PROPOSTA DE ADESOPlano Coletivo Empresarial de Assistncia Sade Odontolgica N 6B244575825

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DADOS CADASTRAIS DO USURIO N Inscrio IAMSPE: 210766400Nome Contribuinte: CARLOS EDUARDO TULIORG - IDENTIDADE: 25347789XSP CPF: 32767017821 Sexo: M Data Nascimento: 25/06/1981 Estado Civil: SNome da Me: Marilene Paula CaetanoEndereo: R: AVENIDA PADRE AQUILES SILVESTRE, 224, - Bairro: JARDIM SANTO ANTNIOCEP: 07700615 - Cidade: CAIEIRAS Estado: SPTelefone Fixo: 1144422716 - R: ou Telefone Celular: 11962850601Email: ctulio@hotmail.com Doravante denominado USURIO, contribuinte do sistema de sade IAMSPE adere ao Termo de Credenciamento n 044/14, firmado pelo IAMSPE e ADMIXADMINISTRADORA, CNPJ: 09.035.280/0001-48, registro na ANS sob n 41.755-6, com endereo Alameda Campinas, 1070, 6 Andar, Jardim Paulista - CEP 01404-200 -So Paulo, denominada ADMINISTRADORA, para utilizao do PLANO ODONTOLGICO eleito, conforme indicado abaixo: OPERADORA: ODONTOPREV - Reg. Op. ANS n 41.941-9. Plano Escolhido: Superior Top Adeso - Registro Plano ANS n 421757998.Valor do Plano Escolhido por Pessoa: R$ 25,00Valor Total do Plano Escolhido Titular + Dependentes: R$ 0,00

CONDIES GERAIS:

1. O USURIO CONCORDA e AUTORIZA o IAMSPE a consignar em folha de pagamento os valores relativos sua participao e de seus dependentes e agregadosindicados de acordo com os plano odontolgico escolhido e valores contratados.2. A Administradora/Operadora e o Plano escolhido pelo contribuinte dever ser o mesmo para seus dependentes e agregados indicados. S sero aceitas adesesdos dependentes e agregados cadastrados e aptos junto ao sistema de sade Iamspe.3. A solicitao de adeso, alterao e demais movimentaes devero ser efetuadas via web, no endereo iamspe.sp.gov.br, e formalizada por meio deste Termo deAdeso que dever ser impresso, assinado e encaminhado preferencialmente via sistema (escaneado) ou pelo Correio para o endereo Alameda Campinas, 1070, 6Andar, Jardim Paulista - CEP 01404-200 - So Paulo, ou ainda para a sede do IAMSPE, Av. Ibirapuera, 981 Trreo CEP: 04029-000 Vila Clementino So Paulo S.P. ou em qualquer um dos 17 CEAMAS (endereos disponveis no site).

3.1 Independente da forma de entrega do Termo de Adeso assinado, a adeso por meio da web ser considerada, observando o calendrio abaixo, como autorizaopara efetiva incluso no plano odontolgico escolhido e programao da consignao em folha de pagamento do valor das mensalidades.a) Para os Termos de Adeso recebidos e conferidos at o dia 10 de cada ms, o incio da vigncia se dar a partir do 1 dia do ms subseqente.b) Para os Termos de Adeso recebidos e conferidos aps o dia 10 de cada ms, o incio da vigncia se dar a partir do 1 dia do segundo ms subseqente.c) A Administradora/Operadora do Plano Odontolgico encaminhar comunicado ao usurio informando: a data do incio da vigncia; plano escolhido; carncia;informaes sobre a utilizao do mesmo, bem como carteira(s) individual(is) de identificao que, obrigatoriamente, dever(o) ser(em) apresentada(s) para osatendimentos futuros.

4. Prazos de Carncia:No haver carncia para:a) O usurio que optar pela adeso a quaisquer dos PLANOS at 28/10/2014.b) Novo usurio, dependente ou agregado que ingresse no Sistema de Sade Iamspe, nos termos do Decreto Lei n 257/70, e optar por quaisquer dos planos no prazode 90 (noventa) dias, contados a partir da incluso no cadastro Iamspe.c) Atendimento de urgncia e emergncia em quaisquer dos planos, desde que a adeso tenha sido confirmada e que esteja vigente (vide item 3).Fora das condies acima descritas, a carncia de 90 (noventa) dias, contados do incio da vigncia.5. A cobertura da assistncia odontolgica ser de acordo com o estipulado no Plano escolhido, detalhada no Anexo I do presente Termo de Adeso.6. O usurio s poder solicitar o cancelamento do Plano Odontolgico aps 12 (doze) meses da data da adeso, via web, no prprio sistema de adeso, disponvel nosite do Iamspe.7. Se houver cancelamento por solicitao do contribuinte titular ou pelos demais motivos previstos neste Termo de Adeso, os cartes de identificao devero serdevolvidos Operadora no prazo de 48 horas, a partir do cancelamento ou da excluso. A responsabilidade civil, criminal e financeira pela utilizao indevida doplano, incluindo a por terceiros com ou sem consentimento dos usurios, e o pagamento pelos procedimentos realizados aps o cancelamento ou excluso do planoso de responsabilidade do contribuinte titular.8. A renovao ser automtica at que o cancelamento seja solicitado, enquanto viger o Termo de Credenciamento com o IAMSPE.9. A mudana de plano s poder ser solicitada aps 12 (doze) meses da sua adeso.10. Os usurios titulares que forem exonerados, perdendo o vnculo com o Governo do Estado de So Paulo e, em consequncia, forem excludos do sistema de sadeIamspe, e outras hipteses de desligamento do Iamspe, bem como seus beneficirios e agregados no tero direito continuidade dos servios do credenciado,mesmo que o tratamento esteja em andamento.11. O reajuste dos valores dos Planos ser aplicado no ms de julho de cada ano, mediante aplicao do ndice de Preos ao Consumidor IPC-FIPE, independente dadata da adeso.12. Em caso de no haver saldo de vencimentos suficiente para consignao em folha de pagamento, ou nas hipteses de afastamento sem vencimentos, o usuriodever contatar o IAMSPE atravs do email arrecadao@iamspe.sp.gov.br, informando nome, CPF, n Inscrio IAMSPE e ms de referncia, solicitando emisso deboleto referente a quitao da parcela correspondente ao perodo, evitando assim a suspenso temporria do atendimento.13. Aplicam-se s omisses deste TERMO as disposies pertinentes contidas no Edital de Credenciamento n 06/2014 e respectivo Projeto Bsico, bem como dos

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Termos de Credenciamento firmados entre o IAMSPE e as Administradoras/Operadoras Credenciadas.14. Para dirimir quaisquer questes decorrentes desta adeso, no resolvidas na esfera administrativa, ser competente o foro da Comarca da Capital do Estado deSo Paulo.________________________________________, 10 de Abril de 2015

_____________________________________________________________________________________CARLOS EDUARDO TULIO - 210766400

RELAO DE DEPENDENTES E AGREGADOS:

N INSCRIO IAMSPE: 002107664-01NOME: BRENO LIMA TULIODATA DE NASCIMENTO: 14/12/2012 ESTADO CIVIL: SNOME DA ME: Alejandra Santos Lima

________________________________________, 10 de Abril de 2015

_____________________________________________________________________________________CARLOS EDUARDO TULIO - 210766400