Programa de rastreio do cancro do colo do útero na região...

Com o patrocínio do

Programa derastreio do cancro

do colo do úterona região norte

marÇo|09

ARS NorteAdministração Regionalde Saúde do Norte, I.P.

Rua de Santa Catarina, 12884000-447 Porto

Tel. 22 551 24 00Fax 22 550 98 15

[email protected]

© Administração Regional de Saúde do Norte, IP



marÇo|09

ii | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte

CooRdeNAção• Fernando tavares – director do deP da arsn• luís castro – coordenador do Programa regional de rastreios oncológicos – deP da arsn

Co-autores• luís castro - deP da arsn• lígia Viana - deP da arsn

Contributos• andreia Pereira - deP da arsn• Joaquim mouta - deP da arsn• Vera cruz - deP da arsn

Colaboraçãogrupo de trabalho do rastreio do cancro do colo do útero (ordem alfabética de nome)• Prof. doutor Fernando schmitt - anatomia Patológica - instituto de Patologia e imunologia

molecular da Universidade do Porto• dr. Joaquim Barbosa Ferreira - medicina Familiar - assessoria do conselho directivo da arsn• dr. José machado lopes - director clínico do instituto Português de oncologia do Porto

- Francisco gentil (iPo-Porto)• dr. José moutinho - ginecologia - iPo-Porto• dr.ª libânia araújo - ginecologia - Hospital de s. João• dr.ª maria da conceição saldanha - anatomia Patológica• dr.ª maria José Bento - saúde Pública - registo oncológico regional do norte – iPo-Porto• Prof. doutor rui Henrique - anatomia Patológica - iPo-Porto

editor• administração regional de saúde do norte, iP

rua de santa catarina, 1288 | 4000-447 Porto http://www.arsnorte.min-saude.pt | [email protected]

CAPA e ARRANjo gRáfICo• look concepts - communication group

ImPReSSão• Grafigamelas

tiragem• 2250 exemplares

Portugal, administração regional de saúde do norte, iP (arsn), departamento de estudos e Plane-amento (deP), coordenação regional dos rastreios oncológicos. Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero na Região Norte. Porto: arsn, 2009.

Programa de rastreio do cancro do colo do útero PreÂmBUlo

em 2009 cumpre-se um sonho, que persiste há vários anos, de assegurarmos o diagnóstico precoce do cancro do colo do útero a todas as mulheres que residam na Região Norte.

Há muitos anos que se prescrevem e se execu-tam testes de papanicolau, com a intenção de realizar os diagnósticos precoces. contudo, a prática tem demonstrado que há mulheres que as executam vezes de mais e em datas que não são as indicadas, enquanto que ou-tras não os fazem, fazem-nos tarde ou não cumprem os intervalos que o saber científico nos aconselha. esta situação que tecnicamen-te se designa de detecção oportunista, quere-mos que evolua para a de correctos rastreios de base populacional, de modo a invertermos o nosso quadro epidemiológico, de modo a reduzir o nosso número de mortes evitáveis. daí o esforço que tem sido desenvolvido pelos elementos do departamento de estudos e Pla-neamento, em colaboração com a comissão oncológica regional. igualmente importan-te foi o apoio que recebemos da coordena-ção nacional das doenças oncológicas (um agradecimento especial ao sr. dr. Joaquim gouveia pelo apoio e ensinamentos que nos proporcionou) e o das instituições nossas par-ceiras neste processo, o iPo e o iPatimUP.

A experiência e o saber acumulado pelos profis-sionais destas instituições permite-nos assegu-rar que os rastreios de base populacional nesta região vão ser uma realidade, vão ter a qualidade necessária, sendo expectáveis sinergias entre quem diagnostica, quem trata e quem investiga em oncologia.

a introdução da vacina contra o vírus do pa-piloma humano veio acrescentar uma nova medida de controle do cancro do colo do útero. no entanto, não elimina a utilidade do rastreio, mesmo nas mulheres vacinadas que continuarão em risco. Pelo contrário, aumen-ta a necessidade de melhorar e aumentar a adesão de mulheres ao rastreio.

Este documento é orientado para os profissio-nais de saúde da região norte. tem como ob-jectivo uniformizar, organizar e articular as diversas estruturas existentes ou a existir em favor do rastreio do cancro do colo do útero, não devendo ser visto de forma isolada nem em substituição do julgamento clínico.

conscientes das nossas responsabilidades, queremos agradecer a todos os profissionais o empenho que darão a esta enorme tarefa em prol da saúde da nossa população.

Porto, 27 de Fevereiro de 2009.

o Presidente do Conselho directivo

(dr. alcindo maciel Barbosa)

Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | iii

Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | viv | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte

aces agrupamentos de centros de saúde

arsn administração regional de saúde do norte, i.P

cH centro Hospitalar

cnPd comissão nacional da Protecção de dados

cor comissão oncológica regional

cs centro de saúde

deP departamento de estudos e Planeamento

dgs direcção-geral da saúde

ePe entidade Pública empresarial

Figo Federação internacional de ginecologistas e obstetras

H Hospital

iFcPc Federação internacional de Patologia cervical e colposcopia

iPatimUP instituto de Patologia e imunologia molecular da Universidade do Porto

iPo-Porto instituto Português de oncologia do Porto Francisco gentil, ePe

lcaP laboratório central de anatomia Patológica

oms organização mundial da saúde

rccU rastreio da cancro do colo do útero

rnU registo nacional de Utentes

roreno registo oncológico regional do norte

sam sistema de apoio ao médico

si sistema de informação

siima

rastreiosaplicativo informático do sistema de informação do Programa

sinUs sistema de informação para as Unidades de saúde

sns serviço nacional de saúde

sonHo sistema integrado de informação Hospitalar

UPc Unidade de Patologia cervical

UsF Unidade de saúde Familiar

adc adenocarcinoma

adn Ácido desoxirribonucleico

agc células glandulares atípicas

chave de siglas e aBreviatUras chave de siglas e aBreviatUras

ain neoplasia intra-epitelial anal

ais adenocarcinoma in situ endocervical

asc células escamosas atípicas

asc-H células escamosas atípicas não podendo ser excluída Hsil

asc-Us Células escamosas atípicas de significado indeterminado

Bx Biopsia

ca carcinoma

ccU cancro colo do útero

cin 1 neoplasia intra-epitelial cervical 1


cin 2/3 neoplasia intra-epitelial cervical 2/3


Hla Human Leukocyte Antigen

HPV Vírus do papiloma humano

Hsil lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau

lsil lesão pavimentosa intraepitelial de baixo grau

neg negativo

Pain neoplasia intra-epitelial perianal

Pos Positivo

rlU relative luminescence Units

sida Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

tx tratamento

Vain neoplasia intraepitelial vaginal

ViH Vírus de Imunodeficiência Humana

Vin neoplasia intraepitelial vulvar

Zt Zona de transformação

mupis mobiliário urbano para informação

stcP sociedade dos transportes colectivos do Porto

tUB transportes Urbanos de Braga

Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | viivi | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte

tabela i 13componentes do programa de rastreio de cancro do colo do útero

figura 1. 3evolução da mortalidade por cancro do colo do útero, Portugal e outros Países, 1984-2003(taxas padronizadas, população-padrão mundial)

figura 2. 4evolução das taxas de incidência e de mortalidade padronizadas por idade de cancrodo colo do útero na região norte (método directo: população-padrão europeia)

figura 3. 5taxas de incidência e de mortalidade por 100.000 mulheres ano, por grupo etário, noperíodo de 2000 a 2004 na região norte (método directo: população-padrão europeia)

figura 4. 5História natural da infecção por HPV e do cancro do colo do útero (ccU).

figura 5. 18Fluxograma do rastreio

A. Cartas de comunicação com as utentes II 1. carta convite 1, de rastreio ii2. carta convite 2, de rastreio iii3. cartas informação de resultados de colpocitologias: iV

• Hipótese 1 – colpocitologia negativa iV• Hipótese 2 – asc-Us e HPV (–) iV• Hipótese 3 – colpocitologia positiva V• Hipótese 4 – colpocitologia insatisfatória para avaliação V

b. meios de informação (tríptico e cartaz) vIC. termo de consentimento informado Ixd. Classificação citológica, bethesda 2001 xe. Classificação e terminologia da colposcopia xIF. Classificação histológica dos tumores do colo uterino (oms) xIIIg. Classificação tumoral (Figo e tnm) xvH. rede de referenciação hospitalar do programa de rCCu xvIII

1. Introdução 12. diagnóstico da situação e fundamentação do Programa 3

2.1. magnitude da doença 32.2. História natural da doença 52.3. Factores de risco e factores protectores 62.4. Evidência científica sobre a eficácia e efectividade do rastreio 62.5. enquadramento estratégico 8

3. objectivos do rastreio (resultados – indicadores de impacto) 94. objectivos operacionais (metas) 105. desenvolvimento do programa de rastreio 11

5.1. entidade coordenadora do rastreio 115.2. Princípios do programa de rastreio 115.3. População alvo e população a rastrear 115.4. metodologia de rastreio (teste, local da colheita, intervalos de tempo, 12

escalas de classificação dos resultados)6. entidades que compõem o programa e suas funções: 13

6.1. serviços de coordenação regional e local do programa de rastreio 136.2. locais de recrutamento da população e de recolha de colpocitologias 15

(centros de saúde / Unidades de saúde Familiar)6.3. laboratório central de anatomia Patológica - iPo 15

6.3.1. laboratório central de anatomia Patológica – iPo-Porto 156.3.2. laboratório de anatomia Patológica – iPatimUP 16

6.4. Unidade de patologia cervical 166.5. laboratório de anatomia patológica “de apoio á consulta” de patologia cervical 166.6. serviços de referenciação cirúrgica ginecológica 176.7. Fluxograma do rastreio 18

7. Fontes de financiamento e estimativa de custos 198. implementação 20

8.1. estratégia de divulgação e comunicação (marketing) 208.2. garantia de aptidão e competências dos recursos humanos 21

8.2.1. Formação / treino dos recursos 218.2.2. manuais de procedimentos 23

8.3. Fases de implementação 239. sistema de informação para a monitorização, avaliação e controlo 24

9.1. dados 249.2. Fontes de informação 269.3. suportes de informação 269.4. indicadores de: 27

9.4.1. Participação 279.4.2. Processo 279.4.3. resultado / impacto 29

bibliografia 30

Índice taBelas e figUras

anexos

vIII | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | 1

embora o cancro seja comum em pessoas ido-sas, o cancro do colo do útero afecta maiori-tariamente mulheres em idade activa, entre 35 e 50 anos, muitas das quais com responsa-bilidades profissionais e familiares. Na União europeia, são comunicados anualmente 34000 novos casos e 16000 óbitos por cancro do colo do útero 1.

de todos os tumores malignos, o cancro do colo do útero é aquele que pode ser contro-lado com maior efectividade. com programas organizados de rastreio citológico, de base populacional e intervalos de 3 a 5 anos, ga-rantindo uma qualidade óptima em todos os passos e procedimentos do programa, é possí-vel reduzir até 80% da incidência 1.

Há uma diferença ética entre prática clínica e um programa organizado de rastreio. na prática clínica, o médico decide a melhor es-tratégia de diagnóstico e tratamento para um indivíduo, em função das suas queixas. Para a decisão de início de um programa de ras-treio deve existir evidência de que o mesmo influencia favoravelmente a história natural da doença numa proporção significativa da população a rastrear.

importa distinguir o rastreio de base populacio-nal do rastreio de tipo oportunista. no primeiro, uma determinada população identificada como de risco é convidada para rastreio, enquanto que, no segundo, procura-se prevenir uma de-terminada doença num indivíduo, aproveitando a sua presença num serviço de saúde.

apesar da crescente pressão social para a imple-mentação de programas de rastreio, é necessá-rio garantir que estão presentes os pré-requisi-tos obrigatórios, de acordo com os critérios da oms (1968, Wilson e Jungner) 2, 3, 4:

• corresponder a um problema de saúde impor-tante, com uma história natural bem conhe-cida, passível de identificação precoce na sua fase latente ou pré-sintomática;

• estar disponível um teste adequado de diag-nóstico, válido, seguro e aceitável, baseado em padrões consensuais quanto à popula-ção a abranger;

• existir uma intervenção ou tratamento re-conhecidos e eficazes para os indivíduos identificados como portadores da doença ou lesões precursoras;

• garantir uma rede organizada de serviços de saúde com capacidade de resposta atempada;

• verificar que a detecção de casos tem um custo economicamente favorável relativa-mente aos recursos disponíveis e despesas globais do sistema de saúde;

• integrar a avaliação dos procedimentos de rastreio, incluindo a simplicidade de execu-ção e interpretação do teste, a aceitabilida-de deste por parte da população, a precisão na identificação do problema, o custo-be-nefício da detecção precoce, a reproduti-bilidade dos resultados e a sensibilidade e especificidade.

devem ainda ser ponderados os benefícios de um programa de rastreio face aos eventuais in-convenientes. os benefícios são o diagnóstico e intervenção precoces com melhoria de prog-nóstico, a possibilidade de tratamentos menos radicais e mais económicos e uma maior tran-quilização das pessoas quando os resultados são negativos. são possíveis desvantagens, um eventual aumento do período de doença sem alterar prognósticos, um eventual excesso de tratamentos de lesões sem gravidade, um possível aumento de custos com a procura de casos e com os tratamentos subsequentes eventualmente desnecessários, as escassas mas possíveis complicações do teste de rastreio, a falsa sensação de tranquilidade nos casos fal-sos negativos e angústia injustificada nos falsos positivos e um natural aumento de ansiedade, nas mulheres rastreadas, entre a realização do teste e a comunicação do resultado 4.

1. introdUÇão



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2 | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | 3

Figura 1. evolução da mortalidade por Cancro do Colo do Útero, Portugal e outros Países, 1984-2003 (taxas padronizadas, população-padrão mundial)Fonte: comissão oncológica regional norte – grupo de trabalho do cancro do colo do útero. “rastreio do cancro do colo do útero” (não publicado). arsn, Porto, 2007)

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003

rate (per 100,000)

Finland France Portugal spain

2.1. magnitude da doença

a nível mundial e na união europeia

o cancro do colo do útero é o 7º cancro mais frequente a nível mundial e o 2º mais comum na mulher, com um número estimado de no-vos casos de cerca 493.000 e 274.000 óbitos em 2002. É muito mais comum nos países em vias de desenvolvimento (83% dos casos), onde o cancro do colo do útero contribuiu para cerca de 15% dos casos de cancro na mu-lher, enquanto que nos países desenvolvidos contribuiu para 4% dos casos. as taxas mais elevadas verificaram-se na África Sub-Saaria-na, melanésia, américa latina e caraíbas e sul da Ásia 5.

Portugal, com uma taxa de incidência padro-nizada por idade (população-padrão mundial) de 13,5 casos por 100.000 mulheres, ocupava o 118.º lugar num conjunto de 172 países com taxas de incidência que variaram entre 87,3 no Haiti a 2,0 na síria, em 2002 5.

na União europeia, são comunicados anual-mente 34.000 novos casos e 16.000 óbitos por cancro do colo do útero, sendo o peso da doença particularmente elevado nos novos estados membros do leste europeu.

as maiores taxas de mortalidade padroniza-das por idade (população-padrão mundial) verificam-se na Roménia e Lituânia (13,7 e 10,0/100.000, respectivamente) e as mais bai-xas na Finlândia (1,1/100.000) 1. segundo da-dos estimados para 2002, em termos de taxa de incidência padronizada (população-padrão mundial), Portugal apresentava o 10º valor mais elevado (13,5/100000), logo após a estónia (15,5/100000). estes valores são quase o dobro dos valores apresentados por espanha com uma incidência de 7,6/100000 5.

a evolução da mortalidade por este tipo de cancro em Portugal, nos últimos 20 anos, revela taxas de mortalidade mais elevadas do que ou-tros países onde existem programas de rastreio organizado 5 (Figura 1.). Uma das demonstra-ções mais importantes do efeito dos programas organizados é o impacto nas tendências tempo-rais da incidência e mortalidade observados nos países nórdicos. na Finlândia, entre as décadas de 60 a 90, houve uma redução de 80% da mor-talidade padronizada por idade 1.

a mesma tendência decrescente não se tem observado em Portugal 5 (Figura 1.).

2. diagnóstico da sitUaÇão e fUndamentaÇão do Programa

em Portugal, e concretamente na região nor-te, o actual rastreio oportunista não tem sido capaz de garantir nem a universalidade e equi-dade desejáveis nem uma adequada cobertu-ra da população. estimamos que a população actualmente rastreada não seja superior a 40%, correspondendo a uma provável utiliza-ção frequente por mulheres de baixo risco. o método utilizado (citologia convencional lida por múltiplos laboratórios) dificulta a implementação de um sistema de garantia de qualidade e os custos suportados pela ad-ministração regional de saúde do norte, i.P (arsn), para pagamento de colpocitologias aos laboratórios convencionados, têm vindo a crescer anualmente sem que se tenha obser-vado uma evolução favorável da mortalidade por cancro do colo do útero até 2005.

a arsn, tendo por missão cumprir e fazer cumprir o Plano nacional de saúde na sua área de intervenção e desenvolver e fomentar actividades no âmbito da saúde pública, de modo a garantir a protecção e promoção da saúde das populações, pretende desenvolver um programa de rastreio do cancro do colo do útero, seguindo uma metodologia de base populacional, organizada, centralizada, com estreitos mecanismos de controlo e garantia de qualidade e a disponibilidade de diagnósti-co e tratamento complementares.


Figura 3. taxas de incidência e de mortalidade por 100.000 mulheres ano, por grupo etário, no período de 2000 a 2004 na região norte (método directo: população-padrão europeia)Fontes: roreno e dgs

no período de 2000 a 2004, as taxas de in-cidência por 100.000 mulheres ano foram mais elevadas nos grupos etários 40-44 anos (34,5/100.000) e 45-49 anos (33,4/100.000).

2.2. História natural da doença

o ccU desenvolve-se lenta e progressivamente, podendo levar 20 anos ou mais desde a infecção

as taxas de mortalidade foram mais eleva-das nas idades iguais ou superiores a 75 anos (12,9/100.000) e no grupo etário 65-69 anos (7,7/100.000) (Figura 3.).

taxa (/100,000 pessoas ano)

idade (anos)incidência mortalidade

50.0

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

<1 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 ≥ 75

a mortalidade é bastante mais baixa do que a incidência. a nível mundial o ratio de mortali-dade/incidência é de 55%.

nas áreas de baixo risco, as taxas de sobrevi-vência são diversas, desde 75% de sobrevivên-cia apresentada pelos registos americanos até 63% de sobrevivência nos registos europeus 5.

Portugal e Região Norte

segundo os dados de 2005 publicados pela direcção-geral da saúde, em Portugal ocorre-ram 9.303 óbitos por cancro no sexo femini-no, sendo 211 (2,3%) devidos ao cancro do colo do útero. a taxa de mortalidade por 100.000 mulheres, padronizada por idade (método directo: população-padrão europeia), foi de 3,1 em Portugal e de 3,6 na região norte e o número de anos potenciais de vida perdidos até aos 70 anos de idade foi respectivamente de 2610,0 e de 1022,5. no mesmo ano, foi no distrito de Faro que se registou maior risco de morrer por cancro do colo do útero com uma taxa padronizada de 6,0/100.000, seguindo-se os distritos de leiria (4,7/100.000) e do Porto (4,2/100.000) 6.

os dados conhecidos sobre a incidência de cancro na região norte correspondem aos novos casos registados anualmente no regis-to oncológico regional do norte (roreno) 7.

Figura 2. evolução das taxas de incidência e de mortalidade padronizadas por idade de cancro do colo do útero na região norte (método directo: população-padrão europeia)Fontes: roreno e dgs Figura 4. História natural da infecção por HPV e do cancro do colo do útero (CCu).

20.0

18.0

16.0

14.0

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

taxa (/100,000)

anoincidência mortalidade

durante o ano 2004, foram registados 5.384 novos casos de cancro no sexo feminino, sendo 245 (4,6%) cancros do colo do útero, correspondendo a uma taxa de incidência de 14,5/100.000 e uma taxa de incidência pa-dronizada por idade de 13,3/100.000 (método directo: população-padrão europeia). nesse ano, o cancro do colo do útero foi o 5.º tipo de cancro mais comum na mulher, após o cancro da mama, do cólon e recto, do estômago e da glândula tiroideia. o tipo histológico mais fre-quente de cancro do colo do útero foi o carci-noma espinocelular (67,3 % dos casos).

A figura 2 apresenta a evolução das taxas anu-ais de incidência e de mortalidade, padroniza-das por idade (método directo: população-pa-drão europeia) por 100.000 mulheres segundo dados de incidência fornecidos pelo roreno 7 e dados de mortalidade fornecidos pela dgs 6. a taxa de incidência variou entre um máximo de 17,3 em 2002 e um mínimo de 13,3 novos casos por 100.000 mulheres em 2004 e a taxa de mortalidade apresentou um valor máximo de 3,6 em 2005 e um mínimo de 2,3 em 2004. o número reduzido de anos com informação publicada de incidência e de mortalidade es-pecíficas de cancro do colo do útero não nos permite definir uma tendência consistente de evolução, parecendo, no entanto, observar-se uma estabilidade dos valores, mais evidente na mortalidade.

15 anos 30 anos 45 anos

nas mulheres, a prevalência máxima de infecções transitórias por tipos carcinogénicos do HPV (linha verde), tem lugar na adolescência e entre os 20 e 30 anos de idade, após o início da actividade sexual. a prevalência máxima de lesões pré-cancerosas tem lugar aproximadamente 10 anos mais tarde (linha lilás) e a de doença invasiva, nomeadamente ccU, por volta dos 40 a 50 anos de idade (linha azul).

Fonte: DGS - CTV, Vacinação contra infecções por HPV, Maio de 2008

HPV

Pré-cancro

Persistência viral e progressão

regressão invasãoColo

normal

Coloinfectado com HPv

LesãoPré-cancerosa Cancro

cancro

persistente até ao desenvolvimento de lesões de alto grau e de cancro invasivo 8, 9 (Figura 4.).


cos houve uma redução da incidência e mor-talidade por carcinoma invasivo do colo do útero após a implementação de programas de rastreio. o programa de rastreio do ccU do sns do reino Unido que se empenhou em au-mentar as taxas de cobertura e a sua qualida-de resultou numa diminuição da mortalidade, sobretudo das mulheres mais idosas. estudos efectuados no canadá e nos estados Unidos da américa relatam mudanças de incidência e mortalidade do cancro do colo do útero com a intensificação dos programas de rastreio 1, 10.

As recomendações da idade inicial e final do rastreio variam em função das diferentes rea-lidades epidemiológicas e comportamentais dos países, bem como da disponibilidade de recursos. em países ocidentais, as modela-ções matemáticas indicam uma eficiência má-xima do rastreio para idades de início entre os 25-35 anos. Já quanto à idade do final de rastreio, os estudos são menos consensuais, sendo importante considerar o número de rastreios a que a mulher foi submetida ao lon-go da vida 10.

estudos mostram que o custo-efectividade de um programa se torna menos favorável quando o número de rastreios aumenta. os estudos matemáticos apontam para um in-tervalo óptimo em volta dos 4-5 anos 10. Um estudo dinamarquês mostrou que o custo por ano de vida ganho sobe rapidamente quando o programa de rastreio do ccU se estende para além dos 25-59 anos ou se rastreia com intervalos inferiores a 4 anos. este estudo re-fere que é mais vantajoso melhorar as taxas de adesão ao rastreio do que alargar as idades da população-alvo ou aumentar a frequência das citologias 10.

o rastreio depende também do método uti-lizado, da qualidade da amostra, da técnica de colheita e da capacidade de interpretação dos técnicos responsáveis pela observação das amostras.

apesar das limitações dos estudos existentes a evidência sugere (sem o demonstrar) que

a citologia em meio líquido tem uma maior sensibilidade do que a prova de papanicolau convencional (que deveria considerar-se por volta dos 50% - 2003). as condicionantes do rastreio citológico são menos relevantes na técnica de citologia em meio líquido, tendo as células melhor distribuição em lâmina, o que facilita e melhora a qualidade da leitura pelo citologista, reduz a proporção de amostras rejeitadas, confere uma maior sensibilidade e especificidade ao teste e permite uma leitura automatizada. com a citologia de meio líqui-do, é ainda possível utilizar a amostra residual para testes complementares, nomeadamente a tipificação do HPV, sem envolver novas co-lheitas 8, 11, 12. apesar de uma maior sensibili-dade do teste de diagnóstico de infecção por HPV, de momento, não existe evidência que permita a sua utilização como prova única de rastreio do ccU. o custo-efectividade do HPV como segundo teste é reconhecido 12 e os estudos apontam a sua utilização para iden-tificar falsos positivos dos testes citológicos realizados previamente, ou para decidir con-tinuar ou interromper os rastreios em mulhe-res com antecedentes de citologias sempre negativas 10.

os testes de rastreio mais sensíveis permitem um alargamento dos intervalos entre exames sem prejuízo da segurança e, de acordo com um estudo de modelação matemática de di-ferentes estratégias de rastreio aplicáveis na região norte, a redução dos intervalos de tempo para três anos não seria vantajosa, em termos de detecção de novos casos 13.

segundo a oms, os rastreios de tipo oportu-nista são negativamente influenciados pela dependência excessiva dos serviços de saúde materno-infantis, baixa adesão ao rastreio pela população-alvo e rastreio frequente de mulheres de baixo risco, definição de um li-miar muito baixo para referenciação à colpos-copia com excesso de tratamento de doença não progressiva e dificuldades de avaliação baseada na contagem de citologias, em vez de contagem de mulheres rastreadas 14.

Os investigadores identificaram o vírus do papiloma humano (HPV), cuja transmissão é feita por via sexual, como a principal causa de cancro do colo do útero. a existência de can-cro sem infecção por HPV é extremamente rara 8. contudo, a infecção cervical por HPV é muito frequente quando comparada com o desenvolvimento de cancro cervical.

a progressão das lesões microinvasivas e in-vasivas não tratadas está associada com a in-tegração do genoma de HPV no dna da célula hospedeira, o que promove a instabilidade genómica, originando a replicação anárquica das células com acumulação de mutações ge-néticas 8.

a existência de lesões pré-invasoras que pre-cedem o aparecimento do cancro por um pe-ríodo mais ou menos longo, juntamente com a existência de testes de rastreio, permite o diagnóstico e tratamento das lesões displási-cas em risco de evolução. estes factos tornam o cancro do colo do útero elegível para ser in-tegrado em programas de rastreio 8.

2.3. FaCtores de risCo e FaCtores ProteCtores

a infecção cervical persistente com um dos HPV de alto risco é uma condição necessária, mas não suficiente, para o desenvolvimento de cancro do colo do útero.

os factores de risco conhecidos, de progressão da infecção por HPV para cancro do colo do úte-ro, centram-se largamente na susceptibilidade individual, na robustez da resposta imunológi-ca e em outros factores complementares que modulam a resposta do hospedeiro. situações que comprometam essa imunidade, como desnutrição, tabagismo, múltiplas infecções sexuais, infecção concomitante por outros microrganismos (Vírus Herpes simplex, Chla-mydia trachomatis), qualquer situação asso-ciada a imunodeficiência (infecção por VIH/sida, uso prolongado de corticosteróides ou medicação com imunosupressores) e outros

factores associados ao hospedeiro [sistema Human Leukocyte Antigen (HLA) e polimorfis-mo do p53 (tumour supressor gene)] favore-cem a persistência da infecção e a progressão para lesão epitelial 8, 9.

as mulheres com início precoce das relações sexuais e com múltiplos parceiros nos primei-ros anos de vida sexual, ou com um parceiro que tenha múltiplos parceiros, apresentam um risco maior de contraírem esta infecção 8.

alguns estudos suportam a hipótese do en-volvimento de factores genéticos na suscepti-bilidade individual à aquisição da infecção por HPV, nomeadamente o sistema Hla 8.

A modificação dos hábitos comportamentais de risco e vigilância citológica são os meios mais importantes para minorar os efeitos desta doença. o recente desenvolvimento de vacinas contra a infecção por HPV e a sua in-clusão no Programa nacional de Vacinação é um factor protector cujo impacto deverá ser estudado no futuro.

2.4. eVidênCia CientíFiCa sobre a eFi-CáCia e eFeCtiVidade do rastreio

as alterações citológicas no colo do útero, bem como as lesões pré-cancerosas e as fases iniciais de cancro, são habitualmente assinto-máticas. este facto, associado ao longo pe-ríodo de progressão das lesões pré-clínicas passíveis de tratamento eficaz, recomenda a implementação de um programa de rastreio do ccU 10.

os resultados dos programas de rastreio de-pendem em grande parte da magnitude do problema na população, da sensibilidade e especificidade do método de rastreio e da ele-vada adesão ao rastreio, apenas conseguida com programas organizados. existe um amplo consenso sobre a efectividade dos programas de rastreio do cancro do colo do útero baseada em estudos observacionais. nos países nórdi-


• reduzir a taxa de mortalidade por cancro do colo do útero para 2,0 por 100.000 em 2018 na região norte de Portugal.

• Reduzir a taxa de incidência de cancro do colo do útero invasivo (a especificar).

• reduzir a proporção de cancros diagnosticados na fase clínica (sintomática), relativamente ao total de cancros diagnosticados (a especificar).

3. oBjectivos do rastreio (indicadores de imPacto)

a maioria dos estudos conclui que os resulta-dos obtidos com os programas de rastreio or-ganizados são sempre superiores aos obtidos em rastreios espontâneos ou oportunistas 10.

Um estudo efectuado na União europeia (2002) referia que em Portugal apenas 19,2% das mulheres tinham feito uma citologia nos últimos 3 anos, enquanto um outro, da res-ponsabilidade do observatório nacional de saúde, referia que esse valor era de 57,8%. Por outro lado, um grupo de peritos considerou que a população feminina abrangida por ras-treio em Portugal seria a seguinte: 40% das mulheres teriam efectuado o rastreio de for-ma oportunista, 8% de forma sistemática e 52% não teriam sido abrangidas (sem rastreio) 8.

acresce que o actual rastreio oportunista não se tem revelado capaz de cumprir os princí-pios de universalidade e equidade, a leitura das citologias por múltiplos laboratórios di-ficulta a implementação de um sistema de garantia de qualidade e os custos suportados pela arsn, para pagamento de colpocitolo-gias aos laboratórios convencionados, têm vindo a crescer anualmente, tendo atingi-do o valor de € 1.229.854 (no ano de 2006), sem que se tenha observado uma evolução favorável da mortalidade por cancro do colo do útero até 2005 na região norte, como já atrás referido.

2.5. enquadramento estratégiCo

seguindo as recomendações do conselho eu-ropeu, de 2 de dezembro de 2003, sobre ras-treio do cancro 15 e o Plano nacional de Pre-venção e controlo das doenças oncológicas 2007/2010 – orientações Programáticas de dezembro de 2007 16, que mantém válidas as recomendações do anterior Plano oncológico nacional aprovado por resolução do conse-lho de ministros n.º 129/2001 17, foi elaborado pelo grupo de trabalho do rastreio do cancro do colo do útero, e aprovado pela comissão oncológica regional (cor) e pelo conselho Directivo da ARSN, o documento que define as orientações para a implementação do Pro-grama 5. este é assente numa metodologia de base populacional, organizada, centralizada, com estreitos mecanismos de controlo e ga-rantia de qualidade sujeito a auditorias, bem como a disponibilidade de diagnóstico com-plementar, tratamento e acompanhamento imediatos, garantindo a gratuitidade à popu-lação, sendo a sua implementação e coorde-nação da responsabilidade da arsn.


5. desenvolvimento do Programa de rastreio

5.1. entidade Coordenadora do rastreio

a entidade responsável pela promoção do rastreio é a administração regional de saúde do norte, iP. que nomeia uma coordenação do Programa de rastreios oncológicos da re-gião norte, a quem são atribuídas as funções de coordenação técnica deste programa.

5.2. PrinCíPios do Programa de rastreio

• seguir uma metodologia de base populacio-nal, organizada, centralizada, com estreitos mecanismos de controlo e garantia de qua-lidade sujeito a auditorias, bem como a dis-ponibilidade de diagnóstico complementar, tratamento e acompanhamento imediatos;

• ser dotado de processos de convite e repe-tição de convite à população, que garantam a acessibilidade universal e o consentimen-to após informação sobre os benefícios e riscos desta actividade preventiva;

• ser dotado de processos que garantam a comunicação dos resultados, em tempo útil, a todas as mulheres rastreadas;

• Possuir um programa de garantia de qua-lidade, com definição dos indicadores de processo e de impacto (mortalidade e inci-dência), das fontes e circuitos de informa-ção, dos métodos de avaliação, servido por um sistema de informação centralizado, garantindo a protecção de dados pessoais, de acordo com os princípios da comissão nacional da Protecção de dados (cnPd), e articulável com os sistemas de informação de outros programas de saúde que com ele se relacionam;

• garantir à população a gratuitidade do pro-grama a implementar.

5.3. PoPulação-alVo e PoPulação a rastrear

a população-alvo é constituída pelas mulhe-res com idades compreendidas entre os 25 e os 60 anos de idade, inscritas nas Unidades de cuidados de saúde Primários da área de influência da ARSN, sendo elegíveis as mulhe-res assintomáticas que completem, em cada ano, as idades de 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 e 60 anos, e que não apresentem os seguintes critérios clínicos (temporários ou definitivos) de exclusão:

• tratadas por cancro do colo do útero;

• Histerectomizadas;

• Que não iniciaram actividade sexual;

• com incapacidade física, que impossibilite o exame ginecológico;

• Que apresentam sinais ou sintomas de do-ença ginecológica em curso.

na gravidez recomenda-se a realização de colpocitologia na primeira consulta de saúde materna (identificada como rastreio oportu-nista neste programa), salvo se tiverem uma citologia efectuado no ano anterior ou façam parte de programa de rastreio 18.

• Rastrear pelo menos 70% da população feminina elegível em cada ano, da área de influência da arsn.

• Convocar todas mulheres rastreadas, com lesões cervicais identificadas, para consulta em Unida-de de Patologia cervical a efectuar no prazo máximo de 30 dias após colheita da colpocitologia.

• convocar para primeira consulta no serviço de referenciação cirúrgica todas as mulheres com in-dicação terapêutica identificada na Unidade de Patologia Cervical do rastreio a efectuar no prazo máximo de 60 dias após colheita da colpocitologia.

4. oBjectivos oPeracionais (metas)


6. entidades qUe comPõem o Programa e sUas fUnÇões

o programa de rastreio compreende quatro componentes funcionais principais, a compo-nente populacional, a execução do teste, a com-

6.1. SeRvIçoS de CooRdeNAção do Programa de rastreio

6.1.1. Coordenação regional

a) administração regional de saúde do norte, iP

• Colabora na definição das políticas do Plano nacional de saúde na Prevenção e controlo das doenças oncológicas e garante o seu cumprimento a nível regional;

tabela i – componentes do programa de rastreio de cancro do colo do útero

• Definição da população-alvo

• Identificação, validação e captação dos indivíduos a rastrear

• medidas para alcançar a cobertura e a adesão pretendidas, garantindo o consentimento informado

componente populacional

• colheita e envio de colpocitologia

• Análise e classificação dos produtos (Laboratório de Anatomia Patológica)

• controlo de qualidade quer para os produtos do rastreio obtidos quer para a sua análise

execução de teste

• Rede de serviços para confirmação de diagnóstico, tratamento e seguimento das pacientes com doença detectada pelo rastreio

componente clínica

• Um sistema ligando as diferentes componentes de:

> captação da população e colheita das colpocitologias,

> leitura e interpretação,

> confirmação de diagnóstico, tratamento e seguimento.

• monitorização, avaliação de desempenho e controlo de qualidade

• avaliação de impacto: evolução da incidência e mortalidade em toda a população-alvo, na população rastreada e na população não rastreada

coordenação

Adaptado de: Hakama m et al., Cancer screening: Evidence and practice in Europe 2008, Eur J Cancer (2008)

• diagnostica problemas e necessidades, de-fine objectivos regionais e elabora estraté-gias e planos;

• compromete-se com o programa;

• emite documentos técnico-normativos;

• assegura recursos humanos, logísticos, téc-nicos e financeiros;

• Promove a divulgação e implementação do programa;

ponente clínica e a coordenação (tabela i) asse-guradas pelas várias entidades que integram o programa e que se articulam entre si 19.

5.4. metodologia de rastreio

5.4.1. teste de rastreio:

colpocitologia em meio líquido com pro-cessamento e leitura automatizados, se-guida de teste de HPV por método de captura híbrida, sempre que necessário.

5.4.2. Local de colheita:

as colheitas de colpocitologias serão efec-tuadas nas Unidades de cuidados de saúde Primários da área de influência da ARSN e enviadas ao laboratório central de anatomia Patológica do iPo-Porto.

5.4.3. intervalos de tempo (periodicidade) e duração mínima do programa:

a periodicidade será quinquenal (rastreio de cinco em cinco anos), excepto se os resulta-dos dos testes anteriores recomendem outra periodicidade, e o tempo mínimo de duração do programa será de 5 anos, garantindo a co-bertura à população-alvo.

5.4.4. escala de classificação dos resulta-dos das colpocitologias:

os resultados das colpocitologias serão apre-sentados utilizando a versão portuguesa da Classificação citológica de Bethesda, adopta-da em 2001 (anexo d).


• elabora relatório anual de funcionamento local do programa.

6.2. loCais de reCrutamento da PoPulação e de reColHa de ColPoCitologias (unidades de Cuidados de saÚde Primários)

• divulga e promove localmente o programa de rastreio;

• garante o funcionamento contínuo do sis-tema de informação do rastreio, na parte que lhe é aplicável;

• efectua a captação da população-alvo e se-lecciona a população a rastrear que, depois de validada pelos médicos de família de acordo com critérios de inclusão e exclusão, será convidada;

• efectua as colpocitologias, de acordo com o método de colheita definido no programa do rastreio;

• recolhe informação clínica e administrativa que acompanhará as colheitas de colpocito-logias para o laboratório central de anato-mia Patológica;

• disponibiliza-se para informar as suas uten-tes dos resultados das colpocitologias efec-tuadas, dos procedimentos e actuações subsequentes, com a empatia inerente à actividade médica ajustada a cada pessoa;

• assegura a entrega das amostras de colpo-citologias ao laboratório central de anato-mia Patológica, no prazo máximo de 10 dias após a colheita;

• gere a informação clínica (obtida localmen-te ou fornecida pelos serviços de referen-ciação) e providencia aconselhamento clíni-co adequado no âmbito do rastreio;

• monitoriza o desempenho local do programa.

6.3. laboratórios de anatomia PatológiCa

6.3.1. laboratório Central de anatomia Patológica – iPo-Porto

• colabora com a arsn na campanha de di-vulgação do programa e na definição dos dados a incluir no sistema de informação do programa;

• garante o funcionamento contínuo do sis-tema de informação do rastreio, na parte que lhe é aplicável;

• adquire e garante a distribuição dos con-sumíveis necessários para colheita de col-pocitologias em meio líquido nos cs e UsF, às sedes dos agrupamentos de centros de saúde (ou equivalente funcional);

• recebe das Unidades de cuidados de saúde Primários as colheitas de colpocitologias de rastreio, valida a informação e requisição recebida pelo sistema de informação (apli-cativo informático);

• efectua o processamento e leitura das col-pocitologias usando a classificação de Be-thesda (anexo d);

• realiza o teste de captura híbrida para de-tecção de HPV, quando necessário;

• insere os resultados das colpocitologias e dos testes de HPV, no aplicativo do rastreio que os disponibiliza aos restantes interve-nientes do programa. os resultados devem estar disponíveis num prazo de 10 dias quan-do não houver necessidade de realização de teste para pesquisa de HPV;

• envia o relatório do resultado dos exames às mulheres rastreadas, acompanhado de um de quatro modelos de carta, conforme o resultado tenha sido normal, asc-Us e HPV negativo, anormal ou amostra insatis-fatória para avaliação;

• garante as condições de qualidade e segu-rança no laboratório.

• garante a execução do programa;

• monitoriza desempenho, qualidade e efectividade;

• decide estratégias de melhoria contínua do programa.

b) Comissão oncológica regional

• assume-se como provedora dos doentes oncológicos;

• aprova o programa de rastreio regional e zela pela sua implementação;

• emite recomendações de boas práticas;

• acompanha a execução;

• cria grupos de trabalho correspondentes a áreas específicas de intervenção;

• Participa em auditorias técnicas.

c) equipa regional de coordenação técnica do programa

É uma equipa técnica regional, do departamen-to de estudos e Planeamento da arsn, que:

• garante a execução do programa de ras-treio à população-alvo, monitoriza a sua implementação e calendarização;

• elabora as propostas de programa e dos documentos técnico-normativos necessá-rios à implementação, execução, monito-rização, avaliação e melhoria contínua do programa;

• elabora proposta de campanha de divul-gação do programa e colabora na sua implementação;

• Propõe a estrutura do sistema de informa-ção do programa ligando as suas compo-nentes funcionais e articulando-se com as outras fontes de dados da saúde;

• garante o funcionamento contínuo do sis-tema de informação do rastreio, na parte

que lhe é aplicável, validando, analisando e interpretando sistematicamente os dados e divulgando informação àqueles que dela necessitem para agir;

• garante a monitorização, avaliação de de-sempenho, controlo de qualidade e a ava-liação do impacto do programa (incluindo o seguimento da incidência e mortalidade em toda a população-alvo, na população rastre-ada e na população não rastreada) em arti-culação com o roreno;

• exerce funções de suporte e apoio técnico aos agrupamentos de centros de saúde (ou equivalente funcional).

6.1.2. Coordenação local – direcção do aCes ou equivalente funcional

• compromete-se com o programa e respon-sabiliza-se pela sua execução a nível local;

• articula com a coordenação regional do Programa para a identificação e resolu-ção de dificuldades na implementação e manutenção do modelo organizativo do programa;

• Promove a divulgação e implementação do programa;

• assegura a organização e a gestão dos re-cursos humanos e logísticos para a execu-ção do programa a nível local;

• Indica equipas específicas (médico, enfer-meiro, administrativos) que actuam como interlocutores com funções de coordena-ção técnica do programa em cada Unidade (descritas no “manual de Procedimentos do rastreio do cancro do colo do útero - Uni-dades de cuidados de saúde Primários”);

• monitoriza desempenho, qualidade e eficiência;

• decide estratégias locais de melhoria contí-nua da execução do programa;


• emite e envia o relatório ao serviço requisi-tante no prazo máximo de 10 dias;

• disponibiliza ao laboratório central de ana-tomia Patológica do iPo-Porto todos os exames que lhe sejam solicitados por este ou pela direcção do rastreio, no âmbito dos procedimentos de controlo de qualidade, e disponibiliza todos os exames cujo resultado seja discordante da citologia;

• garante as condições de qualidade e segu-rança no laboratório.

nota: caso o hospital não disponha de laboratório

de anatomia Patológica próprio ou organizado, os

exames histológicos derivados da actividade do ras-

treio serão enviados para o laboratório Central de

Anatomia Patológica do IPo-Porto.

6.6. serViços HosPitalares de re-feReNCIAção CIRÚRgICA gINeCo-lógiCa


• avalia a informação dos casos referencia-dos e programa a intervenção recomenda-da para o tipo de lesão diagnosticada e emi-te as respectivas convocatórias;

• efectua a primeira consulta no prazo máxi-mo de 8 dias após a referenciação pela Uni-dade de Patologia cervical;

• realiza as avaliações clínicas, decide, efec-tua os protocolos terapêuticos adequados e define o programa de seguimento tera-pêutico e de vigilância, ou referencia para serviços especializados, de acordo com “rede de referenciação”;

• garante o funcionamento contínuo do siste-ma de informação do rastreio, na parte que lhe é aplicável, registando dados adminis-trativos e clínicos previstos, incluindo trata-mentos efectuados (cirúrgicos e/ou outros), diagnósticos (classificação e estadiamento tumoral) e resultados do tratamento;

• colabora com os restantes níveis prestado-res de cuidados na informação / formação dos profissionais;

• garante as condições de qualidade e segurança.

6.3.2. laboratório de anatomia Patológica – iPatimuP

• É parceiro privilegiado para a realização dos testes e respectivos procedimentos, em função dos acordos estabelecidos com o laboratório de anatomia patológica do iPo-Porto;

• apresenta propostas e colabora em estudos de investigação, em parceria com o laboratório de anatomia patológica do iPo-Porto e arsn, na área do cancro do colo do útero.

6.4. unidade HosPitalar de Patolo-gIA CeRvICAL


• garante o funcionamento contínuo do sis-tema de informação do rastreio, na parte que lhe é aplicável, registando informação administrativa e clínica, incluindo os resul-tados dos meios complementares de diag-nóstico e de terapêutica;

• recebe a informação, disponibilizada no aplicativo informático do rastreio, dos re-sultados anormais referentes às mulheres provenientes dos agrupamentos de cen-tros de saúde (aces) que lhe correspondem (ver anexo H: rede de referenciação hospi-talar do programa de rccU);

• efectua o agendamento da consulta de pa-tologia cervical, a realizar no prazo determi-nado pelo programa para o tipo de lesão de-tectada, sem ultrapassar o prazo máximo de 30 dias após a colheita da colpocitologia;

• informa a mulher, da data de realização da consulta, no prazo máximo de 7 dias após a disponibilização do resultado da colpocito-logia no aplicativo informático;

• efectua a avaliação clínica dos casos, asse-gurando a realização de colposcopia e sua classificação, de acordo com a terminologia ratificada pelo Comité de Nomenclatura da Federação internacional de Patologia cervi-cal e colposcopia, no congresso de Barcelo-na de 2002 (anexo e);

• efectua a biópsia dirigida e restantes meios complementares de diagnóstico, de acordo com o manual de Procedimentos do ras-treio do cancro do colo do útero – Unida-des de Patologia cervical;

• envia os produtos de biópsia ao laboratório de anatomia Patológica “de apoio à consul-ta” e recebe os respectivos relatórios;

• conclui os estudos de diagnóstico e estadia-mento da doença no prazo máximo de 35 dias após a primeira consulta na Unidade de Patologia cervical;

• efectua o tratamento adequado neste tipo de consulta, de acordo com o diagnóstico, e define o programa de seguimento terapêu-tico e de vigilância ou encaminha de imedia-to para o serviço de cirurgia ginecológica de referência da área;

• colabora com os restantes níveis prestado-res de cuidados na informação / formação dos profissionais;

• garante as condições de qualidade e segurança.

6.5. laboratório de anatomia PatológiCa “de aPoio à Consul-ta” de Patologia CerViCal.


• Recebe, analisa e classifica os produtos de biopsias enviados pela consulta de patolo-gia cervical, usando a classificação aprova-da (anexo F);


o conselho directivo da administração regio-nal de saúde do norte, iP. (arsn) promoveu a criação de uma linha de produção a financiar no âmbito de um contrato-programa a cele-brar entre o ministério da saúde e o instituto Português de oncologia do Porto Francisco gentil, ePe (iPo-Porto), para a realização de colpocitologias em meio líquido e testes de pesquisa de HPV. estiveram na base desta de-cisão a dimensão da população-alvo, o mon-tante da despesa com os recursos envolvidos, o carácter inovador de alguns dos testes de rastreio preconizados, os princípios de cen-tralização da informação e dos métodos de rastreio, considerando o enquadramento le-gal, financeiro e técnico do programa.

o valor proposto e acordado entre a arsn e o iPo-Porto, por mulher rastreada, foi de 20,00€. este valor foi calculado tendo em conta a taxa desejável de cobertura do rastreio, a propor-ção esperada de citologias com alterações e um custo estimado por teste a realizar 20.

os testes preconizados não constam da tabela de preços convencionados. assim, o custo da colpocitologia foi calculado com base no preço dos consumíveis necessários à sua realização, proporcionado pelas empresas fornecedoras existentes no mercado, e no valor da leitura proposto pelo iPo-Porto e o custo do teste HPV foi calculado com base nos preços prati-cados pelo mercado, considerando a quanti-dade de testes a realizar.

Para o ano de 2009, estima-se que o custo do programa de rastreio seja de 3.000.000€ para pagamento das citologias e material de recolha dos produtos biológicos, financiado no âmbito do contrato-programa, acrescido de despesas com o sistema de informação, a divulgação do programa, a formação dos pro-fissionais e com correio e transportes, finan-ciadas pelo orçamento da arsn. os custos dos actos clínicos, meios complementares de diagnóstico e tratamento das patologias diag-nosticadas são contemplados nos orçamen-tos das instituições que constituem a rede de serviços envolvidos no rastreio.

7. fontes de financiamento e estimativa de cUstos Promoção do Programa:campanha nos mediasensibilização à população-alvo: 25-60 anosFormação dos profissionaisFormatação de convite personalizado (carta)

convite personalizado para rastreio.

convite para consulta

Produto de biopsia, …

resultado

falso positivo

consulta patologia cervical, colposcopia e meios complemen-tares de diagnóstico

diagnóstico

tratamento e Follow-up

anatomia Patológica(laboratório de apoio à consulta)

Participantes

colpocitologia

requisição / transporte

Normal

HPV referenciação hospitalar

lesão benigna ou pré-cancerosa

comunicação do resultado:mulher, médico, coordenador

cancro detectado fora do programa: clínica, rastreio oportunista

“cancro de intervalo”: de-tectado em mulheres com resultado “negativo” no rastreio (falso negativo)

cancro(estadiamento)

Registo oncoló-gico (se cancro)

referenciação e tratamento

comunicação do resultado:mulher e médico

referenciação cirúrgica

insatisfatória

Anormal

asC-us LSIL / HSIL / ASC-H / ACg / AIS / Carcinoma...

laboratório central de anatomia Patológica (citologia e HPV)

comunicação do resultado:mulher, médico, coorde-nador

recomendação de col-pocitologia (1 ano)

não Participantes

convite

População a rastrear:mulheres assintomáticas25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 anos inscritas no cs / UsFsem critérios de exclusão

Negativo Positivo

6.7. Fluxograma do rastreio


• Cartas de comunicação de resultados às utentes (anexo a)

• divulgação no Portal da ARSN;

À medida da implementação do programa ou-tros meios de comunicação e divulgação po-derão vir a ser adoptados como é o caso:

• Media (imprensa e rádio);

• Infomail;

• autocarros da sociedade dos transportes colectivos do Porto (stcP) e transportes Urbanos de Braga (tUB);

8.1.3. Calendário

Arranque da campanha

• está previsto iniciar-se, em março de 2009, e visa informar a população geral, com recurso aos cartazes, trípticos e a alguns mupis.

• apresentação pública formal do progra-ma (comunicação social e directores de serviços de saúde) com vista à motivação dos profissionais de saúde no sentido de garantir elevada qualidade de desempenho de forma a corresponder às expectativas da população.

difusão da campanha

• em novembro de 2009 será feito o reforço da campanha recorrendo aos mesmos su-portes comunicacionais: cartazes, trípticos e mupis.

8.2. garantia de aPtidão e Com-PetênCias dos reCursos Humanos

8.2.1. formação / treino dos recursos

Curso 1: Programa de Rastreio do cancro do colo do útero – modelo organizativo

Para a concretização do Programa de rastreio do cancro do colo do útero importa explicitar aos dirigentes das unidades públicas de saúde (centros de saúde e Hospitais) o modelo or-ganizativo em que assenta o rastreio. estes destinatários são fulcrais para a obtenção de bons resultados, já que lhes competirá a divulgação e promoção local do programa, o funcionamento contínuo e a monitorização do desempenho local.

objectivos a atingir:

1. obter a adesão e comprometimento de todos os profissionais com funções de diri-gentes nas unidades públicas de saúde da região.

2. dar a conhecer as bases metodológicas, modelo organizativo e objectivos a atingir com o rastreio do cancro do colo do útero.

Curso 2: Programa de Rastreio do cancro do colo do útero – organização e manual de procedimentos nas unidades de Cuidados de saúde Primários

os centros de saúde, pilares do programa de rastreio dando início a todo o processo, efectuam a captação da população-alvo, se-leccionam a população a rastrear que depois de validada pelos médicos de família será convidada, efectuam a colheita para a colpo-citologia e procedem ao envio das amostras para o laboratório central de anatomia Pato-lógica despoletando o processo para as inter-venções seguintes. cada Unidade de cuidados de saúde Primários organizará equipas com funções de coordenação técnica responsá-veis pela implementação local do programa. importa, pois, que os procedimentos sejam assumidos por todos de forma homogénea,

8.1. meios de diVulgação, inForma-ção e ComuniCação

8.1.1. objectivos e destinatários:

objectivos

Pretende-se, essencialmente, que esta cam-panha seja capaz de:

• Fomentar a adesão da mulher e garantir a sua fidelização, ao programa e, simultaneamen-te, fornecer-lhe a informação suficiente que a habilite à tomada de uma decisão informa-da (Princípio do consentimento informado).

complementarmente deverá preconizar os seguintes objectivos:

• divulgar o novo teste – colpocitologia em meio líquido – como inovador e rigoroso;

• transmitir a mensagem de que o programa de rastreio é um programa organizado e com garantia de qualidade.

destinatários:

a campanha/estratégia está centrada na mu-lher – população-alvo – mas adequada a outros destinatários, como é o caso dos profissionais executores, dos decisores e da população em geral (pessoas próximas - amigos, familiares - da mulher podem influenciar positivamente a sua participação no Programa de rastreio).

8.1.2. Suportes comunicacionais

• Cartazes (anexo B) – a divulgar em institui-ções – chave, como é o caso dos estabele-cimentos de saúde, farmácias, Juntas de Freguesia, Paróquias, visam sensibilizar a população em geral;

• mupis – com a intenção de dar mais impacto à campanha foi solicitada a colaboração das câmaras municipais da área de abrangência da arsn para a utilização dos mupis (mobiliário ur-bano para informação) existentes no concelho.

8. imPlementaÇão

• Carta convite (anexo a)

• trípticos (anexo B) – destinam-se, essencial-mente, à população-alvo e a acompanhar a carta convite para a consulta do rastreio. Com conteúdos mais específicos e deta-lhados visam informar a mulher para que, esclarecidamente, decida sobre a sua parti-cipação no programa (Principio do consen-timento informado).

os trípticos serão também distribuídos pe-las unidades de cuidados de saúde primários e hospitais e destinam-se aos profissionais executores e à população em geral.

o conteúdo dos trípticos inclui a resposta às seguintes perguntas:

> o que é o rastreio do cancro do colo do útero?

> Quais são os testes utilizados para o rastreio do cancro do colo do útero?

> Quem tem o cancro do colo do útero?

> Porque necessito de fazer o rastreio?

> Quem deve fazer o teste?

> tenho que pagar alguma coisa?

> Quem fará o meu teste?

> o teste dói?

> Quais os cuidados a ter antes de fazer o teste?

> Quando é que recebo os meus resultados?

> se for chamada de novo, o que é que isto significa?

> Pode fazer-se algo acerca das alterações celulares?

• termo de Consentimento informado (anexo c)



1. transmitir conhecimentos sobre as vacinas contra o HPV.

2. transmitir conhecimentos sobre as normas do programa de rastreio do ccU e a sua fundamentação.

3. desenvolver competências nos formandos para a transmissão de conhecimentos sobre as vacinas e sobre o rastreio e a sua impor-tância para a saúde das mulheres.

outras acções de formação:

Formação sobre o aplicativo aos profissionais das Unidades de Saúde Piloto, aos profissio-nais do LCAP e aos profissionais das Unidades de Patologia cervical, da responsabilidade da First solutions.

Formação em serviço, aos profissionais das Unidades de cuidados de saúde Primários, da responsabilidade dos interlocutores locais.

8.2.2. manuais de procedimentos

o programa de rastreio inclui os seguintes manuais de procedimentos:

• o presente documento;

• manual de Procedimentos do Rastreio do Cancro do Colo do Útero – unidades de Cui-dados de saúde Primários – este documen-to destina-se aos profissionais - médicos, enfermeiros e administrativos - das unida-des de cuidados de saúde primários e define os procedimentos que deverão observar;

• manual de Procedimentos do Rastreio do Cancro do Colo do Útero – laboratórios de Anatomia Patológica – este documento destina-se aos profissionais dos Laborató-rios de anatomia Patológica (médicos, cito-técnicos e outros) e define os procedimen-tos que deverão observar, considerando os seguintes aspectos:

> Qualificação dos profissionais;

> instalações e o equipamento;

> Processo de recepção, preparação e co-loração das amostras citológicas;

> Práticas internas e externas de controle de qualidade;

> Práticas de rastreio e de diagnóstico;

> indicadores de desempenho.

• manual de Procedimentos do Rastreio do Cancro do Colo do Útero – unidades de Patologia Cervical que se destina aos mé-dicos das unidades de patologia cervical e define os procedimentos a observar pelos mesmos;

• manual do aplicativo informático de apoio ao programa de rCCu - “siima rastreios” – este documento destina-se a todos os profissionais intervenientes no programa e define os procedimentos para a utilização do aplicativo informático.

8.3. Fases de imPlementação

Fase i – teste piloto

Fase ii – difusão do rastreio

já que estes formandos irão ter um papel de liderança local do programa.


1. obter a adesão e comprometimento de to-dos os profissionais com funções de coorde-nação técnica local.

2. dar a conhecer as bases metodológicas, o modelo organizativo e os objectivos a atingir com o rastreio do cancro do colo do útero.

3. dotar os coordenadores locais das ferra-mentas necessárias à boa execução do pro-grama, veiculadas pelo respectivo manual de Procedimentos.

Curso 3: Programa de Rastreio do cancro do colo do útero – aplicativo informático do sis-tema de informação do Programa (“siima rastreios”)

todos os intervenientes devem conhecer e utilizar adequadamente este aplicativo que serve de base, sustenta e acompanha todas as componentes do rastreio. este suporte in-formático permitirá ainda a ligação a outras bases de dados da saúde, essenciais para a avaliação do impacto do programa de ras-treio. tendo em conta o elevado número de utilizadores a formar num curto espaço de tempo, a formação de formadores locais (mé-dico, enfermeira e administrativo) foi escolhi-da como a estratégia adequada à capacitação de todos os profissionais. Importa, pois, que os formadores sejam capazes de dotar os pro-fissionais, da sua Unidade de Cuidados de Saú-de Primários, das competências necessárias à utilização do aplicativo.


1. obter a adesão e comprometimento de to-dos os profissionais na recolha de informa-ção essencial ao programa.

2. dar a conhecer o aplicativo informático, o diagrama funcional e o seu modo de utilização.

3. dotar os utilizadores locais das compe-tências (conhecimentos e capacidades) necessárias à boa utilização do suporte informático.

Curso 4: Programa de Rastreio do cancro do colo do útero – unidades Hospitalares de Pa-tologia Cervical

Para a sua concretização importa garantir jun-to aos profissionais das unidades de patologia cervical dos hospitais públicos a uniformidade dos procedimentos de um serviço de colpos-copia de qualidade. estes destinatários são fulcrais para a obtenção de bons resultados, já que lhes competirá a confirmação dos diag-nósticos, a realização de tratamentos ou de encaminhamentos terapêuticos adequados.


1. assegurar que todas as unidades sejam do-tadas de um corpo médico próprio e expe-riente em colposcopia.

2. assegurar que as mulheres sejam adequa-damente informadas sobre a colposcopia e os tratamentos eventualmente decorren-tes desse exame.

3. estabelecer medidas para assegurar a selec-ção e qualidade do tratamento, um adequa-do seguimento e boas práticas da colposco-pia, segundo o manual do programa.

Curso do departamento de saúde Pública: infecções pelo Vírus do Papiloma Humano – vacinação e Rastreio

a inclusão de uma vacina contra o Vírus do Papiloma Humano no Programa nacional de Vacinação (PnV), com início da sua implemen-tação no último trimestre de 2008 e a imple-mentação de um programa regional de ras-treio de CCU implicam que os profissionais de saúde tenham as competências necessárias para desenvolver as actividades de vacinação e o aconselhamento adequado às mulheres no que respeita às duas medidas preventivas.


deu nem deu motivos, o que implica nova convocatória até um limite determinado), é opositora activa permanente (não quer fazer rastreio ou aquele exame ou aquele tratamento), é opositora activa naquele momento (implica voltar a convidar quan-do cessar a oposição), é opositora activa ao programa proposto porque segue um pro-grama alternativo (onde?), apresenta um critério de exclusão que não era conhecido aquando da convocatória.

Variáveis relativas ao funcionamento, desem-penho e qualidade do programa (processo):

• a quantidade e a capacidade técnica dos re-cursos humanos e dos diferentes serviços que participaram ao longo de todo o circuito;

• grau de execução dos protocolos em todas as fases e locais (realização dos actos ou tarefas, quem e quando) e da conformidade dos actos (ex. amostras recolhidas, respectiva rotula-gem, encaminhamento, testes executados, preenchimento de suportes de informação, fornecimento de informação, etc.).

nota: variáveis que permitam identificação de pon-

tos críticos de processo.

Variáveis de resultado / impacto

• incluem todos os resultados / diagnósticos desde o início do rastreio até ao diagnóstico final e após tratamento. Além da avaliação do impacto, permitem também a avaliação dos diferentes métodos utilizados (medição da validade, em termos de sensibilidade, es-pecificidade, valores preditivos, correlações cito-histológicas ou outras) ou dos diferen-tes serviços executantes (por confrontação dos resultados fornecidos com o padrão te-órico ou por comparação de resultados de diferentes fornecedores de serviços).

• devem ainda permitir a ligação aos dados regionais de registo oncológico e de morta-lidade.

grupos de variáveis de tipo clínico a conside-rar ao longo do circuito

• Variáveis de identificação e caracterização sociodemográfica.

• Variáveis de exposição (factores de risco ou factores protectores familiares, individuais ou comportamentais):

> antecedentes familiares de neoplasia (número, tipos e parentescos);

> antecedentes pessoais:

• Neoplasias,• História ginecológica incluindo colpoci-

tologias anteriores (com datas e resul-tados das três últimas), tratamentos por patologia cervical (quais, motivos e datas), contracepção e terapêutica hormonal de substituição,

• História obstétrica,• Vacinação anterior contra o HPV,• Distúrbios da coagulação ou

imunodepressão,• Outros, incluindo critérios clínicos de

exclusão.

• Variáveis relativas à colheita da colpocitologia:

> motivo da colpocitologia;

> Visualização do colo uterino (sim, não, parcial, total – 360º);

> alterações do colo (se sim, quais).

• Variáveis que permitam a definição e classifi-cação de caso com base em critérios clínicos e meios complementares de diagnóstico:

> Classificação citológica de Bethesda e re-sultado do teste de HPV;

> Classificação colposcópica;

> Classificação dos exames histológicos com data do exame e natureza do produto (bi-ópsia, peça de conização ou histerectomia, etc., …);

o sistema de informação (si) foi desenhado para apoiar o programa de rastreio e permitir a monitorização e avaliação da participação da população, do funcionamento, desempe-nho e qualidade do programa e do impacto/resultado 1, 21, 22, 23.

assim, o si deve:

• Identificar a população-alvo (a base de dados deve incorporar a totalidade da população-alvo);

• Identificar individualmente cada mulher da população-alvo – distinguindo rastreadas e não rastreadas e grupos específicos de mulheres (ex.: características sócio-demo-gráficas: residência, idade, escolaridade, …; com ou sem médico de família; subsistema de saúde; outros sub-grupos);

• Permitir o envio atempado de cartas/con-vite personalizadas às mulheres da popu-lação-alvo, sempre que atinjam uma idade recomendada para rastreio (pela primeira vez e seguintes) ou tenham indicação clíni-ca para a sua antecipação, na sequência de resultados anteriores;

• registar os achados/resultados (diagnósti-cos temporários e definitivos, …) do rastreio que implicam posteriores intervenções;

• monitorizar a efectivação, de facto, das in-tervenções recomendadas na sequência de um resultado anormal, e recolher informa-ção relativa às intervenções e avaliações subsequentes;

• disponibilizar o acompanhamento prolon-gado de mulheres tratadas (follow up após tratamento);

• Identificar cancros e mortes na população total (implica pensar em fontes alternativas de informação de casos e óbitos, ex. certi-ficados de óbito, registo oncológico, GDH, etc., e utilização de um identificador co-

9. sistema de informaÇão Para a monitorizaÇão, avaliaÇão e controlo

mum permanente que permita a integração futura das outras bases de dados);

• Permitir a ligação da informação dos episó-dios individuais de rastreio com os diagnós-ticos laboratoriais e clínicos posteriores de cancro ou lesões pré-cancerosas, com fim de avaliar e garantir a qualidade da informa-ção, e de assegurar a retro-informação aos laboratórios e clínicos.

9.1. dados

Variáveis relativas à identificação e participa-ção da população:

• Identificação da população-alvo (nome com-pleto, data de nascimento, número nacional de utente, residência, telefone, escolarida-de…) e distribuição por unidade de saúde e médico de família;

• Validação da lista, pelo médico, de acordo com critérios de inclusão e exclusão, com identificação dos motivos de exclusão;

• efectivação dos agendamentos das diferen-tes fases do rastreio (colpocitologia, colpos-copia/consulta de patologia cervical, consul-tas ou exames seguintes e tratamentos) e do envio dos respectivos convites à população e dos resultados;

• avaliação da adesão da população-alvo às diferentes propostas de intervenção ao lon-go de todo o circuito de rastreio e da partici-pação livre e informada mediante assinatu-ra de termo de consentimento informado;

• caracterização dos motivos de não partici-pação em cada “etapa” do rastreio inicial e dos seguintes (motivos clínicos e não clíni-cos definitivos ou temporários). Por exem-plo, importa caracterizar se não respondeu por motivos “administrativos” (mudou de residência ou faleceu e o sinUs não foi ac-tualizado), é opositora passiva (não respon-


sistema de informação para a monitorização, avaliação e controle. Componente laborato-rial (colpocitologia e histologia):

• resultados das colpocitologias realizadas no ano, por laboratório;

• resultados das colpocitologias realizadas no ano, por aces;

• tempo entre a data da recepção da colpo-citologia e a data da emissão do resultado pelo laboratório central de anatomia pato-lógica, por trimestre;

• transferência de amostras entre laboratórios centrais de anatomia Patológica (em estudo);

• resultados das colpocitologias realizadas no ano, por idade;

• diagnósticos nas mulheres referenciadas para consulta de patologia cervical, com colpocito-logia efectuada no primeiro semestre do ano;

• diagnósticos nas mulheres referenciadas pa-ra consulta de patologia cervical, com colpo-citologia efectuada de Janeiro de _____ a dezembro de _____.

9.4. indiCadores

os indicadores a seguir expostos são os que já estão instituídos ou previstos, não se esgo-tando no que aqui é apresentado. nomeada-mente, serão rapidamente instituídos indica-dores de satisfação de utentes e de avaliação médico-económica.

9.4.1. indicadores de participação

• taxa de adesão (proporção de mulheres ras-treadas) da população elegível ano (>70%);

• taxa de adesão (proporção de mulheres ras-treadas) da população-alvo ano;

• Proporção de mulheres convidadas e não rastreadas ano (global e por motivo);

• taxa de adesão da população-alvo nos cin-co anos anteriores (proporção de mulheres rastreadas pelo menos uma vez em cinco anos > 80%);

• Proporção de mulheres rastreadas com re-sultado da colpocitologia positivo (asc-Us, HPV + ou superior) observadas em primeira consulta de Unidade de Patologia cervical no período em estudo (global e por resulta-do da colpocitologia).

nota: indicadores globais e estratificados por carac-

terísticas de pessoa e de lugar

9.4.2. indicadores de processo

• Proporção de mulheres elegíveis convidadas para rastreio ano;

• distribuição das indicações dadas às mulhe-res (“normal”, “suspende”, “repete”) de acordo com os resultados das colpocitolo-gias realizadas no ano;

• Proporção de colpocitologias recebidas pelo lcaP em tempo inferior a 10 dias após a co-lheita (100%);

• distribuição dos tempos entre a recepção das colpocitologias pelo lcaP e a emissão dos re-sultados, no ano;

• Proporção de resultados de colpocitologias emitidos pelo lcaP em tempo inferior a 21 dias após a colheita (95%);

• Proporção de colpocitologias com resulta-do insatisfatório para avaliação (< 5%);

• Proporção de mulheres rastreadas com re-sultado da colpocitologia positivo (asc-Us, HPV + ou superior) agendadas para primeira consulta em Unidade de Patologia cervical no período em estudo (global e por resulta-do da colpocitologia);

• Proporção de mulheres atendidas em 1.ª con-sulta UPc em tempo inferior a 30 dias desde a colpocitologia no período em estudo (100%);

> Classificação e estadiamento tumoral (tnm e Figo 24).

• Variáveis que permitam a identificação das intervenções ou tratamentos efectuados e avaliação dos resultados.

• Variáveis que permitam o seguimento da evolução clínica do caso (follow up).

9.2. Fontes de inFormação

são fontes de informação do programa: re-gisto nacional de Utentes (rnU), sinUs e si-nUs vacinação, sistema de apoio ao médico (sam), sonHo, siima rastreios, registo on-cológico regional norte (roreno), direcção geral de saúde (dgs), fontes documentais e estudos especiais.

9.3. suPortes de inFormação

os suportes de informação já em uso nos ser-viços de saúde são:

• Fichas clínicas e ficheiros de utentes (manuais ou informáticas) dos cs, dos laP (central ou dos hospitais), das Unidades Hospitalares de Patologia cervical, dos serviços hospitalares de referenciação cirúrgica.

os suportes de informação criados no (ou a partir do) aplicativo “siima rastreios” (manual específico) são:

• Fichas clínicas adequadas aos diferentes ní-veis de intervenção e correspondente base de dados informática;

• Cartas convite para rastreio, confirmação de diagnóstico ou tratamento, termos de consentimento, cartas de comunicação de resultados com os respectivos relatórios;

• tabelas e outros resumos estatísticos pré formatados, construídas de acordo com o programa de rastreio oncológico do reino Unido 25.

as tabelas já previstas para a monitorização do programa de rastreio são:

sistema de informação para a monitori-zação, avaliação e controle. Componente populacional:

• informação relativa à população inscrita no cs;

• informação relativa ao número de rastreios da população-alvo, no quinquénio, por gru-po etário;

• informação relativa à população convidada, por motivo e idade;

• número de mulheres rastreadas por motivo e idade;

• número de mulheres convidadas e não ras-treadas, por motivo de convite e motivo de não realização de colheita;

• número de mulheres (25-64 anos) rastrea-das no ano – por motivo e resultado;

• número de testes realizados no ano – por motivo e resultado;

• Pior resultado das colpocitologias realiza-das na mulher, no ano, por idade;

• tempo de espera entre a colpocitologia e recepção pelo laboratório central de anato-mia patológica;

• tempo de espera entre a colpocitologia e a data da emissão do resultado pelo laborató-rio central de anatomia patológica;

• tempo de espera entre a colpocitologia e a consulta na Unidade de Patologia cervical, por resultado da colpocitologia;

• indicação dada no seguimento do pior re-sultado de colpocitologia apresentado pela mulher no ano;

• indicadores de avaliação rápida do desempenho.


• taxa de incidência de lesão histológica pré-cancerosa do colo do útero nas mulhe-res rastreadas, bruta e específicas por idade e por tipo de lesão no período em estudo (um ou cinco anos);

• taxas de incidência de cancro do colo do útero nas mulheres rastreadas, bruta e es-pecíficas por idade e por estadio no período em estudo (um ou cinco anos);

• taxa de incidência de cancro invasivo do colo do útero nas mulheres rastreadas, bru-ta, específicas por idade e por morfologia (carcinoma epidermóide ou adenocarci-noma) no período em estudo (um ou cinco anos);

• distribuição proporcional dos novos casos de cancro em função dos piores resultados da colpocitologia realizada no âmbito do programa de rastreio nos quatro anos ante-riores ao diagnóstico;

nota: indicadores globais e estratificados por carac-

terísticas de pessoa, de lugar, estado vacinal, por

motivo de rastreio.

nota: mulher rastreada é uma mulher que efectuou

pelo menos uma colpocitologia no período em

estudo.

• taxas anuais de incidência de cancro do colo do útero bruta e específicas por idade e por es-tadio, na população geral (fonte: roreno);

• Proporção de cancro invasivo relativamen-te ao total de cancros do colo do útero iden-tificados no ano (fonte: RORENO);

• taxas anuais de mortalidade por cancro do colo do útero, bruta e específicas por idade e lugar (fonte: dgs).

alguns indicadores de seguimento a serem instituídos:

• incidência de complicações (hemorragia pós operatória, atraso na cura, infecção cer-vical ou pélvica, incompetência ou estenose do colo uterino, neoplasia intraepitelial persistente ou recidivante, complicações da anestesia, ou outras) por tipo de lesão e intervenção clínica;

• Proporção de recidivas 2 e 5 anos após con-clusão do tratamento, por diagnóstico e tipo de tratamento;

• análise de sobrevida por estadio de cancro.

• distribuição proporcional dos tempos que medeiam a confirmação de diagnóstico e o início do tratamento, por tipo de lesão, no período em estudo;

• Proporção de colpocitologias negativas den-tro das colheitas satisfatórias;

• ratio asc / sil < 3, i. é, (asc-Us + asc-H) / (lsil + Hsil + ca epidermóide invasor) < 3;

• Proporção de colpocitologias com anoma-lias das células epiteliais dentro das colhei-tas satisfatórias (< 14 %);

• distribuição proporcional dos resultados das colpocitologias realizadas, dentro das colhei-tas satisfatórias, no período em estudo;

• Percentagem de colpocitologias com resul-tado asc-Us, submetidos a detecção de HPV (superior a 90%);

• Percentagem de testes HPV+ nas colpocito-logias com resultado asc-Us;

• Proporção de colpocitologias com resultado normal reexaminadas pelo anatomo-patolo-gista ou citotécnico sénior;

• Proporção de colpocitologias com resulta-do anormal reexaminadas pelo anatomo-patologista;

• correlação citohistológica (para cada grau de lesão intra epitelial de células escamosas e carcinoma, confrontando resultado da citologia com o resultado histológico das biópsias ou material cirúrgico);

• Proporção de mulheres com um resultado positivo (asc-Us HPV+ ou superior) na cito-logia negado pela avaliação histológica re-lativamente ao total de mulheres avaliadas em UPc;

• concordância cito-histológica: proporção de citologias positivas, não asc-Us, seguidas de histologia reveladora de lesão histológica;

Nota: Para este indicador, considera-se histologia posi-

tiva se CIN 2 ou superior e os resultados apresentados

como proporção de lesões histológicas no seguimen-

to de colpocitologia anormal não asC-us e no segui-

mento de lesão de alto grau ou superior. Correspon-

de ao valor preditivo positivo se todas as citologias

positivas forem seguidas duma histologia.

• Proporção de colpocitologias com resulta-do HSIL confirmadas pela histologia, reali-zada num prazo de 6 meses (> 65 %);

• taxa de resultados falsos negativos do labo-ratório 26;

definição de falso negativo: não detecção de uma anomalia existente (asc-Us ou superior) numa colpocitologia satisfatória, avaliada por revisão de lâminas normais ou na sequên-cia de um diagnóstico histológico posterior positivo.

• taxa de resultados falsos positivos do labo-ratório 26.

definição de falso positivo: citologia inter-pretada como lesão de alto grau ou invasi-va, não confirmada pela histologia. Neste caso, a colpocitologia deve ser reexaminada, eventualmente com recurso a peritos, para assegurar que não houve um erro de interpre-tação (falso positivo). se não for este o caso, deve prosseguir o estudo (repetição de col-pocitologia e biópsias) para não negligenciar uma lesão maligna de alto grau ou invasiva que tenha escapado à colposcopia e biópsias.

nota: indicadores globais e estratificados.

9.4.3. indicadores de resultado / impacto

• distribuição da frequência do pior resulta-do de colpocitologia nas mulheres rastrea-das no ano;


17. Portugal, dr, 1.ª série-B, n.º 190, de 17 de agosto de 2001, Resolução do Conselho de ministros n.º 129/2001, Plano nacional oncológico 2001 – 2005.

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20. Viana l, castro l, Pereira a, tavares F. Avaliação do custo do rastreio do cancro do colo do útero na Região Norte, arsn 2008. documento não publicado.

21. WHo / international agency for research on cancer. “iarC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 10: Cervix Cancer screening.” International Agency for Research on Cancer, lyon, 2005.

22. society of gynecologic oncologists of canada, Programmatic guidelines for screening for Can-cer of the Cervix in Canada, Public Health agency of canada (PHac), 1998.

23. ecdc. guidance for the introduction of HPV vaccines in eu countries. guidance report - sto-ckholm, January 2008.

24. Cancro ginecológico, reunião de consenso nacional, coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007; sec-ção Portuguesa de ginecologia oncológica, secção Portuguesa de colposcopia e Patologia cervico Vulvo Vaginal, sociedade Portuguesa de ginecologia.

25. United Kingdom. nHs Cervical screening Programme (nHsCsP) - statistics & data collections. national Health service. http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/index.html

26. duport n, Haguenoer K, ancelle-Park r, Bloch J. “dépistage organisé du cancer du col de l’utérus – evaluation épidémiologique des quatre départements ‘pilote’“. Institut de Veille Sanitai-re, Juin 2007.

BiBliografia

1. arbyn m et al. “european guidelines for quality assurance in cervical câncer screening, second edition”. International Agency for Research on Cancer, 2008.

2. duport n. “données épidémiologiques sur le cancer du col de l’utérus - état des connaissances – actualisation 2008“. Institut de Veille Sanitaire, 2008: p. 30.

3. WHo. screening for various cancers. http://www.who.int/cancer/detection/variouscancer/en/index.html

4. Holland W, screening for disease – considerations for policy, Euro Observer, autumn 2006, 8(3): 1-4.

5. comissão oncológica regional norte – grupo de trabalho do cancro do colo do útero. “rastreio do Cancro do Colo do Útero”(não publicado). administração regional de saúde do norte, iP., Porto, 2007.

6. direcção-geral da saúde. estatísticas de saúde, Publicações “risco de morrer em Portugal”, 2002 a 2005. http://www.dgs.pt/

7. roreno. relatórios 1999 a 2004. instituto Português de oncologia do Porto. http://www.ipoporto.min-saude.pt/roreno/roreno/

8. direcção-geral da saúde - comissão técnica de Vacinação, Vacinação contra infecções por Vírus do Papiloma Humano (HPV), maio de 2008.

9. WHo, Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for coun-tries, World Health organization, geneva 2006.

10. axencia de avaliación de tecnoloxías sanitarias de galicia. Cribado de cáncer de cérvix. métodos convencionales y nuevos métodos. revisión de la evidencia para su posible implantación en galicia. santiago de compostela: servicio galego de saúde. axencia de avaliación de tecnoloxías sanitarias, avalia-t; 2002. informes de evaluación: inF2002/01.

11. Karnon J, Peters J, Platt J, chilcott J, mcgoogan e and Brewer n. liquid-based cytology in cervi-cal screening: an updated rapid and systematic review and economic analysis. Health Technology Assessment 2004, 8(20).

12. Jhala d, eltoum i. barriers to adoption of recent technology in cervical screening. cytoJournal 2007, 4:16 doi:10.1186/1742-6413-4-16. downloaded free from http://www.cytojournal.com on Wed-nesday, september 24, 2008

13. Pereira a, rocha am, tavares F. análise custo benefício de diferentes alternativas de rastreio do cancro do colo do útero, Porto 2008, trabalho enviado para publicação.

14. WHo. Cytology screening. http://www.who.int/cancer/detection/cytologyscreen/en/index.html

15. conselho da União europeia, recomendação do Conselho de 02 de dezembro de 2003 sobre o rastreio do cancro (n.º 2003/878/Ce), Jornal Oficial da União Europeia, l 327/34 Pt de 16/12/2003.

16. alto comissariado da saúde – coordenação nacional para as doenças oncológicas, Plano Nacio-nal de Prevenção e Controlo das doenças oncológicas 2007 – 2010 (PnPCdo), orientações Progra-máticas, ministério da saúde, dezembro 2007 (documento não publicado).

anexos

II | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | III

2. Carta ConVite 2, de rastreio

estimada senhora:

como é do seu conhecimento, a administração regional de saúde do norte está a realizar o Programa de rastreio do cancro do colo do útero.

a realização de citologia é uma medida preventiva acessível, simples e gratuita para todas as mulheres. ela permite avaliar o seu estado de saúde e, no caso de existir alguma anomalia, beneficiar de modo eficaz de outras medidas que a ajudarão a manter-se saudável.

tendo constatado que não lhe foi possível responder ao nosso anterior convite, vimos mais uma vez convidá-la para uma consulta e teste de rastreio pelo novo método de citologia em meio líquido a realizar em:

local Centro de Saúde de (identificação automatizada)

data morada:

Hora telefone:

no dia e hora indicados poderá dirigir-se directamente ao local assinalado ou ao atendimento do Centro de Saúde de (identificação automatizada).

o resultado do exame ser-lhe-á enviado pelo laboratório, em carta fechada, para a sua resi-dência e para o médico no seu centro de saúde, numa prazo que não deverá exceder quatro semanas após a colheita. Todas as informações obtidas são estritamente confidenciais.

sugerimos-lhe a leitura do folheto anexo, onde encontrará mais informações sobre o progra-ma de rastreio que lhe propomos. em caso de dúvida, poderá também falar com o médico ou enfermeira do seu centro de saúde.

se, por alguma razão, não puder estar presente, agradecemos que nos contacte na morada ou pelo telefone acima indicados.

mantenHa-se saudáVel, não lHe Custa nada!

com os melhores cumprimentos

(Pela coordenação local do rastreio da região norte)

a – cartas de comUnicaÇão com as Utentes

1. Carta ConVite 1, de rastreio

estimada senhora:

a administração regional de saúde do norte está a realizar o Programa de rastreio do cancro do colo do útero.

a realização de citologia é uma medida preventiva acessível, simples e gratuita para todas as mulheres. ela permite avaliar o seu estado de saúde e, no caso de existir alguma anomalia, beneficiar de modo eficaz de outras medidas que a ajudarão a manter-se saudável.

Para isso convidamo-la a efectuar regularmente, no seu centro de saúde, um exame gineco-lógico e citologia.

assim, tomámos a liberdade de lhe agendar uma consulta e teste de rastreio pelo novo méto-do de citologia em meio líquido a realizar em:

local Centro de Saúde de (identificação automatizada)

data morada:

Hora telefone:

no dia e hora indicados poderá dirigir-se directamente ao local assinalado ou ao atendimento do Centro de Saúde de (identificação automatizada).

o resultado do exame ser-lhe-á enviado pelo laboratório, em carta fechada, para a sua resi-dência e para o médico no seu centro de saúde, numa prazo que não deverá exceder quatro semanas após a colheita. Todas as informações obtidas são estritamente confidenciais.

sugerimos-lhe a leitura do folheto anexo, onde encontrará mais informações sobre o progra-ma de rastreio que lhe propomos. em caso de dúvida, poderá também falar com o médico ou enfermeira do seu centro de saúde.

se esta data não for da sua conveniência, por favor contacte-nos na morada ou pelo telefone acima indicados para reagendamento da sua marcação.



(Pela coordenação local do rastreio da região norte)

Iv | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | v

C. HiPótese 3 – ColPoCitologia PositiVa (inFormar Consulta HosPitalar)

d. HiPótese 4 - ColPoCitologia insatisFatória Para aValiação

estimada senhora:

conforme relatório em anexo, a citologia que efectuou no centro de saúde, no âmbito Progra-ma de rastreio do cancro do colo do útero da região norte, apresentou alterações celulares que recomendam esclarecimento em consulta especializada de ginecologia.

informamos que o relatório com o resultado da sua citologia foi também enviado ao serviço de ginecologia – consulta de Patologia cervical hospitalar que a convidará, por carta, dentro de um prazo provável de duas semanas, para comparecer em consulta no hospital _________ (preenchimento automático) a fim de ser observada.

em caso de dúvida, poderá falar com o médico do seu centro de saúde (telefone n.º ____________) que também já foi informado deste resultado.


(laboratório central de anatomia Patológica)

estimada senhora:

conforme relatório em anexo, a citologia que efectuou no centro de saúde, no âmbito Pro-grama de rastreio do cancro do colo do útero da região norte, infelizmente não permitiu uma leitura e interpretação adequadas da citologia. assim, está recomendada a repetição do teste.

informamos que brevemente será convidada, por carta, para realização de nova consulta e citologia no seu centro de saúde. em caso de dúvida, poderá falar com o médico do seu centro de saúde (telefone n.º ____________) que já foi informado deste resultado.




3. Cartas inFormação de resultados de ColPoCitologias

a. HiPótese 1 – ColPoCitologia negatiVa

b. HiPótese 2 – asC-us e HPV (–)

estimada senhora:

conforme relatório em anexo, o resultado da citologia que efectuou no centro de saúde, no âmbito Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte, revelou-se normal, sendo negativo para células neoplásicas.

assim, será novamente convidada, por carta, para realização de consulta e citologia durante o ano de _______ (dentro de cinco anos)

mais informamos que o relatório com o resultado da sua citologia foi também enviado ao mé-dico no seu centro de saúde (telefone n.º ____________).




estimada senhora:

conforme relatório em anexo, a citologia que efectuou no centro de saúde, no âmbito Progra-ma de rastreio do cancro do colo do útero da região norte, apresentou alterações celulares atípicas pelo que foi realizado um teste de pesquisa de Vírus do Papiloma Humano cujo resulta-do foi negativo. nestes casos a repetição do teste dentro de doze meses é aconselhada.

assim, informamos que será novamente convidada, por carta, para realização de consulta e citologia dentro do prazo recomendado.

em caso de dúvida, poderá também falar com o médico do seu centro de saúde (telefone n.º ____________) que já foi informado do resultado da sua citologia.




vI | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | vII

quem Fará o meu teste?

• Um médico ou enfermeira do centro de saú-de onde está inscrita.

• Se preferir um profissional de saúde do sexo feminino ou se quiser ter alguém consigo, por favor peça quando for convidada.

o teste dói?

• o teste é indolor para a maioria das mu-lheres, embora algumas o considerem desagradável.

• se sentir algum desconforto, pode des-contrair-se respirando de forma lenta e profunda.

quais os Cuidados a ter antes de Fazer o teste?

• o teste não pode ser feito durante o seu pe-ríodo menstrual. avise o seu médico no dia da consulta se estiver menstruada.

• nas 48 horas que antecedem o teste não deve usar espermicida, preservativo, dia-fragma ou gel lubrificante, cremes ou óvulos e não deve realizar duches vaginais uma vez que podem afectar o resultado do teste.

quando é que reCebo os meus resultados?

• o resultado do teste ser-lhe-á enviado pelo laboratório, em carta fechada, para a sua re-sidência e para o seu médico, num prazo que não deverá exceder quatro semanas após a colheita.

se For CHamada de noVo, o que é que isto signiFiCa?

• Pode simplesmente significar que a sua amostra não era suficientemente clara para análise e que necessitamos de fazer outro teste. a isto chamamos “resultado insatisfatório”.

Pode Fazer-se algo se o teste deteC-tar alterações Celulares?

• se forem detectadas alterações celulares, você apresenta aquilo que se chama de “re-sultado positivo”. isto não é o mesmo que cancro.

• neste caso, podem recomendar-lhe a repe-tição do teste de rastreio porque as células com alterações poderão voltar ao normal por si mesmas.

• Pode, ainda, ser convidada para uma con-sulta no hospital da área do seu centro de saúde para um exame mais pormenorizado, chamado “colposcopia”.

• o tratamento, se for necessário, é normal-mente uma intervenção simples e efectua-do no mesmo hospital, sem que isso signifi-que que tenha de ser internada.

• só muito raramente é cancro e quando de-tectado em fase inicial o cancro é habitual-mente curável.

se tiVer sintomas anormais, tais Como Hemorragias aPós o aCto se-xual ou entre Períodos menstru-ais, deVe Consultar o seu médiCo.

mAIS INfoRmAção e APoIo

se tiver quaisquer dúvidas sobre o serviço:

• esclareça-as junto do seu médico;

• contacte o seu centro de saúde local;

• visite o nosso website www.arsnorte. min-saude.pt

B – meios de informaÇão (trÍPtico e cartaz)

quem Pode ter CanCro do Colo do Útero?

• todas as mulheres estão em risco de terem cancro do colo do útero.

• este cancro é mais frequente depois dos 30 anos de idade.

• a principal causa do cancro do colo do útero é o vírus do papiloma humano (HPV).

• apesar de muitas pessoas serem infecta-das, são relativamente poucas as mulheres que desenvolvem cancro do colo do útero.

Porque neCessito de Fazer o rastreio?

• o cancro do colo do útero pode ser evitado. as alterações do colo podem ser detecta-das precocemente, permitindo a prevenção do cancro antes dele começar realmente.

• na região norte, por ano, são diagnostica-dos, aproximadamente, 325 novos casos de cancro do colo do útero e morrem cerca de 65 mulheres.

quem deVe Fazer o teste?

• todas as mulheres com idades compreendi-das entre os 25 e os 60 anos deverão fazer o teste de cinco em cinco anos, se tiverem iniciado vida sexual.

• aconselhe-se com o seu médico se:

> tiver sido submetida a uma histerectomia (extracção do útero);

> tiver mais do que 60 anos;

> não tiver a certeza se ainda precisa de ser examinada.

terei que Pagar alguma Coisa?

• a consulta e o teste de rastreio, realizados no seu centro de saúde, são totalmente gra-tuitos (isentos de taxa moderadora) para as mulheres que participem no programa.

o que é o rastreio do CanCro do Colo do Útero?

• o rastreio do cancro do colo do útero é um teste para examinar as células do colo do útero (parte inferior do útero). (Ver imagem)

• o teste utilizado é a citologia em meio líqui-do e se necessário a pesquisa do Vírus do Papiloma Humano (HPV).

• o rastreio regular é a melhor forma de de-tectar precocemente alterações do colo uterino.

quais são os testes utilizados Para o rastreio do CanCro do Colo do Útero?

• a citologia em meio líquido do colo do útero pesquisa anomalias das células do colo ute-rino que podem resultar em cancro se não forem tratadas. este é o teste recomenda-do para todas as mulheres;

• o teste do HPV pesquisa o vírus responsá-vel por essas alterações celulares. Pode ser usado como teste de rastreio após os trinta anos de idade ou, em qualquer idade, como complemento da citologia.

vIII | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | Ix

Cartaz

tríPtiCo

c – termo de consentimento informado

todas as mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 60 anos são convidadas a fazer o teste de rastreio de cinco em cinco anos, se tiverem iniciado vida sexual.

O rastreio regular do cancro do colo do útero pode reduzir significativamente o risco de desen-volvimento de cancro, embora não consiga prevenir todos os casos.

As mulheres em que se verificam alterações, ainda que a maioria não resulte em cancro do colo do útero, serão convidadas para uma consulta no hospital da área do seu centro de saúde para um exame mais pormenorizado, chamado “colposcopia”.

o tratamento, se for necessário, é normalmente uma intervenção simples e efectuado no mesmo hospital, sem que isso signifique que tenha de ser internada.

Pode haver necessidade de repetir o teste por não se conseguir ver bem as células ao micros-cópio, o que acontece em menos de cinco por cento dos testes realizados.

o teste é indolor para a maioria das mulheres.

Consentimento

eu, abaixo assinada, declaro que:

• Li e compreendi este documento, tal como as informações verbais e escritas que me foram fornecidas.

• Foram esclarecidas as dúvidas e respondidas as perguntas por mim colocadas.

• Reconheço que este texto não pode descrever de forma exaustiva a totalidade das situações que possam vir a ter lugar no futuro.

• Fui informada do significado dos resultados que possam advir deste rastreio.

• Fui informada que os dados pessoais referentes ao rastreio efectuado e seus resultados terão obrigatoriamente que ser registados e conservados e que esses dados poderão, em regime de completo anonimato, ser utilizados em relatórios ou trabalhos científicos para apresentação pública e/ou publicação.

Por isso, esclarecida e de livre vontade, dou o meu consentimento para a realização deste teste de rastreio.

nome:

assinatUra:

médico e/ou enfermeira:

data: / /

Para arquivar no Processo Clínico da utente

x | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | xI

d – classificaÇão citológica, Bethesda 2001(fonte: the Bethesda system for rePorting cervical cytology, 2nd ed) e – classificaÇão e terminologia da colPoscoPia

devem seguir as recomendações do comité de nomenclatura da Federação internacional de Pato-logia cervical e colposcopia (iFcPc), adoptadas no congresso de Barcelona em 2002.

i. aCHados ColPosCóPiCos normaisa. epitélio escamoso originalB. epitélio colunarc. Zona de transformação

• tipo 1, localizada no ectocérvix, totalmente visível (pequena ou grande)• tipo 2, com componente endocervical, totalmente visível (pequena ou grande)• tipo 3, com componente endocervical, não totalmente visível, (pequena ou grande)

ii. aCHados ColPosCóPiCos anormaisa. epitélio acetobrancoB. Pontuadoc. mosaicod. iodo-negativoe. Vasos atípicos

iii. CaraCterístiCas ColPosCóPiCas sugestiVas de lesão de baixo grau (alterações minor)

a. superfície lisa com bordo externo irregularB. alteração acetobranca mínima que aparece lentamente e desaparece rapidamentec. epitélio iodo-positivo débil, com frequência mosqueadod. Pontuado fino e mosaico fino e regular

iV. CaraCterístiCas ColPosCóPiCas sugestiVas de lesão de alto grau (alterações major)

a. Superfície geralmente lisa com bordo externo bem definidoB. alteração acetobranca densa que aparece rapidamente e desaparece lentamente (branco ostra)c. orifícios glandulares com coloração acetobranca densad. epitélio iodo-negativo, amarelado num epitélio intensamente brancoe. Pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular com losangos de diferentes tamanhosF. alteração acetobranca densa no epitélio glandular pode indicar patologia glandular

V. CaraCterístiCas ColPosCóPiCas sugestiVas de CanCro inVasiVoa. superfície irregular, e erosiva ou ulceradaB. alteração acetobranca densac. Pontuado e mosaico extenso e irregulard. Vasos atípicos

Vi. ColPosCoPia insatisFatóriaa. Junção escamocolunar não visível na sua totalidadeB. Associação com traumatismo, inflamação ou atrofia, que impedem valorização da zona de

transformaçãoc. não visualização do colo do útero

qualidade da amostra:

• satisfatória para avaliação (assinalar a presença ou ausência de células endocervicais ou metaplá-sicas) e qualquer outro indicador de qualidade (ex.: sangue, inflamação, etc.).

• Insatisfatória para avaliação (especificar o motivo).> Amostra rejeitada ou não processada (especificar o motivo);> amostra processada e examinada, mas insatisfatória para avaliação das anormalidades epite-

liais devido a (especificar o motivo).

CategorizaCão geral (OPCIONAL):

• negativa para lesão intraepitelial ou malignidade;• células epiteliais anormais;• outras.

interPretaCão / resultado:

negatiVa Para lesão intraePitelial ou malignidade• microrganismos presentes

> Trichomonas vaginalis;> Fungos morfologicamente compatíveis com Candida;> Flora sugestiva de vaginose bacteriana;> Bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces;> alterações celulares compatíveis com vírus do herpes simplex.

• outros achados não neoplásicos (opcional, lista não exaustiva)> Alterações celulares reactivas associadas a Inflamação (incluí reparação típica), radiação, dis-

positivo intra-uterino, células glandulares após histerectomia, atrofia.

Células ePiteliais anormais• Células escamosas

> células escamosas atípicas (ASC):• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (asC-us);• não pode ser excluída Hsil (ASC-H);

> lesão pavimentosa intraepitelial de baixo grau (LSIL) (inclui alterações por HPV/displasia leve/cin1);

> lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau (HSIL) (inclui alterações por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, cin2 e cin3);

> carcinoma pavimentoso ou espinocelular.

• Células glandulares> células glandulares atípicas (AgC) (especificar endocervical, endometrial ou sem especificar);> Células glandulares atípicas, possível neoplasia (especificar endocervical ou sem especificar);> adenocarcinoma in situ endocervical (AIS);> adenocarcinoma.

• outros> sem evidência de lesão intraepitelial, com presença de células endometriais, em mulher com

mais de 40 anos.

xII | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | xIII

vII. mISCeLâNeAa. condilomasB. Queratosec. erosãod. Inflamaçãoe. AtrofiaF. deciduoseg. Pólipos

nota: embora esta classificação traga poucas novidades em relação à classificação prévia (roma 1990), tem espe-

cialmente em conta a topografia da zona de transformação (zt), diferenciando três tipos:

1. localizada no exocolo e totalmente visível

2. Com extensão endocervical mas totalmente visível

3. Com componente endocervical não visível na sua totalidade

neste último caso, ou quando a junção escamocolunar não é visível, a colposcopia é considerada insatisfatória.

f – classificaÇão histológica dos tUmores do colo Uterino (oms)

e – classificaÇão e terminologia da colPoscoPia(continUaÇão)

tumores ePiteliais

tumores PaVimentosos ou esPinoCelulares e lesões PreCursorasCarcinoma pavimentoso ou espinocelular, sem outras especificações 8070/3

• Queratinizantes 8071/3

• não queratinizantes 8072/3

• Basalóide 8083/3

• carcinoma verrucoso 8051/3

• carcinoma verrucoso com características de infecção por HPV, também conhecido como carcinoma epidermóide condilomatoso

8051/3

• Papilar 8052/3

• tipo linfoepitelioma 8082/3

• carcinoma epidermóide-transicional 8120/3

Carcinoma pavimentoso ou espinocelular micro-invasor 8076/3

Neoplasia epidermóide intra-epitelial

• neoplasia intra-epitelial cervical 3 (cin 3) 8077/2

• carcinoma in situ epidermóide 8070/2

alterações benignas das células escamosas

• condiloma acuminado

• Papiloma escamoso 8052/0

• Pólipo fibroepitelial

tumores glandulares e lesões PreCursoras

Adenocarcinoma 8140/3

• adenocarcinoma mucinoso 8480/3

> endocervical 8482/3

> intestinal 8144/3

> carcinoma de células em anel de sinete 8490/3

> desvio mínimo 8480/3

> Viloglandular 8262/3

• carcinoma endometrióide 8380/3

• adenocarcinoma de células claras 8310/3

• adenocarcinoma seroso 8441/3

• adenocarcinoma mesonéfrico 9110/3

Adenocarcinoma com invasão inicial 8140/3

Adenocarcinoma in situ 8140/2

displasia glandular

lesões glandulares benignas

• Papiloma mülleriano 8560/8

• Pólipo endocervical 8015/8

outros tumores epiteliais 8015/3

Carcinoma adenoescamoso 8560/3

“Glassy cell” carcinoma 8015/3

Carcinoma adenóide cístico 8200/3

xIv | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | xv

reFerÊncias:

taVassoli Fa, deVilee P, editors. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. lyon: WHo/iarc; 2003

international agency for research on cancer: http://screening.iarc.fr

g – classificaÇão tUmoral (figo e tnm)

devem seguir as recomendações da american Joint committee on cancer (tnm) e da Federação internacional de ginecologistas e obstetras (Figo)

a ClassiFiCação adoPtada desde 1994 Pela Figo é a seguinte:

• estadio 0 carcinoma in situ ou neoplasia intraepitelial cervical de grau iii (ciniii)

• estadio I Carcinoma confinado ao útero

> IA carcinoma invasor, cujo diagnóstico é apenas microscópico

> IA1 Invasão do estroma ≤ 3mm em profundidade e extensão ≤ 7mm

> IA2 Invasão do estroma > 3mm e ≤ 5mm em profundidade e extensão ≤ 7mm

> ib lesão limitada ao colo clinicamente visível ou de tamanho superior a ia2

> ib1 lesão clinicamente visível com 4 cm ou menos em sua maior dimensão

> ib2 lesão clinicamente visível com mais de 4 cm

• estadio II carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 inferior da vagina

> IIA Paramétrios livres

> iib Paramétrios invadidos

• estadio III carcinoma estende-se para a parede pélvica ou atinge o 1/3 inferior da vagina.

nota: todos os casos com hidronefrose são incluídos, excepto quando existem outras causas

> IIIA invasão do 1/3 inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

> iiib extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, ou rim não funcionante

• estadio Iv invasão para além da pelve ou invasão da mucosa vesical ou rectal

> IvA invasão para órgãos adjacentes

> iVb invasão para órgãos distantes

a realização de uma tac e ou rmn pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite para propósitos de estadiamento. além disso, a Figo tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo único a comparação de resultados e não a orientação terapêutica. assim, o estadia-mento FIGO é utilizado para a estratificação das doentes, sendo os achados obtidos pela TAC, RMN, PET, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-estratificar opções terapêuticas.

reFerÊncias:

aJcc cancer staging Hand BooK 6th ed.

cancro ginecológico, reunião de consenso nacional, coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007; organização: secção

Portuguesa de ginecologia oncológica, secção Portuguesa de colposcopia e Patologia cervico Vulvo Vaginal,

sociedade Portuguesa de ginecologia

tumores ePiteliais (Continuação)tumores glandulares e lesões PreCursoras (Continuação)Carcinoma adenóide basal 8098/3

tumores neuroendócrinos

• carcinóide 8240/3

• carcinóide atípico 8249/3

• carcinoma de pequenas células 8041/3

• carcinoma neuroendócrino de grandes células 8013/3

Carcinoma indiferenciado 8020/3

tumores mesenquimatosos e lesões PseudotumoraisLeiomiossarcoma 8890/3

sarcoma estromal endometrial, de baixo grau 8931/3

sarcoma endocervical indiferenciado 8805/3

sarcoma botrióide 8910/3

Sarcoma alveolar de partes moles 9581/3

Angiossarcoma 9120/3

tumor maligno das bainhas nervosas periféricas 9540/3

Leiomioma 8890/0

rabdomioma genital 8905/0

nódulo pós-operatório de células fusiformes

tumores mistos ePiteliais e mesenquimatososCarcinossarcoma (tumor mülleriano misto maligno) 8980/3

Adenossarcoma 8933/3

tumor de Wilms 8960/3

adenofibroma 9013/0

Adenomioma 8932/0

tumores melanoCítiCosmelanoma maligno 8720/3

nevus azul 8780/0

outros tumores tumores das células germinativas

• tumor do seio endodérmico (Yolk sac tumour) 9071/3

• cisto dermóide 9084/0

• teratoma cístico maduro 9080/0

HemotoPoétiCo e linFóidelinfoma maligno (especificar o tipo)

leucemia (especificar o tipo)

tumores seCundários

f – classificaÇão histológica dos tUmores do colo Uterino (oms) (continUaÇão)

xvI | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | xvII

t — tumor Primário 1,2

tnm Figo

categorias estadios

tX tumor primário não pode ser avaliado

t0 sem evidência de tumor primário

tis 0 carcinoma in situ (carcinoma pré-invasor)

t1 i Carcinoma da cervix confinado ao útero (extensão ao corpo deve ser desprezada)

t1a ia carcinoma invasor, diagnosticado somente pela microscopia. todas as lesões visíveis macroscopicamente – mesmo com invasão superfi-cial – são t1b/estadio iB

t1a1 ia1 invasão do estroma de até 3 mm em profundidade e 7 mm ou menos de extensão horizontal

t1a2 ia2 invasão do estroma maior que 3 mm e até 5 mm em profundidade com uma extensão horizontal de 7mm ou menos

nota: a profundidade da invasão não deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base do epitélio, superficial ou glandular,

do qual se origina. a profundidade da invasão é definida como a medida do tumor, desde a junção epitelial-estromal da papila

epitelial adjacente mais superficial até o ponto mais profundo da invasão. o envolvimento do espaço vascular, venoso ou linfático,

não altera a classificação.

t1b iB lesão clinicamente visível, limitada ao colo, ou lesão microscópica maior que t1a2/ia2

t1b1 iB1 lesão clinicamente visível com 4cm ou menos em sua maior dimensão

t1b2 iB2 lesão clinicamente visível com mais de 4 cm em sua maior dimensão

t2 ii tumor que invade além do útero, mas não atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina

t2a iia sem invasão do paramétrio

t2b iiB com invasão do paramétrio

t3 iii tumor que se estende à parede pélvica, compromete o terço inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou exclusão renal

t3a iiia tumor que compromete o terço inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

t3b iiiB tumor que se estende à parede pélvica, ou causa hidronefrose ou ex-clusão renal

t4 iVa tumor que invade a mucosa vesical ou rectal, ou que se estende além da pélvis verdadeira

nota: a presença de edema bolhoso não é suficiente para classificar o tumor como t4.

m1 iVB metástase à distância

a CorresPondênCia das ClassiFiCações tnm/Figo, segundo:IntErnatIonal agEnCy for rEsEarCH on CanCEr: HttP://sCreening.iarC.Fr

a CorresPondênCia das ClassiFiCações tnm/Figo, segundo:IntErnatIonal agEnCy for rEsEarCH on CanCEr: HttP://sCrEEnIng.IarC.fr (CONTINUAçãO)

agruPamento Por estadios

international agency for research on Cancer: http://screening.iarc.fr

Figo t n m

estadio 0 tis n0 m0

estadio ia t1a n0 m0

estadio ia1 t1a1 n0 m0

estadio ia2 t1a2 n0 m0

estadio iB t1b n0 m0

estadio iB1 t1b1 n0 m0

estadio iB2 t1b2 n0 m0

estadio iia t2a n0 m0

estadio iiB t2b n0 m0

estadio iiia t3a n0 m0

estadio iiiB t1, t2, t3a n1 m0

t3b Qualquer n m0

estadio iVa t4 Qualquer n m0

estadio iVB Qualquer t Qualquer n m1

1 ajCC (2002). ajCC manual de estadiamento de Câncer. sexta edição. springer Verlag: new York.

uiCC (2002). Classificação tnm de tumores malignos. sexta ed. john Wiley & sons: new York.2 ajuda para perguntas específicas sobre a classificação tnm está disponível no endereço http://www.uicc.org. 3 os gânglios linfáticos regionais são os paracervicais, parametriais, hipogástricos (ilial interno, obturador), ilíacos comum e

externo, pré-sacrais e sacrais laterais

n – gânglios linFátiCos regionais 3

nX os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliados

n0 ausência de metástase em gânglios linfáticos

n1 metástase em gânglios linfáticos regionais

m - metástase à distânCia

mX a presença de metástase à distância não pode ser avaliada

m0 ausência de metástase à distância

m1 metástase à distância

xvIII | Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte Programa de rastreio do cancro do colo do útero da região norte | xIx

h – rede de referenciaÇão hosPitalar do Programa de rccU

srs aces concelhos centros saúde actuais Hospital de refe-rência para rastreio

do ccU

Hospital com-plementar para rastreio do ccU

Bragança

nordeste

Bragança cs Bragança

cH nordeste transmontano iPo-Fg

Bragança miranda do douro cs miranda do douro

Bragança mogadouro cs mogadouro

Bragança Vimioso cs Vimioso

Bragança Vinhais cs Vinhais

Bragança alfandega da Fé cs alfandega da Fé

Bragança carrazeda de ansiães cs carrazeda de ansiães

Bragança Freixo de espada à cinta cs Freixo de espada à cinta

Bragança macedo de cavaleiros cs macedo de cavaleiros

Bragança mirandela cs mirandela

Bragança torre de moncorvo cs torre de moncorvo

Bragança Vila Flor cs Vila Flor

guarda Vila nova de Foz coa cs V.n. Foz coa

Vila real

alto tâmega e Barroso

Boticas cs Boticas

cH trás-os montes e alto douro iPo-Fg

Vila real chaves cs chaves 1

Vila real chaves cs chaves 2

Vila real montalegre cs montalegre

Vila real Valpaços cs Valpaços

Vila real ribeira de Pena cs ribeira de Pena

Vila real Vila Pouca de aguiar cs Vila Pouca de aguiar

Vila real

marão e douro norte

alijó cs alijó


Vila real murça cs murça

Vila real sabrosa cs sabrosa

Vila real stª marta de Penaguião cs stª marta de Penaguião

Vila real Vila real cs Vila real 1

Vila real Vila real cs Vila real 2

Vila real mesão Frio cs mesão Frio

Vila real Peso da régua cs Peso da régua

Viseu

douro sul

armamar cs armamar


Viseu lamego cs lamego

Viseu moimenta da Beira cs moimenta da Beira

Viseu Penedono cs Penedono

Viseu são João da Pesqueira cs são João da Pesqueira

Viseu sernancelhe cs sernancelhe

Viseu tabuaço cs tabuaço

Viseu tarouca cs tarouca

Vila real

terras Basto

mondim de Basto cs mondim de Basto

cH do alto ave, ePe iPo-FgBraga Fafe cs Fafe

Braga cabeceiras Basto cs cabeceiras Basto

Braga

guim/Vizela

guimarães cs guimarães

cH do alto ave, ePe iPo-FgBraga guimarães cs taipas

Braga Vizela cs Vizela

Braga Braga Braga cs Braga H s. marcos-Braga iPo-Fg

Braga

gerês/cabreira

amares cs amares

H s. marcos-Braga iPo-Fg

Braga Póvoa lanhoso cs Póvoa lanhoso

Braga terras de Bouro cs terras de Bouro

Braga Vieira do minho cs Vieira do minho

Braga Vila Verde cs Vila Verde

Braga Barc/esposende

Barcelos cs BarcelosH Barcelos iPo-Fg

Braga esposende cs esposende

Braga Famalicão Famalicão cs Famalicão cH do médio ave, ePe iPo-Fg

rede de reFerenCiação HosPitalar dos agruPamentos de Centros desaÚde (aCes) no Programa de rastreio do CanCro do Colo do Útero

srs aces concelhos centros saúde actuais Hospital de refe-rência para rastreio

do ccU

Hospital com-plementar para rastreio do ccU

Porto

stº tirso/trofa

stº tirso cs stº tirsocH do médio ave, ePe iPo-FgPorto stº tirso cs negrelos

Porto trofa cs trofa

Porto

Baixo tâmega

amarante cs amarante

cH tâmega e sousa, ePe H s. João

Porto Baião cs Baião

Porto marco de canavezes cs marco de canavezes

Braga celorico Basto cs celorico Basto

Viseu cinfães cs cinfães

Viseu resende cs resende

Porto

Vale sousa norte

Felgueiras cs FelgueirascH tâmega e sousa, ePe H s. JoãoPorto lousada cs lousada

Porto Paços de Ferreira cs Paços de Ferreira

Porto

Vale sousa sul

Paredes cs Paredes + rebordosa

cH tâmega e sousa, ePe H s. JoãoPorto Penafiel CS Penafiel + Termas de

s.Vicente

aveiro castelo de Paiva cs castelo Paiva

Porto

gondomar

gondomar cs gondomar + Foz do sousa

H s. João H s. JoãoPorto gondomar cs rio tinto + s. Pedro

da cova

Porto Valongo cs Valongo + ermesinde cs Valongo + ermesinde H s. João H s. João

Portomaia

maia cs maia + Águas santasH s. João H s. João

Porto maia cs castelo da maia

Porto Uls matosinhos matosinhos cs leça+mat. +sªHora+s.mamede

H Pedro Hispano-mat H s. João

PortoPovoa /Vila conde

Póvoa de Varzim cs Póvoa de Varzim cH Povoa/Vila conde H s. João

Porto Vila do conde cs Vila do conde + modivas

Porto

Porto ocidental

Porto cs aldoar

cH Porto (H stº antónio e mJd)

cH Porto (H stº antónio e mJd)

Porto Porto cs Foz do douro + carvalhosa

Porto Porto cs s. João

Porto Porto CS Bonfim + Batalha - Unid. Batalha

Porto

Porto oriental

Porto CS Bonfim + Batalha - Unid. Bonfim

H s. João H s. JoãoPorto Porto cs campanhã

Porto Porto cs Paranhos/ Vale Formoso

Porto

gaia

gaia cs Barão do corvo

cHVngaia\espinho cH Porto (H stº antónio e mJd)Porto gaia cs oliveira do douro + soares

dos reis

Portogaia / espinho

gaia cs arcozelo + Boa novacHVngaia\espinho cH Porto (H stº

antónio e mJd)Porto gaia cs carvalhos

aveiro espinho cs espinho cH Porto (H. stº antónio e mJd)

aveiroFeira/arouca

sta maria Feira cs sta maria Feira cH entre douro e Vouga, ePe

cH Porto (H stº antónio e mJd)aveiro arouca cs arouca

aveiro

aveiro norte

s.João da madeira cs s. João madeiracH entre douro e Vouga, ePe

cH Porto (H stº antónio e mJd)aveiro oliveira de azemeis cs oliveira azemeis

aveiro Vale de cambra cs Vale cambra

Viana

alto minho

Viana do castelo cs Barroselas

cH alto minho iPo-Fg

Viana Viana do castelo cs darque

Viana Viana do castelo cs Viana do castelo

Viana caminha cs caminha

Viana V. nova cerveira cs V. nova cerveira

Viana melgaço cs melgaço

Viana monção cs monção

Viana Valença cs Valença

Viana arcos de Valdevez cs arcos de Valdevez

Viana Ponte da Barca cs Ponte da Barca

Viana Paredes de coura cs Paredes de coura

Viana Ponte de lima cs Ponte de lima

rede de reFerenCiação HosPitalar dos agruPamentos de Centros de saÚde (aCes) no Programa de rastreio do CanCro do Colo do Útero (CONTINUAçãO)

Programa de rastreio do cancro do colo do útero na região...

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Transcript of Programa de rastreio do cancro do colo do útero na região...