Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor -

2017

DOR EM PEDIATRIA

Denise Varella Katz

Mestre em Pediatria FMUSP UTI Pediátrica – HIAE

Dor, Cuidados Paliativos – HIAE Mantecorp Farmasa – Dor&Inflamação

Sem conflitos para esta palestra

Avaliação da criança com dor

Dor em Neonatologia primeiros meses

Dor na criança oncológica

Tratamento da dor na criança

Objetivos

IASP (1973) Dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial

ou descrita em termos deste dano.

Dor é um fenômeno multidimensional composto de várias variáveis fisiológicas e sujeito a modificações por fatores biológicos, contextuais, experiência prévia e outros. Seu principal objetivo é sinalizar dano tecidual ou potencial.

QUINTO SINAL VITAL

DEFINIÇÕES

1

KATZ 1977: Durante os primeiros meses de vida não é

necessário analgesia em pós operatório de procedimentos

cirúrgicos simples (Circuncisão)

ANAND 1987: crianças PO de PCA com anestesia mínima:

“dor mata”

GUINSBURG 1994: RN 32sem – VM

SLATER 2006: estímulos dolorosos específicos em RN

evocam atividade específica de dor no córtex cerebral de

bebês de 24 semanas.

FITZGERALD 2006: experiência precoce de dor pode

predispor o indivíduo a mais dor

HISTÓRICO

1

Avaliação da intensidade da dor

Idade, desenvolvimento físico e motor

Estado físico e emocional da criança

Perfil farmacocinético e farmacodinâmico

Estratégias farmacológicas

Práticas complementares não farmacológicas

DOR x CRIANÇA

1

Experiência multifatorial

Enfoque interdisciplinar

Família

FÍSICO

PSICOLÓGICO

CULTURAL ECONÔMICO

SOCIAL

1

DOR

Estado catabólico

Anorexia

prejudica a mobilidade

distúrbios do sono

irritabilidade e regressão no desenvolvimento

Interfere nas atividades

1

1. Início e padrão: agudo x crônico

2. Ritmo (intermitente, contínuo)

3. Localização, irradiação

4. Descrição e características: superficial - profundo, queimação, formigamento

5. Mecanismo - nociceptivo, neuropático, misto

6. Intensidade

7. Fatores que modificam

8. Efeitos sobre sono, apetite, atividades

9. Tratamentos prévios e barreiras: falta de medicamentos, falta de aderência

10. Fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais com efeito sobre percepção dos sintomas

AVALIAÇÃO

Tobias J D. 2014

0 - nenhuma dor

1-3 dor leve

4-6 dor moderada

7-9 dor intensa

10 dor insuportável

Escalas Comportamentais: FLACC (2m - 7 anos)

Expressão facial Padrão respiratório Nível consciência

0- relaxado 0- normal 0 Acordado, dormindo

1- careta 1- alterado 1- inquieto

NIPS (RN até 1 ano)

Choro Braços Pernas

0- sem choro 0- relaxados 0- relaxados

1- fraco, intermitente 1- fletidos, estendidos 1- fletidos, estendidos

2- vigoroso

> 3 indica DOR

Escala facial de dor (acima de 3 anos)

0-sem dor

1-2 Dor leve

3- Dor moderada

4- Dor forte

5- Dor insuportável

Diagnóstico: Escalas

Escala analógica / numérica (> 6 anos)

0 - nenhuma dor

1-3 dor leve

4-6 dor moderada

7-9 dor intensa

10 - dor máxima

Diagnóstico: Escalas

OUCHER

(> 3 anos)

Sedação e Analgesia

UTI Ped

ESCALAS INDICAÇÃO DIFICULDADES

Escala Visual Analógica > 6 anos

Escala de faces > 3 anos Limitação cognitiva

NIPS RN e < 2 anos Sedação em UTI

FLACC 0-6anos Sedação em UTI

COMFORT BEHAVIOR Sedação / V Mec Não há

PROTOCOLO DOR HIAE

ESCALAS SEM DOR DOR LEVE DOR MODERADA

DOR INTENSA

DOR INSUPORTÁVEL

Escala Visual

0 1-3 4-6 7-9 10

Escala de faces

0 1-2 3 4 5

NIPS 0 1-2 3-5 - 6-7

FLACC 0 1-3 4-6 7-9 10

1

RN 7 dias de vida, de termo (38 semanas), deverá ser feita uma cirurgia de

postectomia ambulatorialmente. Você recomendaria que:

a) Não deve ser utilizada analgesia, pois nesta idade o bebê não sente

dor.

b) Apenas a sucção da chupeta é suficiente para acalmá-lo.

c) Colocar o bebê para mamar no seio durante o procedimento, que é

bem rápido.

d) Paracetamol gotas, pomada EMLA, bloqueio local

1

Sucção não-nutritiva: só chupeta, ou chupeta com: - Glicose 10 – 30% - Sacarose - Leite materno Seio materno ou LM

Dor e Prematuridade

11% RN no mundo são prematuros (< 37 semanas)

• Destes, 15% são RNPT extremos ( <32 sem)

Problemas neurodesenvolvimento em 50%

Semanas a meses na UTIN – intervenções invasivas para diagnóstico e tratamento (em média 14)

Exposição repetitiva a dor em RNPT extremo está associada com alterações do desenvolvimento cerebral

Final do 2.o e 3.o trim gestação: críticos no desenvolvimento microestrutura SNC

RN PT – em UTIN – período de:

• rápida proliferação e maturação neuronal e oligodendrocítica,

• formação de sinapses, desenvolvimento de axônios

• proliferação e migração neurônios cerebelo

Pele é hiperenervada logo ao nascimento

Desenvolvimento do circuito neural é influenciado por experiências sensoriais durante períodos críticos específicos

Dor e Prematuridade

Em roedores: durante fase pós-natal, a maturação do circuito sensorial e a organização no SNC são dependentes de estimulação

Mecanismos descendentes inibitórios são imaturos

RN mais sensível a estímulos sensoriais persistentes - impacto sobre o processamento central da dor

•efeitos de estímulos nóxicos e não nóxicos estão aumentados e são mais duradouros

Diferenças anatômicas e funcionais nas conexões sensorias medulares

Dor e Prematuridade Ranger, Grunau Pain Manag 2014

Ratos: picadas repetitivas durante a primeira semana de vida efeitos agudos e crônicos nos circuitos nociceptivos: aumento das fibras aferentes na medula, sem mudanças na inervação nociceptiva periférica, e alteração de comportamento na fase adulta.

Ratos RN injetados com subst inflamatória adultos com reação exagerada a estímulo não nóxico, e baixo limiar para dor.

Dor e Prematuridade Ranger, Grunau Pain Manag 2014

Estudos em humanos: a exposição neonatal a estímulo nóxico e a procedimentos cirúrgicos na UTIN estão associados com processamento nociceptivo basal alterado na infância

RNPT que ficaram em UTIN = lactentes mais sensíveis à dor das vacinas; escolares menos sensíveis a estímulo térmico

Maturação funcional do sistema límbico tb é afetada: percepção emocional e experiência da dor; maior incid. catastrofização em crianças e adolescentes ex-prematuros.

Dor e Prematuridade Ranger, Grunau Pain Manag 2014

Comparado a RN termo: RNPT terá menor volume de subst cinzenta e subst branca na infância e adolescência, e anormalidades na espessura cortical

Reduções volumétricas nas regiões sensório-motoras, regiões temporal e parieto-occipital

Maior exposição a procedimentos em RNPT redução do volume cerebral nas regiões frontal e parietal

Discriminação entre toque e dor ocorre entre 35.a e 37.a semanas de gestação. Ambiente de UTIN pode ter efeitos aditivos e cumulativos

Dor e o Desenvolvimento SNC Ranger, Grunau Pain Manag 2014

RN 15 dias de vida, antecedente de prematuridade (30 semanas), diagnóstico de Enterocolite com indicação de procedimento cirúrgico.

No pós-operatório, a analgesia deve ser com:

a) Paracetamol, pois é a única droga segura em recém-nascidos.

b) Nenhuma droga analgésica deve ser utilizada, apenas medidas físicas.

c) Morfina EV a cada 6 horas, ou em infusão contínua.

d) Apenas sedação com benzodiazepínico em dose baixa, e infusão contínua.

Analgesia com Opioides

• Dose MENOR em RN;

• PK influenciada por idade, estado clínico

• NCA: nurse-controlled analgesia (fentanil, morfina)

• Abstinência

• Modelos animais: dor induzida dose analgésica de morfina reduziu apoptose relacionada à lesão

Menores escores cognitivos e motores

Prejuízo no crescimento

Redução na maturação da substância branca e subst cinzenta subcortical

Alteração da estrutura do trato corticoespinhal

Após UTIN (exposição à dor de procedimentos):

1

Review article

Ethical concerns in the management of pain in the

neonate

TH OM A S M A N CU SO M DM D A N D JEFFREY BU RN S M D M PHM D M PH

Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Children’sHospital Boston and

Department of Anaesthesia, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

SummaryThe debateabout the management of pain in the neonate has continued

to evolve over the past 30 years. This controversy can be understood as

evolving through now three eras of thought about the effect of pain and

its management in newborns and infants. The first generation was

characterized by awidespread belief that newborns lacked thecomplete

development of the neuroanatomical and neuroendocrine components

necessary to perceivepain. During thisperiod, newbornsoften received

inadequate anesthesia and analgesia for painful procedures, if not no

treatment at all. The second generation was heralded by research that

demonstrated that newborns did demonstrate similar or even exagger-

ated physiological and hormonal responsestopain compared with those

observed in older children and adultsand that exposureto prolonged or

severe pain may increase neonatal morbidi ty. Controversy in this

generation focused around the dosage of analgesia to newborns as well

astherisksand benefitsof pain management techniques. Wearenow in a

third generation of thought about pain in theneonate, defined by intense

debateover thesignificanceof agrowing number of studies in immature

animal models that demonstrate degenerative effects of several anes-

thetics on neuronal structure. Thechallenge of this era is to integrate the

advances in diagnosis and treatment achieved in previous generations

with ongoing adaptation of clinical practice as dictated by research

advancesin thefield. In thisreview,weexaminetheevolution of medical

thought and ethical concerns regarding pain treatment in the neonate.

Keywords: pain; neonate; ethics; analgesia; general anesthetics;

developing brain

The diagnosis and management of pain across the

age spectrum remains a topic of intense research and

controversy, especiall y for newborns and infants.

Indeed, few areas of medicine are as emotionally

charged for the individual s involved as the assess-

ment and treatment of pain in the newborn (1). The

newborn’s lack of ability to report pain contributes

significantly to this controversy, as it requires that

others recognize, assess, and manage their pain.

Parents of hospitalized newborns, at a time of grief,

stress, and fatigue, may have different assessments

of their child’s discomfort than clinicians, and

Correspondence to: J. Burns, MD, MPH, Chief, Division of Critical

Care Medicine, Children ’s Hospital Boston, 300 Longwood

Avenue, Boston, MA 02115, USA (email: Jeffrey.Burns@

Childrens.Harvard.EDU).

Pediatric Anesthesia 2009 19: 953–957 doi:10.1111/ j.1460-9592.2009.03144.x

Ó 2009 Blackwell Publishing Ltd 953

1.a geração: RN sente dor?

2.a geração: Sim, e deixar de tratar

adequadamente pode ter consequências

3.a geração: sub-tratar a dor do RN é ruim;

tratar demais pode ser ruim

1.a geração: RN sente dor?

depressão respiratória

RN sentem dor igual aos adultos?

O2 + N2O + relaxantes musculares

2.a geração: anos 80

O feto tem os componentes necessários para sentir dor:

anatômico, neurofisiológico, hormonal.

- Anand: técnica de Liverpool = maior morbidade

- neonatos e lactentes sem analgesia em procedimentos

dolorosos piores desfechos

- Anand, Hickey: lactentes cirurgia cardíaca - altas doses vs

baixas doses opioides = menor morbi-mortalidade

3.a geração:

Modelos animais: ketamina, midazolam, diazepam, clonazepam, propofol, pentobarbital, hidrato cloral, halotano, isoflurano, sevoflurano, NO

Neurodegeneração do cérebro animal imaturo

Analgesia regional

Opioides

Dor Aguda em RN

estratégias farmacológic

as

perfil PK E PD

idade, desenvolvimento físico e

motor

estado físico e emocional da criança

práticas complem não

farmacológicas

avaliação da intensidade

da dor

Início e padrão Ritmo (intermitente ou

contínuo) Localização, irradiação

Descrição e características:

superficial, profundo, queimação,

formigamento

Mecanismo: nociceptivo,

neuropático, misto Intensidade

Fatores que modificam Efeitos sobre sono, apetite, atividades

Tratamentos prévios e barreiras: falta de

medicamentos, falta de aderência

Fatores físicos, psicológicos, sociais, culturais, espirituais -

efeito sobre percepção dos sintomas

AVALIAÇÃO

Envolvimento tumoral

Lesão direta de nervo / tecido

Infiltração medula óssea

Infiltração de tecidos

Compressão de tecidos

Compressão de nervos

Aumento de pressão intracraniana

Relacionado ao tratamento

Infecção secundária à imunossupressão

Mucosite relacionada à quimioterapia e radioterapia

Inflamação após cirurgia

Relacionado a procedimento

Punção venosa

Intervenções cirúrgicas

Procedimentos diagnósticos: punção lombar; mielograma

Crecimento tumoral

Procedimentos

• QT

• Amputação de membro

Dor difusa em ossos

•Leucemia

•Linfoma

•Neuroblastoma

•Sarcomas

Cefaleia

• Leucemia

• Tumores SNC

• Linfomas

Dor Persistente

Síndrome de Dor Complexa Regional

Dor Fantasma

Necroses avasculares de articulações

Dor pós-operatória tardia (óssea)

Neuralgia pós-herpética

Adultos sobreviventes: Dores

Crônicas

Dor pós-cirúrgica

Dor pós-radioterapia

Dor pós-quimioterapia

Dor pelo tratamento

TRATAMENTO DA DOR EM

CRIANÇAS

NÃO FARMACOLÓGICO

FARMACOLÓGICO Analgésicos (dipirona, paracetamol); AINH

Opióides (tramadol, morfina, fentanil, metadona)

Drogas adjuvantes:

anticonvulsivantes: gabapentina, carbamazepina

antidepressivos: amitriptilina

Corticoides

TRATAMENTO DA DOR

Acute pain management in infants and children - Part 2: Intravenous opioids, intravenous nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and managing adverse effects. Tobias J D. Pediatr Ann 2014

Em Pediatria...

Farmacocinética e farmacodinâmica mudam no desenvolvimento

Compartimentos corporais (RN: ↓ gordura, ↓musculatura, ↑água)

Ligação a proteínas plasmáticas

Sist enzimáticos hepáticos (CYP450)

Filtração renal e excreção da droga e seus metabólitos (TFG↓ em RN)

NEJM vol. 347, 14, 2002

IDADE GESTACIONAL DESENVOLVIMENTO

7ª Semana Receptores sensoriais cutâneos

20ª Semana Receptores em superfície de pele e mucosa Neocórtex atinge a marca de 1 bilhão de neurônios

26ª semana Resposta a injúria tecidual - STRESS Alt comportamentais, autonômicas, hormonais e metabólicas Desenvolvimento vias transmissoras periféricas, espinhais e supraespinhais

30ª Semana Mielinização das vias de dor em tronco cerebral e tálamo, pouco depois nos tratos nervosos espinhais

40ª semana Modulação da dor através de vias descendentes inibitórias

IDADE PARTICULARIDADES FISIOLÓGICAS IMPLICAÇÕES

Lact < 1mês Nasc-7 meses 8-12meses 2 - 6 anos

Imaturidade enzimática hepática levando a um clareamento reduzido redução taxa filtração glomerular aumento TFG = adulto aumento massa hepática

Aumento intervalo doses e redução do tempo de infusão Acúmulo metabólitos ativos Vulnerablidade a opioides e benzodiazepínicos Aumento metabolização Redução dos intervalos e aumento tempo de infusão

NEJM vol. 347, 14, 2002

RN tem clearance reduzido de várias drogas - falta de maturação de sistemas enzimáticos hepáticos

RN tem órgãos muito perfundidos, baixa ligação de

drogas a proteínas plasmáticas maior efeito e

toxicidade

Crianças 2 - 6 anos de idade : maior taxa de metabolismo pelo citocromo P450 (massa

do fígado é maior)

Variabilidade genética no metabolismo de drogas pode aumentar ou diminuir o efeito analgésico de drogas

•falta de CYP2D6 - conversão da codeína em morfina

NEJM vol. 347, 14, 2002

Opioides em Neonatos, lactentes e crianças: Farmacocinética

Clearance para o peso em RN para diversos opioides é reduzido, e normaliza aos 2 - 6 meses de vida

Menor clearance renal da morfina analgesia, depressão respiratória, convulsão (raro)

• Meia vida para morfina:

9 hs em RNPT;

6,5 hs em RNT;

2 hs em lactentes e crianças

maiores

(adultos: 2-4hs)

NEJM vol. 347, 14, 2002

Complementar o tratamento medicamentoso, sem substituí-lo.

Mecanismos:

- direto: aumentando atividade das vias inibitórias

- indireto: modificando fatores que modulam o limiar

Ex.: Sucção não-nutritiva em RN e lactentes < 6 meses

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

Terapia Cognitivo-comportamental

Hipnose

Técnicas de relaxamento, massagem

Meditação

Música

Aromaterapia

Brincadeiras lúdicas

Acupuntura

TRATAMENTO NÃO

FARMACOLÓGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES

• Paracetamol, dipirona

• AINH

ANALGÉSICOS OPIÓIDES

• Tramadol

• Morfina

• Fentanil

• Metadona

ADJUVANTES

•Gabapentina Carbamazepina

•Amitriptilina

•Relaxantes musculares

•Ketamina

•Corticoides

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

Via oral Pelo

relógio Pela escada analgésica

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

AINH

Paracetamol Dipirona Ibuprofeno Cetoprofeno Cetorolaco

Naproxeno

A partir de nascimento 3 meses 6 meses 6 meses 1 ano

> 12 a Nimesulida

> 14 a Diclofenaco

★ Sangramentos; plaquetas; risco de gastropatia

DROGA VIA DOSE INTERVALO

DIPIRONA EV 25 mg/kg 6 / 6hs

CETOPROFENO EV 1 mg/kg 12 /12hs

CETOROLACO EV 0,5 – 1mg/kg 8 / 8hs

TRAMADOL EV 0,5 – 1 mg/kg Até 4/4hs

MORFINA EV 0,05–0,1 mg/kg 4/4hs

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

★ Opioides: risco para depressão respiratória; hipotensão

OPIOIDES

FORTES

+ não opióides +/- coadjuvantes

OPIOIDES FRACOS

+ não opióides +/- coadjuvantes

Analgésicos

e AINH

+/- coadjuvantes

OMS 1986

DOR FORTE

7 - 10

DOR MODERADA

4 - 7

DOR LEVE

1 - 3

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

CODEÍNA

Pró-fármaco –

convertido em metabólito ativo morfina –

enzima CYP2D6

Analgesia depende da quantidade do metabólito ativo formado.

Variação genética na enzima CYP450 (CYP2D6):

“metabolizadores ultra-rápidos” (10%) x não metabolizadores

(30%)

Avaliar repetidamente a dor escalas

Analgesia “pelo relógio”:

Fármacos diferentes em cada idade

Multimodal

Evitar Tramadol e não prescrever codeína

dkatz@uol.com.br denise.katz@einstein.br

Dor no Pós-operatório

em crianças

Dor persistente pós-operatória

Analgesia multimodal e preemptiva

Perspectivas

Dor Persistente

Pediatria: efeitos adversos potenciais da anestesia no cérebro em desenvolvimento

Dor e cirurgias em fases precoces da vida podem levar a mudanças a longo prazo no processamento sensorial e portanto na resposta à dor no futuro

Em qualquer idade, o manejo analgésico eficaz deve-se estender além do período perioperatório, - controle adequado após a alta, em casa.

A gravidade e o impacto da DPPO varia reconhecer as populações de risco e garantir estratégias de prevenção.

Dor Persistente Pós-operatória (DPPO)

Prevalência:

13,3% grandes cirurgias ortopédicas

11% cirurgia escoliose idiopática em adolescentes;

n=584 mediana 14 anos idade: dor em 2 semanas a 2 anos PO

Estudos prospectivos mais atuais mostram taxas maiores

Fatores Preditivos:

Maiores índices de dor pré-operatória, e não o grau de

escoliose ou fatores cirúrgicos

Maior ansiedade; catastrofização dos pais

Dor Persistente Pós-operatória (DPPO)

Dor moderada a severa: 40% das crianças hospitalizadas em PO

Populações de alto risco ou tipos de cirurgia – desafios

Principais tópicos de controvérsia:

1. Efeitos adversos relacionados a opioides

2. Evidências para segurança e eficácia de anestesia regional

3. Dor persistente pós-cirúrgica em crianças e adolescentes

4. Dor em casa

Pode persistir por dias a semanas alteração de

comportamento; absenteísmo na escola

Pais: medo de medicar pelos efeitos colaterais

Crianças: ansiedade, não engole remédio

Medicação: dose incorreta

Informação inadequada

Educar, informar, aplicar instrumentos de

avaliação da dor, regime analgésico adequado

Dor em casa

Difícil avaliar a dor

Comorbidades

Outras medicações

Alterações potenciais na farmacocinética e

farmacodinâmica

Interações com drogas antiepilépticas

ADJUVANTES

Anticonvulsivantes

Gabapentina, Pregabalina

Carbamazepina

Antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina, Nortriptilina

Relaxantes musculares

Corticoides

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Tobias J D. Pediatr Ann, 2014

1994 – droga antiepiléptica

bloq canais de calcio reduz liberação de neurotransmissores

outros mecanismos prováveis: NMDA, canais de Na, MAO, opioide

reduz hiperexcitabilidade dos neurônios do corno posterior da medula, (responsáveis pela sensibilização central)

Neuralgia pós-herpética; síndrome de dor complexa regional; neuropatia diabética

Dor Aguda

PERCEPÇÃO

MODULAÇÃO

TRANSDUÇÃO

TRANSMISSÃO

DOR

Avaliar repetidamente a dor escalas

Analgesia “pelo relógio”:

Dipirona 6/6hs

Cetoprofeno 12/12hs ou Cetorolaco 8/8hs (*)

Multimodal!

Evitar Tramadol e não prescrever codeína

Morfina para dor moderada a intensa: 0,05 a 0,1mg/kg/dose

Gabapentina - P.O. de ortopedia de médio/grande porte ou em crianças de risco para DPPO

Dose Gaba: 5 a 10 mg/kg/dose de 12/12hs ou 8/8hs

Pregabalina é opção… mais estudos são necessários

dkatz@uol.com.br denise.katz@einstein.br