Orientador: Prof. Dr. Evandro T. MesquitaCo-orientador: Prof. Dr. Sérgio Chermont

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSEPROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARESFACULDADE DE MEDICINAPROJETO DE MESTRADO

MARIA CLARA S. S. S. MURADAS

NITERÓI2014

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO NORMAL

(ICFEN):

Acomete> 50% dos pacientes com Insuficiência cardíaca (IC);

Prevalência ;

Prognóstico semelhante à insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER);

2/34

Paulus et al., 2007; Lam et al, 2011; Maurer et al, 2012; Teixeira et al,, 2013;

3

Estudos sobre a utilização da Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas na Insuficiência Cardíaca CrônicaEstudo Local Desenho n FEVE NYHA Etiologia IC Idade Modo Duração N°sessões Resultados

Oldenburg et al, 2008

DE Prospectivo, longitudinal

29 ≤ 40% > II Hipertensiva (65,5%)Isquêmica (45%)

63,9 ± 9 anos

BIPAP: IPAP 3-10; EPAP:

4-5

20 min Período 2005-2006: utilizados os dados mais

recentes

↑carga (W) ao TCP, ↑ VO2 limiar anaeróbico, ↑

FEVE (28.2±7% to 35.2±11%), ↓ NT-

Pro BNPChermont et al,

2009:BR Prospectivo,

controlado, randomizado,Duplo-cego

12 < 40%(31±8%)

II (4); III (8)

Isquêmica (6); Idiopática (6) 54±12 anos CPAP 3-6 cmH2O

30 min 2 sessões: 1 CPAP e 1 Placebo

CPAP: ↓FC repouso, ↓ PAM; ↑ DP6M;

Azevedo et al, 2010:

BR Prospectivo,Longitudinal

10 < 40% I (3); II (7) Hipertensiva (50%), alcóolica (20%), idiopática (20%),

periparto (10%)

54 ± 14 anos

CPAP 10 cmH2O

60 min 5 x/semana, período de 1 mês

↑FEVE 19,59%, ↑ tempo de exercício (TE),↑ VO2 pico

Haruki et al, 2011

JP Prospectivo, Transversal

(efeito agudo)

30 < 50% ≥ II Isquêmica (53%) 69 ± 13 anos

BIPAP: IPAP: 3-10

EPAP: 5

30 min 1 ↓ FC, ↓ PAS/PAD, ↑VS, ↑ DC e ↓ RVS

E/e’ (basal) como preditora independente do

↑absoluto do DC (análise

multivariada)

Prospectivo, longitudinal

(efeito crônico)

15 < 50% ≥ II Isquêmica (53%) 67±11 anos BIPAP: IPAP: 3-10

EPAP: 5

Mínimo 4h/dia

24 semanas: sessões diárias (720 sessões)

↓ VVE, ↓ VAE, ↓ RM, ↑ VS, ↑ DC

Lima et al, 2012 BR Prospectivo, transversal,

randomizado, controlado

12 < 45% II/III Hipertensiva (41,7%)Isquêmica (41,7%)

46,3 ±10,3anos

CPAP 10 cmH2O

30 min 1 CPAP x controle:↑ SpO2, ↓ Dispneia, ↓

Lactato, ↓ duplo-produto, ↑ DP6M,

Quintão et al, 2014

BR Randomizado, cruzado, duplo-cego, controlado

23 ≤ 45% II/III Isquêmica: 12 pctsIdiopática: 11 pcts

60±11 anos CPAP: 6 cm H2O

Placebo: 0-1 cmH2O

30 min 1 sessão (CPAP e placebo) ↓ FC de repouso, ↓ PAM, ↓ Pressão de pulso

(PP)

4

Ventilação Não Invasiva na Insuficiência Cardíaca Crônica

Ventilação Não Invasiva na Insuficiência Cardíaca Crônica

5

PARÂMETROS BIOIMPEDÂNCIA CARDIOTORÁCICA

DC - Débito Cardíaco (l/min)FLUXO VS – Volume Sistólico (ml)

IS - Índice Sistólico(ml/bat/m2)IC - Índice Cardíaco (l/min/m2)

IEjecl - índice de Ejeção do VE (ml/m2)

CONTRATILIDADE ACI (Índice de Aceleração): 100/s2

O/C - (%)LCW – Trabalho do VE (Kg.m)

LCWI - Índice de Trabalho do VE (Kg/m/m2)LVET – Tempo de ejeção do VE (ms)

Ppejec – Período pré-ejeção do VE (ms)PAM (mmHg), PAS (mmHg), PAD (mmHg)

RESISTÊNCIA RVS - Resistência Vascular sistêmica (dynas.s.cm-5)

(Pós-carga) IRVS – Índice de resistência vascular sistêmica

CONTEÚDO DE FLUXO TORÁCICO TFC – Conteúdo de fluido torácico (1/Kῼ)INTERVALO DE TEMPO DIASTÓLICO IC - Índice Heather (Ohm/s2)

6

7

Traçados de biompedância no ciclo cardíaco:

Índice Heather (IH):Fórmula

Índice Heather (Ohms/s2) = dZ/dt máx QZ1

Onde: dZ/dt máx = máxima deflexão da onda inicial;QZ1 = Tempo de início da onda Q para o pico

Dz/dt.

Tempo de relaxamento isovolumétrico (IVRT); Intervalo X-O

Eletrocardiograma

Bioimpedância

Intervalo X-O:

Fechamento VA e

abertura da VM (IVRT)

Início QRS

(ECG): Fim da

diástole.

O efeito agudo hemodinâmico do CPAP poderia melhorar os parâmetros hemodinâmicos e a tolerância ao exercício no

TC6M em pacientes ambulatoriais com ICFEN.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Avaliar o efeito do CPAP sobre a DP6M na ICFEN; Avaliar o efeito do CPAP sobre a frequência cardíaca de recuperação (FCR1) no TC6M;   Avaliar o efeito do modo CPAP sobre os parâmetros respiratórios na ICFEN; Avaliar o efeito do modo CPAP sobre a concentração de BNP.

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Determinar o efeito agudo hemodinâmico e respiratório de uma sessão de VNI com o modo

CPAP sobre a tolerância ao exercício no TC6M em pacientes com ICFEN.

Determinar o efeito agudo hemodinâmico e respiratório de uma sessão de VNI com o modo

CPAP sobre a tolerância ao exercício no TC6M em pacientes com ICFEN.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS: Conformidade com a resolução 466/12; Projeto aprovado pelo CEP (UNIFESO).

DESENHO DO ESTUDO: Protocolo: Prospectivo, multicêntrico, randomizado, cruzado, controlado e duplo-cego;

PARTICIPANTES DO ESTUDO: Pacientes portadores de ICFEN em acompanhamento da Clínica de Insuficiência Cardíaca

(CLIC) do Centro Universitário Serra dos Órgãos e da Clínica de Insuficiência Cardíaca Coração Valente do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) - UFF.

CÁLCULO DA AMOSTRA

N = 12 pacientes . Poder estatístico fixado em 0,8 e erro alfa em 0,05.

10

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Teste T de Student; Coeficiente de Correlação de Pearson; Análise de Variância (ANOVA) “one way”. P < 0, 05.

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CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

12

Pacientes  diagnosticados com ICFEN de acordo com as diretrizes atuais (ESC), com medidas invasivas e não invasivas das pressões de enchimento, entre elas:

(I): ecodopplercardiografia ou mostrando FEVE > 50% dentro de seis meses prévios;

(II) Volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado (VDFVE-I) < 97 ml/m2;

(III) razão E/E’ > 15;

(IV) Razão 15< E/E’ > 8 associada a valores de peptídeo natriurético do tipo B: BNP> 200 pg;

Pacientes  diagnosticados com ICFEN de acordo com as diretrizes atuais (ESC), com medidas invasivas e não invasivas das pressões de enchimento, entre elas:

(I): ecodopplercardiografia ou mostrando FEVE > 50% dentro de seis meses prévios;

(II) Volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado (VDFVE-I) < 97 ml/m2;

(III) razão E/E’ > 15;

(IV) Razão 15< E/E’ > 8 associada a valores de peptídeo natriurético do tipo B: BNP> 200 pg;

Paulus et al, 2007.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

13

(V) Pressão capilar pulmonar (PCP) > 12 mmHg e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) > 16mmHg,

(VI) parâmetros invasivos: constante de tempo do relaxamento do VE (r) > 45 milissegundos (ms) ou constante de rigidez da câmara do VE (b) > 0,27 ms;

(VII) pacientes classe New York Heart Association (NYHA) II e III;

(VIII) doença estável, sem internações prévias nos últimos 3 meses.

(V) Pressão capilar pulmonar (PCP) > 12 mmHg e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) > 16mmHg,

(VI) parâmetros invasivos: constante de tempo do relaxamento do VE (r) > 45 milissegundos (ms) ou constante de rigidez da câmara do VE (b) > 0,27 ms;

(VII) pacientes classe New York Heart Association (NYHA) II e III;

(VIII) doença estável, sem internações prévias nos últimos 3 meses.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

14

(1) Diagnóstico clínico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou suspeita clínica;

(2) angina instável;

(3) infarto agudo do miocárdio (IAM) nos últimos 3 meses;

(4) doença cardíaca congênita ou pericárdica;

(5) incapacidade de exercício devido à doença neuromuscular ou osteomuscular;

(6) trauma facial ou qualquer outra situação que impeça a adaptação da máscara nasal;

(7) pacientes que relatem sensação de claustrofobia.

(1) Diagnóstico clínico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou suspeita clínica;

(2) angina instável;

(3) infarto agudo do miocárdio (IAM) nos últimos 3 meses;

(4) doença cardíaca congênita ou pericárdica;

(5) incapacidade de exercício devido à doença neuromuscular ou osteomuscular;

(6) trauma facial ou qualquer outra situação que impeça a adaptação da máscara nasal;

(7) pacientes que relatem sensação de claustrofobia.

15

1° DIA: Exame clínico; Coleta de BNP ; Realização do TC6M prévio;

Determinação da CPAP individual;

2° DIA: Realização da ventilação não invasiva (VNI) com o modo CPAP ou

placebo monitorados por Bioimpedância cardiotorácica; Coleta de BNP; TC6M;

3° DIA: Realização da VNI com CPAP ou placebo monitorados por

Bioimpedância cardiotorácica; Coleta de BNP; TC6M.

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RECRUTAMENTO DA AMOSTRA

RANDOMIZAÇÃO

ICFEN (FEVE>50%)

FASE

AVALIA ÇÃO INICIAL DETERMINAÇÃO CPAP INDIVIDUAL

VNI CPAP COM BIOIMPEDÂNCIA

CPAP PLACEBO COM BIOIMPEDÂNCIA

BNP (PÓS)

BNP (PÓS)

1

FASE

FASE

FASE

FASE

FASE

3

2

3

2

1

OU

SELEÇÃO DE PACIENTES

TC6M PRÉVIO

TC6M

TC6M

Determinação da CPAP individual:

Serão testados os efeitos da pressão positiva em cada paciente, a partir de 6 cmH2O a 8 cmH2O (grau de tolerância do paciente);

A cada cinco minutos e coleta não invasiva dos parâmetros hemodinâmicos (FC, PAS, PAD, SpO2) associada a uma escala de conforto arbitrária de 1 a 5;

Serão excluídos os pacientes que não se adaptarem.

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CPAP:

Ofertada por meio da máscara nasal por 30 minuto,s em posição reclinada e sala condicionada, utilizando um ventilador mecânico CPAP microprocessado (Tranquility, Healthdyne Technologies, Marietta, GA).

CPAP placebo:

Aplicação fixa de 0 a 1 cm H2O (30 minutos ) por meio de uma válvula de desvio.

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Análise de parâmetros hemodinâmicos: de fluxo, contratilidade, resistência vascular e volume de fluido torácico;

Intervalo de tempo diastólico: Índice Heather (IH).;

o Pré VNI (5 min);o Durante (5°, 10°, 15°, 20°, 25°, 30° min);o Pós VNI (5° e 10° min);

Posição recumbente.

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Figura 1. Disposição do eletrodos (Villacorta & Albuquerque, 2006).

Summers et al, 1995; Villacorta & Albuquerque, 2006).

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR);

Corredor nivelado a 0°, sem trânsito de pessoas; Maior distância possível, com velocidade autodeterminada; Parâmetros hemodinâmicos monitorados a cada 2 minutos (FC, SpO2) e

escalas de Borg (1-10) e Dispneia (1-5);

20

0,5 m

29 m

0,5 m

Figura 3. Teste de Caminhada de Seis Minutos.

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

PRÉ (5 MIN), DURANTE (30 MIN) E APÓS (5 e 10 MIN)

Material Valor unitário Quantidade Total

Oxímetro de dedo RS 119,00 1 R$119,00

Estetoscópio R$ 30,00 1 R$ 30,00

Esfigmomanômetro R$ 60,00 1 R$ 60,00

Kit BNP (25 testes) R$ 625,00 4 R$ 2500,00

Valor Total R$ 2709,00

30

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A

G

O

Submissão ao Comitê de ética

X

Coleta de Dados X X X X X X X X X X X

Análise dos Dados X X X X X x x

Submissão de resumos

X X X X X X x x

Preparação e Submissão de manuscritos

X X X X X X X X X X X

Elaboração e revisão

X X X X X

Defesa da Dissertação

X

31

2014 2015 2016