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CENTRO DE REFERlNCIA E TREINAMENTO-AIDSS~o Paulo,29 de julho de 1994.

PRClFLLAXLAS DAS INFECÇõES OPORTUNISTAS

Drª.Denize Lotufo Estevam

Nos dias de hoje assistimos a um aumento da sobre-

vida e da qualidade de vida dos pacientes com infecç~o HIVI

AIOS,em parte decorrente das novas modalidades terapªuticas

e recursos diagnósticos, e sobretudo das medidas de

laxia primária e secundária atualmente recomendadas.

Com o intuito de atualizar nossos conhecimentos

nesse sentido, discutiremos as principais medidas preven~

tivas recomendadas pela literatura internacional A profila-

Hia primária é a prevenção da doença antes que ela ocorra,

enquanto a profilaHia secundária e aquela instituidaque. ~ .apos a oeorrenCla e tratamento das doenças

Pneumocystis carinii

A pneumonia por Pneumocistis carinii e uma das

infecç:5es mais comuns em pacientes com infeeç:~o I-I I V I {-1! D S .

Anteriormente ao uso da profilaxia, os pacientes apresen--

tavam uma sobrevida média de 10 meses após o epis6dio ini-

eial da pneumonia e virtualmente morriam dentro de 2 anos.

A profilaxia primária é recomendada e~ HIV + com

contagem de CD4 menor que 200cels/mm3 ou nas seguintes si-

tuar;:ões:

Febre ineKplicada por mais de duas semanas

Sintomas constitucionais (emagrecimentopeso corporeo + diarr~ia persistente) 1 mªs)

10% do

Candidíase oral

clonamvirose,culose

Infecç5es oportunistas que tipicamente se rela-com CD4 abaiKo de 200/mm3 (toKoplasmose, citomegalo-

criptosporídiose,micobact~rias outras que n~o tubere te. )

A profilaKia secundária ~ feita apos o primeiro

epis6dio de pneumonia por Pneumocystis carinii

A droga mais eficaz ~ o Trimetoprim-SulfametoHazol

1 comp. duplo 160mg (T) 800MG (5) diariamente,ou 2 comp.

simples.

Embora doses menores como 1 comp_ duplo 3 vezes na

semana ou 1 comp simples diariamente possam ser efetivos e

illelho r tolerados

Aparentemente essa droga tamb~m protege os paci-

entes contra neurotoKoplasmose e infecç5es bacterianas.

Os efeitos colaterais mais comuns sao rash cutanea

-F e b r- e, 1 ~ u co pe n ia e he pa ti te Em caso de a 1 e r9 i a ou inlole-

rancla ao 5ulfamezoHazol + Trimetoprim, temos como segunda

opçâo a Dapsona (50 -100mg/dia), entretanto, levando em con-

sideraçâo que sua meia vida plasmática ~ longa 28 horas) ~

posÍvel que doses semanais ou de duas a trªs vezes na semana

sejam eficazes. Lembrar que sua absorçâo fica diminuida em

situaçâo de acloridria e quando administrada com didanosine.

Efeitos colaterais incluem rash, nauseas, metah~moglobinemia

e anemia hemolítica em pacientes com deficiªncia da glicose

- 6 fosfato desidrogenase

Como terceira opçao temos a Pentamidina inalat6ria

300mg/mensalmente com o nebulizador Respigard lI. precedida

de inalaç~o com agonistas beta - adren~rgicos para que se e-

vite brocoespasmo, Pode ocorrer ainda pneumot6raK espontaneo

e uma maior incidªncia de pneumocistose eKtrapulmonar,

Outras Opções Incluem:

dapsona i00mg + pirimetamina 25mg(prevenç~o de Pneumocistose e Toxoplasmose)

semanalmente

pirimetamina + sulfadoxine

pentamidina intravenosa mensal

atovaquone (n~o disponível no nosso meio)

clindamicina + primaquina

trimetoprim + dapsona

TOKoplasma gondii

E estimado que 20 a 47% dos pacientes HIV + que

possuem ínfecç~o pelo T,gondii latente ir~o desenvolver To-

Koplasmose cerebral durante sua doença

Recomenda-se profilaxia prim~ria em pacientes com

CD4 abaiKo de 100cels/mm3 e que tenham teste positivo pa-

ra IgG anti- tOKoplasma com Trimetoprin + SulfametoKazol na

mesma dose para Pneumicistose. ou em caso de intoler~ncia.

utiliza - se dapsona i00mg + pirimetamina ~5mg + àcido

folínico semanalmente ou 2 vezes na semana, V~rias drogas,',, I

~ tem atividades contra T,gondii e est~o sendo es~udadas como:

pirimetamina + sulfadoKina. clindamicina. atovaquone. azi-; I

tromicina e claritromicina.

Ap6s o primeiro epis6dio da neurotoxoplasmose se

faz necessário o uso continuado de profilaxia secundária, u-

tilizando - se pirimetamina 25mg/dia + sulfadiazina -500mg

a 1000mg 6/6h/dia+ acido folínico-5mg dia. Em casos de aler-

gia ~ sulfa, utiliza-se clindamicina 300 a 450mg, 3 a 4vezes

Idia no lugar da sulfadiazina.

Micobacterium tuberculosis

Atualmente, a quimioprofilaxia prim~ria ~ indicada

para os indivíduos HIV + reatores ao PPD (enduraç~o com mais

de 5mm) .outros indicadores podem ser levados em conta para a

definiç~o de terapia preventiva, como contagem de celulas

CD4 maior que 350cel/mm3, linf6citos totais no sangue peri-

f~rico menor que 1000cel/mm3, presença de anergia a pelo me-

nos dois outros antigenos, lesSes radiol6gicas cicatriciais

(fibr6ticas), ou ainda, registro documental de ter sido rea-

tor ao P~D Em algumas situaç5es clínicas especiais em que o

indivíduo tem maior risco de adoecer como no uso de imunos-

supressores ou de corticoterapia prolongada e contato íntimo

com pessoas tuberculosas, tamb~m a quimioprofilaxia está in-

dicada.

Ela e feita com isoniazida na dose de 5 a i0mg/Kg/

dia, geralmente 300mg/dia, via oral, associada ~ piridoxina

50mg/dia, por seis meses, devendo ser repeti0a a cada 2,! • anos caso seja necess~ria nova proteç~o. Existe~ perpectivas"CI ~

'I:

1e algumas experiências com bons resultados do esquema de

.•Centro de Referência e Tieinamento - DST/AIDS

8, LIOTEÇ~ _'-------_ ....•_~....•.__ .._-_.__ ..--profilaHia com o rifampicina e pirazinamida, nas doses con-

vencionais por dois meses, ou de rifampicina por três meses.

Entretanto, esses esquemas pressupoem desenvolvimento de en-

saios controlados.Em todos os casos.A indicaç~o de quimioprQ

+i La x i a , so sera iniciada quando houver evidência segura da

nao eHistência de Tuberculose doença

Pessoas eHpostas a tuberculose multidroga- resisteJ]

te devem ter profilawia individualizada, se possível com o

auxílio do antibiograma

Outras Micobactérias

As MOTT(Micobactérias outras que nao tuberculosis>

ocorrem em fases avançadas da doenças. Recomenda - se pro-

filaxia prlmarla em paciente com CD4 abaixo de i00cel/mm3

utilizando-se rifabutin 300mg/dia (droga nao disponível no

Brasil). Claritromicina e Azitromicina s~o efetivas no tra-

tamento de bacteremias por MOTT e talvez possam ser u t i Lí >-

zadas na 'profilaxia Tambem está em estudos a assosiaç~o de

Dapsona com Pirimetamina, uma vez que Dapsona "in vitro" tem

atividade contra micobactérias.

Herpesvírus

Citomegalovírus e a causa mais comum ~e infecç~o

viral grave em pacientes HIV + Essa alta inc~dência as-

sociada à grande mortalidade, alto custo e toxiçidade do tra

I: a (Tl (~ n I: u cCl n cIU 7.. i r- i3 rn par· a (~>< pe r: i (fi e n tos na t e n t a I: i \/a de s e r -r a -

zer uma profilaxia primária.Preparações glanciclo-orais de ..I'

;11I,'oovir e foscavir, bem como uma nova droga ncongenere do a c v c Lo

chamada valaciclovir est~o sendo estudadas.

Assim que esteja disponível a profilaxia oral pa-

cientes com anticorpos para citomegalovirus e com CD4 menor

que i00cel/mm3 ser~o candidatos e essa profilaHia primária.

Já a profilaHia secundária e indicada em todos os pacientes

que desenvolvem retinite citomegalovirus com ganci-pelo

clovir 5mg/kg diariamente ou foscarnet 90 a 120mg/l(g diaria-

mente. Na doença extra ocular o uso da profilaHia secundária

e discutida e deve se analisado em casos isolados.

Herpes Simples e uma infecçio comum e se questiona

o uso de p r- [J -F i I a )(ia se cu n dá r ia um caso s de re c o rrê n c ia f re-'

quente com acyclovir - 600 a 800mg diariamente.

Infecç5es Bacterianas

A incidencia de infecções bacterianas piogênicas

em pessoas infectadas pelo HIV e alta. Os agentes que ma i.s

comumente causam pneumonia ou bacteremias adultono sao

Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae.Outras infe.,Ç

ções bacterianas que ocorrem em menor frequência incluen si-

nusite, infecções do cateter venoso central e infecç5es cau-

sadas por Salmonella. Nocardia e Rhodococcus eq~i

O uso de trimetoprim-sulfametoxazol para pneumo-

cistose diminue o risco das infecç5es bacterianas.

/.

Na Meningite Criptocócica nao eHiste recomendaç~o

formal de profilaHia prlmarla, entretanto estudos est~o seD

do ·Feitos visando o uso de fluconazol 100 a 200mg/dia

A profilaHia secund~ria e feita com fluconazol 200

mg/dia e naqueles pacientes que nao podem fazer uso dessa

medicaçâo faz-se o Itraconazol, que embora penetre pouco no

SNC, pode atingir os fungos dos sitios eHtraneurais, como

por eHemplo, a próstata e dessa forma previnir recorr~ncias.

A dose e 200mg duas vezes ao dia. Em nosso meio, devido ao

alto custo desses azólicos, utilizamos an·fotericina B na

profilaHia secund~ria( apos desaparecimento das tórulas no

autores recomendem seu uso por tempo indefinido. V~rios es-

líquor e cultura negativalna dose de 0,5 a 1mg/Kg/dia, 2 a 3

vezes na semana.

Histoplasmose: faz-se profilaHia secund~ria com i-

traconazol (i00mg/dial ou ·Fluconazol (200mg/dia). H~ relatos

de fal~ncia terap~utica com uso de cetoconazol,embora alguns

ludos mostram que o uso de itraconazol parece ser mais bené-

fico.

Anfotericina B também pode ser usada intermitente-

mente e por tempo indeterminado.

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