Pré-eclâmpsia

Dr. Inácio Teruo InoueUniversidade Estadual de Londrina - UEL

Departamento de Ginecologia & Obstetrícia

Setor de Medicina Materno-Fetal

Classificação dos Distúrbios Hipertensivos na Gestação

Hipertensão crônica

Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia

Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia

superajuntada

Hipertensão gestacional

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)

Pressão arterial 140 x 90 mmHg

Repouso

Paciente sentada

PAD - 5° bulha Korotkoff

Mais que uma medida

Aferições em

2 ocasiões com

intervalo

de 4 horas

Aferição da PA

Detalhes técnicos

Obesidade

ClassificaçãoGRAU I IMC 30-34

GRAU II IMC 35-39

GRAU III (mórbida) IMC ≥ 40

IMC = P(Kg)/ Altura 2

Manguito adequado para obeso

Circunferência braquial

Correção de PA

Circunferência

braquial

Pressão sistólica

15 – 18 Somar 15 mmHg



27 – 30 Sem correção

31 – 34 Subtrair 5 mmHg




46 - 49 Subtrair 25 mmHg

Tabela de Correção de pressão arterial para obesos (IMC > 30)

Tabela de Correção de pressão arterial para obesos (IMC > 30)

Circunferência

Braquial

Pressão Diastólica

15 – 20 Sem correção





44 - 47 Subtrair 25 mmHg

Hipertensão arterial crônica

NHBPEP, 2000

CLASSIFICAÇÃO

HA

antecede gestação

presente antes da 20a semana

diagnosticada após 20a semana

persiste 12 semanas após parto

HAC + PE

NHBPEP, 2000

CLASSIFICAÇÃO

Hipertensão Arterial Crônica

+

Proteinúria ≥ 0,3 g/24h

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Diagnóstico não específico

Hipertensão sem proteinúria durante a gestação

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy :

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in

Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1S-22S.

HIPERTENSÃO ARTERIAL

CLASSIFICAÇÃONHBPEP, 2000

Hipertensão gestacional

PA

Sem proteinúria

Significativa ( < 0,3g/24h )

Proteinúria

significativa

Sem proteinúria

significativa

Pré-eclâmpsia

Hipertensão

gestacional

PRÉ-ECLÂMPSIA

PATOLOGIA ESPÉCIE HUMANA

HIPERTENSÃO ARTERIAL + PROTEINÚRIA

IMPREVISÍVEIS: APARECIMENTO E EVOLUÇÃO

CURA ESPONTÂNEA Remoção da placenta

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

2a METADE GESTAÇÃO

Fatores de riscoNuliparidade

Primipaternidade

“pai de risco” (“dangerous father”)

Doação de óvulos ou esperma

Extremos de idade reprodutiva

Gestação múltipla

História familiar de pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Pré-eclâmpsia /eclâmpsia prévias

Multípara com gestação de novo parceiro

BERGHELA V. Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. 2 e., Informa Healthcare,2012.

Fatores de riscoNefropatia ou hipertensão arterial crônica

Diabetes

Resistência à insulina

Obesidade

Colagenoses

Tirosina-quinase 1 fms-like solúvel

Fator de crescimento placentário ↓

Sínd. do anticorpo antifosfolípidio (SAAF)

Raça negra

Gestação molar

Hidropsia fetal não-imune

Células fetais elevadas na circulação materna

Critérios diagnósticos

• Hipertensão arterial PA ≥ 140/90 mmHg

• Proteinúria ≥ 0,3 g/ 24h

• Labstix + (30mg/dl) em 2 amostras com intervalo de 4 horas

• Antigamente edema

Critérios diagnósticos

ATUALMENTESem Proteinúria :

• Plaquetas < 100.000/mcL• ↓ função hepática (Transaminases 2x)

• Insuficiência renal recente creatinina > 1,1 mg/dL• 2x creatinina sem patologia renal prévia

• Edema agudo de pulmão• Distúrbios visuais e cerebrais de inicio recente

The American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy - Report of the American

College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy .2013 ; 1122-31.

Quando suspeitar de pré-eclâmpsia ?

• Fatores de risco (Paridade / idade

materna)

• Primigesta com níveis diastólicos ≥ 90 mmHg

• Iniciar investigação mínima (LABSTIX) e seguir semanalmente com controle pressórico diário

• Ganho de peso ≥ 1,8 Kg/sem = Retenção hídrica significativa

(EDEMA)

Durante o acompanhamento pré-natal ou eventual consulta de pronto-atendimento

Avaliação inicial da paciente com suspeita de pré-eclâmpsia

À nível de pronto-atendimento (PAM/UBS)• Checar a idade gestacional (IG) de início da hipertensão arterial

diagnóstico diferencial (PE x HAC x HG )

• Confirmar PA alterada (critérios de aferição na gestante)

• Realizar Labstix (fita reagente urinária para proteinúria) avaliação qualitativa ¨grosseira¨ da proteinúria

• Negativo ou traços = provável hipertensão gestacional ou HAC não diagnosticada

previamente seguimento ambulatorial

• 1+ = provável pré-eclâmpsia leve solicitar proteinúria 24 horas AMBULATORIAL

• ≥ 2+ = provável pré-eclâmpsia grave internação para melhor avaliação

Como diferenciar

pré-eclâmpsia leve de grave ?

DIAGNÓSTICO

Pré-eclâmpsia levePAS 140 mmHg e < 160 mmHg

PAD 90 mm Hg e < 110 mmHg

Proteinúria de 24 h 0,3g e < 5,0g

ou > 0,1g/l ( 1 a 2+ no dipstick)

DIAGNÓSTICO

Pré-eclâmpsia gravePAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg em duas ocasiões distintas com intervalo de 6 horas , paciente em repouso

Proteinúria 5,0g na urina de 24 horas

( ≥ 3+ no dipstick)

Creatinina sérica > 1,2 mg/dl (Normal até 0,8 mg/dl)

Oligúria ( diurese 24 h < 400 ml)

Distúrbios visuais ou cerebrais

Edema pulmonar ou cianose

Trombocitopenia

Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito persistentes

Restrição de crescimento fetal intra-uterino

ACOG Practice Bulletin N 33, 2002

ANORMALIDADE LEVE GRAVEPressão arterial diastólica (PAD)

Pressão arterial sistólica (PAS)

< 100 mmHg

< 160 mmHg

110mmHg

≥ 160 mmHg

PROTEINÚRIA 1 + 2+

CEFALÉIA Ausente Presente

DISTÚRBIOS VISUAIS Ausente Presente

DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDÔMEN Ausente Presente

OLIGÚRIA Ausente Presente

CONVULSÕES (ECLÂMPSIA) Ausente Presente

CREATININA SÉRICA Normal Elevada

TROMBOCITOPENIA Ausente Presente

ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS Mínima Exuberante

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL Ausente Evidente

EDEMA PULMONAR Ausente Presente

Avaliação básica INICIAL da paciente com diagnóstico laboratorial confirmado de pré-eclâmpsia

Avaliação Materna (paciente internada)• Iniciar coleta de urina de 24 horas

• Proteinúria

• Clearance de creatinina

• Hemograma

• Ácido úrico

• Creatinina sérica

• Exames para síndrome HELLP

• Somente para pacientes com diagnóstico confirmado de pré-eclâmpsia (proteinúria +)

• plaquetas , pesquisa de esquizócitos,TGO(AST),desidrogenase láctica (DHL) ,bilirrubinas

Avaliação MÍNIMA FETAL

• Ultrassonografia obstétrica• Avaliação ou confirmação da IG

• Crescimento fetal (Biometria fetal) RCIU• Vitalidade fetal = PBF

• Dopplerfluxometria ( se IG ≥ 26 sem)• Vitalidade fetal

• Estudo do fluxo uteroplacentário (aa uterinas, a. umbilical) e fetoplacentário ( a. cerebral média)

• Doppler venoso (ducto venoso)

• Cardiotocografia anteparto• Tão precoce quanto 26 semanas de gestação SE NECESSÁRIO = pré-eclâmpsia de 2° TMT

Condutas na Pré-eclâmpsia

Analisar • Idade gestacional de início da hipertensão e gravidade do

caso• Antes da 20ª semana ?• Final do 2 trimestre ?• Início do 3 trimestre ?• Final do 3 trimestre ?

Contra indicações à continuidade da gestação ?• Agravo materno ?

• Agravo fetal ?• Insuficiência placentária ?

Pré-eclâmpsia leve

PG se necessário

Resolução da gestação

< 37 semanas

Manejo internada ou ambulatorial

Avaliação materno-fetal

Agravo materno e/ou fetal

TP ou amniorrexe prematura

Vitalidade fetal alterada

RCIU

Suspeita de DPP

≥ 37 semanas

< 34 semanas ≥ 34 semanas

Expectante

Sim

Não

Sibai BM . Hypertensive Emergencies . In : FOLEY M , STRONG TJ,GARITE T. Obstetric Intensive Care Manual. 3 ed. , McGraw-Hill Professional , 2011.

Pré-eclâmpsia Grave

Admitir para resolução da gestação em 24 h

MgSO4 EV por 24 horas

Agravo Materno

Agravo Fetal

TP / ROPREMA

RCIU grave

≥ 34 sem

Resolução

da gestação

< 23 sem 23 – 32 sem 32 – 34 sem

Orientação materna

PROPOR

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO

Corticóides

Anti-hipertensivos

Neuroproteção

Avaliação materno-fetal diária

Corticóides

Resolução ≥ 48h

≥ 34sem

Resolução

Conduta na pré-eclâmpsia grave

• Gestações < 23 semanas– Resolução da gestação

A sobrevida perinatal global sem o término da gestação é de 6,7% !!!

• Gestação entre 23 e 34 semanas– Corticoterapia para aceleração da maturação pulmonar fetal

– Anti-hipertensivos = proteção materna– Avaliação diária das condições materno-fetais

– A sobrevida perinatal com a conduta expectante é de 65% contra 24% do parto imediato !

• Gestação ≥ 34 semanas– Resolução da gestação !!!

Esquemas1. Betametasona (CELESTONE SOLUSPAN® ( 2 ampolas =

12 mg) ; CELESTONE® ( 3 ampolas = 12 mg)• 12 mg IM 24/24h ( 2 doses = 24 mg ) ou

• 12mg 12/12 IM

2. Dexametasona ( DECADRON® )• 6 mg IM 12/12 h por 2 dias ( 4 doses = 24 mg)

• Ação dos corticóides = mínimo 18 h após a 1ª doseefeito máximo = 48 horas após a 1ª dose

• Indicação = gestações entre 24 a 34 semanas

Anti-hipertensivos na gestação

ANTI-HIPERTENSIVOS

Controle da crise hipertensiva

(Urgência e emergência hipertensivas

Terapia de manutenção

( Proteção materna )

Hidralazina

Nifedipina

Nitroprussiato de sódio

Metildopa

Nifedipina

-bloqueadores

TRATAMENTO E CONTROLE DA CRISE HIPERTENSIVA

DrogasHidralazina

Nifedipina

Labetalol

Nitroprussiato de sódio

CRISE HIPERTENSIVA

PAD ≥ 110 mmHg e/ou PAS ≥ 160 mmHg

Hipotensor

Inibidores ECA

Antagonistas receptor AII

diuréticos

Indicações para resolução da gestação(dentro de 72 horas)

Indicações maternas• Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão ,

epigastralgia)• Trombocitopenia ou HELLP síndrome• Hipertensão grave não controlável

• Suspeita de DPP• Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

• Edema agudo de pulmão• Insuficiência renal

• Eclâmpsia• Trabalho de parto ou amniorrexe prematura

• Ascite

Indicações para resolução da gestação

Indicações fetais• Sofrimento fetal independente da idade gestacional e

maturidade pulmonar = desacelerações tardias ou variáveis moderadas e/ou graves repetitivas

• PBF ≤ 4 em duas ocasiões com intervalo de 4 horas

• Oligodramnia (ILA < 5)

• RCIU grave (< p 5%)

• Diástole reversa

• Ducto venoso alterado em gestações < 32 semanas

• Gestações 34 semanas

VIA DE PARTO

< 32 semanas Cesárea• O trabalho de parto pode agravar a sobrecarga hídrica e o controle

pressórico

• parto vaginal terá sucesso em menos que 50% dos casos.

≥ 34 semanas• Via de parto depende das condições materno-fetais

SULFATO DE MAGNÉSIO

Indicações– Eclâmpsia

– Pré-eclâmpsia grave em trabalho de parto

– Iminência de eclâmpsia

– Hipertensão gestacional com sinais premonitórios de eclâmpsia ?

• Causa precisa das convulsões = desconhecida

Etiologia prováveis• Encefalopatia hipertensiva

• Vasoespasmo• Hemorragia

• Isquemia e edema dos hemisférios cerebrais

Sistema Nervoso Central

• Cefaléia frontal ou occipital , obnubilação, torpor, alteração comportamento

Visuais

• Escotomas cintilantes , turvação visual

Gástricas

• Dor epigástrica / hipocôndrio D, náuseas / vômitos

Eclâmpsia

Crise convulsiva e / ou coma

Pritchard

• Dose de ataque = 4 g a 20% EV + 10 g a 50% IM (QSE)

• Manutenção = 5 g IM a 50% 4/4h

Zuspan Modificado

• Dose de ataque = 4 g a 20% EV lentamente (em 20 min)

• Manutenção = 2 g/h EV a 20% ( infusão contínua)

Sibai

• Dose de ataque = 6 g a 20% EV em 15 min

• Manutenção = 2 g/h EV a 20% (infusão contínua)

SULFATO MAGNÉSIO

CONDIÇÕES ADMINISTRAÇÃO

Reflexos presentes ( patelar )

FR ( 16 mov. / min. )

Diurese ( 100 ml / 4h )

TEMPO ADMINISTRAÇÃO

24 h apósresolução gestação

última crise convulsiva

Sulfato de Magnésio

• Níveis terapêuticos 4 – 7 mEq/l• Abolição do reflexo patelar 8 – 10 mEq/l

• Depressão respiratória 10 - 12 mEq/l• Parada respiratória ≥ 12 mEq/l• Parada cardíaca 30- 35 mEq/l

• Gluconato de cálcio 10% 10 ml (1,0g) EV em 15 minutos

Antídoto

ECLÂMPSIA

Sulfato de magnésio

anticonvulsivante

Benzodiazepínicos

Fenitoína

MgSO4.7H2O

Terapia de suporte (adjuvante)1. Evitar lesões → maca com proteção lateral, restringir a paciente ,

cânula de Gedel

2. Manter oxigenação → O2 (máscara = 10 L/min; catéter nasal = 5

L/min) / instalar oximetria de pulso / gasometria arterial (se necessário)

3. Estabelecer acesso venoso calibroso → mínimo venocath 18

(coleta de exames sanguíneos e administração de drogas (sulfato de

magnésio, hidralazina)

4. Minimizar aspiração → decúbito lateral, remoção de secreções

orofaríngeas

5. Sondagem vesical de demora → controle de débito urinário

(sulfato de magnésio)

Medidas específicas(concomitante a de suporte)

Sequência prioritária1. Administração de sulfato de magnésio

2. Controle da crise hipertensiva

3. Avaliação da vitalidade fetal

4. Estabilização do quadro materno

5. Resolução da gestação

Síndrome HELLP

Plaquetopenia

Hemólise

↑Enzimas hepáticas

- Incidência = 2% - 12% das pacientes pré-eclâmpticas

- Multíparas ( 2:1 ) e brancas

- Anteparto = 70% ; Pós-parto = 30%

- Hipertensão ausente em 20% ; leve em 30% dos casos

- Recorrência = 5%

• Presença de esquizócitos no sangue periférico

• Baixos níveis de haptoglobina

• Bilirrubinas totais ≥ 1.2 mg/dl

Hemólise

• Desidrogenase láctica (DHL) maior que 2 x o

limite superior da normalidade ( 600UI/L )

• TGO (aspartato aminotransferase sérica – AST ) 70 UI

Elevação das Enzimas

hepáticas

• PLAQUETAS < 100.000/µLPlaquetopenia

Queixas principais– Mal estar com alguns dias de duração (90%)

– Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (65%)

– Dor em ombro ou flanco

– Icterícia

– Hematúria

– Hemorragia digestiva

– Sangramento gengival

Eventos associados com a morte materna– Hemorragia cerebral = 45%

– Parada cardio-respiratória = 45%

– CIVD = 39%

– SARA = 28%

– IRA = 28%

– Sepsis = 23%

– Hemorragia hepática = 20%

– Encefalopatia hipóxico-isquêmica = 16%

Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA et al. Maternal mortality associated with HELLP ( hemolysis,elevated liver enzymes, and low

platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181: 924-928.

Pré-eclâmpsia

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