Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico

Prevenção QuaternáriaSobrediagnóstico

Rodrigo Diaz Olmos

Prevenção Quaternária

“Primun non nocere”

Leavell e Clark, 1965.

História Natural da Doença

Fatoresde riscos

Instalaçãoda doença

Sintomas e detecçãoclínica da doença

Complicaçõesda doença

Pré-Patogênese ou Pré-Doença

Patogênese ou Doença

Período assintomático

Evento Clínico

Determinantes da doença

Dahlgren e Whitehead, 1991.

Determinantes Sociais da Saúde

Estágio da Doença Nível de Prevenção Tipo de Resposta Pré-doença Prevenção primária Promoção da saúde e

Proteção específica Doença latente Prevenção secundária Diagnóstico pré-sintomático

(rastreamento) e tratamento

Doença Sintomática Prevenção terciária Tratamento e Reabilitação

Sem doença Prevenção quaternária ?????

Tipos de Prevenção

Um novo nível de prevenção

O que vem a ser a prevenção quaternária?

Não causar danos !!!

Tomografia Coleta de sangueColonoscopia

Medicações preventivas

Primum non nocereJamoulle, 1999

Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle

Intervencionismo diagnósticoMedicalização desnecessáriaRelação médico-paciente

Sabedoria práticaContextualização existencial



Primum non nocere

o Detecção de indivíduos em risco de

intervenções/tratamento excessivo para protegê-los

de novas intervenções médicas inapropriadas e

sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis

o Não expor as pessoas a intervenções médicas

desnecessárias e, possivelmente, deletérias.

Wonca Dictionary of General/Family Practice, 2003

Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.


Conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia

associada às intervenções médicas como a

sobremedicalização ou os "excessos preventivos".

(Jamoulle, 2008)


Quaternary prevention: a task of the general practitioner. Preventive Medicine 2000; 31:153-8.


Ω

④

① ②

③

Avoiding false negative

Avoiding false positive

Intervention before disease

Cure & preventing complications

Time line

Vis

ão d

o pa

cien

te

Informação em saúdeEducação em saúde

Imunização

Rastreamento

Diagnóstico precoce

Terapia

IncidentalomaO médico conduz opaciente no campo 4 +

Aplicando P4

Diagnósticos perdidos

O paciente vulnerável à desinformação

o Na prática, fazer prevenção quaternária é utilizar

serviços e tecnologias apenas quando for provável

que os benefícios superem os riscos.

o Não é necessariamente sempre uma intervenção

negativa.



Situações comuns em que o conceito é aplicável

• Excesso de rastreamentos

• Excesso de solicitação de exames

• Abusos na medicalização de fatores de risco

• Criação de doenças (“Disease mongering”)

Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93


Sobrediagnóstico ou “overdiagnosis”


Excesso de solicitação de exames

• Muitas vezes decorrente dos rastreamentos

• Exames desnecessários cascata de exames

• Exames com baixo valor diagnóstico

– Exames de rotina

– Pré-operatórios Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93



Cuidados de Saúde de Alto Valor

Valor vs Custo• Intervenção de alto custo pode produzir alto

valor (benefícios líquidos suficientemente

grandes para justificar os custos - p.ex. TARV,

desfibrilador implantável)

Ann Intern Med 2012; 156:147-149

• Intervenção de baixo custo pode produzir

baixo valor se os benefícios forem pequenos ou

ausentes (p.ex. papanicolau anual, radiografia

de tórax pré-operatória em assintomáticos)

Cuidados de Saúde de Alto Valor

Ann Intern Med 2012; 156:147-149

o Obriga a resistir aos modismos (consensos, protocolos e guias sem

fundamento científico),

à corporação profissional-técnológico-farmacêutica

e, inclusive, à opinião pública.



Evite a Medicalização da Vida

http://revistaepoca.globo.com/Epoca/0,6993,ESP987-1654,00.html

o Medicina complementar isolada

o Naturopatia

o Eliminar os medicamentos

o Stop screening

o Rigor científico dogmático

O que a prevenção quaternária NÃO É

o "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica

o Negligência/imprudência/imperícia

o Medicina pobre para pobres

o Cortar custos para aumentar o superávit primário

o Extrema esquerda da medicina alopática

O que a prevenção quaternária NÃO É

Assumindo a postura da prevenção quaternária...

o Aceitar que há queixas não-explicáveis

o Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o

paciente globalmente e praticando a ACP

o Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos

o Trabalhar no reforço da relação médico-paciente –

EMPATIA!!

o Envolver o paciente nas decisões

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS

o Continuidade do cuidado/longitudinalidade

o Sintoma como diagnóstico – CIAP2

o Demora permitida - Watchful waiting

o Acesso

o Habilidades de comunicação – EMPATIA

(Gusso, 2012)

Baseado em “Less Medicine. More Health”. H.G. Welch

Sete Suposições que encorajam os excessos de cuidados médicos

E as verdades perturbadoras sobre elas ...

1. Todos os riscos podem ser reduzidos

Os riscos não podem ser sempre reduzidos e tentar fazê-lo produz riscos por si só

2. É sempre melhor resolver um problema

Tentar eliminar um problema pode ser mais perigoso que administrá-lo ou controlá-lo.

3. Diagnóstico precoce é sempre melhor

Diagnóstico precoce pode desnecessariamente transformar pessoas em pacientes

4. Ter mais informações nunca é demais

Excesso de informações pode assustar o paciente e distrair o médico do que é, de fato,

importante.

As suposições

E as verdades perturbadoras sobre elas ...

5. Agir é sempre melhor que não agir

Ação não é, de forma confiável, sempre a escolha certa.

6. O mais novo é sempre melhor

Novas intervenções não são tipicamente bem testadas e muitas vezes acabam sendo

julgadas inefetivas (e até danosas).

7. A questão central é evitar a morte

Fixação em prevenir a morte diminui a vida

As suposições

Motivadores

• Mudanças tecnológicas que detectam “anormalidades”

cada vez menores.

• Interesses comerciais e profissionais velados.

• Grupos com conflitos de interesse que produzem

definições expandidas de doenças e redigem diretrizes.

BMJ 2012;344:e3502

Sobrediagnóstico (overdiagnosis)

Motivadores

• Incentivos legais que punem o subdiagnóstico, mas não

o sobrediagnóstico.

• Incentivos dos sistemas de saúde que favorecem mais

exames e tratamentos.

• Crenças culturais de que mais é melhor; fé na detecção

precoce não modificada pelos seus riscos.

BMJ 2012;344:e3502


Motivadores

• Ensino médico fragmentado.

• Ênfase nos cuidados por especialistas em detrimento de

cuidados por generalistas.

• Pressão dos pacientes motivada por questões culturais e

marketing.

• Melhor das intenções.


Motivadores

• Medicina defensiva.

• Dificuldade de lidar com incertezas e com o tempo.

• Medos universais do sofrimento e da morte.

• Desconhecimento do processo diagnóstico e de

raciocínio clínico (teoria Bayesiana).

• Educação médica centrada na doença e não na pessoa.


• Relação com indústria.

• Financiamento das pesquisas

• Conflitos de interesses de jornais de alto impacto

• Confecção de diretrizes sem conflitos de interesse e com

participação de usuários

• Prática em serviços privados.

• Organização do sistema de saúde.

Possíveis Soluções

• Abordagem destes conceitos na formação médica.

• Abordagem centrada na pessoa.

• Medicina baseada em evidências com foco em

desfechos significativos.

• Centralização do cuidado na atenção primária.

• Participação da mídia com estratégias de informação ao

público e aos gestores e administradores de saúde.

Possíveis Soluções

o Choosing Wisely” campaign http://www.choosingwisely.org/about-us/

o “Less is More” initiative http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=415863

o “Too Much Medicine” campaign http://www.bmj.com/too-much-medicine

o “Do No Harm” project http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/departments/medicine/GIM/education/DoNoHarmProject/Pages/Welcome.aspx

o “

Iniciativas contra os excessos da medicina

http://www.choosingwisely.org/about-us/

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=415863

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=415863

http://www.bmj.com/too-much-medicine

http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/departments/medicine/GIM/education/DoNoHarmProject/Pages/Welcome.aspx



o Quaternary Prevention http://www.camfic.cat/Docs/12_13/P4interviewnevejamoulle2012.pdf

o Avoiding Avoidable Care Conference http://avoidablecare.org/

o Selling Sickness Conference o http://sellingsickness.com/o Preventing Overdiagnosis Conference

http://www.preventingoverdiagnosis.net/

Iniciativas contra os excessos da medicina

http://www.camfic.cat/Docs/12_13/P4interviewnevejamoulle2012.pdf

http://www.camfic.cat/Docs/12_13/P4interviewnevejamoulle2012.pdf

http://avoidablecare.org/

http://sellingsickness.com/

http://www.preventingoverdiagnosis.net/

• Uma condição (p.ex. câncer) detectada por

rastreamento pode seguir três caminhos:


Welch HG. Overdiagnosed. Beacon Press, 2011

1. mudar o prognóstico e salvar uma vida

condição clinicamente significativa que é mais

“curável” porque foi diagnosticada precocemente.



2. antecipar o diagnóstico sem, no entanto, mudar

o prognóstico

condição clinicamente significativa que NÃO é

mais “curável” porque foi diagnosticada

precocemente.



3. encontrar uma condição não progressiva, que

nunca se manifestaria se não tivesse sido

encontrada

condição clinicamente insignificante

(sobrediagnóstico).



• Cerca de 90% dos “cânceres” encontrados em

rastreamentos são destes últimos dois tipos.



Condição que não se manifestaria se não tivesse

sido detectada:

o por rastreamento,

o ou por exames solicitados por outra indicação (incidentalomas),

o ou por outros exames desnecessários (pré-operatórios, exames de

“rotina”).

Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269.


o pode regredir espontaneamente,

o permanecer subclínico,

o ou progredir tão lentamente que outra doença matará o

paciente primeiro.

o Importante porque leva a uma série de danos e

malefícios, sem oferecer nenhum benefício.

Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269.


Heterogeneidade da progressão do câncer:

J Natl Cancer Inst 2010; 102:605-613.

Tamanho

Anormalidade celular

Tamanho em que o câncer causa sintomas

Tamanho em que o câncer causa morte

Tempo Morte por outras causas

Rápido Lento

Muito lento

Não progressivo

Regride


Novos diagnósticos Novos diagnósticos

Mortes

Mortes

Número de novos

cânceres diagnosticados

e mortes

Número de novos cânceres

diagnosticados e mortes

Sugere um aumento verdadeiro na quantidade de

câncerSugere sobrediagnóstico de

câncer

TempoTempo



Taxas de novos diagnósticos e morte em quatro cânceres nos dados da Surveillance, Epidemiology, and End Results de 1975 a 2005.



Mudanças nas taxas de

incidência e mortalidade por

câncer de tireóide (A) e por

câncer de pulmão (B) em

mulheres americanas, 1975-

2010.

APMIS 2014; 122(8):683-689

Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005

Evidências da existência do sobrediagnóstico

O rastreamento deve antecipar o momento do

diagnóstico de cânceres que irão causar morte.

o Apenas encontrar mais cânceres em estágio inicial

(“early stage cancers”) não é suficiente.

o Também deve haver um declínio subsequente em

cânceres em estágio avançado (“late stage cancers”).

Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005

Evidências da existência do sobrediagnóstico

Estágio inicial

Há alguma outra razão para isto ?

Incidência total

Estágio avançado

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

50

100

150

200

250

Mamografia em mulheres com 40 anos ou mais nos EUA

SITUAÇÃO APÓS A INTRODUÇÃO DO RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA NOS EUA

Percepção das mulheres sobre o efeito da mamografia

876 mulheres vivas 80 mulheres mortas por câncer de mamas

44 mulheres mortas por

outras causas

Com rastreamento


outras causas

160 mulheres mortas por câncer de

mamas796 mulheres vivas

Sem rastreamento

Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014; 370:1965-1967

Efeito real da mamografia

951 ou 952 mulheres vivas 4 mulheres mortas por câncer de

mamas

44 ou 45 mulheres

mortas por outras causas

Com rastreamento


outras causas

5 mulheres mortas por câncer de

mamas

951 mulheres vivas

Sem rastreamento

Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014; 370:1965-1967

O Exemplo do Câncer de Mama

Radiology 2011; 260(3):616-620.

Benefícios RiscosEvita-se uma morte por câncer de mama

Entre 2 e 10 mulheres serão sobrediagnosticadas e tratadas sem necessidadeEntre 5 e 15 mulheres serão diagnosticadas com cânceres mais precoces do que seriam sem o rastreamento, entretanto esta fato não terá efeito no prognóstico Entre 200 e 500 mulheres terão pelo menos um alarme falso (falso-positivo) e entre 50 e 200 serão biopsiadas

Balanço do rastreamento com mamografia em mulheres com 50 anos

Para cada 1000 mulheres de 50 anos realizando mamografia anual por 10 anos


Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico

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