Procedimentos Medicos - Técnica e Tática

5/8/2018 Procedimentos Medicos - Técnica e Tática - slidepdf.com

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NOTA

A Editora e os Autores não assumem qualquer responsabilidade por

quaisquer danos causados ao paciente pela aplicação dos procedimentos

descritos neste livro. A Editora e os Autores não apóiam ou endossam

a automedicação por leigos. Os indivíduos leigos interessados em obter

benefícios dos tratamentos descritos neste livro devem procurar

profissionais qualificados.

A EDITORA



ROCAROCAROCAROCAROCA

Alexandre Campos Moraes Amato

Diplomado pela Faculdade de Medicina de Sorocabada Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Cirurgião Geral pela Universidade de Santo Amaro

Cirurgião Vascular do Hospital Iguatemi

Pós-graduado em Cirurgia Vascular e Endovascular

na Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência,

Hospital São Joaquim, São Paulo

Pós-graduando do Departamento de Informática

em Saúde da Universidade Federal de

São Paulo/Escola Paulista de Medicina



Copyright © 2008 da 1ª Edição pela Editora Roca Ltda.

ISBN: 978-85-7241-746-4

Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelosistema “retrieval” ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outromeio, seja este eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação, ou outros,sem prévia autorização escrita da Editora.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

A524pAmato, Alexandre Campos Moraes, 1979-

Procedimentos médicos : técnica e tática / Alexandre Campos Moraes Amato. –São Paulo : Roca, 2008.

AnexosInclui índiceISBN 978-85-7241-746-4

1. Clínica médica. I. Título.

08-0539. CDD 616.075CDU 616-07

2008

Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados pela

EDITORA ROCA LTDA.EDITORA ROCA LTDA.EDITORA ROCA LTDA.EDITORA ROCA LTDA.EDITORA ROCA LTDA.

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Tel.: (11) 3331-4478 – Fax: (11) 3331-8653

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Impresso no Brasil

Printed in Brazil



Dedicatória

O anão sobre os ombros de um gigante vê um

pouco além do que o próprio gigante. Wilhem Stekel

Meu avô, por ser um escritor apaixonado, sempre me incentivou a escrever.Lembro que, quando tinha cerca de nove anos, escrevi um conto, que ele fezquestão de publicar. Teve que ser traduzido, pois foi para um jornal japonês.

Em seguida, quando escrevi outro conto, ele fez a editoração e encader-nação. Distribuí o livro para meus colegas de colégio e para a família toda.Ganhei até alguns trocados!

O tempo passou… Eu me formei em medicina, tornei-me cirurgiãovascular. Mas o que aprendi com meu avô não passou. Continuei escrevendotrabalhos científicos, artigos e capítulos de livros publicados, até que vim aser co-autor do livro Metodologia da Pesquisa Científica, da Editora Roca,no qual tive a oportunidade de dissertar sobre outra paixão: a informática.

Passei a freqüentar agradáveis almoços na companhia de meu avô e doSr. Casimiro Payá, que, após minha formação, convidou-me para escrevereste livro sobre procedimentos médicos. Decidi enfrentar a empreitada.

Fica aqui meu agradecimento ao meu avô, Prof. Dr. Irany Novah Moraes, queparticipou, no início, da elaboração deste livro, trazendo, com sua experiência,idéias sempre inovadoras e correções precisas. Ele estimulou em mim ogosto pela escrita e me fez acreditar que com trabalho atingiria meu objetivo.



Prefácio

U MA F ALHA P ODE C USTAR A V IDA

Medicina não é ciência exata;é ciência perfeita, não admite erro, pois

quem paga é o paciente com sua própria vida.

O erro, o engano, a improvisação, a distração em medicina podem custar avida do paciente. Esse fato obriga à perfeição absoluta dos procedimentosmédicos. Não pode haver tolerância. Nada tem justificativa, não existe des-culpa alguma, não existe falha menor, pequena, ou que tenha sido a primei-ra vez. Tudo tem que ser perfeito e absolutamente correto. Se alguém, nãosatisfeito com o resultado, reclamar na Justiça, o caso será julgado com

critério extremamente técnico em que a falha é considerada como negligência,a improvisação, sem sólida experiência no assunto, como imprudência e o des-conhecimento correto do procedimento como imperícia. Todos são crimes.

O médico sempre lutou contra a morte. Hoje, sente-se que a cada momentohá casos em que o perigo de morte é tão grande que o médico não tem tempode pensar no que deve fazer. Se perder esse tempo, a morte chega antes.Aliás, nesse sentido nunca vi uma enfermeira no Pronto Socorro do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina da USP perguntar a ninguém o quefazer ao receber um paciente em estado grave. Imediatamente o leva até umponto de oxigênio, protegendo com cuidado a coluna vertebral, instala-o com

cateter nasal até a faringe e de imediato pega uma veia e aplica soro, para sóentão indagar as instruções do médico que assiste o caso. Esse automatismode comportamento é o que se espera atualmente dos médicos bem preparadospara atenderem urgências. Não precisam pensar, já sabem.

O exercício profissional do médico, visto por esse prisma, é suficiente-mente forte para dar o adequado valor ao livro Procedimentos Médicos –

Técnica e Tática, de autoria do cirurgião vascular Dr. Alexandre CamposMoraes Amato.

A obra é muito bem planejada e tem uma sistemática perfeita quanto àforma. No que concerne ao título, é preciso, conciso e diz todo seu conteúdo



e apenas ele. Quanto aos itens tratados, obedecem a uma lógica bem

concatenada, de tal maneira que muita coisa é transmitida por ícones semdesperdiçar palavras, sabe-se quem e qual nível ocupa na equipe e o quepode fazer do procedimento médico.

De início, cada capítulo apresenta Considerações Gerais, definindo comprecisão do que trata o procedimento, bem como as facilidades e as possibi-lidades de complementação do ato de maneira a dar a ele maior segurança.Esse algo mais representa parte do contingente tático existente no livro.

O item seguinte – Considerações Anatômicas – é uma apresentação emdesenho esquemático da região, com minúcias em número suficiente para obom entendimento do procedimento.

A seguir, vêm suas Indicações. São articuladas uma a uma e em algunscasos, também com esquemas, mostram os vários tipos e os devidos cuida-dos necessários. Não falta o item Contra-indicações, que é explícito econciso. O item Material é completo, indicando tudo que se vai usar nodecorrer do procedimento. A Técnica é enunciada com ilustrações que falampor si, mostrando com setas até mesmo certos gestos que ajudam em suaexecução. Cuidados após o Procedimento sempre aparecem após os proce-dimentos. Um item relaciona as possíveis Complicações. Quando se impõem,sempre há sugestões bibliográficas.

Tudo que foi exposto mostra a importância e a oportunidade dessa obra.

Seu conteúdo é rico e atinge plenamente os objetivos do título. Possui lin-guagem simples, direta, escorreita e erudita.

Para finalizar, ressalto a importância que o autor dá à humanização da

medicina, pois volta e meia lembra ao leitor a necessidade de explicar aodoente o que vai ser feito e qual o benefício esperado.

O Dr. Alexandre, nessa obra, apresenta um trabalho de fôlego que lhecustou numerosas madrugadas, mas, estou certo, não foi sacrifício, pois foifeito com grande prazer, graças à sua vocação. Contribui para colocar amedicina brasileira no círculo virtuoso da modernidade.

Parabéns Alexandre! Seu êxito profissional está garantido pela sua devo-

ção ao trabalho. Felicidade pessoal é o melhor que posso lhe desejar.Cumprimento a Editora Roca na pessoa de seu presidente Casimiro Payápor confiar na juventude, tendo desde já um autor dessa idade.

PROF. DR. IRANY NOVAH MORAES

Diplomado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Livre-docente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de

Medicina da Universidade de Santo Amaro

VIII – Prefácio



Apresentação

Quem tem um pão e o troca por outro, fica com um pão.

Quem tem uma idéia e a troca por outra, fica com duas idéias.Provérbio árabe

Desde o internato e início da residência médica, percebi a dificuldade de en-contrar conteúdo literário significativo em relação aos procedimentos médicosrealizados por recém-formados cursando as mais diversas especialidades.Ávidos, buscavam o conhecimento que, no entanto, se dissolvia em várioslivros e tratados. Para inteirar-se de um assunto, era preciso ler várias obrasdiferentes, pois poucas abordavam os procedimentos médicos como um todo.

Nesse período, li um livro que se propunha a definir os procedimentos

médicos: Manual de Procedimentos Médicos, da autoria de P.M. SURATTe R.S. GIBSON, da Editora Roca, São Paulo. Muito antigo e defasado, era oque tínhamos de melhor. Esse manual passou a acompanhar-me durante asvisitas médicas. Sempre encontrava uma informação nova e válida para opróximo procedimento que realizaria.

Ao término da Residência de Cirurgia Geral e Prática Cirúrgica no Hos-pital de Aeronáutica de São Paulo, fui convidado pelo Sr. Casimiro Payá acolocar meus conhecimentos de procedimentos médicos num livro atuali-zado e coerente com nossa realidade.

Trabalhei em hospital particular, público e militar. Conheci de perto nos-

sa realidade, bem como possibilidades e necessidades. Aprendi várias técnicase táticas, observando diferentes médicos, com diferentes formações. Paraum livro de tamanha dimensão, senti a necessidade da participação de di-versos profissionais, e contei com a colaboração de colegas da mais altacompetência e que, além de se dedicarem ao cuidado do próximo, acredi-tam que ao escrever estão ensinando e disseminando seus conhecimentos,atingindo um público maior.

Reunindo a experiência de todos, colocamos, nas várias seções deste livro,o essencial para a realização de cada procedimento. Sempre que possível, oscapítulos foram classificados por ícones e padronizados com os seguintes itens:



“Considerações gerais” são informações essenciais, necessárias para qual-

quer médico que deseja realizar algum procedimento médico.“Considerações Anatômicas” são descritas com clareza, apresentando,

sempre que possível, ilustrações elucidativas.“Indicações” e “Contra-indicações” dos procedimentos são listadas para

nortear a necessidade do procedimento. Embora possam ocorrer exceções,devem sempre ser embasadas em artigos atualizados e clínica rigorosa.

O “Material” para sua realização é listado de maneira que não haja pos-sibilidade de falta durante a execução.

“Avaliação e Preparo do Paciente” engloba a anamnese, o exame físico eas orientações que devem ser feitas ao paciente.

A “Técnica”, descrita sempre de maneira sucinta e seqüencial, é acompa-nhada da tática, na qual as habilidades e as manobras imprescindíveis para oêxito, mas freqüentemente esquecidas em livros, também são expostas.

“Cuidados após o Procedimento” alertam o médico sobre eventuais cui-dados para o êxito completo e prolongado do procedimento.

“Complicações” enumeram os possíveis agravos decorrentes do procedimento.O médico será considerado apto a realizar um procedimento quando entendere souber tratar as eventuais complicações que possam surgir no seu decorrer.

“Bibliografia Recomendada” enumera artigos, livros e sites de fácil acessopara aqueles que pretendem se aprofundar no assunto. Ao invés de citar todosos artigos e livros utilizados para a elaboração do capítulo – lista freqüen-temente desprezada pelos leitores –, optou-se por uma listagem sucinta, defontes relevantes.

Este livro pretende ser abrangente e elucidativo, mas recomendamos sem-pre o estudo complementar de cada assunto em livro-texto e artigoscientíficos atualizados. Para isso, apresentamos o anexo “Pesquisa naInternet”, que orientará o leitor a encontrar artigos relevantes na rede mun-dial de computadores. Recomendamos, também, o “Tratado de Clínica

Cirúrgica”, da Editora Roca.Esperamos que, com a ajuda deste livro, os procedimentos médicos sejam

realizados da melhor maneira possível. Leve o livro para a enfermaria, para o

ambulatório e para o centro cirúrgico. Antes de um procedimento, leia e releiao capítulo referente a ele. Converse com médicos mais versados. Troque ex-periências. Com arrogância ou timidez, o prejudicado não será só o paciente.

Deixamos o site http://forum.amato.com.br como um ponto de encontropara os leitores. Escreva sua dúvida, dica, sugestão ou comentário. Aprendacom outros.

O conhecimento das doenças é que faz a medicina, mas é o amor dosdoentes que faz o médico.

DR. ALEXANDRE CAMPOS MORAES AMATO

[email protected]

X – Apresentação



Colaboradores

Alan Luiz Eckeli. Neurologista. Doutorando em Neurologia pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP.Alexandre Martins Xavier. Cirurgião Torácico da Equipe de TransplantePulmonar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo.

Cássio Jerônimo Machado de Barros. Cirurgião Geral. Chefe do Serviçode Cirurgia Geral do Hospital Iguatemi, São Paulo. Cirurgião do AparelhoDigestivo. Chefe da Enfermaria de Trauma do Hospital Heliópolis, São Paulo.Mestre em Ciências da Saúde e Especialista em Cirurgia do Aparelho Di-gestivo pelo Hospital Heliópolis, São Paulo.

Fernando Campos Moraes Amato. Doutorando da Universidade Federalde São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

Fernando Carlos M. Leitão Calabria. Otorrinolaringologista.

Flávia Silveira. Residente da Otorrinolaringologia da Faculdade de Medi-cina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP.

Gabriel Amato Filho. Doutor em Anatomia pelo Instituto de CiênciasBiomédicas da Universidade de São Paulo. Cirurgião Bucomaxilofacial doHospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Irany Novah Moraes. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo. Livre-docente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdadede Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo.

Juliana Lelis Spirandeli. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelaUniversidade de Santo Amaro, São Paulo, pela Associação Médica Brasi-leira e pela Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia.Pós-graduada em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.



XII – Colaboradores

Laert de Oliveira Andrade Filho. Cirurgião Torácico do Hospital Israelita

Albert Einstein, São Paulo.

Leandro Souza Rosa. Pneumologista da Universidade Federal de São Pau-lo/Escola Paulista de Medicina.

Lisa Aquaroni Ricci. Hematologista do Instituto de Oncologia de Sorocaba-SP.

Marcelo B. Tojar. Oftalmologista.

Marcelo Campos Moraes Amato. Médico formado pela Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto. Resi-dente de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto.Márcio Ricardo Bartalotti. Cirurgião Geral do Conjunto Hospitalar doMandaqui, São Paulo.

Marcos Galan Morillo. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina. Médico Assistente da Clínica Chek-up MED.

Marisa Campos Moraes Amato. Livre-docente em Cardiologia pela Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre em Ciências peloInstituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Doutorapela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós-doutorada na

Alemanha, como bolsista da Fundação Alexandre von Humboldt.Maurício Fernandes de Oliveira. Mestre em Neurologia pela Universidadede São Paulo. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Espe-cialista em Neurofisiologia pela Academia Brasileira de Neurologia.

Miguel Angelo Hyppolito. Doutor em Ciências Médicas pela Universidadede São Paulo. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo, campus de Ribeirão Preto (Departamentos de Oftalmologia, de Otorri-nolaringologia e de Cabeça e Pescoço).

Nilton Crepaldi Vicente. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Socie-

dade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Coordenador e Preceptor daResidência no Serviço de Cirurgia Pediátrica e Professor de CirurgiaPediátrica da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica,Campinas-SP.

Petrúcio A. Sarmento. Cirurgião Torácico. Médico Assistente de CirurgiaTorácica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina.

Rafael Trevisan Ortiz. Médico Assistente do Instituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo. Preceptor do Hospital Cruzeiro do Sul, São Paulo.



Colaboradores – XIII

Rames Mattar Júnior. Livre-docente da Faculdade de Medicina da Uni-

versidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopediae Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ricardo Santos de Oliveira. Neurocirurgião Pediátrico do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, campus de Ribeirão Preto.Pós-doutorado no Hospital Necker-Enfants Malades, Paris.

Ricardo Virgínio dos Santos. Especialista pela Sociedade Brasileira deAngiologia e Cirurgia Vascular. Pós-graduando da Universidade de São Paulo.

Rogério Fortunato de Barros. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelaPontifícia Universidade Católica, Campinas-SP e em Cirurgia Geral pelo Hos-pital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas-SP. Médico Assistente de CirurgiaPediátrica do Hospital Universitário de Jundiaí-SP.

Ronaldo Jorge Azze. Professor Titular do Departamento de Ortopedia eTraumatologia e Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo.

Salvador José de Toledo Arruda Amato. Professor Titular de CirurgiaVascular da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, São Paulo. Doutor emCiências pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.

Sidnei José Galego. Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Fe-deral de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor de CirurgiaVascular da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo. Médico Assistentedo Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa deBeneficência de São Paulo.



Índice

SEÇÃO 1 Assepsia e Técnicas Gerais ............................ 1

1. Assepsia, Preparação e Paramentação da Equipe Cirúrgica .... 3Fernando Campos Moraes Amato

2. Técnicas de Contenção em Pediatria ...................................... 15 Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente

3. Anestesia Local ...................................................................... 22 Renato Santiago Longo

4. Sedação .................................................................................. 26 Renato Santiago Longo

SEÇÃO 2 Vias de Administração .................................... 29

5. Injeção Intramuscular ............................................................. 31 Alexandre Campos Moraes Amato

6. Injeção Endovenosa................................................................ 39 Alexandre Campos Moraes Amato

7. Injeção Subcutânea................................................................. 43 Alexandre Campos Moraes Amato

SEÇÃO 3 Cardiovascular ................................................... 47

8. Acesso Venoso Central ........................................................... 49 Alexandre Campos Moraes Amato

9. Acesso Vascular por Dissecção Venosa .................................. 61 Alexandre Campos Moraes Amato

10. Medida da Pressão Venosa Central ........................................ 69 Alexandre Campos Moraes Amato

11. Acesso Venoso em Pediatria ................................................... 77 Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente

12. Monitoração Invasiva da Pressão Arterial .............................. 99 Rogério Fortunato de Barros • Alexandre Campos Moraes Amato •

Nilton Crepaldi Vicente



XVIII – Índice

13. Gasometria Arterial ................................................................ 105 Alexandre Campos Moraes Amato

14. Holter – Monitoração Ambulatorial do Eletrocardiograma ... 116 Marisa Campos Moraes Amato • Marcos Galan Morillo

15. Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial ...................... 122 Marcos Galan Morillo

16. Teste Ergométrico .................................................................. 126 Marisa Campos Moraes Amato

17. Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise ................................ 137 Alexandre Campos Moraes Amato • Salvador José de Toledo

Arruda Amato

18. Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise ............... 146 Ricardo Virgínio dos Santos

19. Pericardiocentese.................................................................... 157 Alexandre Campos Moraes Amato

20. Filtro de Veia Cava ................................................................. 162 Alexandre Campos Moraes Amato • Sidnei José Galego

SEÇÃO 4 Hematologia ........................................................ 173

21. Aspirado e Biópsia de Medula Óssea..................................... 175 Lisa Aquaroni Ricci

SEÇÃO 5 Tórax e Pneumologia ....................................... 181

22. Intubação Endotraqueal .......................................................... 183 Alexandre Campos Moraes Amato

23. Toracocentese ......................................................................... 192 Alexandre Martins Xavier • Petrúcio A. Sarmento

24. Biópsia Pleural ....................................................................... 197

Alexandre Martins Xavier • Leandro Sousa Rosa

25. Drenagem Torácica ................................................................ 203 Alexandre Martins Xavier • Laert de Oliveira Andrade Filho

SEÇÃO 6 Gastroenterologia ............................................. 211

26. Sondagem Nasoenteral ........................................................... 213 Alexandre Campos Moraes Amato

27. Sondagem Nasogástrica ......................................................... 218 Alexandre Campos Moraes Amato



Índice – XIX

28. Balão Gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore ................. 225 Márcio Ricardo Bartalotti

29. Paracentese ............................................................................. 231 Alexandre Campos Moraes Amato

30. Lavagem Peritoneal Diagnóstica ............................................ 239 Alexandre Campos Moraes Amato

31. Medida de Pressão Intra-abdominal ....................................... 245 Alexandre Campos Moraes Amato

32. Redução de Hérnia Inguinal ................................................... 250Cássio Jerônimo Machado de Barros

33. Colangiografia ........................................................................ 255Cássio Jerônimo Machado de Barros

34. Trombectomia Hemorroidária ................................................ 261 Alexandre Campos Moraes Amato • Cássio Jerônimo

Machado de Barros

SEÇÃO 7 Geniturinário ...................................................... 267

35. Sondagem Vesical................................................................... 269 Alexandre Campos Moraes Amato

36. Redução de Parafimose .......................................................... 276

Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente

SEÇÃO 8 Ginecologia e Obstetrícia .............................. 283

37. Parto Normal .......................................................................... 285 Juliana Lelis Spirandeli

38. Colposcopia ............................................................................ 290 Juliana Lelis Spirandeli

39. Citologia Oncótica ................................................................. 295 Juliana Lelis Spirandeli

40. Dispositivo Intra-uterino ........................................................ 300 Juliana Lelis Spirandeli

41. Abscesso da Glândula de Bartholin ....................................... 303 Juliana Lelis Spirandeli

SEÇÃO 9 Dermatologia ...................................................... 305

42. Drenagem de Abscesso Cutâneo ............................................ 307 Alexandre Campos Moraes Amato

43. Biópsias .................................................................................. 314 Alexandre Campos Moraes Amato



XX – Índice

SEÇÃO 10 Musculoesquelético .......................................... 329

44. Fraturas, Luxações e Imobilizações ....................................... 331 Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Ortiz

45. Aspiração Articular e Análise do Líquido Sinovial ................ 341 Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Ortiz

46. Ponto-gatilho (Trigger Point ) e Ponto Doloroso .................... 345 Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Ortiz

47. Reimplantes e Revascularizações ........................................... 348 Rames Mattar Júnior • Ronaldo Jorge Azze

SEÇÃO 11 Neurologia ............................................................ 36548. Punção Lombar ...................................................................... 367

Marcelo Campos Moraes Amato • Ricardo Santos de Oliveira

49. Monitoração da Pressão Intracraniana ................................... 371 Marcelo Campos Moraes Amato • Ricardo Santos

de Oliveira

50. Eletroencefalograma .............................................................. 375 Marcelo Campos Moraes Amato • Alan Luiz Eckeli

51. Eletroneuromiografia ............................................................. 380 Marcelo Campos Moraes Amato • Maurício Fernandes

de Oliveira

SEÇÃO 12 Cabeça e Pescoço ............................................... 387

52. Cricotireoidostomia ................................................................ 389 Alexandre Campos Moraes Amato

53. Redução de Luxação da Articulação Temporomandibular..... 396Gabriel Amato Filho

SEÇÃO 13 Otorrinolaringologia ....................................... 409

54. Lavagem, Irrigação Otológica – Remoção de Cerume .......... 411Flávia Silveira • Miguel Angelo Hyppolito

55. Epistaxe .................................................................................. 415Fernando Carlos M. Leitão Calabria

56. Corpo Estranho em Otorrinolaringologia............................... 425Fernando Carlos M. Leitão Calabria

SEÇÃO 14 Oftalmologia ....................................................... 429

57. Corpo Estranho em Oftalmologia .......................................... 431 Marcelo B. Tojar



Índice – XXI

Anexos ................................................................................. 435

1 Fórmulas ............................................................................. 437

2 Roteiro para Elaboração do Prontuário Médico ................. 444 Alexandre Campos Moraes Amato • Irany Novah Moraes

3 Índice de Risco Cirúrgico ................................................... 453 Marcos Galan Morillo • Alexandre Campos Moraes Amato

Marisa Campos Moraes Amato

4 Recomendações de Cuidados após Procedimentosem Idosos ........................................................................... 458 Marcos Galan Morillo • Alexandre Campos Moraes Amato

5 Pesquisa na Internet ............................................................ 460 Alexandre Campos Moraes Amato

6 Termo de Consentimento Informado.................................. 474

7 Profilaxia para Endocardite Infecciosa .............................. 475 Marisa Campos Moraes Amato

Índice Remissivo ................................................................. 479



Seção 3

CARDIOVASCULAR

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Capí tu l o8

Acesso Venoso Central Alexandre Campos Moraes Amato

Considerações GeraisSven-Ivar Seldinger descreveu, em 1953, a técnica para a realização de arte-

riografia percutânea. Essa técnica é utilizada para a maioria das punçõesarteriais, podendo, também, ser empregada em determinadas punções veno-sas centrais, com algumas modificações.

A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetorde agulha tipo Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pelatécnica de Seldinger modificada.

Cateteres de longa permanência tunelizáveis, tipo PermCath® e cateterescom introdutores removíveis por sistema de separação bilateral (“Pell away”)serão descritos em outro capítulo (ver Cap. 18).

Considerações AnatômicasA escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basearem algumas variáveis, tais como as condições clínicas do paciente, a habi-lidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em diversaslocalizações (Fig. 8.1), podendo cateterizar diferentes vasos, como subclávias(Fig. 8.2), jugulares internas e externas, femorais e outras.

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Figura 8.1 – Anatomia vascular de tórax e pescoço, evidenciando estruturasanatômicas importantes.

Veia jugular externaArtéria subclávia

Plexo braquialVeia subclávia

Veia axilar

Plena

Veia jugular interna

Artéria braquiocefálica

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50 – Cardiovascular

A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seufácil acesso no pescoço, tornou-a a primeira opção para punção venosa e aveia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias di-reita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda (Quadro8.1). Estas são o acesso preferencial da cirurgia endovascular (Fig. 8.3).

Deve-se considerar também o lado em que será realizada uma futura fístulaarteriovenosa e se há ou não trombose ou estenose de algum segmento. Aexperiência do médico também deve ser levada em conta, pois se ele for

Protetorda agulha

Clavícula

Linha imaginária do feixe esternal domúsculo esternocleidomastóideoBissetriz

Linhaimagináriaclavicular

Veia jugularinterna

Veia jugularexterna

Músculoesternocleidomastóideo

A B

C D

Figura 8.2 – (A) Intersecção da bissetriz formada pelas linhas clavicular e feixe esternaldo músculo esternocleidomastóideo, com a borda lateral do feixe clavicular dessemúsculo é o ponto de entrada para o acesso da veia jugular interna via posterior, sendoque a agulha deve ser direcionada anteriormente e para o mamilo contralateral oufúrcula. (B) O acesso da veia jugular via central é feito com a introdução da agulha noângulo dos feixes esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo direcionadapara o mamilo ipsilateral. (C) Cateter já posicionado, fixado e com seu protetor deagulha. (D) Curativo oclusivo.

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Acesso Venoso Central – 51

Figura 8.3 – Vista anterior das referências anatômicas de tórax e pescoço.

mais experiente com o acesso via subclávia, seu índice de complicações natentativa de um acesso jugular certamente será maior.

Para determinar o local, a direção e o método de punção:

• Jugular interna– Via posterior

I Identificar a inserção esternal do músculo esternocleidomastóideoe traçar uma linha imaginária desse feixe. Identificar a clavícula etraçar-lhe uma linha imaginária. Com a união das duas linhas ima-ginárias, traçar sua bissetriz (Fig. 8.2, A), o local de inserção daagulha será onde essa bissetriz encostar na margem lateral do feixeclavicular do músculo esternocleidomastóideo. Palpar esse ponto e

verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a agulha num ân-gulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente e por baixodo feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Direcionara agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa.

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Quadro 8.1 – Distribuição das regiões para acesso venoso central em

relação à escolha de indicação

• Região do acesso • Escolha de indicação

– Veia jugular interna direita – Primeira

– Veia jugular interna esquerda – Segunda

– Veias subclávias direita/esquerda – Terceira

– Veias femorais direta/esquerda – Quarta

Artéria subclávia

Clavículaseccionada

Veia subcláviaVeia cava superior

Átrio direito

Segunda costela

Primeira costela

Nó supra-esternal

Músculo escaleno anterior

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I Identificar a margem lateral do músculo esternocleidomastóideo.

O ponto de punção deve estar aproximadamente 5cm acima da cla-vícula ou exatamente acima do ponto onde a veia jugular externacruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artériacarótida. Introduzir a agulha num ângulo de 30° em relação à pele,avançando caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal.Manter aspiração na seringa.

– Via centralI Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleido-

mastóideo. Assinalar o ápice do triangulo formado pelas duas inserções,que deve estar aproximadamente 3cm acima da clavícula. Palpar aartéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posi-ção. Introduzir a agulha num ângulo de 30° com a pele, dirigindo-aao mamilo homolateral, avançando caudalmente.

• Subclávia– Infraclavicular

I Introduzir a agulha 1 a 2cm caudalmente à clavícula e um poucomedialmente a seu ponto médio, de forma que ela possa passar soba clavícula (Fig. 8.4, A). Avançar com a agulha paralelamente à

Figura 8.4 – Via infraclavicular. (A) Introdução da agulha pouco medianamente aoponto médio da clavícula e 1 a 2cm caudalmente, passando sob a clavícula. (B)Introdução do cateter e retirada da agulha. (C) Colocação do protetor de agulha efixação do cateter. (D) Curativo oclusivo.

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A

D

Protetorde agulha

C

B

Cateter Agulha

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parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior

da clavícula, em direção à fúrcula esternal.– SupraclavicularI Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1cm lateral à inserção

clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1cm posterior à cla-vícula. A agulha deve ser orientada a 45°do plano sagital e 10 a 15°acimado plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral (Fig. 8.5).

• Femoral– Identificar o pulso femoral, inserir a agulha medialmente a esse pulso,

numa angulação de 45° e em direção cefálica.

Indicações• Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos.• Nutrição parenteral prolongada.

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1

2

3

4

5

C

Músculo escaleno anterior

Artéria subclávia

Ápice pleural

Veia subclávia

Clavícula1ª CostelaMúsculo peitoral

Pleura

Figura 8.5 – (A e B) Acessoà veia subclávia viasupraclavicular. (C) Corte

sagital evidenciando arelação anatômica da veiasubclávia com importantesestruturas próximas. Oconhecimento dessa área éessencial para minimizar ascomplicações da técnica. Avia subclávia é separada daartéria pelo músculoescaleno anterior.

1 2

3 4

5

B

Clavícula

Veia jugular interna

1 2

3 4

5

A

Mamilocontralateral

10-15°

Veiasubclávia

Músculoesternocleidomastóideo

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• Acesso venoso quando não houver possibilidade de obter um aces-

so periférico.• Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas portrauma, frio intenso, queimaduras ou lesões cutâneas extensas,infectadas ou não.

• Marca-passo cardíaco provisório.• Cateter de Swan-Ganz.• Hemodiálise ou plasmaférese.• Administrar medicamentos que não possam ser ministrados periferica-

mente, como drogas vasoativas, soluções irritantes ou hiperosmolares.

Contra-indicações• Terapia anticoagulante ou fibrinolítica.• Deformidades por cirurgia prévia ou queimaduras que alterem a região a

ser puncionada.• Impossibilidade de tolerar um pneumotórax por pneumopatia. Risco maior

de pneumotórax em pacientes em ventilação mecânica ou pressão expi-ratória final positiva (PEEP).

Figura 8.6 – Cateter de duplo-lúmen que, diferentemente do cateter de lúmen único,não é inserido através de agulha e, sim, pelo fio-guia.

Conectores Luer Lock ®

Oclusores

Abas para sutura

Ponta flexível

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Material

• Principal– Agulha de punção.– Cateter (Figs. 8.6 e 8.10, A).– Dilatador.– Fio-guia (Fig. 8.10, B e C ).– Lâmina nº 11 (opcional).– Seringa.– Fio de sutura (náilon 3-0).– Porta agulha.– Tesoura.

• Assepsia– Gazes estéreis.– PVP-I (Povidine®) ou clorexidina.– Máscara.– Gorro.– Avental.– Luvas estéreis.– Campos esterilizados.

• Anestesia– Seringa.

– Agulha.– Lidocaína a 1% (10mL).• Infusão

– Soro fisiológico a 0,9%.– Equipo estéril.– Suportes.

• Curativo– Gazes estéreis.– Tintura de benjoim.– Esparadrapo ou Micropore®.

Avaliação e Preparo do PacienteExplicar o procedimento ao paciente e familiares, relatando suas compli-cações potenciais, obtendo consentimento por escrito do paciente ouresponsável, se possível.

• Exame clínico à procura de deformidades locais.• Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem

de plaquetas.• Determinar se o paciente tolera a posição de Trendelenburg, que por

si só já aumenta a pressão venosa.

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- 7 4 6

- 4

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Técnica• Posicionamento do paciente, dependendo do local a ser puncionado. Em

caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em posição de Tren-delenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. Utilizar coxim nonível dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular.

• Assepsia e colocação de campos estéreis.• Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que

se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45° do plano (Figs. 8.7 e8.8). A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com sorofisiológico conectada à agulha. A introdução da agulha deve ser feitacom pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto

em punção arterial o sangue fluirá pela agulha, na punção venosa osangue se misturará ao soro fisiológico.

• Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando sua extensãocom folga (Fig. 8.9). A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitarlesões da íntima do vaso (Fig. 8.10); para a introdução do fio-guia, utili-zar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico que facilitao uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”. Também é possível reti-

Figura 8.8 – O bisel dever estar apontado para o lado em que se deseja introduzir ocateter (ou fio-guia).

Errado Certo

Subcutâneo

Veia

Figura 8.7 – Introdução da agulha a 45° do vaso.

45°

SubcutâneoVeia

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Ponteira “retificadora” Ponta em “J”

Ponteira “retificadora”

A

Figura 8.10 – (A) Fio-guia armazenado. (B) Ponta em “J” atraumática do fio-guia e suaponteira retificadora. (C) Ao se mover a ponteira, a ponta em “J” é retificada.

B

C

Ponta em “J”

ficar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra com a mão não dominante:prenda o fio com os 3º, 4º e 5º dedos e utilize polegar e indicador, comopinça, para esticá-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta dofio, pois este é composto de uma “alma” e um revestimento que, ao se-rem esticados mesmo a distância, retificam a ponta em “J”.

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Figura 8.9 – Introdução do fio-guia em “J” além da ponta da agulha.

Subcutâneo

Veia

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• Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia (Fig. 8.11). Atenção: em nenhum

momento retirar o fio-guia sem retirar a agulha.• Aumentar a incisão da punção com uma lâmina nº 11 (opcional) (Fig. 8.12).• Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios (Fig. 8.13).• Retirar o dilatador, com compressão do local para evitar hematomas

e sangramentos.• Passar o cateter pelo fio-guia.• Retirar o fio-guia, deixando o cateter no local (Fig. 8.14).

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Figura 8.13 – Introduzir o dilatador fazendo movimento de rotação.

Dilatador

SubcutâneoVeia

Figura 8.11 – Manter o fio-guia no local e retirar apenas a agulha de punção.

SubcutâneoVeia

Figura 8.12 – Pequena incisão no local da punção para facilitar a passagem do dilatador.

Lâmina nº 11SubcutâneoVeia

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Figura 8.14 – Retirar o fio-guia e deixar o cateter no local.

Cuidados após o Procedimento

Os cuidados dependem do local de punção, porém, generalizando:

• Auscultar tórax para verificar se os ruídos respiratórios são simétricos.• Solicitar exame radiológico do tórax para confirmar posição exata do

cateter e excluir possibilidade de pneumotórax (Fig. 8.15). É possívelrealizá-lo no momento do procedimento, se houver disponibilidade deuma fluoroscopia em arco em “C”.

• Retirar, examinar e trocar o curativo diariamente. Se o cateter estiversendo utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenastrês vezes por semana.

• Havendo febre, fazer cultura de sangue periférico e do cateter. Na impos-sibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter.• Evitar o uso do mesmo cateter para diversas finalidades e conexões em “Y”.

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Cateter

SubcutâneoVeia

Figura 8.15 – Radiografia detórax evidenciando cateterem jugular interna direitaposicionado no átrio direito.

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Complicações• Hemorragia

– Hematoma no local de punção.– Hemorragias vultosas – lesões em vasos de grande calibre, em pacientes

com alteração da crase sangüínea, ou em locais onde a compressão é difícil.• Perfuração de órgão próximo

– Pneumotórax.– Perfuração do miocárdio.

• Infecção: conseqüente à contaminação local durante a passagem do cate-ter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteremias. Catetercontaminado deve ser retirado imediatamente.

• Flebite e trombose: pouco freqüente em vasos calibrosos. Osmolaridadeda substância infundida deve ser compatível com o calibre do vaso.• Embolia gasosa: pode-se diminuir esta complicação, colocando o paciente

em posição de Trendelenburg ao prepará-lo para o procedimento.• Secção de cateter e embolia.• Infusão de líquido no mediastino ou hidrotórax: verificar sempre se há

refluxo de sangue pelo equipo.– Hemotórax.

• Punção de vaso não desejado.• Progressão do cateter por trajeto não desejado.

Retirada do Cateter• Utilizar luvas de procedimento.• Remover todo o esparadrapo e pontos de segurança.• Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar.• Remover o cateter em um só movimento, sem força, enquando o paciente

estiver segurando a respiração. Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter.• Pressionar o local por, no mínimo, 5min, para evitar sangramento.• Curativo oclusivo.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

GIBSON, R. S. Cateterização da veia subclávia. In: SURATT, P. M.; GIBSON, R. S. Manual de Procedimentos Médicos. São Paulo: Roca. p. 23-29.

KISTNER, J. R.; GIBSON, R. S. Cateterização da veia jugular interna. In: SURATT, P.M.; GIBSON, R. S. Manual de Procedimentos Médicos. São Paulo: Roca. p. 17-22.

MICKIEWICZ, M.; DRONEN, S.C.; YOUNGER, J.G. Central venous catheterizationand central venous pressure monitoring. In: ROBERTS, J.R.; HEDGES, J.R. ClinicalProcedures in Emergency Medicine. 4. ed. Saunders-Elsevier, 2004. p. 413-46.

PITTA, G. B. B.; ANDRADE, A. R. T.; CASTRO, A. A. Acesso venoso central para hemodiálise.Disponível em: http://www.lava.med.br/livro/pdf/guilherme_hemodialise.PDF

SITES INDICADOS

Animação em flash da técnica: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100029Sven-Ivar Seldinger: http://www.ajnr.org/cgi/content/full/20/6/1180Seldinger Technique: http://www.cookcriticalcare.com/education/posters/C-P-ST.pdf

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Capí tu l o17

Fístula Arteriovenosa paraHemodiálise Alexandre Campos Moraes Amato • Salvador José de Toledo Arruda Amato

Considerações Gerais• Fístula arteriovenosa é um método de acesso para instalação do aparelho

de hemodiálise. É utilizado nos casos em que se planeja fazer hemodiáliseem breve ou em pacientes que estejam em hemodiálise via cateter.

• Conforme se instalam novos acessos, restam menos opções.

Considerações AnatômicasNo nível da borda inferior do músculo redondo maior, a artéria axilar passa

a denominar-se artéria braquial. Na sua porção mais proximal, o nervo media-no é lateral; o nervo radial, posterior e os nervos ulnar e cutâneo medial dobraço, mediais. Esta é relativamente superficial no contorno medial do braço.Na metade do braço, o nervo mediano cruza a braquial vindo do contornolateral para a medial. Na fossa antecubital, a artéria braquial situa-se medial-mente ao tendão do bíceps e lateralmente ao nervo mediano, bifurcando-seem artérias radial e ulnar, responsáveis pela irrigação do antebraço. Artériaradial emite os ramos recorrente radial, palmar superficial e carpal palmar. Aartéria ulnar emite os ramos recorrente ulnar, interóssea comum e ramoscarpais, palmar e dorsal (Fig. 17.1). As veias superficiais situam-se no sub-

cutâneo. Do arco venoso dorsal emergem as duas veias superficiais maisimportantes na realização da fístula arteriovenosa, as veias cefálica e basílica.A veia cefálica nasce no aspecto lateral do arco venoso dorsal, ascendendolateralmente na face anterior do antebraço e braço, perfura a fáscia clavi-peitoral, no nível do ombro e termina na veia axilar. A veia basílica nascemedialmente no arco venoso dorsal e ascende medialmente na face anteriordo antebraço, perfurando a fáscia profunda na metade do braço, passando aacompanhar a artéria braquial junto das veias braquiais e unindo-se a estasveias, no nível da borda do músculo redondo maior, para formar a veia axilar.Na fossa antecubital, a veia intermédia do antebraço pode apresentar diversas

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Figura 17.1 – Artérias do membro superior e suas relações anatômicas.

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6 - 4

Figura 17.2 – Veias do membro superior.

Veiaaxilar Veia braquial

(veia profunda) Veia cefálicado braço

Veiaintermédia docotovelo

Veia cefálicado antebraço

Veia basílicado braço

Veia perfurante Veia intermédiado antebraço

Veia basílicado antebraço

Músculo bíceps braquial

Artéria braquialTendão do bíceps

Artéria recorrente radial

Artéria radial

Artéria interóssea posterior

Ramo superficial donervo radial

Músculo flexor longodo polegar

Ramo carpal palmarRamo palmar superficial

Artéria colateral ulnar inferior

Nervo mediano

Artéria recorrente cubital-ramo anterior

Nervo ulnar

Músculo flexor profundo dos dedos

Ramo carpal palmar

Ramo palmar profundoda artéria ulnar

Artéria recorrente cubital-ramo posteriorArtéria ulnarArtéria interóssea comum

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Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise – 139

variações, sendo que une as veias basílica e cefálica. Recebe como tributária a

veia intermédia do antebraço (Fig. 17.2).• Ordem de escolha

– Tabaqueira anatômicaI Vantagens: via imediatamente acima da artéria; veia possui duas

bifurcações; não há necessidade de ligar artéria distalmente.I Desvantagens: sujeita a traumatismos; compressões extrínsecas; fluxo

menor e trombose; lesão de nervo sensitivo do dorso do polegar;portanto, requer cirurgião experiente na técnica.

– Radiocefálica no punho (padrão)I Vantagens: fístula relativamente fácil de ser feita; excelente per-

viedade; baixa morbidade; preservação de grande segmento de veiapara novos acessos; poucas complicações.

I Desvantagem: baixo fluxo.– Braquiocefálica na fossa antecubital

I Vantagens: alto fluxo; melhor aspecto cosmético (fácil de ocultar).I Desvantagens: dificuldade de confecção da fístula; edema de mem-

bro superior e “fenômeno” do roubo.– Superficialização de veia basílica

I Vantagens: menor número de variações, menor taxa de infecções ecusto menor comparado ao uso de prótese.

I Desvantagens: dificuldade de punção; roubo de fluxo arterial distal;ligadura de grande número de tributárias.

– Colocação de enxerto arteriovenoso sintético (PTFE)I Vantagens: larga superfície de punção; curto período de maturação

(não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas); facilidadede adequar a forma de construção da fístula.

I Desvantagens: alto custo; maior possibilidade de infecção; maiormorbidade; possibilidade de desgaste do material da prótese PTFE;duração de 3 a 5 anos.

– Safena magna com a artéria tibial posterior no terço distal da perna.– Veia safena magna com artéria poplítea.– Veia safena magna em alça na coxa.

• Outras opções (Fig. 17.3)– Radiocefálica: terço médio do braço.– Fístula retrógrada basílica braquial.– Pontes com a veia safena magna no membro superior.– Femorofemoral com prótese (derivação em “Bikíni”).– Superficialização da veia femoral.– Áxilo-axilar cruzada, com prótese (derivação em “colar”).– Alças com a veia safena magna no membro inferior.

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– Derivação arteriofemoral-átrio direito.– Derivação braquiojugular.– Derivação axilo-poplítea.

Indicações• Depuração (clearance) de creatinina menor que 25mL/min.

– Determinação da creatinina no soro e na urina de 24h apropriadamentecoletada. Clearance = creatinina urinária × volume urinário por minu-to / creatinina sérica, com correção do valor encontrado para a superfíciecorporal padrão de 1,73m2.

– Fórmula de Cockcroft-Gault:I Homens: GFR = [(140 – idade) × P]/ (CrS × 72).I Mulheres: GFR = [(140 – idade) × P × 0,85]/ (CrS × 72).

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6 - 4

Figura 17.3 – Exemplos incomuns de possíveis opções de fístula arteriovenosa, parapacientes com múltiplas fístulas e necessidade de novo acesso.

Derivação em “colar”

Derivação femoral-coração

Derivação em “Bikini”

Área preferencial para a punção

Atrio direito

Derivação braquial paraveia jugular contralateral

Derivação artéria axilarpara veia poplítea

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onde GFR = taxa de filtração glomerular, idade = idade do paciente em

anos, P = peso do paciente em kg e CrS = creatinina sérica em mg/dL.• Creatinina sérica maior que 4mg/dL.• Previsão de necessidade de acesso vascular para hemodiálise em menos

de um ano, para evitar o uso de cateter de hemodiálise.

Contra-indicações• Relativas

– Programação de transplante renal. – Manobra de Allen anormal.– Insuficiência cardíaca congestiva grave.

Material• Instrumental

– Caixa para fístula arteriovenosaI Pinças Halsted mosquito (3).I Pinça grande para assepsia (Cherron) (1).I Tesoura de dissecção Metzembaum (1).I Pinça anatômica delicada (1).I Pinça de pedículo pequena tipo Pops ou Lahey (1).I Par de afastadores de Senn-Müller (1).I Pinça hemostática tipo Glover (2)I Pinça hemostática tipo Glover(1).I Pinça tipo relojoeiro nº 11 ou nº 5 (1).I Porta-agulha de Castroviejo, Barraquer ou Jacobson de 14cm (1).I Porta-agulha de Cryle ou Mayo-Hegar de 14cm (1).

• Principal– Cintas de silicone (Silastic® ou Surg-i-loop®) (3).– Agulha de ponta romba para irrigação (1).– Lâminas de bisturi, uma nº 15 e outra nº 11.– Cuba com solução de 5.000U de heparina para 100mL de soro fisio-

lógico a 0,9% (1).– 1 Cuba com soro fisiológico a 0,9%– Seringas, uma de 5mL com agulha fina e uma de 10mL sem agulha.– Fio de algodão 2-0 não agulhado.– Fio de náilon 4-0 agulhado.– Fio de polipropileno 6-0 ou 7-0.– Compressas.– Caneta indelével.– Torniquete.– Bisturi elétrico.– Lupa binocular > 2,5 vezes.

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• Assepsia

– Gazes.– Campos estéreis e fenestrados.– PVP-I (Povidine®) ou clorexidina.– Luvas estéreis nº 8,5 (para o paciente).

• Anestesia local– Cuba com 10mL de lidocaína a 2% e 10mL de bupivacaína a 0,5%

(perfazendo lidocaína a 1% e bupivacaína a 0,25%) (1).• Infusão

– Seringa de 20mL.– Sonda Levine.

– Soro heparinizado (1mL heparina para 100mL de soro).• Curativo/Fixação– Gazes.– Tintura de benjoim (opcional).– Esparadrapo ou Micropore®.

Avaliação e Preparo do Paciente• Explicar o procedimento para o paciente.• Solicitar termo de consentimento assinado.• Anamnese e exame físico focados

– Avaliar fístulas anteriores, punções prévias e comorbidades.– No exame físico, estar atento a edema do membro avaliado (problema

de retorno venoso?), cicatrizes cirúrgicas prévias, colaterais túrgidas eabundantes (obstrução de segmento venoso troncular?), cateterizaçãovenosa central prévia (estenose venosa?), punções periféricas (destruiçãofuncional venosa?), evidências de trauma ou cirurgia em braço, tórax oupescoço. Medir pressão arterial em ambos os braços e comparar (sehouver uma diferença >10mmHg, há estenose hemodinamicamente sig-nificativa em artéria inominada, subclávia, axilar ou braquial proximal).

• Prova de Allen

– Palidez acentuada, cianose, dor e/ou diminuição de temperatura indi-cam dificuldade na perfusão, sugerindo outro local para realizar a fístula(Fig. 17.4).

• Optar por região com pulso de maior amplitude.• Palpar a veia escolhida, após torniquete e mapeá-la com tinta indelével.• Preferências

Considerar contra-indicações e comorbidades (Quadro 17.1).– Membro não dominante.– Mais distal possível.

• Estudo pré-operatório com o mapeamento duplex com ecoDoppler.

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• Operar no dia em que o paciente não for fazer hemodiálise– Evitar sangramentos decorrentes do uso de heparina.– Podem ocorrer instabilidade hemodinâmica e trombose da anastomose.

Técnica• Fístula radiocefálica no punho (Brescia-Cimino modificada)

– Tricotomia.– Escolher os vasos no exame físico.– Marcar superficialmente a veia e a artéria com caneta indelével.– Assepsia, anti-sepsia, colocação de campos estéreis e de luva estéril

nº 8,5 no paciente.– Infiltrar o local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor.

I Evitar infusão intravascular.– Incisar a pele paralelamente à artéria por 3 a 4cm. Pode ser necessária

uma segunda incisão, para facilitar o acesso cirúrgico.– Dissecar cuidadosamente a veia evitando lesar sua parede ou lacerar

tributárias, porém as ligando.– Dissecar a artéria, evitando lesar sua parede ou lacerar seus ramos.– Se necessário, infundir mais anestésico para evitar estímulo do

nervo radial.

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Quadro 17.1 – Parâmetros para se definir a melhor topografia do acesso

Consideração Relevância

Cateterização venosa central e

uso de marca-passo percutâneo

Cateterização prévia pode estar associada à

estenose venosa central

Braço dominante Minimizar o impacto negativo na qualidade de

vida do paciente, preferindo o braço não domi-

nante

Insuficiência cardíaca

congestiva grave

O acesso poderá agravar o débito cardíaco

Cateterização periférica venosa

ou arterial

Poderá apresentar lesão arterial ou venosa signi-

ficativa, com estenose ou oclusão dos vasos

Diabetes melito Estar associada a alterações vasculares peri-

féricas, além de apresentar maior risco de in-fecção

Histórico de terapia de anticoa-

gulação ou distúrbios da coagu-

lação

Trombose ou problemas com hemostasia

Acesso vascular ou manipulação

prévia das estruturas a

serem usadas

Fístulas prévias trombosadas, outras cirurgias

ou dano vascular sacrificarão um possível ter-

ritório para a fístula

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Figura 17.4 – Prova de Allen: exame para avaliar a permeabilidade da artéria radial ouda ulnar. Paciente com a palma das mãos voltadas para frente. Comprimir ambas asartérias e solicitar ao paciente que abra e feche as mãos rapidamente, durante 15s (A),deixando pálida a mão a ser examinada (B). Soltar a compressão da artéria radial everificar a coloração da mão, em comparação com a mão contralateral. Repetir oexercício soltando a compressão da artéria ulnar. Resultado negativo: as duas mãos

permanecem com a mesma coloração (C). Resultado positivo: maior palidez damão cujas artérias foram comprimidas (D) significa obstrução da artéria liberada,não permitindo livre passagem do sangue para o território solicitado.

A B

C

Artéria radial Artéria ulnar

D

– Após pinçamento distal da veia, seccioná-la totalmente. Ligadura docoto distal com algodão 2-0 ou 3-0 (Fig. 5.4).

– Dilatar hidrostaticamente a veia com introdução de cateter de Levinee infusão de soro fisiológico. Importante palpar frêmito e pulso aolongo da veia durante a infusão de soro. Dessa forma é possível iden-tificar estenoses ou oclusões prejudiciais à fístula.

– Após clampeamento proximal e distal da artéria, realizar arteriotomialongitudinal, estendendo-se aproximadamente por 2,5 vezes o diâme-tro da artéria.

– Infundir heparina no local proximal e distalmente.– Fazer venotomia longitudinal da veia cefálica.– Anastomose terminolateral da veia na artéria (Fig. 17.5). Sutura das

bordas com fio de poliprolileno cardiovascular 6-0 ou 7-0, dependendoda espessura dos vasos. Atenção à sutura dos ângulos. Primeiro ponto defora para dentro na veia e de dentro para fora na artéria. Sutura dobordo posterior e do bordo anterior. Amarrar as duas extremidades. É

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prudente manter um cateter intravenoso durante o procedimento para

orientar a luz da veia e evitar estenose.– Ao liberar as pinças, observar fluxo rápido que produz frêmito e pulso de

boa amplitude ao longo da veia. Pode ser necessário soltar a veia e liberardebris que possam alterar a posição e comprometer o fluxo.

– Dermorrafia com fio de náilon 4-0, sem tensão.– Curativo oclusivo não compressivo.

Cuidados após o Procedimento• Aguardar a maturação adequada antes de realizar qualquer punção na fístula.• Não puncionar fístula antes de um mês. Convém aguardar 3 a 4 meses.

Complicações• Edema de membro.• “Fenômeno” do roubo.• Infecção.• Trombose arterial.• Hipertensão venosa.• Degeneração aneurismática.• Sangramento

– Síndrome compartimental.BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

PETEAN FILHO, H. Acessos vasculares para hemodiálise e acessos para diálise peritonealcontínua ambulatorial (CAPD). In: Cirurgia Ambulatorial. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1999. cap. 32. p. 537-543.

SANTOS, R. R.; YU, L. Acesso vascular para hemodiálise. In. MORAES, I. N. Tratadode Clínica Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2005.

SITES INDICADOS

http://www.lava.med.br/livro/pdf/adriano_fistula.PDFhttp://www.uninet.edu/cin2000/conferences/angoso/angoso.htmlhttp://www.sbn.org.br/equacoes/Clearance/CLEARANCE.htm

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Figura 17.5 – Ligadura do coto distal venoso, caracterizando a anastomose terminolateral.

Veia cefálica

Artéria radial

Ligadura distal

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Capí tu l o18

Cateteres de Trajeto Subcutâneopara HemodiáliseRicardo Virgínio dos Santos

Considerações GeraisA principal característica desse tipo de cateter é o local de sua exteriorizaçãoatravés da pele estar distante da região onde foi feita a punção venosa paraintrodução no vaso; desse modo, o cateter percorre um trajeto no tecidosubcutâneo entre as duas incisões. Isso permite sua acomodação na paredetorácica anterior, local menos exposto e de fácil manipulação (Fig. 18.1).

Outras características do cateter de trajeto subcutâneo para hemodiálise são:

• Fabricados com borracha siliconizada, macia e flexível.• O lúmen é duplicado, sendo possível uma corrente de fluxo sangüíneo

bidirecional (Fig. 18.2).• A extremidade externa apresenta dois canais: um marcado pela cor ver-

melha, fornece sangue para o aparelho de hemodiálise e o outro, marcadopela cor azul, permite o retorno para o paciente do sangue hemofiltrado.

• Aproximadamente no meio do cateter existe um anel de Dacron®, quedeve ficar alojado no tecido subcutâneo para que ocorra fibrose ao redor;

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Figura 18.1 – (A) Cateter inserido através da veia subclávia. (B ) Cateter inseridoatravés da veia jugular interna.

A B

Orifício de punçãovenosa

Trajeto subcutâneodo cateter

Orifício deexteriorização

do cateter.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise – 147

isso promove sua fixação e impede deslocamentos quando utilizado du-

rante as sessões de hemodiálise.• A ponta é escalonada, configuração que objetiva diminuir a taxa derecirculação sangüínea.

• Esses cateteres são relativamente calibrosos; em adultos o diâmetro nãodeve ser menor que 13,5F. Tal dimensão é importante para permitir umfluxo de sangue de 200 a 300mL por minuto.

IndicaçõesOs cateteres de trajeto subcutâneo são a opção de escolha para pacientes queprecisam de um acesso vascular por período superior a 3 semanas. São indi-

cados também a alguns pacientes que tiveram todas as opções de fístulasarteriovenosas esgotadas e necessitam de um acesso permanente.

Vantagens• Podem ser introduzidos em vários locais do sistema venoso.• Podem ser usados imediatamente após a colocação.• Durante as sessões de hemodiálise não são necessárias punções.• Não causam distúrbios hemodinâmicos.• Podem ser substituídos facilmente pelo mesmo trajeto do cateter removido.• Fornecem uma opção de acesso vascular por vários meses.

13,5F 4,65mm

3,53mm

1,37mm

A

23cm30,5cm

40cm

Ponta

B

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Figura 18.2 – (A) Corte transversal de cateter de hemodiálise, evidenciando seus doislúmens. (B ) Cateter de hemodiálise de duplo-lúmen com anel de Dacron ® paratunelização subcutânea.

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Desvantagens

• Causam alta morbidade devido a problemas de trombose e infecção.• Podem causar estenose ou trombose do sistema venoso central.• Apresentam menor tempo de utilização do que as fístulas arteriovenosas.

Material Necessário para o Procedimento• O ambiente mais adequado é uma sala de centro cirúrgico com mesa

radiotransparente, para permitir a passagem dos raios X.• Aparelho de radioscopia.• Assepsia

– Gazes e compressas estéreis.

– Campos esterilizados.– PVP-I (Povidine®).– Máscara.– Gorro.– Avental esterilizado.– Luvas estéreis.

• Anestesia– Seringa.– Agulha.– Lidocaína a 2% (20mL).

• Cateter (Fig. 18.3)– Cateter de duplo-lúmen.– Agulha de punção.

Figura 18.3 – Instrumentos específicos para implante do cateter.

Bainha

Agulha

Cateter

Haste para passagem

pelo tecido subcutâneo

Seringa

Fio-guia

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– Seringa de 10mL.

– Fio-guia.– Haste para passagem do cateter no tecido subcutâneo e bainha paraintrodução do cateter no vaso.

• Instrumental cirúrgico– Porta-agulha (1).– Tesoura de Mayo (1).– Pinça dente de rato (1).– Pinça anatômica (1).– Pinça de Halsted curva (1).– Pinça de Halsted reta (1).

– Bisturi nº

11 (1).

Princípios TécnicosOs cateteres de trajeto subcutâneo para hemodiálise foram desenvolvidos paraser introduzidos no sistema venoso central com a técnica de punção percutâneade Seldinger; entretanto, quando existe contra-indicação a esse tipo de proce-dimento, eles podem ser inseridos por dissecção direta das veias jugulares oufemorais. O local preferencial para sua inserção é a veia jugular interna direitaporque este vaso está associado a menores taxas de complicações. Outrasopções são: veia jugular externa direita, veias jugulares interna ou externa

esquerda, veias femorais e acesso translombar para a veia cava inferior.Quando possível, esse tipo de cateter não deve ser inserido ipsilateralmente

a um membro superior portador de fístula arteriovenosa. É fundamental,para a obtenção de trajeto e posicionamento adequados do cateter, realizarsua colocação orientada por imagens de radioscopia. Para punções no siste-ma venoso central, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal comrotação contralateral do pescoço e mantido com coxim sob a região escapularpara promover a hiperextensão do pescoço; é importante também manter amesa cirúrgica em posição de Trendelenburg (Fig. 18.4).

Após o adequado posicionamento do paciente, anti-sepsia e assepsia do

local escolhido para punção, colocação de campos esterilizados e anestesiada região que será manipulada, é fundamental calcular o trajeto que o cate-ter percorrerá no tecido subcutâneo, porque ao final do procedimento a pontado cateter deve ficar situada próximo à junção cavo-atrial ou no átrio direito(Fig. 18.5). Para esse cálculo, o cateter é colocado na parede torácica ante-rior e seu trajeto é medido mantendo sua ponta no nível da junção cavo-atrial.Para tanto, pode ser usada como referência anatômica a região localizadaentre o 2º e o 3º espaço intercostal ou, ainda, a região pode ser determinadapela silhueta cardíaca durante a radioscopia (Fig. 18.6). A seguir, e usandocomo parâmetro inicial o ponto determinado pela sua ponta, mede-se a exten-

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são que o cateter percorre até o local de punção venosa. O cateter irá percor-rer um caminho ascendente em direção ao pescoço, para punções na veia jugular ou em direção à região infraclavicular, para punções na veia subclávia.Determinado o trajeto entre a ponta e o orifício de punção, é necessário

encurvar o cateter para que ele adote uma direção descendente; também écalculada a distância entre o local de punção e o ponto médio do terço supe-rior do hemitórax correspondente, região em que o cateter deve serexteriorizado através da pele. No cálculo dessa medida, é importante confir-

Figura 18.4 – Posição de Trendelenburg com coxim na região escapular para punçãoda veia jugular interna direita.

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Figura 18.5 – Posição da ponta do cateter na junção cavo-atrial e detalhe dosespaços intercostais.

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mar que o anel de Dacron® ficará situado no tecido subcutâneo e distante da

clavícula, porque cateteres exteriorizados muito próximo desse osso podemser deslocados devido ao movimento do ombro (Fig. 18.6).

Técnica Cirúrgica• Posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica.• Anti-sepsia, assepsia e colocação de campos esterilizados.• Seleção do local de punção, em geral veia jugular interna ou veia sub-

clávia (Fig. 18.7).• Cálculo do trajeto do cateter.• Anestesia do local de punção.

• Punção venosa propriamente dita pela técnica de Seldinger e confirma-ção do trajeto intravascular do fio-guia por radioscopia (Fig. 18.8).

• Incisão de 2cm na pele, no local de punção venosa e introdução, soborientação do fio-guia, do dilatador.

• Remoção do dilatador e introdução da bainha sob orientação do fio-guia;como essa bainha é calibrosa, é importante acompanhar sua introduçãono vaso pelas imagens geradas por radioscopia (Fig. 18.9).

• Confirmação do trajeto que será percorrido pelo cateter da ponta locali-zada na junção cavo-atrial até o local escolhido para sua exteriorizaçãoatravés da pele.

• Anestesia do trajeto escolhido para exteriorizar o cateter até o local depunção venosa, ou seja, anestesia de seu percurso subcutâneo.

2º espaço

intercostal

3º espaço

intercostal

Anel de Dacron ® deve

ficar alojado no tecido

subcutâneo

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Figura 18.6 – Cálculo do trajeto do cateter.

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• Incisão de 2cm no local determinado para a exteriorização do cateter e con-fecção de um túnel entre as duas incisões. Para esse procedimento pode serusado um “tunelizador” disponível com o material que acompanha o cateter.

• Passagem do cateter em direção ascendente até ser exteriorizado peloorifício de punção venosa. Algumas vezes, pode ser necessária uma ter-ceira incisão na pele para evitar uma curvatura excessiva do cateter eimpedir que ele dobre (Figs. 18.10 e 18.11).

• Remoção da parte interna da bainha e introdução do cateter. Nesse momento éimportante evitar embolização aérea. Após a introdução é preciso quebrara extremidade e dividir a bainha em duas partes, ao mesmo tempo fa-

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Figura 18.7 – Referências anatômicas para punção da veia jugular interna direita.1 = músculo esternocleidomastóideo (ECM); 2 = cabeça external do ECM; 3 = cabeçaclavicular do músculo ECM; 4 = clavícula.

Figura 18.8 – Punção daveia jugular interna direita.

4

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zendo um movimento de progressão do cateter para o interior da bainhafraturada e promovendo sua tração, para que possa ser removida (Fig. 18.12).Essa etapa também deve ser feita sob controle radioscópico, para evitarque o cateter progrida por um caminho inadequado para o vaso. Ao finaldesse procedimento, a bainha deverá ser totalmente removida pelo orifí-

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Figura 18.9 – Introdução da bainha do cateter sob o fio-guia.

Figura 18.10 – Construção do trajetosubcutâneo do cateter.

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cio de punção venosa e a manobra para sua inserção finalizada (Fig. 18.13).Entretanto, antes de concluir o procedimento deve-se confirmar a ade-quada posição da ponta, verificar se não existem dobras no trajeto e se oanel de Dacron® ficou localizado no tecido subcutâneo. Por fim, é impor-tante testar se as duas vias do cateter estão fornecendo fluxo adequada-mente: faz-se uma aspiração rápida com uma seringa de 20mL em ambasas vias – se não houver interrupção do preenchimento da seringa comsangue é provável que o cateter vá fornecer fluxo sangüíneo suficientepara o processo de hemofiltração; caso contrário, serão necessárias cor-reções no local da ponta do cateter ou desfazer possíveis dobras em seutrajeto (Figs. 18.14 e 18.15).

Figura 18.11 – Trajeto docateter no tecido subcutâneo.

Figura 18.12 – Preparo paraintrodução do cateter na bainha.

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Figura 18.13 – Indicação da localização da ponta do cateter no 3º espaço intercostal.

Figura 18.14 – Aspiração da via venosa para confirmação de fluxo adequado.

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• Após a confirmação do fluxo adequado em ambas as vias do cateter,deve-se infundir heparina no sistema para evitar oclusão por trombose. Ovolume de heparina injetado está indicado na extremidade de cada via docateter (Fig. 18.16)

• As incisões são suturadas com fio monofilamentado e a ferida ocluídacom curativo apropriado.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

K-DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am. J. Kidney Dis., v. 48,supp. I, 2006.

LEWIS, C.A,; ALLEN, T.E.; BULKU, D.R. Quality improvement guidelines for centralvenous access. J. Vasc. Intern. Radiol., v. 14, S231-5, 2003.

SANTOS, R.V.; YU, L. Acesso vascular para hemodiálise. In: MORAES, I.N. Tratado deClínica Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2005. p. 2015.

Figura 18.15 – Aspiração da via arterial para confirmação de fluxo adequado.

Figura 18.16 – Infusão de heparina no sistema.

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Procedimentos Medicos - Técnica e Tática

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