Problemas comuns na doença de Parkinson

(disfunções autonômicas)

Dr. Pedro SchestatskyMédico neurologista ex-residente do HCPA

Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS

Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS

Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

Se persistirem os médicos, consulte os sintomas

Tom Zé

Introdução

• “A paralisia trêmula”, 1817• Prevalência (540.000 parkinsonianos!)

• Sinais e sintomas clássicos:- Tremor- Rigidez- Lentidão

►Início somente num lado do corpo e responsivo à DOPA

• Diagnóstico definitivo: corpúsculos de Lewy

Introdução

• Problemas associados à DP:

- Complicações motoras associadas à medicação e tempo de doença

- Problemas neuropsiquiátricos - Distúrbios do sono- Quedas- Problemas nutricionais, fonoaudiológicos

- Disfunções autonômicasDisfunções autonômicas

Disfunções autonômicasDisfunções autonômicas

• Definição: alterações do sistema nervoso involuntário

• Já descritas por James Parkinson, 1817• Leves e tardias na DP, intensa nas DP-plus• Pode ser causada pelas próprias drogas

utilizadas para DP

Manifestações clínicas de disfunção autonômica

• Dificuldade para evacuar (constipação)• Problemas urinários• Problemas sexuais• Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática)• Suor excessivo e má percepção da temperatura

corporal• Dor, dormência e formigamento • Dermatite seborréica e blefarite

Dificuldade para evacuar (constipação)

• Processo normal de defecação

• Presença de corpúsculos de Lewy no intestino

Dificuldade para evacuar (constipação)

• Medidas não-farmacológicas:• Modificação dietética• Aumento da atividade física• Interrupção de medicação anticolinérgica

• Medidas farmacológicas:• Amolecedores do bolo fecal• Lactulose• Laxativos leves• Enemas• Injeção de apomorfina

Problemas urinários

• Noctúria é o problemas mais comum, seguido por urgência urinária e disúria

• Descartar sempre infecção urinária e, no caso dos homens, hiperplasia benigna de próstata

Problemas urinários

Medidas não-farmacológicas:- Reduzir a ingestão hídrica durante a janta

Medidas farmacológicas:- Anticolinérgicos (cuidado), beta-bloqueadores

(cuidado), relaxantes musculares- Considerar avaliação urológica se persistência das

queixas à despeito das medidas instituídas

Problemas sexuais

• Fenômeno mais estudado nos homens• Queixa mais comum: atingimento e manutenção da

ereção• Os agonistas dopaminérgicos melhoram a

performance do paciente por alívio da discinesia e aumento da libido.

• Medicações causadoras de impotência: propranolol e congêneres, guanetidina, diuréticos, ansiolíticos, digoxina, cimetidina e alguns antidepressivos

Problemas sexuais

Medidas não-farmacológicas:- Revisar medicações potenciais causadoras de

impotência- Revisar outras doenças: depressão e problemas

endócrinos- Considerar avaliação urológica

Medidas não-farmacológicas:- Sildenafil, vardenafil, tadalafil- Supositórios de alprostadil- Injeção intracavernosa de alprostadil- Colocação de próteses

Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática)

• Hipotensão de mecanismo complexo: vasoconstrição deficiente e perda de volume dentro do vaso

• Fatores hipotensores: exercício físico, alimentações copiosas e tempo ou banhos quentes, bebidas alcoólicas, evacuar com dificuldade ou tocar instrumentos de sopro

Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática)

Medidas não-farmacológicas:- Ajuste de medicação antihipertensiva de uso corrente- Modificação de comportamento- Aumento de ingestão de sal e líquidos- Evitar fatores hipotensores já descritos- Elevação da cebeceira da cama

Medidas farmacológicas:- Fludrocortisona, midodrina, desmopressina- Eritropoietina

Suor excessivo e regulação da temperatura corporal

• Bases neuroquímicas e neuroanatômicas complexas e pouco compreendidas

• Sensações anormais de frio ou calor• Sudorese excessiva pode ocorrer nas

flutuações motoras ou discinesias• Cuidado: febre infecciosa ou por retirada

da L-DOPA, doença glandular

Suor excessivo e regulação da temperatura corporal

Manejo no caso de sudorese excessiva:

- Reduzir flutuações motoras

- Usar beta-bloqueador na sudorese secundária a coréia por pico de dose

- Considerar avaliação por clínico geral em busca de outras causas não relacionadas ao DP

Dor, dormência e formigamento

• A dor é presente em até 50% dos pacientes com DP, sendo mais comum nos membros inferiores

• O ajuste medicamentoso resolve os sintomas na maior parte das vezes. Caso houver refratariedade ao tratamento, considerar outras causas

• Desafio diagnóstico: identificar outras causas comuns de dor em pacientes idosos

Dor, dormência e formigamento

Manejo farmacológico:

- Tratar o parkinsonismo

- Tratar flutuações motoras e distonia

- Tratar depressão

Dermatite seborréica e blefarite

• Sinais comuns, antigamente tidos como critérios diagnósticos

• Trata-se de uma disfunção autonômica? • Dermatite seborréica + dimiuição do piscar = blefarite,

que pode evoluir para ceratite

Dermatite seborréica e blefarite

Medidas farmacológicas

Dermatite seborréica:- Óleo mineral salicilado de 1 a 3%- Shampoo de cetoconazole ou selênio

Blefarite- Lágrimas naturais- Compressas oculares- Hidrocortisona tópica

Conclusões

• A abordagem clínica da doença de Parkinson deve ser multidisciplinar, não devendo ser tratada apenas pelo neurologista. Um exemplo disso são as causas e tratamentos variados das disfunções autonômicas.

• Para o diagnóstico de disfunção autonômica raramente são necessários exames complementares

Conclusões

• As disfunções autonômicas são comuns e, às vezes, tão incapacitantes quanto os sinais e sintomas clássicos da doença

• Uma vez que a disfunção autonômica não é específica da DP, fatores não relacionados especificamente a ela devem ser identificados e corrigidos conforme o caso.

Conclusões

• Da mesma forma que os sintomas clássicos da doença, as disfunções autonômicas não têm cura, mas têm tratamento

• Grande parte das ações terapêuticas das disfunções autonômicas é relativamente simples e facilmente disponível

Conclusões

• Enquanto a cura da doença ainda não é possível, o tratamento das disfunções autonômicas vem sem sendo aprimorado, melhorando a sobrevida e, principalmente a qualidade de vida dos pacientes com a doença de Parkinson

fim

Obrigado!

Problemas comuns na doença de Parkinson

(disfunções autonômicas)

Dr. Pedro SchestatskyMédico neurologista ex-residente do HCPA

Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS

Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS

Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

Milton.ferraz@terra.com.br

http://www.maldeparkinson.blogspot.com/