PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM...
64
NATASHA SORAIA SARMENTO DIAS FIGUEIRA PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM TABAGISTAS 2015
Transcript of PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM...
NATASHA SORAIA SARMENTO DIAS FIGUEIRA
PREVALÊNCIA DE LESÕES
PERIRRADICULARES EM TABAGISTAS
2015
ii
NATASHA SORAIA SARMENTO DIAS FIGUEIRA
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM TABAGISTAS
Orientadora:
Prof ª. Dra. Luciana Armada Dias
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2015
Dissertação apresentada à
Faculdade de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá,
como parte dos requisitos para
obtenção do grau de Mestre em
Odontologia (Endodontia).
iii
DEDICATÓRIA
Primeiramente dedico essa vitória à Deus, o qual nos
guia nas horas difícies e tumultuadas da vida, por ter
me ofertado saúde, perseverança, foco e sorte o
suficiente para chegar a reta final desse maravilhoso
aprendizado.
Posteriormente dedico à Deus também, por ter me
colocado essa mãe maravilhosa na minha vida, então
agradeço à mais essa vitória para ela a mulher que
me proporcionou a oportunidade de evoliur na minha
carreira profissional que tanto me estima, me guiando
com seu amor e palavras de estímulo sempre para o
caminho certo, sendo meu espelho para todas as
horas, obrigada Soraia Maria Sarmento Dias.
Ao meu amado marido Thiago Ferreira Paulo, que me
incentivou e me deu apoio quando tudo parecia muito
confuso para mim, entre trabalho e mestrado ele
soube me amparar e apontar o caminho a seguir.
iv
AGRADECIMENTOS
À minha querida orientadora Luciana Armada que com muito amor, amizade,
equilíbrio e serenidade soube me conduzir ao objetivo final do curso, me
induzindo ao caminho certo e me proporcionando grandes momentos de
aprendizados que levarei no coração para sempre.
À minha grande amiga Sabrina Brasil que mostrou grande capacidade e
determinação para que este estudo fosse desempenhado com grande
qualidade
Aos meus amigos Stephanie Borges e Júlio César que juntamente ao meu lado
desbravamos barreiras, crescemos, evoluímos e amadurecemos mesmo nas
díficies horas que nos foi proporcionada.
À todos os alunos do programa Pet que tive a sorte de conhecer, pessoas
maravilhosas, que me auxiliaram no crescimento e evolução deste estudo.
v
ÍNDICE
Página
RESUMO vii
ABSTRACT ix
LISTA DE FIGURAS xi
LISTA DE TABELAS xii
LISTA DE ABREVIATURAS xiii
1. INTRODUÇÃO 1
2. REVISÃO DE LITERATURA 3
3. JUSTIFICATIVA 22
4. HIPÓTESE 23
5. OBJETIVO 24
6. MATERIAIS E MÉTODOS 25
7. RESULTADOS 31
8. DISCUSSÃO 36
9. CONCLUSÕES 41
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
vi
RESUMO
Objetivo: Avaliar a influência do tabagismo na prevalência de lesões
perirradiculares.
Materiais e métodos: Foram selecionadas 168 fichas clínicas de pacientes
fumantes e não fumantes pareados por idade e sexo, excluindo pacientes com
diabetes mellitus e portadores do vírus HIV. Foram utilizados os exames
radiográficos (panorâmica e/ou periapical completa) mais recentes de cada
indivíduo. As imagens foram analisadas por 2 avaliadores quanto ao número de
dentes, presença de lesão perirradicular, presença de tratamento endodôntico,
a qualidade da obturação dos canais e a qualidade da restauração coronária. O
método utilizado para avaliar a presença de lesão perirradicular foi o critério
para sucesso endodôntico PAI. Os dados foram analisados no Statistical
Program for Social Sciences (SPSS, versão 20) e as diferenças foram
consideradas estatisticamente significadtivas quando p<0,05.
Resultados: Foram avaliados radiograficamente 1.984 dentes do grupo de
fumantes (23,6 ± 6,7 dentes por paciente) e 2.103 em não fumantes (24,5 ± 6,7
dentes por paciente). 82% dos fumantes e 79% dos não fumantes
apresentavam dentes associados à lesão perirradicular. Em fumantes, dos 127
dentes de tratados endodonticamente, 59 estavam associados à lesão
perirradicular (35 obturação do canal satisfatória e 19 obturação do canal e
restauração dentária satisfatórias). Em não fumantes, dos 91 dentes tratados
endodonticamente, 60 estavam associados à lesão perirradicular (23 obturação
do canal satisfatória e 22 obturação do canal e restauração dentária
vii
satisfatórias). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos para todos os parâmentros avaliados.
Conclusões: Apesar dos achados da literatura sugerirem uma influência do
tabagismo na manifestação de doenças perirradiculares, os resultados do
presente estudo não demonstraram diferenças estatisticamente significativas
na prevalência de lesões perirradiculares entre fumantes e não fumantes.
Acredita-se que novas pesquisas devem ser realizadas para o melhor
esclarecimento do efeito específico deste hábito na evolução de lesões
perirradiculares.
Palavras-chave: Lesão perirradicular; tabagismo; endodontia
viii
ABSTRACT
Objective: Evaluate the influence of the tabacco smoking in the prevalence of
periradicular lesions.
Materials and methods: 168 clinical forms from smoking and non-smoking
patients were selected and combined by age and gender, excluding patients
with diabetes mellitus and carriers of HIV virus. Most recent radiographic exams
(panoramic and/or periapical) from each individual were used. The images were
analyzed by 2 evaluators regarding the number of teeth, presence of
periradicular lesion, presence of endodontic treatment, quality of the obturation
of the canals and the quality of the coronary reconstruction. The method used to
evaluate the presence of the periradicular lesion was the criteria for the
endodontic success PAI. The data was analyzed in the Statistical Program for
Social Sciences (SPSS, version 20) and the diferences were considered
statically significant when p<0,05.
Results: 1.984 teeth from the smoking group (23,6 ± 6,7 teeth per patient) and
2.103 from the non-smoking one (24,5 ± 6,7 teeth per patient) have been
analyzed. 82% of the smokers and 79% of the non-smokers presented teeth
associated to the periradicular lesion. Between the smokers, from the 127 teeth
endodontically treated, 59 were associated to periradicular lesion (35
satisfactory canal obturation and 19 satisfactory canal obturation and dental
restoration). In non-smokers, from the 91 teeth endodontically treated, 60 were
associated to periradicular lesion (23 satisfactory canal obturation and 22
ix
satisfactory canal obturation and dental restoration). No statically significant
differences were observed between the groups for all the evaluated parameters.
Conclusion: Despite of the literature findings suggest a influence of the
tabacco smoking in the manifestation of periradicular deseases, the results of
the present study do not demonstrate statically significant differences in the
prevalence of periradicular lesions between smokers and non-smokers. It is
believed that new researches should be made for the better understanding of
the specific effect of this habit in the lesions evolution.
Keywords: Periradicular lesion, tabacco smoking, endodontics
x
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 – Túbulos dentinários subjacentes ao biofilme invadidos e colonizados
em várias profundidades de incisivo lateral superior com lesão
perirradicular........................................................................................................3
Figura 2 - Alterações celulares da resposta do hospedeiro..............................14
Figura 3 – Radiografia panorâmica de paciente fumante.................................26
Figura 4 – Radiografia panorâmica de paciente não fumante..........................27
Figura 5 – Avaliação das lesões perirradiculares.............................................28
xi
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 – Idade dos pacientes.......................................................................32
Tabela 2 – Número de dentes associados a lesões perirradiculares por
paciente...........................................................................................................34
Tabela 3 – Número de dentes tratados endodonticamente por paciente........35
Tabela 4 – Número de dentes tratados endodonticamente associados
a lesões perirradiculares por paciente.............................................................36
Tabela 5 – Número de dentes com tratamento endodôntico satisfatório
associados a lesões perirradiculares por paciente..........................................36
Tabela 6 – Número de dentes com tratamento endodôntico e restauração
dentária satisfatórios associados a lesão perirradicular por paciente.............37
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AIDS - Síndrome da imunodeficiência humana adquirida
BALF - Fluído bronco-alveolar limpo
Fcy - Fragmento C gama
FcyR - Receptor do fragmento C gama
H – Histidina
HAART – Terapia antirretroviral ativa
HIV- Vírus da imunodeficiência humana
IGg - Imunoglobulina G
INCA - Instituto Nacional do Câncer
IL - Interleucina
LBA - Brônquio alveolar limpo
LPS - Lipopolissacarídeo
OMS - Organização Mundial de Saúde
PGE2 - Prostaglandinas
PAI - Ìndice Periapical
PMN - Polimorfonucleares
PNAD - Pesquisa especial de tabagismo
R - Arginina
SNP - Single Nucleotide Polymorphism
xiii
SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde
TE – Tratamento endodôntico
TNF - Fator de necrose tumoral
xiv
1. INTRODUÇÃO
_______________________________________________________________
A lesão perirradicular consiste em uma doença inflamatória de origem
microbiana causada primeiramente pela infecção no sistema de canais
radiculares (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009). O desenvolvimento desta lesão
representa uma barreira eficaz contra a disseminação da infecção para o osso
alveolar e outras regiões do corpo. Na maioria das situações, as lesões
conseguem prevenir o acesso de micro-organismos aos tecidos
perirradiculares. Entretanto, quando estes micro-organismos e seus
subprodutos altamente virulentos conseguem exceder a capacidade de defesa
do hospedeiro a lesão perirradicular é capaz de se estabelecer e evoluir
(LOPES & SIQUEIRA, 2010).
Os hospedeiros podem apresentar diferentes respostas à infecção
perirradicular e ao mesmo tipo de tratamento endodôntico. Tal fato ocorre, pois
alguns indivíduos apresentam condições que podem influenciar na
susceptibilidade da doença (SEGURA-EGEA et al., 2005). Estas condições
podem ser referidas como modificadores da doença, desde que não sejam sua
causa, mas possam influenciar no desenvolvimento, diagnóstico, severidade ou
resposta ao tratamento (SIQUEIRA JR, 2011).
O tabagismo é um hábito adquirido reconhecido por promover diversas
alterações na cavidade oral, que incluem comprometimentos periodontais,
redução do fluxo sanguíneo local, alteração das respostas inflamatória e
imunológica, comprometimento na cicatrização tecidual, modificações na
xv
composição da placa bacteriana, aumento na profundidade de bolsas e perda
óssea periodontal (FROHLICH et al., 2003).
O comprometimento do sistema imunológico poderia facilitar a extensão
do processo de destruição óssea perirradicular e/ou interferir com os eventos
de cura e reparo seguintes ao tratamento endodôntico. Portanto, um aumento
do número e/ou tamanho das lesões perriradiculares seria esperado em
tabagistas (BERGSTROM et al., 2004).
É possível pressupor que o tabagismo poderia ser considerado um
modificador da doença, ou seja, mesmo não sendo a principal causa para o
desenvolvimento de lesões perriradiculares pode influenciar na evolução das
mesmas (SIQUEIRA JR, 2011). Porém, ainda são poucos e contraditórios os
estudos correlacionando a influência do tabagismo na prevalência de lesões
perirradiculares (ALEKSEJUNIENE et al. 2000, KIRKEVANG & WENZEL, 2003;
BERGSTROM et al., 2004; MARENDING et al., 2005; FRISK & HAKEBERG,
2006; KRALL et al., 2006; KIRKEVANG et al., 2007; SEGURA-EGEA et al.,
2008; SEGURA-EGEA et al., 2011; LOPEZ-LOPEZ et al., 2012; RODRIGUEZ
et al., 2013).
xvi
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Lesões Perirradiculares
As principais alterações patológicas que acometem a polpa e os tecidos
perirradiculares são de natureza inflamatória e de etiologia infecciosa. As
lesões perirradiculares são causadas principalmente por bactérias que, por sua
vez, podem invadir a cavidade pulpar via periodonto através do forame apical e
dos canais laterais, secundários, acessórios, ou até mesmo pelos túbulos
dentinários (Figura 1), induzindo uma resposta inflamatória com o intuito de
preparar os tecidos alterados para o reparo (LOPES & SIQUEIRA, 2010;
RICUCCI & SIQUEIRA, 2010).
xvii
Figura 1: Túbulos dentinários subjacentes ao biofilme invadidos e colonizados em várias profundidades de incisivo lateral superior com lesão perirradicular (Fonte: RICUCCI & SIQUEIRA, 2010).
Nos terços dos canais radiculares podem ser observadas microbiotas
diferentes. Tal fato é explicado pela disponibilidade de nutrientes, interações
bacterianas, pela presença de necrose pulpar e a diminuição do potencial de
óxido-redução. Morfologicamente, a microbiota consiste de cocos, bacilos,
filamentos e espirilos. Enquanto a maioria dos membros da microbiota
endodôntica se encontram em suspensão, grandes aglomerações de células
bacterianas podem também ser vistas aderidas às paredes do canal formando
uma estrutura semelhantes ao biofilme de multicamadas e multiespécies.
Esses micro-organismos muitas vezes são observados se estendendo para o
interior dos túbulos dentinários (LOPES et al., 2013).
O tipo de resposta do organismo aos agentes invasores vai depender da
virulência das bactérias presentes (presença de enzimas, exotocinas, produtos
metabólicos) e dos mecanismos específicos locais de defesa do hospedeiro.
Na tentativa de neutralizar ou destruir os agentes agressores, o corpo gera
uma resposta inflamatória (BOHORQUEZ et al., 1995).
Em decorrência da persistência da agressão bacteriana oriunda do
canal, que não foi eliminada pelos mecanismos de defesa da resposta inata
não induzida, um dano tecidual é gerado, levando ao desenvolvimento de uma
resposta inflamatória aguda e inespecífica. Tal situação, é caracterizada por
diversos eventos vasculares e celulares como aumento da permeabilidade
vascular, adesão e migração leucocitária, quimiotaxia e os sinais cardeais da
inflamação (calor, rubor, tumor, perda\limitação da função e dor) devido à ação
xviii
direta dos mediadores químicos sobre as fibras nervosas (SIQUEIRA JR,
2011).
A inflamação crônica pode suceder um episódio de inflamação aguda,
desde que o agente agressor não tenha sido devidamente eliminado. Em
determinadas circunstâncias, a inflamação crônica poderá ser iniciada sem a
ocorrência prévia de uma resposta aguda, ou seja, somente pela presença dos
agentes agressores de baixa toxicidade. Mesmo esse processo envolvendo
células imunocompetentes voltadas para a eliminação de antígenos, a
inflamação crônica também apresenta caráter destrutivo por estimular uma
degradação de tecido ósseo (ROÇAS et al., 2010).
SOARES & CÉSAR (2001) ressaltam que, para uma correta eliminação
dos micro-organismos e desinfecção do sistema de canais radiculares, é
necessário que o preparo biomecânico se configure como uma das fases mais
importantes no controle da infecção endodôntica. Porém, pacientes com o tipo
de doença e tratamento semelhantes podem manifestar formas diferentes de
resposta ou recuperação por apresentarem fatores modificadores da doença
perirradicular. Algumas condições sistêmicas (diabetes mellitus e
osteoporose), infecções virais (portadores de HIV e da Herpes), alterações
genéticas (polimorfismo genético) e alguns hábitos adquiridos (tabagismo),
podem ser referidos como modificadores da doença (SIQUEIRA JR, 2011).
2.2 Modificadores da Doença Perirradicular
xix
O diabetes mellitus é uma desordem metabólica na qual o pâncreas
deixa de produzir insulina ou as células corporais apresentam resistência à
insulina. Em ambos os casos, a glicose não é absorvida pelas células,
causando o aumento dos níveis de glicose no sangue. Essa patologia pode ser
encontrada de duas formas: Tipo 1, que é o mais predominante na infância e
na adolescência, geralmente entre os 10 aos 14 anos, e se caracteriza pela
destruição das células beta do pâncreas (células produtoras de insulina). Tal
destruição é mediada por uma resposta autoimune celular, ou seja, o próprio
organismo destrói suas células, levando à um aumento da glicose no sangue
por déficit absoluto de produção de insulina. O diabetes tipo 2 é considerado
uma das grandes epidemias do século XXI e afeta 90% das pessoas que tem
diabetes, sendo o mais comum. Essa enfermidade ocorre quando não há
produção suficiente de insulina pelo pâncreas ou porque o corpo se torna
menos sensível à ação da insulina que é produzida, caracterizando uma
resistência à este hormônio. Os dois tipos de diabetes mellitus estão
associados ao comprometimento da cicatrização e afetam diversas funções do
sistema imunológico. Na cavidade oral o diabético pode apresentar diversas
alterações como halitose, xerostomia, maior pré-disposição ao aparecimento
de lesões cariosas, gengivite e doença periodontal (KASPER et al., 2006).
SEGURA EGEA et al. (2005), realizaram um estudo composto por 32
pacientes diabéticos tipo 2 (12 homens e 20 mulheres), com um grupo controle
de 38 indivíduos sem diabetes. Os resultados demonstraram que de 32
pacientes diabéticos, 26 apresentavam dentes com lesões perirradiculares e 7
apresentavam dentes tratados endodonticamente com lesões perirradiculares.
O estudo concluiu que, o dibetes do tipo 2 é capaz de alterar o curso da lesão
xx
perirradicular atuando como um fator de risco para a evolução dessa patologia
e aumentando a sua prevalência por afetar na cicatrização pós tratamento
endodôntico.
Em 2006, ARMADA-DIAS et al. realizaram um estudo através de análise
radiográfica, no qual foram formados 2 grupos (ratos diabéticos tipo 1 e não-
diabéticos). Posteriormente, foi induzida uma inflamação pulpar em ambos os
grupos. Os autores puderam concluir que, no grupo diabético os ratos
apresentavam lesões perirradiculares maiores quando comparadas ao do
grupo controle. Esses resultados deram suporte a hipótese de que a diabetes
mellitus reduz a defesa do hospedeiro contra agentes invasores, podendo essa
alteração sistêmica aumentar a propensão do desenvolvimento de grandes
lesões perirradiculares.
MAROTTA et al. (2012) avaliaram através de radiografias a prevalência
de lesão perirradicular em diabéticos tipo 2. Os autores puderam concluir que,
as lesões perirradiculares foram mais prevalentes em diabéticos tipo 2,
sugerindo que essa condição sistêmica poderia favorecer o desenvolvimento
da alteração perirradicular.
No início dos anos 80, um vírus com alto potencial destrutivo foi
descoberto e denominado o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Este
vírus ao entrar em contato com o organismo começa de imediato a replicar-se,
atacando o sistema imunológico. O indivíduo infectado apresenta-se debilitado
e mais susceptível à infecções oportunistas. Portadores da infecção pelo HIV
associada à Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS) são
pacientes imunocomprometidos e por essa razão podem apresentar um
xxi
resultado desfavorável no tratamento endodôntico (COOPER, 1993; ALLEY et
al., 2008).
Em 2002, PATTON et al. desenvolveram um revisão de literatura que
mostrou evidências de que pacientes portadores do HIV apresentam maior
risco de desenvolver complicações durante o tratamento endodôntico por
serem imunológicamente comprometidos e por apresentarem dificuldade na
cicatrização. No entanto, os autores acharam uma limitação no trabalho já que
o número de estudos relacionando HIV e tratamento endodôntico não era
suficiente.
FONTES et al. (2015), também através de revisão de literatura
verificaram que pacientes portadores do vírus HIV infectados ou não infectados
apresentavam uma alteração na microbiota endodôntica. No entanto, não
observaram interferência no desenvolvimento e no reparo de lesão
perirradiculares em pacientes que faziam uso da terapia antirretroviral
altamente ativa (HAART).
O polimorfismo genético tem sido considerado por diversos autores
como sendo um fator de risco para a periodontite apical, agindo como um
modificador e não como um causador direto desta alteração (DE SÁ et al.,
2007; SIQUEIRA & JÚNIOR, 2009; MORSANI et al., 2011; SIQUEIRA et al.,
2011).
O polimorfismo genético consiste em uma variação fenotípica que pode
ser separada em classes distintas e bem definidas. O controle genético se dá
por um loci ou em pequenas quantidades deles, sendo a característica pouco
suscetível a fatores ambientais. Pode-se dizer que o polimorfismo genético
xxii
envolve a troca de um nucleotídeo por outro, ocorrendo devido mutações
gênicas, e se manifestam quando os alelos (formas variantes de um gene),
surgem na população. O tipo mais comum dessa alteração é a forma que
envolve um único nucleotídeo (SNP). A ocorrência de SNP na região de
codificação de um gene pode resultar na produção de uma proteína alterada,
que resulta no compromentimento da função. A presença de SNP na região
promotora de um gene pode modificar a regulação de outros genes,
conduzindo a uma redução ou uma superexpressão destes. Quando os
produtos de genes são citocinas, receptores ou enzimas envolvidas na
inflamação ou na reparação, a variação no que diz respeito a SNPs acaba
resultando na alteração da resposta inflamatória. Uma outra forma de
polimorfismo é evidenciado pela repetição de um número variado de bases ou
padrões de bases repetidas numa região genética (KINANE & HART, 2003).
O polimorfismo do gene FcγRall é caracterizado pela substituição de
uma guanina por uma adenina, levando a troca de uma histidina (H), que é o
alelo normal, por uma arginina (R) (alelo raro) na posição 131 do aminoácido
da molécula do receptor. Esse alelo FcyRlla-R131 não consegue se ligar à
IgG2 ou então, se liga de forma deficiente. Quando a IgG opsoniza os micro-
organismos e seus produtos que podem ser fagocitados através da ligação do
fragmento Fc do anticorpo aos receptores Fcy expressos na superfície dos
neutrófilos (LOOS et al., 2005). Essa interção entre a bactéria que foi
opsonizada e o receptor Fcy nas células inflamatórias, tem como consequência
a liberação e a sínteses de citocinas. Ligações ineficientes decorrentes de um
polimorfismo no gene FcyR poderá acarretar em aumento ou em inibição dos
eventos mediados pelo gene e consequentemente influenciar na
xxiii
suscetibilidade e severidade da doença inflamatória (VAN SORGE et al., 2003;
PROVENZANO, 2008; SIQUEIRA & JÚNIOR, 2009; SIQUEIRA et al., 2011).
O tabagismo também tem sido considerado como um modificador da
doença perirradicular principalmente por interferir no funcionamento do sistema
imunológico. Sabe-se que o hábito de fumar tabaco resulta em alteração na
quimiotaxia de neutrófilos, deficiência dos processos oxidativos, aumento da
inflamação e da produção de monócitos na região periférica. No entanto, os
monócitos encontram-se funcionalmente comprometidos, com a capacidade
fagocítica reduzida (KASPER et al., 2006; MORSANI et al., 2011; SIQUEIRA et
al., 2011).
2.3 Tabagismo
O tabagismo está associado com uma variedade de distúrbios humanos,
que vão desde o aumento da incidência de alergia e asma ao enfisema
pulmonar e ao carcinoma. O total de mortes devido ao uso do tabaco atingiu a
quantia de 4,9 milhões de mortes anuais, o que corresponde a mais de 10 mil
mortes por dia. Por essa razão, o tabagismo é considerado pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo
(BRUNETTI, 2004).
Enquanto nos países em desenvolvimento os fumantes constituem 48%
da população masculina e 7% da população feminina, nos países
desenvolvidos 42% dos homens e 24% das mulheres têm o hábito de fumar
(BRUNETTI, 2004).
xxiv
Foi verificado que a prevalência de fumantes é maior em indivíduos com
mais de 34 anos de idade quando comparada com grupos de indivíduos de
idade mais avançada, e que 30,9% são homens e 25,1% são mulheres, sendo
a maior prevalência de fumantes em homens da raça negra não-hispânicos.
Além disso, é possível verificar que adultos com baixa renda são os principais
fumantes ativos, sendo esse hábito inversamente proporcional ao nível de
educação (CARRANZA et al., 2012).
No Brasil, o IBGE e o Ministério da Saúde, através do INCA, da
Secretaria de Vigilância em Saúde e da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, constituíram parceria para realização da pesquisa nacional por
amostras em domicílios 2009 sobre o tabagismo. Esta pesquisa classificou os
fumantes de tabaco em três níveis: fumante corrente, fumante diário e fumante
ocasional. Foi verificado um maior percentual de fumantes de tabaco no Brasil
com idade entre 45 a 64 anos (22,7%), seguidas pelas faixas etárias de 25 a
44 anos (18,3%), 65 anos de idade ou mais (12,9%) e 15 a 24 anos (10,7%).
Os homens apresentam maior diferença entre os percentuais de
fumantes residentes em situação urbana ou rural. Os percentuais de fumantes
do gênero masculino em condições de moradia rural foi bem superior em todas
as regiões observadas (IBGE, 2009).
2.3.1 Composição química do cigarro de tabaco
xxv
Na combustão do tabaco são produzidas milhares de substâncias que
são transportadas pela fumaça até os pulmões. Cada um destes componentes
por si só pode apresentar diferentes efeitos sobre a resposta do hospedeiro,
principalmente sobre o sistema respiratório. Existem algumas substâncias que
são absorvidas para a corrente sanguínea atuando diretamente sobre os outros
sistemas do organismo (DINGEL et al., 2012).
As principais substâncias produzidas através da combustão do tabaco
são: a nicotina que contem efeitos psicoativos gerando dependência física e
câncer nos pulmões além de comprometer a resposta inflamatória e a
reparação tecidual, ao interferir na motilidade de neutrófilos e na adesão de
fibroblastos; a acroleína, fenóis, peróxido de nitrogênio, ácido cianídrico e
amoníaco, que são agentes irritantes capazes de alterar o mecanismo de
defesa do pulmão e a contração bronquial pela estimulação das glândulas
secretoras da mucosa; o monóxido de carbono, que é um gás com uma
elevada toxicidade e possui grande facilidade em se associar a hemoglobina,
diminuindo a capacidade de transporte de oxigênio; o níquel que é facilmente
armazenado no fígado, rins, coração, pulmões, ossos e dentes e pode resultar
em gangrena dos pés, causando danos ao miocárdio; o alcatrão que se
apresenta como uma substância tóxica que contribui para o surgimento de
neoplasias (SOUZA & FILHO, 2007).
BRIDGES et al. (1997) demonstraram que a fumaça de um único cigarro
de tabaco, em sua fase gasosa e a fracção solúvel em água, é um potente
inibidor da quimiotaxia de polimorfonucleares (PMN). Fora da solução aquosa,
a fração do cigarro e aldeídos insaturados (acroleína e crotonaldeído) foram o
maior contribuintes para as propriedades inibidoras dessa quimiotaxia. Os
xxvi
componentes não voláteis do cigarro também inibem esse fenômeno por um
mecanismo que difere da dos aldeídos insaturados presentes na fase de vapor
do fumo.
SOUZA & FILHO (2007) ressaltaram que a exposição ao tabaco pode
causar alterações no equilíbrio tecidual e sanguíneo resultando no acúmulo de
neutrófilos nos tecidos moles com simultânea alteração dos níveis e expressão
de selectinas. Essa exposição pode ocorrer de forma crônica ou aguda. Em
uma exposição crônica, podem ser observados baixos níveis de produtos do
tabaco na secreção salivar, no fluido gengival, no meio intracelular e na matriz
extracelular do próprio tecido periodontal. Estas concentrações reduzidas de
tabaco podem provocar alterações na resposta imunológica do hospedeiro. Na
exposição aguda as concentrações de produtos do tabaco se encontram
altamente elevadas alterando a função fagocítica e inibindo a cinética normal
de neutrófilos.
As altas concentrações podem apresentar diferentes efeitos sobre as
células e outros elementos da resposta do hospedeiro quando comparado com
níveis crônicos, pois permitem a liberação de substâncias inflamatórias tais
como o peróxido de hidrogênio e o superóxido, além de alterar as atividades de
enzimas proteolíticas (Figura 2). Além disso, a composição da fumaça do
tabaco é uma mistura complexa entre substâncias tóxicas (RYDER, 2000).
xxvii
2.3.2 Alterações sistêmicas causadas pelo tabagismo
Os agentes do cigarro de tabaco interferem com o funcionamento do
sistema imunológico e são potencialmente letais para o organismo. Tanto a
exposição ativa como a passiva ao cigarro aumentam o risco de infecções. O
mecanismo de aumento da susceptibilidade a infecções em fumantes é
multifatorial e inclui a alteração estrutural do hospedeiro e a defesa
Enzimas
Enzimas Enzimas
Fagocitose debilitada
Ação de polimerização debilitada
Figura 2: Alterações celulares da resposta inflamatório do hospedeiro durante o fumo do tabaco
(Fonte: RYDER, 2000).
H2SO4 NH3
CO
H2O2
C10H14N2
xxviii
imunológica. Porém, os mecanismos específicos pelos quais o tabagismo
aumenta o risco de infecções sistêmicas não são completamente
compreendidos (ARCAVI & BENOWITZ, 2004).
O pulmão humano é composto de pequenas estruturas, os alvéolos
pulmonares, responsáveis pelas trocas gasosas com o sangue. O fluxo de
sangue e a irrigação sanguínea entre o coração e o pulmão são intensos. A
fumaça do cigarro de tabaco prejudica diretamente o funcionamento da
circulação coração-pulmão. Com o passar do tempo os alvéolos pulmonares
vão sendo comprometidos pelos componentes da fumaça do tabaco, perdendo
a capacidade de realizar suas funções. O organismo então passa a ter menor
oxigenação dos tecidos, resultando em aumento de cansaço para o fumante de
tabaco (JÚRICA et al., 2011).
Estudos feitos por HIGASHIMOTO et al. (1992) e PESSIANA et al.
(1993) foram retomados em dois modelos de animais com macrófagos
alveolares de camundongos que foram expostos ao fumo de tabaco, com esse
procedimento, pode se observar que os animais apresentaram diminuições na
produção, tanto espontânea e induzida por lipopolissacarídeo (LPS) de fator de
necrose tumoral (TNFcx) que promove apoptose ou a diferenciação das
células-alvo. Além disso, KOYAMA et al. (1991) constataram, que a quimiotaxia
é outro mecanismo potencial para colaborar com aumento do número de
macrófagos no tecido bronco-alveolar limpo (LBA) de fumantes. Uma possível
explicação para este fato é facilitar a recarga de materiais particulados
derivados de fumo do tabaco.
xxix
WALLACE et al. em 1992 relataram que flúido bronco-alveolar limpo
(BALF) de tabagistas apresenta um aumento global da celularidade comparado
com o LBA de não tabagistas. Especificamente, o número de macrófagos é
elevado na LBA dos fumantes. Foi verificado, em modelos com animais que a
exposição aguda à fumaça do tabaco induz ao aumento no número de
macrófagos na LBA. Constatou-se que o aumento da celularidade do LBA
fumante de tabaco deixa de ocorrer quando o hábito de fumar cessa.
VAN EEDEN & HOGG em 2000, descobriram que os leucócitos
polimorfonucleares (PMNs) de tabagistas ao longo prazo têm alterações
fenotípicas, indicando a estimulação da medula óssea, tais como aumento na
contagem de níveis celulares , maiores níveis de L-selectina e maior conteúdo
de mieloperoxidase. Além disso, os autores sugeriram que os fatores pró-
inflamatórios libertados por macrófagos alveolares, tais como o fator de
necrose tumoral, Interleucina 1 e 8 ( IL- 1, IL-8), granulócitos e macrófagos,
também se encontram alterados em tabagistas.
Em fumantes de tabaco moderados (menos de 50 maços ao ano) foi
verificado um aumento significativo de células CD3 + e CD4 + e uma tendência
de aumento da contagem de linfócitos CD8 +, já nos casos de fumantes leves o
aumento da quantidade de células CD4 + em relação aos linfócitos CD8 +
ocorreu devido à uma alteração súbita no nível de células CD4 + que
perdurou elevado. No entanto, pacientes que permaneciam de dois a quatro
anos sem a presença do tabaco apresentaram uma diminuição desse CD4+,
ao contrário nos resultados desses usuários de tabaco de alta intensidade (+
50 maços ao ano), que demonstraram uma diminuição nas células CD4 + e
uma significativa contagens de células CD8 +. Assim, a redução observada nos
xxx
níveis de CD4+ para linfócitos CD8+ em muitos fumantes foi devido
principalmente a um aumento de CD8+. No entanto, esses efeitos parecem ser
reversíveis , assim como em 6 semanas após a cessação do tabagismo
(HUGHES et al., 1985).
2.3.3 Alterações orais causadas pelo tabagismo
O fumo de tabaco tem um grande efeito no organismo envolvendo
fatores microbiológicos, imunológicos e fisiológicos. As substâncias que
compões o cigarro são capazes de alterar a quimiotaxia dos neutrófilos, a
fagocitose e os processos oxidativos, aumentar a produção de colagenase e
elastase dos neutrófilos no fluído do sulco gengival, exarcebar a produção de
prostaglandinas (PGE2) pelos monócitos em resposta ao LPS, bem como,
estimular a vasoconstrisção gengival, aumento da inflamação e da produção de
TNF-alfa (CARRANZA, 2012).
A doença periodontal é uma doença inflamatória crônica que se
estabelece em resposta a micro-organismos. A resposta imune é essencial na
proteção contra infecções, porém pode levar à alterações destrutivas no tecido
do hospedeiro. Essa patologia é de natureza multifatorial, resultado de uma
interação complexa entre micro-organismos patogênicos e a defesa do
hospedeiro. Com o passar do tempo evidências científicas indicaram que
apesar de essenciais, os micro-organismos não eram suficientes para o
estabelecimento e a progressão da doença periodontal, cujo desenvolvimento
pode ser modificado por fatores locais (tabagismo), condições adquiridas
xxxi
(doenças sistêmicas) ou fatores genéticos. Dessa forma, esses fatores
modificadores podem alterar o curso da doença (BRUNETTI et al., 2007).
A análise dos dados coletados no estudo de GROSSI et al. (1994)
indicou que a idade, é o fator de risco mais significante para o
desenvolvimento de doença periodontal. No entanto, o tabagismo
tem um impacto significativo sobre o risco para o desenvolvimento da doença
periodontal e é constatado que as chances para o desenvolvimento dessa
patologia aumenta com a quantidade do uso de tabaco.
Em uma revisão de literatura BARBOUR et al. (1997) coletaram
informações existentes sobre o efeito do tabaco no organismo e puderam
constatar um grande risco desse hábito no desenvolvimento e agudização de
da periodontite.
A capacidade de produzir anticorpos contra patógenos periodontais é
muito comprometida em fumantes de tabaco. Ademais, existem relatos que
indicam que os neutrófilos de pacientes com periodontite refratária (90% delas
são fumantes) exibem diminuição da capacidade de aderir e combater
patógenos periodontais e os níveis de IgG presentes no soro são reduzidos
para o combate de Prevotella intermedia e Fusobacterium nucleatum (WOLFF
et al., 1994).
Segundo OMS os cânceres de boca e de orofaringe são considerados
os neoplasmas mais frequentes de cabeça e pescoço, com cerca de 390.000
novos casos por ano no mundo. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) previu
aproximadamente 13.410 casos de câncer bucal, sendo que 90% desses casos
poderiam ser atribuídos ao fumo. As lesões na mucosa oral se desenvolvem
xxxii
precocemente com o uso do tabaco e seu aparecimento e gravidade são
proporcionais a quantidade de cigarros/dia fumados e a duração do hábito
(MUSSKOPF & SUSIN, 2007).
A neoplasia mais comum na cavidade oral é o carcinoma epidermóide
responsável por cerca de 90% das neoplasia malignas mais frequentes nos
seres humanos. Tal neoplasia afeta na maior parte homens adultos acima de
40 anos e dentre os fatores de risco para o aparecimento desse lesão é o uso
indiscrimindado do tabaco (RIBEIRO et al., 2008).
Vários fatores podem interferir no processo de osseointegração de
implantes. Em um estudo feito em 2009, SOUZA et al. constataram que num
total de 70 implantes instalados em 12 pacientes fumantes 10 eram perdidos,
obtendo o resultado de 14,28% de perda de implantes. Concomitantemente,
relatarm que o maior motivo de perda de implantes era quando o paciente além
de tabagistas crônicos tivesse também, o hábito parafuncional de ranger os
dentes apresentando um total de 21,6% como maiores fatores de risco para o
insucesso desse procedimento.
2.4 Influência do tabagismo na evolução de lesões perirradiculares
WALTER et al. (2008) mostraram através de um relato de caso, que um
paciente com boa saúde oral, mas fumante de tabaco inveterado com consumo
de 20-30 cigarros por dia apresentava doença endodôntica com envolvimento
periodontal. Foi observado que mesmo com a realização da terapia
endodôntica seguida da periodontal, esse paciente apresentava maus
xxxiii
resultados de cicatrização devido principalmente ao uso do tabaco. Este hábito
resulta em alterações no metabolismo vascular, ósseo e conjutivo, sendo um
fator de risco potencial para doenças endodônticas e periodontais.
LOPÉZ-LOPÉZ et al. (2012), utilizando o método do Ìndice periapical
(PAI), desenvolveram um estudo retrospectivo avaliando a real correlação entre
o tabagismo e o desenvolvimento de lesões perirradiculares diagnosticadas
através de exames radiográficos. Os autores após o ajuste de idade e sexo e
avaliação do número de dentes, estado endodôntico e qualidade da obturação,
puderam concluir que o tabagismo esta correlacionado com a presença de
lesões perirradiculares diagnosticadas nas radiografias.
Em outro estudo BERGSTROM et al. (2004) investigaram a relação
entre o tabagismo e a periodontite perirradicular e observaram a correlação do
tabagismo com a prevalência ou gravidade dessas lesões. Neste estudo, foram
utilizados um total de 247 indivíduos sendo, 81 fumantes , 63 ex-fumantes e
103 não-fumantes de tabaco. A condição perirradicular foi expressa como o
número e a porcentagem de lesões radiologicamente detectáveis, além disto,
obtêve-se um índice de gravidade no total de prevalência de periodontite
apical de 52% e a prevalência geral de tratamento endodôntico de 58%. Não
houve influência significativa do tabagismo sobre a prevalência tanto de
periodontite apical ou tratamento endodôntico. Logo, os autores concluíram que
as presentes observações não corroboram com a suposição de que o
tabagismo pode está associado com periodontite apical.
KIRKEVANG & WENZEL (2003) avaliaram radiografias periapicas de
311 homens e 302 mulheres. No estudo foi utilizado o PAI e por motivos
xxxiv
inerentes a avaliação perirradicular, pacientes edêntulos foram excluído. Além
disso, algumas variáveis foram avaliadas, como nível - sócio econômico,
número de filhos, estatus social, sexo, idade, presença de hábito nocivo
(tabagismo), nível de higiene oral, acesso ao mercado de trabalho. Os autores
concluíram que, mesmo com todas essas variáveis presentes, o tabagismo foi
considerado um importante fator para o aparecimento de lesão perirradicular
em pacientes com diferenças de sexo, idade e condição econômica. No
entanto, ressaltaram a necessidade de mais estudos correlacionando este
hábito com o aparecimento das lesões, pois existem muitas variáveis a serem
observadas separadamente.
KRALL et al. (2006), investigaram em um estudo longitudinal o risco que
o hábito do fumo de tabaco poderia trazer no sucesso do tratamento
endodôntico. Para realizá-lo, dois especialistas em endodontia avaliaram 576
radiografias. A avaliação do tabagismo foi feita através de um questionário que
continham perguntas sobre: quantidade de cigarros consumidos, tipo de cigarro
utilizado, tempo de tabagismo e se utiliza outra fonte de fumo além do tabaco.
Os autores puderam concluir que, quanto maior o tempo e a quantidade
utilizada de tabaco pelo paciente maior as chances de afetar no elemento
dentário como um todo na região perirradicular com o aparecimento de lesões
e periodontal e cariosas comparado com pacientes que nunca fumaram.
xxxv
3. JUSTIFICATIVA
O tabagismo é um importante fator de risco para o surgimento de
patologias na cavidade bucal. Alguns estudos têm sugerido uma influência do
tabagismo na manifestação de lesões perirradiculares. Porém, nenhum destes
elucidou claramente o efeito específico do hábito na prevalência das lesões.
xxxvi
4. HIPÓTESE
O tabagismo pode ser considerado um modificador da doença, ou seja,
tal hábito mesmo não sendo a principal causa para o desenvolvimento de
lesões perriradiculares pode influenciar na prevalência das mesmas.
xxxvii
5. OBJETIVO
Avaliar a influência do tabagismo na prevalência de lesões perirradiculares.
xxxviii
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1 Parecer Ètico
Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CAAE: 38322414.0.0000.5284) da Universidade Estácio de Sá.
Todos os pacientes que participarem deste estudo continham em seu
prontuário o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi fornecido
pela Universidade Estácio de Sá assinado. Por este documento, o paciente
autoriza a realização de exames, diagnósticos, planejamentos e tratamentos,
permitindo que tais procedimentos sejam fotografados ou filmados com
finalidade de estudo e pesquisa, para contribuir com o desenvolvimento da
ciência.
6.2 Seleção da Amostra
Foram selecionadas 168 fichas clínicas de pacientes fumantes e não
fumantes. Foram excluídos pacientes que alegaram serem portadores de
diabetes mellitus e do HIV. Neste estudo foram utilizados os exames
radiográficos (panorâmica e/ou periapical completa) mais recentes de cada
paciente. Todos os exames de imagem foram efetuados em aparelhos
radiológicos da Universidade Estácio de Sá.
xxxix
As radiografias foram fotografadas com a câmera fotográfica digital Sony
Cyber-shot DSC-W50 (Mpegmovie VX, China). As imagens obtidas pela
câmera (Figuras 3 e 4) foram lançadas para o programa de computador
visualizador de fotos do windows 2007 (Microsoft Corporation, Redmond, WA,
USA) para a confecção de slides. Estes slides não continham o nome dos
pacientes, apenas foram numerados de 1 a 168.
Figura 3: Radiografia panorâmica de paciente fumante incluído no estudo.
xl
Figura 4: Radiografia panorâmica de paciente não fumante incluído no estudo.
6.3 Avaliação Radiográfica
As imagens foram inicialmente avaliadas em relção ao número de
dentes. Após esta etapa, foi realizada a análise por elemento dentário na qual
foram observados: a presença de lesão perirradicular; a presença de
tratamento endodôntico; a qualidade da obturação dos canais, quando
presente, a qualidade da restauração coronária, quando presente.
O método utilizado para avaliar a presença de lesão perirradicular foi o
critério para sucesso endodôntico PAI (ORSTAVIK et al., 1986; SEGURA
EGEA et al., 2005; LOPÉZ- LOPÉZ et al., 2012).
xli
As imagens radiográficas foram classificadas como (Figura 5):
1 - Aparência periapical normal;
2 - Pequenas mudanças em estruturas ósseas;
3 - Mudanças na estrutura óssea, com pequena perda de minerais;
4 – Periodontite com área radiolúcida bem visível;
5 - Forma avançada de periodontite com aparência axacerbada.
Por este critério de avaliação, foi julgado como ausência de lesão
perirradicular quando o contorno, a largura e a estrutura do ligamento
periodontal se apresentarem radiograficamente normais, e o contorno
periodontal estiver ampliado apenas ao redor da sobreobturação advinda do
canal radicular, devido a um encapsulamento fibrilar.
Figura 5: Avaliação das lesões perirradiculares através do critério para sucesso endodôntico do PAI (Fonte: Lopéz-Lopéz et al., 2012).
xlii
O tratamento endodôntico foi julgado adequado quando todos os canais
do mesmo elemento dentário estivessem obturados de forma homogênea, sem
espaços, e esta obturação estiver apenas de 0 a 2,0 mm aquém do ápice
radiográfico. Foram considerados adequados os casos de sobre-obturação do
canal, quando esta não ultrapassar 2,0 mm de comprimento. A restauração
coronária foi julgada adequada quando se apresentar radiograficamente
intacta. Em casos de dentes multirradiculares, foi considerada no estudo a raiz
com a pior classificação, ou seja, a pior situação patológica.
Todos os itens foram verificados por dois avaliadores especialistas em
Endodontia, separadamente. Ao final da avaliação foi utilizado o coeficiente de
Kappa (к), para análise da concordância entre os julgadores, onde к>0,80
significa boa concordância, 0,61≤к≤0,80 concordância substancial e
0,41≤к≤0,60 concordância moderada (PETRIE & WATSON, 2006). Houve
concordância moderada entre os avaliadores em dois parâmetros (presença de
lesão perirradicular: к =0,55; qualidade da obturação: к=0,57), sendo
necessária a avaliação de um terceiro endodontista mais experiente.
Também foi formado um grupo controle de pacientes não-fumantes.
Estes indivíduos foram pareados por sexo e idade (permitindo até dois anos a
mais ou a menos) aos pacientes fumantes. O grupo controle também tiveram
suas radiografias fotografadas e avaliadas pelos mesmos julgadores do grupo
de estudo, e seus dados transferidos para fichas similares a dos pacientes
fumantes.
xliii
6.4 Análise Estatística
Os dados foram analisados no Statistical Program for Social Sciences
(SPSS, versão 20) e as diferenças foram consideradas estatisticamente
significadtivas quando p<0,05.
xliv
7. RESULTADOS
O grupo de estudo foi constituído por 84 pacientes fumantes, dentre os
quais 46 do sexo feminino e 38 do sexo masculino. Os indivíduos
apresentavam idade mínima de 19 e máxima de 60 anos. O grupo controle foi
constituído por 84 pacientes não fumantes pareados em sexo e idade aos
indivíduos do grupo de estudo, tendo como a idade mínima de 19 e a máxima
de 60. Não houve diferença estatisticamente significativa entre estes dados
(Tabela 1).
Tabela 1: Idade dos pacientes.
Grupo Idade P
Fumantes
44,9 ± 10,8
0,05
Não Fumantes
44,7 ± 10,8
Valores expressos em média ± desvio padrão. Wilcoxon test (p<0,05).
Foram avaliados radiograficamente 1.984 dentes do grupo de fumantes.
A média do número de dentes por paciente foi de 23,6 ± 6,7, variando entre 4 e
32 dentes. No grupo de não fumantes foram avaliados radiograficamente 2.103
dentes. A média do número de dentes porpaciente foi de 24,5 ± 6,7, variando
xlv
entre 4 e 32 dentes. Não houve diferença estatisticamente significativa entre
estes dados (teste Wilcoxon, p=0,28).
No grupo de fumantes, 82% dos pacientes apresentavam dentes
associados à lesão perirradicular, variando entre 1 e 9 dentes com lesões por
indivíduo. No total, foram identificados 236 dentes associados a estas lesões.
No grupo de não fumantes, 79% dos pacientes apresentavam dentes
associados à lesão perirradicular, variando entre 1 e 9 dentes com lesões por
indivíduo. No total, foram identificados 212 dentes associados a estas lesões.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos (Tabela 2).
Tabela 2: Número de dentes associados a lesões perirradiculares por paciente.
Grupo Número de dentes p
Fumantes
2,8 ± 2,4
0,38
Não Fumantes
2,5 ± 2,3
Valores expressos em média ± desvio padrão. Wilcoxon test (p<0,05).
xlvi
Em pacientes fumantes, 51,2% apresentavam dentes com tratamento
endodôntico realizado, variando entre 1 e 7 dentes, totalizando 127 elementos
dentários. Em não fumantes, 78,6% apresentavam dentes com tratamento
endodôntico realizado, variando entre 1 e 9 dentes, totalizando 91 elementos
dentários. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos (Tabela 3).
Tabela 3: Número de dentes tratados endodonticamente por paciente.
Grupo Número de dentes p
Fumantes
1,5 ± 1,9
0,1
Não Fumantes
1,1 ± 1,7
Valores expressos em média ± desvio padrão. Wilcoxon test (p<0,05).
Nos fumantes, 59 dos dentes tratados endodonticamente estavam
associados à lesão perirradicular, sendo que 35 destes apresentavam
obturação do canal satisfatória e 19 apresentavam obturação do canal e
restauração dentária satisfatórias. Nos indivíduos não fumantes, 60 dos dentes
tratados endodonticamente estavam associados à lesão perirradicular sendo
que 23 destes apresentavam obturação do canal satisfatória e 22
apresentavam obturação do canal e restauração dentária satisfatórias. Não
xlvii
foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
(Tabelas 4-6).
Tabela 4: Número de dentes tratados endodonticamente associados a lesões
perirradiculares por paciente.
Grupo Número de dentes p
Fumantes
0,7 ± 1,1
0,8
Não Fumantes
0,7 ± 1,1
Valores expressos em média ± desvio padrão. Wilcoxon test (p<0,05).
Tabela 5: Número de dentes com tratamento endodôntico satisfatório associados a
lesões perirradiculares por paciente.
Grupo Número de dentes p
Fumantes
0,4 ± 0,9
0,5
Não Fumantes
0,2 ± 0,5
Valores expressos em média ± desvio padrão. Wilcoxon test (p<0,05).
xlviii
Tabela 6: Número de dentes com tratamento endodôntico e restauração dentária
satisfatórios associados a lesões perirradiculares por paciente.
Grupo Número de dentes p
Fumantes
0,2 ± 0,5
0,7
Não Fumantes
0,2 ± 0,6
Valores expressos em média ± desvio padrão. Wilcoxon test (p<0,05).
xlix
8. DISCUSSÃO
Fatores que afetam a resposta inflamatória, como o hábito de fumar,
podem indiretamente influenciar no risco a infecções e, consequentemente
aumentar a prevalência de doenças perirradiculares. Porém, o presente estudo
não observou a influencia do tabagismo em lesões perirradiculares. Estes
resultados corroboram com BERGSTROM et al. (2004) e MARENDING et al.
(2005) mas discordam da maioria dos estudos da literatura
(ALEKSEJUNIENE et al. 2000, KIRKEVANG & WENZEL, 2003; FRISK &
HAKEBERG, 2006; KRALL et al., 2006; SEGURA-EGEA et al., 2008;
SEGURA-EGEA et al., 2011; LOPEZ-LOPEZ et al., 2012).
WALTER et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática de nove
estudos relacionando o uso do tabaco e a patologia perirradicular. Os trabalhos
diferiram em relação ao desenho do estudo, as técnicas radiográficas, a
avaliação da patologia perirradicular e/ou a classificação das características do
hábito de fumar, o que representou potenciais fatores de confusão para as
análises. A grande heterogeneidade dos estudos incluídos limita a
interpretação dos mesmos. De acordo com os autores, novos estudos com
metodologias melhores estabelecidas são necessários para investigar a
associação entre o uso do tabaco e a patologia perirradicular.
Na tentativa de estabelecer uma metodologia mais adequada para a
avaliação dos efeitos do tabagismo na prevalência de lesões perirradiculares
l
optamos por realizar um estudo transversal de análise radiográfica em
indivíduos fumantes e não fumantes pareados por idade e sexo.
DUNCAN & PITT FORD (2006) analisaram a literatura para avaliar a
associação entre tabagismo e doença perirradicular e verificaram que a maioria
dos estudos realizados é transversal. Os autores encontraram evidências
conflitantes que possivelmente resultaram deste tipo de desenho de estudo.
Segundo LÓPEZ – LÓPEZ et al. (2012) estudos transversais não são capazes
de controlar fatores externos influenciadores do aparecimento ou da
perpetuação da lesão perirradicular. Apesar das limitações citadas, realizamos
um estudo transversal como o intuito de avaliar um número maior de pacientes
(168 pacientes, sendo 84 fumantes e 84 não fumante), descrever os aspectos
radiográficos destes indivíduos e identificar os riscos do tabagismo assim como
ALEKSEJUNIENE et al. (2000), KIRKEVANG & WENZEL (2003),
BERGSTRÖM et al. (2004), FRISK & HAKEBERG (2006), SEGURA-EGEA et
al., 2008; SEGURA-EGEA et al., 2011 e RODRIGUEZ et al. (2013).
MARENDING et al. (2005), KRALL et al. ( 2006) e KIRKEVANG et al.
(2007) realizaram estudos longitudinais. Apenas um estudo (KRALL et al.,
2006) indicou um risco aumentado para lesão perirradicular em dentes com
tratamento endodôntico de fumantes.
No presente estudo foi realizado pareamento de sexo e idade entre os
gupos fumante e não fumante. Por esta razão, não foram observadas
diferenças significativas entre estes parâmetros assim como LOPEZ-LOPEZ et
al. (2012). Verificamos que 57% dos pacientes fumantes apresentavam idade
entre 45 e 60 anos corroborando com os dados do IBGE (2009), o maior
percentual de fumantes no Brasil encontra-se nesta faixa etária. Do número
li
total de 168 indivíduos, 92 casos pertenciam ao gênero feminino e 76 do
gênero masculino. De acordo com RODRIGUEZ et al. (2013) um número
maior de pacientes do sexo feminino reflete o fato das mulheres cuidarem mais
frequentemente da saúde e aparência do que os homens.
A radiografia periapical foi utilizada para avaliar a presença de lesões
perirradiculares. Estudos prévios também usaram essas radiografias
(KIRKEVANG & WENZEL, 2003; KRALL et al., 2006; SEGURA-EGEA et al.,
2008; LOPEZ-LOPEZ et al., 2012). Os estudos de ALEKSEJUNIENE et al.
(2000) e FRISK & HAKEBERG (2006) utilizaram radiografias panorâmicas
apesar das evidências indicarem acurácia superior na detecção de patologias
periodontais e/ou endodônticas em radiografias periapicais quando
comparadas as panorâmicas (WALTER et al., 2012).
As radiografias selecionadas foram utilizadas para a avaliação do status
perirradicular através do PAI assim como estudos anteriores (KIRKEVANG &
WENZEL 2003, SEGURA- EGEA et al., 2008, LÓPEZ – LÓPEZ et al. 2012).
Além disso, similarmente aos estudos transversais citados, utilizamos a
calibração dos endodontistas envolvidos no trabalho para uma maior precisão
na avalição radiográfica. Apesar do PAI ser validado e bem aceito na
comunidade endodôntica (ORSTAVIK et al., 1986), os estudos de
BERGSTROM et al. (2004), FRISK & HAKEBERG (2006) e KRALL et al. (2006)
não o utilizaram, dificultando assim a comparação dos resultados.
Tanto neste estudo como nos realizados por KIRKEVANG & WENZEL
(2003) e SEGURA- EGEA et al. (2008) a condição perirradicular apenas foi
avaliada por métodos radiográficos, não ocorrendo exames clínicos dos
pacientes envolvidos. Sabe-se que apenas realizar a avaliação radiográfica
lii
não é o ideal, pois impede a detecção de alguns sinais como por exemplo os
existentes na inflamação (DUNCAN & PITT FORD, 2006).
Durante a avaliação dentária, houve exclusão de pacientes edêntulos e
pacientes com apenas um elemento dentário semelhante aos estudos de
KIRKEVANG & WENZEL (2003), BERGSTROM et al. (2004) e SEGURA-
EGEA et al. (2008).
O presente estudo foi o único a excluir da amostra pacientes portadores
de outras condições modificadoras da doença perirradicular como o diabetes
mellitus e o HIV. KIRKEVANG & WENZEL (2003), MARENDING et al. (2005) e
RODRIGUEZ et al. (2013) não excluíram pacientes com alteração sistêmica e
SEGURA-EGEA et al. (2011) observaram a influência do tabagismo em
pacientes hipertensos. Acredita-se que a existência de diferentes fatores de
risco para a doença perirradicular impede que a influencia do tabagismo seja
adequadamente determinada.
A grande heterogeneidade dos estudos dificultou a comparação dos
mesmos. Foi possível observar que alguns trabalhos incluiram um número
relativamente pequeno de indivíduos (MARENDING et al., 2005) ou foram
realizadas em subgrupos de uma população, por exemplo, em homens (KRALL
et al., 2006) ou mulheres (FRISK & HAKEBERG, 2006 ) ou de acordo com a
profissão, por exemplo, veteranos (KRALL et al., 2006) ou músicos , ou de
acordo com estado de saúde, por exemplo, doentes hipertensos (SEGURA-
EGEA et al., 2011).
O presente estudo não examinou uma amostra aleatória de uma
população geral, e sim uma subpopulação de que podem diferir a partir da
liii
população geral. Todos os pacientes incluídos encontram-se em atendimento
nas clínicas odontológicas da Universidade Estácio de Sá e apresentam níveis
sócio-economicos semelhantes. É difícil controlar fatores de confusão em
estudos transversais particularmente quando qualquer influência sobre a
periodontite apical é provável ser multifatorial. Fatores de confusão como a
cárie, classe sócio-econômica e regularidade de atendimento odontológico são
susceptíveis a um melhor controle na subpopulação do que na população em
geral e isto pode ser responsável pela diferentes resultados entre os estudos.
No entanto, devido à escassez de literatura sobre o assunto todos os
resultados foram comparados.
Os efeitos deletérios do uso do tabaco dependem do número de cigarros
consumidos, bem como a intensidade e duração do hábito de fumar (WALTER
et al., 2012). No presente estudo estas informações não foram verificadas. É
possível que os indivíduos incluidos no grupo dos fumantes apresentem o
consumo, intensidade e duração do hábito reduzidos.
No presente estudo não houve diferença significativa em relação ao
número de dentes de pacientes fumantes e não fumantes assim como
SEGURA-EGEA et al. (2008). Estudos da população em geral tem
demonstrado que quanto maior o tempo de consumo de cigarros maior é a
perda de dentes. Devido aos efeitos cumulativos do tabagismo, o risco de
perda dentária é maior em pacientes idosos (DUNCAN & PITT FORD, 2006).
Apenas 15,5% dos paciente fumantes apresentavam idade elevada (56-60
anos) o que possivelmente influenciou os nossos resultados em relação ao
número de dentes.
liv
9. CONCLUSÂO
Apesar da maioria achados da literatura sugerirem uma influência do
tabagismo na manifestação de doenças perirradiculares, os resultados do
presente estudo não demonstraram diferenças estatisticamente significativas
na prevalência de lesões perirradiculares entre fumantes e não fumantes.
Acredita-se que novas pesquisas devem ser realizadas para o melhor
esclarecimento do efeito específico deste hábito na evolução de lesões
perirradiculares.
lv
10. REFÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aleksejuniene J, Eriksen HM, Sidaravicius B, Haapasalo M (2000). Apical
periodontitis and related factors in an adult Lithuanian population. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90: 95– 101.
Alrahabi M, Zafar MS (2015). Evaluation of root canal morphology of maxillary
molars using cone beam computed tomography. J Med Sci 31(2): 426-430.
Alley BS, Buchanan TH, Eleazer PD (2008). Comparison of the success of root
canal therapy in HIV/AIDS patients and non infected controls. Gen Dent 56
(2):155-157.
Arcavi L, Benowitz NL (2004). Cigarette smoking and infection. American
Medical Association 8: 2206-2216.
Armada – Dias L, Breda J, Provenzano JC, Breitenbach M, Rôças IN, Gahyva
SMM, Siqueira Jr JF (2006). Development of periradicular lesions in normal and
diabetic rats. J Appl Oral Sci 14 (5): 371-5.
Barbour SE, Nakashima K, Zhang J, Tangada S, Hahn C, Schenkein HÁ, Tew
JG (1997). Tobacco and Smoking: Environmental factors that modify the host
response (immune system) and have an impact on periodontal health. Crit Rev
Oral Biol Med 8 (4): 437-460.
lvi
Bergstrom J, Babcan J, Eliasson S (2004). Tobacco smoking and dental
peripical condition. Eur J Oral Sci 112:115-120.
Bohorquez SDP, Rocha RSS, Rosa OPS, Consolaro A (1995). Avaliação da
presença e localização de bactérias nos canais radiculares e nas lesões
periapicais crônicas pelo método de coloração de brown e brenn. Rev FOB
3: 25-31.
Bridges RB, Hsieh (1986). Effects of cigarette smoke fractions on the
chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes. J Leuko Biol 40: 73-85.
Bridges RB, Kraal JH, Huang LJ, Chancellor BM (1997). Effects of tobacco
smoke on chemotaxis and glucose metabolism of polymorphonuclear
leukocytes. Infect Immun 15: 115-123.
Britto LR, Katzs J, Guelmmann N, Heft M (2003). Perirradicular radiographic
assessmentin diabetic and control individuals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 96(4):449-52.
Brunetti MC (2004). Periodontia médica: Uma abordagem integrada. 2ₐed. São
Paulo: Senac, 633 p.
Brunetti MC, Fernandes M, Moraes E (2007). Fundamentos da Periodontia:
Teoria e Prática. 1ₐed. São Paulo: Senac, 368 p.
Carranza (2012). Periodontia clínica. 11ₐ ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 1286 p.
Cooper H (1993). Root canal treatment on patients with HIV infecction. Int
Endod J 26: 369-371.
lvii
Daud SLM (2003). A Influência do tabagismo no insucesso dos tratamentos
odontológicos. Tese de Doutorado, Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo 98 p.
De Deus QD (1992). Endodontia. 5ₐ ed. Rio de Janeiro: MEDSI LTDA, 680 p.
De Sá AR, Moreira PR, Xavier GM, Sampaio I, Kalapothakis E, Dutra WO,
Gomez RS (2007). Association of CD14, IL1β, IL6, IL10 and TNFα functional
gene polymorphism with symptomatic dental abscesses. Int Endod J 40: 563-
572.
Dingel MJ, Hicks AD, Robinson ME, Koenig BA (2012). Integrating genetic
studies of nicotine addiction into public health practice: Stakeholder views on
challenges, Barriers and opportunities. Public health genomics 15: 46-55.
Duncan HF, Pitt Ford TR (2006). The potential association between smoking
and endodontic disease. Int Endod J 39: 843-854.
Fontes TV, Marques FV, Gonçalves LS (2015). Endodontic infection in HIV-
infected individuals. Endo an overview 9 (1): 15-23.
Frisk F, Hakeberg M (2006). Socio-economic risk indicators for apical
periodontitis. Acta Odontologica Scandinavica 64: 123–8.
Frohlich M, Sund M, Löwel H, Imhof A, Hoffmeister A, Koenig W (2003).
Independent association of various smoking characteristics with markers of
systemic inflammation in men. Eur Heart J 24:1365-72.
Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, Norderyd
OM, Genco RJ (1994). Assessment of risk for periodontal disease. Risk
indicators for attachment loss. J Periodontol 65(3): 260-267.
lviii
Haber J (1994). Cigarette smoking: a major risk factor for periodontitis.
Compendium 15(8): 1002-1008.
Higashimoto Y, Shimada Y, Fukuchi Y, Ishida K, Shu C, Teramoto S, Sudo E,
Matsuse T, Orimo H (1992). Inhibitionof mouse alveolar macrophage production
of tumor necrosis factor alpha by acute in vivo and in vitro exposure to tobacco
smoke. Respiration 59 (2): 77-80.
Hoogsteden HC, Van Hal PT,Wijkhuijs JM, Wop W, Verkakik AP, Hilvering C
(1991). Expression of the CD11\CD18 cell surface adhesion glycoprotein family
on alveoral macrophages in smokers and nonsmokers. Chest Journal 100:(6)
1567-1571.
Hughes DA, Haslam PL, Townsend PJ, Turner WM (1985). Numerical and
functional alterations in circulatory lymphocytes in cigarette smokers. Clin Exp
Immunol 61: 454-466.
Imefeld TN (1991). Prevalence and quality of endodontic treatment in na elderly
urban population of Switzerland. J Endod 17(12):604-07.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2009). Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílio tabagismo 2008 Instituto brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), 128.
Jette AM, Feldman HA, Tennstedt SL (1993). Tobacco use: A modifiable risk
factor for dental disease among the elderly. Am J Public Health 83:1271-1276.
Júrica Matijevic T, Dadic C, Mehicic GP, Anic I, Slaj M, Krmek SJ (2011).
Prevalence of apical periodontitis and quality of root canal fillings in population
of Zagreb, Croatia: a cross – sectional study. Dental Medicine 52: 679-87.
lix
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser LS, Jameson JL (2006).
Harrison: Medicina Interna. 16ₐ ed. Rio de Janeiro: Interamericana do Brasil
LTDA, 1565.
Kirkevang L-L, Wenzel A (2003). Risk indicators for apical periodontitis.
Community Dent Oral Epidemiol 31:59-67.
Kirkevang L-L, Væth M, Horsted-Bindslev P, Bahrami G, Wenzel A (2007).
Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Inter
Endod J 40: 290–299.
Kinane DF, Hart TC (2003). Genes and genes polymorphisms associated with
periodontal disease. Crit Rev Oral Biol Med 14: 430-49.
Koyama S, Rennard SI, Daughton D, Shoji S, Robbins RA (1991).
Bronchoalveolar lavage fluid obtained from smokers exhibits increased
monocyte chemokinetic activity. J Appl Physiol 70(3): 1208-1214.
Krall EA, Abreu Souza C, Garcia C, Nunn ME, Caplan DJ, Garcia RI (2006).
Cigarette smoking increases the risk of root canal treatment. J Dent Res 85(4):
313-317.
Loos BG, John RP, Laine ML (2005). Indentification of genetic risk factors for
periodontitis and possible mechanisms of action. J Clin Periodontol 32: 159-
179.
Lopes HP, Siqueira JF Jr (2010). Endodontia: Biologia e Técnica. 3a ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 937p.
lx
Lopes HP, Vieira MVB. Elias CN, Gonçalves LS, Siqueira Jr JF, Moreira EJL,
Vieira VTL, Souza LC (2013). Influence of geometry of curved artificial canals
on the fracture of rotary nickel – titanium instruments subjected to cyclic fatigue
test. J Endod 39 (5): 704-707.
Lopéz-Lopéz J, Jané-Salas E, Matín-Gonzales J, Castellanos-Cosano L,
Llamas-Carreras JM, Velaxo-Ortega E, Segura-Egea JJ (2012). Tobacco
Smoking and radiographic periapical status: A retrospective case-control study.
J Endod 38 (5): 584-588.
Marending M, Peters OA, Zehnder M (2005). Factors affecting the outcome of
orthograde root canal therapy in a general dentistry hospital practice. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99:119-24.
Marotta PS, Fontes TV, Armada L, Lima KC, Rôças IN, Siqueira JR JF (2012).
Type 2 diabetes mellitus and the prevalence of apical periodontitis and
endodontic treatment in an adult Brazilian population. J Endod 38: 297-300.
Merchant AT, Luby SP, Perveen G (1998). Smoking among males in a low
socioeconomic area of Karachi. J Park Med Assoc 48 (3): 62-63.
Morsani JM, Aminoshariae A, Han YW, Montagnese TA, Mickel A (2011).
Genetic predisposition to persistent apical periodontitis. J Endod 37: 455-459.
Musskopf ML, Susin C (2007). Fundamentos da periodontia: Teoria e prática.
Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM (1986). The periapical index: a scoring
system for radiographic assessment of apical periodontitis. Dent Traumatol
endod 2: 20-34.
lxi
Patton LL, Shugars DA, Bonito AJ (2002). A systematic review of complication
risks for HIV-positive patients undergoing invasive dental procedures. JADA
133 (2): 195-203.
Pessiana GP, Pauleso L, Corradeschi F, Luzzi E, Tanzini M, Aldinucci C, Di
Stefano A, Bocci V (1993). Choronic cigarette smoking enhances spontaneous
release of tumor necrosis factor – α from alveolar macrophages of rats.
Mediators of inflammation 2: 423-428.
Petrie A, Watson P (2006). Statistics for veterinary and animal science. 2ₐ ed.
London, UK: Wiley, 312 p.
Provenzano JC (2008). Influência do polimorfismo genético do receptor FcyRllI
β no resultado do tratamento endodôntico. Dissertação de Mestrado em
Odontologia (Endodontia), Faculdade de Odontologia, Universidade Estácio de
Sá. 78p.
Ribeiro ILA, Veloso HHP. Influência do tabagismo nas alterações pulpares
(2012). Rev Odontol Bras Central 21(58): 507-575.
Ribeiro R, Martins MAT, Fernandes KPS, Bussadori SK, Miyagi SPH, Martins
MD (2008). Avaliação do nível do nível de conhecimento de uma população
envolvendo câncer oral. Robrac 17(44):104-109.
Rodriguez FR, Taner B, Weiger R, Walter C (2013). Is smoking predictor of
apical periodontitis? Clin Oral Invest 17:1947-1955.
Roças IN, Alves FR, Santos AL, Rosadoa AS, Siqueira JF Jr (2010). Apical root
canal microbiota as determined by reverse-capture checkerboard analysis of
lxii
cryogenically ground root samples from teeth with apical periodontitis. J Endod
36: 1617-21.
Ryder MI (2000). The influence of smoking on host responses in periodontal
infections. Periodontol 43 :267-277.
Sallum AW, Neto JBC, Sallum EJ (2007). Tabagismo e a doença periodontal. R
Periodontia 17: 45-53.
Segura-Egea JJ, Jimenez-Pinzon A, Ríos-Santos JV, Velasco-Ortega E,
Cisneros-Cabello R, Poyatto-Ferrera M (2005). Higth prevalence of apical
periodontitis amongst type 2 diabetic patients. Int Endod J 38: 564-569.
Segura-Egea JJ, Jiménez-Pinzón A, Rios-Santos JV, Velasco-Ortega E,
Cisneros-Cabello R, Poyato-Ferrera MM (2008). High prevalence of apical
periodontitis amongst smokers in a sample of Spanish adults. Inter Endod J 41:
310-316.
Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Velasco-Ortega E, Ríos-Santos JV,
Llamas-Carreras JM,Macbuca G, López-Frías FJ (2011). Relationship between
smoking and endodontic variables in hypertensive patients. J Endod 37: 764-
765.
Siqueira Jr JF, Dantas CJS (2000). Mecanismos celulares e moleculares da
inflamação. 1ₐ ed. Rio de Janeiro MEDSI, 238p.
Siqueira Jr JF, Rôças IN (2009). The microbiota of acute apical abscesses. J
Dent Res 88 (suppl1): 61-65.
lxiii
Siqueira Jr JF (2011). Treatment of endodontic infections. 1ₐ ed London:
Quintessence Publishing Co, 403p.
Siqueira Jr JF, Rôças IN, Provenzano JC, Guilherme BPS (2011).
Polymorphism of the FcyRlla gene and post-treatment apical periodontitis. J
Endod 37: 1345-1348.
Siqueira MF, Júnior PM (2009). Como determinar a distribuição potencial de
espécies sob uma abordagem conservacionista. Megadiversidade 5: 62-76.
Souza DPO, Filho DXS (2007). Recent use of alcohol, tobacco, and other drugs
among working and nonworking adolescents. Rev Brepi 8: 23-27.
Souza MA, Takamori ER, Lenharo A (2009). Influência dos principais fatores de
risco no sucesso de implantes osseointegrados. Innov Implant J 4: 46-51.
Stafford L, Berk M, Jackson HJ (2013). Tobacco smoking predicts depression
and poorer quality of life in heart disease. BMC Card Disor 13:35-39.
Van Eeden SF, Hogg JC (2000). The response of human bone marrow to
chronic cigarette smoking. Eur Respir J 15 : 915-921.
Van Sorge NM, Van der Pol WL, Van de Winkel JG (2003). FcgammaR
polymorphisms: Implications for functions, desease susceptibility and
immunotherapy. Tissue antigens 61: 189-202.
Wallace WA, Gioolly M, Lamb D (1992). Intra-alveolar macrophage nunbers in
current smokers and non-smokers: a morphometric study of tissue sections.
Thorax 47: 437-440.
lxiv
Walter C, Krastl G, Weiger R (2008). Step-wise treatment of two periodontal-
endodontic lesions in a heavy smoker. Int Endod J 41:1915-1023.
Walter C, Rodriguez FR, Taner B, Hecker H, Weiger R (2012). Association of
tobacco use and periapical pathosis – a systematic review. Int Endod J 45:
1065–1073.
Wolff L, Dahleng G, Aeppli D (1994). Bacteria as risk markers for periodontitis. J
Periodontol 65:498-510.
