Prilijenie GASTRO probaТ.Н. Христич Муковисцидоз: современные...

Ж У Р Н А Л Д О К А З А Т Е Л Ь Н О Й М Е Д И Ц И Н Ы Д Л Я П Р А К Т И К У Ю Щ И Х В Р А Ч Е Й

ПриложениеUKRAINA №2, 2008 г.

Диагностика и лечение

функциональной диспепсии

с позиций Римского консенсуса III

Порівняльні особливості

кислотопригнічувальної ефективності

Рабімаку (рабепразолу)

у хворих на пептичні Н.р."асоційовані

гастродуоденальні захворювання

за даними експрес"гастро"рН"моніторингу

Влияние на течение

атопического дерматита у взрослых

инфекции Helicobacter pylori

и схемы ее эрадикации

Желтуха как синдром

при острых инфекционных болезнях

Роль энтеросорбции в лечении

заболеваний печени (обзор литературы)

Неалкогольный стеатогепатит:

современный взгляд на проблему

Использование Эспумизана

для нормализации моторной функции кишечника

при послеоперационном его парезе

Эндокринные нарушения

как этиологический фактор развития панкреатита

Муковисцидоз: современные возможности

диагностики и лечения

Лактулоза: новый перспективный путь

коррекции синдрома энтеральной недостаточности

у хирургических больных

заболевания пищевода и желудка

ГАСТ

РОЭН

ТЕРО

ЛОГИ

Я/ХИ

РУРГ

ИЯГА

СТРО

ЭНТЕ

РОЛО

ГИЯ/

ХИРУ

РГИЯ

заболевания печени и желчевыделительной системы

заболевания кишечника

заболевания поджелудочной железы

неотложная терапия в гастроэнтерологии

Аллергология и иммунология Н.И. Ильина Е.С. Феденко Р.М. Хаитов В.В. Чопяк (г. Львов) Ангиология В.Ю. Богачев В.М. Кошкин П.И. Никульников (г. Киев) А.В. Покровский Л.М. Чернуха (г. Киев) Анестезиология и интенсивная терапия Б.Р. Гельфанд Ф.С. Глумчер (г. Киев) В.А. Руднов А.И. Салтанов Л.Е. Цыпин Бактериология В.Г. Жуховицкий Внутренние болезни О.Н. Гирина (г. Киев) Ю.М. Мостовой (г. Винница) А.Л. Сыркин Гастроэнтерология и гепатология О.Я. Бабак (г. Харьков) Ю.В. Васильев В.Т. Ивашкин И.В. Маев О.Н. Минушкин А.И. Парфенов С.Д. Подымова И.Н. Скрыпник (г. Полтава)И.В. Чопей (г. Ужгород) Гематология А.Г. Румянцев Гериатрия Л.И. Дворецкий Гинекология Л.И. Воробьевa (г. Киев) А.Д. Макацария В.Н. Прилепская В.Н. Серов В.П. Сметник Дерматология и венерология В.А. Аковбян В.И. Кисина Ю.К. Скрипкин Л.Д. Калюжная (г. Киев)Инфекции и антимикробная терапия Н.В. Белобородова В.Б. Белобородов И.Г. Березняков (г. Харьков) И.И. Деревянко С.В. Сидоренко В.П. Яковлев С.В. Яковлев Кардиология Ю.Н. Беленков М.А. Гуревич В.Н. Коваленко (г. Киев) В.И. Маколкин А.И. Мартынов О.Д. Остроумова Д.В. Преображенский Б.А. Сидоренко Ю.Н. Сиренко (г. Киев) О.С. Сычов (г. Киев)С.Н. Терещенко И.Е. Чазова Е.В. Шляхто Клиническая фармакология Ю.Б. Белоусов А.Л. Верткин А.П. Викторов (г. Киев) И.С. Чекман (г. Киев) Медицинская генетика Н.П. Бочков

Колопроктология Г.И. Воробьев Неврология Н.В. Верещагин Е.И. ГусевЮ.И. Головченко (г. Киев) И.В. Дамулин Т.Л. Демина В.И. Скворцова В.И. Смоланка (г. Ужгород) З.А. Суслина А.И. Федин Н.Н. Яхно Нефрология Л.В. Козловская Н.А. Мухин Л.А. Пыриг (г. Киев) ОнкологияА.М. Гарин И.В. Поддубная И.И. Смоланка (г. Киев)И.Б. Щепотин (г. Киев)Оториноларингология М.Р. Богомильский Д.И. Заболотный (г. Киев) А.И. Крюков А.С. Лопатин Педиатрия и детская хирургия А.А. Баранов Н.Н. Ваганов Н.А. Геппе Ю.Ф. Исаков В.Г. Майданник (г. Киев) Г.А. Самсыгина В.К. Таточенко В.Ф. Учайкин Психиатрия и наркология Ю.А. Александровский Н.Н. Иванец А.Б. Смулевич Пульмонология С.Н. Авдеев В.К. Гаврисюк (г. Киев) А.Я. Дзюблик (г. Киев) В.Е. Ноников А.И. Синопальников Ю.И. Фещенко (г. Киев) А.Н. Цой А.Г. Чучалин Ревматология О.П. Борткевич (г. Киев) Н.В. Бунчук В.А. Насонова Е.Л. Насонов Урология Л.М. Гориловский О.Б. Лоран Е.Б. Мазо Д.Ю. Пушкарь Фтизиатрия С.Е. Борисов М.И. Перельман Е.И. Шмелев ХирургияО.Е. Бобров (г. Киев) Б.С. Брискин А.И. Кириенко М.Е. Ничитайло (г. Киев) Ю.В. Поляченко (г. Киев) В.С. Савельев Эндокринология А.С. Аметов И.И. Дедов И.Ю. Демидова А. С. Ефимов (г. Киев) Г.А. Мельниченко Н.Д. Тронько (г. Киев) В.В. Фадеев М.В. Шестакова

Редакционный советИздательство

«Медика Пресс»

Почтовый адрес:

КиевB04071, а/я 82

Адрес редакции:

04071, г. Киев, ул. Введенская,д. 29/58, оф. 82

Телефон: (044) 545B61B42

E"mail: [email protected]

Материалы, публикуемые направах рекламы

CONSILIUM MEDICUM

UKRAINA

Директор издательства

С.В. Степаненко

Директор по развитию бизнеса

Л.В. Левина

Главный редактор журнала

В.А. Корогод

Отдел распространения:

Н.С. Мазорчук Р. Т. Мендиковский

Отдел рекламы:

Л.П. ПипичА.В. Задорожный

Литературный редактор

Е.Л. Французова

Дизайн и верстка:

Н.В. Бердник

Бесплатная тематическая рассылка по специалистам

Учредитель

ООО «Медика Пресс» Регистрация Министерства

юстиции Украины Свидетельство №12600B1483Р от

17.05.2007 г.

Редакция не несет ответственности за содержание

рекламных материалов

В статьях представлена точказрения авторов, которая может

не совпадать с мнением редакции журнала

Все права защищены

Подписано в печать 14.04.08

Тираж 6 500 экземпляров

Отпечатано в типографии: ООО «Скайдек»,

04080 г. Киев, ул. Туровская, 8, оф. 14

Все авторские права на редакционные материалы, опубликованные в настоящем номере, принадлежат ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика». Перепечатка запрещается. Издано с разрешения ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика». 1Bя Брестская ул., д. 15, 125047 Москва, Российская Федерация. Воспроизведение любым образом на любом языке, полностью или частично, без предварительного письменного разрешения ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика» и ООО «НЦ Мединформ» запрещено. «Consilium Medicum» является товарным знаком ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика».

заболевания пищевода и желудкаДиагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III 4С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко

Порівняльні особливості кислотопригнічувальної ефективності Рабімаку (рабепразолу) у хворих на пептичні Н.р."асоційовані гастродуоденальні захворювання за даними експрес"гастро"рН"моніторингу 8В.М. Чернобровий, С.Г. Мелащенко, В.В. Чернобровий, С.В. Заїка

Влияние на течение атопического дерматита у взрослых инфекции Helicobacter pylori и схемы ее эрадикации 14Т.В. Соколова, И.И. Ахметов, Т.Я. Тарарак, И.Г. Пащенко

заболевания печени и желчевыделительной системыЖелтуха как синдром при острых инфекционных болезнях 19Е.А. Климова

Роль энтеросорбции в лечении заболеваний печени (обзор литературы) 24И.Г. Палий

Неалкогольный стеатогепатит:

современный взгляд на проблему 26

И.Н. Скрыпник

заболевания кишечникаИспользование Эспумизана для нормализации

моторной функции кишечника

при послеоперационном его парезе 32

А.В. Калинин, Л.И. Буторова

заболевания поджелудочной железыЭндокринные нарушения как этиологический

фактор развития панкреатита 37

Т.Н. Христич

Муковисцидоз: современные

возможности диагностики и лечения 42

А.В. Охлобыстин

неотложная терапия в гастроэнтерологииЛактулоза: новый перспективный путь

коррекции синдрома энтеральной

недостаточности у хирургических больных 46

Е.П. Коновалов

Содержание

CONSILIUM MEDICUM UKRAINA www.consiliumBmedicum.com.ua

г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я п и щ е в о д а и ж е л у д к а4

ОпределениеПод диспепсией обычно понима�

ют боль или дискомфорт в верхней

части живота, преимущественно по

срединной линии [1]. В МКБ�10 дис�

пепсия соответствует рубрике К30.

Очередной Римский консенсус III,

посвященный функциональной па�

тологии органов пищеварения, уточ�

нил и частично изменил понимание

функциональной диспепсии (ФД).

Общее определение ФД, приемлемое

для использования врачом в практи�

ческой работе, не претерпело прин�

ципиальных изменений в сравнении

с принципами дефиниции предыду�

щего консенсуса и формулируется

следующим образом: симптомы,

относящиеся к гастродуоденальной

области, при отсутствии каких�либо

органических, системных или метабо�

лических заболеваний, которые могли

бы объяснить эти проявления [2].

ЭпидемиологияВ практике терапевта среди гастро�

энтерологической патологии диспеп�

сические расстройства встречаются

наиболее часто. В странах Западной

Европы и в России диспепсия выявля�

ется у 30–40% населения [3]. Около 5%

визитов к врачу общей практики вы�

звано диспепсией [4]. Диспепсия встре�

чается преимущественно в молодом

возрасте, причем чаще у женщин.

ПатофизиологияФД является, вероятно, гетероген�

ным расстройством, поэтому меха�

низмы диспепсии достаточно мно�

гообразны. В возникновении функ�

циональных желудочно�кишечных

расстройств (ФЖКР) основное зна�

чение придается генетической пред�

расположенности, психосоциальным

факторам, нарушениям моторно�

эвакуаторной функции, висце�

ральной гиперсенситивности и вос�

палению [2]. По данным системати�

зированных обзоров, установлено,

что 40–50% больных диспепсией

имеют нарушенную желудочную ак�

комодацию после еды, 34–66% паци�

ентов обладают желудочной гипер�

сенситивностью и 23–59% – замед�

ленной желудочной эвакуацией [5].

Задержка эвакуации содержимого

желудка часто сопровождается быст�

рой насыщаемостью, тошнотой, рво�

той и чувством переполнения. Нару�

шенная желудочная аккомодация

ассоциирована с быстрой насыщае�

мостью, чувством переполнения и

потерей массы тела. Висцеральная

гиперсенситивность связана с бо�

лью, отрыжкой, а в отдельных случа�

ях – с потерей массы тела. В то же

время очевидно, что строгой связи

клинического диспепсического сим�

птома с патофизиологическим вари�

антом нет. В Римском консенсусе III,

по данным факторного анализа, вы�

делены группы, или «паттерны», кли�

нических симптомов, которые по�

служили основой формирования па�

тофизиологических подгрупп ФД.

В последние годы стало укреплять�

ся положение, отражающее точку

зрения о первичности структурных

изменений, а не функциональных. Во

вводной главе Римского консенсуса

III ведущий американский специа�

лист D. Drossman отмечает, что диаг�

ностика функциональной патологии

осуществляется при отсутствии стру�

ктурной патологии, которая могла

бы объяснить имеющиеся у пациента

симптомы. Далее автором написана

примечательная фраза: «В последние

годы, однако, гистологические на�

ходки показали, что различия между

«функциональными» и «органиче�

скими» изменениями стали размыты�

ми» [6]. Для ФД сложность отношения

к этой проблеме заключается в том,

что хронический гастрит – морфо�

логическое изменение слизистой

оболочки желудка, но выявление

этой патологии не противоречит ди�

агнозу функционального расстрой�

ства желудка. В то же время понятие

функциональной патологии по опре�

делению предполагает отсутствие

органических изменений. В соответ�

ствии с позицией экспертов консен�

суса, наличие инфекции Helicobacterpylori (H. pylori) и хронического гаст�

рита не исключает ФД [7].

КлассификацияФД относится к функциональным

гастродуоденальным расстройствам и

занимает там ключевое место (табл. 1).

При необходимости более детального

определения ФД, с учетом ее патофи�

зиологического механизма, Римский

консенсус III разделил эту функцио�

нальную патологию на два новых ва�

рианта: 1) диспепсические симптомы,

вызываемые приемом пищи (mea�

linduced dyspeptic symptoms – PDS),

или индуцированные пищей дис�

пепсические симптомы – постпран�

диальный дистресс�синдром (ПДС) и

2) epigastric pain syndrome (EPS) – син�

дром эпигастральной боли, или эпи�

гастральный болевой синдром (ЭБС).

Как известно, в Римском консен�

сусе II предлагалось подразделение

ФД по доминирующему симптому –

боль или дискомфорт. Комитет экс�

пертов исключил традиционный

термин «дискомфорт» из определе�

ния диспепсии. Кроме того, изме�

нен временной критерий для уста�

новления функционального рас�

стройства. Классификационные

категории также подверглись изме�

нениям. Руминационный синдром

переведен из функциональной па�

тологии пищевода (категория А) в

функциональную гастродуоденаль�

ную патологию (категория В).

Клинические проявления и диагностика

Комитет экспертов допустил воз�

можность использования в клини�

ческой практике формулировки

«функциональная диспепсия» без

подразделения на варианты (табл.

2), однако указал на предпочтитель�

ность использования более детали�

зированного патофизиологическо�

го типа, диагностика которого осу�

ществляется с учетом ряда условий.

Новые варианты ФД определены с

учетом результатов факторного ана�

лиза диспепсических симптомов.

Диагностические критерии ПДС

(табл. 3) созвучны таковым при ус�

тановлении дисмоторного вариан�

та ФД по Римскому консенсусу II. В

свою очередь ЭБС, введенный экс�

пертами в новую редакцию Консен�

суса, соответствует в определенной

степени язвенноподобному вариан�

ту ФД по предыдущей версии согла�

сительного документа (табл. 4).

Весьма сложным аспектом диагно�

стики ФЖКР является отграничение

ФД и патологии пищевода. Римский

консенсус II исключил больных с пре�

обладанием изжоги из группы дис�

пепсий. Наличие повторяющейся из�

жоги является признаком гастроэзо�

фагеальной рефлюксной болезни

(ГЭРБ), которая может протекать как с

эзофагитом, так и без такового. Тем не

менее эксперты последнего консенсу�

са отметили, что даже в западно�евро�

пейских и американских научных

публикациях изжогу нередко ошибоч�

Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса IIIС.И. Пиманов, Е.В. МакаренкоВитебский государственный медицинский университет

5г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я п и щ е в о д а и ж е л у д к а

www.consiliumBmedicum.com.ua CONSILIUM MEDICUM UKRAINA

но рассматривают как симптом дис�

пепсии. В материалах Римского кон�

сенсуса III констатируется, что изжога

и диспепсия чрезвычайно широко

распространены и могут существо�

вать одновременно. Наличие изжоги

не исключает диагнозов ПДС или ЭБС.

При доминировании диспепсических

жалоб ГЭРБ без эзофагита является со�

путствующим диагнозом.

Тактика ведения больногоВ Римском консенсусе III доста�

точно детально излагаются правила

обследования и ведения пациента,

предъявляющего жалобы, характер�

ные для ФЖКР. Прежде всего, харак�

тер общения с пациентом должен во

всем, даже в сборе анамнеза, вклю�

чать психотерапевтический компо�

нент ( табл. 5).

Учитывая, что ФЖКР является

хронической патологией, D. Dross�

man, повторяя «Заповеди» ведения

больных ФД, сформулированные

K. McQuaid [8], рекомендует спросить

пациента: «Почему Вы обратились

именно сейчас?». Затем в данном

разделе консенсуса перечисляются

причины, которые могли спровоци�

ровать визит к врачу. Причинами

могут быть: 1) новые факторы, кото�

рые привели к обострению заболе�

вания (диетические изменения,

конкурентные заболевания, побоч�

ные эффекты новых препаратов);

2) изменение отношения к заболе�

ванию (из�за недавней смерти чле�

на семьи); 3) внешний стресс; 4) пси�

хические изменения (депрессия,

тревога); 5) появившаяся неспособ�

ность выполнять обычную работу

(усталость или проблемы отноше�

ний); 6) «тайные намерения», такие

как зависимость от наркотических

или слабительных препаратов, над�

вигающийся судебный процесс или

необходимость удостоверения не�

трудоспособности.

В процессе диагностики ФД пред�

лагается следовать шести пунктам,

разработанным на основании дока�

зательной медицины.

1. Следует проанализировать кли�

ническую картину и убедиться, что

жалобы пациента, скорее всего, свя�

заны с патологией верхнего отдела

желудочно�кишечного тракта (ЖКТ).

2. Необходимо исключить сим�

птомы тревоги (необъяснимая по�

теря массы тела, повторяющаяся

рвота, прогрессирующая дисфагия,

кровотечения из ЖКТ). К сожале�

нию, появление симптомов тревоги

обычно свидетельствует о далеко за�

шедшем процессе.

3. Исключить прием аспирина или

нестероидных противовоспалитель�

ных препаратов (НПВП), которые

могут вызвать НПВП�гастропатию.

4. Необходимо оценить наличие

типичных рефлюксных симптомов

как проявление ГЭРБ.

5. Далее следует рекомендация, кото�

рая предназначена прежде всего для

западно�европейской и североамери�

канской популяций: целесообразно

неинвазивное определение инфекции

H.pylori и последующая эрадикация

(«test and treat» – «диагностировать не�

инвазивно и лечить») как наиболее

экономически оптимальная стратегия

и позволяющая уменьшить количест�

во фиброэзофагогастродуоденоско�

пий (ФЭГДС). Эта стратегия показана

больным без симптомов тревоги.

Инфицированность H.pylori взрос�

лого населения России очень высо�

кая и достигает 92% [10]. По нашим

данным, микроорганизм H.pylori и

хронический гастрит обнаружива�

ются примерно у 70% больных ФД,

что соответствует популяционной

распространенности инфекции в

изученном возрастном интервале

20–30 лет [11]. С этих позиций стра�

тегия «test and treat» у нас оправдана.

Таблица 1. Функциональные

гастродуоденальные расстройства

(Римский консенсус III)

B1. ФДB1a. ПДСB1b. Эпигастральный болевой синдромB2. Расстройства, связанные

с отрыжкойB2a. АэрофагияB2b. Неспецифическая чрезмерная

отрыжкаB3. Тошнота и рвотаB3a. Хроническая идиопатическая

тошнотаB3b. Функциональная рвотаB3c. Синдром циклической рвотыB4. Руминационный синдром

у взрослых

Таблица 2. Диагностические критерииФД (В1)

Должны включать1. Один или более из следующих симптомов:• Беспокоящее (неприятное) чувство

полноты после еды• Быстрое насыщение• Эпигастральная боль• Эпигастральное жжениеИ2. Отсутствие данных об органической

патологии (включая эндоскопию), котоBрая могла бы объяснить возникновениесимптомов.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявленийне менее 6 мес перед диагностикой



Однако следует учитывать высокую

заболеваемость раком желудка в Рос�

сии, она в несколько раз выше, чем в

США и странах Западной Европы.

6. Безотлагательная эндоскопия

рекомендуется больным с симпто�

мами тревоги или в возрасте старше

порогового (45–55 лет, в зависимо�

сти от возможностей здравоохране�

ния страны и заболеваемости злока�

чественной патологией). Доказано,

что эндоскопия, а не определение

H. pylori, является экономически це�

лесообразным вариантом обследо�

вания у пожилых пациентов. В Рос�

сии, учитывая высокую заболевае�

мость раком желудка, в качестве

обязательной такая рекомендация

должна соблюдаться при наличии

диспепсии не с 45–55 лет, а, как ре�

комендует В.А. Исаков, с 35 лет [12].

Таким образом, алгоритм диагно�

стики ФД в наших условиях пред�

ставляется следующим. Регистрация

диспепсических жалоб позволяет

сформулировать предварительное

заключение: «диспепсия необследо�

ванная». Такой пациент нуждается в

дообследовании. При первом обра�

щении больного оптимальным ва�

риантом обследования является

ФЭГДС. В случае если пациент с дис�

пепсическими жалобами старше

35 лет, проведение ФЭГДС является

обязательным диагностическим ме�

роприятием. В качестве обязатель�

ного безотлагательного обследова�

ния ФЭГДС осуществляется также

при «симптомах тревоги» независи�

мо от возраста. Если клиническая

картина характерна для гастродуо�

денальных язв или ГЭРБ, осущест�

вить ФЭГДС также необходимо. В

случае обнаружения при ФЭГДС ор�

ганической причины диспепсии

(эрозивно�язвенные или опухоле�

вые изменения) устанавливают со�

ответствующий диагноз. При отсут�

ствии таковых изменений и нали�

чии эндоскопических признаков

хронического гастрита (что вовсе

не является доказательством его на�

личия) и/или морфологической ве�

рификации гастрита, независимо от

присутствия H. pylori, а также при

нормальной эндоскопической кар�

тине желудка и двенадцатиперст�

ной кишки формулируется диагноз

«функциональная диспепсия».

Рекомендованная экспертами та�

ктика «test and treat» может, на наш

взгляд, использоваться в ряде случа�

ев у молодых людей с умеренными

диспепсическими жалобами. В та�

ких ситуациях на первом этапе

можно ограничиться неинвазивной

диагностикой H. pylori. При этом

подходе формулировка диагноза

должна остаться как «диспепсия не�

обследованная» с характеристикой

наличия или отсутствия хеликобак�

терной инфекции. В случае отрица�

тельного теста назначается антисе�

креторная терапия, при ее неэффек�

тивности осуществляется ФЭГДС с

последующим стандартным лечени�

ем. При позитивном тесте на H. pyloriследует осуществить эрадикацион�

ную терапию, а при отсутствии от

нее эффекта, что при диспепсии на�

блюдается в подавляющем боль�

шинстве случаев, – выполнить

ФЭГДС и проводить последующее

лечение по общим правилам.

ЛечениеВ материалах Римского консенсу�

са III указывается, что о влиянии пи�

щи на возникновение ФД известно

мало. Известна «либерализация» ди�

еты в гастроэнтерологии, сформи�

ровавшаяся в последние годы. По�

жалуй, общим правилом должно

быть следующее: следует избегать

только той пищи, связь с приемом

которой диспептических жалоб со�

вершенно убедительна. Ни в коем

случае нельзя вводить жесткие огра�

ничительные диеты. Важное значе�

ние имеет соблюдение режима пи�

тания с многоразовым приемом

пищи и полноценным завтраком.

Представляется полезным рекомен�

довать больным не переедать и ог�

раничить содержание жира в пище.

Курение, алкоголь или НПВП счи�

таются факторами риска ФД. Пото�

му запрет курения и приема алкого�

ля при ФД является обязательной

рекомендацией [2].

Риск возникновения клинической

симптоматики у больных ФД при

лечении НПВП повышается, поэто�

му надо избегать приема этих пре�

паратов или принимать их «под

прикрытием» антисекреторных ле�

карственных средств.

В материалах Римского консенсу�

са III указано, что важнейшее значе�

ние в лечении ФЖКР имеет психо�

терапия. Объяснение пациенту сути

его заболевания является первым

шагом лечения и может быть доста�

точным для многих больных.

Эксперты Римского консенсуса III

отметили, что исследования по фар�

макотерапии при ФД усложняются

из�за хорошего ответа на плацебо,

составляющего от 20 до 60% [2, 6].

Снижение кислотопродукции яв�

ляется надежной первой линией

лечения при условии отсутствия ин�

фекции H. pylori. Если первая доза ан�

тисекреторного препарата оказыва�

ется недостаточной, возможно ее

ступенчатое повышение. Больные ФД

нередко принимают антациды, хотя

нет доказательств их эффективности.

Хороший эффект ИПП наблюдает�

ся у пациентов с эпигастральной

болью, но не с симптомами, завися�

щими от приема пищи. Нет доказа�

тельств, что высокие дозы ИПП ока�

зывают более выраженный эффект,

чем стандартные дозы, но в эмпири�

ческом лечении можно рекомендо�

вать высокие дозы ИПП при рези�

Таблица 3. Диагностические критерии ПДС (В1а)

Должны включать один или оба из следующих:1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю.2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой

Подтверждающие критерии:1. Могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка.2. ЭБС может сопутствовать.

Таблица 4. Диагностические критерии ЭБС (В1b)

Должны включать все из следующих:1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю.2. Боль периодическая.3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки.4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой

Подтверждающие критерии:1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак.3. ПДС может сопутствовать.



стентных к терапии случаях. В клини�

ческой практике следует использо�

вать стандартные дозировки ИПП,

например омепразол 20 мг или лан�

сопразол 30 мг в сутки, при условии

однократного приема капсулы утром

натощак, за 30–60 мин до завтрака.

Сравнимые с эффективностью

ИПП в лечении ФД показала другая

группа антисекреторных препара�

тов – антагонисты Н2�рецепторов. В

Кохрейновском метаанализе устано�

влена значительная эффективность

антагонистов Н2�рецепторов в срав�

нении с плацебо, при этом NNT рав�

нялось 8 [14]. По данным российских

исследователей, прием фамотидина

даже в малых дозах приводил к суще�

ственному уменьшению субъектив�

ной симптоматики: при ПДС – в

1,5 раза, а при ЭБС – в 3,2 раза [15].

По данным Кохрейновского мета�

анализа, установлено, что после эра�

дикации уменьшение объединенного

относительного риска симптоматики

ФД статистически значимо, хотя со�

ставляет всего лишь 8–10% в сравне�

нии с плацебо при наблюдении в

течение 12 мес [2]. Показатель NNT со�

ставил 14–17 [2, 17]. Учитывая, что эра�

дикация может вызвать устойчивую

ремиссию у небольшой части боль�

ных, перед ее проведением следует об�

судить с пациентом пользу и риск

проведения такого лечения. Примеча�

тельно, что одним из новых положе�

ний консенсуса Маастрихт�3 является

использование эрадикационной тера�

пии в H. pylori�позитивных случаях ФД.

Гастропрокинетические лекарст�

ва, такие как метоклопрамид, домпе�

ридон и мосаприд, показали эффек�

тивность при ФД в сравнении с

плацебо, но изучены указанные пре�

параты недостаточно.

Значение антидепрессантов в ле�

чении ФД отмечено рядом исследо�

вателей и продолжает изучаться. В

одном перекрестном исследовании,

включавшем 7 больных, амитрипти�

лин в низких дозах уменьшал сим�

птоматику, но не висцеральную ги�

персенситивность или сон.

Заключение: нерешенные проблемы и перспективы

Если предлагаемая Римским кон�

сенсусом III диагностика ФД у боль�

шинства практических врачей вы�

зывает озабоченность из�за новой

терминологии, то знакомство с ле�

чением этой патологии приводит к

некоторому разочарованию.

Сохраняет значение лечение анти�

секреторными препаратами – анта�

гонистами Н2�рецепторов и ИПП.

По�прежнему отмечается целесооб�

разность назначения прокинетиков.

Целесообразность назначения эра�

дикационной терапии вызывает со�

мнение из�за высокого значения

NNT, однако последний Римский и

Маастрихтский�3 консенсусы реко�

мендуют проводить эрадикацию у

инфицированных больных.

Изучаются новые терапевтиче�

ские подходы при ФД, включая

препараты, релаксирующие дно же�

лудка, новые прокинетики, селек�

тивные ингибиторы обратного за�

хвата серотонина и висцеральные

анальгетики. Можно надеяться, что

через несколько лет препараты этих

групп будут в арсенале практиче�

ского врача.

Список литературы находится в редакции и на сайте www.consilium�medicum.com.ua

Таблица 5. Рекомендации Римского консенсуса III по установлению контакта с больным

1. Собирайте анамнез внимательно, обстоятельно, глубоко, интересуясь пациентом.2. Проводите обследование тщательно, учитывайте его стоимость и эффективность.3. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания. Задайте вопрос: «Как Вы думаете, что является причиной

Вашего заболевания?»4. Проведите исчерпывающее объяснение природы расстройств пациента так, чтобы он мог их воспринять.5. Определите, какое улучшение ожидает пациент получить в результате лечения и объясните его возможности. «Как Вы чувствуете, я

смогу Вам помочь?».6. Если возможно, оцените связь факторов стресса с симптомами. «Я понимаю, Вы не считаете, что стресс является причиной Вашей

боли, но боль сама по себе слишком сильная и безуспешные попытки устранить ее приводят к дистрессу».7. Установите твердые ограничения. «Я понимаю, какая сильная у Вас боль, но наркотические обезболивающие лекарства не показаны».8. Вовлекайте больного в процесс лечения. «Позвольте предложить некоторые методы лечения для рассмотрения».9. Давайте рекомендации, согласованные с интересами больного. «Антидепрессанты могут быть использованы для лечения депрессии,

но в малых дозах эти лекарства могут применяться и для уменьшения боли».10. Устанавливайте прочную длительную связь с семейным (участковым) врачом.



Усучасній кислотопригнічу�

вальній фармакотерапії пеп�

тичних Н.р.�асоційованих га�

стродуоденальних захворювань, у

тому числі у зв'язку з ерадикацію

Н.р., все більшого розповсюдження

серед інгібіторів Н+, К+, АТФ�ази на�

буває рабепразол.

Відомо вивчення за даними ек�

спрес�гастро�рН�моніторингу ки�

слотопригнічувальної дії Рабімаку

(рабепразолу), а також антисекре�

торної дії оригінального та генерич�

ного рабепразолів за даними трива�

лого гастро�рН�моніторингу. Втім

на фармацевтичному ринку України

присутні різні генерації інгібіторів

Н+, К+, АТФ�ази, зокрема омепразол,

лансопразол, пантопразол, рабе�

празол, езомепразол. Тому актуаль�

ним є дослідження кислотопригні�

чувальної ефективності рабепразо�

лу за даними гастро�рН�моніторин�

гу порівняно з іншими інгібіторами

Н+, К+, АТФ�ази.

Зокрема, C.P.M. Dekkers, J.A. Beker,

B. Tjodleifsson et al. порівнювали

кислотопригнічувальну ефектив�

ність пантопразолу та рабепразолу;

А.Л. Раков, Ю.С. Макаров, В.В. Горба�

ков та ін., S. Warrington, K. Baisley,

M. Boyce et al. порівнювали рабепразол

та омепразол; T. Saitoh, Y. Fukushima,

H. Otsuka et al. констатували найкра�

щі кислотопригнічувальні потенції

у рабепразолу (10 мг/доба) порівня�

но з лансопразолом (30 мг/доба) та

омепразолом (20 мг/доба).

Актуальною проблемою сучасної

кислотопригнічувальної фармакоте�

рапії пептичних гастродуоденальних

захворювань став доказовий (на під�

ставі даних гастро�рН�моніторингу)

вибір інгібіторів Н+, К+, АТФ�ази.

Мета дослідження – вивчення за

даними експрес�гастро�рН�моніто�

рингу особливостей кислотоприг�

нічувальної ефективності Рабімаку

(рабепразолу) у хворих на пептичні

Н.р.�асоційовані гастродуоденальні

захворювання порівняно з омепра�

золом, лансопразолом, пантопразо�

лом та езомепразолом.

Методи дослідження та лікування

У клініко�діагностичній гастро�

ентерологічній лабораторії ВНМУ

ім. М.І. Пирогова (атестат акредита�

ції КДЛ №002089 від 20 жовтня

2004 р.) нами проведені комплекс�

ні клініко�лабораторно�інструмен�

тальні обстеження хворих на пеп�

тичні Н.р.�асоційовані гастродуоде�

нальні захворювання.

Експрес�гастро�рН�моніторинг

здійснювався за допомогою оригі�

нальної української комп'ютерної

системи аналізу внутрішньопорож�

нинного рН, створеної медико�ін�

женерним колективом під керівниц�

твом проф. В.М. Чернобрового (сві�

доцтво про Державну реєстрацію

№6226/2007 від 16 березня 2007 р.).

Експрес�гастро�рН�моніторинг

(базальна топографічна рН�метрія

по протягу шлунка) передбачає на

відміну від «золотого стандарту» –

24�годинного гастро�рН�моніто�

рингу швидке (до 30 хвилин) обсте�

ження з вимірюванням по каналу

шлунка внутрішньошлункового рН

послідовно через кожний 1 см від

кардіального до пілоричного жому.

Статистична обробка даних ек�

спрес�гастро�рН�моніторингу поля�

гала в аналізі показників згідно з інди�

Порівняльні особливості

кислотопригнічувальної ефективності

Рабімаку (рабепразолу)

у хворих на пептичні Н.р.�асоційовані


за даними експрес�гастро�рН�моніторингу

В.М. Чернобровий, С.Г. Мелащенко, В.В. Чернобровий, С.В. Заїка Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Рис. 1. Пептичні Н.р."асоційовані гастродуоденальні захворювання (n=12):

аналіз кислотоінгібуючого впливу Рабімаку (рабепразолу) (20 мг х 2/доба)

на відсоток ФІ рН 0"1 та ФІ рН 3"5 за даними експрес"гастро"рН"моніторингу

у динаміці лікування



відуальним функціональним макси�

мумом кислотосекреції на топогра�

фічній рН�грамі (при введенні рН�мі�

крозонда або його виведенні), а саме:

а) середня арифметична масиву да�

них – Х�М; б) мінімальний рН –

pH min; в) максимальний рН – pH max;

г) медіана масиву – Ме�М; д) мода ма�

сиву – Мо�М; е) середньоарифметич�

на медіан – Ме�Х; є) середньоариф�

метична мод – Мо�Х. Крім того, аналіз

даних експрес�гастро�рН�моніто�

рингу здійснювався за відсотком від�

повідних функціональних інтервалів

рН (ФІ рН): рН – 7,0 – 7,5 (ФІ рН 0 –

анацидність); рН – 3,6 – 6,9 (ФІ рН 1 –

гіпоацидність виражена); рН – 2,3 –

3,5 (ФІ рН 2 – гіпоацидність помірна);

рН – 1,6 – 2,2 (ФІ рН 3 – нормоацид�

ність); рН – 1,3 – 1,5 (ФІ рН 4 – гіпер�

ацидність помірна); рН – 0,9 – 1,2 (ФІ

рН 5 – гіперацидність виражена).

Окремо аналізувались блоки ФІ рН, а

саме блок нормогіперацидності (ФІ

рН 3�5) та блок гіпоацидності вира�

женої та анацидності (ФІ рН 0�1).

При аналізі ефективності кисло�

топригнічувальної дії інгібіторів Н+,

К+, АТФ�ази (омепразолу, лансопра�

золу, пантопразолу, рабепразолу,

езомепразолу) констатували достат�

ній кислотоінгібуючий ефект (ДКІЕ)

в динаміці фармакотерапії, якщо ФІ

рН 0�1 складав 75% та більше. У разі

меншого відсотку ФІ рН 0�1 фіксува�

ли НДКІЕ трьох ступенів: І ступінь

(менше 75 – 50%), ІІ ступінь (менше

50 – 25%), ІІІ (менше 25%).

Статистичну вірогідність роз�

біжностей середньої арифметич�

ної та її стандартної похибки об�

числювали за допомогою t�крите�

рію Стьюдента.

Клінічні групи хворих (залежно�

сті від інгібітора Н+, К+, АТФ�ази, за�

стосованого у фармакотерапії) на

пептичні Н.р.�асоційовані гастро�

дуоденальні захворювання (ерозив�

но�виразкові ушкодження, антраль�

ний гастрит В, гастродуоденіт, буль�

біт, дуоденіт) формувались на

підставі верифікації діагнозу при

ФЕГДС.

Інфікованість H. pylori визначали

за допомогою 13С�сечовинного ди�

хального тесту, а також імунохрома�

тографічного швидкого якісно�кіль�

кісного тесту ідентифікації антитіл

до H. pylori (Immunocomb II, «Orge�

nics», Ізраїль). При інфікованості

хворих H. рylori план лікування пе�

редбачав ерадикацію інфекційного

агента за допомогою стандартної

трикомпонентної схеми – 7 днів

двічі на добу вранці та ввечері: ІПП

за вибором (омепразол, лансопра�

зол, пантопразол, рабепразол, езо�

мепразол), 500 мг кларитроміцину,

1000 мг амоксициліну.

Результати та їх обговоренняБазовим інгібітором Н+, К+,

АТФ�ази був генерик Рабімак (рабе�

Таблиця 1. Пептичні Н.р."асоційовані гастродуоденальні захворювання:

порівняльний аналіз кислотоінгібуючої дії (Рабімак – омепразол)

у динаміці лікування за даними експрес"гастро"рН"моніторингу

Показники Омепразол (генерик) Рабімак: р

рабепразол (генерик)

• кількість хворих 15 12 –

• чоловіків / жінок 5/10 5/7 –

• середній вік (років) 36,00±3,37 44,33±2,74 >0,05

• доза 0,02 г х 2 рази на добу 0,02 г х 2 рази на добу –

• доба лікування 6,53±1,02 5,42±0,09 >0,05

• середнє арифметичне рН 4,63±0,58 од. 6,08±0,11 од. <0,05

масиву даних (ХBМ)

• ФІ рН 3B5 28,67±11,68% 0% –

(нормогіперацидність)

• ФІ рН 0B1 56,0±11,82% 85,0±10,31% >0,05

(гіпоанацидність)


порівняльний аналіз кислотоінгібуючої дії (Рабімак – лансопразол)


Показники Лансопразол (генерик) Рабімак: р




• середній вік (років) 39,18±4,11 44,33±2,74 >0,05

• доза 0,03г х 2 рази на добу 0,02г х 2 рази на добу –

• доба лікування 6,82±0,92 5,42±0,09 >0,05



• ФІ рН 3B5 17,27±11,4% 0% –


• ФІ рН 0B1 66,37±12,48% 85,0±10,31% >0,05



порівняльний аналіз кислотоінгібуючої дії (Рабімак – пантопразол)


Показники Пантопразол (генерик) Рабімак: р




• середній вік (років) 32,69±3,58 44,33±2,74 <0,05

• доза 0,04г х 1 раз на добу 0,02г х 2 рази на добу –

• доба лікування 5,23±0,62 5,42±0,09 >0,05



• ФІ рН 3B5 4,62±5,82% 0% –


• ФІ рН 0B1 81,4±10,84% 85,0±10,31% >0,05



порівняльний аналіз кислотоінгібуючої дії (Рабімак – езомепразол)


Показники Езомепразол (бренд) Рабімак: р




• середній вік (років) 32±3,11 44,33±2,74 <0,05

• доза 0,02г х 1 раз на добу 0,02г х 2 рази на добу –

• доба лікування 4,73±0,18 5,42±0,09 >0,05



• ФІ рН 3B5 28,64±12,54% 0% –


• ФІ рН 0B1 50,46±13,86% 85,0±10,31% <0,05




празол) з наявністю документально�

го підтвердження біоеквівалентно�

сті з брендом (ацифекс).

Зокрема, шляхом обстеження (ек�

спрес�гастро�рН�моніторинг) 12 хво�

рих на пептичні Н.р.�асоційовані


(чоловіків – 5, жінок – 7) віком від

22 до 59 років (Х±m = 44,33±2,74)

вивчено кислотопригнічувальний

вплив Рабімаку (рабепразолу).

Дизайн дослідження та лікування пацієнтів

1. Перед початком лікування –

стартовий експрес�гастро�рН�моні�

торинг у стандартних умовах (без

блокаторів Н+, К+, АТФ�ази, Н2�гістамі�

нових рецепторів або антацидів як�

найменше за 3 доби до обстеження).

2. Прийом Рабімаку (рабепразолу)

у дозі 20 мг (1 таб.) вранці до снідан�

ку (8:00) та ввечері (20:00) протягом

5,42±0,09 середньоарифметичної

доби (при Н.р.�інфікованості хворі

одночасно приймали кларитромі�

цин 500 мг та амоксицилін 1000 мг

двічі на день – курс ерадикації три�

вав 7 днів).

3. Контрольний експрес�гастро�

рН�моніторинг у динаміці лікування.

4. Порівняння даних експрес�га�

стро�рН�моніторингу у динаміці лі�

кування з показниками стартового

експрес�гастро�рН�моніторингу.

Результати 1. Порівняння показників старто�

вого та контрольного (у динаміці лі�

кування) експрес�гастро�рН�моні�

торингів показало, що за середньо�

арифметичною масиву даних (Х�М)

Рабімак (рабепразол) вірогідно

(p<0,0001) збільшував абсолютну

величину даного показника з

3,32±0,12 до 6,08±0,11, що є доказом

вираженої кислотопригнічувальної

дії Рабімаку (рабепразолу).

2. Виражений кислотопригнічу�

вальний вплив Рабімаку (рабепразолу)

на показники експрес�гастро�рН�мо�

ніторингу у динаміці лікування оче�

видний також при порівняльному

аналізі показників pHmin (2,77±0,56

проти 5,31±0,51; p<0,01), pHmax

(4,33±0,57 проти 6,9±0,39; p<0,01),

Ме�Х (3,22±0,59 проти 6,04±0,51;

p<0,01), Мо�Х (3,16±0,6 проти

6,05±0,46; p<0,001), а також ФІ рН 0�1

(гіпоанацидності) та ФІ рН 3�5 (нор�

могіперацидності) (рис. 1).

Порівняльний аналіз кислото�

пригнічувальної дії Рабімаку (рабе�

празолу) з омепразолом (табл. 1),

лансопразолом (табл. 2), пантопра�

золом (табл. 3), езомепразолом

(табл. 4) показує переваги Рабімаку

(рабепразолу). Зокрема, при порів�

нянні кислотопригнічувальної дії

генериків Рабімаку (рабепразолу) та

омепразолу в еквівалентних тера�

певтичних дозах (0,02 г двічі на

добу) при відсутності (р>0,05) до�

стовірної відмінності в строках кон�

трольних експрес�гастро�рН�моні�

торингів Рабімак (рабепразол)

викликає суттєво більший кислото�

пригнічувальний вплив по се�

редньоарифметичному рН масиву

даних – Х�М (4,63±0,58 проти

6,08±0,11; р<0,05), відсотку ФІ рН 3�5

(28,67±11,68 проти 0%). Аналогічна

тенденція спостерігається по відсот�

ку ФІ рН 0�1, хоча достовірних да�

них не отримано (56,0±11,82 проти

85,0±10,31; р>0,05).

Майже ідентичні дані (табл. 2) от�

римані при порівнянні кислото�

пригнічувальної дії генериків Рабі�

маку (рабепразолу) та лансопразолу

в еквівалентних терапевтичних до�

зах та з однаковим строком кон�

трольних експрес�гастро�рН�моні�

торингів: Рабімак (рабепразол) по�

рівняно з лансопразолом має кращу

кислотопригнічувальну дію.


індивідуальний кислотопригнічувальний вплив Рабімаку (20 мг х 2/доба)

за даними експрес"гастро"рН"моніторингу в динаміці лікування

Визначення ДКІЕ (ФІ рН 0"1≥≥75%) та НДКІЕ (ФІ рН 0"1 <75%)

у динаміці лікування Рабімаком (5,42 доба)

ФІ рН 0B1 (%) 100 20 70 100 100 35 95 100 100 100 100 100

ДКІЕ / НДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ І ДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ

ДКІЕ НДКІЕ

9 3


індивідуальний кислотопригнічувальний вплив Рабімаку (20 мг х 2/доба)

за даними експрес"гастро"рН"моніторингу у динаміці лікування


у динаміці лікування омепразолом (6,53 доба)

ФІ рН 0B1 (%) 0 100 100 10 100 100 5 60 100 5 25 100 0 40 95

ДКІЕ / НДКІЕ НДКІЕ ІІІ ДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІІ ДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ І ДКІЕ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ ІІІ ДКІЕ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ ІІ ДКІЕ

ДКІЕ НДКІЕ

7 8



При порівнянні кислотопригнічу�

вальної дії генериків Рабімаку (рабе�

празолу) та пантопразолу в дещо

відмінному дозуванні (Рабімак 0,02 г

двічі на добу та пантопразол 0,04 г

1 раз на добу) при однакових стро�

ках контрольних експрес�гастро�

рН�моніторингів отримані кращі

результати щодо Рабімаку (рабепра�

золу). Це стосується в першу чергу

показника середньоарифметичного

рН масиву даних – Х�М (5,6±0,12 од.

проти 6,08±0,11 од.; р<0,05).

При порівнянні кислотопригнічу�

вальної дії генерика Рабімаку (рабе�

празолу) та езомепразолу у відмін�

них терапевтичних дозах (Рабімак

0,02 г двічі на добу та езомепразол

0,02 г 1 раз на добу) при однакових

строках контрольних експрес�га�

стро�рН�моніторингів отримані

кращі результати щодо Рабімаку (ра�

бепразолу). Це стосується в першу

чергу показника середньоарифме�

тичного рН масиву даних – Х�М

(4,08±0,12 од. проти 6,08±0,11од.;

р<0,05).

Вивчення (рис. 2) індивідуально�

го кислотопригнічувального ефек�

ту Рабімаку (рабепразолу) показа�

ло, що з 12 обстежених хворих у 9 в

динаміці лікування (5,42 доба) спо�

стерігався ДКІЕ (ФІ рН 0�1≥75%) і

лише у трьох обстежених конста�

товано НДКІЕ І�ІІІ ступенів (ФІ рН

0�1 < 75%).

Щодо індивідуального кислото�

пригнічувального впливу омепразо�

лу (рис. 3), то серед 15 обстежених

хворих переважав (8 хворих) НДКІЕ

(ФІ рН 0�1 < 75%), причому у 6 з них

НДКІЕ був третього ступеня (< 25%),

а у двох він сягав 0.

По лансопразолу (рис. 4) співвід�

ношення ДКІЕ та НДКІЕ становило

6:5. Характерно, що серед 5 хворих з

НДКІЕ у трьох був ІІІ ступінь НДКІЕ, з

них в одного ФІ рН 0�1 сягав 0.

По пантопразолу (рис. 5) співвід�

ношення ДКІЕ і НДКІЕ становило 8:5.

Лише в одному випадку НДКІЕ сягав

ІІІ ступеня, коли відсоток ФІ рН 0�1

дорівнював 15%.

По езомепразолу (рис. 6) співвід�

ношення ДКІЕ та НДКІЕ становило

5:6, при цьому переважав (5 хворих)

НДКІЕ ІІІ ступеня, який в одного з

обстежених сягав по відсотку ФІ рН

0�10%.

Отримані нами дані щодо най�

кращого кислотопригнічувального

ефекту Рабімаку (рабепразолу) у по�

рівнянні: омепразол, лансопразол,

пантопразол, езомепразол знайшли

відображення окремими фрагмен�

тами у літературі. Так, А.Л. Раков,

Ю.С. Макаров, В.В. Горбаков та ін.,

C.P.M. Dekkers, J.A. Beker, B. Thjod�

leifsson et al., C.P.M. Dekkers, J.A. Beker,

B. Thjodleifsson et al., S. Warrington,

K. Baisley, M. Boyce et al., M.P. Williams,

J. Sercombe, J.I. Hamilton et al. конста�

тували кращі кислотопригнічувальні

потенції рабепразолу порівняно з

омепразолом в еквівалентних дозах

(20 мг). L.S. Welage, R.R. Berardi

підкреслюють високу кислотоприг�

нічувальну здатність рабепразолу

порівняно з омепразолом, лансопра�

золом, пантопразолом та рабепразо�

лом. За даними гастро�рН�моніто�

рингу T. Saitoh, Y. Fukushima, H. Otsu�

ka et al. констатували найкращий

кислотоінгібуючий вплив рабепразолу

(10 мг/доба) порівняно з лансопра�

золом (30 мг/доба) та омепразолом

(20 мг/доба). В.Т. Івашкін, А.А. Шепту�

лін, Ю.С. Макаров, Ю.В. Немитін вста�

новили за даними гастро�рН�моніто�

рингу кращий кислотопригнічуваль�

ний вплив саме у парієта порівняно з

такими брендами, як лосек (омепра�

зол) та нексіум (езомепразол).

Щодо індивідуальної кислото�

пригнічувальної здатності інгібіто�

ДКІЕ НДКІЕ

6 5


індивідуальний кислотопригнічувальний вплив лансопразолу (30 мг х 2/доба)



у динаміці лікування лансопразолом (6,82 доба)

ФІ рН 0B1 (%) 100 10 0 25 40 100 70 100 100 85 100

ДКІЕ / НДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ ІІІ НДКІЕ ІІ ДКІЕ НДКІЕ І ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ

ДКІЕ НДКІЕ

8 5


у динаміці лікування пантопразолом (5,23 доба)

ФІ рН 0B1 (%) 100 100 100 100 100 100 15 100 100 45 60 65 70

ДКІЕ / НДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІІ ДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ ІІ НДКІЕ І НДКІЕ І НДКІЕ І


індивідуальний кислотопригнічувальний вплив пантопразолу (40 мг х 1/доба)




рів Н+, К+, АТФ�ази, то за даними

Н.Л. Ніконова, С.А. Алексєєнка, С.І. Фед�

ченка та ін.; K. Adachi et al. вона знач�

ною мірою залежить від генотипу

цитохрому Р�450 та типу метаболіз�

му препарату (швидкий, повільний).

У цьому відношенні рабепразол має

переваги, тому що його метаболізм

здійснюється переважно нефер�

ментним шляхом.

Висновки1. Фармакотерапія хворих на пеп�

тичні гастродуоденальні захворю�

вання із застосуванням Рабімаку

(рабепразолу) (20 мг х 2/доба) у

динаміці лікування (5,42 середньо�

арифметична доба) за даними

експрес�гастро�рН�моніторингу ха�

рактеризується вираженим (достат�

нім) кислотопригнічувальним ефек�

том, коли відсоток ФІ рН 0�1 (гіпо�

анацидність) по протягу шлунка

складає 85,0±10,3%.

2. Індивідуальна кислотопригнічу�

вальна реакція пацієнтів на засто�

сування Рабімаку (20 мг х 2/доба) у

динаміці лікування у 3/4 пацієнтів

повністю відображає встановлену

закономірність щодо вираженого

(достатнього) кислотопригнічуваль�

ного ефекту фармакопрепарату.

3. За даними експрес�гастро�рН�

моніторингу Рабімак у динаміці лі�

кування (5,42 середньоарифметич�

на доба) має певні переваги різного

ступеня у кислотопригнічувальному

ефекті перед омепразолом, езоме�

празолом, лансопразолом, панто�

празолом.

4. Комп'ютерний експрес�гастро�

рН�моніторинг – оперативна (до

30 хв) та інформативна методика

оцінки індивідуального кислото�

пригнічувального ефекту інгібіто�

рів Н+, К+, АТФ�ази (рабімаку) у ди�

наміці лікування, яка дозволяє у разі

потреби (відсутній або недостатній

кислотоінгібуючий ефект) обґрун�

товано вжити належних заходів що�

до корекції фармакотерапії, напри�

клад, зміни фармакопрепарату або

збільшення разового та добового

дозування.

Література1. Бабак О.Я., Просоленко К.О. Чи всірабепразоли є однаковими? Вивчен�ня антисекреторної дії оригіналь�ного та генеричних рабепразолів заданими тривалого моніторингу рНшлунка // Сучасна гастроентеро�логія. – 2007. – №5(37). – С. 58�64.2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Ма�каров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравни�тельная оценка антисекреторнойактивности лосека МАПС, париетаи нексиума у больных язвенной бо�лезнью // Клинические перспективыгастроэнтерологии, гепатологии. –2002. – №5. – С. 19�22.3. Никонов Е.Л., Алексеенко С.А., Фед�ченко С.И., Гурьев С.О., Конекава Э.Г.Пути оптимизации терапии боль�ных кислотозависимыми заболева�ниями // Экспериментальная иклиническая гастроэнтерология. –2003. – №1. – С. 18�20.4. Передерий В.Г., Ткач С.М., Клярит�ская И.Л., Стогний А.Б., Швец О.В. Эф�фективность париета в лечениидуоденальных язв // Сучасна га�строентерологія. – 2001. – №1(3). –С. 19�21.5. Раков А.Л., Макаров Ю.С., Горбаков В.В.и др. Сравнительная оценка анти�

секреторной активности фамо�тидина, омепразола и рабепразола(париета) при язвенной болезни поданным суточного рН�монитори�рования // Воен. мед. журн. – 2001. –№9. – С. 54�58. 6. Решетилов Ю.И., Кремзер А.А., Куз�нецова Л.Ф., Сурмыло Н.Н., Токарен�ко А.И., Проценко Н.Н., Клавдиева Е.Ю.Опыт применения париета у паци�ентов с язвенной болезнью двенад�цатиперстной кишки // Сучаснагастроентерологія. – 2002. –№3(9). – С. 56�57.7. Старостин Б.Д. Выбор ингибито�ра протонной помпы // Военно�мед.журнал. – 2001. – №12. – С. 30�36.8. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г.,Чернобровий В.В., Заїка С.В. Кислото�пригнічувальний вплив "рабімаку"(рабепразолу) на перебіг пептич�них гастродуоденальних хвороб заданими гастро�рН�моніторингу //Сучасна гастроентерологія. – 2007. –Додаток №1. – С. 1�4.9. Adachi K. et al. CYP2 C19 genotypestatus and intragastric pH duringdosing with lansoprazole or rabepra�zole // Aliment. Pharmacol. Ther. –2000. – Vol. 14, №10. – Р. 1259�1266.10. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjod�leifsson B. et al. Comparison of rabepra�zole 20 mg vs omeprazole 20 mg in thetreatment of active gastric ulcer – aEuropean multicentre study // Aliment.Pharmacol. Ther. – 1998. – V.12. –P. 789�795. 11. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjod�leifsson B. et al. Comparison of rabepra�zole 20mg vs omeprazole 20mg in thetreatment of active duodenal ulcer: aEuropean multicentre study // Aliment.Pharmacol. Ther. – 1999. – V. 13.–P. 49�57. 12. Saitoh T, Fukushima Y, Otsuka H, Hi�rakawa J, Mori H, Asano T, Ishikawa T,Katsube T, Ogawa K, Ohkawa S. Effectsof rabeprazole, lansoprazole and ome�prazole on intragastric pH in CYP2C19extensive metabolizers // Aliment.Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 6, №10 –Р. 1811�1817.13. Warrington S., Baisley K., Boyce M. etal. Effects of rabeprazole, 20 mg or ome�prazole, 20 mg, om 24�h intragastricpH and serum gastrin in healthy sub�jects // Aliment. Pharmacol. Ther. –2002. – Vol. 16. – N7. – P. 1301�1307. 14. Welage L.S., Berardi R.R. Evaluationof omeprazole, lansoprazole, panto�prazole and rabeprazole in the preat�ment of acid�related diseases // J. Amer.Pharm. Assoc. (Wash.) – 2000. – Vol.40(1). – P. 52�62. 15. Williams M.P., Sercombe J., Hamilton J.I.,Pounder R.E. A placebo�controlled trialto access the effects of 8 days of dosingwith rabeprazole vs omeprazole on24�h intragastric acidity and plasmagastrin concentrations in young heal�thy man adults // Aliment. Pharma�col. Ther. – 1998. – V. 12. – P. 1079�1089.


індивідуальний кислотопригнічувальний вплив езомепразолу (20 мг х 1/доба)

за даними експрес"гастро"рН моніторингу у динаміці лікування

ДКІЕ НДКІЕ

5 6


у динаміці лікування езомепразолом (4,73 доба)

ФІ рН 0B1 (%) 100 90 15 10 90 100 5 30 100 0 15

ДКІЕ / НДКІЕ ДКІЕ ДКІЕ НДКІЕ IIІ HДКІЕIII ДКІЕ ДКІЕ HДКІЕIII HДКІЕII ДКІЕ HДКІЕIII HДКІЕIII



Атопический дерматит (АД)

является одной из актуаль�

ных проблем здравоохране�

ния. В мире им страдают 3�15% де�

тей и 2�10% взрослых. Мировой по�

казатель заболеваемости равен 15,0 на

1000 населения. В России показа�

тель впервые установленного диаг�

ноза АД на 100 000 населения еже�

годно достигает 240,0�250,0. На

долю АД приходится от 5 до 30%

всех пациентов, обращающихся к

дерматологам, и около 30% – к вра�

чам общего профиля, что делает его

существенной междисциплинар�

ной проблемой. В Ульяновске отме�

чается ежегодный рост заболевае�

мости и распространенности АД, а

за последние 5 лет эти показатели

выросли в 4,2 и 3,8 раза соответ�

ственно. АД, впервые выявленный в

детстве, продолжает персистиро�

вать у 45�60% взрослых пациентов и

становится существенной пробле�

мой для взрослого поколения. Ин�

валидизация больных с АД соста�

вляет 8%. Расходы на лечение боль�

ных с аллергическими заболева�

ниями в России за последние 5 лет

возросли в 5 раз.

АД – многофакторное заболева�

ние, характеризующееся аномаль�

ным IgE�ответом на аллергены,

наследственной предрасположен�

ностью, хроническим рецидивиру�

ющим течением с возрастной эво�

лютивной динамикой клиники. При

этом уделяется большое внимание

различным триггерным факторам,

«запускающим» иммунопатологиче�

ский процесс в коже и «поддержи�

вающим» его хроническое течение.

Это различные бактериальные,

вирусные, грибковые, кишечные

инфекции, дисбиоз кишечника и

многие другие. Для возникновения

сенсибилизации необходимо про�

никновение аллергена через кожный

и слизистый барьер. Нарушение его

целостности облегчает процесс

сенсибилизации и способствует

возникновению псевдоаллергиче�

ских реакций. Многочисленные

исследования последних лет посвя�

щены изучению патологии желу�

дочно�кишечного тракта (ЖКТ) при

АД. Установлено, что большинство

больных имеют сопутствующие АД

гастриты, гастродуодениты, дис�

биоз кишечника, патологию гепато�

билиарной системы, паразитарные

инфекции ЖКТ. Однако практиче�

ски все исследования в данном на�

правлении выполнены у детей.

В последние годы доказана роль

в патогенезе гастродуоденальной

патологии специфического ми�

кроорганизма – Helicobacter pylori(НР). Его обнаруживают в слизи�

стой оболочке (СО) желудка в 83�

92% случаев. Механизмы индуци�

рования воспалительного процесса

при инфицировании НР многооб�

разны. Это повреждающее дей�

ствие самого возбудителя на эпи�

телиоциты и экспрессия факторов

хемотаксиса, выраженная местная

и общая иммунные реакции орга�

низма, гипергастриемия и воздей�

ствие соляной кислоты на незащи�

щенную муцином СО. Утрата СО

ЖКТ протективных свойств и

дефицит секреторного IgA способ�

ствуют ее колонизации патоген�

ной флорой, активному поступле�

нию в организм токсических ве�

ществ и аллергенов, активации

иммунокомпетентных клеток и ра�

звитию хронического воспаления.

Доказана роль НР как триггерного

фактора АД у детей и при атопиче�

ском синдроме у взрослых. С науч�

ной точки зрения существенно

установление частоты встречаемо�

сти НР в конкретном климатогео�

графическом регионе, в том числе

у больных АД. Особый интерес

представляет попытка установить

взаимосвязь степени тяжести АД, с

одной стороны, и степени обсеме�

ненности НР СО желудка – с другой.

Общеизвестно, что эрадикация НР

с помощью медикаментозных

средств приводит к исчезновению

заболеваний, с ним ассоциирован�

ных, в частности язвенной болез�

ни, хронических гастритов, гастро�

дуоденитов. В связи с этим акту�

ально изучение эффективности

различных схем антигеликобак�

терной терапии (АГБТ) при лече�

нии больных АД как в комплексе с

традиционной терапией, так и без

нее.

Целью настоящего исследования

явилось изучение особенностей

клинического течения АД у взро�

слых больных хроническим гастри�

том, ассоциированным с НР, и оцен�

ка эффективности различных схем

АГБТ�терапии при АД.

Материал получен при обследова�

нии и лечении больных АД в Област�

ном клиническом КВД и Централь�

ной клинической МСЧ АО УАЗ Улья�

новска. Наблюдали 80 больных АД в

возрасте от 18 до 47 лет (в среднем –

23,6±4,1 года). Треть пациентов

выявлена районными военными

комиссариатами. Преобладали муж�

чины (61 человек) за счет лиц при�

зывного возраста. Давность заболе�

вания практически у всех больных

соответствовала возрасту. Наслед�

ственная предрасположенность к

аллергическим заболеваниям уста�

новлена более чем у половины боль�

ных (56,2%), к заболеваниям ЖКТ –

у 40%, в обоих случаях – чаще в пер�

вой линии родства. Существенно,

что геликобактер�ассоциирован�

Влияние на течение атопического дерматита у взрослых инфекции Helicobacter pylori и схемы ее эрадикацииТ.В. Соколова, И.И. Ахметов, Т.Я. Тарарак, И.Г. ПащенкоКафедра дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачейМинистерства Обороны Российской Федерации; Институт медицины и экологии Ульянов�ского государственного университета



ные заболевания (гастриты, гастро�

дуодениты, язвенная болезнь) у род�

ственников составляли 81,3%, что

косвенно может указывать на вну�

трисемейный характер инфициро�

вания НР. Анализ амбулаторных

карт больных АД показал, что в дет�

ском возрасте по сравнению со

взрослыми чаще имелась сопут�

ствующая патология ЖКТ (в 5,6 ра�

за). Это может свидетельствовать о

клинически асимптомном ее тече�

нии у взрослых, что подтверждено

нашими дальнейшими исследова�

ниями и анализом литературы.

Контрольную группу составили

25 больных хроническими дерма�

тозами неаллергического генеза –

псориаз (18), красный плоский ли�

шай (3), витилиго (4) – в возрасте

от 18 до 45 лет (из них мужчин

21 человек).

Выявлены особенности течения

гастрита у больных с АД. Эндскопи�

чески поражение СО желудка обна�

ружено практически у всех больных

АД (99%), луковицы двенадцати�

перстной кишки (ДПК) – у трети.

Преобладал гастрит (две трети

больных), реже наблюдали гастро�

дуоденит (треть). Дуоденогастраль�

ный рефлюкс (14%) и бульбит (5%)

встречались редко. Антральный отдел

желудка был поражен у 90% боль�

ных, пангастрит регистрировался

редко (11%). Поражения СО про�

являлись выраженной гиперемией

(99%) и отеком складок дуоденума

(33%). Деструктивные изменения в

виде мелкоточечных эрозий прак�

тически отсутствовали (5%).

НР обнаружен в 88% случаев. Пре�

обладали средняя (54%) и слабая

(41%) степени обсемененности. Вы�

сокую наблюдали у единичных

больных (5%). Топически НР у всех

больных присутствовал в антраль�

ном отделе желудка, у трети – также

и в его теле, и луковице ДПК. Инфи�

цирование последней происходило

при средней степени обсемененно�

сти СО желудка.

В соответствии с Хьюстенской

классификацией гастритов (2000 г.),

у взрослых больных АД преобладал

хронический гастрит, ассоцииро�

ванный с НР (82,5%). Рефлюксный

гастрит и сочетание обоих типов

были редкими (8,7 и 5% соответ�

ственно). Клинически гастриты у

большей части больных (78%) про�

текали бессимптомно. Изучение се�

креции желудочного сока показало,

что при слабой степени обсеменен�

ности НР одинаково часто встреча�

ются сохраненный и пониженный

тип секреции, при средней – прак�

тически всегда имеет место повы�

шенный тип (р<0,05).

Важно, что среди больных кон�

трольной группы (25 человек) с

хроническими дерматозами не�

аллергического генеза эндоскопи�

чески клиническая картина гастри�

та выявлена во всех случаях, но НР

обнаружен только в 5 (20%) слу�

чаях, чаще наблюдали рефлюксный

гастрит (28%). Можно предполо�

жить, что при АД сенсибилизиро�

ванные с детства СО желудка и ДПК

создают благоприятные условия

для жизнедеятельности НР, что на�

рушает процессы пищеварения и

является дополнительным факто�

ром сенсибилизации.

Изучено состояния СО желудка

путем качественного анализа биоп�

татов в сочетании с полуколиче�

ственным методом оценки по визу�

ально�аналоговой шкале (M. Dixon и

соавт., 1996). Гистологически под�

тверждены данные ЭФГДС. Морфо�

логически показано, что у всех

больных АД наблюдалась картина

ХПГ. Преобладала II степень актив�

ности (41%), а I (30%) и III (29%)

встречались одинаково часто.

Морфологическая картина ХПГ

I степени активности была предста�

влена слабой степенью дистрофи�

ческих изменений покровного эпи�

телия, единичными лейкоцитами

(до 5 в поле зрения), лимфоидно�

плазмацитарной инфильтрацией

только на уровне валиков и желу�

дочных ямок, единичными межэпи�

телиальными лимфоцитами; II – бо�

лее выраженной дистрофией по�

кровного эпителия, разрыхлением

базальной мембраны, более выра�

женной лейкоцитарной инфильтра�

цией (до 20), единичными «крипт�

абсцессами», распространением

лимфидно�плазмоцитарной инфильт�

рации вплоть до подслизистой ос�

новы, появлением бокаловидных

клеток на уровне валиков и в ямках;

III – обильной лимфоцитарной ин�

фильтрацией всей стромы СО с об�

разованием в глубоко лежащих

слоях фолликулов с реактивными

центрами, дальнейшим увеличени�

ем количества лейкоцитов (более

20), множественными «крипт�абс�

цессами» и большим количеством

бокаловидных клеток, местами за�

мещающих эпителий желудочных

ямок.

Доказана корреляция между сте�

пенью тяжести АД по шкале SCORAD

и степенью обсемененности СО же�

лудка НР (рис. 1). Как видно, при

слабой степени обсеменности СО

желудка НР тяжесть АД была мини�

мальной и колебалась от 14,4 до

56,6 балла, составляя в среднем

27,1±4,5. При средней степени об�

семененности она увеличивалась в

1,8 раза, составляя в среднем

47,4±11,8, при колебании от 27,6 до

82,5 балла. А при высокой степени

обсемененности она возрастала

еще в 1,2 раза, составляя в среднем

57,8±10,4 балла. Отмечено, что с на�

растанием степени обсемененно�

сти СО желудка НР изменяется и

второй показатель, характеризую�

щий тяжесть течения АД. Рецидиви�

рующее течение АД трансформиро�

валось в непрерывное. У таких

больных практически отсутствова�

ли ремиссии. Так, от I до III степени

обсеменения СО желудка НР часто�

Рис. 1. Корреляция между степенью тяжести АД по шкале SCORAD и степе"

нью обсемененности СО желудка НР (р<0,05)



та непрерывного течения АД увели�

чивалась с 13,8 до 42,1 и 100% соот�

ветственно. Существенно, что при

отсутствии НР тяжесть АД была все�

го 18,1±4,1 балла, колеблясь в преде�

лах от 13,2 до 25,9, при этом боль�

ные с непрерывным течением забо�

левания отсутствовали.

Степень обсемененности СО же�

лудка НР коррелировала также с

активностью ХПГ (р<0,05). При сла�

бой степени обсемененности пре�

обладал ХПГ I степени активности

(62%), при средней – III степени

(47,4%), а у всех пациентов с высо�

кой наблюдался ХПГ III степени.

При отсутствии НР имел место ХПГ

I степени активности (60%), а при

II степени геликобактерному га�

стриту всегда сопутствовал хрони�

ческий рефлюксный гастрит.

Преобладание у больных АД хро�

нического гастрита, ассоциирован�

ного с НР (87,5%), выявленная кор�

реляция степени обсемененности

СО желудка со степенью тяжести АД

по шкале SCORAD и активностью

ХПГ явились обоснованием для

включения в план лечебных меро�

приятий АГБТ. Лечение геликобак�

териоза представляет серьезную

проблему. Для его лечения исполь�

зуют средства, подавляющие гели�

кобактерную инфекцию, антисе�

креторные препараты, гастроцито�

протекторы и комбинированные

препараты. Первая группа предста�

влена антибиотиками (тетрацикли�

на гидрохлорид, флемоксина солю�

таб, рокситромицин, кларитроми�

цин, амоксициллин, азитромицин,

цефотаксим, канамицин, гентами�

цин, хиконцил и др.), протистоцид�

ными средствами (метронидазол,

трихопол, тинидазол, тиберал), ни�

трофурановыми препаратами (мак�

мирор, фурадонин, фуразолидон и

др.). Антисекреторные средства

имеют различный механизм дей�

ствия: селективные М�холинолити�

ки (гастроцепин), Н2�гистамино�

блокаторы (ранитидин, зантак, ква�

мател, циметидин, роксатидин),

блокаторы протонной помпы (па�

риет, омепразол, пантопразол, лан�

сопразол). Гастроцитопротекторы

либо образуют защитные пленки

(де�нол, трибимол, вентрисол и др.),

либо обладают обволакивающим и

вяжущим эффектами (препараты

висмута – коллоидный субцитрат

висмута, галат висмута, субсалици�

лат висмута). Комбинированные

препараты сочетают в себе дей�

ствие вышеуказанных средств (на�

пример, гастростат).

В начале работы (1997 г.) в соот�

ветствии с методическими рекомен�

дациями по лечению геликобакте�

риоза (1998 г.) и опытом работы

гастроэнтерологов нами эмпириче�

ски выбраны три схемы его лечения

(рис. 2). Первую схему лечения по�

лучили 26 больных, вторую – 22,

третью – 22. Все препараты, кроме

тетрациклина (4 раза), назначали

2 раза в день. Прием большинства

препаратов, кроме антисекретор�

ных (до еды), больные осуществля�

ли после еды. Сопутствующий дис�

бактериоз кишечника (52,5%), ис�

ключительно I степени, не являлся

противопоказанием для антибиоти�

котерапии. Тетрациклин назначали

только при отсутствии дисбиоза.

Больные первых двух групп наряду с

АГБТ получали традиционные для

АД препараты.

Контрольная группа (25 больных)

получала только традиционную те�

рапию с частым использованием

наружных кортикостероидных ма�

зей. Контингент больных и их кли�

ническая характеристика в кон�

трольной и трех опытных группах

были однородными.

Эффективность АГБТ учитывали

по нескольким показателям: дина�

мика клинических проявлений, эли�

минация НР, разрешение ХПГ, пере�

носимость препаратов. Срок наблю�

дения за больными колебался от

1,5 до 2,5 лет. Под значительным

улучшением подразумевалось сни�

жение тяжести АД по шкале SCORAD

в 4 раза, а числа рецидивов в год – до

одного, под улучшением – в 2 раза и

до 2 в год соответственно.

Установлено, что показатель кли�

нического выздоровления в трех

опытных группах практически не

отличался и колебался от 36,4 до

40,9% (р>0,05), но был в 2,5 раза вы�

ше, чем в контрольной (16%, р<0,05).

Значительное улучшение в опыт�

ных группах наступило у 26,9 –

36,4% больных, улучшение – у 22,7 –

Рис. 3. Результаты эрадикации НР при использовании трех схем АГБТ в терапии АД,

сочетающегося с хроническим гастритом, ассоциированным с НР

Этиотропное выздоровление в целом в опытных группах составило 91%.

В случаях сохранения НР после завершения АГБТ степень обсемененности СО желудка и ДПК у всех больных уменьшилась на 1B2 порядка.

Рис. 2. Лечение АД на фоне

хронического гастрита,

ассоциированного с НР

Схема 1

Тетрациклина гидрохлорид по 0,5 г

4 раза в день

Ранитидин по 150 мг 2 раза в день

Метронидазол по 0,5 г 2 раза в день

Схема 2

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Кларитромицин 250 мг 2 раза в день

Метронидазол по 0,5 мг 2 раза в день

В обеих группах наряду

с антигеликобактерной терапией

больные получали традиционные

при АД препараты:

• антигистаминные (тавегил, супрастин,

фенкарол, диазолин и др.);

• ферменты (фестал, энзистал, мезимBфорте);

• десенсибилизирующие (тиосульфат

натрия, препараты кальция);

• сорбенты (активированный уголь,

энтеросорб и др.).

Продолжительность традиционной

терапии составляла 7B14 дней.

Схема 3

Омепразол 20 мг 2 раза в день

Амоксициллин по 1 г 2 раза в день

Метронидазол по 0,5 мг 2 раза в день

В этом случае традиционное лечение

не назначали и больные получали только

антигеликобактерные препараты в виде

монотерапии.

Длительность курса при I степени

обсеменения СО желудка НР

составляла 7 дней, при II и III – 10 дней.

Больным всех групп не назначали

кортикостероидные мази.

Наружная терапия состояла во втирании

в кожу мази «Радевит» или мази с АСД фBІІІ.



28%. Степень тяжести АД по шкале

SCORAD после проведенной тера�

пии в опытных группах снизилась в

2,6�2,9 раза (11,4±2,8 – 12,1±3,1 бал�

ла), достоверно (р<0,05) отличаясь

от таковой в контрольной группе

(22,8±8,3). Непрерывное течение за�

болевания (27,2�22,7%) практически

у всех больных перешло в хрониче�

ское рецидивирующее, что не свой�

ственно контрольной группе. Сум�

марно по всем опытным группам

включение АГБТ привело к выздо�

ровлению 38,6% больных, значи�

тельному улучшению – 31,4%, улуч�

шению – 24,4%. Отсутствие эффекта

и обострение заболевания были в

2,8% случаев.

Прослежены отдаленные резуль�

таты АГБТ у больных АД (см. табл.).

Из таблицы видно, что после

АГБТ процент выздоровления и

значительного улучшения состоя�

ния больных АД в процессе диспан�

серного наблюдения через 1, 6 и

24 мес колебался незначительно.

Это свидетельствует о том, что эра�

дикация НР способствует стойкому

терапевтическому эффекту в отно�

шении АД. Степень тяжести АД по

шкале SCORAD после проведенной

терапии в динамике уменьшилась в

2,8, 2,2 и 3,5 раза соответственно по

сравнению с таковой до лечения

(32,5±7,2 балла), число рецидивов в

год – в 3,9; 5,4 и 3 раза, а непрерыв�

ное течение АД практически у всех

больных перешло в рецидивирую�

щее. Рецидивы АД и его обострение

спустя 2 года наблюдали после

АГБТ крайне редко, что, вероятно,

обусловлено реинвазией как вну�

три семейного очага, так и во вне

его.

Эрадикация НР достигнута в 85�

96% случаев (рис. 3). Наиболее эф�

фективной оказалась 3�я схема

АГБТ в (96%), на втором месте – 2�я

схема (91%) и на третьем – 1�я

(86%). В случаях сохранения НР по�

сле завершения АГБТ (9% больных)

степень обсемененности СО желуд�

ка уменьшалась на 1�2 порядка.

Клинико�морфологическое разре�

шение ХПГ после АГБТ наблюдали у

2/3 больных. При его сохранении

(32,8%) степень активности умень�

шилась на 1�2 порядка, чем до спе�

цифической терапии. Сюда вошли

все больные (10 человек) с сохра�

нившимся НР.

Следует учесть, что в России по�

стоянно проводятся многоцентро�

вые исследования по изучению

эффективности комбинаций ряда

препаратов для лечения гелико�

бактериоза. Знание их необходи�

мо для практикующего врача, в

том числе для дерматовенероло�

гов. В настоящее время предлага�

ют использовать следующие схе�

мы АГБТ.

Комбинация 1• Де�нол 240 мг 2 раза в день

• Фуразолидон 100 мг 2 раза в день

• Флемоксин солютаб (амоксицил�

лин) 1000 мг 2 раза в день

Продолжительность курса – 14 дней.

Комбинация 2• Де�нол 240 мг 2 раза в день

• Кларитромицин 250 мг 2 раза в

день

• Флемоксин солютаб (амоксицил�

лин) 1000 мг 2 раза в день

Продолжительность курса – 14 дней.

При использование первой схемы

эрадикация наступает в 86% случаев,

второй – в 93%.

Разработаны схемы тройной тера�

пии на основе де�нола:

Де4нол 240 мг 2 раза в деньФлемоксин солютаб 1000 мг 2 разав деньМетронидазол (тинидазол) 0,5 мг2 раза в день

Де4нол 240 мг 2 раза в деньФлемоксин солютаб 1000 мг 2 разав деньКларитромицин 250 мг 2 раза вдень

Де4нол 240 мг 2 раза в деньТетрациклина гидрохлорид 0,5 г4 раза в деньФуразолидон 100 мг 2 раза вдень

Эффективность всех схем лече�

ния достаточно высокая – от 81 до

93%. Нередко врачу приходится при

назначении той или иной схемы ле�

чения сталкиваться с материальным

статусом больного. Так, стоимость

14�дневного курса лечения трех пе�

речисленных выше схем колеблется

от 200 до 1500 руб. Тем не менее сле�

дует одновременно учитывать пере�

носимость препаратов и возмож�

ные осложнения, возникающие при

их назначении. Так, тетрациклин

желательно назначать после иссле�

дования кала на дисбактериоз, при

котором он противопоказан. А дру�

гая сторона проблемы состоит в

том, что его коррекция после прове�

денной терапии опять же связана с

материальными затратами. При

назначении других комбинаций

препаратов дисбактериоз практиче�

ски отсутствует.

Нередко для лечения хрониче�

ского гастрита, ассоциированного

с НР, широко используют и схему

квадротерапии, включающую четы�

ре препарата:

Де4нол 240 мг 2 раза в деньОмепразол 40 мг 1 раз в деньФлемоксин4солютаб 1000 мг 2 разав деньКларитромицин или рокситро4мицин, или азитромицин 250 мг2 раза в день

Подводя итог изложенному, сле�

дует учесть, что НР является суще�

ственным триггерным фактором

АД у взрослых. Его эрадикация

приводит к разрешению заболева�

ния почти у трети больных, улуч�

шению состояния у остальных па�

циентов, а главное – к длительным

ремиссиям за счет перехода непре�

рывного течения заболевания в ре�

цидивирующее. Существует мно�

жество схем терапии, выбор кото�

рых зависит от профессионализма

врача, его личного опыта, основан�

ного на оценке соответствующей

рекламы препаратов, кредитоспо�

собности больного. Обязательным

условием профилактики АД у боль�

ных хроническим гастритом, ассо�

циированным с НР, учитывая

оральный путь инфицирования,

должно быть обследование на ге�

ликобактериоз контактных лиц в

семье и вне ее (родственники,

друзья, интимные знакомые). Опыт

работы трех последних лет пока�

зывает внутрисемейный характер

инфицирования НР и частые реин�

вазии уже пролеченных больных

АД с последующим обострением

кожного процесса.

Список литературы находится вредакции или на сайте www.consili�um�medicum.com.ua

Таблица. Эффективность АГБТ у взрослых больных АД в процессе

диспансерного наблюдения

Показатели Через Через Через

эффективности терапии 1 мес (n=70) 6 мес (n=66) 2 года (n=53)

Выздоровление, % 38,6 45,5 35,8Значительное улучшение, % 31,4 39,4 41,5Улучшение, % 24,4 9,1 7,5Без эффекта, % 2,8 3,0 3,8Обострение от АГБТ, % 2,8 3,0 3,8Рецидив АД, % – – 3,8Обострение – – 3,8в процессе наблюдения, %Степень тяжести АД 11,8±2,8 9,4±2,4 14,6±3,1по шкале SCORAD, баллЧисло рецидивов в год 0,7±0,1 0,5±0,1 0,9±0,2Непрерывное течение 5,6 4,6 7,2заболевания, %

19


гастроэнтерология / заболевания печени и желчевыделительной системы

Многие инфекционные за�

болевания сопровождают�

ся развитием желтухи, ко�

торая является признаком высокой

концентрации билирубина в крови

в связи с нарушением динамическо�

го равновесия между скоростью его

образования и выделения. В резуль�

тате этого происходит отложение

пигмента в тканях и окрашивание в

желтый цвет слизистых оболочек и

кожи. Желтушное окрашивание ко�

жи и склер появляется, когда уро�

вень билирубина по крайней мере в

2 раза превышает верхнюю границу

нормы.

В организме человека в норме

ежедневно образуется около 250�

350 мг билирубина, основная часть

которого (80–90%) – из гемоглоби�

на при распаде эритроцитов в

тканях ретикулоэндотелиальной

системы (в физиологических усло�

виях в организме взрослого челове�

ка за 1 ч разрушается 1–2х108/л

эритроцитов), 10–20% – из гемсодер�

жащих веществ, особенно микросо�

мальных ферментов печени, а также

других гемсодержащих ферментов

и миоглобина. Это так называемый

ранний меченый билирубин, кото�

рый входит в состав непрямой, не�

конъюгированной фракции били�

рубина, циркулирующей в крови в

связи с альбумином. Эта фракция

билирубина водонерастворима,

поэтому не способна преодолеть

почечного порога и не попадает в

мочу. На васкулярном полюсе гепа�

тоцита происходит захват билиру�

бина, его транспорт в эндоплазма�

тический ретикулум гепатоцита, где

происходит его конъюгация с глю�

куроновой и серной кислотами с

участием фермента UDP�глюкуро�

нилтрансферазы, в результате чего

образуется прямой билирубин – во�

дорастворимая фракция, которая

может появляться в моче. Через

билиарный полюс гепатоцита ко�

нъюгированный билирубин при

участии механизмов активного

транспорта секретируется в желчь, в

составе которой поступает в тонкую

кишку с дальнейшим пассажем по

кишечнику. В области подвздошной

и толстой кишок билирубин гидро�

лизуется специфическими бакте�

риальными ферментами, вырабаты�

ваемыми кишечной микрофлорой,

превращается в уробилиноген, его

небольшое количество реабсорби�

руется, вновь захватывается гепато�

цитами и попадает в желчь. Пигмен�

тированные метаболиты уробили�

ногена выделяются с калом, прида�

вая ему характерную окраску.

Нарушение обмена билирубина

на любом из этапов его метаболиз�

ма может привести к развитию син�

дрома желтухи. При некоторых ос�

трых инфекционных болезнях на�

блюдается нарушение образования

билирубина, в результате чего раз�

вивается гемолитическая, надпече�

ночная желтуха; возможно также во�

влечение в патологический процесс

ткани печени, сопровождающееся

нарушением обмена билирубина на

этапе его конъюгации и экскреции

(паренхиматозная, печеночная жел�

туха). Степень повреждения гепато�

цитов может быть различной – от

незначительного изменения их

функционального состояния до глу�

боких расстройств белково�синте�

тической и барьерной функции

печени, вплоть до развития острой

печеночной недостаточности и ле�

тального исхода. В некоторых слу�

чаях развитие желтухи при острых

инфекционных заболеваниях мо�

жет иметь смешанный механизм

развития (гемолитический и парен�

химатозный), а инфекционные

агенты, ее вызывающие, могут быть

весьма разнообразны – от бактерий

и вирусов до простейших и грибов.

Исключительно важную роль

играет своевременная постановка

диагноза острой инфекционной бо�

лезни, поскольку этим определяется

стратегия ведения пациента, выбор

терапевтической тактики, а также

объем противоэпидемических ме�

роприятий, направленных на пре�

дотвращение распространения ин�

фекционной болезни. Для правиль�

ной и быстрой постановки диагноза

большое значение имеет эпидемио�

логический анамнез. При осмотре

пациента с желтухой следует выяс�

нить следующие данные: возраст,

профессию, условия жизни пациен�

та, характер трудовой деятельности,

наличие в окружении нездоровых

лиц, факт и дату выезда за пределы

города, страны, континента, нахож�

дение в эндемическом очаге, упо�

требление в пищу термически не

обработанных продуктов и продук�

тов быстрого приготовления, нарез�

ки в вакуумной упаковке, употребле�

ние некипяченого молока, продук�

тов, приобретенных на рынке и

недостаточно промытых, употре�

бление воды из открытых водоемов,

колодцев, цистерн и др. Необходи�

мо узнать, были ли факты присасы�

вания клеща, контакты пациента с

дикими и домашними животными.

Исключительно важное значение

имеет факт наличия грызунов и

контакт с ними, контакт с птицами,

почвой, сеном, сведения о полевых

работах и работе на рисовых полях,

о купании в водоемах, рыбной ловле

и употреблении сырой рыбы, охоте

и разделке туш животных и др. Обя�

зательным является уточнение све�

дений о наличии в течение послед�

них 6 мес переливаний крови и ее

препаратов, манипуляций, связан�

ных с нарушением целостности

кожного покрова и слизистых обо�

лочек как медицинского, так и неме�

дицинского характера, о появлении

новых половых партнеров и др.

Наиболее часто развитие синдрома

желтухи наблюдается при следующих

острых инфекционных заболеваниях.

Гепатит А (ГА)Возбудитель ГА – устойчивый к

факторам внешней среды РНК�со�

держащий вирус семейства Picorna�viridae. ГА – антропоноз, единствен�

ным источником (резервуаром)

возбудителя инфекции является че�

ловек. ГА – типичная кишечная ин�

фекция с фекально�оральным меха�

низмом передачи возбудителя. Ви�

Желтуха как синдром при острых инфекционных болезняхЕ.А. КлимоваКафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО Московского государственного медико�стоматологического университета Росздрава


20 гастроэнтерология / заболевания печени и желчевыделительной системы

рус выделяется больными во вне�

шнюю среду с фекалиями, наиболее

интенсивно – в конце инкубацион�

ного и в преджелтушном периодах,

с появлением желтухи заразитель�

ность больных существенно умень�

шается. Пути передачи – водный,

пищевой и бытовой. Факторы пере�

дачи – различные пищевые продук�

ты, не подвергающиеся термиче�

ской обработке, а также вода и гряз�

ные руки. Крупные вспышки ГА

связаны с загрязнением фекалиями

водоемов, являющихся источником

водоснабжения, или с попаданием

сточных вод в водопроводную сеть.

В детских коллективах вирус может

передаваться через грязные руки и

различные предметы обихода (иг�

рушки, посуду, белье и т.д.). Заподоз�

рить ГА можно на основании остро�

го начала болезни с высокой темпе�

ратурой тела, диспепсическими и

астеновегетативными явлениями,

короткого преджелтушного перио�

да, увеличения печени, улучшения

самочувствия, нормализации тем�

пературы тела при появлений жел�

тухи, значительного повышения ак�

тивности АЛТ и АСТ, гипербилиру�

бинемии, высокого показателя

тимоловой пробы, указания на кон�

такт с больным желтухой или пре�

бывание в эндемичных очагах в

сроки, соответствующие инкуба�

ционному периоду (7–50 дней) и др.

Специфическим маркером ГА явля�

ются антитела к вирусу ГА класса М

(анти�HAV IgM). Прогноз при ГА

благоприятный, в подавляющем

большинстве случаев наступает

полное выздоровление, формиро�

вания хронического гепатита не

происходит.

Острый гепатит В (ОГВ)Возбудитель – чрезвычайно

устойчивый к факторам внешней

среды ДНК�содержащий вирус се�

мейства Hepadnaviridae . ОГВ –

антропоноз с контактным и верти�

кальным механизмом передачи воз�

будителя. Источником вируса явля�

ются больные с различными форма�

ми ГВ, в основном с хроническими

формами инфекции (преимуще�

ственно вирусоносители). Пути пе�

редачи возбудителя – естественный

(вертикально – при передаче вируса

от матери к ребенку, контактно –

при использовании предметов быта

и половых контактах) и искусствен�

ный (артифициальный). Искус�

ственный путь может реализовы�

ваться посредством гемотрансфу�

зий инфицированной крови или ее

препаратов и при любых паренте�

ральных манипуляциях (медицин�

ского и немедицинского характера),

сопровождающихся нарушением

целостности кожного покрова и

слизистых, если манипуляции про�

водились инструментами, контами�

нированными кровью, содержащей

вирус ГВ. Заподозрить ОГВ можно на

основании постепенного начала бо�

лезни: с появления астеновегетатив�

ных и диспепсических явлений, ар�

тралгии, экзантемы (чаще всего –

крапивницы), преджелтушного пе�

риода, продолжающегося от 2 до

4 нед, увеличения печени, существен�

ного повышения активности АЛТ и

АСТ, гипербилирубинемии, указа�

ний на наличие факторов риска ин�

фицирования вирусом ГВ в сроки,

соответствующие инкубационному

периоду и др. Специфическими мар�

керами ОГВ являются HBsAg и анти�

HBcIgM. Прогноз при ОГВ в целом

благоприятный, более 90% больных

выздоравливают, вместе с тем воз�

можны летальные исходы (около

1%). Хронический ГВ формируется у

5% больных, у части из них возмож�

но формирование цирроза печени и

первичного рака печени.

Острый гепатит Д (ОГД)Возбудитель – РНК�содержащий

вирус рода Deltavirus, особенностью

которого является отсутствие в гено�

ме участка, кодирующего оболочечные

белки вируса, в связи с чем дельта�ви�

рус относят к разряду дефектных ви�

русов, не способных участвовать в

развитии инфекционного процесса

без одновременной репликации ви�

руса ГВ. Источники инфекции, меха�

низм и пути передачи возбудителя

при ОГД аналогичны таковым при

ОГВ. Возможно два варианта дельта�

вирусной инфекции – одновремен�

ное инфицирование вирусом ГВ и

вирусом ГД (коинфекция) и инфи�

цирование вирусом ГД носителя ви�

руса гепатита В (суперинфекция).

Предположить наличие коинфекции

(ОГВ с дельта�агентом, согласно

МКБ�10) можно на основании остро�

го начала болезни с повышением

температуры тела, диспепсическими

и астеновегетативными явлениями,

короткого (5–7 дней) преджелтуш�

ного периода, увеличения печени,

сохранения лихорадки на фоне жел�

тухи, повышения активности АЛТ,

АСТ (нередко коэффициент де Ритиса

превышает 1), гипербилирубине�

мии, указаний на наличие соответ�

ствующих факторов риска инфици�

рования вирусами ГВ и дельта в сро�

ки, соответствующие инкубационно�

му периоду и др. Специфическими

маркерами коинфекции являются

маркеры репликации двух вирусов –

HBsAg, анти�HBcIgM, анти�дельта

IgM. Исходы при коинфекции в це�

лом такие же, как при ОГВ без дельта�

агента, однако чаще встречаются тя�

желые формы болезни. Для острой

супер�инфекции вирусоносителя ГВ

характерны короткий преджелтуш�

ный период, острое начало болезни,

артралгия, боли в правом подребе�

рье, увеличение и плотная конси�

стенция печени и селезенки, нали�

чие многоволновой лихорадки на

фоне желтухи, сопровождающейся

повышением активности АЛТ и АСТ,

гипербилирубинемией. Течение за�

болевания часто тяжелое, характер�

ны нарушения белково�синтетиче�

ской функции печени, развитие

отечно�асцитического синдрома,

прогредиентное течение. Выздоро�

вление при этой форме болезни на�

ступает редко, у больных формиру�

ется хронический гепатит с возмож�

ным развитием цирроза, нередко

наблюдается летальный исход.

Острый гепатит С (ОГС)Возбудитель – РНК�содержащий

вирус семейства Flaviviridae. Эпиде�

миология ГС такая же, как при ГВ,

однако следует отметить, что есте�

ственные пути заражения вирусом

ГС реализуются существенно реже,

чем при ГВ. Особенностью ОГС яв�

ляется редкость синдрома желтухи

(20%). Чаще всего ОГС протекает в

безжелтушной форме и сопровож�

дается скудными клиническими

проявлениями. ОГС можно заподоз�

рить на основании постепенного

начала болезни с преобладанием ас�

теновегетативного и диспептиче�

ского синдромов, артралгии, жел�

тушного периода, протекающего

легче, чем при других парентераль�

ных гепатитах, увеличенной пече�

ни, повышения уровня билирубина

(при желтушной форме) и активно�

сти АЛТ и АСТ, обнаружения анти�

ВГС и/или РНК ВГС. При естествен�

ном течении ОГС 20% больных

спонтанно выздоравливают, у

остальных 80% развивается хрони�

ческий ГС, однако при своевремен�

но начатой противовирусной тера�

пии удается добиться выздоровле�

ния у 80–90% больных ОГС.

Лептоспироз (Л)Возбудитель – L. interrogans семей�

ства Leptospiraceae, среди которых

различают несколько серогрупп.

Лептоспиры каждой серогруппы

Особенностью острого гепатита является редкость

синдрома желтухи (20%). Чаще всего ОГС протекает

в безжелтушной форме и сопровождается скудными

клиническими проявлениями

поражают популяции определен�

ных видов животных: свиней – L. Po�mona, крупного рогатого скота –

L. Grippotyphosa, собак – L. Canicola,

крыс – L. Icterohaemorragiae и др. Л –

классический природно�очаговый

зооноз. Источниками инфекции яв�

ляются животные – дикие, сельско�

хозяйственные, домашние и промы�

словые. Природный резервуар со�

ставляют грызуны и насекомоядные

(полевки, крысы, мыши, землерой�

ки, ежи и др.). Механизм передачи

возбудителя – фекально�оральный,

перкутанный, пути передачи – вод�

ный, пищевой, возможно внедрение

лептоспир через поврежденную ко�

жу и слизистые, при купании, рыб�

ной ловле, хождении босиком по зе�

мле, при покосе, уборке сена, возде�

лывании риса, рубке леса, при уходе

за животными, при использовании

воды из открытых водоемов и др.

Характерна сезонность (лето�осень),

кроме лиц группы риска (ветерина�

ры, сельскохозяйственые рабочие,

ассенизаторы, работники скотобо�

ен и рыбной промышленности, лю�

ди, увлекающиеся водным туриз�

мом, греблей, виндсерфингом, пла�

ванием, воднолыжным спортом),

которые заражаются при прямом

контакте с инфицированными жи�

вотными, а также через зараженную

воду и почву. Предположить воз�

можность желтушной формы Л

можно на основании клинических

и эпидемиологических данных: вне�

запного начала болезни, выражен�

ной интоксикации, высокой лихо�

радки, мышечных болей (икронож�

ных, затылочных, мышц спины и

живота), возникающих как само�

стоятельно, так и при пальпации,

характерного внешнего вида боль�

ного (гиперемии лица и инъекции

сосудов склер), сочетания пораже�

ния почек (протеинурия, цилиндру�

рия, микрогематурия, лейкоцитурия,

олигоанурия) и печени (гиперби�

лирубинемия, нерезкое повыше�

ние активности АЛТ и АСТ) с гемор�

рагическим (геморрагическая сыпь,

кровотечения из носа и десен, желу�

дочные, маточные кровотечения и

др.) и менингеальным синдромами,

при наличии выше перечисленных

факторов риска заражения Л. Диаг�

ноз подтверждается обнаружением

антител к лептоспирам, появляю�

щихся к 8–10�му дню от начала бо�

лезни (иногда позднее), и при нара�

стании их титра в парных сыворот�

ках крови, взятых для исследования

с интервалом в 7–14 дней. Желтуш�

ная форма Л часто протекает тяже�

ло и может осложняться ИТШ, ос�

трой почечной недостаточностью,

ОППН, острой дыхательной недо�

статочностью и геморрагическим

синдромом.

Иерсиниоз (И) Возбудитель – Yersinia enterocoliti�

ca – относится к роду Yersinia, семей�

ству Enterobacteriaceae. Y. enterocoliti�ca – грамотрицательные палочко�

видные бактерии, которые могут

длительно сохраняться и размно�

жаться при температуре от 40о до

�40оС (температура бытового хо�

лодильника и овощехранилищ).

Источники инфекции – грызуны

(лесные и домовые мыши, песчанки,

суслики, серые и черные крысы), до�

машние животные (свиньи, коровы,

кошки, собаки, лошади и др.), птицы

(индюки и др.). Механизм передачи

И – фекально�оральный, при упо�

треблении продуктов, контамини�

рованных выделениями грызунов;

при непосредственном контакте с

животными заражение происходит

редко. Путь передачи – чаще пище�

вой (алиментарный), при употре�

блении термически не обработан�

ных продуктов, молока, творога,

колбасы, печенья, сухарей и др. про�

дуктов, обсемененных иерсиниями,

овощей (морковь, капуста, лук),

фруктов. Идеальные условия для раз�

множения иерсиний создаются в

овощехранилищах: низкая темпера�

тура и высокая влажность. При недо�

статочной очистке и мытье овощей

с последующим хранением приго�

товленных из них блюд в холодиль�

нике создаются условия для нако�

пления иерсиний. Появления желту�

хи и симптомов доброкачественно

протекающего гепатита с незначи�

тельной гиперферментемией (АЛТ и

АСТ) на фоне острого начала болез�

ни, лихорадки, выраженной инток�

сикации, катаральных и диспепти�

ческих явлений, наличия жжения в

ладонях, симптомов «капюшона»,

«перчаток» и «носков», вегетативных

расстройств, зуда кожи, экзантемы,

шелушения кожи ладоней и подошв,

артралгии, пневмонии, пиелоне�

фрита, болей в животе, тошноты и

рвоты могут свидетельствовать об

иерсиниозной природе поражения

печени. Диагноз подтверждается

при бактериологическом исследова�

нии крови, кала и/или мочи в случае

роста возбудителя, а также при обна�

ружении антигена или антител к

иерсиниям и нарастании их титра в

динамике болезни. Иерсиниозный

гепатит характеризуется благопри�

ятным исходом.

Инфекционный мононуклеоз

(ИМ), вызванный вирусом Эпштей�

на–Барра (ВЭБ), относящимся к се�

мейству Gerpesviridae, наряду с мно�

гообразными клиническими про�

явлениями, в большинстве случаев

сопровождается поражением пече�

ни, хотя синдром желтухи развива�

ется далеко не у всех заболевших.

ИМ является одной из форм инфек�

ции ВЭБ, установлена этиологиче�

ская роль этого возбудителя в развитии

лимфомы Беркитта, назофаринге�

альной карциномы, рецидивирую�

щего неэпидемического паротита

и др. Источниками инфекции явля�

ются вирусоносители, больные, ре�

конвалесценты. Механизм переда�

чи – аспирационный, контактный,

вертикальный, артифициальный.

Пути передачи – воздушно�капель�

ный, половой, гемотрансфузион�

ный, возможна передача вируса при

трансплантации костного мозга, а

также путем прямого контакта со

слюной при поцелуях и непрямом

контакте через ослюненные пред�

меты обихода, игрушки. Заражению

способствует скученность населе�

ния, пользование общей посудой и

др. Вирус может длительно выде�

ляться во внешнюю среду после

первичного инфицирования (в те�

чение 18 мес и более). Исход забо�

левания благоприятный, однако

возможна хронизация и реактива�

ция инфекции. Инкубационный

период составляет от 5 до 45

дней. Заподозрить ИМ можно в

случае острого или постепенного

начала болезни у пациента молодо�

го возраста, в случае появления

лихорадки, ангины, фарингита, уве�

личения лимфатических узлов

нескольких групп, гепато� и спле�

номегалии, характерных измене�

ний в гемограмме. Увеличиваются

латеральные шейные лимфатиче�

ские узлы, а также переднешейные,

подчелюстные, аксиллярные и дру�

гие группы лимфатических узлов.

Возможно увеличение медиасти�

нальных и брыжеечных лимфатиче�

ских узлов, при этом появляются

боли в животе, жидкий стул. Харак�

терен тонзиллит, при котором отеч�

ные и гиперемированные миндали�

ны нередко смыкаются, затрудняя

дыхание, присоединение бакте�

риальной инфекции обусловливает

появление налетов. В процесс во�

влекается все лимфоглоточное

21



Листериоз относят к оппортунистическим инфекциям.

Наибольшему риску заболевания подвергаются лица с

различными иммунодефицитами (беременные, ново"

рожденные, лица пожилого и старческого возраста, ВИЧ"

инфицированные, онкологические больные, пациенты с

сахарным диабетом и др.)


22

кольцо, включая носоглоточную

миндалину, что сопровождается

гнусавостью голоса, заложенностью

носа, отечностью век и лица. Увели�

чение печени и селезенки может со�

провождаться потемнением мочи и

появлением желтушности склер и

кожи, повышением активности

трансаминаз, увеличением уровня

билирубина. Диагноз подтверждает�

ся типичными изменениями картины

крови (лейкоцитоз, нейтропения,

лимфомоноцитоз, появление ати�

пичных мононуклеаров, количество

которых должно быть не менее

10–12%), а также обнаружением

специфических антител класса IgM

к капсидному антигену (VCA), кото�

рые являются признаком активности

вирусной инфекции. Выявление анти�

тел только класса IgG свидетельствует

о перенесенном заболевании.

Листериоз (ЛС)Возбудитель – Listeria monocyto�

genes – принадлежит к роду Listeria,

устойчив во внешней среде, отно�

сится к грамположительным кокко�

видным палочкам. До недавнего

времени ЛС были типичным зооно�

зом, при котором источником ин�

фекции являлись различные живот�

ные и птицы (более 90 видов), в том

числе мыши и крысы, кролики, сви�

ньи, коровы, овцы, собаки, кошки,

куры и др. В настоящее время ЛС от�

носят к сапрозоонозам, а основным

источником и резервуаром возбу�

дителя считают объекты окружаю�

щей среды, в которых листерия спо�

собна размножаться и накапливать�

ся, прежде всего почву. Листерии

выделяют также из растений, сило�

са, пыли, водоемов и сточных вод.

Животные заражаются преимуще�

ственно через воду и контаминиро�

ванный листериями корм. Механизмы

инфицирования человека разнооб�

разны. Чаще всего – фекально�

оральный, основной путь передачи

возбудителя – алиментарный, при

употреблении различных пищевых

продуктов животного и раститель�

ного происхождения (мягких сыров,

мясных полуфабрикатов, колбас�

ных изделий в вакуумной упаков�

ке, салатов, некипяченого молока,

мороженого, тортов, куриных и

рыбных изделий). Известны также

контактный путь заражения (от ин�

фицированных животных и грызу�

нов), аэрогенный (в помещениях

при обработке шкур, шерсти, а так�

же в больницах), трансмиссивный

(при укусах клещами), половой.

Особое значение имеет передача ЛС

от беременной женщины плоду

(трансплацентарно). Листерии мо�

гут быть причиной внутрибольнич�

ной инфекции (чаще в родильных

домах). ЛС относят к оппортунисти�

ческим инфекциям. Наибольшему

риску заболевания подвергаются

лица с различными иммунодефици�

тами (беременные, новорожденные,

лица пожилого и старческого воз�

раста, ВИЧ�инфицированные, онко�

логические больные, пациенты с са�

харным диабетом и др.). Одной из

клинических форм ЛС является сеп�

тическая, которая встречается

обычно у новорожденных, лиц с вы�

раженным иммунодефицитом, ре�

ципиентов костного мозга, хрони�

ческим алкоголизмом и другими тя�

желыми фоновыми заболеваниями.

Листериозный гепатит встречается

при септической форме, может со�

провождаться желтухой. При гене�

рализованных формах инфекции

листериомы (специфические гра�

нулемы) всегда находят в печени.

Печень – первичный очаг накопле�

ния листерий. Среди пациентов с

ЛС, наблюдавшихся в нашей клини�

ке, мы отмечали гепатит почти у 60%

пациентов, при этом желтуха была

только у двоих. Основные проявле�

ния гепатита у больных ЛС – увели�

чение печени и повышение актив�

ности аминотрансфераз (2�7N). Ча�

ще всего гепатит протекает легко (в

наших наблюдениях – у 93% боль�

ных, однако в некоторых случаях),

наблюдающихся, впрочем, очень

редко, именно гепатит с выражен�

ной гиперферментемией, призна�

ками печеночно�клеточной недо�

статочности, симптомами острой

печеночной энцефалии доминиру�

ет в клинике ЛС.

Крымская геморрагическаялихорадка (КГЛ)

Возбудитель – РНК�содержащий

вирус из семейства Bunyaviridae, ро�

да Nairovirus, вызывает у людей ге�

моррагическую лихорадку с высо�

кой летальностью (10–50%) и имеет

широкий ареал распространения.

Источниками вирусной инфекции

являются млекопитающие (коровы,

козы, зайцы, мыши и др.). Перенос�

чиками инфекции от животных че�

ловеку являются клещи (наиболь�

шую роль играют иксодовые клещи

рода Hyalomma). Вирус КГЛ переда�

ется клещами трансовариально и

трансфазово, что благоприятствует

сохранению популяции возбудителя

в очаге. В цикл поддержания вируса

в природных очагах вовлечены как

дикие, так и домашние животные.

Заражение человека происходит

при присасывании клещей (транс�

миссивно) и при раздавливании кле�

щей на теле (контактным путем).

Условия заражения КГЛ – нахожде�

ние в предшествующие заболева�

нию дни в поле, степи, лесостепи,

пойменно�речных районах, энде�

мичных по КГЛ территориях в пе�

риод с мая по сентябрь (трудовая

деятельность, связанная с животно�

водством и сельскохозяйственными

работами, туризм, отдых, охота и

т.д.). Возможны случаи заражения

при контакте с кровью больного че�

ловека, чаще всего страдают члены

семей больных КГЛ и медицинские

работники при уходе за ними и ока�

зании первой помощи больным. Ра�

бота в лабораториях с материалом,

содержащим вирус КГЛ, также связа�

на с серьезным риском заражения.

Большинство случаев заражения

при контакте с больными КГЛ имеет

тяжелое течение, что объясняется

усилением патогенного действия

вируса при пассаже через живой ор�

ганизм. При двух�, трехкратных по�

следовательных заражениях от

больных летальность может дости�

гать 50–100%. При постановке диаг�

ноза необходимо помнить, что КГЛ

может иметь разные формы тяжести

(от легкой до тяжелой), протекать

как с геморрагическим синдромом,

так и без него. Инкубационный пе�

риод составляет 2–14, чаще –

3–5 дней. О КГЛ можно думать в том

случае, если заболевание началось

внезапно, температура повысилась

до 39–40оC, появилась резкая голов�

ная боль, слабость, сонливость, ло�

мота во всем теле, суставные и мы�

шечные боли, тошнота, рвота, боли в

животе, в пояснице, сухость во рту.

Геморрагический синдром встреча�

ется в различных сочетаниях, разви�

вается на 2–6�й день болезни

(геморрагическая сыпь на животе,

боковых поверхностях грудной

клетки, в области плечевого пояса,

нередко на спине, бедрах, предплечье,

гематомы в местах инъекций, кро�

воизлияния в слизистые оболочки,


Заражение человека крымской геморрагической лихо"

радкой происходит при присасывании клещей (транс"

миссивно) и при раздавливании клещей на теле (контакт"

ным путем). Условия заражения КГЛ – нахождение в

предшествующие заболеванию дни в поле, степи, лесо"

степи, пойменно"речных районах, эндемичных по КГЛ

территориях в период с мая по сентябрь (трудовая дея"

тельность, связанная с животноводством и сельскохо"

зяйственными работами, туризм, отдых, охота и т.д.)

носовые и маточные кровотечения,

из ушей и легких, макрогематурия,

кровоточивость слизистой десен,

рта, языка, конъюнктив), кровотече�

ния могут продолжаться от несколь�

ких часов до нескольких суток. Осо�

бенно грозным в прогностическом

отношении является возникновение

желудочных и кишечных кровотече�

ний. Характерна глухость тонов

сердца, снижение артериального да�

вления, тахикардия, сухость во рту,

тошнота и рвота, испражнения с

примесью крови. Особенность КГЛ –

массивное поражение печени. Пе�

чень умеренно увеличена, повышен�

ный уровень АЛТ и АСТ может со�

храняться длительно, даже в перио�

де реконвалесценции. Желтуха при

КГЛ имеет как гемолитический, так и

паренхиматозный характер (в пече�

ни регистрируются кровоизлияния,

отеки, некрозы). Симптомы пораже�

ния почек частые – боли в пояснице,

положительный симптом поколачи�

вания, иногда – олигурия, обусло�

вленные массивными кровоизлия�

ниями и отеками в ткани почек и в

околопочечной клетчатке. Харак�

терны признаки поражения цен�

тральной и вегетативной нервной

системы (головная боль, сонливость,

адинамия, заторможенность или

психомоторное возбуждение, ги�

перемия кожи и слизистых, сухость

во рту и др.), а также изменения в ге�

мограмме – вначале лейкопения, ча�

сто значительная, со сдвигом влево

до палочкоядерных или юных кле�

ток в сочетании с относительным

лимфоцитозом. К 3–4�й неделе бо�

лезни отмечается восстановление

числа лейкоцитов до нормы. Для КГЛ

характерна выраженная тромбоци�

топения, обычно развивающаяся к

концу 2�й недели болезни (иногда

тромбоциты не удается определить

вовсе) с последующей нормализаци�

ей этого показателя.

Малярия (М)Возбудитель – простейшие (Proto�

zoa) рода Plasmodium. У человека па�

разитируют 4 вида возбудителя: P. vi�vax вызывает трехдневную малярию,

P. malaria – четырехдневную, P. falci�parum – возбудитель тропической

малярии, P. ovale вызывает трехднев�

ную малярию овале. Малярия – ан�

тропоноз, источником инфекции

является больной человек или пара�

зитоноситель. Переносчики – кома�

ры рода Anopheles. Малярийные па�

разиты проходят бесполое развитие

(шизогонию) в организме человека,

являющегося промежуточным хо�

зяином, и половое развитие (споро�

гонию) – в организме самки комара

рода Anopheles – окончательного хо�

зяина. Механизм передачи – транс�

миссивный. Возможно трансфу�

зионное заражение при перелива�

нии крови, инъекциях, проводимых

с нарушением правил асептики, в

том числе среди наркоманов, при

пересадке органов и др. Существует

также вертикальная передача возбу�

дителя – от матери к плоду или но�

ворожденному. Обычно в организм

человека спорозоиты попадают при

укусе зараженной самки малярийно�

го комара, внедряются в гепатоциты,

где происходит экзоэритроцитар�

ный цикл развития, образуются ме�

розоиты, которые в дальнейшем по�

падают из клеток печени (тканевая

шизогония) в кровь, внедряются в

эритроциты, начиная эритроцитар�

ный цикл развития (эритроцитар�

ная шизогония). Циклическое ра�

звитие паразитов и их множествен�

ное деление приводят к разрушению

эритроцитов, освободившиеся ме�

розоиты вновь проникают в новые

клетки крови. Таким образом, разви�

тие синдрома желтухи при М может

быть обусловлено как гемолизом

эритроцитов, так и поражением тка�

ни печени. Во время эритроцитар�

ного цикла часть мерозоитов фор�

мируют половые формы (гамонты).

Для полного завершения биологиче�

ского цикла развития паразита

необходимо попадание половых

форм в организм комара�перенос�

чика, где из гамонтов образуются

спорозоиты (спорогония). Желтуха

при М может быть очень интенсив�

ной в результате массированного ге�

молиза инвазированных эритроци�

тов и аутоиммунного поражения

ЦИК неинвазированных эритроци�

тов (гемоглобинурийная лихорад�

ка). Желтуху сопровождает лихорад�

ка, озноб, боли в пояснице, рвота,

миалгия, артралгия, анемия, гемор�

рагический синдром, анурия. Моча

приобретает характерный темно�

коричневый цвет, при отстаивании

разделяется на два слоя: верхний –

прозрачный цвета красного вина,

нижний – темно�коричневый или

грязно�мутный. В моче определяет�

ся большое количество белка, желч�

ные пигменты, окси� и метгемогло�

бин, неизмененные и выщелочен�

ные эритроциты в небольшом ко�

личестве, гиалиновые и зернистые

цилиндры. Анемия может быть

очень выраженной, в крови – рети�

кулоцитоз, лейкоцитоз с нейтро�

фильным сдвигом. Желтуха при

гемоглобинурийной лихорадке,

осложнившей течение М, обусло�

влена повышением свободной

фракции билирубина. Малярию у

пациента с желтухой можно запо�

дозрить на основании острого на�

чала болезни с высокой приступо�

образной лихорадкой, с потрясаю�

щим ознобом и последующим

потоотделением, повторения при�

ступов через 1–2 сут, увеличения

печени и селезенки, анемии, нару�

шенного сознания (вплоть до комы),

судорог, менингеальных симпто�

мов, данных о пребывании в энде�

мичных зонах или о наличии дру�

гих факторов риска заражения ма�

лярией. Диагноз подтверждается

обнаружением возбудителя при

микроскопическом исследовании

мазка и толстой капли крови.

Желтуха может быть синдромом

других (помимо перечисленных)

инфекционных болезней. Так, среди

имеющих вирусную природу забо�

леваний следует отметить возмож�

ность развития гепатита при инфи�

цировании вирусом гепатита Е,

желтой лихорадки, цитомегалови�

русом, аденовирусом, вирусом про�

стого герпеса, ЕСНО�, Коксаки, пар�

вовирусом В19, а также GBV, SEN,

TTV, краснухи, кори, ветряной оспы

и др. Случаи поражения печени, со�

провождающиеся развитием желту�

хи, при туберкулезе, сальмонеллезе

и других тифопаратифозных забо�

леваниях, при лейшманиозе, аме�

биазе, токсоплазмозе, различных

микозах, гельминтозах и др., также

могут встречаться в практике врача�

интерниста, поэтому не вызывает

сомнения необходимость тщатель�

ной комплексной оценки эпидемио�

логических, клинических и лабора�

торных данных для своевременной

верификации диагноза, что станет

залогом и оптимальной тактики ле�

чения и управляемости качества

жизни с точки зрения здоровья.

Литература1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Прак�тическая гепатология. – Рига:Звайгзне, 1984; 129–35.2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболеванияпечени и желчных путей. Практи�ческое руководство. Пер. с англ. –Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. –М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекциипо инфекционным болезням. 3�е изд.,перераб. и доп. – М.: ОАО Изд�во «Ме�дицина», 2007.

23гастроэнтерология / заболевания печени и желчевыделительной системы


Диагноз подтверждается обнаружением антител к леп"

тоспирам, появляющихся к 8–10"му дню от начала бо"

лезни (иногда позднее), и при нарастании их титра в

парных сыворотках крови, взятых для исследования с

интервалом в 7–14 дней


гастроэнтерология / заболевания печени и желчевыделительной системы24

Впоследние годы широкое

распространение в клиниче�

ской практике получила эн�

теросорбция – один из методов де�

токсикационой терапии. Благодаря

простоте, безопасности и эконо�

мичности, этот метод сегодня ус�

пешно применяют при лечении

различных заболеваний как в ста�

ционарных, так и амбулаторных

условиях.

Связывание сорбентом токсиче�

ских веществ происходит путем ад�

сорбции, абсорбции, ионообмена

и комплексообразования. Основ�

ные механизмы действия энтеро�

сорбентов: 1) поглощение токсиче�

ских веществ, попадающих в желу�

дочно�кишечный тракт (ЖКТ) извне;

2) поглощение токсинов, диффун�

дирующих в просвет кишечника из

крови; 3) связывание токсических

веществ, выделяющихся с пищева�

рительными соками; 4) поглощение

токсических метаболитов, обра�

зующихся в ЖКТ (индол, скатол и

др.); 5) сорбционная модификация

диеты за счет избирательного по�

глощения аминокислот и свобод�

ных желчных кислот; 6) фиксация и

перенос физиологически активных

веществ (ферменты, желчные ки�

слоты и т.д.); 7) изменение объема

неперевариваемого остатка по типу

пищевых волокон; 8) каталитиче�

ское действие. Дополнительными

механизмами действия энтеросор�

бентов являются: 1) обволакиваю�

щее и цитопротекторное действие;

2) структуризация кишечного со�

держимого; 3) образование агрега�

тов и флокулятов, содержащих

микробы и вирусы; 4) прямое бак�

терицидное действие; 5) комплек�

сообразование и хелатирование;

5) модификация химического со�

става кишечного содержимого, не�

благоприятная для размножения

патогенной флоры.

Таким образом, энтеросорбция

уменьшает токсическую нагрузку

на органы выделения, в первую

очередь – на печень и почки. По�

мимо этого, энтеросорбенты, оста�

ваясь в пределах ЖКТ и не имея

собственной фармакодинамики,

оказывают мощное системное (ди�

стантное) воздействие на орга�

низм – устраняют нарушения ли�

пидного обмена, подавляют эле�

менты системной воспалительной

реакции, способствуют компенса�

ции всех звеньев иммунной систе�

мы и улучшают функцию внутрен�

них органов.

Многоплановое действие энтеро�

сорбции сделало ее необходимым

компонентом комплексного лече�

ния таких заболеваний, как острые

кишечные инфекции, колиты и эн�

тероколиты, дисбактериоз кишеч�

ника, различные интоксикации, бо�

лезни кожи, заболевания почек, осо�

бенно сопровождающиеся ХПН,

атеросклероз, сахарный диабет,

бронхиальная астма, гепатиты, рас�

стройства иммунной системы и ряд

других.

У больных с острой и хрониче�

ской патологией печени различно�

го генеза вследствие нарушения

обменных процессов развивается

синдром метаболической инток�

сикации. В основе его лежит нако�

пление в крови молекул средней

массы (МСМ), оказывающих токси�

ческое воздействие на клетки пе�

чени, почек, нейроны головного

мозга. При тяжелом течении забо�

левания в крови накапливается ам�

миак, который обусловливает ра�

звитие токсической энцефалопа�

тии и печеночной комы, поэтому

детоксикация играет столь важную

роль в лечении больных с патоло�

гией печени.

Клиническая эффективность эн�

теросорбции при заболеваниях пе�

чени обусловлена как прямыми, так

и опосредованными механизмами.

К прямым относится детоксици�

рующее действие в отношении ток�

сических метаболитов и токсинов

бактерий. Энтеросорбенты, связы�

вая токсические вещества в просве�

те кишечника, прерывают процес�

сы их резорбции, рециркуляции в

организме, что способствует умень�

шению метаболической и токсиче�

ской нагрузки на печень, ускоре�

нию процессов репарации пече�

ночной ткани. Опосредованный

эффект энтеросорбции обусловлен

способностью энтеросорбентов

поддерживать нормальный микро�

биоценоз кишечника, что ведет к

улучшению пищеварения в тонком

кишечнике, повышению метаболи�

ческой активности энтероцитов,

которые по мощности систем де�

токсикации и биотрансформации

субстратов в совокупности не усту�

пают печени. Кроме того, детокси�

кация организма с помощью энте�

росорбции положительно влияет

на функциональное состояние дру�

гих органов и систем, в том числе

иммунной системы.

Одним из наиболее эффективных

энтеросорбентов является препарат

Энтеросгель, который обладает

избирательной сорбционной ак�

тивностью по отношению к средне�

молекулярным токсическим мета�

болитам (включая билирубин, холе�

стерин и др.), а также к болезнетворным

микробам и вирусам. В отличие от

других сорбентов, Энтеросгель не

повреждает слизистую оболочку

желудка и кишечника, не накаплива�

ется в организме, практически не

имеет противопоказаний и побоч�

ных эффектов, то есть является

вполне безопасным препаратом.

Все это позволило ему занять лиди�

рующие позиции среди препаратов

сорбционно�детоксикационного

действия.

Различным аспектам клиническо�

го применения препарата Энтерос�

гель в комплексной терапии заболе�

ваний печени посвящен целый ряд

исследований, проведенных в по�

следние годы в Украине и странах

Ближнего Зарубежья.

И.Г. Палий, д.м.н.Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Роль энтеросорбции в лечении заболеваний печени(обзор литературы)

Включение препарата Энтеросгель в комплекснуютерапию больных с неалкогольным стеатогепатитомна фоне ИБС и сахарного диабета II типа являетсяэффективным и безопасным методом лечения дан"ной патологии печени и коррекции нарушений обме"на липидов.


Горчаковой Н.А., Чекманом И.С. и

соавт. при экспериментальном

изучении специфической актив�

ности Энтеросгеля на модели ток�

сического гепатита установлено

гепатопротекторное и антиокси�

дантное действие препарата: он

предотвращает повреждение гепа�

тоцитов, повышение в тканях пе�

чени показателей перекисного

окисления липидов, а в сыворотке

крови – маркеров повреждения

тканей печени (трансфераз) и

содержание белка. Энтеросгель пре�

дотвращает также снижение актив�

ности ферментов антиоксидант�

ной защиты (супероксиддисмута�

зы и каталазы) в тканях печени в

условиях интоксикации.

В целом ряде исследований пока�

зано, что Энтеросгель не нарушает

процессы пищеварения жиров, бел�

ков, углеводов, витаминов и не влия�

ет на всасывание электролитов,

способствует восстановлению гемо�

энтерального барьера, предотвра�

щающего всасывание токсических

веществ из кишечника, а также во�

зобновлению белоксинтезирую�

щей функции печени.

В исследовании Мосунова А.И. и

соавт. изучалась эффективность

применения Энтеросгеля в ком�

плексной терапии хронических

заболеваний печени различного

генеза. Курс лечения препаратом

Энтеросгель составлял от 12 дней

(при остром токсическом гепати�

те) до 3�х месяцев (при активном

циррозе печени вирусной этиоло�

гии). Результаты исследования сви�

детельствуют о том, что у данной

категории больных включение в

схему лечения энтеросорбента

Энтеросгель способствовало бы�

строй положительной динамике

клинических симптомов: норма�

лизовался сон, исчезали кожный

зуд, слабость, апатия, стабилизиро�

валась дефекация, что сопровож�

далось нормализацией биохими�

ческих показателей, размеров пе�

чени и селезенки по данным УЗИ.

Одновременно отмечалась норма�

лизация показателей липидного,

ферментного, азотистого обмена,

состояния цитолиза и мезенхи�

мально�воспалительной реакции.

По мнению авторов, энтеросорб�

ция препаратом Энтеросгель,

вследствие выведения из организ�

ма токсических метаболитов и

уменьшения токсической и мета�

болической нагрузки на гепатоци�

ты, ускоряет процессы репарации

печеночной ткани.

Применение Энтеросгеля в ком�

плексной терапии пациентов с ос�

трым вирусным гепатитом В и со�

путствующим дисбактериозом ки�

шечника изучали Мороз Л.В., Палий И.Г.

и др. При вирусных гепатитах по�

ложительный эффект Энтеросгеля

проявляется на разных стадиях за�

болевания. Препарат в значитель�

ной степени уменьшает токсиче�

скую и метаболическую нагрузку

на печень, удаляя из организма ток�

сины, ксенобиотики, метаболиты

лекарственных средств, тем самым

облегчая функционирование гепа�

тоцитов на фоне вирусной инфек�

ции. Результаты исследования

доказывают необходимость вклю�

чения в комплексную терапию

энтеросорбента Энтеросгель,

который, устраняя токсикоз, спо�

собствует быстрой регрессии

основных клинических симптомов

заболевания и нормализации ми�

кробиоценоза кишечника, а также

значительно уменьшает уровень

циркулирующих иммунных ком�

плексов в сыворотке крови и спо�

собствует улучшению иммунологи�

ческих показателей.

Хороший терапевтический эф�

фект отмечен также при включении

Энтеросгеля в комплексную тера�

пию больных с хроническими виру�

сными гепатитами. Применение

препарата не только устраняет

эндотоксикоз, но и способствует

более быстрой регрессии клиниче�

ских симптомов и улучшению каче�

ства жизни больных. Положитель�

ное влияние Энтеросгеля при

инфекционных гепатитах связано

также с улучшением показателей

иммунитета, особенно заметным

для клеточного звена иммунитета.

Результаты исследования показали

эффективность раннего и достаточ�

но длительного (в течение 20 дней)

применения препарата Энтеросгель

для достижения устойчивой норма�

лизации микробиоценоза кишеч�

ника у пациентов с сопутствующим

дисбиозом. В процессе применения

препарата отмечена его хорошая

переносимость и отсутствие неже�

лательных явлений.

Включение препарата Энтерос�

гель в комплексную терапию боль�

ных с неалкогольным стеатогепа�

титом на фоне ИБС и сахарного

диабета II типа является эффектив�

ным и безопасным методом лече�

ния данной патологии печени и

коррекции нарушений обмена ли�

пидов. По данным Долженко М.Н. и

соавт., Энтеросгель улучшает функ�

циональное состояние печени и

способствует устранению липид�

ного дистресс�синдрома, включая

диабетическую дислипидемию, сни�

жению активности системного во�

спаления и атерогенного потен�

циала плазмы крови. Полученные

данные позволяют рассматривать

энтеросорбент Энтеросгель и как

эффективный препарат для преду�

преждения прогрессирования ате�

росклеротического процесса у

больных с неалкогольным стеато�

гепатитом в сочетании с ишемиче�

ской болезнью сердца и сахарным

диабетом ІІ типа.

Все более широкое применение

детоксикантов, в том числе Энтерос�

геля, при лечении различных забо�

леваний органов ЖКТ свидетель�

ствует о понимании клиницистами

важной роли эндотоксикоза, оказы�

вающего существенное влияние на

течение и исход многих заболева�

ний. Шейманом Б.С., Багдасаровой И.В.

и соавт. изучены детоксикационные

свойства энтеросорбента Энтерос�

гель и выработаны критерии опти�

мизации показаний для его приме�

нения. Полученные авторами дан�

ные свидетельствуют о селективном

детоксикационном действии Энте�

росгеля в отношении токсинов с мо�

лекулами малых и средних разме�

ров, которые непрочно связаны с

белками крови или находятся в сво�

бодном состоянии. Накопление дан�

ных токсинов наблюдается при

большинстве инфекционно�воспа�

лительных заболеваний различной

локализации, дисметаболических и

дисэлектролитных нарушениях,

различных интоксикациях, в связи с

чем включение детоксиканта Энте�

росгель в комплекс лечебных меро�

приятий при данных видах патоло�

гии является патогенетически

обусловленным и необходимым.

Таким образом, высокая эффек�

тивность энтеросорбента Энтерос�

гель, избирательность сорбционно�

го действия, простота и безопас�

ность применения, возможность

комбинации с другими лекарствен�

ными средствами позволяют врачу

оптимизировать терапевтическую

тактику при различных заболева�

ниях печени, достичь высокой эф�

фективности и сократить сроки ле�

чения и реабилитации больных.

Примечание:Список литературы находится вредакции, а также на сайтеwww.consilium�medicum.com.ua.


Хороший терапевтический эффект отмечен при вклю"

чении Энтеросгеля в комплексную терапию больных с

хроническими вирусными гепатитами. Применение

препарата не только устраняет эндотоксикоз, но и спо"

собствует более быстрой регрессии клинических симп"

томов и улучшению качества жизни больных.



Неалкогольный стеатоге4патит (НАСГ) – заболева4ние печени неалкоголь4

ной этиологии с признакамижировой дистрофии и лобуляр4ным гепатитом.

Эпидемиология. В европейских

странах НАСГ диагностируют почти у

11% пациентов путем проведения био�

псии печени в связи с повышением ак�

тивности трансаминаз. У людей с по�

вышенной массой тела распростра�

ненность НАСГ составляет 19%, при

нормальной массе тела – 2,7% [1, 2].

Чаще болеют женщины в возрасте

50�ти лет, соотношение мужчин и жен�

щин 1:3, хотя заболевание встречается

во всех возрастных группах [3].

Этиология. Факторы, значительно

влияющие на развитие НАСГ:

• ожирение;

• сахарный диабет ІІ типа и гипер�

гликемия;

• гиперлипидемия;

• быстрое снижение массы тела

(похудание);

• острое голодание;

• полное парентеральное питание;

• синдром мальабсорбции (в результате

наложения еюноилеального анастомо�

за, гастропластики по поводу патологи�

ческого ожирения, наложения билиар�

но�панкреатической стомы, расши�

ренной резекции толстой кишки);

• медикаментозные средства (тетра�

циклин, амиодарон, нифедипин, дил�

тиазем, глюкокортикостероиды, син�

тетические эстрогены, тамоксифен);

• дивертикулез кишечника с син�

дромом чрезмерного бактериаль�

ного роста;

• региональная липодистрофия;

• абеталипопротеинемия;

• болезнь Вебера – Крисчена;

• болезнь Вильсона – Коновалова.

Первичный НАСГ ассоциирован

с эндогенными нарушениями ли�

пидного и углеводного обмена

(ожирение, сахарный диабет ІІ ти�

па, гиперлипидемия).

Вторичный НАСГ индуцируется

внешними факторами и развивает�

ся в результате метаболических рас�

стройств, приема препаратов, син�

дрома мальабсорбции, длительного

парентерального питания, синдро�

ма избыточного бактериального

роста в кишечнике.

Патогенез. Существующая модель

патогенеза НАСГ – теория «двух уда�

ров». Теория «первичного удара» –

при нарастании ожирения увеличи�

вается поступление в печень сво�

бодных жирных кислот (СЖК) и

развивается стеатоз печени.

Теория «вторичного удара» – реак�

ция окисления СЖК и образования

продуктов перекисного окисления

липидов (ПОЛ) и реактивных форм

кислорода – оксидативный стресс,

что приводит к развитию стеатогепа�

тита и имеет наибольшее клиниче�

ское и прогностическое значение [4].

Стеатоз – жировая дистрофия пе�

чени. При чрезмерном бактериаль�

ном росте в кишечнике нарушаются

процессы ферментативного гидро�

лиза белков и синтеза витаминов, обу�

словливая дефицит белков, фермен�

тов и коферментов, которые прини�

мают участие в синтезе липопротеидов

очень низкой плотности, и, как след�

ствие, жир не выводится из гепато�

цита, а накапливается в печени [1].

Стеатогепатит – некроз гепатоци�

тов. При нарушении кишечного барье�

ра в портальную систему печени по�

стоянно поступают бактерии и их ток�

сины, которые приводят к развитию

воспаления и некрозу гепатоцитов. Не�

кроз гепатоцитов активирует клетки

Ито, продуцирующие компоненты со�

единительной ткани в просвете сину�

соида, что приводит к формированию

внутридолькового фиброза. Транс�

формация фиброза в цирроз возника�

ет при капилляризации синусоидов.

Основной критерий диагностики сте�

атогепатита – увеличение активности

аминотрансаминаз [4].

Механизм трансформации стеа�

тоза в стеатогепатит включает не�

сколько патогенетических звеньев

[5], являющихся идентичными как

при неалкогольном, так и при алко�

гольном поражении печени (рис. 1).

Стеатогепатит – «мост» между алко�

гольной жировой дистрофией и алко�

гольным циррозом печени, который

составляет до 50% всех больных

циррозом печени (ЦП). Открыт воз�

можный маркер хронической инток�

сикации алкоголем у больных гепато�

патиями – углеводно�дефицитный

трансферрин. Прием 60 г этанола

ежедневно в течение недели вызывает у

85�90% лиц повышение концентрации

изотрансферрина сыворотки крови.

Различные токсины, включая ки�

шечный эндотоксин, в реакциях оки�

сления индуцируют чрезмерную

продукцию и накопление в печеноч�

ной клетке свободных радикалов и

других токсических метаболитов.

Свободные радикалы запускают ре�

акции ПОЛ и секрецию цитокинов,

включая туморнекротизирующий

фактор�α (TNF�α), интерлейкины – 1,

2, 6, которые приводят к некрозу ге�

патоцитов и развитию воспалитель�

ной клеточной инфильтрации с

последующим фиброзом, а при дли�

тельном прогрессировании процес�

са – обусловливают трансформацию

в цирроз печени. НАСГ может про�

грессировать в ЦП, приводить к пече�

ночно�клеточной недостаточности и

гепатоцеллюлярной карциноме [6, 7].

У пациентов с избыточной массой

тела, гиперлипидемией, инсулиннеза�

висимым сахарным диабетом развива�

ется инсулинорезистентность, являю�

щаяся ключевым патогенетическим

звеном в развитии НАСГ. Инсулин акти�

вирует синтез СЖК и триглицеридов,

снижает скорость β�окисления свобод�

ных жирных кислот в печени, что при�

водит к отложению в ней триглицери�

дов. Важная мишень для TNF�α – инсу�

линовые рецепторы (IRS�1). TNF�αугнетает синтез липопротеинкиназы,

приводя к мобилизации запасов жира

и потере массы тела, что способствует

накоплению жира в печени [8].

С 90�х годов ХХ века выделяют

алкогольные и неалкогольные

стеатогепатиты.

Основные клинико�морфологиче�ские формы НАСГ (Ju. Ludwig, 2000)

1. Макровезикулярная жировая

печень без фиброза с минимальны�

ми воспалительными изменениями.

Течение непрогрессирующее.

2. Макровезикулярная жировая пе�

чень с умеренными центролобуляр�

ными смешанными воспалительны�

ми инфильтратами. В 3�й зоне – уме�

ренный фиброз. Прогрессирование

болезни медленное, в отдельных слу�

чаях – стеатогепатогенный цирроз.

3. Подострый (субфульминантный

тип) НАСГ. Жировая печень (макро�

микровезикулярная) с субмассивны�

ми (по типу центрозональных, мо�

Неалкогольный стеатогепатит:современный взгляд на проблемуИ.Н. Скрыпник, д. мед. н., профессор, член Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL)Кафедра последипломного образования врачей�терапевтовВысшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматоло�гическая академия», Полтава



стовидных) некрозами со смешан�

ными воспалительными инфильтра�

тами. Возможно развитие печеноч�

ной недостаточности и смерти в те�

чение нескольких месяцев.

Классификация по МКБ Х пересмотра

К 76.0 Жировая дегенерация печени

Диагностика. Наиболее харак�

терные клинические, лабораторные

и инструментальные критерии

НАСГ представлены в табл. 1 [9].

Следует учитывать, что у 48�100%

пациентов с НАСГ могут отсутство�

вать симптомы, характерные для

заболевания.

Гистологическая картина НАСГ ха�

рактеризуется крупнокапельной жи�

ровой дистрофией гепатоцитов в 3�й

зоне ацинуса (крупные одиночные ли�

пидные капли в цитоплазме со смеще�

нием ядра к периферии клетки). Во�

спалительная реакция представлена

внутридольковыми инфильтратами,

состоящими из полиморфноядерных

лейкоцитов (ПЯЛ), лимфоцитов и мо�

нонуклеарных фагоцитов [10].

Для оценки степени активности

НАСГ и стадии фиброза печени при�

меняют классификацию E. Brunt

(табл. 2 и 3) [11].

Дифференциальный диагнозПрограмма обследования пациента

должна быть направлена на исклю�

чение других заболеваний печени:

– вирусной инфекции (определе�

ние маркеров HBV, HCV и других ви�

русных гепатитов);

– болезни Коновалова – Вильсона

(исследовать уровень церулоплаз�

мина крови);

– идиопатического гемохромато�

за (исследовать обмен железа, оце�

нить состояние других органов);

– аутоиммунного гепатита (оце�

нить титры антинуклеарных анти�

тел, антител к гладкой мускулатуре,

антимитохондриальных антител);

– врожденной недостаточности

α1�антитрипсина.

Прогноз зависит от степени про�

грессирования заболевания.

Лечение. Строгие схемы веде�

ния больных НАСГ не разработаны.

При выборе метода лечения учиты�

вают основные этиологические и

патогенетические факторы и фо�

новые заболевания.

Основные принципы терапии – по�

худание, отмена потенциально гепато�

токсических препаратов, коррекция

гиперлипидемии и гипергликемии.

В случае развития НАСГ на фоне

ожирения и сахарного диабета наи�

более эффективно постепенное

снижение массы тела, достигаемое

соблюдением диеты и применени�

ем адекватных физических нагру�

зок. Физические упражнения (не ме�

нее 1 ч в день) в сочетании с диетой

достоверно более значимо улучша�

ют биохимические и гистологиче�

ские параметры, чем только сниже�

ние калорийности рациона.

Уменьшение массы тела (на 0,5�1 кг

в неделю) и нормализация углеводно�

го обмена сопровождаются положи�

тельной динамикой клинико�лабора�

торных показателей и снижением ин�

декса гистологической активности.

Резкое похудание может привести к

ухудшению течения заболевания. При

резко выраженном ожирении воз�

можно выполнение гастропластики

(наложение илеоеюнального анасто�

моза, несмотря на уменьшение массы

тела, приводит к прогрессированию

стеатоза и воспалительно�фиброти�

ческих изменений в печени) [12].

Целесообразна отмена или замена

лекарственных препаратов – потен�

циальных этиологических и патогене�

тических факторов развития НАСГ.

ФармакотерапияБигуаниды

Лечебный эффект бигуанидов при

сахарном диабете II типа обусловлен

угнетением глюконеогенеза и синтеза

липидов в печени, реализуемого по�

средством активации цАМФ�зависи�

мой протеинкиназы печени. Это со�

провождается снижением синтеза

триглицеридов из жирных кислот и

подавлением митохондриального

β�окисления, снижением экспрессии

TNF�α и транскрипционных факто�

ров, ответственных за синтез холесте�

рина из ацетил�коэнзима А. Метфор�

мин оказывает также центральное

аноректическое действие [1, 13].

Уменьшение инсулинорезистент�

ности на фоне применения метфор�

мина обусловливает его эффект при

НАСГ. Метформин в дозе 1500 мг/сут

или 20 мг/кг/сут в течение 12 мес на

фоне снижения массы тела (около

Рис 1. Схема патогенеза НАСГ (концепция «двух ударов»)

(Н. Мухин, М. Северов, 2004)

Таблица 1. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии НАСГ

(Ю.М. Степанов, А.Ю. Филиппова, 2004)

Возраст обычно 41B60 лет,иногда 11B20 лет

Пол чаще женский (65B80%)Частые ожирение (у 69B100% пациентов),сопутствующие диабет (у 36B75% пациентов),заболевания гиперлипидемия (у 20B81% пациентов)Жалобы отсутствуют (у 48B100% пациентов),

незначительный дискомфорт в брюшной полости,боль в верхнем правом квадранте живота,слабость

Объективные гепатомегалия (часто),признаки спленомегалия (редко),

признаки хронического заболевания печени или портальной гипертензии (редко)

Лабораторные повышение активности АсАТ и АлАТ в плазме крови в 2B3 раза,показатели щелочная фосфатаза (нормальная или несколько повышенная активность),

повышение холестерина (часто),повышение триглицеридов (часто),концентрация белков крови (норма),билирубин крови (норма),протромбиновое время (норма),повышение уровня сывороточного ферритина (редко),маркеры вирусных гепатитов негативные,аутоантитела отсутствуют

Данные УЗИ печени (гиперэхогенность тканей печениинструментальных вследствие жировой инфильтрации),методов биопсия печени (жировая дистрофия,

клеточная воспалительная инфильтрация, возможно наличие телец Меллори, формирования фиброза),компьютерная томография (снижения плотности паренхимы печени),радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным 99mTc (позволяет выявить очаговый стеатоз)



1,5 кг/мес) нормализует активность

трансаминаз, снижает гиперхоле�

стеринемию и гипертриглицериде�

мию, приводит к уменьшению раз�

меров печени, снижению гистоло�

гической активности НАСГ.

Инсулиновые синсетайзерыТиазолидиндионы – новый класс

препаратов, селективно повышающих

чувствительность инсулиновых ре�

цепторов. Посредством связывания с

ядерным пероксисомальным проли�

фератором�γ (PPAR�γ) они индуци�

руют пероксисомальные ферменты,

окисляющие СЖК, подавляют синтез

жирных кислот в печени, повышают

активность клеточного транспортера

глюкозы GLUT�4. Вследствие этого

улучшается усвоение глюкозы пери�

ферическими тканями, снижается

концентрация глюкозы, инсулина,

триглицеридов и СЖК в крови [12, 14].

Применение глитазонов 2�го по�

коления (пиоглитазон, розиглита�

зон) у больных НАСГ в течение 3�

12 мес приводит к достоверному

улучшению биохимических показа�

телей крови, уменьшению стеатоза

и выраженности некровоспалитель�

ных изменений печени.

ГепатопротекторыК группе гепатопротекторов отно�

сится препарат Антраль. Препарат

обладает гепатопротекторным, анти�

оксидантным, мембраностабилизи�

рующим, антитоксическим, противо�

воспалительным, анальгезирующим,

иммуномодулирующим действием.

Механизм гепатопротекторного

действия Антраля определяется ан�

тиоксидантными и мембраностаби�

лизирующими свойствами. Препа�

рат угнетает процессы перекисного

окисления липидов, нейтрализует

свободные радикалы в крови и тка�

нях, активирует эндогенную анти�

оксидантную систему организма.

Увеличивает уровень гликогена, по�

вышает синтез белка и фосфолипи�

дов, восстанавливает белковосинте�

тическую и липотропную функцию

печени, в результате чего снижается

проницаемость клеточных мембран,

уменьшается степень поражения

ядерного компонента гепатоцитов и

Купферовских клеток, стимулируют�

ся репаративные процессы в печени.

Активируя систему цитохромов,

Антраль нормализует процессы

тканевого дыхания, окислительного

фосфорилирования, что ведет к норма�

лизации энергообеспечения и функци�

онирования монооксигеназных си�

стем гепатоцитов и повышению анти�

токсической функции печени.

Механизм противовоспалитель�

ного действия основан как на спо�

собности препарата ингибировать

фермент циклооксигеназу, нарушая

синтез простагландинов и других

медиаторов воспаления, так и на уг�

нетении процессов свободноради�

кального окисления и нейтрализа�

ции активных форм кислорода. При

этом уменьшается проницаемость

клеточных мембран, что ведет к

предотвращению потери компо�

нентов клетки, в том числе транс�

аминаз, и проявляется уменьшени�

ем выраженности цитолитического

синдрома и деструкции мембран ге�

патоцитов. Анальгезирующий эф�

фект Антраля объясняется способ�

ностью препарата угнетать синтез и

активность брадикинина, проста�

гландинов и других нейроактивных

веществ, повышающих чувствитель�

ность болевых рецепторов.

Антраль стабилизирует мембра�

ны лизосомальных ферментов, уме�

ньшает образование АТФ и мигра�

цию клеток в очаг воспаления, тор�

мозит дегрануляцию базофильных

гранулоцитов, что препятствует ра�

звитию воспалительного процесса.

Антраль не оказывает желчегон�

ного действия, что позволяет ис�

пользовать его как универсальный

препарат без предварительной ди�

агностики у пациентов с нарушени�

ем желчевыводящих путей

Антраль способствует нормализа�

ции биохимических показателей:

активности сывороточных аминотран�

сфераз (АлАТ, АсАТ), гаммаглутамил�

транспептидазы и щелочной фосфа�

тазы, протромбинового индекса,

показателя тимоловой пробы, содер�

жания билирубина, уровня холесте�

рина в крови, альбумино�глобулино�

вого коэффициента, уровня адено�

зинтрифосфата в плазме крови и

эритроцитах, содержания пирувата и

лактата в крови, уровня интерферона.

Назначение его также целесообраз�

но в комплексном лечении больных

токсическими, алкогольными и радиа�

ционными гепатитами [15, 16]. Назна�

чается по 0,2 г 3 раза в сутки через 40�

50 мин после еды в течение 3�4 недель.

Эссенциальные фосфолипидыОсновное действующее вещество –

1,2�дилинолеил�фосфатидилхолин

(ДЛФХ), участвующий в регуляции ли�

пидного обмена в гепатоцитах, обла�

дает антифибротической и антиокси�

дантной активностью. Препарат

повышает текучесть биомембран и

ферментативную активность фосфо�

липидзависимых ферментов, что при�

водит к нормализации проницаемос�

ти мембран и улучшению в них

обменных процессов [17].

Особый интерес представляют

вновь открытые свойства ДЛФХ: по�

давление трансформации жирдепо�

нирующих клеток печени (клеток

Ито) в фибробласты; повышение ак�

тивности коллагеназы; значитель�

ное уменьшение образования in vivoF

2�изопростанов (маркеры ПОЛ).

ДЛФХ могут применяться также

при стеатогепатите алкогольной и

смешанной этиологии.

Препараты урсодезоксихоле4вой кислоты (УДХК) – оказывают

прямой цитопротекторный, анти�

апоптический и мембраностабилизи�

рующий эффекты. Получены новые

данные о положительном влиянии

УДХК на соотношение сывороточ�

ных маркеров фиброгенеза и фибро�

лиза (матриксные металлопротеина�

зы и их тканевые ингибиторы). При�

ем препарата в дозе 10�15 мг/кг/сутки

в течение 12 мес позволяет значи�

тельно улучшить печеночные тесты,

уменьшить выраженность без суще�

ственного снижения массы тела [18].

Цитраргинин – комбинация

двух натуральных аминокислот –

Таблица 3. Стадии фиброза при НАСГ (Е. Brunt, 2002)

Стадии Гистологические изменения

I. Перисинусоидальный (перицеллюлярный) фиброз в 3Bй зоне ацинуса – очаговый или распространенный

II. Очаговый или распространенный перипортальный фиброзIII. Портоцентральные септыIV. Цирротическая трансформация (образование ложных долек)

Таблица 2. Критерии оценки гистологической активности НАСГ (Е. Brunt, 2002)

Степень Стеатоз Баллонная Воспаление

активности дистрофия

I – мягкая < 33B66%; Минимальная, Лобулярное – рассеяннаякрупнокапельный в 3Bй зоне ацинуса или минимальная

инфильтрация ПЯЛ и мононуклеарами; портальное – отсутствуетили минимальное

II – умеренная >33B66% Умеренная, Лобулярное – умереннаякрупноB в 3Bй зоне инфильтрация ПЯЛи мелкокапельный ацинуса и мононуклеарами*;

портальное – отсутствуетили мягкое (умеренное)

III – тяжелая >66% Доминирует Лобулярное – выраженная(3Bя зона в 3Bй зоне диффузная инфильтрация ПЯЛили панацинарно); ацинуса, и мононуклеарами**; крупноB представлена портальное – мягкоеи мелкокапельный панацинарно (умеренное)

Примечание: * – может не сочетаться с баллонной дистрофией гепатоцитов и/или перицеллюлярным фиброзом; ** – максимально выражено в 3!й зоне ацинуса наряду с баллонной дистрофией и перисинусоидальным фиброзом.



аргинина (1 г) и бетаина (1 г) в виде

раствора для перорального приема

в ампулах по 10 мл. Назначается по

1 ампуле, которую растворяют в

0,5 стакана воды, 3 раза в день. Ра�

створ выпивается за 30 мин до прие�

ма пищи. Курс приема – 1�2 месяца.

Применение при НАСГ в течение

12 мес бетаина (20 г/сут), повышаю�

щего содержание S�аденозилметио�

нина в гепатоцитах, приводит к

улучшению у больных биохимиче�

ских показателей, но не влияет на

гистологические характеристики

воспаления и фиброза [19].

S4аденозилметионин – естествен�

ный метаболит. Ежесуточно в орга�

низме человека образуется 8 г эндо�

генного S�аденозилметионина. Адеме�

тионин играет центральную роль в

межуточном обмене, участвуя в трех

метаболических реакциях: трансмети�

лировании (синтез фосфатидилхоли�

на, повышающего текучесть и пластич�

ность мембран), транссульфурирова�

нии (синтез глутатиона) и аминопро�

пилировании (синтез полиаминов).

Препарат обладает антиоксидантным

и антиноцицептивным эффектом [19].

Назначают адеметионин сначала

парентерально по 400�800 мг внутри�

венно в первые 5�7 дней, затем перо�

рально по 1 таблетке (400 мг) 2 раза в

день в утренние и дневные часы, учи�

тывая антидепрессивный эффект пре�

парата. Курс лечения – 21�28 дней.

Глутаргин – комбинация амино�

кислот (аргинина и глутаминовой

кислоты). Глутаргин стабилизирует

клеточные мембраны гепатоцитов,

подавляет ПОЛ, увеличивает энерго�

обеспечение гепатоцитов, нормали�

зирует белковый, углеводный и ли�

пидный обмен. Лечение глутаргином

целесообразно начинать с паренте�

рального введения препарата внутри�

венно капельно в дозе 10 мл 4,0% рас�

твора на 100�200 мл изотонического

раствора натрия хлорида или 5% рас�

твора глюкозы 1 раз в сутки в течение

первых 5�10 дней. Далее переходят на

пероральный прием препарата в

дозе 500 мг (2 таб.) 3 раза в день через

1 час после еды. Общий курс лечения

составляет 2�3 месяца [20]. α4липоевая кислота (диалипон) –

кофермент энзимного комплекса

митохондрий, который принимает

активное участие в окислительном

декарбоксилировании пировино�

градой, α�кетоглутаровой и других

кетокислот. α�липоевая кислота

снижает глюконеогенез и кетогенез,

ингибирует гликозилирование бел�

ков, активирует процессы окисле�

ния глюкозы, уменьшает инсулино�

резистентность, оказывая положи�

тельное коррегирующее влияние на

углеводный обмен [21, 22].

Назначают по 12 мл (300 ЕД) вну�

тривенно капельно в 200 мл 0,9%

раствора натрия хлорида в течение

30 мин, защищая приготовленный

раствор алюминиевой фольгой от

света. Курс лечения – 5�10 инъекций

с последующим переходом на перо�

ральный прием по 1 таблетке (300 мг)

2 раза в сутки – до 1,5�2 мес.

Статины – наиболее эффектив�

ные препараты, снижающие уровень

холестерина. В большинстве случаев

они не оказывают положительного

действия на биохимические и гисто�

логические признаки НАСГ, однако

могут и должны применяться в со�

ставе комплексной терапии с целью

предотвращения осложнений мета�

болического синдрома [1].

Ловастатин принимают по 10�20 мг,

симвастатин – по 10�40 мг 1 раз в

сутки вечером во время еды (под

контролем активности трансаминаз –

не реже 1 раза в месяц). Самый вы�

сокий профиль безопасности имеет

розувастатин.

Лактулоза – пребиотик, кото�

рый назначается для коррекции эн�

дотоксемии, уменьшая всасывание

ксенобиотиков из кишечника и

продукцию TNF�α макрофагами пе�

чени [23]. Назначают по 20�30 мл/сутки

в течение 1�2 месяцев.

Метронидазол показан корот�

кими курсами (750 мг/сут в течение

7�10 дней) при вторичном НАСГ в

случае доказанного синдрома избы�

точного бактериального роста.

Анорексигенные средства – си4бутрамин или ингибиторы ки4шечной липазы (орлистат) наз�

начают с целью ускорения динамики

снижения массы тела при недоста�

точной эффективности сочетания

диеты с физической активностью.

Трансплантация печени про�

водится в случае прогрессирования

печеночной недостаточности. Воз�

можны рецидивы стеатогепатита в

аллотрансплантате. Отдаленные ре�

зультаты требуют уточнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М.

Клінічна гепатологія. – Полтава: Диво�

світ, 2007. – 425с.

2. Pinto Н.С., Baptista A., Camilo M.E. Nonal�

coholic steatohepatitis: clinico�pathological

comparison with alcoholic hepatitis in ambu�

latory and hospitalized patients // Dig. Dis.

Sci. – 1996. – Vol. 41. – Р. 172�179.

3. Павлов Ч., Бакулин И. Неалкогольный

стеатогепатит: клинические особенно�

сти и принципы лечения // Врач. – 2007. –

№10. – С. 24�28.

4. Хазанов А.И. Возможности прогресси�

рования алкогольного и неалкогольного

стеатогепатита в цирроз печени //

Рос. журн. гастроэнтерол., гепатологии

и колопроктологии. – 2005. – Т.15, №2. –

С. 26�32.

5. Мухин Н., Северов М., Лопаткина Т.Н. Не�

алкогольный стеатогепатит с исходом

в цирроз печени // Врач. – 2004. – №12. –

С. 13�16.

6. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтеро�

логии / Пер. с англ. – М. – СПб.: ЗАО «Изда�

тельство БИНОМ»: Невский диалект,

1998. – 1023 с.

7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и

желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. /

Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М: Гэо�

тар Медицина, 2002. – 864 с.

8. Маммаев С.Н., Багомедова Н.В., Богомо�

лов П.О. и соавт. Цитокиновая система при

неалкогольном стеатогепатите // Рос.

журн. гастроэнтерол., гепатологии и коло�

проктологии. – 2007. – Т.17, №4. – С. 35�39.

9. Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю. Неалко�

гольный стеатогепатит: современные ас�

пекты диагностики, клиники, лечения // Га�

строентерологія: Міжвід. зб. – Дніпропе�

тровськ, 2004. – Вип. 35. – С. 409�424.

10. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковен�

ко А.В. и соавт. Эффективность препара�

та галстена в лечении дисфункции сфинк�

тера Одди и неалкогольной жировой болез�

ни печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепа�

тологии и колопроктологии. – 2007. – Т.17,

№6. – С. 58�65.

11. Brunt E. Histological grading and stading for

nonalcoholic steatohepatitis // Falk Symposium.

Steatohepatitis: Abstract. – 2000. – P. 14�15.

12. Скрипник І.М. Гепатопротекторні засо�

би в сучасній гепатології // Consilium Medi�

cum Ukraina. – 2007. – Т.1, №5. – С. 11�15.

13. Kuntz L., Kuntz H.�D. Hepatology. Principles

and practice. – Berlin: Springer�Verlad, 2002. –

P. 56�59.

14. Подымова С.Д. Болезни печени: Руковод�

ство для врачей. – 4�е изд. – М.: Медицина,

2005. – 768 с.

15. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэн�

терология. – М.: Междун. информ. агент�

ство, 2004. – 616 с.

16. Харченко Н.В., Шаповалов К.А. Вплив

антралю на показники ліпопероксидації

у хворих із хронічним алкогольним гепа�

титом // Укр. мед. альманах. – 2006. –

Т. 9, №1. – С. 43�45.

17. Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н., Не�

войт А.В. Детоксическая и белково�синте�

тическая функции печени: сравнительный

анализ влияния гепатопротекторов раз�

личного механизма действия // Экспери�

ментальная и клиническая гастроэнтеро�

логия. – 2004. – №1. – С. 75�76.

18. Харченко Н.В. Сучасні гепатопротекто�

ри в лікуванні хворих із хронічними уражен�

нями печінки // Ліки України. – 2004. – №3. –

С. 14�18.

19. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяжен�

ко М.М. Клінічна гепатологія. – Полтава: Ди�

восвіт, 2007. – 425с.

20. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фар�

макотерапия заболеваний пищеваритель�

ной системы в практике терапевта. –

К., 2007. – 645 с.

21. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Гопко О.Ф. Не�

алкогольний стеатогепатит: роль і місце

берлітіону в лікуванні і профілактиці // Ліки

України. – 2005. – №6. – С. 76�77.

22. Хворостинка В.М., Бобронникова Л.Р. Ко�

рекція метаболічних порушень при жировій

дистрофії печінки з використанням препа�

рату α�ліпоєвої кислоти // Ліки України. –

2004. – №7�8. – С. 50�53.

23. Дегтярева И.И., Скопиченко С.В. Дуфалак:

классическое применение и перспективы. –

К.: ЗАО «Атлант ЮЭмСи», 2003. – 236 с..


г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я к и ш е ч н и к а32

ВведениеОдним из наиболее часто встре�

чающихся функциональных рас�

стройств в раннем послеопераци�

онном периоде является парез

кишечника, который клинически

проявляется метеоризмом, вздутием

живота и задержкой отхождения га�

зов. В разной степени выраженно�

сти нарушения моторно�эвакуатор�

ной функции кишечника встреча�

ются не только после экстренных,

но и плановых, и даже небольших

по объему абдоминальных вмеша�

тельств, выполненных лапароско�

пическим доступом.

В литературе нет единого терми�

на для обозначения состояния, воз�

никающего в результате нарушения

моторной деятельности кишечни�

ка в послеоперационном периоде.

Это состояние называют «после�

операционным метеоризмом», «ди�

намической кишечной непроходи�

мостью», «функциональным стазом

кишечника», «послеоперационной

функциональной кишечной не�

проходимостью». Однако в настоя�

щее время все чаще используется

термин «послеоперационный па�

рез кишечника» (ППК), который

указывает на то, что ведущим явля�

ется нарушение двигательной

функции кишечника, появившееся

в послеоперационном периоде. О

послеоперационном парезе следу�

ет говорить, когда в результате уг�

нетения двигательной активнос�

ти желудочно�кишечного тракта

(ЖКТ) возникают нарушения эва�

куации его содержимого, что

объективно проявляется ослабле�

нием кишечных шумов, задержкой

отхождения газов, более или менее

выраженным вздутием живота в

первые 72 ч после выполнения опе�

ративного вмешательства.

Развитие ППК после оператив�

ных вмешательств представляет

сложный стадийный процесс. Счи�

тается, что в начальной фазе разви�

тия парез имеет функциональный

генез и связан с возникающим

стрессорным дисбалансом нейро�

гуморальной регуляции моторной

деятельности кишечника, происхо�

дящим на экстра� и интрамураль�

ном уровне. По классическим пред�

ставлениям, нарушение моторной

функции ЖКТ в раннем послеопе�

рационном периоде вызвано сти�

муляцией тормозных нейроэндо�

кринных влияний, обусловленных

гипертонусом симпатической нер�

вной системы. В дальнейшем при

задержке продвижения кишечного

содержимого происходит резкое

увеличение микрофлоры, измене�

ние ее характера. При этом часто

утрачивается одна из основных ее

функций – антагонистическая

активность по отношению к услов�

но�патогенным и патогенным ми�

кроорганизмам. Последние интен�

сивно размножаются, начинают

активно функционировать, в ре�

зультате чего нарушается транс�

порт электролитов, усиливается

секреция в просвет кишки. Обра�

зующиеся продукты гниения в ком�

бинации с возрастающим количе�

ством микробных токсинов делают

содержимое паретически изменен�

ного кишечника чрезвычайно ток�

сичным. Перерастяжение кишеч�

ной трубки газами, нарушение

микроциркуляции и непосред�

ственное воздействие токсических

веществ на слизистую оболочку

кишки приводят к нарушениям ее

барьерной функции.

Этиология и патогенез послеоперационного пареза кишечника

Основные причины угнетения

моторики в результате выполнения

малых по объему оперативных

вмешательств лапароскопическим

доступом связаны с раздражением

париетальной брюшины и стенки

кишки. Одна из частых причин

ППК – патологическая боль в усло�

виях неадекватного обезболивания

или повышенной чувствительно�

сти висцерорецепторов у пациен�

тов с хроническими заболевания�

ми ЖКТ.

Вследствие полученной во время

операции травмы серозного покро�

ва и самой стенки кишки возникает

рефлекторная нервная реакция.

Влияние ЦНС на гладкую мускула�

туру кишечной стенки передается

по парасимпатическим и симпати�

ческим волокнам. Как известно,

возбуждение блуждающего нерва

оказывает стимулирующее, а сим�

патических волокон – тормозящее

влияние на моторику. Наступаю�

щий дисбаланс этих систем при

стрессовой реакции организма на

операционную травму, когда на фо�

не перераздражения симпатиче�

ских нервов уменьшается поток им�

пульсации по парасимпатическим

волокнам, и является причиной эн�

теро�энтерального тормозящего

эффекта. В раннем послеопераци�

онном периоде отмечается повы�

шение концентрации в крови уров�

ня катехоламинов – адреналина,

норадреналина, снижение концен�

трации медиатора холинергиче�

ской системы – ацетилхолина, по�

вышение активности холинэстеразы.

Другим наиболее важным ре�

зультатом операционного стресса

и активации симпатико�адренало�

вой системы является сосудистый

спазм. Чем сильнее оказываемое

симпатическое воздействие, тем

активнее наступает вазоконстрик�

ция. Следует отметить, что про�

должительность и выраженность

ее в кишечнике сильнее, чем, на�

пример, в таких жизненно важных

органах, как сердце и головной

мозг, что связано с обилием α�ад�

ренорецепторов. Вследствие сосу�

дистого спазма в кишечнике воз�

можно появление эффекта центра�

лизации кровообращения, который

приводит к изменению реологи�

ческих свойств крови, что связа�

но с вероятностью тромбообра�

зования. Усугублению микроцир�

куляторных нарушений в стенке

кишки способствует и прогрес�

сирующее перенаполнение ки�

шечника жидким и газообразным

содержимым.

А.В. Калинин, Л.И. БутороваГосударственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, Москва

Использование Эспумизанадля нормализации моторной функции кишечника при послеоперационном его парезе

33г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я к и ш е ч н и к а

Угнетение пропульсивной пери�

стальтики приводит к растяжению

стенок кишечника скопившимися в

его просвете жидкостью и газами,

что, в свою очередь, усугубляет ми�

кроциркуляторные нарушения. Счи�

тается, что верхней границей ми�

кроциркуляторных нарушений

является повышение давления в

просвете кишки до 30 мм рт. ст.

Метеоризм является важным фак�

тором патогенеза ППК. Послеопе�

рационный метеоризм развивается

вследствие дисбаланса между сооб�

ществами микроорганизмов, насе�

ляющих кишечник. Во�первых, бло�

када транзита кишечного содержи�

мого приводит к неконтролируемому

системой иммунитета организма

бактериальному росту в просвете

кишечника. Во�вторых, расстрой�

ства кишечной моторики приводят

к аутохтонной миграции для ди�

стальных отделов кишечной флоры

в просвет проксимальных отделов,

для которых она является чужерод�

ной. В�третьих, циркуляторная

гипоксия кишечной стенки способ�

ствует быстрому размножению в ки�

шечнике анаэробной флоры, кото�

рая начинает доминировать над

другими сообществами микроорга�

низмов. Высвобождение газов,

токсинов алло� и аутохтонными

микроорганизмами усугубляет на�

рушения локальной нервной регу�

ляции кишечной моторики. Обра�

зующиеся продукты гниения в ком�

бинации с возрастающим количе�

ством микробных токсинов делают

содержимое паретически изменен�

ного кишечника чрезвычайно ток�

сичным. Перерастяжение кишеч�

ной трубки газами, нарушение

микроциркуляции и непосред�

ственное воздействие токсичных

веществ на слизистую оболочку

кишки приводят к нарушениям ее

барьерной функции.

Снижение двигательной актив�

ности кишечника приводит к угне�

тению полостного и пристеночно�

го пищеварения. В результате в

просвете кишечника аккумулиру�

ются молекулы, которые предста�

вляют собой невсасываемые осмо�

ли нутриентов. Это задерживает

жидкость в просвете кишки, усугуб�

ляет дисбаланс экосистемы кишеч�

ной микрофлоры, а также способ�

ствует повышенному образованию

газов, увеличению внутрипросвет�

ного давления.

Кроме того, при длительном (или

выраженном) течении «газового

периода» (вздутии петель кишеч�

ника) значительно повышается

внутрибрюшное давление, что

ограничивает дыхательную экскур�

сию диафрагмы и может быть при�

чиной развития застойных явле�

ний в легких, особенно у лиц пожи�

лого возраста.

Накапливающиеся в кишечнике

газы представляют собой пену, т. е.

дисперсную систему, образованную

множеством ячеек – газовых пу�

зырьков в жидкости. Самостоятель�

ная резорбция газов из газовой пе�

ны затруднена.

Основные принципы лечения послеоперационногопареза кишечника

ППК – это самостоятельный пато�

логический синдром, требующий

профилактики и лечения, так как не

только усугубляет состояние паци�

ентов после операции, но и имеет

склонность к прогрессированию,

является причиной нарушений го�

меостаза вследствие скрытых по�

терь воды, электролитов, белков.

Своевременно некупированный

парез кишечника (даже легкой сте�

пени) отягощает субъективное со�

стояние пациента в послеопераци�

онном периоде. Быстрое восста�

новление моторно�эвакуаторной

функции ЖКТ после оперативного

лечения позволяет улучшить общее

состояние пациентов и является

лучшей профилактикой развития

структурных изменений в стенке

кишки и нарушений в гомеостазе

организма.

Однако выбор лекарственных

средств, оказывающих стимули�

рующее действие на моторную

функцию кишечника, достаточно

ограничен. В основном использу�

ются адреноблокаторы и симпато�

литики, снимающие «гипертонус»

симпатической нервной системы

и не блокирующие стимулирую�

щие парасимпатические влияния.

Для усиления стимулирующих

парасимпатических влияний в

послеоперационном периоде наз�

начают препараты, связанные с

потенцированием действия аце�

тилхолина – холиномиметики и

антихолинэстеразные средства. В

то же время при употреблении ле�

карственных средств этих групп

могут наблюдаться разнообразные

побочные эффекты, связанные с

проявлением их холинергическо�

го действия: гиперемия лица, пот�

ливость, бронхоспазм, одышка,

брадикардия, сердечная аритмия,

снижение артериального давле�

ния, боли в сердце, гиперсалива�

ция, тошнота, рвота, учащенное

мочеиспускание, головная боль,

головокружение, тревожность,

спутанность сознания, сонливость,

миоз, слезотечение, нарушение ак�

комодации, судороги. Агонисты

ацетилхолина нельзя назначать

пациентам пожилого возраста,

больным бронхиальной астмой,

стенокардией, сердечной недоста�

точностью. По этим причинам

закономерны поиск лекарствен�

ных препаратов и отработка но�

вых схем ведения пациентов в ран�

нем послеоперационном периоде.

Так как с самого начала патологи�

ческий процесс, развивающийся в

паретически измененных петлях

кишечника, связан с повышенным

образованием газов и нарушением

их резорбции из газовой пены,

закономерным является включение

в схему профилактики и лечения

ППК препаратов, проявляющих

свойства пеногасителей.

Эта группа препаратов предста�

влена Эспумизаном, который явля�

ется смесью высокомолекулярного

полимера диметисилоксана (α�три�

метилсилил�α�метил�полиоксиди�

метилсилилен) и 4�7% порошкооб�

разного диоксида кремния (SiO2).

Его фармакологическое действие

основано на высвобождении газов

из слизистых пузырьков. Осажде�

ние пены уменьшает общий объем

газов, восстанавливает их есте�

ственную абсорбцию через кишеч�


Таблица 1. Виды оперативных вмешательств основной группы и группы сравнения

Вид оперативного вмешательства Группа 1 (основная) Группа 2 (сравнения)

м. ж. всего м. ж. всего

Операции, выполненные путем лапароскопии:

Холецистэктомия 4 7 11 1 3 4

Консервативная миомэктомия B 5 5 B 2 2

Резекция яичников B 2 2 B 2 2

Эндометриоз B 2 2 B B B

Паховая грыжа 3 B 3 2 2 4

Диагностическая лапароскопия 2 3 5 1 1 2

Диагностическая лапаротомия 1 1 2 1 B 1

Всего 10 20 30 5 10 15

Примечание: м. – мужчины, ж. – женщины.



Таблица 2. Сопутствующие заболевания, выявленные у обследуемых пациентов

Сопутствующие заболевания Группа 1 (основная), n=30 Группа 2 (сравнения), n=15

Язвенная болезнь 3 1

Неязвенная диспепсия 2 2

Хронический холецистит 11 4

Хронический панкреатит 7 5

Ранее перенесли операции на органах ЖКТ 7 3

Синдром раздраженного кишечника 3 4

Хронические воспалительные заболевания кишечника 1 2

Хронические воспалительные 9 4

заболевания органов малого таза

Таблица 3. Распределение обследуемых пациентов (подгруппа 1B) накануне операции по доминирующей жалобе

Доминирующая жалоба накануне операции, Оценка симптомов в баллах Всего

не связанная с основным заболеванием

0 1 2 3 абс.(%)

Вздутие живота B 4 1 B 5 (26,3)

Боли в животе B 2 B 2 (10,5)

Ощущение распирания и перенаполнения B 3 3 B 6 (31,6)

Нарушения газовыделения B 2 3 B 5 (26,3)

Нарушения опорожнения кишечника B 1 B B 1 (5,3)

Всего B 12 (63,16%) 7 (36,84%) B 19 (100)

Таблица 4. Клинические симптомы, характерные для ППК у обследуемых групп пациентов

Динамика клинических симптомов Группа 1 (основная) Группа 2 (сравнения)

1A (n=11) 1B (n=19) (n=15)

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

1"е сутки после операции:

Отсутствуют жалобы 7 (63,6) 5 (26,3) 6 (40)

Жалобы, характерные для ППК 4 (36,4) 14(73,7) 9 (60)

Сохранение перистальтики 8 (72,7) 10 (52,6) 4 (26,7)

Нарушение перистальтики 3 (27,3) 9 (47,4) 11 (73,3)



Жалобы, характерные для ППК 2 (18,2) 11 (57,9) 9 (60)

Сохранение перистальтики 11 (100) 15 (78,9) 5 (33,3)

Нарушение перистальтики 0 4 (21,1) 10 (66,7)




Сохранение перистальтики 11 (100) 17 (89,5) 6 (40)

Нарушение перистальтики 0 2 (10,5) 9 (60)


Отсутствуют жалобы 10 11(57,9) 9 (60)


Сохранение перистальтики 11 (100) 19 (100) 12 (80)

Нарушение перистальтики 0 0 3 (20)

ную стенку, ускоряет интестиналь�

ный транзит и увеличивает кумуля�

тивную экскрецию. К важным до�

стоинствам Эспумизана относится

и его высокая безопасность, обу�

словленная как физико�химиче�

скими, так и фармакокинетически�

ми свойствами. Препарат не ра�

створяется в воде, этиловом спирте,

масле и других жирах, не изме�

няет своей структуры и свойств

под воздействием окислителей,

высоких температур, а также рези�

стентен к любым микроорганиз�

мам. Эспумизан не всасывается в

кишечнике, не подвергается мета�

болизму, не оказывает неблаго�

приятного влияния на работу

печени и почек, не нарушает про�

цессы пищеварения и не влияет на

обмен белков, жиров или углево�

дов. Безопасность препарата по�

зволяет использовать его в послео�

перационном периоде у больных

даже с нарушением функции пече�

ни и почек.

Нами проведено исследование с

целью определения возможности

использования Эспумизана в виде

эмульсии для профилактики и лече�

ния послеоперационного пареза

кишечника у прооперированных

пациентов.

Задачами исследования являлись:

1) оценка эффективности приме�

нения Эспумизана для восстановле�

ния нормальной моторики кишеч�

ника в раннем послеоперационном

периоде у больных, перенесших

лапароскопические оперативные

вмешательства на органах брюш�

ной полости и другие оперативные

вмешательства без хирургического

повреждения пищевода, желудка,

кишечника;

35г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я к и ш е ч н и к а

2) выявление возможности ис�

пользования Эспумизана для преду�

преждения развития послеопераци�

онного метеоризма у пациентов из

группы риска (имеющих сопут�

ствующие хронические заболева�

ния органов ЖКТ, хронические во�

спалительные гинекологические за�

болевания и явления дисбактериоза,

связанные с предшествующей анти�

биотикотерапией);

3) установление переносимости и

возможности развития побочных эф�

фектов при применении Эспумизана в

раннем послеоперационном периоде.

Критерии включения больных

В исследование были включены па�

циенты (мужчины и женщины в воз�

расте от 18 до 70 лет), которым были

выполнены плановые оперативные

вмешательства лапароскопическим

доступом, диагностическая лапаро�

скопия и лапаротомия, давшие со�

гласие на участие в исследовании.

Критериями исключения служи�

ли беременность и лактация, меха�

ническая кишечная непроходи�

мость, наличие тяжелых сопут�

ствующих психоневрологических и

соматических заболеваний в фазе

декомпенсации, а также отказ от

участия в исследовании.

Материал и методы исследования

Наблюдалось 45 больных в воз�

расте от 18 до 65 лет (средний воз�

раст – 41±3,5; соотношение муж�

чин и женщин – 1:2). Больные бы�

ли разделены на две группы. В 1�ю

(основную) группу вошли 30 чело�

век, которым в послеоперацион�

ном периоде назначался Эспуми4зан, во 2�ю (контрольную) группу –

15 человек, не получавших этот

препарат.

Всем пациентам были выполнены

операции на органах брюшной по�

лости и малого таза (табл. 1).

У всех обследуемых из контроль�

ной и основной групп имелся риск

развития пареза кишечника в по�

слеоперационном периоде, так как

пациенты имели в анамнезе хро�

нические заболевания ЖКТ и/или

длительно существующие воспали�

тельные гинекологические заболе�

вания и явления дисбактериоза,

связанные с предшествующим дли�

тельным и часто бесконтрольным

приемом антибактериальных и

противовоспалительных препара�

тов. Ранее 10 пациентам проводи�

лись хирургические операции на

органах ЖКТ или малого таза

(табл. 2).

Больные основной группы (1�я

группа) были разделены на две под�

группы. В подгруппу 1A вошли 11

(36,7%) человек, которые активно не

предъявляли жалобы на нарушения

функции ЖКТ, в 1B – 19 (63,3%) па�

циентов, которые жаловались на

умеренное вздутие (26,3%), боли в

животе (10,5%), кратковременные

ощущения распирания и/или пере�

наполнения в эпигастрии (31,6%),

нарушение отхождения газов

(26,3%) и опорожнения кишечника

(5,3%). Распределение пациентов по

выраженности основной жалобы,

не связанной, по мнению пациента,

с заболеванием, послужившим при�

чиной операции, представлено в

табл. 3.

Пациенты группы сравнения (2�я

группа) не имели жалоб на наруше�

ние двигательной функции ЖКТ.

На каждого больного оформляли

индивидуальную карту и дневник

наблюдения. Оценку и динамику

клинических симптомов пациенты

проводили самостоятельно в баллах

(0 – нет, 1 – слабо выраженный, 2 –

умеренно выраженный, 3 – значи�

тельно выраженный).

Для объективизации жалоб на

вздутие живота проводилась ау�

скультация и электрогастроэнтеро�

графия, обзорная рентгеноскопия

брюшной полости.

Схема приема ЭспумизанаПациентам основной группы

(подгруппы 1А и 1В) назначали

Эспумизан в виде эмульсии по

2 чайные ложки 3 раза в день в тече�

ние 2 дней до операции, с конца 1�х

суток после оперативного вмеша�

тельства и в течение последующих

5 дней в той же дозировке.

В период приема Эспумизана па�

циенты не принимали лекарствен�

ных средств, влияющих на опорож�

нение кишечника.


Таблица 5. Симптоматика ППК в группе сравнения (n=15)

Динамика жалоб в баллах 1"е сутки (n=9) 3"и сутки (n=6) 5"е сутки (n=6)

оценка в баллах оценка в баллах оценка в баллах

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Вздутие живота B B 2 3 B 2 1 B B 3 B B

Боли в животе B B 1 B B 1 B B B 1 B B

Тошнота B B 1 B B B B B B B B B

Нарушение газовыделения B B 2 B B B 2 B B 2 B

Таблица 6. Симптоматика ППК у пациентов подгруппы IА (n=11)



0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Вздутие живота B B 2 B B B B B B B B B

Боли в животе B B B B B B B B B B B B

Тошнота B B B B B B B B B B B B

Нарушение газовыделения B B 2 B B B 2 B B B 1 B

Таблица 7. Симптоматика ППК у пациентов подгруппы 1В (n=19)



0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Вздутие живота B B 3 4 B 5 2 B B 1 B B

Боли в животе B B 2 B B 3 B B B B B B

Тошнота B 1 B B B B B B B B B B

Нарушение газовыделения B B B 4 B B 2 B B B 1 B



Больным группы сравнения пред�

операционная подготовка проводи�

лась по традиционной методике без

использования Эспумизана.

Критерии эффективностиКритерием эффективности слу�

жила динамика клинических

симптомов в процессе лечения.

Отличным считался эффект купи�

рования всех клинических сим�

птомов, хорошим – значительное

уменьшение симптомов, удовле�

творительным – уменьшение от�

дельных симптомов, неудовлетво�

рительным – сохранение или на�

растание симптоматики.

Кроме того, проводилась кли�

ническая оценка состояния паци�

ента (выраженность метеоризма).

Оценивалось время восстано�

вления нормальной перисталь�

тики кишечника по данным ау�

скультации и электрогастроэн�

терографии. Определялись пе�

реносимость и побочные эф�

фекты препарата.

Результаты исследования(табл. 4�7)

В 1�е сутки после операции в

группе пациентов, не получавших

Эспумизан (группа сравнения), кли�

нические симптомы ППК отмечались

у 60% пациентов. В то же время у па�

циентов (подгруппа 1А), получавших

Эспумизан, клинические симптомы

имели место только в 36,4% случаев.

Заслуживает внимание тот факт,

что у пациентов, предъявлявших жа�

лобы до операции в 100% случаев

(подгруппа 1В), в первый послеопе�

рационный день нарастания симп�

томатики не отмечено. У 26,3% па�

циентов подгруппы 1В жалобы, ха�

рактерные для ППК, исчезли.

В течение всего времени наблю�

дения в группе сравнения суще�

ственной динамики сокращения

жалоб, характерных для ППК, не от�

мечено, и на 5�е сутки они сохраня�

лись у 40% пациентов. У пациен�

тов же подгруппе 1А, получавших

Эспумизан, жалобы, характерные

для ППК, сохранились только у 1 па�

циента (9,1%). У 57,9% пациентов

подгруппы 1В к 5�м суткам наблюде�

ния жалобы исчезли. У 8 (42,1%) па�

циентов подгруппы 1В, несмотря на

сохранение жалоб, они оценива�

лись как слабо выраженные.

Нарушение перистальтики в 1�е сут�

ки после операции наблюдалось в

группе сравнения у 73,3% пациентов, а

в группе пациентов, получавших Эспу�

мизан, – в 2,7 и 1,5 раза реже: 1А – в

27,3% случаев и 1В – в 47,4%. Полное

восстановление перистальтики у 100%

пациентов, получавших Эспумизан, из

подгруппы 1А отмечалось к 3�м суткам.

В подгруппе 1В к 3�м суткам нор�

мальная перистальтика восстанови�

лась у 89,5% пациентов, в то время

как в группе сравнения только у 40%.

К 5�м суткам у пациентов из груп�

пы сравнения нарушения перисталь�

тики сохранялись в 20% случаев.

Важно отметить, что у 100% паци�

ентов подгруппы 1В на фоне прие�

ма Эспумизана, несмотря на жало�

бы до операции и высокий риск

развития ППК, на 5�е сутки пери�

стальтика полностью восстановилась.

Результаты субъективной оценки

самочувствия пациентов и данные

физикальных обследований корре�

лировали с результатами электрога�

строэнтерографии (рис. 1, 2).

Как отличный и хороший эффект

от лечения оценивали 80% пациен�

тов, получавших Эспумизан. Паци�

енты также отметили хорошие

органолептические свойства и

удобство применения препарата.

Побочных эффектов в ходе приме�

нения Эспумизана у обследован�

ных пациентов отмечено не было.

Заключение1. Эспумизан можно рекомендо�

вать как эффективное средство для

восстановления нормальной мотори�

ки кишечника в раннем послеопера�

ционном периоде у больных, перенес�

ших лапароскопические оперативные

вмешательства на органах брюшной

полости и другие оперативные вмеша�

тельства без хирургического повреж�

дения пищевода, желудка, кишечника.

2. Установлено, что применение

Эспумизана в предоперационном

и послеоперационном периоде

снижает вероятность развития по�

слеоперационного метеоризма у

пациентов из группы риска (имею�

щих сопутствующие хронические

заболевания органов ЖКТ, хрониче�

ские воспалительные гинекологи�

ческие заболевания и явления дис�

бактериоза, связанные с предше�

ствующей антибиотикотерапией).

3. Эспумизан хорошо перено�

сился пациентами и не вызывал по�

бочных эффектов.

4. Эспумизан можно рекомендо�

вать в качестве эффективного сред�

ства для профилактики и лечения

ППК.

Рис. 1. Электрогастроэнтерография. Группа сравнения.

1 – желудок, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 – тощая кишка

Рис. 2. Электрогастроэнтерография. Основная группа

1 – желудок, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 – тощая кишка

37г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы


Одним из удивительных

свойств живых организмов

является их способность к

сохранению постоянства гомео�

стаза с помощью механизмов само�

регуляции, в координации которых

одно из главных мест принадлежит

гормонам. У высших животных ко�

ординированное течение всех био�

логических процессов не только в

целостном организме, но и на кле�

точном и субклеточном уровнях

определяется нейрогуморальными

механизмами, которые сложились

в процессе эволюции. С помощью

этих механизмов организм вос�

принимает изменения внешней и

внутренней среды, тонко регули�

руя интенсивность процессов об�

мена [1]. В регуляции гормоны за�

нимают промежуточное звено

между нервной системой и дей�

ствием медиаторов и ферментов,

которые непосредственно регули�

руют скорость обмена веществ и

энергии. Таким образом, наруше�

ние синтеза или утилизации гор�

монов, вызванные различными

причинными факторами, приводят

к изменениям нормального синте�

за ферментов и, соответственно, к

нарушению метаболизма.

Все больше внимания уделяется

физиологическим глюкорегуля�

торным механизмам (как основ�

ным звеньям обмена веществ и

энергии), определение которых

является необходимым для пони�

мания путей возникновения нару�

шения толерантности к глюкозе

(ранняя диагностика сахарного

диабета). Поскольку ПЖ является

единственным органом, где выра�

батывается большое количество

г о р м о н о в , и м е ю щ и х и н о г д а

диаметрально противоположное

действие, и которые одновре�

менно взаимодействуют между

собой и другими факторами,

должны существовать механиз�

мы, в норме предупреждающие ра�

звитие эндокринного дисбаланса

(вследствие чего возникают не�

обратимые метаболические нару�

шения, приводящие к инвалиди�

зации пациента, стойкой потере

работоспособности).

Таким образом, если рассма�

тривать ХП как нарушение функ�

ции органа в целостном организ�

ме, то возможны:

• изменения функционирования

всех желез внутренней секреции

для поддержания постоянства вну�

тренней среды организма;

• изменения в функционировании

тех желез внутренней секреции, ко�

торые «отвечают» за нормальную

работу именно этого органа.

Если рассматривать ХП как нару�

шение функции органа смешанной

секреции, то возможны:

• изменения равновесия между раз�

личными секреторными частями

ПЖ, которое поддерживается в

норме;

• изменение постоянства внутрен�

ней среды организма;

• нарушение процессов адаптации;

• нарушение деятельности других

желез внутренней секреции наряду

с нарушением нормальных процес�

сов пищеварения.

Если рассматривать ХП как нару�

шение метаболической функции

ПЖ, то возможны:

• изменения обмена веществ и

энергии, которые должны устра�

няться изменением работы других

эндокринных органов и регулирую�

щих систем;

• нарушение процессов роста, диф�

ференцировки и созревания на раз�

ных уровнях организации.

Рассматривая ХП, мы должны

оценить, каким образом изменя�

ется связь между экзокринной и

эндокринной частями ПЖ, кото�

рые существует в норме; каким об�

разом центральные и перифери�

ческие органы внутренней секре�

ции «реагируют» на ХП, изменяя

количественно и качественно

свою обычную, «нормальную» се�

крецию; каким образом при ХП

организм приспосабливается,

адаптируется к условиям измен�

чивости внутренней и внешней

среды; какую роль играют эндо�

кринные органы в возникнове�

нии, прогрессировании и рециди�

вировании ХП; как изменяется место

ПЖ в цепи эндокринной регуля�

ции при ХП.

Панкреатические эндокринные

островки содержат А(α), B(β), D(Δ),

G, E, F(PP)�клетки [2], которые

продуцируют, кроме инсулина, глю�

кагона, соматостатина и панкреати�

ческого полипептида (ПП) и их

предшественников, еще амилин и

проамилин, хромограмин А, пан�

креастатин, паратиреоид�связан�

ный пептид, рилизинг�фактор

тиростимулирующего гормона, ти�

ротропный гормон (ТРГ), кортико�

тропин, кортикотропина�рилизинг

гормон, лютеинизирующий гор�

мон, рилизинг�гормон, простаглан�

дины, эндогенные опиоидные гор�

моны и их предшественники и др.

Некоторые из вышеперечисленных

гормонов владеют паракринной

функцией не только на экзо�, но и

на эндокринные клетки ПЖ [3].

Практически все исследователи

доказывают наличие эндокринной

панкреатической недостаточности

при ХП [3, 4]. Возможными механиз�

мами последней являются: пара�

кринные эффекты гормонов и

активных пептидов, влияние гормо�

нов гипоталамуса и гипофиза, щи�

товидной железы, паращитовидных

желез, надпочечников, половых

гормонов.

Этиологическая роль функциональных нарушений щитовидной и паращитовидной желез

Имеются данные, которые свиде�

тельствуют о важной роли щитовид�

ной железы во внешнесекреторной

деятельности ПЖ. Так, удаление щи�

товидной железы ведет к атрофии

ПЖ, а применение тиреоидных гор�

монов – к восстановлению массы

этого органа, увеличению содержа�

ния рибонуклеиновых кислот в

клетках ПЖ и повышению активно�

сти амилазы [5].

У больных с обострением ХП уровень

ТТГ был в пределах от 1,6 до 8,2 МЕ/л

(в среднем – 5,5±0,31 МЕ/л), что зна�

Т.Н. Христич, д.мед.н., профессор кафедры семейной медицины Буковинский государственный медицинский университет;Т.Б. Кендзерская, к.мед.н., ассистент кафедры внутренней медицины, клинической фармако�логии и профессиональных болезней

Эндокринные нарушениякак этиологический факторразвития панкреатита


г а с т р о э н т е р о л о г и я / з а б о л е в а н и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы38

чительно превышает аналогичные

показатели в контрольной группе

(2,3±0,24 МЕ/л, р<0,05). Содержание

гормонов щитовидной железы при

обострении ХП снижалось. Так, уро�

вень Т3

был заметно ниже, чем у здо�

ровых лиц: 1,13±0,08 нмоль/л про�

тив 1,85±0,07 нмоль/л (р< 0,05). Со�

держание Т4

у больных в среднем

составляло 76,5±3,9 нмоль/л, т. е.

также существенно отличалось от

показателей контрольной группы

(90,9±4,5 нмоль/л) (р<0,05).

Приведенные данные свиде�

тельствуют о том, что у больных

ХП в стадии обострения наблю�

дается снижение функции щито�

видной железы и повышение ти�

реотропной функции гипофиза,

что наиболее выражено у паци�

ентов со значительным угнете�

нием внешнесекреторной функ�

ции ПЖ.

Возможно, одной из причин

снижения уровня гормонов щи�

товидной железы у этих пациен�

тов является нарушение процес�

сов расщепления и усвоения бел�

ков при внешнесекреторной

недостаточности ПЖ, что может

привести к неполноценному син�

тезу гормонов щитовидной желе�

зы. Нельзя отрицать возможность

существования и обратной связи.

Учитывая, что гормоны щитовид�

ной железы оказывают стимули�

рующее действие на ПЖ [5], сни�

жение функции щитовидной железы

у больных ХП может усилить эк�

зокринную недостаточность

ПЖ.

Исследованиями последних лет

установлено, что ТРГ имеется и в

желудочно�кишечном тракте, особен�

но в высоких концентрациях в ПЖ

ФИБРОЗ ПАРЕНХИМЫ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ

АЦИНАРНЫХ ЭНЗИМОВ

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ,

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ

РАЗВИТИЕ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

И ГИПОФОСФАТЕМИИ

ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТГОРМОНА

И СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ КАЛЬЦИТОНИНА

СНИЖЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ ПРОЦЕССОВ ОСТЕООБРАЗОВАНИЯ

И УСИЛЕНИЕ ПРОЦЕССОВ РЕЗОРБЦИИ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

длительный срок течения заболевания

6 лет и более

ОСТЕОПОРОЗ

6

л

е

т

Рис. 1. Возможные патогенетические механизмы остеопороза у пациентов при длительном течении ХП [7]

[5]. У пациентов с острым панкреа�

титом обнаружено значительное

повышение уровня ТРГ в моче. При

остром панкреатите в патологиче�

ский процесс вовлекаются клетки

ПЖ, продуцирующие ТРГ, следстви�

ем чего и является повышение его

уровня в крови и моче. Кроме того,

ТРГ значительно подавляет выделе�

ние панкреатических ферментов.

Полученные данные позволяют

предположить, что повышение кон�

центрации ТТГ у больных с обо�

стрением ХП в большей степени

связано с усилением секреции ТРГ

ПЖ и носит компенсаторный ха�

рактер, направленный на подавле�

ние внешнесекреторной деятель�

ности ПЖ.

Ионы кальция играют важную

роль во внешнесекреторной дея�

тельности ПЖ [6]. Известно, что

синтез и выделение панкреатиче�

ских ферментов происходит при

непосредственном участии ионов

кальция. Гиперкальциемия может

быть причиной повышения базаль�

ной и стимулированной внешней

секреции поджелудочной железы

[3, 6]. Повышение уровня кальция в

крови может привести к развитию

панкреатита. С другой стороны, ги�

покальциемия при панкреатитах

является плохим прогностическим

признаком.

Важная роль в регуляции кальци�

евого обмена принадлежит гормо�

ну щитовидной железы – кальцито�

нину и паращитовидной железы –

паратгормону.

В группе больных с обострением

ХП содержание кальцитонина в сы�

воротке крови составляло в среднем

51,7±2,9 пмоль/л, т. е. существенно

превышало его уровень в группе

здоровых лиц (28,8±2,2 пмоль/л;

р<0,05). Содержание паратгормона

у больных ХП (6,0±0,4 нмоль/л) ма�

ло отличалось от такового в кон�

трольной группе (5,7±0,5 нмоль/л;

р>0,05).

Уровень гормонов мы проана�

лизировали с учетом состояния

внешнесекреторной функции ПЖ.

Установлено, что у пациентов с

выраженным снижением внешне�

секреторной функции ПЖ кон�

центрация кальцитонина была

заметно ниже. Уровень паратгор�

мона у больных с существенным

снижением внешней секреции ПЖ

был несколько выше, чем у боль�

ных с умеренным снижением

внешнесекреторной функции. У

больных с тяжелым течением за�

болевания уровни гормонов были

заметно выше, чем у больных с

легким течением.

У больных с высокой активно�

стью амилазы и иммунореактивно�

го трипсина в крови повышение

уровня кальцитонина встречается

довольно часто.

При сопоставлении содержания в

крови кальцитонина и паратгормо�

на с уровнем панкреатических гор�

монов, характеризующих эндо�

кринную функцию ПЖ, установле�

но, что довольно часто повышение

концентрации кальцитонина на�

блюдается у лиц с повышенным

уровнем глюкагона в крови.

Повышение содержания кальци�

тонина в крови у многих больных с

высокой активностью амилазы и

иммунореактивного трипсина, воз�

можно, свидетельствует о компенса�

торном подъеме уровня этого

гормона с целью нейтрализации

повышенной концентрации пан�

креатических ферментов. В литера�

туре имеются сведения [3] о том, что

введение кальцитонина больным

приводит к снижению активности

панкреатических ферментов.

Частое сочетание гиперкальцито�

нинемии с гиперглюкагонемией (у

81,5%) наводит на мысль, что, воз�

можно, основной причиной повы�

шения уровня кальцитонина в крови

у больных с обострением ХП являет�

ся увеличение содержания панкреа�

тического глюкагона. В свою оче�

редь, повышение уровня глюкагона

в крови оказывает стимулирующее

влияние на секрецию кальцитонина.

Учитывая вышеизложенное,

можно сделать вывод, что у боль�

ных с обострением ХП из гормо�

нов, участвующих в кальциевом об�

мене, существенно повышается

концентрация кальцитонина в кро�

ви. Наиболее часто повышение

уровня этого гормона наблюдается

у больных с гиперсекрецией глю�

кагона, а также с повышенной ак�

тивностью панкреатических фер�

ментов в крови.

Однако существуют данные [7],

свидетельствующие о том, что при

длительном течении ХП (более 6 лет)

развивается гипокальциемия, кото�

рая проявляется жалобами пациен�

тов на боли в костях (преимуще�

ственно в нижних конечностях)

при ходьбе либо при физических

нагрузках [8, 9]. Полученные авто�

ром результаты являются доказа�

тельством эффективности включе�

ния в комплексное лечение боль�

ных ХП препаратов, пополняющих

запасы кальция в организме и сти�

мулирующих остеогенез (рис. 1).

Панкреатит при гиперпарати�

реозе связан с гиперкальциемией.

Кальций стимулирует анаболиче�

скую функцию ПЖ, внутриорганно

активирует трипсиноген, что при�

водит к возникновению очагов ау�

толиза. Кроме того, при излишке

кальция в панкреатическом секрете

он выпадает в ацинусах и мелких

протоках ПЖ с развитием кальци�

фикатов [10]. Увеличение содержа�

ния свободного Са2+ в ацинарных

клетках стимулирует секрецию

ферментов; высокий уровень каль�

ция в панкреатическом секрете спо�

собствует активации трипсиногена

и панкреатической липазы и, следо�

вательно, аутолиз ПЖ. При этом

кальций осаждается в щелочной

среде в виде кальция фосфата, обра�

зуются камни протоков, развивается

кальцификация железы.

Этиологическая роль функциональных нарушений гипоталамо4гипофизарнойсистемы, надпочечников и половых желез

Различные стрессовые ситуации

(инфекция, травма, операция и т. п.)

могут быть причиной нарушенной

толерантности к глюкозе, и это

влияние осуществляется через по�

вышение секреции гормонов [11].

Глюкокортикоиды и соматотро�

пный гормон (СТГ) стимулируют

глюконеогенез в печени и снижают

тканевое использование глюкозы.

Глюкагон и катехоламины стимули�

руют глюкогенолиз, а также снижа�

ют поглощение глюкозы тканями;

кроме того, адреналин и норадрена�

лин угнетают секрецию инсулина.

Эстрогены вызывают резистент�

ность к инсулину, а хорионический

соматотропин, подобно СТГ, увели�

чивает глюконеогенез и снижает

поглощение глюкозы тканями. По�

следние два гормона, по�видимому,

ответственны за нарушение толе�

рантности к глюкозе и развитию

диабета при беременности.

Суммарным результатом повы�

шенной секреции указанных гор�

монов является гипергликемия, ко�

торая при наличии генетической

недостаточности функции инсуляр�

ного аппарата приводит к наруше�

нию углеводного обмена и разви�

тию ХП [12].

На жировой обмен СТГ оказывает

преходящее (в течение 30�40 мин)

инсулиноподобное действие, что

проявляется усилением липогенеза.

Однако в дальнейшем усиливаются

процессы липолиза с повышением

мобилизации жира из депо, что

приводит к повышению в плазме

крови СЖК, а в случае недостаточ�

ности инсулина увеличивается со�

держание кетоновых тел в крови.

Энергия, образующаяся при повы�

шенном распаде жиров, использует�

ся на анаболические процессы в

белковом обмене.

На углеводный обмен СТГ оказы�

вает кратковременное (в течение

30�40 мин) инсулиноподобное дей�

ствие – повышаются поглощение и

утилизация глюкозы жировыми

клетками, что приводит к незначи�

тельному снижению содержания

глюкозы в крови. При хроническом

избытке СТГ использование глюко�

зы жировыми тканями и мышцами



снижается, усиливается глюконео�

генез в печени. Кроме того, гормон

роста стимулирует α�клетки ПЖ, се�

кретирующие глюкагон, и повыша�

ет активность ферментов, разру�

шающих инсулин. Компенсация

диабетогенного действия СТГ осу�

ществляется за счет повышения се�

креции инсулина, что сопровожда�

ется гиперинсулинемией, которая

при истощении резервных возмож�

ностей β�клеток ПЖ может сменять�

ся гипоинсулинемией, абсолютной

инсулиновой недостаточностью и

развитием сахарного диабета. По�

вышение резистентности к инсули�

ну при избыточной секреции СТГ

связано с тем, что гиперинсулине�

мия приводит к уменьшению коли�

чества инсулиновых рецепторов.

Наряду с прямым влиянием АКТГ

на надпочечники известно и вненад�

почечниковое действие кортикотро�

пина. В жировой ткани он усиливает

процессы липолиза, стимулирует по�

глощение аминокислот и глюкозы

мышечной тканью, вызывает гипо�

гликемию, стимулируя высвобожде�

ние инсулина из β�клеток ПЖ.

Нарушение обмена кальцияи цинка как этиологическиефакторы развития панкреатита

Кальций играет существенную

роль в регуляции экзо� и эндокрин�

ной функции ПЖ [6]. Известно, что

ионы кальция принимают непо�

средственное участие в синтезе

проферментов (рис. 2), транспорте

зимогенных гранул и процессах эк�

зоцитоза [13]. Кроме того, в синтезе

и секреции ферментов ионы каль�

ция могут принимать опосредован�

ное участие через стимуляцию вы�

хода ацетилхолина из нервных

окончаний [13, 14].

Ацинарная клетка имеет большое

число специфических рецепторов

[15, 16], их полипептидная цепь в

нескольких точках пронизывает ба�

зальную мембрану и передает сиг�

нал снаружи на внутреннюю ее

часть через трансдуктор (белок) и

эффектор (фосфолипаза С, адени�

латциклаза и др.). Эти мембранные

элементы составляют ее рецептор�

ный комплекс. Рецепторы ацинар�

ной клетки используют 2 механиз�

ма внутриклеточной передачи

информации, различающиеся на�

бором вторичных мессенджеров

[15]. Ацетилхолин, холецистоки�

нин, бомбезин, или гастринрили�

зингпептид, субстанция Р в каче�

стве внутриклеточных посредни�

ков используют первый механизм –

мобилизацию внутриклеточного

кальция. При этом через рецепторы

стимулируется метаболизм фосфа�

тидилинозитола, что ведет к обра�

зованию инозитол 1,4,5�трифосфа�

та (ИФ3) и 1,2�диацилглицерола

(ДАГ). ИФ3

через рецепторы орга�

нелл, хранящих ионы кальция,

увеличивает его высвобождение в

цитозоль. Этот пусковой механизм

активирует последующие биохимиче�

ские и функциональные процессы:

ионы кальция активируют Са�зави�

симую синтазу оксида углерода, ко�

торая высвобождает NО из L�арги�

нина. Затем NО активирует гуани�

латциклазу, что ведет к повышению

уровня циклического гуанозинмо�

нофосфата (цГМФ) [16]. Он увели�

чивает проницаемость плазматиче�

ской мембраны для ионов кальция

через активацию цГМФ�зависимой

протеинкиназы и стимулирует эк�

зоцитоз гранул зимогенов через

Са�кальмодулинзависимую проте�

инкиназу. Второй механизм дей�

ствия вторичных мессенджеров:

при воздействии на рецепторы ак�

тивируется аденилатциклаза, кото�

рая через цепь реакций с участием

циклического аденозинмонофос�

фата (цАМФ) активирует АМФ�зави�

симую протеинкиназу [16, 17]. Каль�

ций участвует и во втором механиз�

ме реализации действия вторичных

мессенджеров. В присутствии ионов

кальция происходит конформация

кальмодулина, рост его физиологи�

ческой активности. В свою очередь,

под влиянием кальмодулина актив�

ность аденилатциклазы возрастает в

6 раз [18]. Считается, что в стимуля�

ции ацинарной клетки второй ме�

ханизм менее важен, чем «ось» каль�

циевой медиации секреции [16].

Секреция кальция имеет особое

значение ввиду его роли в продук�

ции ферментов. В панкреатическом

соке кальций содержится в виде

двух форм: кальций I, связанный с

белком, кальций II – свободный.

Концентрация свободного кальция

в панкреатическом соке изменяется

в зависимости от его концентрации

в плазме крови и межтканевой жид�

кости и не зависит от концентра�

ции ферментов в панкреатическом

соке. Эти данные указывают на пас�

сивное поступление свободного

кальция в панкреатический сок.

Связанный с белком кальций содер�

жится в ацинарных клетках и выде�

ляется из них совместно с фермен�

тами под влиянием холецистоки�

нина или ацетилхолина [6].

Моторная функция желудочно�

кишечного тракта определяется

активностью гладкомышечных кле�

ток, которая прямо зависит от кон�

центрации цитозольного Са2+. Ионы

кальция, активируя внутриклеточ�

ные биоэнергетические процессы

(фосфорилирование белков, пре�

вращение АТФ в цАМФ и др.), спо�

собствуют соединению нитей акти�

на и миозина, что обеспечивает

сокращение мышечного волокна.

Одним из условий сокращения мы�

шечного волокна является высокая

активность фосфодиэстеразы, кото�

рая участвует в расщеплении цАМФ

и обеспечении энергией процессов

соединения актина с миозином.

Транспорт ионов кальция через кле�

точные мембраны осуществляется

через специальные каналы, которые

представлены макромолекулярны�

ми белками, встроенными транс�

мембранно и содержащими рецеп�

торы, распознающие ионы кальция

(так называемые кальциевые или

медленные каналы). В настоящее

время выделяют несколько типов

кальциевых каналов, которые раз�

личаются по биофизическим свой�

ствам, локализации в тканях и



Рис. 2. Участие ионов кальция в функционировании инсулиноцита

Потенциал"

зависимые

Са++"каналы

Са++

K+

Чувствительные

к АТФ

К+"каналы

SUR 1

Са++

ATP/ADPGLUT2

Глюкоза

Деполяризация

Образование инсулина

содержанию рецепторов для раз�

личных групп лекарственных пре�

паратов – антагонистов кальция. В

регуляции транспорта ионов каль�

ция участвует ряд нейрогенных ме�

диаторов – ацетилхолин, катехола�

мины (норадреналин), серотонин,

холецистокинин, мотилин и др. Свя�

зывание ацетилхолина с М�холино�

рецепторами способствует откры�

тию натриевых каналов и притоку

ионов натрия в клетку. В результате

снижается электрический потен�

циал клеточной мембраны (фаза де�

поляризации) и открываются каль�

циевые каналы, через которые ионы

кальция поступают в клетку, вызы�

вая мышечное сокращение. Рассла�

бление мышечного волокна опосре�

дуется медиатором симпатической

нервной системы норадреналином.

Последний действует на 1�адрено�

рецепторы наружной мембраны

миоцитов и вызывает открытие бы�

стрых ионных каналов, утечку поло�

жительно заряженных ионов из

клетки и ее гиперполяризацию. При

нарастании мембранного потен�

циала прекращают функциониро�

вание медленные кальциевые кана�

лы, концентрация цитозольного

кальция резко падает, а мышечные

волокна расслабляются.

Регуляция количества внутрикле�

точного кальция в ацинарной клет�

ке, мышечных клетках ЖКТ, его со�

держания в панкреатическом соке

могли бы стать перспективными на�

правлениями в лечении больных

ХП. Однако такие фармакологиче�

ские воздействия, наверняка, не мо�

гут быть селективными. Действи�

тельно, были предприняты исследо�

вания, доказавшие эффективность

неселективных антагонистов каль�

ция при ХП [19]. Еще один аспект,

свидетельствующий о перспектив�

ности применения антагонистов

кальция при ХП, – это эксперимен�

тальные данные о стимуляции ими

процесса всасывания в кишечнике

аминокислот, углеводов, воды, элек�

тролитов [20]. Этот факт особенно

важен у больных с внешнесекретор�

ной недостаточностью ПЖ, у кото�

рых развиваются мальдигестия и

мальабсорбция.

Блокаторы кальциевых каналов

повышают толерантность к глю�

козе, а также оказывают слабое им�

муносупрессорное действие (уме�

ньшают выраженность ГЗТ), тормо�

зят агрегацию тромбоцитов [20].

Эти свойства препаратов также важ�

ны при ХП.

Однако следует учитывать, что

при лечении ХП неселективными

блокаторами кальциевых каналов

велика вероятность влияния на сер�

дечную деятельность [20]. В связи с

этим представляет интерес изуче�

ние эффективности селективных

блокаторов кальциевых каналов.

Данные биохимического анализа

островковой ткани ПЖ указывают

на возможную роль Zn в осущест�

влении инсулоцитами их специфи�

ческой (секреторной) функции [21].

Существуют точки зрения о не�

идентичности цинк� и инсулинсо�

держащих гранул клеток островков

ПЖ, которые в то же время не про�

тиворечат предположению об уча�

стии Zn в образовании в β�гранулах

комплекса с инсулином («депо�фор�

мы» гормона). По�видимому, основ�

ная часть Zn в инсулинвырабаты�

вающих клетках приходится на до�

лю β�гранул, и лишь небольшое его

количество содержится в других

структурах клетки. Подтверждени�

ем этого может служить резкое уме�

ньшение содержания Zn в β�клетках

при потере ими специфической

зернистости. При длительном тече�

нии диабета с высокой гиперглике�

мией эти клетки полностью лиша�

лись Zn. Полученные данные могут

служить подтверждением предпо�

ложения о роли нарушений обмена

Zn в островковой ткани ПЖ в пато�

генезе ХП.

Литература1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фаде�ев В.В. Эндокринология. – М.: Меди�цина, 2000. – С. 437�441.2. Христич Т.Н., Пишак В.П., Кендзер�ская Т.Б. Хронический панкреатит:нерешенные проблемы. – Черновцы:Мед. университет, 2006. – 280 с.3. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Кли�ническая панкреатология. – До�нецк: ООО «Лебедь», 2000. – 416 с.4. Дмитриев А.Н. Метаболическийсиндром и поджелудочная железа.Состояние экзокринной и инкре�торной функции поджелудочнойжелезы при различных типах ги�перлипопротеинемии у пациентовс метаболическим синдромом //Экспериментальная и клиническаягастроэнтерология. – 2003. – №2. –С. 56�58.5. Гладка Л.Ю. Стан пероксидації лі�підів, антиоксидантної системизахисту, зовнішньосекреторноїфункції підшлункової залози, щито�видної залози та наднирників у на�селення екологічно несприятливогорегіону Чернівецької області/ Авто�реферат на здобуття науковогоступеня к.мед.н. – К., 1999. – 19 с.6. Губергриц Н.Б., Челоманова О.О.Клинико�патогенетическое обос�нование лечения хронического ре�цидивирующего панкреатита се�лективным блокатором кальцие�вых каналов дицетелом // Журналпрактичного лікаря. – 2002. – №3. –С. 33�40.7. Лобенко А.А., Запорожченко Б.С., Та�варкиладзе Н.Е. Влияние комплекс�ного лечения на изменения концен�трации маркеров резорбции и об�разования костной ткани у боль�

ных хроническим панкреатитом //Вісник морської медицини. – 2001. –№2 (14) (квітень�червень).8. Хазанов А.И. Лечение хроническогопанкреатита // Рос. журн. гастро�энтерол., гепатол., колопроктол. –1997. – Т.7, №2. – C. 87� 92. 9. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничи�тайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургияпечени и желчевыводящих путей. –К.: Здоров'я, 1993. – 473 с.10. Hyperparathyroidism / D.A. Aller�heiligen, J. Schoeber, R.E. Houston et al. //Am. Fam. Phisician. – 1998. – Vol 57, No8. – P. 1795�1802.11. Муравьева И.Н., Теплая Е.В., Са�мойлов А.А. Современные аспектыдействия пероральных сахаросни�жающих препаратов на поджелу�дочную железу // Український ме�дичний часопис. – 2003. – №1 (33). –С. 33�37.12. Яхонтова О.И., Палазовская В.А.Гормональные механизмы наруше�ния углеводного обмена при хрони�ческом панкреатите // Терапевти�ческий архив. – 1991. – Т. 63, №2. –С. 55�58.13. Barreras R.F. Calcium and gastricsecretion // Gastroenterology. – 1973. –Vol. 64. – P. 1168�1184.14. Циммерман Я.С., Будник Ю.Б.Предпосылки к применению анта�гонистов кальция в лечении заболе�ваний органов пищеварения // Рос�сийский журнал гастроэнтероло�гии, гепатологии, колопроктологии. –1995. – №3. – С. 22�29.15. Cace M.R. Pancreatic exocrine sec�retion: mechanism and control // Thepancreas / Ed. H.G. Beger etal. – Berlin:Blackwell sci., 1998. – Vol. 1. – P. 63�100.16. Коротько Г.Ф. Регуляция секре�ции поджелудочной железы // Рос�сийский журнал гастроэнтероло�гии, гепатологии, колопроктологии. –1999. – №4. – С. 6�15.17. Hootman S.R., Williams JA. Stimulus –secretions coupling in the pancreaticacinus // Physiology of the gastrointesti�nal tract. – 2th ed. – New York: Ravenpress, 1987. – Vol. 2. – P. 1129�1146.18. Климов П.К., Миссюль Б.В. Кальмо�дулин – вторичный передатчик.История изучения, физиологическоезначение // Физиол. журн. СССР. –1985. – Т. 71, №12. – С. 1500�1513.19. Геллер Л.И. Связь теоретическихи клинико�прикладных аспектовпанкреатологии // Клиническая ме�дицина. – 1990. – №4. – С. 38�41.20. Фролькис А.В. Современная фар�макотерапия в гастроэнтероло�гии. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 190 с.21. Гольдберг Е.Д., Ещенко В.А., Бовт В.Д.Динамика содержания Zn в пан�креатических островках кроликовпосле введения диабетогенногоагента дитизона // Патологиче�ская физиология и эксперимен�тальная терапия. – 1991. – №4. –С. 43�45.





Муковисцидоз (МВ) – наслед�

ственное заболевание экзо�

кринных желез, вызывающее

поражение преимущественно пищева�

рительной и дыхательной систем, что

обычно проявляется в виде хрониче�

ской обструктивной болезни легких,

экзокринной панкреатической недо�

статочности и патологически повы�

шенной концентрации электролитов в

поте. Это наиболее распространенное

наследственное заболевание, встре�

чающееся у представителей белой

расы, которое вызывает сокращение

продолжительности жизни. В США МВ

регистрируется в 1 случае из 3300 но�

ворожденных белой расы, в 1 случае из

15 300 новорожденных черной расы и

у 1 из 32 000 новорожденных амери�

канцев азиатского происхождения.

МВ передается по аутосомно�рецес�

сивному типу. Ген, отвечающий за воз�

никновение МВ, локализуется на до�

линном плече хромосомы 7q и состо�

ит из 250 000 пар оснований. Этот ген

кодирует белок, отвечающий за транс�

мембранный перенос ионов (CFTR –

cystic fibrosis transmembrane regulator).

В настоящее время функция этого

трансмембранного переносчика пол�

ностью не ясна, однако известно, что

он является частью цАМФ�зависимого

хлорного канала, который осущест�

вляет транспорт ионов Cl и Na через

мембраны эпителиальных клеток. Но�

сителями мутаций гена CFTR являются

около 3% взрослого белого населения,

однако у гетерозигот наблюдаются

лишь легкие изменения трансэпите�

лиального транспорта без каких�либо

клинических проявлений.

При МВ с различной частотой и сте�

пенью тяжести поражаются железы

трех типов. Железы первого типа об�

турируются вязким или плотным эо�

зинофильным веществом. К ним от�

носятся поджелудочная железа, желе�

зы кишечника, внутрипеченочных

желчных протоков, желчного пузыря,

подчелюстных слюнных желез. В же�

лезах второго типа возникают гисто�

логические изменения, и они образу�

ют большее количество секрета (тра�

хеобронхиальные и Бруннеровы

железы). Железы третьего типа имеют

нормальное гистологическое строе�

ние, однако секретируют избыточное

количество Na и Cl (потовые, око�

лоушные и мелкие слюнные железы).

В момент рождения легкие у боль�

ных гистологически нормальны.

Поражение развивается позже, что

связано с формированием диффуз�

ной обструкции мелких дыхатель�

ных путей патологически вязкой

слизью. Обструкция и последующее

инфицирование приводит к появле�

нию слизисто�гнойных пробок и

началу бронхиолита. Изменения

бронхов доминируют над измене�

ниями паренхимы, в связи с чем эм�

физема обычно выражена слабо.

Независимо от тяжести гастроэнте�

рологической симптоматики наблю�

дается дилатация Бруннеровых желез,

уплощение эпителиальной выстилки,

появление в их просвете вязкого се�

крета. Архитектура ворсинок и микро�

ворсинок остается нормальной. В

клетках слизистой оболочки наблю�

дается снижение активности некото�

рых гидролаз, расщепляющих белки,

снижается захват фенилаланина, ци�

клолейцина, глицина. В то же время

МВ не вызывает лактазной недоста�

точности, как считалось ранее. При

биопсии прямой кишки обнаружива�

ют расширенные крипты, закупорен�

ные слизью, которая иногда может

иметь слоистую структуру.

В 10�20% случаев первым проявле�

нием МВ является мекониевыйилеус. Для мекония при МВ характер�

но резкое снижение содержания воды

и наличие нерасщепленных сыворо�

точных белков, дисахаридов и лизосо�

мальных ферментов. Одним из факто�

ров развития мекониевого илеуса

является панкреатическая недостаточ�

ность, возникшая in utero. Кроме того,

тяжесть илеуса прямо зависит от сте�

пени поражения кишечных желез.

При неосложненном илеусе происхо�

дит обтурация дистальной части

подвздошной кишки сгустками меко�

ния, проксимальнее места обструкции

наблюдается дилатация кишки, кото�

рая заполняется меконием клейкой

консистенции. В более старшем возра�

сте развитие кишечной непроходимо�

сти может быть связано с обтурацией

кишечника непереваренной пищей

(особенно при неадекватной замести�

тельной терапии панкреатической не�

достаточности), нарушением мотори�

ки, дилатацией, каловым стазом и обез�

воживанием. Это состояние называют

«синдром дистальной кишечной не�

проходимости», который наблюдается

у 3�10% всех больных МВ.

Повышенный риск поражения пе�

чени при МВ связан с экзокринной

панкреатической недостаточно�

стью, трофологической недоста�

точностью, мекониевым илеусом, а

также с определенными классами

антигенов системы HLA.

У больных MB из�за нарушенного

анионного транспорта в ацинусах и

выводных протоках поджелудочной

железы происходит снижение секре�

ции поджелудочной железой натрия,

калия, хлоридов и воды, секрет остает�

ся более вязким и скорость его про�

движения замедляется. При этом

белки, входящие в состав секрета, пре�

ципитируются на стенках мелких

выводных протоков, вызывая их ча�

стичную или полную закупорку. В

результате со временем происходит

деструкция и атрофия ацинусов и вы�

водных протоков. Уменьшение секре�

ции бикарбонатов приводит к инак�

тивации панкреатических энзимов и

преципитации желчных солей на по�

верхности кишки, что, в свою очередь,

нарушает солюбилизацию липидов.

Экзокринная панкреатическая недо�

статочность, рвота, избыток кишечной

слизи, нарушение секреции желчных

кислот, а также сахарный диабет могут

вызвать тяжелые трофологические на�

рушения. Некоторую роль здесь могут

играть и психосоматические факторы:

депрессия, анорексия, нарушение обо�

няния (изменения запаха пищи). По�

вышается также расход энергии: хро�

нические инфекции, лихорадка, уси�

ленная работа дыхательных мышц,

прием бронходилататоров.

Поражение печени у больных с

мальабсорбцией может быть связано

также с дефицитом эссенциальных

жирных кислот. Потеря желчных ки�

слот с калом у больных, не получаю�

щих ферментную заместительную те�

рапию, очень высока и находится на

уровне таковой больных после резек�

ции подвздошной кишки, что может

вызывать формирование камней в

желчном пузыре.

У мужчин могут возникать тяжелые

изменения в производных Вольфова

протока (проток первичной почки):

эпидидимисе, семявыносящем про�

токе и семенных пузырьках. Различ�

ные нарушения происходят также в

процессе опущения яичка. У 98%

взрослых мужчин наблюдается бес�

плодие – обычно вследствие наруше�

ния формирования семявыносящего

протока. У женщин снижается фер�

тильность из�за повышенной вязко�

Муковисцидоз: современные возможности диагностики и леченияА.В. ОхлобыстинГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образованияМосковская медицинская академия им. И.М. СеченоваФедерального агентства по здравоохранению и социальному развитию


сти секрета в шейке матки, а в случае

наступления беременности повыша�

ется риск развития осложнений.

Клиническая картинаКлинические проявления муковис�

цидоза значительно варьируют как по

локализации поражения (см. табл.),

так и по его тяжести – от тяжелой тро�

фологической недостаточности и за�

держки развития до отсутствия явных

признаков какого�либо заболевания.

У более чем 90% больных в раннем

детстве отмечаются хронические или

рецидивирующие симптомы пораже�

ния верхних или нижних дыхатель�

ных путей. У 15�20% больных в

момент установления диагноза в кли�

нической картине доминируют пуль�

монологические нарушения.

Гастроэнтерологические проявле�

ния связаны преимущественно с на�

рушениями переваривания и всасы�

вания пищи вследствие экзокринной

панкреатической недостаточности.

Начальные признаки поражения под�

желудочной железы обычно мини�

мальны, однако со временем они про�

грессируют. Экзокринная недоста�

точность поджелудочной железы

встречается у 85�90% больных муко�

висцидозом. Она проявляется в ос�

новном в нарушении всасывания жи�

ра и белка, что выражается в стеато�

рее и креаторее. У остальных 10�15%

больных не выявляется клинически

выраженного нарушения усвоения

жира. Тяжесть нарушений функции

поджелудочной железы зависит от ге�

нотипа пациента: панкреатическая

недостаточность наблюдается у 99%

больных с гомозиготной мутацией

ΔF508 и лишь у 36% с другими мута�

циями. Для больных характерен

жирный, обильный, зловонный, за�

мазкообразный серого цвета стул. У

маленьких детей нередко наблюда�

ются гипопротеинемические отеки,

диарея и задержка увеличения мас�

сы тела. Возможно появление гемор�

рагического синдрома, вплоть до ра�

звития тяжелых внутричерепных

кровоизлияний, вследствие дефици�

та витамина К. Тяжесть стеатореи

определяет степень недостаточно�

сти витаминов E, A и D. У больных

может развиваться нарушение

транспорта цинка, при этом его уро�

вень в сыворотке крови не связан с

его содержанием в тканях, а также с

проводимой заместительной тера�

пией. У пожилых лиц могут возни�

кать рецидивирующие боли в спине,

остеопения. При этом деминерали�

зация костей связана не столько с де�

фицитом витамина D, сколько с об�

щей трофологической недостаточ�

ностью. Клинические проявления

дефицита витамина E возникают

редко, однако некоторые нервно�

мышечные изменения могут быть

необратимы при несвоевременном

начале терапии.

Скопление вязкого клейкого секре�

та желез кишечника и хорошее всасы�

вание воды приводят к уплотнению

каловых масс, что вызывает склон�

ность к запорам или чередованию

запоров и неустойчивого стула, исче�

зающих самостоятельно, но, как пра�

вило, повторяющихся вновь. У нелече�

ных больных к возрасту 3 лет в 1�2%

случаев возникает выпадение прямой

кишки, что связано с большим объе�

мом каловых масс, частым стулом,

трофологической недостаточностью,

повышением внутрибрюшного давле�

ния вследствие кашля. Инвагинация

кишечника может возникать в том

случае, если к стенке кишки (обычно

подвздошной или толстой) прилипа�

ет конгломерат каловых масс, кото�

рый действует как поворотная точка.

Нечасто муковисцидоз может дебю�

тировать симптоматикой цирроза пе�

чени и гиперспленизмом при мини�

мальных изменениях легких. Потеря

воды и электролитов с потом может

вызвать гиповолемию и шок.

Поражение тонкой кишки можно

заподозрить прежде всего в том слу�

чае, если после назначения адекват�

ной заместительной терапии пан�

креатической недостаточности у

больного сохраняются симптомы

мальабсорбции.

Мекониевый илеус проявляется

в течение первых 48 ч после рожде�

ния симптомами кишечной непрохо�

димости при отсутствии признаков

какого�либо другого заболевания. Не�

редко у матери во время беременно�

сти обнаруживают многоводие. При

неосложненном илеусе не происхо�

дит отхождения мекония, возникает

прогрессирующее растяжение живо�

та и иногда рвота. При осмотре и

пальпации преимущественно в пра�

вом нижнем квадранте определяются

расширенные, плотные, резинопо�

добной консистенции петли кишеч�

ника. При ректальном исследовании

удается получить лишь небольшое ко�

личество слизи или липкого мекония.

Синдром дистальной кишечной

непроходимости может проявляться

следующим образом: как схваткооб�

разная абдоминальная боль, связан�

ная с запором или обтурацией киш�

ки каловыми массами; как пальпиру�

емое образование в области слепой

кишки, которое может разрешаться

спонтанно, или как полная обструк�

ция кишечника плотным, замазкооб�

разным калом на уровне терминаль�


Таблица. Клинические проявления муковисцидоза

Локализация Заболевание

Верхние дыхательные Синуситпути Полипоз носа (гипертрофия слизистой оболочки)Нижние дыхательные Ателектазпути Эмфизема

ИнфекцииБронхитОчаговая пневмония, бронхоэктазы, абсцесс легкогоДыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность

ЖелудочноBкишечный Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь тракт Язвенная болезнь

Мекониевый илеусЗаворот кишокПеритонитАтрезия подвздошной кишкиСиндром дистальной кишечной непроходимостиОбструкция каловыми массамиИнвагинацияВыпадение прямой кишки

Поджелудочная Стеаторея и азотореяжелеза Витаминная недостаточность

Дистрофия на фоне экзокринной панкреатической недостаточностиСахарный диабетКальцификация

Печень и желчные Очаговый билиарный цирроз пути Цирроз

Портальная гипертензияВарикозное расширение вен пищеводаГиперспленизмЖелчные камниАтрофия желчного пузыря

Репродуктивная Женщины: снижение фертильности в результате высокой вязкости слизисистема в половых путях

Мужчины: отсутствие семявыносящего протока, эпидидимиса и семенных пузырьков

Костная система Замедление созревания костейДеминерализацияГипертрофическая остеоартропатия

Глаза Кровоизлияния в сетчаткуВенозное полнокровие

Прочее Дефицит Na и Cl вследствие избыточной потери через кожуТепловой ударГипертрофия апокринных желез



ной части подвздошной кишки или

правых отделов толстой кишки.

При муковисцидозе существует

много вариантов поражения пече�

ни, однако можно выделить три ос�

новные формы: холестаз новорож�

денных с или без мекониевого илеу�

са, жировая дистрофия печени и

цирроз с портальной гипертензией

и печеночной недостаточностью.

Формирование варикозно�расши�

ренных вен пищевода и асцита мо�

жет опережать развитие печеночно�

клеточной недостаточности на

многие годы. Нередко наблюдается

бессимптомное повышение транс�

аминаз или изменение данных ин�

струментальных исследований.

При развитии желчного сладжа,

конкрементов, инфицировании желч�

ных путей у больных появляются

характерные острые или рецидиви�

рующие боли в правом верхнем ква�

дранте живота, а при обтурации

желчных протоков камнем – кож�

ный зуд и желтуха.

Диагностика Основным методом подтверждения

диагноза является количественный

потовой тест после ионофореза с пи�

локарпином. Диагностической счита�

ется концентрация Cl>60 мэкв/л. Лож�

ноотрицательные результаты могут

наблюдаться у больных с отеками и

гипопротеинемией. Вследствие повы�

шения реабсорбции ионов Na при МВ

наблюдается повышение трансэпите�

лиальной разности потенциалов сли�

зистой оболочки носа. Эту особен�

ность можно использовать для диаг�

ностики у больных с нормальной или

пограничной концентрацией ионов

Cl в поте.

Для диагностики МВ (особенно

пренатальной), а также выявления

носителей можно использовать

определение мутаций.

При рентгенологическом исследо�

вании грудной клетки отмечают по�

вышение воздушности, утолщение

стенок бронхов. При прогрессирова�

нии заболевания появляется воспали�

тельная инфильтрация, участки ате�

лектазов (могут охватывать сегменты

и даже доли легкого), увеличение при�

корневых лимфатических узлов, впо�

следствии обнаруживают бронхоэк�

тазы, кисты, признаки легочной ги�

пертензии и легочного сердца. Для МВ

характерны пальцевидные тени

(иногда с ответвлениями), которые

дают скопления вязкой слизи в расши�

ренном бронхиальном дереве.

Характерным для МВ считается ра�

звитие гипотрофии на фоне нормаль�

ного или даже повышенного аппети�

та. У детей нередко повышается уро�

вень трипсина в сыворотке крови

(определение с помощью иммуно�

ферментного анализа – ИФА), что в

сочетании с результатами потового

теста или определением мутаций

можно использовать для подтвержде�

ния диагноза. Структурные изменения

поджелудочной железы можно ди�

агностировать с помощью ультразву�

кового исследования (УЗИ), компью�

терной (КТ) и магнитно�резонансной

томографии (МРТ). Они включают в

себя: обструкцию мелких или круп�

ных протоков, полное замещение же�

лезистой ткани жировой, развитие

кальцинатов, атрофию поджелудоч�

ной железы с частичным замещением

жиром или диффузную атрофию без

признаков жирового перерождения.

Поражение поджелудочной железы

при МВ коррелирует с определенны�

ми мутациями и мужской инфертиль�

ностью. Плотность поджелудочной

железы может быть столь высокой,

что возникают большие сложности в

дифференцировке органа от окружа�

ющих тканей. Размеры железы умень�

шаются вследствие прогрессирующе�

го фиброза. Несмотря на то что приз�

наки панкреатита всегда сопутствуют

нарушениям эвакуации секрета, кли�

нически и/или эхографически выра�

женные формы воспаления поджелу�

дочной железы встречаются редко.

Наиболее выраженные измене�

ния поджелудочной железы, печени

и желчного пузыря свойственны де�

тям с умеренной легочной симпто�

матикой и преимущественно ки�

шечной формой заболевания.

Содержимое двенадцатиперстной

кишки имеет небольшой объем, вяз�

кую консистенцию, низкое содержа�

ние ферментов и бикарбонатов.

Объем панкреатического секрета и

содержание в нем ферментов не уве�

личиваются после стимуляции се�

кретином и холецистокинином.

Снижение функции поджелудочной

железы можно выявить с помощью

различных функциональных тестов,

однако наибольшее распростране�

ние в клинической практике нахо�

дит определение панкреатической

эластазы�1 в кале (ИФА).

Дефицит жирорастворимых вита�

минов устанавливают по снижению

содержания витамина A и ретинол�

связывающего протеина, витамина

E и соотношения витамин E/общие

липиды в сыворотке крови.

Примерно у 80% больных МВ на�

блюдается утолщение или расшире�

ние складок тонкой кишки, де�

фекты наполнения узловатого вида,

смазанность рисунка и дилатация

просвета кишки. D�ксилозный тест

дает нормальные результаты. Пнев�

матоз толстой кишки связан с ле�

гочной патологией и нарушением

отхождения каловых масс.

При синдроме дистальной ки�

шечной обструкции обзорная рент�

генография брюшной полости по�

зволяет выявить заполнение ди�

стальной части тонкой кишки и

проксимальной части толстой киш�

ки пенистыми каловыми массами.

Всем больным с подозрением на

глютеновую энтеропатию необхо�

димо проводить потовой тест, по�

скольку у некоторых больных МВ

наблюдается временный положи�

тельный эффект от диетотерапии.

У всех детей с мекониевым илеу4сом необходимо проводить потовой

тест, который обычно положителен в

30% случаев мекониевого перитонита.

При рентгенологическом исследова�

нии можно обнаружить неравномер�

но растянутые петли кишечника при

отсутствии или небольшом количе�

стве уровней жидкости. В дистальной

части тонкой кишки можно увидеть

мелкие пузырьки газа, которые нахо�

дятся в вязком меконии. Место об�

струкции тонкой кишки можно визуа�

лизировать с помощью ирригоскопии.

Для диагностики поражения пече4ни используют традиционные мето�

дики: УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологиче�

ское исследование пищевода и пр.

Функциональные печеночные тесты

обычно нормальны даже при клини�

чески выраженном циррозе, может

наблюдаться умеренное повышение

трансаминаз, уровень которых волно�

образно колеблется. При прогресси�

ровании заболевания возникает гипо�

альбуминемия. Частой находкой при

МВ является повышенный уровень

щелочной фосфатазы, однако это мо�

жет наблюдаться и у совершенно здо�

ровых детей за счет костной фракции

фермента. Наиболее чувствительным

показателем, вероятно, является повы�

шение уровня желчных кислот в сыво�

ротке натощак. Оценку функции пече�

ни, желчного пузыря можно провести

с помощью IDA�сцинтиграфии. Цир�

розы печени редко встречаются у де�

тей младшего возраста, их пик прихо�

дится на подростковый возраст.

При пероральной холецистогра�

фии часто обнаруживают нефункцио�

нирующий желчный пузырь, кото�

рый неполностью заполняется конт�

растным веществом даже при

внутривенной холангиографии. Тя�

желые изменения протоков (стенозы,

конкременты) при наличии клиниче�

ской картины холангита подтвержда�

ют с помощью ЭРХПГ. При ЭРХПГ

можно также обнаружить кистозные

расширения и конкременты во вну�

трипеченочных желчных протоках.

ЛечениеПрогрессию поражения легких

можно замедлить при назначении

ибупрофена в дозе, достаточной для

поддержания концентрации препара�

та в плазме на уровне 50�100 мкг/мл на

протяжении нескольких лет. Лечение

бронхолегочной инфекции должно

проводиться антибактериальными

препаратами в зависимости от резуль�

татов бактериологического исследо�

вания. Пенициллиноустойчивые

пенициллины (клоксациллин, диклок�

сациллин), цефалоспорины (цефалек�


син) назначают для лечения стафило�

кокковых инфекций. При выделении

смешанной микрофлоры в качестве

монотерапии или в комбинации мож�

но применять такие препараты, как

эритромицин, амоксициллина клаву�

ланат, ампициллин, тетрациклин, три�

метоприм/сульфаметоксазол или

хлорамфинекол. Лечение инфекции

Pseudomonas проводят с помощью ци�

профлоксацина. В тяжелых случаях

назначают аминогликозиды (тобра�

мицин, гентамицин) в сочетании с пе�

нициллинами, активными в отноше�

нии синегнойной палочки. Пиковая

концентрация аминогликозидов в

сыворотке должна составлять 8�

10 мкг/мл. Обычная начальная доза

составляет 7,5�10 мг/кг/сут, которую

назначают в 3�4 введения; в дальней�

шем доза может быть повышена до 10�

12 мг/кг/сут. Из�за высокого почечно�

го клиренса могут быть необходимы и

более высокие дозы препаратов.

Для лечение панкреатической экзо�

кринной недостаточности необходи�

мо использовать препараты панкреа�

тина в высокой дозе: 500�2000 ЕД

липазы на 1 кг массы тела на прием

пищи. Оптимальная доза в каждом

случае зависит от возраста пациента,

степени панкреатической недоста�

точности, выбранного вида коммер�

ческого препарата. Панкреатические

ферменты применяются во время еды:

либо вся доза непосредственно перед

приемом пищи, либо в 2 приема (пе�

ред едой и между первым и вторым

блюдом). Ферментные препараты

нельзя назначать после еды.

Детям грудного возраста назначают

около 4000 ЕД липазы на 100�150 мл

молока, старше 1 года – 2000�6000 ЕД

липазы/кг/сут. Прием препарата в

дозе выше 3000 ЕД липазы/кг указыва�

ет на необходимость дополнительно�

го обследования желудочно�кишеч�

ного тракта у больного MB.

Клинические наблюдения позволя�

ют сделать заключение о значитель�

ной клинической эффективности и

полной безопасности панкреатина

даже при непрерывном, длительном

(многолетнем) применении. Более то�

го, назначение высокоактивных пре�

паратов панкреатических ферментов

позволяет сохранить содержание ли�

пидов в диете (отказаться от их огра�

ничения) и существенно повысить

качество жизни. Поскольку при попа�

дании в желудок незащищенных фер�

ментов теряется до 80% активности

липазы, ферментные препараты дол�

жны быть защищены кислотоустой�

чивой оболочкой. Препараты панкреа�

тина должны иметь оптимальное со�

отношение липазы и протеаз, так как

при чрезмерно высоком содержании

протеаз существенно ускоряется

инактивация липазы. В клинической

практике необходимо учитывать и вы�

раженность внешнесекреторной не�

достаточности, поскольку при отно�

сительно незначительном снижении

выработки эндогенной липазы и от�

сутствии выраженной диареи прием с

препаратом чрезмерно высоких доз

липазы может привести к нарушению

стула (запорам). Этим требованиям

отвечает препарат Мезим форте

10 000, содержащий в каждой таблет�

ке 10 000 ЕД липазы, 7500 ЕД амилазы

и 375 ЕД протеаз. В тяжелых случаях

суточное количество таблеток препа�

рата может быть достаточно большим

(10�20 и более).

Таблетки Мезим форте 10 000 по�

крыты кишечно�растворимой обо�

лочкой, защищающей компоненты

препарата от агрессивного воздей�

ствия кислой среды желудка. Эффект

от применения препарата можно уси�

лить дополнительным назначе�

нием невсасывающихся антацидных

средств (гидроокись алюминия и ги�

дроокись магния за 30 мин до и через

1 ч после еды) и/или ингибиторов же�

лудочной секреции (Н2�блокаторы,

ингибиторы протонной помпы).

У нелеченых детей с МВ всасывается

до 50�60% поступивших с пищей жи�

ров, у детей, получающих замести�

тельную ферментную терапию, – 70�

75%, при одновременном назначении

антисекреторных препаратов усво�

ение жира повышается до 80%. Кон�

троль за адекватностью заместитель�

ной терапии должен проводиться как

клинически, так и лабораторно (ко�

программа, липидограмма кала). Дозы

ферментов более 10 000 ЕД липа�

зы/кг/сут следует назначать с осто�

рожностью из�за риска развития фи�

брозирующей колопатии.

На фоне применения Мезим форте

10 000 у больных отмечается умень�

шение и исчезновение болей в живо�

те, улучшение аппетита, уменьшение

метеоризма. Это позволяет увеличить

калорийность питания как за счет уве�

личения объема съедаемой пищи, так

и за счет перехода на диету с нормаль�

ным или повышенным содержанием

жира. Нормализуется консистенция

стула, исчезает полифекалия и види�

мая стеаторея. Подбор адекватной

дозы ферментов приводит к посте�

пенному исчезновению нарушений

дефекации, вследствие которых могут

возникать вторичные аноректальные

осложнения (анальные трещины, вы�

падение прямой кишки). Это может

предотвратить неоправданное хирур�

гическое вмешательство. Улучшение

нутритивного статуса благодаря заме�

стительной ферментной терапии

снижает также частоту и тяжесть

бронхолегочных нарушений.

Больных не ограничивают в прие�

ме каких�либо пищевых продуктов,

необходимо большое количество

белковой пищи, принимать пищу

следует дробно. Назначают мульти�

витаминные препараты, а также до�

полнительно витамины группы B,

рибофлавин, витамины A, D, E и K.

При тяжелой трофологической не�

достаточности больным следует до�

бавлять среднецепочечные тригли�

цериды и полимеры глюкозы. Эф�

фективность терапии оценивают по

уменьшению потери жира с калом,

частоты и нормализации конси�

стенции стула, восстановлению

нормального развития ребенка.

Основным методом лечения меко�

ниевого илеуса является хирургиче�

ское вмешательство, во время и после

которого используются препараты,

способные уменьшить вязкость меко�

ния (N�ацетилцистеин по 100�200 мг

2�3 раза в сутки).

Для нехирургического лечения

иногда с успехом используется рентге�

ноконтрастный метглумина диатризо�

ат. Этот препарат содержит небольшое

количество полисорбата 80 и имеет

осмотическую плотность 1900 мОсм.

Таким образом, препарат действует как

детергент и гипертонический раствор.

Тем не менее использование водора�

сторимых гипертонических раство�

ров может вызывать опасные наруше�

ния водно�электролитного баланса.

Для лечения остро возникшего син�

дрома дистальной кишечной непро�

ходимости применяют клизмы с или

без диатризоата, а также препараты

для очищения кишечника (растворы

полиэтиленгликоля с электролитами).

В хронической ситуации следует ис�

пользовать панкреатические фермен�

ты, препараты, размягчающие стул,

минеральные масла, лактулозу, 10% ра�

створ N�ацетилцистеина перорально

или в клизмах. Поддерживающая тера�

пия должна включать в себя перораль�

ный прием N�ацетилцистеина, пан�

креатин в высокой дозе и лактулозу.

При выпадении прямой кишки

10% больных нуждаются в хирурги�

ческом лечении, у остальных хоро�

ший эффект дает назначение аде�

кватной заместительной терапии

при панкреатической недостаточности.

При развитии холестаза больным

назначают урсодеоксихолевую ки�

слоту в дозе 20 мг/кг/сут. Лечение

цирроза печени проводят по общим

принципам. При возникновении пе�

ченочной энцефалопатии ограни�

чивают поступление белка, назнача�

ют лактулозу, неомицин, плазмафе�

рез (в том числе в период подготовки

к трансплантации печени). При ле�

чении варикозно�расширенных вен

пищевода используют эндоскопиче�

скую склеротерапию. Применение

α�адреноблокаторов не нашло ши�

рокого применения у больных МВ.

Ранняя диагностика и своевремен�

ная заместительная терапия позволя�

ют изменить прогноз МВ и значитель�

но повысить качество и продолжи�

тельность жизни больных.

Список литературы находится в редакции и на сайте www.consilium�medicum.com.ua



г а с т р о э н т е р о л о г и я / н е о т л о ж н а я т е р а п и я46

Доказано, что одним из уни�

версальных патогенетиче�

ских механизмов острых за�

болеваний органов брюшной поло�

сти является синдром энтеральной

недостаточности (СЭН). При тяже�

лых гнойно�некротических процес�

сах (перитоните, панкреонекрозе,

острой кишечной непроходимости

и т. п.) кишечник, постепенно утра�

чивая свои физиологические функ�

ции, превращается в «недренируе�

мый внутрибрюшной абсцесс», что

усугубляет общую интоксикацию, де�

терминирует развитие синдрома си�

стемного ответа на воспаление, аб�

доминального сепсиса и полиорган�

ной несостоятельности [1�6].

При воспалении брюшины разви�

вается дисбаланс в естественном

микробиоценозе пищевого тракта,

нарушается распределение микро�

организмов по различным отделам

кишечника. При этом различают

4 фазы нарушения кишечной ми�

кробиоты [7]. В первой фазе патоло�

гического процесса происходит

уменьшение количества симбион�

тов (бифидо�, лактобактерий, ки�

шечной палочки) в местах их есте�

ственного обитания на 1�2 порядка.

Во второй фазе изменяется видо�

вое соотношение микрофлоры с уве�

личением численности условно�па�

тогенных бактерий – стафилококков,

протея. Последние приобретают не�

значительно выраженные гемолити�

ческие свойства, т. е. проявляют агрес�

сивность. В третьей фазе изменяется

локализация аутохтонной флоры –

она перемещается в отделы кишечни�

ка, где ранее не встречалась. Здесь от�

мечается значительное уменьшение

количества анаэробов (бифидо� и

лактобактерий до 105�106/мл) и по�

степенное увеличение численности

аэробных микроорганизмов. Услов�

но�патогенная флора приобретает

выраженные агрессивные свойства. В

большом количестве верифицируют�

ся кандиды, протей, клебсиелла, энте�

робактерии, стафилококки. Таким об�

разом, развивается процесс прокси�

мальной микробной контаминации.

Четвертая фаза характеризуется от�

сутствием бифидобактерий, значи�

тельным уменьшением количества

лактобактерий и кишечной палочки.

Существенно нарушается количе�

ственное соотношение облигатных и

факультативных микроорганизмов,

их биологические свойства – кумули�

руются энтеро� и цитотоксины. Этот

процесс сопровождается избыточ�

ной микробной колонизацией тон�

кой кишки, где среднее число микро�

организмов достигает 109�1012/мл, т. е.

фактически соответствует их концен�

трации в толстой кишке (в 1 г кало�

вых мacc) [7, 8].

Усиленное развитие патогенной

аллохтонной микрофлоры ослабля�

ет местную иммунную защиту слизи�

стой оболочки, приводя к снижению

ее барьерной функции, угнетению

функциональной активности систе�

мы мононуклеарных фагоцитов, по�

тере антагонистических свойств

нормальной микрофлоры кишечни�

ка по отношению к патогенным и

гнилостным микробам, падению ви�

таминообразующей и ферментной

функций. Выделяемые патогенными

микроорганизмами капсульные ан�

тигены белковой и полисахаридной

природы обеспечивают избиратель�

ную возможность их адгезии к по�

верхности энтероцитов. После фик�

сации микробных клеток наблюдает�

ся их пролиферация. Выделяющийся

при этом энтеротоксин (эндото�

ксин) вызывает нарушение транс�

порта электролитов, приводя к уси�

ленной секреции в просвет кишки,

водному дисбалансу и выраженной

дегидратации организма. Образован�

ные аллохтонными патогенными

микроорганизмами экзотоксины обу�

словливают метаболическую дис�

функцию покровных клеток, наруше�

ние соотношения между секрецией и

абсорбцией жидкости, а также оказы�

вают цитотоксический эффект, со�

провождающийся разрушением кле�

точных мембран эпителиоцитов [9].

Немалую роль в развитии СЭН при

перитоните играют выделяемые па�

тогенной микрофлорой «факторы аг�

рессии». Подавляющее большинство

аэробных и анаэробных бактерий

обладает β�лактамазной активностью:

патогенный стафилококк – в 62,1%,

кишечная палочка – в 56,7%, сине�

гнойная палочка – в 75%, протей и

бактероиды – в 100% случаев. Ингиби�

рование этим ферментом (β�лактам�

ных антибиотиков (пенициллинов и

цефалоспоринов) резко снижает их

клиническую эффективность при пе�

ритоните. Выработка микроорганиз�

мами каталазы обеспечивает их эф�

фективную защиту от деградации под

действием кислорода и перекиси во�

дорода, продуцируемых нейтрофиль�

ными гранулоцитами, причем такие

микроорганизмы, как бактероиды и

протей, вырабатывают этот фермент

в 100% случаев. Значительное число

штаммов стафилококка (93,75%) и

бактероидов (66,7%) продуцирует

фермент гиалуронидазу, который уве�

личивает проницаемость биологиче�

ских мембран и тканей. Это обеспе�

чивает распространение инфекции

за пределы эпителиальных барьеров,

способствуя ее генерализации. Мак�

симальный уровень гепариназной

активности установлен у бактерои�

дов, патогенного и эпидермального

стафилококка (77,8; 75 и 4,9% штам�

мов соответственно). Вырабатывая

гепариназу, микрофлора при перито�

ните наряду с другими факторами

способствует гиперкоагуляции, нару�

шению внутристеночного кровотока,

микроциркуляции и развитию ДВС�

синдрома. Установлено, что суще�

ственную роль в генерализации ин�

фекции и нарушении барьерной

функции слизистой оболочки пище�

Лактулоза:новый перспективный путь коррекции синдрома энтеральной недостаточности у хирургических больныхЕ.П. КоноваловГородская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев

47г а с т р о э н т е р о л о г и я / н е о т л о ж н а я т е р а п и я

вого канала играет обнаруженная у

ряда микроорганизмов (бактероидов,

синегнойной и кишечной палочек,

протея и золотистого стафилококка)

способность к активной продукции

ферментов липазы, дезоксирибону�

клеазы, протеазы и АТФ�азы. Доказа�

но, что 82,3% штаммов микроорга�

низмов продуцируют одновременно

несколько «ферментов агрессии». Во

многом с процессом дисбактериоза

связано увеличение в просвете кишки

содержания лактатдегидрогеназы,

аланиновой и аспарагиновой транс�

аминаз, щелочной фосфатазы, амила�

зы, билирубина и калия [3, 10, 11].

Разнонаправленное воздействие

этих многочисленных патогенных

факторов на структурные образова�

ния слизистой оболочки кишечника

приводит к резкому изменению ее

свойств (особенно барьерных) и

«прорыву» патогенной микрофлоры

в лимфатическое русло, портальный

кровоток и свободную брюшную по�

лость, иными словами – к так назы�

ваемой бактериальной транслока�

ции [1� 4, 6, 12�14]. Развитию патоло�

гической проницаемости слизистой

оболочки тонкой кишки способству�

ют также усиленное размножение

кишечных бактерий и колонизация

ими проксимальных отделов пище�

вого канала; уменьшение синтеза

макрофагами пищевого канала и пе�

чени естественных защитных факто�

ров (LРS�связывающего протеина,

липопротеина высокой плотности);

повреждающее действие мультифак�

торной гипоксии, избыточных кон�

центраций противовоспалительных

медиаторов (как результат синдрома

системного ответа на воспаление

при прогрессировании абдоминаль�

ного сепсиса) и других токсических

продуктов, образование которых

связано с извращенным внутрики�

шечным и пристеночным пищеваре�

нием [5, 6]. В настоящее время имен�

но этому патологическому синдрому

отводится основная роль в процессе

насыщения организма эндотокси�

ном (с включением липополисаха�

ридного комплекса), являющимся

основным индуктором его развития,

а также возникновения абдоминаль�

ного сепсиса и полиорганной недо�

статочности. Именно с интенсивно�

стью бактериальной транслокации

связывают характер и выраженность

эндогенной интоксикации, развитие

и прогрессирование синдрома поли�

органной дисфункции [1�4, 6, 12�14].

Таким образом, необходимой пред�

посылкой успешного лечения при

СЭН является коррекция кишечного

микробиоценоза.

В профилактике и лечении ки�

шечных дисбиозов существует два

принципиальных подхода:

• введение в пищевой канал пробио�

тических бактерий и их метаболитов;

• введение специальных веществ –

пребиотиков, которые в толстой

кишке выступают в качестве пита�

тельной среды для нормальной

микрофлоры хозяина, что поддер�

живает колонизационную рези�

стентность и обеспечивает антиин�

фекционную защиту [15, 16].

В первом случае значительная

часть бактерий гибнет в агрессивных

средах желудка и двенадцатипер�

стной кишки, при этом в толстую

кишку попадает недостаточное их

количество. Поэтому приоритет�

ным направлением коррекции

микрофлоры является использова�

ние пребиотиков. На наш взгляд,

один из перспективных с этой точ�

ки зрения препаратов – это Лакту�

вит (производитель – отечествен�

ная компания «Юрия�Фарм»), дей�

ствующим веществом которого

является лактулоза – дисахарид,

синтезируемый из галактозы и

фруктозы. Помимо оптимизации

качественного и количественного

состава микрофлоры, лактулоза

способствует снижению внутрики�

шечного рН, стимулирует пропуль�

сивную активность кишечника,

увеличивает объем каловых масс и

размягчает его содержимое. Это

происходит вследствие расщепле�

ния лактулозы бифидо� и лактобак�

териями до низкомолекулярных

органических кислот – молочной,

уксусной, масляной и пропионовой.

Лактулоза – незаменимый препа�

рат для лечения портосистемной эн�

цефалопатии (ПЭ) при печеночно�

клеточной недостаточности и/или

портосистемном шунтировании. Не�

сомненно, ПЭ является непременным

компонентом панкреатогенной эн�

цефалопатии, а также прочих нер�

вно�психических расстройств на фо�

не эндотоксикоза при хирургических

заболеваниях брюшной полости. Эф�

фект лактулозы в данной ситуации

связан с ингибированием образова�

ния в кишечнике патогенной и гни�

лостной микрофлорой аммиака и

прочих нейротоксинов – фенола,

меркаптана, индола, скатола. В норме

эти вещества образуются в толстой

кишке при участии протеолитиче�

ской микрофлоры в процессе гидро�

лиза белка и обезвреживаются гепа�

тоцитами, а при упомянутой патоло�

гии – поступают в общий кровоток и,

проникая через гематоэнцефаличе�

ский барьер, вызывают ПЭ. Лактулоза

препятствует размножению бакте�

рий�аммониепродуцентов, всасыва�

нию аммиака и токсических аминов –

при снижении рН свободный аммиак

трансформируется в ионизирован�

ную форму, которая слабо всасывает�

ся и быстро выводится с калом (лактозо�

индуцированная диарея). Следует так�

же отметить, что лактулоза не всасы�

вается в тонкой кишке из�за отсут�

ствия в организме специфических

ферментов, не раздражает слизистую

оболочку кишечника, не имеет

серьезных побочных эффектов.

Материалы и методыВ ходе исследования изучены влия�

ние интраеюнального введения си�

ропа Лактувита (лактулозы) на пери�

стальтическую активность кишечни�

ка, его толерантность к предстоящей

пищевой нагрузке, а также микроб�

ный пейзаж тощей кишки у 12 боль�

ных (7 мужчин и 5 женщин в возрасте

38�63 лет) с тяжелыми формами не�

кротического панкреатита (6�8 бал�

лов по шкале Ranson в момент посту�

пления) и у 5 больных (4 мужчин и

1 женщины в возрасте 21�57 лет),

оперированных по поводу перфора�

тивных язв желудка и двенадцатипер�

стной кишки (ДПК), осложненных

перитонитом. Группу сравнения со�

ставили 7 больных с некротическим

панкреатитом (НП) (5 мужчин и

2 женщины; возраст – 29�58 лет) и

4 больных после неотложных вмеша�

тельств на желудке и ДПК (2 мужчины

и 2 женщины; возраст – 37�52 года).

Для больных с НП изначально был

характерен выраженный парез ки�

шечника, резистентный к медика�

ментозной коррекции. Важнейшим

принципом лечения подобных паци�

ентов явилось строгое запрещение

перорального приема жидкости и

пищи. С помощью эндоскопа на 25�

30 см дистальнее дуоденоеюнально�

го перехода проводили тонкий по�

лихлорвиниловый зонд для питания,

которое начинали спустя 3�4 сут по�

сле купирования острых явлений эн�

дотоксикоза и адаптации кишечника

к предстоящей пищевой нагрузке

(интраеюнальная инфузия глюкозо�

электролитных смесей, внутривен�

ное введение растворов сорбитола,

ксилита, пентоксифиллина, проки�

нетиков). Больные, оперированные

по поводу язвенной болезни желудка

и ДПК, лучше реагировали на лече�

ние послеоперационного пареза:

здесь чаще отсутствовала необходи�

мость в столь значительных усилиях

для восстановления пропульсивной

активности кишечника, и 1�2 внутри�

кишечные инфузии солевых изото�

нических растворов с добавлением

гипертонических приводили к по�

явлению перистальтических движе�

ний, уменьшению метеоризма, от�

хождению газов.

Лактувит вводили 3 раза в сутки по

50 мл на 100 мл 0,9% раствора NaСl в

тощую кишку через зонд в режиме

болюса. Длительность курса у боль�

ных НП составила от 5�7 до 12 сут и

более, у пациентов с язвенной болез�

нью, как правило, не превышала 5�

7 дней. Перистальтическую актив�

ность оценивали с помощью ау�

скультации. Также осуществляли

рентгенологический контроль выра�

женности пареза. Аспират из тощей

кишки получали с помощью сте�



48

рильного шприца, материал иссле�

довали в микробиологической лабо�

ратории на микрофлору и плотность

микробного обсеменения (на 1 мл).

Результаты и их обсуждениеСреди больных НП в 8 (66,7 %) слу�

чаях отмечали диарею до 5�6 раз в

сутки, что сопровождалось некото�

рым уменьшением метеоризма, акти�

визацией перистальтики (по данным

физического и рентгенологического

обследований). У 4 (33,3 %) больных

данной группы при введении лакту�

лозы метеоризм не уменьшался, хотя

отмечалась некоторая активизация

перистальтики. У этих пациентов

имели место распространенные по�

ражения парапанкреатической и за�

брюшинной клетчатки. Они были

прооперированы на 8�11�е сутки по�

сле поступления, трое из них поги�

бли. Среди 8 пациентов, положитель�

но отреагировавших на введение

лактулозы, 6 успешно лечились ис�

ключительно консервативными ме�

тодами, двоим – потребовалось хи�

рургическое вмешательство; один из

них умер в связи с полиорганной не�

достаточностью. Среди выздоровев�

ших больных посевы содержимого

из тощей кишки только в 3�х случаях

давали положительный результат:

бактероиды (103/мл) – 1 наблюде�

ние, энтерококки (102�103/мл) –

2 наблюдения (что соответствует

норме). У больных, впоследствии

погибших, на фоне генерализации

панкреатогенной инфекции и се�

псиса в аспирате из тонкой кишки

определяли: кандиду (103�104/мл) –

в 3�х случаях, энтерококки (105�

106/мл) – в 2�х, бактероиды (105�

106/мл) – в 3�х. Больным с ПН из

группы сравнения Лактувит не вво�

дили, ограничиваясь энтеральной

инстилляцией глюкозо�электролит�

ных смесей. Восстановление пери�

стальтики, разрешение пареза

происходило длительно. Эффектив�

ность традиционной медикаментоз�

ной стимуляции пропульсивной ак�

тивности и клизм существенно усту�

пала действию лактулозы. У 5�ти

человек из этой группы явления пареза

сохранялись до 6�7 суток. При этом у

4�х пациентов в эти сроки имели ме�

сто позитивные результаты посева

из тощей кишки: бактероиды (104�

105/мл) – у 2�х больных, энтерокок�

ки (104�105/мл) + кандида (103/мл) –

у 1 пациента. Всем им в дальнейшем

потребовалось оперативное вмеша�

тельство. Из них умерли 2 человека:

1 – от сепсиса и 1 – от аррозивного

кровотечения из ветвей а.gastrica sin.

Что касается больных, оперирован�

ных по поводу язвенной болезни, сле�

дует подчеркнуть, что введение Лакту�

вита через питательный зонд, начи�

ная со вторых суток после операции,

способствовало скорейшей ликвида�

ции явлений послеоперационного

пареза – на 12�36 ч. Явления неудо�

влетворительной переносимости

лактулозы (усиление вздутия, боль по

ходу кишечника, тенезмы, тошнота),

обусловившие отмену препарата, от�

мечены в 2�х случаях. Микробиологи�

ческие исследования содержимого из

тощей кишки у пациентов, опериро�

ванных по поводу язвы, отклонений

от нормы не выявили. Что касается

сроков начала энтерального зондово�

го питания, то у всех больных НП, по�

лучавших лактулозу (при ее адекват�

ной переносимости), они сокраща�

лись на 2�3 сут, что крайне важно с

точки зрения профилактики гиперка�

таболизма, кишечной недостаточно�

сти, декомпенсированного дисбиоза,

микробной транслокации и развития

панкреатической инфекции. Для па�

циентов, оперированных по поводу

осложнений язвенной болезни же�

лудка и ДПК, последний вопрос был

не менее актуален. В наших наблюде�

ниях введение Лактувита у данного

контингента больных несуществен�

ным образом отразилось на сроках

восстановления деятельности кишеч�

ника и начала энтерального зондово�

го питания, однако способствовало

оптимизации их дальнейшего лече�

ния – улучшению общего состояния и

отсутствию каких�либо признаков

дисбактериоза на фоне комплексной

антибактериальной терапии, даже без

использования специальных антими�

котических препаратов. Таким обра�

зом, лактулозу можно рассматривать

в качестве альтернативы противо�

грибковым триазолам для профилак�

тики микотических поражений

пищевого канала у больных хирурги�

ческого профиля, получающих агрес�

сивную антибактериальную терапию.

Выводы1. Энтеральное введение лактуло�

зы у больных с НП способствует ус�

пешной адаптации пищевого трак�

та к предстоящей пищевой нагрузке

за счет более раннего восстановле�

ния пропульсивной активности

кишечника.

2. Энтеральное введение лактуло�

зы способствует поддержанию ко�

лонизационной резистентности у

хирургических больных, тем самым,

снижая вероятность возникновения

инфекционных осложнений.

3. Использование лактулозы

облегчает тяжесть патологическо�

го процесса при хирургических за�

болеваниях органов брюшной по�

лости, предотвращает развитие

дисбактериозов вследствие комп�

лексной антибактериальной тера�

пии. С этой точки зрения Лактувит

можно рассматривать как перспек�

тивную альтернативу противогриб�

ковым препаратам для профилак�

тики микотических поражений

пищевого тракта у данной катего�

рии больных.

Литература1. Абдоминальный сепсис: современ�ный взгляд на нестареющую пробле�му. Стратегия и тактика лечения /Гельфанд Б. Р., Гологорский В.А., Бур�невич С.3. и др. // Вестник интенсив�ной терапии. – 1997.– № 1.– С. 10�16.2. Белобородов В.Б. Сепсис – совре�менная проблема клинической ме�дицины // Рус. мед. жypн.– 1997.–T. 5, № 24. – C. 1591�1596. 3. Гаин Ю. М., Леонович С. И., Алексеев С.А.Синдром энтеральной недостаточ�ности при перитоните: теоретиче�ские и практические аспекты, диаг�ностика и лечение.– Минск, 2000.4. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бур�невич С. 3. Абдоминальный сепсис //Рус. мед. журн. –1999.– № 5/7.– C. 6.5. Deitch E. A. Bacterial translocation:influence of different modes of powersupply // Gut (Engl.). – 1994.– V. 35(Suppl. 1).– P. 23�27. 6. Van Leeuwen P. A., Boermeester M. A.,Houdijk A. P Clinic value of a transloca�tion // Gut (Engl.). – 1994. – V. 35(Suppl. 1). – P. S28�S34.7. Харченко Н. В., Черненко В. В. Со�временные подходы к коррекциидисбиоза кишечника: Метод. peко�менд. – K., 2000.8. Simon G. L., Gorbach S. L. The humanintestinal microllora // Digestive Dise�ases. – V. 84. – P. 147�162.9. Henderson G.M. (Хендерсон. Дж. M.)Патофизиология органов пищева�рения: Пер. С англ. – M.– Cпб: Из�воБИОНОМ, Heвский диалект, 1999.10. Петров В. П., Кузнецов И. В., Дом�никова А. А. Интубации тонкой киш�ки при лечении больных с перитони�том и кишечной непроходимостью //Xиpypгия. – 1999. – № 5. – C. 41�44.11. Finegold S. M. Review of Early Re�search on Anaerobes// Clin. InfectionDiseases. – 1994. – V. 18 (Suppl. 14). –P. 248�249.12. Саенко В. Ф. Сепсис // Сепсиси антибактериальная терапия:Сб. статей и рефератов. – К.: Но�ра�Принт, 1997. – С. 4�6. 13. Wells C. L, Maddaus M. A., Rotstein O.D.,Simmons R. L. Factors affecting the trans�location of intestinal bacteria into in�tra�abdominal abscesses // Microecol.Ther. – 1985. – V. l5.– P 93�101.14. Zapata�Sirvent R. L., Hansbrough J. F.Bacterial translocation. A role in an etio�logy of a sepsis and multiorgane insuffi�ciency // GEN (Venezuela). – 1992. –V. 46, № 2. – P. 137�151.15. Габриэлян Н. П., Горская Е. М., Сне�гова Н. Д. Функции микрофлоры же�лудочно�кишечного тракта и по�следствия ее нарушений после хи�рургических вмешательств // Ан�тибиотики и xимиoтepaпия. –2000. – T. 45, № 9. – C. 24�29.16. Van der Waaij D. The colonisationresistance of the digestive tract in diffe�rent animal species and in man: a com�parative study// Epidemiol. infect. –1990. – V. 105, № 2. – P. 237�243.

г а с т р о э н т е р о л о г и я / н е о т л о ж н а я т е р а п и я

Міністерство охорони здоров'я України*

Інститут загальної практики – сімейної медицини*

Відділ пухлин молочної залозиІнституту онкології Академії медичних наук України

*Відділ онкогінекології

Інституту онкології Академії медичних наук України*

Кафедра поліклінічної підготовки і сімейної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

*Ексклюзивний інформаційний партнер«CONSILIUM MEDICUM UKRAINA»

НАУКОВО4ПРАКТИЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ

«АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ СУЧАСНОЇ МАМОЛОГІЇта

ОНКОГІНЕКОЛОГІЇ»

Конференція відбудеться 23 травня 2008 року

у м. Житомирі у конференц4залі обласної лікарні за адресою м. Житомир, вул. Червоного Хреста, 3.

Реєстрація учасників конференції проводитиметься 23 травня 2008 р. з 9.00 до 11.00.

За більш детальною інформацією щодо участі в роботі конференції просимо звертатися до секретаріату

за тел. (84044)43317593; 8405046498652.

Prilijenie GASTRO probaТ.Н. Христич Муковисцидоз: современные...

Documents

Transcript of Prilijenie GASTRO probaТ.Н. Христич Муковисцидоз: современные...