Programas de Uso Racional

de Antimicrobianos

(PROA/PURA):

Un reto en el mundo

hospitalario y ambulatorio

Dra. Mirta Acuña Ávila

Pediatra Infectóloga

Hospital de Niños Roberto del Río

Curso Antimicrobianos, 27 de julio 2018

Temario

Contexto

Objetivos

Estructura

Resultados

Ámbitos de aplicación

Implementación

Conclusiones

Resumen de la Historia de los AM 1928

Desc

ubri

mie

nto

de la p

enic

ilin

a

Alexander

Fleming

www.cdc.gov

1946 Alexander Flemming

levantó la alerta: “el público

demandará (la droga y)

…entonces comenzará una era

… de abusos.”

Resistencia

Emergencia de resistencia antibacteriana

Aumento de morbimortalidad

Aumento de costos en salud

Gasto directoUSD $20 billones/año en cuidados de salud (CDC)

Gasto por pérdida de productividad USD $35 billones/año (CDC)

Unión Europea: Costos 1.5 billones euros/año (ECDC/EMEA)

www.cdc.gov

Unión Europea

25.000 muertes/año

(ECDC/EMEA)

Dellit T, CID 2007;44:159–77

Nuevos AM

Disminución en la velocidad de creación de nuevos AM

Reflotar el uso de AM como colistín que había dejado de

usarse por su nefrotoxicidad y neurotoxicidad

SHEA 1997OMS 1998

MINSAL 1999

OMS 2001

CHILE 2017

Guía Prevención

de antibiótico

resistencia en los

hospitales

resolución urgiendo a

tomar una acción en

contra de la

resistencia

“Normativa para la

racionalización del uso de

AM en atención clínica”

Circ: 4C/32, 20.09.1999

dispensación en

farmacias sólo con receta

médica (Ordinario

4C/5015 del 30.09.1999)

global strategy on

containment of AM

resistance

Objetivos PURA

OBJETIVO PRINCIPAL

Optimizar los resultados clínicos: Cura oprevención de infecciones

Limitar el uso inapropiado de AM

Optimizar uso AM

Selección

Dosis

Ruta

duración

Minimizar las consecuencias involuntarias del uso de antimicrobianos

Toxicidad

Selección de algunos patógenos como C. Difficile

Emergencia de resistencia antimicrbiana

OBJETIVO SECUNDARIO

Reducir los costos en cuidados de la salud sin un impacto negativo en la calidad del cuidado

Dellit T, CID 2007;44:159–77

Estructura

Principal

Equipo profesional

Interacción entre

unidades

2 estrategias centrales

TIC

Lab microbiológico

Medición de

procesos/resultados

Suplementaria

Educación

Guías clínicas

Formularios de solicitud AM

Deescalación de terapia

Optimización de dosis

Cambio de v.p. a v.o.

Dellit T, CID 2007

Barlam T, CID 2016

Equipo profesional

Infectólogo

QF Clínico

MicrobiólogoEpidemiólogo

Informático

CONSEGUIR APOYO DE

DIRECTIVOS

NEGOCIACIÓN

INFRAESTRUCTURA

MicrobiólogaInfectóloga

Enfermera

IAAS

Informática

Interacción entre unidades

PURA

IAAS

FARMACIA

LAB MICRO

Estrategias

Auditoría prospectiva

• Intervención

• Feedback

Formulario de restricción

Y Pre-autorización

• Incluir varios AM

• Quién lo realiza

Solomon D, JAMA 2001

Auditoría prospectiva

Auditoría

prospectiva/Autorización previa

Mehta, ICHE 2014

TIC

Ficha electrónica

Software de apoyo uso antimicrobianos

Software de apoyo decisión antimicrobianos, dosis,

alergias, etc

(Burke, J Hosp Infect 1991)

Laboratorio microbiología

Identificación y susceptibilidad de bacterias

Identificación de virus

Información oportuna

Vigilancia de resistencia local

Reportes epidemiológicos

Estudio molecular de brotes

Mediciones

De procesos

Cambio en el uso de AM

Disminución consumo AM

DDD

DOT

Concordancia

microbiológica

Adherencia a guías

De resultados

Vigilancia de resistencia

Resultados cínicos

Eventos adversos

Costos

Tasas de infección por C.

difficile

Resultados

Clinical outcomes better with

antimicrobial management program

0102030405060708090

100

Appropriate Cure Failure

AMP

UP

RR 2.8 (2.1-3.8) RR 1.7 (1.3-2.1) RR 0.2 (0.1-0.4)

Perc

en

t

AMP = Antibiotic Management Program

UP = Usual PracticeFishman N. Am J Med. 2006;119:S53.

Impact of fluoroquinolone restriction

on rates of C. difficle infection

0

0.5

1

1.5

2

2.5

2005 2006

Month and Year

HO

-CD

AD

cases/1

,000 p

d

2007

Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Mar;30(3):264-72.

Consumo de antimicrobianos

Di Pentima. Pediatrics 2011

Horikoshi Y, Intern J Infect Dis 2017

Ámbitos de aplicación

Atención primaria

PURA en atención primaria

Mayor uso de AM se genera en atención ambulatoria (60%)

59% de gasto AM se genera en pacientes ambulatorios

Prescripción errada a veces busca mitigar percepción de riesgo

EEUU 838 prescripciones AM/1000 hbts 2015 v/s 328 en Suecia

Reino Unido,

práctica de 537

médicos

generales 1995-

2011

Zetts, Pediatrics 2018

Suda K, CID 2018

CDC 2015

Public Health Agency of Sweden.2014

Hawker J, JAC 2014

Ejes centrales de PURA en APS

Compromiso

Acción política y práctica

Seguimiento e informes

Educación y experiencia

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm

http://www.cdc.gov/getsmart

Compromiso

C/u del equipo de salud debe comprometerse con el uso racional de AM

Explicitar compromisos públicos en apoyo de la administración de AM

Identificar un solo líder para dirigir las actividades de administración de antibióticos

Incluir las funciones relacionadas con la administración de AM en los criterios de evaluación del trabajo

Coordinar al personal clínico para responder a las expectativas del paciente

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm

http://www.cdc.gov/getsmart

Implementación

Definición de estrategias (al menos 1)

Guías clínicas diagnóstico y tratamiento

Prácticas de prescripción diferida

Entrenamiento habilidades de comunicación a clínicos

Justificación explícita (escrito) en registro médico x

prescripción de AM no recomendados

Apoyo a las decisiones clínicas

Soporte electrónicohttps://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm

http://www.cdc.gov/getsmart

Seguimiento e Informes

Identificar las patologías en que más se indica AM

Identificar aquellas con >% inapropiado

Implementar al menos 1:

Autoevaluar las prácticas de prescripción de AM

Educación médica continua y mejora de la calidad para su prescripción

Implementar un sistema de seguimiento y notificación de prescripción de

AM (% visitas con prescripción, complicaciones y resistencia AM)

Evaluar y compartir el desempeño en medidas de calidad y establecer

metas de reducción de prescripción de AM

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm

http://www.cdc.gov/getsmart

Educación y experiencia

A pacientes y familiares

Uso efectivo de estrategias de comunicación sobre cuando

son o no necesarios los AM

Potencial daño de tratamiento AM

Entregar materiales de educación

A clínicos

Formación educacional presencial (detalles académicos)

Actividades continuas de educación

Asegurar el acceso oportuno a personas con experiencia

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6506a1.htm

http://www.cdc.gov/getsmart

Unidad de Emergencia

PURA en UE

Equipo core: QF e infectólogo disponibles para UE

Acceso a datos microbiológicos

Definición de algunos test diagnósticos (point of care)

Rx tx, detección influenza, Proteína C reactiva

Ficha electrónica

Patologías más frecuentes

Infecciones respiratorias

Infecciones de piel y partes blandas

ITU

Educación contínua y feedback

Guías clínicas: Sepsis, neutropenia febril

Trinh T, Infect Dis Ther 2015

Implementación

Basal

Visita diaria pediatría AM restringido

receta timbrada

Se incluye UCI condiciones especiales

Se incluye cirugía y traumatología

Se incluye UCIC

Diseño y uso de formulario AM

restringido

00 01 02 03 04 05

2013

Dra. Fernanda Cofré

Resultados

65%

3%

4%

10%

10%

3% 5%

Consumo antimicrobianos en DDD 2000- 2009. Hospital Roberto del Río

Cefalosporinas

Carbapenémicos

Quinolonas

Vancomicina

Otros antibióticos

Antifúngicos

Antivirales

0,0000

0,0050

0,0100

0,0150

0,0200

0,0250

0,0300

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

DD

D

Consumo anual por Grupo de antibióticos 2000 - 2009. Hospital Roberto del Rio

Cefalosporinas

Carbapenémicos

Quinolonas

Vancomicina

Otros antibióticos

Nuevas estrategias PURAFormulario papel

(2013)Solicitud electrónica

(2014)

90%

6%4%

Tipos de antimicrobianos prescritos

ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS ANTIVIRALES

PENI+INH BETALACTAMASA

8%

CARBAPENÉMICOS7%

GLICOPÉPTIDOS14%

QUINOLONAS1%

MACRÓLIDOS7%

LINCOSAMIDAS8%

POLIMIXINA EV1%

CEFALOSPORINAS3G47%

CEFALOSPORINAS2G5%

CEFALOSPORINAS52%

Tipos de Antibióticos Solicitados

75% de las solicitudes de

cefotaxima se realizan por

estos 5 diagnósticos

SINDROME FEBRIL IRAB ITU BACTERIEMIANEUTROPENIA

FEBRIL

Series1 26 25 9 7 8

0

5

10

15

20

25

30

%

% de diagnósticos asociados al uso de cefotaxima

Consumo AM

Consumo AM

Consumo AM

Conclusiones

La resistencia a AM se relaciona directamente con su

consumo

En atención ambulatoria se prescribe cerca del 60% del

total de AM

30-50% de prescripciones inapropiadas

El uso apropiado de los AM es una parte escencial en la

seguridad del paciente

Conclusiones

Puede y debe implementarse en los distintos niveles de

atención de salud

Disminuyen el consumo innecesario de AM

La combinación con un programa de IAAS limita la

aparición y transmisión de bacterias resistentes a los AM

Generan ahorros en salud

Es un imperativo en la calidad de la atención y en la

Salud Pública

www.cdc.gov

GRACIAS