eletrocardiograma, com os
eletrodos fixados de maneira padrão para pequenos animais, nos membros torácicos e
pélvicos. A concentração de dióxido de carbono expirado (EtCO2) e frequência respiratória (f)
foram mensurada através do sensor conectado entre a traqueia do aparelho de anestesia e a
sonda orotraqueal. Um transdutor descartável foi conectado ao cateter da artéria metatársica e
zerado na altura do manúbrio para mensuração da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica
(PAD) e média (PAM). O sangue para mensuração da pressão parcial arterial de O2, CO2,
pH e bicarbonato foi colhido de forma anaeróbica com seringa previamente heparinizada e
análise foi realizada através de aparelho de hemogasometria.
Todas as variáveis foram registradas nos seguintes momentos: 5 (M5) e 15 (M15)
minutos após indução anestésica, após a incisão de pele (M20) e da musculatura (M30),
durante a tração e ressecção do complexo arteriovenoso do mesovário esquerdo (M40), direito
(M50) e do corpo do útero (M60), término da laparorrafia (M70) e término da sutura de pele
(M80). Foram realizadas três hemogasometrias arteriais antes da aplicação de qualquer
fármaco (basal), em M5 e M80.
As análises estatísticas foram realizadas através do software R (2013), versão 3.2.0.
Foi utilizada a análise de variância por meio do teste F para verificar as pressuposições da
análise de variância; o teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade dos erros e o teste de
bartlett para homogeneidade de variância. Quando significativo a comparação de médias para
os momentos e grupos foi realizada por meio Scott-knott. As diferenças foram consideradas
significativas quando P < 0,05.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
50
As doses utilizadas para os tratamentos analgésicos foram baseadas no estudo de
AGUADO et al. (2011). A dose inicial da infusão no grupo FLK (M5) foi reduzida em 29%
em relação aos demais grupos em função do maior efeito sinérgico esperado por esta
associação, conforme GASPARINI et al. (2009). Desta forma pode-se observar diferença
estatística significativa entre o grupo FLK e os demais no M5 ao M20 e M60 ao M80 (Tabela
1).
A dose média ± desvio padrão de propofol em todos os momentos durante a
manutenção anestésica foi de 0,46 ± 0,05 mg/kg/min para o grupo F, 0,43 ± 0,04 mg/kg/min
para o grupo L, 0,41 ± 0,03 mg/kg/min para o grupo K e 0,24 ± 0,01 mg/kg/min para o grupo
FLK, sem diferença estatística entre os grupos. No entanto a dose média no FLK foi menor
aos demais grupos, em 48, 44 e 41% em relação ao F, L e K, respectivamente. DOCQUIER et
al. (2003) citaram que a redução na dose de um agente anestésico é um método clínico e
indireto de se avaliar a potencia de um fármaco analgésico. Assim, a redução observada neste
estudo sugere que a associação ofereceu maior analgesia do que os fármacos isolados, o que
corrobora com LAMONT (2008) que descreveu que a associação oferece maior suporte
analgésico, por bloquear diferentes pontos ao longo da via nociceptiva.
Em relação ao sistema cardiovascular, não foram detectadas alterações no ritmo
cardíaco em nenhum dos grupos ou momentos avaliados, o que corrobora com os resultados
de BELMONTE et al. (2013). A FC apresentou diferença estatística significativa entre os
grupos apenas no M5 e M15, sendo maior no grupo K, o que pode ser atribuído ao efeito
simpatomimético do bolus de cetamina. De acordo com KENNEDY & SMITH (2014) foram
observados maiores valores nesta variável quando o propofol foi associado à cetamina do que
quando utilizado isoladamente. Apesar de no grupo FLK ter sido utilizado a mesma dose
deste fármaco não se observou aumento estatístico significativo nesta variável, pois o efeito
simpatomimético pode ter sido atenuado pelo fentanil, o que confirma o relatado por
51
LAMONT (2008) que na analgesia multimodal há a possibilidade dos efeitos colaterais dos
fármacos serem reduzidos. No grupo F ocorreu aumento significativo de 22 e 24% da FC do
M5 em relação ao M40 e 50, respectivamente, que corresponderam aos momentos de tração e
ressecção dos mesovários, considerado os momentos de maior estímulo nociceptivo, de
acordo com INTELIZANO et al (2008) e BOSCAN et al. (2011). Este fato associado ao
aumento da PAS e a maior média do consumo de propofol nos mesmos momentos,
adicionado ao método de avaliação da potencia analgésica descrito por DOCQUIER et al.
(2003) sugerem menor potência analgésica nesse grupo.
Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos na pressão arterial
sistólica, diastólica e media, mas sim entre os momentos (Tabela 1). As maiores médias para
essa variável foram registradas durante M40, M50 e M60 que são os momentos onde existe a
tração dos ovários e do útero e consequentemente maior resposta nociceptiva, conforme
INTELIZANO et al (2008) e BOSCAN et al. (2011). Estes valores permaneceram dentro dos
fisiológicos descritos por HASKINS (2007) que considerou como limite superior 140 mmHg
para a PAS, 100 mmHg para a PAD e 120 mmHg para a PAM, o que sugere que houve
analgesia suficiente durante o procedimento cirúrgico em todos os grupos, já que ZBIDEN et
al. (1994) citam que a pressão arterial é o indicador mais sensível de nocicepção.
Após a indução anestésica 25% dos animais apresentaram apnéia e necessitaram de
ventilação artificial, sendo um do grupo F, três do grupo K e quatro do grupo FLK. A f obteve
valores significativamente menores no M5 e no M15. Essas alterações provavelmente
ocorreram pelo efeito do bolus dos analgésicos e anestésico sobre a indução, o que também
foi observado por INTELISANO et al. (2008) que necessitou ventilar todos os animais
quando utilizou propofol associado à cetamina racêmica ou dextrocetamina.
Nos resultados da hemogasometria (Tabela 2) pode-se observar que a PaCO2
aumentou significativamente do momento basal em relação a M5e M80 e, com diferença
52
estatística significativa entre os grupos F e L para o K e FLK e refletiu na redução do pH. O
HCO3 aumentou em relação ao basal sem diferença estatística significativa entre grupos. Os
resultados comprovaram depressão respiratória mais intensa nos grupos K e FLK. O aumento
da PaCO2 induziu ao quadro de acidose respiratória com consequente aumento de bicarbonato
como mecanismo compensatório, corroborando com os resultados encontrados por
INTELISANO et al. (2008). JOHNSON (2008) descreveu que alguns fármacos deprimem o
centro respiratório e podem ser citados como causa primária de acidose respiratória. Apesar
do fentanil possuir efeito depressor respiratório dose-dependente bem conhecido, os
resultados encontrados neste estudo confirmaram os achados de INTELISANO et al. (2008) e
KENNEDY & SMITH (2014) onde a cetamina potencializou a depressão respiratória do
propofol. Este efeito pode ser evitado através da monitorização adequada e ventilação
artificial (INTELISANO et al. 2008; GASPARINI et al. 2009).
O tempo médio, em minutos, para extubação orotraqueal, decúbito esternal e
posição quadrupedal foram respectivamente 5 ± 3, 20 ± 6 e 39 ± 13 para o grupo F; 6 ± 2, 23
± 7 e 51 ± 15 para o grupo L; 4 ± 2, 18 ± 6 e 42 ± 22 para o grupo K; 7 ± 5; 28 ± 11 e 54 ± 16
para o grupo FLK e não apresentaram diferença estatística entre os grupos. O FLK apresentou
médias maiores devido ao sinergismo promovido pela associação dos fármacos, de acordo
com LAMONT (2008). Entretanto as médias descritas na recuperação anestésica foram
relativamente menores que as relatadas por MANNARINO et al (2012), pois os mesmos
utilizaram doses maiores de propofol, lidocaína e cetamina que no presente estudo.
CONCLUSÃO
Os resultados mostraram que todos os grupos produziram estabilidade cardiovascular,
analgesia e recuperação anestésica adequados para o procedimento de OSH. A associação
53
fentanil-lidocaína-cetamina produziu maior analgesia. Nos grupos onde foi utilizado cetamina
a depressão respiratória foi maior, sendo recomendado a ventilação artificial.
COMITÊ DE ÉTICA E BIOSSEGURANÇA
A pesquisa teve aprovação da Comissão de Ética no Uso de Animais da
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) (protocolo 23108.036572/14-0).
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57
Tabela 1. Valores médios e desvio padrão da dose de propofol (D.P), frequência cardíaca
(FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média
(PAM), frequência respiratória (f), dióxido de carbono expirado (ETCO2) de cadelas
submetidas a ovariohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol
associado a infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e
associação fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK)
Variáveis Grupos
Momentos
M5 M15 M20 M30 M40 M50 M60 M70 M80
D.P
(mg/kg/min)
F
L
K
FLK
0,34±0Ac
0,34±0Ab
0,34±0Ab
0,24±0Ba
0,45±0,1Ab
0,43±0,1Aa
0,44±0,1Aa
0,25±0,1Ba
0,46±0,1Ab
0,47±0,1Aa
0,43±0,1Aa
0,22±0,1Ba
0,53±0,1Aa
0,48±0,1Aa
0,43±0,1Aa
0,24±0,1Aa
0,52±0,1Aa
0,48±0,1Aa
0,46±0,1Aa
0,25±0,1Aa
0,49±0,1Aa
0,47±0,1Aa
0,42±0,1Aa
0,25±0,1Aa
0,47±0,1Ab
0,45±0,1Aa
0,41±0,1Aa
0,25±0,1Ba
0,47±0,1Ab
0,42±0,1Aa
0,40±0,1Aa
0,23±0,1Ba
0,45±0,1Ab
0,43±0,1Aa
0,41±0,1Aa
0,23±0,1Ba
FC
(bpm)
F
L
K
FLK
92±35 Bd
108±23 Bb
131±12 Aa
106±27 Bb
91±24 Bd
105±25 Bb
117±11 Ab
110±37 Bb
93±23 Ad
110±25 Ab
113±21 Ab
121±33 Ab
98±19 Ad
107±17 Ab
104±17 Ab
117±32 Ab
112±27 Ac
111±14 Ab
108±10 Ab
125±28 Ab
114±16 Ac
113±17 Ab
111±11 Ab
128±18 Ab
120±23 Ab
118±18 Aa
122±17 Aa
134±17 Aa
138±20 Aa
124±19 Aa
119±19 Aa
141±28 Aa
145±27 Aa
132±19 Aa
129±30 Aa
148±29 Aa
PAS
(mmHg)
F
L
K
FLK
105±16 Ab
110±17 Ab
116±24 Aa
96±16 Ac
90±18 Ab
103±15 Ab
102±20 Ab
91±12 Ac
98±13 Ab
104±12 Ab
96±18 Ab
86±15 Ac
96±12 Ab
99±11 Ab
100±19 Ab
101±07 Ac
123±16 Aa
123±14 Aa
115±15 Aa
124±27 Aa
120±20 Aa
113±20 Ab
111±14 Aa
126±24 Aa
131±20 Aa
123±16 Aa
110±17 Aa
128±19 Aa
104±15 Ab
110±13 Ab
105±14 Ab
116±17 Ab
122±20 Aa
117±15 Aa
102±17 Ab
112±12 Ab
PAD
(mmHg)
F
L
K
FLK
60±10 Ab
69±15 Aa
62±18 Ab
55±09 Ac
51±14 Ab
57±06 Ab
59±15 Ab
51±14 Ac
59±12 Ab
63±09 Ab
56±18 Ab
52±14 Ac
62±13 Ab
57±1 Ab
57±20 Ab
60±10 Ac
79±19 Ab
79±15 Aa
72±17 Aa
90±14 Aa
87±27 Aa
78±17 Aa
73±18 Aa
96±23 Aa
89±22 Aa
79±12 Aa
79±14 Aa
91±15 Aa
73±22 Aa
70±13 Aa
69±17 Aa
79±14 Ab
80±19 Aa
74±14 Aa
69±20 Aa
81±09 Ab
PAM
(mmHg)
F
L
K
FLK
76±10 Ab
82±16 Aa
76±19 Ab
69±11 Ac
64±14 Ab
71±08 Ab
72±15 Ab
65±13 Ac
72±12 Ab
76±10 Ab
69±18 Ab
62±11 Ac
74±11 Ab
70±12 Ab
70±19 Ab
73±09 Ac
94±18 Aa
92±16 Aa
86±18 Aa
101±16 Aa
96±22 Aa
90±19 Aa
85±18 Aa
104±19 Aa
102±22 Aa
92±15 Aa
87±14 Aa
101±13 Aa
85±20 Aa
84±13 Aa
81±15 Aa
89±12 Ab
92±17 Aa
90±13 Aa
81±18 Aa
89±07 Ab
f
(mpm)
F
L
K
FLK
18±13 Ab
11±05 Ab
08±07 Ab
08±05 Ab
20±13 Ab
10±06 Ab
06±06 Ab
08±05 Ab
22±13 Aa
13±07 Aa
09±04 Aa
12±06 Aa
16±07 Aa
15±11 Aa
10±10 Aa
15±09 Aa
19±14 Aa
15±08 Aa
08±05 Aa
13±05 Aa
18±09 Aa
14±10 Aa
10±04 Aa
14±03 Aa
13±04 Ab
07±05 Ab
09±06 Ab
11±06 Ab
20±19 Aa
15±09 Aa
09±05 Ab
10±02 Ab
19±10 Aa
14±06 Aa
12±06 Aa
11±03 Aa
ETCO2
(mmHg)
F
L
K
FLK
41±10 Ac
39±03 Ab
35±12 Ac
49±06 Aa
42±13 Ac
41±04 Ab
36±08 Ac
44±12 Aa
42±06 Ac
38±09 Ab
42±11 Ab
48±04 Aa
45±03 Ab
42±07 Aa
35±07 Ac
46±06 Aa
49±15 Aa
45±05 Aa
39±11 Ab
48±05 Aa
49±12 Aa
47±06 Aa
51±16 Aa
48±06 Aa
47±10 Aa
47±13 Aa
46±12 Aa
52±05 Aa
46±10 Aa
46±06 Aa
53±12 Aa
50±05 Aa
43±05 Ab
47±07 Aa
42±05 Ab
48±06 Aa
Média seguida de mesma letra maiúscula na coluna e minúscula na linha não diferem entre si
ao nível de 5% de significância.
Momentos: 5 (M5) e 15 (M15) minutos após indução, após a incisão de pele (M20) e da
musculatura (M30), durante a tração e ressecção do complexo arteriovenoso do mesovário
esquerdo (M40), direito (M50) e do corpo do útero (M60), término da laparorrafia (M70) e
término da sutura de pele (M80).
58
Tabela 2. Valores médios e desvio padrão da pressão parcial arterial de gás carbônico
(PaCO2), pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), pH e bicarbonato (HCO3) de cadelas
submetidas a ovariohisterectomia eletiva sob anestesia total intravenosa com propofol
associado a infusão contínua de fentanil (grupo F), lidocaína (grupo L), cetamina (grupo K) e
associação fentanil-lidocaína-cetamina (grupo FLK)
Variáveis Grupos
Momentos
Basal M5 M80
PaCO2
(mmHg)
F
L
K
FLK
31±3,4 Ab
31±4,6 Ac
29±4,1Ac
32±3,9 Ab
44±8,6 Aa
43±8,2 Ab
38±9,0 Ab
50±8,2 Aa
45±9,9 Ba
51±7,4 Ba
56±14,9Aa
56±10,2Aa
PaO2
(mmHg)
F
L
K
FLK
87±5,9 Ac
82±8,2 Ac
83±9,6 Ac
84±8,3 Ac
419±155,4 Ab
443±127,5 Ab
452±87,0 Ab
361±111,1 Ab
474,7±64,0 Aa
508±51,3 Aa
492±41,5 Aa
527±56,7 Aa
pH
(mmHg)
F
L
K
FLK
7,40±0,01 Aa
7,41±0,03 Aa
7,42±0,02 Aa
7,41±0,02 Aa
7,24±0,05 Ab
7,26±0,11Ab
7,31±0,09 Ab
7,25±0,03 Ab
7,26±0,05 Ab
7,24±0,06 Ac
7,18±0,08 Bc
7,22±0,04 Ab
HCO3
(mmHg)
F
L
K
FLK
19±0,36 Ab
20±1,4 Ab
19±1,3 Ab
20±1,4 Ab
20±1,7 Aa
21±2,2 Aa
19±1,0 Aa
21±2,4 Aa
20±2,9 Aa
21±3,1 Aa
20±1,4 Aa
22±2,0 Aa
Média seguida de mesma letra maiúscula na coluna e minúscula na linha não diferem entre si
ao nível de 5% de significância.
Momentos: antes da aplicação de qualquer fármaco (basal), 5 minutos após indução (M5) e
término da sutura de pele (M80).
