Protocolo de investigação de óbitos de dengue

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Protocolo de investigação de óbitos de dengue

Brasília, 29 de maio de 2009

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Índice SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE ............................................................... 1 Protocolo de investigação de óbitos de dengue.................................................................. 3 1 Introdução................................................................................................................... 3 2 Objetivos..................................................................................................................... 4 3 Metodologia................................................................................................................ 4

3.1 Investigação de casos (quem deve ser investigado). .......................................... 4 3.2 Fontes de informação ......................................................................................... 5 3.3 Passos para investigação de casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito 6

4 Dicas para uma boa investigação ............................................................................... 8 5 Material para exames específicos............................................................................... 8

5.1 Coleta, rotulagem, conservação e transporte de amostras para o diagnóstico laboratorial de dengue. ................................................................................................... 9 5.2 Material para laboratório de anatomia patológica (histopatologia e imuno-histoquímica) .................................................................................................................. 9

6 Descrição das variáveis (help da investigação) ........................................................ 11 6.1.1 Questionário para investigação nos serviços de saúde ............................. 11

6.1.1.1 Identificação.................................................................................... 11 6.1.1.2 História prévia do caso ................................................................. 12 6.1.1.3 Dados na admissão....................................................................... 13 6.1.1.4 Manifestações clínicas .................................................................. 13 6.1.1.5 Manejo ............................................................................................. 16 6.1.1.6 Procedimentos pós- óbito............................................................. 17 6.1.1.7 Hipóteses diagnósticas registradas ............................................ 18 6.1.1.8 O caso foi notificado no sinan antes do óbito? ......................... 18 6.1.1.9 Conclusão ....................................................................................... 18

6.1.2 Questionário para familiares..................................................................... 18 6.1.2.1 Identificação e início de sintomas ............................................... 18 6.1.2.2 Serviços de saúde procurados durante a doença .................... 18 6.1.2.3 Fez de medicação por conta própria? ........................................ 19 6.1.2.4 Sinais e sintomas........................................................................... 19 6.1.2.5 Patologias prévias ......................................................................... 19 6.1.2.6 Teve dificuldade de ser internado?............................................. 21

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Protocolo de investigação de óbitos de dengue

1 Introdução

O Programa Nacional de Controle da Dengue estabeleceu entre as

suas metas reduzir a letalidade a menos que 1%. Essa meta está de acordo

com as recomendações da Organização Pan-americana de Saúde.

O principal objetivo do Programa Nacional de Controle da dengue é

evitar a transmissão da doença. Portanto, o adoecimento é uma falha na

estratégia de prevenção. Uma vez estabelecida à transmissão, o objetivo dos

serviços de saúde é evitar que o indivíduo evolua para o óbito. Por isso, é

importante investigar e tentar identificar possíveis fatores determinantes dos

óbitos, e dessa forma, evitar a ocorrência de outros óbitos.

Há várias hipóteses que justificam o aumento da letalidade, no entanto,

nesse protocolo, estamos analisando apenas a qualidade de assistência como

fator determinante de óbito. A assistência é aqui entendida como: organização

de serviços, acessibilidade aos serviços, e manejo do paciente.

Entre 2000 e 2006 a letalidade por febre hemorrágica da dengue (FHD)

no Brasil tem variado entre 4,2% em 2001 e 11,4% em 2006 e uma taxa para o

período de 6,5%. Observa-se uma grande variação no número de casos e na

letalidade entre os estados do país. Há estados com taxas no intervalo entre

14% até 100%. Esses estados, em geral, apresentaram poucos casos e óbitos

durante o período, mas alta letalidade. Os principais estados nesse grupo são:

Acre (05 óbitos, 45%), Distrito Federal (05 óbitos, 42%), Pará (02 óbitos, 22%,

Paraná (03 óbitos, 100 %), Paraíba (03 óbitos, 14%). Outro grupo de Estados

apresenta letalidade entre 4% e 9% e apresentam alto número de casos e

óbitos. Os principais Estados desse grupo são: Ceará (70 óbitos, 9%), Goiás (17

óbitos, 6%), Pernambuco (24 óbitos, 5%) e Rio de Janeiro (117 óbitos, 5%). Dois

estados se destacam nesse período pelo alto número de casos e baixa

letalidade são os Estados do Amazonas (02 óbitos, 1,8%) e Maranhão (06

óbitos, 3,1%). Finalmente há um grupo de Estados com baixo número de casos

e sem registro de óbitos, são eles: Rondônia (9 casos), Sergipe (6 casos) e

Roraima (03 casos).

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Diante grande variação no número de óbitos, casos de FHD e taxa de

letalidade, no qual há estados com altas taxas e poucos casos; outros com baixa

taxas e grande número de casos, e ainda aqueles sem registro de óbitos. É

necessário responder a alguns questionamentos como: as razões para a alta

letalidade por FHD no país, por que há grande variação entre os estados, quais

os determinantes que colaboram para altas taxas em alguns Estados. Diante

desses questionamentos, faz-se urgente que todos os óbitos de dengue no país

sejam investigados, buscando-se identificar possíveis fatores determinantes que

levaram o paciente ao óbito.

2 Objetivos

• Instrumentalizar a vigilância epidemiológica no processo de investigação

de casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito;

• Identificar fatores relacionados à assistência do paciente com dengue que

evoluíram para o óbito;

• Determinar o grau de evitabilidade dos óbitos por dengue;

• Subsidiar a adequação imediata dos processos de trabalho envolvidos

no atendimento do paciente com dengue.

3 Metodologia

Deverá ser realizada uma investigação de cada caso suspeito de dengue

que evoluiu para óbito. A investigação deve ser conduzida imediatamente após

a notificação do caso utilizando questionário padronizado (ver anexo).

3.1 Investigação de casos (quem deve ser investigado).

Serão investigados todos os óbitos com qualquer uma das características

abaixo:

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• Óbitos que se encaixam na definição de caso suspeito de dengue ou

FHD;

• Casos notificados e/ou confirmados que evoluíram para óbito;

• Declaração de óbitos tendo como causa da morte dengue ou FHD;

• Óbitos cujos resultados laboratoriais inespecíficos disponíveis suportam a

suspeita clínica de dengue (Ex: plaquetometria < ou igual a 100.000 e

extravasamento plasmático).

3.2 Fontes de informação

a) Notificação do caso

• São as unidades hospitalares que geralmente notificam casos suspeitos

de dengue que evoluíram para óbito, por isso institua que todos os

hospitais devem notificar o caso imediatamente após a ocorrência do

óbito;

• Apesar da fonte de informação principal ser as unidades hospitalares,

considere os casos informados pela comunidade, agentes comunitários e

até a imprensa.

b) Investigação do caso

• Serviço de saúde: hospital, clínicas, ambulatórios

Preencher questionário padrão com informações para cada dia de

internação do caso.

• Familiares

Preencher questionário padrão para familiares utilizando linguagem

simples que se adéqüe as diferenças culturais existentes na

comunidade. Dessa forma, use termo de doenças, sinais e sintomas

como eles são conhecidos pela população e não termos médicos e

acadêmicos.

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• Serviço de verificação de óbitos (SVO), serviços de patologia, Institutos

de medicina legal e similares

Nesses serviços poderá ser encontrados laudos de autópsia e

espécimes coletados pós-morte.

3.3 Passos para investigação de casos suspeitos de dengue que

evoluíram para óbito

a) Imediatamente após o caso ser notificado

• Confirmar a ocorrência e local do óbito

É importante verificar se realmente ocorreu o óbito e a unidade saúde

da ocorrência, principalmente se a informação foi transmitida via

telefone.

• Verificar se há amostras biológicas coletadas (laboratórios e SVO,

serviços de patologia, IML ou similares existentes no estado).

A confirmação do caso como FHD só poderá ser feita com a

confirmação laboratorial, portanto, é importante assegurar a coleta das

amostras. Caso no município ou estado não tenha um SVO, ou a

família não autorize a autópsia, solicite que um médico realize uma

coleta de fragmentos de vísceras com uma agulha ou uma

viscerotomia. Para assegurar a coleta dessas amostras, os

procedimentos devem ser feitos o mais rápido possível após o

conhecimento do óbito pela vigilância epidemiológica. Caso tenha sido

realizada necropsia, busque as informações dos resultados no SVO

ou serviço similar, não aguarde receber o laudo por fax, seja ativo

para assegurar que o material necessário seja coletado.

• Assegurar o envio adequado das amostras

Após a coleta das amostras, assegurem que o meio de

armazenamento e transporte seja adequado as necessidades dos

exames a serem realizados (ver tópico 5.1).

b) Investigar o caso no hospital da ocorrência do óbito utilizando o questionário

padronizado

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• Inicie a investigação pelo hospital de ocorrência do óbito preenchendo

as informações para cada dia de internação até o óbito. Caso se

verifique que houve internação em outras unidades hospitalares,

busque informações nessas unidades. O acompanhamento de cada

dia de atendimento só precisa ser feito para as internações

hospitalares. Os atendimentos realizados em emergências ou

consultórios médicos não precisam ser investigados a não ser que

estas informações referentes a esses atendimentos sejam

extremamente importantes para conclusão do caso.

c) Entrevistar a família

• O objetivo principal na entrevista com a família é fazer um

rastreamento dos serviços de saúde por onde o paciente foi atendido

ou tentou ser atendido. Informações como patologias prévias, sinais e

sintomas serão importantes, mas caso você observe que todas as

respostas são sim, relativize as respostas levando em conta o estado

emocional do familiar entrevistado;

• Aguarde a família finalizar os rituais do funeral e realize a visita. Não

aguarde muito tempo, pois quanto mais tarde, mais informações serão

esquecidas pelos familiares;

• Siga o questionário, mas fique a vontade para ouvir livremente os

familiares, trata-se momento difícil e às vezes as pessoas precisam

falar reclamar, denunciar;

• Tente entrevistar a pessoa mais próxima do caso no período da

doença. No caso de criança a mãe é o ideal, mas se havia alguém

que acompanhou melhor o paciente, tente entrevistar essa pessoa.

d) Fazer o rastreamento das unidades de saúde envolvidas no atendimento do

caso

• É importante saber os lugares onde o paciente foi atendido, ou

aqueles em que ele tentou ser atendido. Então, após a identificação

inicie a entrevista solicitando que o entrevistado conte a história da

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busca por atendimento em serviços de saúde desde o momento em

que ficou doente até o dia do óbito;

• Após obter informações dos familiares quanto aos serviços onde o

caso foi internado, esses serviços devem ser visitados para

preenchimento do questionário padronizado referente a cada dia de

internação.

e) Discutir os resultados da investigação com a comissão de óbitos

• Após a investigação em prontuários, entrevistas com familiares,

recebimento de todos os laudos e exames laboratoriais, reuna-se com

a comissão de investigação de óbitos do hospital de ocorrência de

óbitos ou com comissão municipal ou estadual de avaliação de casos

de dengue para entregar o resultado da investigação e discutir o caso.

4 Dicas para uma boa investigação

• Seja ativo, não espere o resultado chegar até você;

• Acompanhe pessoalmente o andamento das amostras;

• Divida as informações com a equipe para que sempre alguém responda

também pela investigação;

• Sempre que possível, faça uma cópia do prontuário;

• Respeite o luto e sentimento da família, seja discreto;

• As informações coletadas são sigilosas e somente as autoridades

poderão divulgá-las;

• As fontes de informação sobre óbitos por dengue podem ser desde a

comunidade até a imprensa. Não menospreze as fontes alternativas.

5 Material para exames específicos

A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue pode ser

feita por meio de isolamento viral, métodos sorológicos, detecção de antígenos

virais e/ou ácidos nucléicos virais ou por diagnóstico histopatológico. No item 5.1

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abaixo existe um quadro com resumo sobre material a ser coletado, no item 5.2

estão detalhados o material para laboratório de anatomia patológica.

5.1 Coleta, rotulagem, conservação e transporte de amostras para o

diagnóstico laboratorial de dengue.

Fonte: Guia de Vigilância epidemiológica/Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em

Saúde. -6. ed. –Brasília: Ministério da Saúde/2005. Pág. 251

5.2 Material para laboratório de anatomia patológica (histopatologia e

imuno-histoquímica)

• Órgãos: não existe uma lesão patognomônica para o diagnóstico de

dengue como existe na febre amarela. Dessa forma, se faz necessária

a retirada, após o óbito de amostras dos seguintes órgãos: pulmões,

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coração, baço, rins e se possível incluir o cérebro e cerebelo, com a

finalidade de identificar antígenos virais nesses tecidos.

• Tamanho da amostra: os fragmentos teciduais de cada órgão devem

medir aproximadamente 2x2x1 cm, documentando a área lesionada e

área preservada, obtidas e colocadas todas no mesmo frasco

contendo líquido fixador (solução de formol a 10%, tamponado),

conservado a temperatura ambiente, para facilitar a penetração do

fixador nos tecidos, evitando assim o processo de destruição pelas

enzimas (autólise). Esse frasco não deve ser colocado no congelador

ou refrigerador, para não inviabilizar a análise histológica.

• Fixação: a boa fixação de um tecido depende do intervalo entre a

coleta do material e a fixação propriamente dita; do volume do líquido

fixador; do contato das superfícies da peça com o líquido fixador e da

espessura da peça.

o Fixador: dentre as soluções fixadoras, a ideal na rotina de um

laboratório de anatomia patológica é a solução de formalina

tamponada a 10%. Para um litro dessa solução utiliza-se:

Formol a 40% (formol comercial) 100,0mL

Fosfato de sódio monobásico 4,0g

Fosfato de sódio dibásico anidro 6,5g

Água destilada 900,0mL

Em caso de não se dispor de todos os reagentes acima, pode-

se ainda utilizar:

Formol comercial (aldeído fórmico a 40%) 100,00mL

Água corrente (alcalina) 900,00mL

o Volume: o volume do fixador em relação ao tamanho da

amostra deve ser 10 vezes superior ao volume do tecido a ser

examinado.

o Tempo ideal de fixação: em média 48 horas para se obter um

excelente resultado com a técnica de imuno-histoquímica.

• Transporte das amostras: o transporte deve ser feito a temperatura ambiente, evitando-se o contato com gelo de outras amostras, a fim de não interferir no processo final de fixação dos tecidos.

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6 Descrição das variáveis (help da investigação)

6.1.1 Questionário para investigação nos serviços de saúde

6.1.1.1 Identificação

Variável Descrição Orientação Unidade de Saúde

Nome oficial da unidade de saúde em que está sendo feita a investigação

Escrever o nome oficial da Unidade de Saúde

Nº do prontuário Número oficial do prontuário do paciente Escrever o número do prontuário e qualquer outro número que identifique e facilite a localização do prontuário para futuras averiguações.

Nome completo Nome completo do paciente conforme prontuário

Escrever nome completo do paciente conforme registrado no prontuário.

Nome da mãe ou responsável

Nome da mãe ou responsável, principalmente quando se trata de crianças.

Escrever nome completo conforme registro do prontuário.

Sexo Sexo do paciente conforme prontuário Escrever feminino ou masculino conforme escrito no prontuário. Evite tirar conclusões com nomes que podem ser usados para ambos os gêneros.

Data de nascimento

Colocar a data de nascimento do paciente Usar 4 dígitos para o ano

Idade Idade do paciente conforme prontuário Escrever idade do paciente conforme data de nascimento registrada no prontuário

Endereço de residência

Nome da rua, número da casa Escrever nome da rua e número conforme prontuário. Caso tenha dois endereços registrados, anotar os dois.

Bairro Nome do bairro de residência do paciente ou responsável

Escrever nome do bairro conforme registro do prontuário

Fone Telefone de contato do paciente ou responsável

Escrever qualquer número de telefone para contato registrado no prontuário

Município/UF de procedência

Colocar o município e unidade federada de procedência

Escrever o município e unidade federada de procedência

Data de admissão

Incluir data de admissão Escrever dia, mês e ano de admissão na unidade de saúde

Hora Incluir hora de admissão Escrever a hora da admissão na Unidade de Saúde

Data de início da doença

Dia, mês e ano em que iniciaram os primeiros sintomas

Escrever dia, mês e ano em que o paciente iniciou os sintomas da doença que o levou a internação. Buscar a informação no prontuário

Tempo da doença

Descrever o tempo da doença Registrar a quantos dias iniciou os sintomas até a data de admissão

Data da alta Incluir data da alta Escrever o dia, mês e ano da alta Data do óbito Incluir data do óbito Escrever o dia, mês e ano do óbito Hora do óbito Incluir hora do óbito Escrever a hora do óbito, conforme

registro no prontuário Tempo internamento

Calcular o tempo de internamento O tempo de internamento pode ser em dias ou horas

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6.1.1.2 História prévia do caso • Nas questões abaixo se deve marcar x em pelo menos uma opção.

Caso não encontre a informação o correto é marcar x na opção “não

registrada”.

• As informações quanto a patologias previas geralmente são

encontradas na anamnese do paciente feita no momento da

internação.

Variável Descrição Orientação Houve atendimento prévio em serviço de emergência

Registro sobre a história de atendimento em serviços de saúde anterior a internação que está sendo investigada.

Marcar uma das opções. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão.

Caso referido de UBS/USF-Município/UF

Registro se o paciente chegou à atual unidade saúde referenciado por unidade básica de saúde.

Caso o paciente tenha sido referenciado, anotar o nome da unidade, município e UF.

Caso foi transferido de outros hospitais-município/UF

Registro se o paciente foi transferido de outros hospitais

Informar o nome do hospital, município e UF.

Tratamento prévio

Registro se houve tratamento prévio ao internamento atual (que está sendo investigado)


Data do primeiro atendimento após início dos sinais e sintomas

Registro da data em que o paciente foi atendido pela primeira vez após o início de sintomas

Registrar dia, mês e ano. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão.

Foi referida hipótese diagnóstica para dengue

Registro se dengue foi uma das hipóteses diagnósticas referida nos atendimentos anteriores


Se sim, foi referida a forma clínica

Caso dengue tenha sido referida como uma das hipóteses diagnósticas, registro da forma clínica descrita.


Cardiopatia Registro de qualquer doença cardíaca presente no paciente antes da internação.

Marcar uma das opções conforme prontuário.

Asma Paciente acometido por asma antes da internação.


Dermatite atópica

Paciente acometido por dermatite atópica (eczema atópico) antes da internação.


Epilepsia Paciente acometido por epilepsia antes da internação.


Diabetes melito Paciente acometido por Diabetes melito antes da internação.


D. hematológica Registro de qualquer doença hematológica presente no paciente antes da internação.


Doença renal Registro de qualquer doença renal presente no paciente antes da internação.


Hipertensão Paciente acometido por hipertensão Marcar uma das opções conforme

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6.1.1.3 Dados na admissão

6.1.1.4 Manifestações clínicas • A primeira linha da tabela deve ser preenchida com a data do dia de

internação em que as informações estão sendo coletadas. Preencher uma ficha dessa para cada dia de internação. Contar início do dia a partir de 00h01min até 24 horas.

• Preencher o peso em quilogramas para cada dia de internação. Caso não encontre essa informação, escrever não registrado.

• Escrever o nome do hospital referente ao dia de internação em que está sendo preenchido questionário.

• No subitem de sinais de alerta do item clínica e exames, marcar com X os sinais e sintomas registrados no prontuário referente a cada dia de internação.

• Busque essas informações na evolução médica ou de enfermagem.

arterial arterial antes da internação. prontuário. Outras Registro de qualquer outra patologia

presente no paciente antes da internação.

Escrever todas as informações registradas no prontuário.

Variável Descrição Orientação Peso Registro do peso do paciente ao dar

entrada na unidade de saúde do internamento atual

Registrar valor em quilos e gramas, caso não tenha registro, escrever não registrado.

Febre Registro febre presente no paciente no momento da internação.


Cefaléia Registro de cefaléia no momento da internação.


Dor retro orbitária

Paciente acometido por dermatite atópica (eczema atópico) antes da internação.


Mialgia Paciente acometido por epilepsia antes da internação.


Prostração Paciente acometido por Diabetes melito antes da internação.


D. hematológica Registro de qualquer doença hematológica presente no paciente antes da internação.




Hipertensão arterial

Paciente acometido por hipertensão arterial antes da internação.


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6.1.1.5 Clínica e exames: Sinais de alarme e choque

Variável Descrição Orientação Dor abdominal Presença de dor abdominal Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário

presença de dor abdominal no dia. Vômitos persistentes

Presença de vômitos persistente (mais de 3 episódios por dia).

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de vômito persistentes no dia. Poderá ser encontrado o termo “paciente apresentou vômitos persistentes” ou apenas o registro do número de vômitos no dia.

Hipotensão postural

Registro de hipotensão postural (queda súbita de pressão sanguínea quando um indivíduo assume a posição erecta).

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de hipotensão postural no dia.

Hepatomegalia Presença de hepatomegalia (fígado aumentado).

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença hepatomegalia no dia. Esse registrado provavelmente será encontrado na parte do exame físico do prontuário

Sonolência ou agitação

Paciente apresentou estado de sonolência ou agitação.

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário estado do paciente como sonolento ou agitado. Esse registro geralmente será encontrado na parte de exame físico do prontuário.

Diminuição diurese

Paciente apresentou diminuição de diurese.

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário a diminuição da diurese.

Hipotermia Temperatura medida inferior a 350 graus).

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário temperatura inferior a 350 graus ou tenha registro na evolução presença de hipotermia.

Aumento repentino hematócrito

Resultados de hematócrito apresentaram aumento repentino.

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário constatação de aumento repentino do hematócrito. Essa informação pode ser encontrada na evolução médica ou resultado do exame.

Queda abrupta plaquetas

Resultados de contagem de plaquetas apresentaram diminuição abrupta.

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário aumento repentino do hematócrito.

Desconforto respiratório

Presença de desconforto respiratório (dispnéia).

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de desconforto respiratório. Muitas vezes será encontrado o termo dispnéia.

Pulso rápido e fino

Registro de pulso rápido e fino. Marcar uma das opções conforme registrado no prontuário durante o dia.

Extremidades frias e cianose

Registro de ocorrência de extremidades frias e cianose

Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário a ocorrência de extremidades frias e cianose. Essa informação pode ser encontrada na evolução médica ou de enfermagem.

Pressão arterial (PA) convergente

Presença de pressão arterial convergente, ou seja, diferença entre máxima e mínima <20mmhg.

Marcar uma das opções conforme registrado no prontuário durante o dia. Poderá ser encontrado o registro de “pressão arterial convergente” ou veja o registro da PA se o diferencial é menor que 20mmhg.

Pressão arterial Pressão arterial registrada. Registrar os valores da PA ou marcar não registrado conforme prontuário. Diante de várias medidas no dia, escolher valores mais baixos do dia.

Freqüência cardíaca (FC)

Registro da FC (número de vezes que o coração bate por

Registrar os valores da FC ou marcar não registrado conforme prontuário. Caso encontre

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6.1.1.5.1 Exames laboratoriais • Registrar a data de coleta de cada exame solicitado;

• Em resultado, escrever os valores dos resultados de cada exame.

minuto). vários registros, opte por registrar o valor que apresentou alguma alteração.

Freqüência respiratória (FR)

Registro da freqüência respiratória (número de incursões por minuto).

Registrar os valores da FR ou marcar não registrado conforme prontuário. Caso encontre vários registros, opte por registrar o valor apresentou alguma alteração.

Sangramento (Hemorragia)

Presença de hemorragia (sangramento).

Marcar sim ou não. Caso seja sim, escrever qual o tipo da hemorragia conforme prontuário.

Foi realizada a prova do laço?

Realização da prova do laço. Marcar uma das opções conforme registro do prontuário.

Derrame pleural Presença de derrame pleural (acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural).

Marcar uma das opções conforme prontuário. Essa informação pode está registrada na evolução médica ou no laudo do Raio X.

Ascite Presença de ascite (acúmulo anormal de líquido no abdômen).

Marcar uma das opções conforme prontuário. Essa informação pode esta registrada na evolução médica ou nos laudos do Raio X ou ultrassom.

Variável Descrição Orientação HEMOGRAMA Leucócitos, hemoglobina, hematócrito, plaquetas,, bastões, segmentados, linfócitos LT/AT, albumina

Registro da data de coleta e descrição dos resultados do hemograma.

A data da coleta pode ser encontrada nos seguintes locais do prontuário: evolução de enfermagem, no papel do resultado do exame ou no consolidado de resultado de exames.

Bioquímica Albumina, proteína total, TGO/AST, TGP/ALT, uréia, creatinina, sódio e potássio

Informação sobre data de coleta e resultado de exames de bioquímica.

A data da coleta pode ser encontrada nos seguintes locais do prontuário: evolução de enfermagem, no papel do resultado do exame ou no consolidado de resultado de exames.

Rx de tórax Registro da data de realização do exame descrição dos resultados.

Registro da data da realização do exame. A descrição do resultado deve ser resumida, destacando as anormalidades encontradas.

USG Abdômen total Informação sobre solicitação de exame de ultrassonografia abdominal.

Registro da data da realização do exame. A descrição do resultado deve ser resumida, destacando as anormalidades encontradas.

Exame específico (Sorologia, isolamento, PCR, inumohistoqúímica)

Registro dos exames que foram realizados, tipo do material coletado, data da coleta e resultado para cada exame.

Marcar quais exames foi realizado, a data da coleta do material e os resultados se positivo ou negativo. Além disso, marcar quais materiais foi coletado. Essas informações podem ser encontradas no prontuário, na ficha de investigação, nos arquivos do Lacen ou no laudo de necropsia.

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6.1.1.6 Manejo

6.1.1.6.1 TRATAMENTO • A informação quanto à quantidade, o tipo de líquido recebido

geralmente está na prescrição medica ou na evolução de

enfermagem. Quando o paciente esta na UTI há m formulário

especifico para o balanço hídrico onde essas informações são

registradas.

• As informações quanto aos medicamentos podem ser encontradas

na prescrição médica. È importante, além de ver o que foi prescrito,

prestar atenção se foi realmente administrado.

• Anotar a quantidade de líquido infundido no período de 24 horas,

iniciando à 00h01min até 00 h. No primeiro dia de internação deve

somar o total de horas do momento de internação até 00 h. do dia.

Variável Descrição Orientação Local Registro do local em que o paciente

foi atendido nesse dia de internação em que está sendo preenchido o formulário.

Escrever E pra emergência, Enf para enfermaria e UTI para unidade de terapia intensiva.

Tempo informado Registro do horário correspondente ao período de anotação do tratamento recebido.

Anotar o horário ao qual correspondem as informações do tratamento recebido. Deve-se iniciar o dia ás 00: h 01 min. Até 00:00. No primeiro dia anotar a hora da internação até 00 h.

Rehidratação oral (ROa), Soro fisiológico (SFb), Ringer lactato ( RLc), Soro glicosado (SGd), Soro glicofisiológico (eSGF), Expansor plasmático ( fEP), Plasma, concentrado de hemácia, plaquetas, albumina, outras terapias

Registro da quantidade de cada tipo de líquido infundido durante o período de tempo informado (24 horas, a partir do segundo dia de internação e total de horas entre o momento da internação e 00:00 h).

Anotar em mL a quantidade de cada tipo de líquido infundido durante o dia (período de 24 horas, a partir do segundo dia de internação e a soma de horas do momento de internação até 00 h para o primeiro dia de internação)

Medicamentos: dopamina, dobutamina, nora - adrenalina, anti-inflamatórios não hormonais

Registro do uso dos medicamentos: dopamina, dobutamina, nora-adrenalina e anti-inflamatórios não hormonais.

Marcar x no quadrado correspondente a cada medicamento que o paciente tiver feito uso naquele dia.

Anti-inflamatórios não hormonais(diclofenaco, AAS, nimesulide)

Uso de anti-inflamatórios não hormonais ou não esteróides (diclofenaco, AAS, nimesulide).

Registrar uma das opções quanto ao uso de drogas vasoativas anti-inflamatórios não hormonais.

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6.1.1.6.2 Questões gerais

6.1.1.7 Procedimentos pós- óbito • Preencher a data da coleta para cada procedimento;

• Marcar x para cada espécime coletada em cada procedimento; • Preencher uma das opções (compatível ou não compatível) para

cada tipo de exame (histologia, imuno e isolamento).

Variável Descrição Orientação Procedimentos invasivos

Registro dos procedimentos invasivos realizados no dia. Exemplos de procedimentos invasivos: drenagem torácica, punção de veia profunda, dissecção venosa, laparotomia, uso de medicação intramuscular

Escrever os procedimentos invasivos realizados no dia. Essa informação pode ser encontrada na evolução médica ou de enfermagem, ou ainda no registro de cirurgia.

Exames solicitados Registro dos exames solicitados no dia.

Escrever os exames solicitados no dia. Pode simplificar colocando, por exemplo: hemograma, bioquímica.

Hipótese diagnóstica Registro das hipóteses diagnósticas levantadas pela equipe médica.

Escrever todas as hipóteses diagnósticas registradas no prontuário para cada dia de internação. As hipóteses devem ser registradas no formulário na ordem em foi escrita no prontuário.

Outras observações

Variável Descrição Orientação

Punção de vísceras com agulha

Realização de punção de vísceras com agulha.

Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento, geralmente e realizado no hospital onde ocorreu o óbito, portanto as informações devem ser procuradas nesse local.

Viscerotomia

Realização de viscerotomia (realizada com viscerótomo).

Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento geralmente é realizado no hospital onde ocorreu o óbito, portanto as informações devem ser procuradas nesse local.

Necropsia

Realização de necropsia. Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento geralmente e realizado em SVO ou similar. Portanto, procurar as informações nesses locais.

Punção lombar

Realização de punção lombar.

Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento, geralmente e realizado no hospital onde ocorreu o óbito, portanto as informações devem ser procuradas nesse local.

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6.1.1.8 Hipóteses diagnósticas registradas

6.1.1.8.1 Prontuários e fichas de pronto atendimento • Registrar as 4 principais hipóteses diagnósticas escritas no

prontuário.

6.1.1.8.2 Declaração de óbito • Registrar a causa do óbito conforme escrito na declaração de óbito

6.1.1.9 O caso foi notificado no sinan antes do óbito? • Essa questão busca saber se a vigilância foi informada do caso

apenas depois do óbito, ou o caso já havia sido notificado quando era suspeito de dengue ou febre hemorrágica da dengue.

6.1.1.10 Conclusão • Escrever conclusão preliminar do caso, a avaliação final deve ser

feita por um comitê. Esse comitê pode ser um comitê de óbitos do hospital, municipal ou comitê estadual de dengue.

6.1.2 Questionário para familiares

6.1.2.1 Identificação e início de sintomas

6.1.2.2 Serviços de saúde procurados durante a doença • Registrar todas as datas e serviços de saúde que o paciente procurou

para tratar da doença. Incluir como serviços de saúde unidades de

programa de saúde da família, pronto socorro e o hospital onde ocorreu

o óbito. Devem ser incluídos os serviços em que o paciente tentou ser

atendido, mas por algum motivo não chegou a ser atendido pelo médico.

Variável Descrição Orientação Nome caso Nome completo do paciente

conforme informação do familiar Escrever nome completo do paciente conforme informado pelo familiar. Se possível, solicitar algum documento.

Nome do entrevistado

Nome da pessoa que respondeu ao questionário.

Escrever nome completo informado pelo entrevistado.

Fone Telefone de contato da pessoa que respondeu ao questionário

Escrever o número de telefone para contato informado pelo entrevistado

Grau de parentesco

Relação de parentesco ou proximidade ao paciente.

Escrever o grau de parentesco ou proximidade com o paciente

Data de início de sintomas

Data em que paciente apresentou os primeiros sintomas da doença.

Escrever a data informada pelo entrevistado. Lembrar que a data refere-se ao início da doença e não ao início da gravidade da doença. A febre geralmente é o primeiro sintoma, portanto caso a pessoa tenha dúvida, perguntar quando a febre teve início.

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6.1.2.3 Fez de medicação por conta própria? • Perguntar se o paciente tomou algum medicamento por conta própria

sem orientação médica. Caso tenha tomado perguntar qual. Caso o

entrevistado não lembre o nome do medicamento, citar os

medicamentos que constam no questionário. No item antiinflamatório

não hormonal, citar os medicamentos mais usados como: diclofenaco,

AAS, nimesulide.

6.1.2.4 Sinais e sintomas • Marcar uma das opções. Caso o entrevistado não lembre ou não

saiba responder, preencher ignorado. Deve-se marcar x em pelo

menos uma das opções.

Variável Descrição Orientação Foi atendido? Situação do atendimento do paciente

na unidade de saúde citada. Registrar uma das opções. Caso o entrevistado não saiba o que ocorreu, preencher ignorado

Prescrição médica

Informação quanto à prescrição medica recebida pelo paciente no atendimento da unidade de saúde citada.

Registrar sim ou não, e em caso de sim, o que foi prescrito? Perguntar se o medico prescreveu algum remédio para usar em casa.

Hidratação no local (recebeu líquido?)

Informação quanto ao tipo de hidratação recebido pelo paciente no atendimento da unidade de saúde citada.

Registrar uma das opções. Perguntar as questões numa linguagem simples como: recebeu líquido para beber ou recebeu soro na veia? Caso não saiba informar preencher ignorado.

Recebeu orientação de hidratação (ingesta de líquido)

Informação sobre a orientação recebida pelo paciente ou responsável no atendimento da unidade de saúde citada quanto à necessidade de ingesta de líquido no retorno para o domicílio.

Registrar uma das opções. Perguntar as questões numa linguagem simples como: algum profissional de saúde orientou o paciente ou responsável quanto à necessidade de tomar líquido quando o paciente estiver em casa?

Recebeu orientação sobre sinais de alarme*

Informação sobre a orientação recebida pelo paciente ou responsável no atendimento da unidade de saúde citada quanto aos sinais de alarme/alerta.

Registrar um das opções. Perguntar se algum profissional de saúde orientou quanto a sintomas que indicasse que o paciente estava ficando grave e que deveria voltar imediatamente ao serviço de saúde. Caso o paciente não saiba, liste alguns dos sinais e sintomas e pergunte se algum profissional de saúde falou sobre eles.

Recebeu cartão da dengue

Informação sobre recebimento do cartão de acompanhamento do paciente com dengue.

Registrar um das opções. Perguntar se o paciente ou responsável recebeu o cartão de acompanhamento do paciente com dengue. Se possível, solicite ver o cartão.

Variável Descrição Orientação Dor abdominal Presença de dor abdominal. Perguntar se o paciente apresentou em

algum período da doença dor no

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6.1.2.5 Patologias prévias • Marcar uma das opções. Caso o entrevistado não lembre ou não

saiba responder, preencher ignorado. Deve-se marcar x em pelo

menos uma das opções.

abdômen. Vômitos persist Presença de vômito persistente (mais

de 3 episódios por dia). Perguntar se o paciente apresentou vômitos e qual a freqüência. Caso se confirme vômitos freqüentes, preencher “sim”.

Tontura Paciente apresentou tontura (manifestação de desequilíbrio).

Perguntou se o paciente apresentou tontura. Não é possível fazer essa pergunta quando o paciente é um bebê.

Agitação Paciente apresentou estado de agitação.

Marcar sim caso o entrevistado confirme o estado do paciente como agitado.

Hemorragia Presença de hemorragia (sangramento).

Perguntar se o paciente apresentou algum tipo de sangramento durante o período da doença.

Desconforto respiratório

Presença de desconforto respiratório (dispnéia).

Perguntar se o paciente apresentou alguma dificuldade de respirar.

Variável Descrição Orientação Cardiopatia Registro de qualquer doença

cardíaca presente no paciente antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha algum problema no coração.

Asma Paciente acometido por asma antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha asma, ou para algumas regiões do país: “cansaço”

Epilepsia Paciente acometido por epilepsia antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha epilepsia. Caso o entrevistado não saiba o que é a doença, tente explicar alguns sintomas da doença. Se depois disso ainda houver dúvidas e preferível preencher como “ignorado”.

Diabetes melito Paciente acometido por diabetes melito antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha diabetes, ou para algumas pessoas: “açúcar no sangue”.

D. hematológica

Registro de qualquer doença hematológica presente no paciente antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha alguma doença no sangue.


Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha alguma doença nos rins.

Hipertensão arterial

Paciente acometido por hipertensão arterial antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha pressão alta.

Outras Registro de qualquer outra patologia presente no paciente antes da internação.

Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha alguma doença que você não relatou anteriormente.

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6.1.2.6 Teve dificuldade de ser internado? • Essa questão visa saber se o paciente teve algum problema ou

dificuldade antes de ser internado. Para não induzir a resposta do entrevistado à pergunta pode ser feita da seguinte forma: como foi a internação do paciente? Em seguida, caso não obtenha a resposta exata pode ser perguntado se houve alguma dificuldade para conseguir internar o paciente. Considere como dificuldade situações como: demora para ser realizada a internação com longa espera na recepção, espera em maca na emergência sem atendimento médico.

Grupo Técnico elaborador Ana Cristina Simplicio Carlos Alexandre Antunes Brito Cecília de Araújo Nicolai Kleber Giovani Luz Lívia Carla Vinhal Lúcia Alves Rocha Ludmila Passos Costa Vera Lúcia Reis de Souza Barros

Protocolo de investigação de óbitos de dengue

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