Prognóstico e risco em odontologia 2011
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PROGNÓSTICO E
RISCO EM
ODONTOLOGIA
ULBRA – Cachoeira do Sul
Disciplina de Clínica Integral III
Professores: João B. Zanirato; Fernando B.Ramirez; Juliano Cardoso; Luis
Henrique M. Pinto
INTRODUÇÃO
Diagnóstico
Prognóstico
Risco
GDC, 2008
DIAGNÓSTICO
Está baseado na anamnese, exame clínico e/ou
exames complementares;
Visa a identificação (classificação) da doença do
paciente;
Diagnóstico presuntivo e final.
GDC, 2008
Anamnese
Motivo da consulta
Histórico de saúde – doenças e medicamentos
Hábitos alimentares – consumo de açúcar
Hábitos de higiene bucal
Exposição a fluoretos – água potável, dentifrício,
bochechos, tabletes, aplicação profissional, Medicação.
Profissão
Nível sócio-econômico-cultural
Tempo ocorrido desde a última visita a dentista
Preocupação do paciente em relação a sua saúde oral
Exames necessários para obtenção do diagnóstico
EXAME CLÍNICO EXTRA-BUCAL:
Observação do paciente
Propedêutica facial (cadeias ganglionares)
Propedêutica da articulação têmporo-mandibular
EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL:
Exame das mucosas e glândulas salivares
Exame periodontal
Exame dentário
EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame radiográfico
Teste de sensibilidade pulpar
Medição do fluxo salivar
Exames de saúde geral
EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL
EXAME DENTÁRIO – identificação das alterações
CODIFICAÇÃO DE ACORDO COM PRONTUÁRIO
0. Superfície hígida
1. Lesão cariosa ativa, sem cavidade
2. Lesão cariosa inativa, sem cavidade
3. Lesão cariosa ativa, com cavidade
4. Lesão cariosa inativa, com cavidade
5. Superfície restaurada, sem alterações
6. Superfície restaurada, com alterações
7.Dente/prótese adaptada
8.Dente/prótese desadaptada
9.Indicação de exodontia
10.Dente ausente por exodontia cárie
11.Dente ausente por exodontia outro motivo
12.Microdontia
13.Macrodontia por fusão
14.Macrodontia por geminação
15.Abrasão
16.Atrição
17.Erosão
Exame Clínico Intra-oral Mucosa oral
Presença de placa e gengivite
Experiência anterior de cárie
Fluxo salivar
Exame das lesões de cárie
Tipo de lesão (ativa/inativa)
Localização da lesão
superfície lisa livre
superfície proximal
Superfície oclusal Sondagem?
Radiografias interproximais e periapicais
BASES PARA O CORRETO
DIAGNÓSTICO
Coleta de dados (anamnese + exame clínico +
exames complementares) hoje em dia os médicos se baseiam
muito nos exames complementares
Conhecimento da etiopatogenia das doenças
bucais se eu conhecer o processo da doença vou pedir ou não exame
complementar e evitar custos desnecessários ao paciente
Observação sistemática dos sinais e sintomas das
doenças com a experiência podemos reduzir nossa coleta de dados, mas cuidar
para não tornar-nos negligentes. Nem sempre você verá tudo.
GDC, 2008
PROGNÓSTICO
É prever o curso provável e o resultado final da
doença.
É a base do clínico para explicar os riscos e
benefícios ao paciente, para que este escolha um
tipo de tratamento.
As explicações devem estar baseadas no modelo
atual de evidências científicas.
GDC, 2008
RISCO
Fator de risco: “aspecto do comportamento
pessoal ou do estilo de vida, uma característica
adquirida ou congênita, que, com base na
evidência epidemiológica, sabe-se estar associada
às condições relacionadas a saúde”.
Fator que aumenta a probabilidade da doença
ocorrer e pode representar um alvo das
intervenções terapêuticas (Thomaz e Mealey, 2005).
GDC, 2008
SE TODAS DOENÇAS TIVESSEM O MESMO PROGNÓSTICO E NECESSITASSEM O MESMO TRATAMENTO, NÃO SERIA
NECESSÁRIO O DIAGNÓSTICO e RISCO. Apenas presença ou ausência seria suficiente.
GDC, 2008
Cárie
“A doença cárie é, provavelmente, a mais
prevalente de todas as doenças bacterianas
infecciosas que acometem o homem”
Centro de Controle de Doenças (CDC) –
Atlanta - USA
Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004
CÁRIE
FATOR
ETIOLÓGICO
HOSPEDEIROMEIO
LESÃO
CARIOSA
MALTZ E CARVALHO, 1997
TEMPO
PERIODONTITES
Fatores Ambientais e Comportamentais
DESAFIO
MICROBIANORESPOSTA DO
HOSPEDEIRO
METABOLISMO
DO TEC. CONJ.
PERDA DE
INSERÇÃO CLÍNICA
Fatores Genéticos
Anticorpo
Antígeno Citocinas
PGE e
MMP
Page; Korman, 1997
EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL
Lesão inicial de cárie (sem cavitação)
COROA: lesão branca com superfície opaca, rugosa
RAIZ: área de coloração amarelada e levemente amolecida
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
CÁRIE
Clínico
Radiográfico
Teste salivar (fluxo,
capacidade tampão)
Microbiológico
Dieta
DOENÇA
PERIODONTAL
Sondagem
Radiográfico
Microbiológico
Análise do fluido gengival
Teste genético
GDC, 2008
BASES BIOLÓGICAS DO
DIAGNÓSTICO
CÁRIE DOENÇA
PERIODONTAL
• Com o passar do tempo observou-se que cada caso é único e depende da variabilidade do hospedeiro e da virulência da microbiota.
• O que influi nas condições que podem aumentar ou diminuir sua expressão?
Idade, raça, gênero, fatores sócio-econômicos, conhecimento, estresse, saliva, dieta, tipo de
bactérias, última visita ao dentista, fatores emocionais, fumo, doenças sistêmicas, higiene
bucal, quantidade de doença prévia…
GDC, 2008
BASES BIOLÓGICAS DO
DIAGNÓSTICO
CÁRIE
Estudo de Vipeholm (1956)
DOENÇA
PERIODONTAL
Estudo de gengivite
experimental em humanos
(Loe et al., 1965).
Estudo de periodontite
induzida em cães (Lindhe et
al., 1975).
Estudo dos plantadores de
chá do Sri Lanka (Loe et al.,
1986).
A META DO DIAGNÓSTICO É CLASSIFICAR DE MANEIRA
BIOLÓGICA A DOENÇA, PARA ESTABELECER UM PLANO DE TRATAMENTO ADEQUADO E
PLANEJAR UM PROGNÓSTICO REAL.
QUAL A UTILIDADE DO DIAGNÓSTICO?
GDC, 2008
Planos de saúde, convênios,
laudos e comunicação entre
colegas
A resposta ao tratamento será adequada caso o diagnóstico tenha sido correto.
O tratamento visa eliminar ou reduzir o agente etiológico
Caso não responda ao tratamento devo questionar o diagnóstico inicial
O problema está quando o prognóstico da enfermidade é grave para a saúde do paciente!!!!!
CONSIDERAÇÕES
GDC, 2008
EXEMPLOS
Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004
PROGNÓSTICO
Prever o curso provável e os resultados de uma
doença/tratamento.
Auxilia o paciente escolher o tratamento
Basear a tomada de decisões em evidências
científicas para o estabelecimento do
prognóstico (conhecer a causa e o risco da
doença)
GDC, 2008
PROGNÓSTICO
Se o tratamento for efetivo o prognóstico é
bom!
Se o agente causal não puder ser identificado,
reduzido ou eliminado, resultados subotimizados
serão alcançados e, nesse caso o prognóstico
será menos favorável.
GDC, 2008
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO
PROGNÓSTICO
Níveis de prognóstico:
Dente, arcada ou toda dentição
Indivíduo, comunidade ou população
A curto ou longo prazo:
Imediato (período de até 5 anos)
Mediato (mais de 5 anos) (Thomas e Mealey, 2005)
Exemplo: SS não é um bom indicador de risco para PI ao nível do sítio(28%), entretanto o escore médio de SS, pós tratamento, pode ser indicativo de que o indivíduo venha a perder inserção em algum lugar da dentição (Lang et al., 1990).
Observação semelhante se encontra com a Profundidade de Sondagem.
GDC, 2008
RISCO
Todas as pessoas são igualmente suscetíveis às
doenças cárie e periodontal?
A resposta ao tratamento é semelhante em todos
os indivíduos?
Qual a melhor maneira de avaliar a resposta ao
tratamento?
GDC, 2008
Estudo da história natural da doença periodontal:OBJETIVO: descrever a incidência e progressão da doença
periodontal, em uma população nunca exposta a programas de prevenção e tratamento da doença.
METODOLOGIA: 480 homens foram examinados em 1970 (14-30 anos)
Reexames em 1971, 73, 77, 82 e 85.
Índices avaliados: IG, PI, IPl e IC em 2 faces por dente.
2 examinadores treinados realizaram todos os exames.
RISCO EM PERIODONTIA
Loe et al., 1986
Estudo da história natural da doença periodontal:
RESULTADOS: baseado na PI proximal e na perda dental foram identificados 3 grupos:
- rápida progressão (menos de 21 anos c/ 4mm de PI em dois molares ou incisivos, menos de 30 anos c/ 8 dentes perdidos) RP (8%)
- progressão moderada (indivíduos em nenhuma das outras condições) PM (81%)
- sem progressão (PI não maior que 2mm nas faces mesiais) SP (11%)
Loe et al., 1986
Estudo da história natural da doença periodontal:
Idade PI anual em mm
RP MP SP
14-19 0.13 0.05 0.05
20-24 0.46 0.11 0.05
25-29 1.04 0.29 0.09
30-34 0.73 0.14 0.05
35-39 0.97 0.09 0.04
40-44 0.80 0.07
45 0.52
Loe et al., 1986
Idade Perda dental anual
RP MP SP
14-19 0.03 0.11 0.12
20-24 0.40 0.02 0.12
25-29 1.43 0.12 0.10
30-34 1.00 0.04 0.10
35-39 2.33 0.27 0.00
40-44 2.33 0.08
45 0.71
RESPOSTA À TERAPIA PERIODONTAL
LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS
DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001)
DOIS GRUPOS:
1- suscetibilidade normal (n=225)
2- alta suscetibilidade (n=109)
Suscetibilidade como estabelecer???
Avaliação após 12 anos
Número de dentes
% pacientes
Percentual de pacientes com suscetibilidade normal (NG) e alta
suscetibilidade (HSG) que perderam dentes durante os 12 anos
de manutenção.
HSG 20%
HSG 80%
NG 78%
PERDA DENTÁRIA
Médias (DP) do aumento na perda de inserção ocorrida após
12 anos, em diferentes sítios, nos grupos de suscetibilidade
normal (NG) e alta (HSG).
PERDA DE INSERÇÃO
EFETIVIDADE DA TERAPIA PERIODONTAL
LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS
DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001)
CONCLUSÕES:
pacientes com alta suscetibilidade a doença periodontal podem manter os
níveis de inserção e altura óssea estáveis, desde que participem de um
programa de manutenção;
pacientes com suscetibilidade normal a DP previnem quase inteiramente
a perda de inserção ao longo da manutenção;
Pacientes com diferentes suscetibilidades à DP apresentam diferentes
condições periodontais durante a manutenção.
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE
On the prevention of caries and periodontal
disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al.,
1991)
Grupo 1 – 20 a 35 anos
Grupo 2 – 36 a 50 anos
Grupo 3 – 51 a 70 anos
ANO 1972 1987
375 317
Nos dois primeiros anos fizeram reconsultas a cada 2 meses, depois passou para 3
meses por mais quatro anos e nos outros nove anos variou entre 1 (65%) ,2
(30%), 3 a 6 (5%) vezes ao ano.
Medidas preventivas:
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE
On the prevention of caries and periodontal
disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al.,
1991)
RESULTADOS
Dos 317 que retornaram para reavaliação, 165 (>50%)
não desenvolveu nenhuma cárie; 88 tiveram uma cárie
ao longo do tempo, 64 tiveram duas ou mais novas
cáries e 2 indivíduos tiveram mais de 10 cáries.
As cáries recorrentes foram muito mais prevalentes do
que as novas lesões, nos três grupos.
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE
On the prevention of caries and periodontal
disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al.,
1991)
RESULTADOS
Dos 317 sujeitos que retornaram, 258 não perderam
nenhum dente, enquanto 51 perderam de 1 a 4 dentes.
Perdeu-se mais molares de que outros dentes.
As causas das perdas foram: fratura radicular (64%),
reabsorção radicular, cárie, traumatismo, abscesso
periodontal e lesão endodôntica.
EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE
On the prevention of caries and periodontal
disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al.,
1991)
CONCLUSÕES
A prevenção na recorrência das doenças cárie e
periodontal dependem: da melhoria dos
métodos de higiene bucal, do uso regular de
dentifrícios fluoretados e das visitas repetidas ao
consultório para efetiva limpeza dentária.
COMO AVALIAR A RESPOSTA AO
TRATAMENTO?
RISCO A CÁRIE
Quando se deve realizar a avaliação do
risco de cárie?
Como selecionar indivíduos de risco?
Quais fatores devem ser considerados na
estimativa de risco a cárie?
Reduzir o risco de recidiva da doença, antes
de iniciar o trabalho protético.
GDC, 2008
RISCO A CÁRIE
Quando se deve realizar a avaliação do
risco de cárie? SEMPRE
GDC, 2008
RISCO A CÁRIE
Quando se deve realizar a avaliação do
risco de cárie?
Como selecionar indivíduos de risco?
SEMPRE
Aqueles que apresentam atividade de
cárie ou tiveram lesões no último ano
GDC, 2008
RISCO A CÁRIE
Quais fatores devem ser considerados na
estimativa de risco?• Quantidade de placa
• Tipo de bactéria
• Dieta
• Secreção salivar e capacidade tampão
• Fluoretos
•Fatores socioeconômicos
•Fatores de saúde geral
GDC, 2008
RISCO A CÁRIE
A avaliação do risco deve ser feita e discutida
com o professor e depois com o paciente para
que este entenda os fatores envolvidos na
etiologia da doença cárie.
GDC, 2008
RISCO EM PERIODONTIA
Quais os fatores que podem estar associados à
resposta geral dos pacientes ao tratamento
periodontal?
Como identificar pacientes ou sítios que irão
apresentar progressão da perda de inserção?
GDC, 2008
FATORES ASSOCIADOS A
RESPOSTA GERAL DOS
PACIENTES
FUMO
Mais de 200 trabalhos foram publicados nos últimos 4 anos sobre esse tópico.
A resposta inflamatória gengival é suprimida em fumantes, aprox. 50%.
Estudos de caso-controle demonstram que fumantes tem maior risco de ter periodontite (2 a 9x mais).
Tratamento periodontal apresenta menos sucesso nos fumantes.
GDC, 2008
DIABETES
Está associado com maior prevalência e
severidade de gengivite.
Estudos epidemiológicos mostraram maior
extensão e severidade da periodontite.
Diabéticos não-controlados apresentam 2 a 4x
mais risco de ter periodontite.
GDC, 2008
HIV
Pesquisas epidemiológicas tem demonstrado
maior perda óssea e de inserção em pacientes
infectados pelo HIV.
O efeito do HIV no prognóstico da periodontite
crônica continua sem solução.
Como o HIV afeta o prognóstico periodontal a
longo prazo???
GDC, 2008
OSTEOPOROSE
Existe uma associação entre a osteoporose e a
periodontite.
Ronderos et al. (2000) observaram relação entre
altos níveis de cálculo dental e baixa densidade
mineral óssea com a DP. Maior PI e recessão do
que mulheres com mesmo cálculo e densidade
óssea normal.
Pacientes com diagnóstico de osteoporose
podem ter maior risco a perda de implantes
osteointegrados.GDC, 2008
FATORES GENÉTICOS E
FAMILIARES
Agregação familiar da periodontite tende a
ocorrer tanto na forma crônica quanto na
agressiva (papel do comportamento e do meio
ambiente!!!!)
117 pares de gêmeos foram avaliados
clinicamente (64 mono e 53 dizigóticos) e
estimou-se que 50% da PC tem relação com a
hereditariedade.
GDC, 2008
FATORES GENÉTICOS E
FAMILIARES
É possível que paciente com forte histórico
familiar de periodontite sejam mais suscetíveis a
periodontite recorrente ou refratária.
Estudos atuais de polimorfismo genético,
buscam identificar um gene responsável pela
progressão da Periodontite (IL-1; IL-6; FNT...)
GDC, 2008
FATORES PSÍQUICOS
Os fatores psicológicos podem estar associados
com a periodontite pela alteração dos hábitos de
higiene ou por modificações imunológicas.
Castro et al. (2006) avaliaram 165 pacientes com
e sem periodontite e não encontraram
associação com estresse, ansiedade e depressão.
A capacidade de enfrentamento pode ser mais
importante que o estresse em si.
GDC, 2008
COLABORAÇÃO
A causa mais importante no sucesso da terapia
periodontal é a qualidade da higiene, motivação
e manutenção periódica dos pacientes.
O IPV isoladamente é um pobre indicador da
progressão da PI.
Pacientes em manutenção perdem menos dentes
e menos PI do que pacientes sem manutenção.
GDC, 2008
COLABORAÇÃO
Dentes com prognóstico questionável podem
ser mantidos a longo prazo, quando houver
manutenção adequada.
Melhores preditores da atividade de doença são:
SS, PS residual e perda de inserção inicial.
GDC, 2008
ENVELHECIMENTO
A PI e PO são mais prevalentes em pacientes
mais velhos.
Será que a idade é um fator de risco a
periodontite???
Diferenças na cicatrização, em pacientes mais velhos, se devem ao
envelhecimento ou a condições concomitantes (diabetes, medicamentos,
doenças vasculares…).
GDC, 2008
FATORES MICROBIOLÓGICOS
A presença do Aa. está relacionada ao início e
progressão da PAg localizada.
Porém, poucos estudos longitudinais
relacionaram sua presença com a progressão da
doença.
actinobacillus actinomycetemcomitans
GDC, 2008
FATORES MICROBIOLÓGICOS
O Bf. e o Pg. têm sido apontados como
patógenos periodontais na PC.
Locais com doença exibem grande aumento nos
níveis de Pg. e Bf.
A presença de Bf. ePg. subgengival aumenta o
risco de desenvolver PC e reduz a chance de
sucesso da terapia.
Porphyromonas gengivalis
Bacterides forsythus
GDC, 2008
RISCO EM PRÓTESE
Deve-se ter uma visão multidisciplinar para o
diagnóstico, prognóstico e planejamento dos
trabalhos restauradores e protéticos.
Deve-se, antes do tratamento, tratar os focos de
inflamação/infecção (periodontal e periapical).
GDC, 2008
RISCO EM PRÓTESE
Dentes com mobilidade ou pouco inserção
óssea: distribuir melhor às forças dentro dos
segmentos dentários (posterior, canino e
anterior), para estabilidade dental;
Preservar o espaço biológico do periodonto;
Manter a relação coroa raiz de 1:2;
Locais sem gengiva inserida não devem receber
preparos intra sulculares.
Pacientes Bruxomaníacos. GDC, 2008
RISCO EM PRÓTESE
A preparação dos dentes deve seguir alguns
princípios:
Preservação da estrutura dentária
Forma de retenção
Durabilidade estrutural da restauração protética
Integridade marginal
Preservação do periodonto
GDC, 2008
RISCO EM PRÓTESE
Em um paciente periodontal avaliar com muita atenção
as condições periodontais e do dente pilar quanto a:
NI e PS,
envolvimento de furca,
posição do dente no arco,
forma da raiz,
envolvimento endodôntico,
condições de higiene,
cooperação do paciente,
exigências estéticas do paciente
GDC, 2008
Risco de Câncer
Pacientes fumantes.
Pacientes alcoolistas.
Pacientes com história de câncer na família.
Pacientes que se expões ao sol com frequência.
Pacientes idosos.
Pacientes que já tiveram história de tratamento
de câncer.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Formular um diagnóstico e prognóstico precisos.
Compor um diagnóstico presuntivo para todas as
condições (atividade, extensão, severidade).
Elaborar um plano de tratamento em cima do
diagnóstico e perfil do paciente.
Reavaliar o tratamento após 60 a 90 dias, quando se
valida ou questiona o diagnóstico inicial.
Estabelecer o risco do paciente e colocá-lo em
reavaliação ou manutenção periódica.
GDC, 2008